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CURSO INTENSIVOPARA RESIDÊNCIAS

N U T R I ÇÃO

TERAPIA NUTRICIONALAula demonstrativa de

Nutrição Enteral: Indicação, Contra-indicação e Vias de acesso

PROFESSORAS

Graciele Lima Morais Naiara Brunelle Oliveira Neiva Mestre em Alimentos Nutrição e Saúde pela Universidade Federal da Bahia, espe-cialista em Terapia Nutricional pela Socie-dade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), Especialista em Nu-trição Clinica pelo programa de Residencia UFBA/SESAB e em Nutrição Oncológica pelo Centro Integrado de Nutrição (CIN). Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia e Nutricionista do Hospital Aliança (BA).

Especialista em Nutrição Clínica sob a forma de residência pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Pós-Graduada em Nutrição Clínica na Obesidade e Esté-tica pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Pós-Graduada em Fitoterapia pela UNYLEYA. Nutricionista pela Universida-de do estado da Bahia (UNEB). Professora do Centro Universitário Estácio/Bahia. Nu-tricionista clínica do Hospital Geral Rober-to Santos.

SUMÁRIOApresentação .................................................................................... 5

Nutrição enteral ............................................................................... 6Indicações e contraindicações ........................................................ 8Vias de acesso .................................................................................. 13Métodos de administração ............................................................. 19Tipos de fórmulas enterais ............................................................. 20Cálculos em nutrição enteral .......................................................... 32Complicações da nutrição enteral ................................................. 35Boas práticas de preparação da nutrição enteral ........................ 38

Nutrição parenteral .......................................................................... 45Indicações e contraindicações ........................................................ 46Vias de acesso .................................................................................. 49Complicações da nutrição parenteral ............................................ 55Composição da nutrição parenteral .............................................. 61Boas práticas de preparação da nutrição parenteral .................. 69

Gabarito ............................................................................................. 73Referências ....................................................................................... 75

4Curso Intensivo para Residências | Nutrição | Terapia Nutricional

NUTRIÇÃO ENTERAL

Conceitualmente, o termo enteral significa usar o trato gastrointestinal (TGI), normalmente por meio de um tubo de alimentação, cuja ponta lo-caliza-se no estômago ou intestino delgado. A essa alimentação que en-trega os nutrientes em um ponto distal à cavidade oral, dá-se o nome de nutrição enteral (NE) (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a NE é definida como um “alimento para fins especiais, com ingestão controla-da de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais (...) visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL, 2000).

A terapia de nutrição enteral (TNE) constitui um conjunto de procedimen-tos terapêuticos, utilizados para manutenção ou recuperação do estado nutricional de um indivíduo, por meio da nutrição enteral (BRASIL, 2000). Uma série de benefícios pode ser atribuída ao seu uso, tanto do ponto de vista fisiológico, metabólico e de segurança, quanto de custo-benefício (WAITZBERG, 2017).

Diversas doenças e situações clínicas requerem o uso da TNE, podendo ser aplicada em pacientes em regime hospitalar, ambulatorial ou domi-ciliar (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018). Uma vez identificado um pa-ciente candidato ao uso da NE, algumas decisões devem ser tomadas, a fim de definir a localização da administração dos nutrientes e o tipo de dispositivo de acesso (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018).


Os critérios de indicação da terapia nutricional (oral, enteral e parenteral) são demonstrados na figura seguinte.

Figura 1. Algoritmos de indicação da terapia nutricional

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2016.

NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE

O conceito de NE precoce consiste na oferta de NE em até 48 horas após um evento traumático ou infeccioso. Seu uso é indicado para evitar o hipo-trofismo intestinal devido à ausência de nutrientes no TGI e, consequen-temente, a permeabilidade intestinal e a quebra da barreira imunológica, que podem levar à translocação bacteriana e posteriores complicações infecciosas (WAITZBERG, 2017).

Além disso, do ponto de vista metabólico, a NE precoce impede a hiperse-creção de hormônios catabólicos, ajudando a preservar a massa muscular e evitar a perda de peso (WAITZBERG, 2017).


O uso da via enteral leva a uma menor incidência de complicações, atenua a resposta inflamatória e previne a atrofia intestinal (WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 2019).

Por todos esses motivos, a NE precoce assume vantagens em relação à nutrição parenteral

(WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 2019).

Em contrapartida, diversos eventos como instabilidade hemodinâmica, íleo paralítico, distensão abdominal, náuseas, vômitos e suspeita de is-quemia intestinal podem dificultar a administração de NE precoce (WA-ITZBERG, 2017).

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

INDICAÇÕES

A premissa para que a NE seja considerada é a funcionalidade parcial ou total do TGI:

“Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o” (CUPPARI, 2019).

Indica-se NE quando:

• O indivíduo não consegue ou não está disposto a consumir a quantidade de nutrientes necessária para satisfazer suas necessidades nutricio-nais diárias (ingestão oral inferior a 60% ou ⅔ a ¾ das necessidades);

• Na vigência de desnutrição;

• É verificada a necessidade de utilizá-la por pelo menos 5 a 7 dias;


• Na previsão de jejum superior a 3 dias seguidos em pacientes críticos (WAITZBERG, 2017; MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018; CUPPARI, 2019).

No Caderno de Atenção Domiciliar – Cuidados em Terapia Nutricional, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015b), o prazo para a tomada de decisão da via de alimentação é de dez dias, um pouco maior que as outras refe-rências (veja figura 2), o que parece oportuno para a realidade da terapia nutricional domiciliar.

Figura 2. Fluxo de indicação de terapia nutricional

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2015.

O Quadro 1 a seguir mostra as principais situações clínicas em que a tera-pia nutricional enteral é indicada.


Quadro 1. Situações clínicas que podem requerer terapia nutricional enteral

Condição Transtornos típicos

Incapacidade para comer

Transtornos neurológicos (disfagia);

Trauma facial, oral ou esofágico;

Anomalias congênitas;

Insuficiência respiratória (em ventilador);

Acidente Vascular Encefálico;

Lesão cerebral traumática;

Cirurgia gastrointestinal;

Inconsciência.

Incapacidade para comer o suficiente

Estados hipermetabólicos, como queimaduras;

Câncer;

Insuficiência cardíaca;

Doença cardíaca congênita;

Comprometimento da ingestão após cirurgia ou lesão orofacial;

Anorexia nervosa;

Insuficiência de crescimento;

Fibrose cística;

Alcoolismo crônico;

Depressão grave.

Alimentação causa dor ou desconforto

Doença de Crohn;

Colite ulcerativa;

Carcinoma do TGI;

Pancreatite;

Quimioterapia / Radioterapia.

Comprometimento da diges-tão, absorção, metabolismo

Gastroparesia grave;

Erros inatos do metabolismo;

Doença de Crohn;

Síndrome do intestino curto com ressecção mínima;

Síndrome de má absorção;

Pancreatite;

Fístulas.

Fonte: Mahan; Raymond; Krause (2018); Cuppari (2019).


CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações em TNE em geral são relativas ou temporárias (CUPPARI, 2019). O Quadro 2 mostra as principais situações clínicas em que a terapia nutricional enteral é contraindicada.

Quadro 2. Contraindicações da Nutrição Enteral

Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal

Obstrução mecânica do TGI

Refluxo gastroesofágico intenso

Íleo paralítico

Hemorragia no TGI severa

Vômitos e diarreia severa

Fístula no TGI de alto débito (> 500 ml/dia)

Enterocolite severa

Pancreatite aguda grave

Doença terminal

Expectativa de utilizar a NE em período inferior a 5 a 7 dias para pacientes desnutridos ou 7 a 9 dias para pacientes bem nutridos

Fonte: Cuppari (2019).


01. Entende-se por Terapia de Nutrição Enteral, um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou re-cuperação do estado nutricional por meio da nutrição enteral, usada, exclusivamente ou parcialmente, para substituir ou complementar a dieta oral, a nível hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Sobre as condições que indicam a nutrição enteral, analise as opções e identifique com V as verdadeiras e F as falsas.

I. Fístulas intestinais.

II. Trato digestivo total ou parcialmente funcional.

III. Previsão de jejum superior a 24h em pacientes críticos.

IV. Quando for verificada a necessidade de utilizá-la por, pelo menos, cinco a sete dias.

V. Ingestão oral insuficiente para atingir dois terços a três quar-tos da necessidade nutricional diária.

A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é:

🅐 F, V, F, V, V. 🅑 F, V, V, V, F. 🅒 V, V, F, F, F. 🅓 V, F, F, F, V. 🅔 V, F, V, F, V.

RESPOSTA: 🅐


VIAS DE ACESSO

As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas no estôma-go ou intestino (duodeno ou jejuno), de acordo com as facilidades técni-cas, as rotinas de administração e alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas (Figura 3) (CUPPARI, 2019).

A análise do tipo de afecção e condição clínica do paciente, bem como a esti-mativa do tempo pelo qual a TNE será necessária e os riscos de complicações, precedem a escolha da via de acesso da NE (KNOBEL, 2005; CIOSAK et al., 2011).

Figura 3. Disposição das sondas enterais e ostomias

Fonte: MAHAN, K. L.; RAYMOND, J. L.; KRAUSE, S., 2018.


Para situações que exijam NE por um curto prazo, indica-se o uso de son-das nasoenterais ou oroenterais (estas menos frequentes), pelo seu bai-xo custo e fácil colocação. Já quando o período estimado é de longo prazo, é preferível o uso de ostomias de nutrição gástrica ou jejunal (Figura 4) (WAITZBERG, 2017; CUPPARI, 2019). Esse período varia de acordo com os autores, sendo encontradas recomendações para 3 a 4 semanas (MAHAN; RAYMOND; KRAUSE, 2018), 4 a 6 semanas (KNOBEL, 2005; CUPARI, 2019) ou 6 semanas (WAITZBERG, 2017). O Projeto Diretrizes (2011) recomen-da que, na ausência de risco de aspiração e quando a indicação de TNE excede 3 a 4 semanas, seja escolhida a gastrostomia; já as jejunostomias devem ser instituídas após mesmo período, porém quando houver risco de aspiração (CIOSAK et al., 2011).

Figura 4. Algoritmo para seleção da via de acesso

Fonte: Adaptado de CUPPARI, L., 2019.


Outro fator a ser decidido é o local de administração da NE pela sonda, que pode ser intragástrico ou pós-pilórico. Para isso, considera-se prin-cipalmente o risco de aspiração, a exemplo de pacientes inconscientes, com distúrbios de deglutição ou histórico de aspiração, refluxo gastroe-sofágico e gastroparesia, entre outros (CUPPARI, 2019). Há vantagens e desvantagens na escolha de cada método, como pode ser visto nas Figu-ras 5 e 6.

Figura 5. Vantagens da localização das sondas


Figura 6. Desvantagens da localização das sondas



As técnicas utilizadas para o acesso enteral incluem: às cegas, por endos-copia, radioscopia, laparoscopia ou cirúrgica (CUPPARI, 2019). A coloca-ção por via endoscópica parece ser a alternativa mais segura para o aces-so enteral (CIOSAK et al., 2011).

Como dito anteriormente, quando há uma demanda por NE prolongada indica-se gastrostomia ou jejunostomia. A gastrostomia requer funcio-namento do estômago e refluxo de vômito; já a jejunostomia é indicada quando o acesso ou funcionamento do estômago está prejudicado, além de pacientes com alto risco de aspiração ou com cirurgia intestinal aci-ma do jejuno e em casos de disfunção gástrica devido trauma ou cirurgia (KNOBEL, 2005).

A gastrostomia pode ser efetuada por cirurgia aberta, laparoscópica, por via endoscópica (PEG) ou com auxílio da fluoroscopia. Tem sido demons-trado que a PEG apresenta menores índices de complicações em relação à técnica cirúrgica. Contudo, também pode trazer complicações, como pneumonia, fístula gastrocólica, pneumoperitônio complicado, fasceíte necrotizante, perfuração gástrica e peritonite (KNOBEL, 2005).

A jejunostomia também pode ser feita por via endoscópica, recebendo o nome de jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ), além de cirurgia convencional, videolaparoscopia ou com auxílio de fluoroscopia. As van-tagens e contraindicações da PEJ são similares à PEG. As complicações envolvem deslocamento da porção jejunal da sonda, aspiração, oclusão, necrose intestinal, diarreia, fístula jejunal e isquemia (KNOBEL, 2005).

O quadro seguinte mostra as principais vantagens e desvantagens do uso das ostomias.


Quadro 3. Vantagens e desvantagens das ostomias

Via de acesso Vantagens Desvantagens

Gastrostomia (cirúrgi-ca ou percutânea)

PEG não requer cirurgia

A capacidade reservatória do es-tômago permite alimentação em bolus

Sondas de grande calibre dimi-nuem o risco de obstrução por administração de medicações ou fórmulas viscosas

Maior risco de aspiração pul-monar

Exige cuidados com a ostomia

Jejunostomia (cirúrgi-ca ou percutânea)

PEJ não requer cirurgia

Permite nutrição precoce no pós--operatório ou pós-trauma

Cuidados com estomas

Pode requerer infusão contínua da dieta

Fonte: Knobel (2005).

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02. As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas em diferentes locais, conforme as facilidades técnicas, rotinas de administração, bem como alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Para uma maior tolerância a fórmulas varia-das, boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas, permitindo uma progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal e possibilitando a introdução de grandes volumes em curto tempo, qual a localização ideal da sonda?

🅐 Ileal. 🅑 Jejunal.🅒 Gástrica.

🅓 Duodenal.

RESPOSTA: 🅒

17Curso Intensivo para Residências | Nutrição

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