Ne Um Ologia

S e o

I :

M a g n i t u d e

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p r o b l e m a

CAPTULO 1

EPIDEMIOLOGIA DAS INFECES RESPIRATRIAS AGUDAS EM CRIANAS: PANORAMA REGIONALF.J. Lpez Antuano, MD, MPH

I. INTRODUOpesar dos avanos no conhecimento da epidemiologia das infeces respiratrias agudas (IRA), ainda formulam-se srias perguntas que requerem respostas urgentes: a definio de casos, a sensibilidade e especificidade dos exames de diagnstico, a associao de fatores como as doenas crnicas nos adultos, o ato de fumar tabaco direta ou passivamente, as caractersticas da moradia, o confinamento, a ausncia da prtica natural da amamentao, o estado nutricional, as imunizaes recebidas e a histria de outras patologias do aparelho respiratrio, entre outros. Neste captulo introdutrio apresentado um resumo do conhecimento documentado em pases da Amrica Latina at o ano de 1993, com o propsito de transmitir experincias adquiridas por instituies latino-americanas. Mais que uma anlise crtica da situao epidemiolgica para o que ainda no se dispe da informao essencial, este ensaio pretende refletir o nvel atual do conhecimento sobre a epidemiologia das IRA nas crianas. Ao mesmo tempo, com este panorama pretende-se estimular a comunidade cientfica para que aprofunde e acelere esse processo. comum que se prevejam mudanas nas polticas de sade com base no resultado esperado de estudos que ainda no tenham sido realizados. Em quase todas as reas que so citadas nesta reviso, necessrio obter informao bsica mais ampla e em profundidade. Atualmente, em vrios pases em vias de desenvolvimento esto sendo desenvolvidos estudos sobre os efeitos da suplementao com vitamina A, a desnutrio e a contaminao dentro das moradias, entre outros. Tais estudos ajudariam eventualmente a definir os problemas prioritrios.

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Infeces respiratrias em crianas

necessrio realizar mais estudos, por exemplo, sobre a relao entre as infeces produzidas pelo HIV e as IRA, assim como sobre a relao entre o baixo peso ao nascer e as infeces respiratrias. Os estudos realizados pelo Conselho Nacional de Pesquisas dos Estados Unidos proporcionaram importantes dados adicionais sobre os agentes etiolgicos das IRA nas crianas nos pases em desenvolvimento, mas a informao sobre a pneumonia nos adultos e idosos no ainda suficiente para projetar programas integrais eficazes. Em pases em desenvolvimento, seria de grande interesse medir a relao entre os nveis de resposta imunolgica humoral e celular nas mes e a imunidade passiva nos lactentes; as causas do aumento na mortalidade em grupos de idade mais avanada, e a relao entre a contaminao do ar e as IRA, em contraposio com a morbidade por reatividade bronquial. Desde o ponto de vista metodolgico, no se explorou devidamente a relao entre infeces respiratrias prvias, particularmente durante o primeiro ano de vida, e as infeces respiratrias subseqentes. Se a fora de associao fosse alta, haveria a necessidade de aplicar modelos multivariados. preciso que os servios de sade coloquem maior nfase na uniformidade dos mtodos para a coleta dos dados, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em via de desenvolvimento. Levando em conta os avanos nessa rea, possvel desenvolver questionrios sobre sintomas agudos, anlogos aos da Sociedade Americana do Trax ou seus equivalentes, em referncia s doenas respiratrias crnicas, a fim de que sejam usados tanto em pases desenvolvidos quanto naqueles em via de desenvolvimento. A utilizao de dirios de registro, ainda que apresente maiores dificuldades, poderia ser muito til em certas circunstncias (1). As investigaes epidemiolgicas sobre as IRA na infncia devem orientar-se, em primeiro lugar, para a melhoria e oportunidade de diagnstico e tratamento ao nvel de atendimento primrio e, em segundo lugar, ao estudo de intervenes preventivas especficas, principalmente por meio de agentes imunizantes. Para isso necessrio atuar em trs direes bsicas, mediante a realizao de: a) estudos clnicos, etiolgicos e epidemiolgicos sobre a natureza e distribuio dos agentes causais comuns, incluindo a identificao, hierarquizao e estratificao dos fatores de risco, tais como as probabilidades de adquirir a infeco, de determinar a gravidade e as complicaes da doena ou de provocar a morte; assim como as caractersticas e distribuio dos grupos sociais expostos; b) estudos sobre a resposta imunolgica da populao infantil, sobre a eficcia e tolerncia tanto dos agentes imunizantes como dos tratamentos antimicrobianos melhor tolerados, os mais econmicos e de maior efetividade; mtodos de pesquisa (questionrios clnicos e epidemiolgicos), procedimentos mais simples de identificao microbiana; e c) investigaes operacionais para avaliar a eficcia e a eficincia de intervenes tais como a melhoria da nutrio, a educao em sade, as imunizaes, o monitoramento da resposta quimioterapia, o controle do ambiente, o desenvolvimento de servios e programas de promoo da sade e de preveno de controle das IRA (2).

Epidemiologia das infeces respiratrias agudas em crianas: panorama regional

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A incidncia elevada das IRA nas crianas dos pases em desenvolvimento torna necessrio estabelecer estratgias de controle politicamente viveis e financeiramente factveis. O programa da Organizao Mundial da Sade tenta reduzir a mortalidade por esta causa mediante o reconhecimento dos casos graves e a aplicao racional do tratamento existente (3). Com o objetivo de mostrar os aspectos da investigao epidemiolgica que alguns pases da Regio enfatizam, e ao mesmo tempo a precariedade da informao epidemiolgica essencial, fazse a seguir uma recapitulao da informao publicada at o ano de 1993.

II. DIAGNSTICONa Argentina (4), avaliou-se a sensibilidade do teste de fixao de complemento no diagnstico sorolgico das IRA baixas em crianas, em comparao com os mtodos diretos: imunofluorescncia indireta (IFI) sobre aspirado nasofarngeo e isolamento em cultura de tecidos. Foram estudados 264 pares de soros de crianas menores de 5 anos com IRA. Trinta e nove soros mostraram-se anticomplementares. Detectou-se soroconverso em 38% das crianas com IRA viral demonstrada, enquanto se detectou soroconverso somente em 14% daquelas com diagnstico duvidoso. Para o vrus sincicial respiratrio (VSR), observou-se soroconverso em 29% dos casos, enquanto para o adenovrus (Ad) a porcentagem foi de 50%. A sensibilidade do teste de fixao de complemento em relao aos mtodos diretos (IFI) e/ou cultivos foi de 38,5%. No Brasil, comparam-se duas tcnicas para diagnstico rpido na deteco do VSR em secrees de nasofaringe: a imunofluorescncia (IF) e o ensaio imunoenzimtico (EIE), com o isolamento do vrus em cultura de tecidos (5). Os espcimens foram obtidos de crianas menores de 5 anos de idade, com infeco respiratria aguda, durante um perodo de 6 meses, de janeiro a junho de 1982. Dos 471 espcimens examinados, 54 (11,5%) foram positivos por isolamento viral e 180 (38,2%) foram positivos por imunofluorescncia. A contaminao bacteriana das culturas de tecidos inoculados prejudicou o isolamento do vrus em muitas amostras. Foram testados espcimens de 216 crianas para comparar EIE e IF. Destes, 60 (27,0%) foram positivos para o ensaio imunoenzimtico e 121 (56,0%) foram positivos por imunofluorescncia. Estes resultados sugerem que o ensaio imunoenzimtico, ainda que altamente especfico, pouco sensvel. Isso pode ser devido ao fato de que quando se realizaram esses testes, as secrees de nasofaringe originais estavam consideravelmente diludas e continham mais fragmentos de muco que as suspenses de clulas usadas para a imunofluorescncia. Das trs tcnicas utilizadas, a imunofluorescncia proporcionou os melhores resultados. No obstante, o ensaio imunoenzimtico poderia ser til onde no seja factvel realizar a imunofluorescncia. Em todo servio de ateno de enfermidade respiratria colocada com freqncia a questo do uso ou no de antibiticos. Mir del Junco e Col. (6) estudaram 424 crianas com IRA compreendidas entre 29 dias e 14 anos de idade, em um perodo de um ano. Foram tomadas de todos os pacientes amostras de sangue venoso para realizar hemograma, velocidade de hemossedimentao e protena C reativa; todos tambm fizeram raios X de trax. Chegou-se

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concluso de que apesar da protena C reativa positiva ser mais definitiva que a leucocitose, que a velocidade de hemossedimentao ou que a febre para identificar com maior preciso a origem bacteriana das IRA, reduzindo os resultados falso-positivos ou negativos, deve-se usar a protena C reativa em conjunto com os sintomas e sinais clnicos e radiolgicos na discusso para administrar o tratamento mais adequado. As IRA de origem viral so causa freqente de hospitalizao durante os primeiros dois anos de vida. Para o diagnstico rpido dessas infeces, utilizam-se anticorpos conjugados com fluorescena contra os principais vrus respiratrios. Bello Corredor e Col. (7) estudaram 110 exsudatos nasofarngeos de crianas de 2 anos internadas em 4 hospitais peditricos da cidade de Havana, com diagnstico de IRA, no perodo de janeiro de 1987 a setembro de 1988. Para o diagnstico, as amostras foram processadas por imunofluorescncia direta (IFD) com anticorpos conjugados de VSR, de Ad., do vrus da influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2 e parainfluenza 3. Foram obtidas 40 amostras positivas (36,4%), com a maior incidncia correspondendo ao VSR. Larraaga e col. (8) estudaram 78 casos clnicos hospitalizados por IRA baixa durante os anos de 1983 a 1986. Em todos esses casos, foi confirmado Ad. por isolamento viral, por deteco de antgeno em aspirado nasofarngeo ou por sorologia pareada. Das tcnicas para diagnstico virolgico empregadas, o isolamento viral foi o de maior positividade (66/78 casos). Analisaramse as caractersticas pessoais dos pacientes, os fatores de risco de adquirir infeco grave pelo Ad., manifestaes clnicas e resultados virolgicos obtidos. Dos 78 casos estudados, 69,2% eram menores de 1ano. Em 43,6% dos doentes, ocorreu infeco viral mista, a qual prevaleceu significativamente tambm em crianas de 1 ano. O fator de risco mais freqente foi o antecedente de patologia respiratria, seja ambulatorial, hospitalar ou ambas. A evoluo clnica foi prolongada e com as caractersticas das infeces por Ad. Os exames de laboratrio mostraram um hemograma sem alteraes, tendncia hipoxemia e alteraes radiolgicas com uma freqncia alta de imagens de pneumonite, condensao e hiperinsuflao pulmonar. A letalidade dos casos estudados foi de 7,7% (6 casos). No Brasil (9), foram avaliados clnica e microbiologicamente pacientes com infeces pulmonares bacterianas tratados com tobramicina, pertencentes ao grupo de idade mdia de 40 anos. Tratou-se de comparar os resultados obtidos com dois mtodos de antibiograma. Confirmou-se a permanncia dos germes e as modificaes da flora patgena durante e depois da terapia com antibiticos. Em 5 pacientes, as bactrias persistiram durante a convalescncia e conseqente recada, causada principalmente por S. pneumoniae. Em 22 casos, depois de 5 dias ou mais de tratamento, persistiu a mesma flora em 9 e se modificou em 13. Nos casos de persistncia da mesma flora, predominou a associao entre S. aureus e S. pneumoniae (9,1%). As modificaes mais freqentes da flora foram encontradas nos casos em que se isolou a Klebsiella sp. na primeira cultura (13,7%), seguida de S. aureus (9,1%). Lederman e col. (10) estudaram a etiologia das pneumopatias agudas em 43 crianas entre 1 ms e 13 anos de vida (mediana: 18 meses). Em 53,4% desses casos, foi encontrada a etiologia viral com um franco predomnio do VSR; em 9,3% etiologia bacteriana por puno pulmonar; em


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4,6%, etiologia mista. No hemograma, a contagem absoluta de neutrfilos em geral significativamente maior nas pneumonias bacterianas, o que no o caso dos linfcitos nem da velocidade de sedimentao horria. Em Santiago do Chile, Vicente e col. (11) determinaram a participao viral nas IRA do lactente desde 1980 a 1982 utilizando tcnicas sorolgicas. Os autores confirmaram uma positividade viral em 58,4% dos casos, sendo os principais vrus detectados o VSR e os vrus parainfluenza (PI). Em 14,5% das IRA estudadas confirmaram-se dois ou mais vrus. O VSR predominou nos menores de 6 meses, enquanto os vrus PI predominaram nos maiores de 6 meses e os Ad. nos maiores de 1 ano. O VSR e os vrus PI foram importantes em bronquites obstrutivas agudas e recidivantes, pneumonites e quadros mistos; o VSR predominou nos casos de broncopneumonia. Entre as crianas com resultados positivos ou negativos, no houve maiores diferenas desde o ponto de vista clnico, de laboratrio e radiolgico. Destaca-se a importncia da sorologia como o mtodo de deteco viral naqueles lugares onde no se pode efetuar um estudo mais completo. A radiografia pode mostrar-se muito til na aproximao diagnstica das IRA baixas em Pediatria. Cinco a sete anos depois, tambm em Santiago do Chile, foi realizado um estudo em 235 lactentes menores de um ano admitidos em hospital durante os anos de 1987, 1988 e 1989 por IRA baixa (IRAB) comprovada por radiologia, com no mais de 5 dias de evoluo da doena e no mais que 2 dias de hospitalizao; como grupo de controle incluram-se 74 crianas sadias. Em todos os pacientes foram feitas culturas de secreo farngea, hemoculturas, ensaios de antgenos em urina concentrada, IgM especfica por sorologia com imunofluorescncia indireta (IFI), e imunofluorescncia direta (IFD) em aspirados farngeos e isolamento de agentes causais. Foram detectados vrus respiratrios em 57,5% das crianas com IRAB e 28,3% nos controles, predominando o VSR. Em 18 de 119 pacientes com IRAB encontrou-se na urina antgeno para H. influenzae e em 2 para S. pneumoniae. Tambm foram encontrados antgenos urinrios em 6 de 24 controles, o que levanta dvidas sobre a especificidade do mtodo. Em 80 pacientes investigouse a Chlamydia trachomatis, com resultado positivo em 5 (ttulos de 1:32), todos menores de 5 meses de idade. Em 80 pacientes foram empregados todos os mtodos habituais disponveis detectando-se um agente causal presumido em mais de 70% dos casos: um vrus respiratrio no determinado em 57,5%; H. influenza em 10%; S. pneumomiae em 1,2%, e C. trachomatis em 6,2%. Empregando apenas os mtodos de estudo bacteriolgico (cultura nasofarngea e hemocultura), no se identificou o agente causal. No entanto, ao acrescentar a sorologia e o isolamento viral, a positividade aumentou para 30%, e ao somar a IF para vrus respiratrios, a antigenria e a determinao de IgM especfica para C. trachomatis, alcanou-se uma positividade de 70%. Entre as caractersticas de fatores como idade, presena de febre, freqncia respiratria, apnia, sndrome bronquial obstrutiva, leucocitose acima de 15.000, blastos acima de 5.000, velocidade de sedimentao, protena C reativa e aspecto radiolgico, no foi encontrada uma satisfatria relao clnica, radiolgica ou etiolgica que permitisse diferenciar as infeces presumidamente virais das bacterianas, com exceo de uma criana com derrame pleural, na qual foi detectada antigenria positiva para H. influenzae (12).

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Ainda que os achados radiolgicos possam sugerir certa etiologia, eles so em geral inespecficos e devem correlacionar-se estritamente com os antecedentes clnicos e com os exames de laboratrio. importante reconhecer os diferentes padres radiolgicos que podem apresentar as IRAB em pediatria para obter um rendimento maior das radiografias, tanto no diagnstico etiolgico com no tratamento. As pneumopatias intersticiais so, em sua maior parte, de causa viral; e as puramente alveolares so, em sua maioria, de etiologia bacteriana. Existe um uso inapropriado do termo pneumonite que impreciso, inespecfico e leva confuso. O rendimento da radiografia de trax aumenta consideravelmente quando se dispe de projees anteroposterior e lateral (13). Salas e Col. (14) recoletaram aspirados nasofarngeos de 76 crianas hospitalizadas por IRA em So Jos, Costa Rica. Para obter tais secrees, foram utilizados dispositivos plsticos providos de uma sonda de alimentao e um aspirador mecnico. As secrees foram divididas em duas pores, tanto para isolamento viral como bacteriano. Para o isolamento viral, as amostras foram colocadas em uma soluo preservadora e transportadas rapidamente em banho de gelo ao laboratrio para inocul-las em clulas HFT-2, HEp-2 e LLCMK. Mediante a observao dos efeitos citopticos, hemadsoro e imunoflorescncia indireta, foram identificados vrus em 70,5% das bronquiolites e em 59,4% das broncopneumonias e pneumonias. O vrus isolado mais freqentemente foi o VSR, seguido do herpes simplex e dos Ad. Para o isolamento bacteriano, as amostras inoculadas, junto cama do paciente, em agar-sangue, chocolate com isovitalex, Levine e manitol-sal. Identificou-se streptococcus -hemolticos, do Grupo A., S. pneumoniae e S. aureus. A S. pneumomiae foi a bactria isolada com mais freqncia em crianas com bronquiolite (13,6%), seguida de Streptococcus sp. (12,5%) em crianas com broncopneumonia-pneumonia. Obteve-se uma eficincia alta no diagnstico, j que foi possvel determinar alguma etiologia em 93,2% das crianas com bronquiolite e em 87,5% das crianas com broncopneumonia. Gonzles Ochoa e Col. (15) informaram sobre os resultados das pesquisas sorolgicas de soros monoespecficos de alunos da escola "Raquel Prez" em Havana, Cuba, no curso de 1980 a 1981. Ps-se em evidncia a alta susceptibilidade da populao escolar s infeces virais por cepas de vrus de Influenza A (H3N2) e (H1N1) que deu como resultado uma situao de elevao epidmica. Mostra-se com isso a utilidade desse tipo de estudo de vigilncia epidemiolgica que permite prever situaes e comear os trabalhos para a aplicao de medidas de controle. Martnez e Col. (16) mediram a freqncia respiratria (FR) de 966 crianas sadias em estado de viglia e de 263 crianas em estado de sono, estabelecendo as variaes de normalidade e mdias de FR para crianas de 15 dias a 60 meses de vida, e encontraram uma grande variabilidade deste ndice em relao idade e ao estado de viglia e sono. Os autores efetuaram igual procedimento em 566 crianas com IRA s quais se avaliou, mediante um sistema de pontuao clnica, alm do estado de viglia ou sono, o tipo e a gravidade de IRAB, fosse esta obstrutiva ou mista. A variao da freqncia respiratria em relao aos ndices estudados manteve-se estvel. Da se conclui que a FR, por si s, no um ndice que sirva para catalogar a severidade de uma IRAB, ainda que em IRA moderada e severa as crianas menores de 2 anos


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tenham tendncia a apresentar uma FR acima de 60 respiraes por minuto em viglia e as maiores de 2 anos, acima de 50 por minuto. Em vista da alta morbidade e mortalidade das IRA, sobretudo nas crianas menores de 5 anos, e do abuso dos medicamentos utilizados para o seu tratamento no Mxico (17) foi proposto um esquema de manejo, com base no diagnstico sindrmico. Tal esquema inclui: a) a realizao do diagnstico sindrmico, dividindo-o nas sndromes que causam dificuldade respiratria e naquelas que no causam; b) uma "rvore de decises" para aqueles pacientes que no tm insuficincia respiratria, na qual se diferenciam as sndromes que justificam a prescrio de antimicrobianos das que no os necessitam, inclui alm disso as decises teraputicas de acordo com a evoluo; c) uma "rvore de decises" para os pacientes com insuficincia respiratria; d) indicaes sobre os medicamentos que devem ser utilizados e suas dosagens. As normas propostas neste trabalho esto dirigidas fundamentalmente ao mdico, mas acredita-se que tambm possam ser aplicadas, pelo menos no caso das IRA sem insuficincia respiratria, ao pessoal no mdico adequadamente instrudo e supervisionado. Fazem-se ainda diferentes consideraes sobre a utilidade que possam ter estes tipos de esquemas, sobretudo aqueles que so mais simples e que se implementaram ou esto implementando em vrias partes do mundo, includo o Mxico.

III. TRATAMENTOUm problema srio que a maioria dos pases enfrenta o uso excessivo de antibiticos para o tratamento das IRA, o qual j alcanou em determinadas ocasies at 50 e 60% de todas as infeces. Em alguns pases esta situao coincide com altas taxas de mortalidade e j se comprovou, no poucas vezes, que as mortes so devidas falta de ateno primria de sade e de tratamento oportuno e eficaz. Para resolver a situao, os pases da Regio decidiram aplicar a estratgia de tratamento padro de casos de IRA em todos os servios de sade do primeiro nvel de ateno. Esta estratgia busca a deteco de casos graves com base em sinais simples de alta especificidade e sensibilidade para o prognstico da pneumonia, com o objetivo de encaminhlos urgentemente a um hospital. Baseia-se, alm disso, na identificao dos casos de pneumonia que podem ser tratados na residncia do paciente, e na educao da comunidade quanto aos sinais que indicam o estado da criana doente (18). Em um estudo clnico comparativo paralelo e duplo-cego (19) em 40 pacientes peditricos portadores de IRAB (n=20 em cada grupo), foi empregado o cloranfenicol associado ao naproxen sdico ou a um placebo. O naproxen sdico e o placebo foram administrados por via oral em suspenso durante um perodo mximo de 10 dias, em trs tomadas dirias, com intervalos de 8 horas. A dose de naproxen sdico foi de aproximadamente 11 a 16,5 mg/kg/dia. Foram realizados exames rotineiros de raios X e de laboratrio antes e depois do tratamento. No grupo que recebeu a medicao houve melhora em relao diminuio do tempo de desaparecimento da tosse, da dispnia e da febre, em comparao com o grupo ao qual se administrou o placebo. A tolerncia ao naproxen sdico foi muito boa, observando-se apenas um caso de efeito colateral gastrointestinal de intensidade leve e com regresso espontnea.

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Em outro estudo (20) utilizou-se a midecamicina (MDM) em sua forma de miocamicina (MOM), para o tratamento de 32 pacientes com amigdalite purulenta, otite mdia aguda, sinusite aguda, abcesso amigdaliano, pneumonia lobar, bronquite bacteriana aguda, broncopneumonia, piodermite, erisipela, paronquia bacteriana, ferida penetrante, celulite crnica e furunculose. Obteve-se cura clnica em 90,6% dos casos, com doses de 30 a 40 mg/kg/dia, constituindo-se este medicamento em uma nova opo para o tratamento de infeces respiratrias e dermatolgicas causadas por germes sensveis sua ao. No que se refere ao trato respiratrio inferior, chegouse concluso de que houve melhor evoluo no tempo de desaparecimento da sintomatologia (tosse, dispnia e febre) no grupo que recebeu a medicao do que no grupo de controle que recebeu placebo. No outono e no inverno de 1981 a 1982 e de 1982 a 1983, respectivamente, o prodigiozan foi testado nas instituies pr-escolares de Talln, como meio protetor contra as infeces virais respiratrias agudas (IVRA). Primgi e Col. (21) utilizaram esse medicamento durante o aumento sazonal e epidmico da morbidade por IVRA e influenza em crianas de 3 a 6 anos de idade. O prodigiozan foi administrado por via nasal, em doses de 25 ou 50mg por criana, uma vez por semana, durante um perodo de trs semanas. Observou-se que sua aplicao induz formao de interferon (IFN) endgeno e que a concentrao no sangue flutua de 8 a 64 UI durante as primeiras 72 horas. Depois da terceira aplicao foi possvel apreciar uma diminuio estatisticamente importante dos nveis de IFN. Durante a 4 e a 5 semanas no se encontrou IFN no sangue, fato que evidencia a formao de tolerncia. Foi demonstrada uma diminuio estatisticamente significativa da morbidade por IVRA de 2,5 a 2,9 vezes durante o perodo de administrao do medicamento. Depois de completada a administrao do prodigiozan, no se observou uma reduo importante de morbidade por IVRA nem por influenza. Para estudar os padres de prescrio de antimicrobianos utilizados por mdicos no meio rural mexicano (22), foram analisados os tratamentos prescritos em 8.002 episdios de IRA ocorridos no transcorrer de um ano, em 1.359 famlias residentes em 137 localidades rurais e semi-rurais em todo o pas, cuja caracterstica era contar com uma Unidade Mdica do Programa IMSS/COPLAMAR, que dispe de uma listagem de medicamentos essenciais que regula sua prescrio e disponibilidade. Em 87% dos casos se prescreveu ao menos um medicamento; 48,6% dos casos receberam tratamento antibitico, 49,3% anti-histamnico e 69,8% dos pacientes ingeriram alguma droga antipirtica. A freqncia com que se utilizou estes medicamentos variou em cada sndrome clnica. Os antibiticos mais utilizados foram a penicilina benzatina (54,7%), a eritromicina (17,1%) e a ampicilina (14,8%), o que esteve relacionado com a existncia da listagem anteriormente citada. Em 95,3% dos casos, houve remisso; 4,6% tornou-se crnico e 0,1% faleceu. A letalidade por pneumonia foi de 4,4%. Estas taxas, que se podem considerar satisfatrias, se relacionaram principalmente com o acesso oportuno a servios mdicos pela populao rural estudada.


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IV. INCIDNCIA E PREVALNCIADe acordo com os dados da OPAS/OMS (18), dispe-se de pouca informao sobre incidncia e prevalncia das distintas doenas respiratrias que compem o grupo das IRA. No entanto, em 37 pases da Regio, todos concordam que a causa principal de consulta externa peditrica est representada pelas IRA. Em alguns estudos, foi comprovado que entre 40 e 60% das consultas so por IRA. comum que as crianas tenham entre 4 e 6 consultas por ano, com variaes sazonais, o que implica uma demanda de ateno mdica muito alta. Somente uma pequena poro do grande volume de consultas corresponde a casos graves como pneumonia ou bronquiolite nas crianas de pouca idade. Em geral, trata-se de infees virais das vias respiratrias altas que em geral so autolimitadas e curam espontaneamente com cuidados caseiros. A seguir, faremos referncia a alguns dos estudos documentados por investigadores da Amrica Latina. Em 518 crianas atendidas em consulta externa pela Previdncia Social do Rio de Janeiro, registrou-se uma incidncia de 47,5% de IRA; uma prevalncia de 92,68% das infeces de vias areas superiores, sobretudo no grupo etrio de 1 a 5 anos, assim como a presena de diarria (10,5%), otite (5,2%) e vulvovaginites (3,5%) associadas (23). Segundo Campozano de Roln (24) as IRA continuam sendo, em todas as idades, a causa principal de morbidade por doenas agudas no Paraguai. Estudou-se diferentes aspectos da clnica e da etiologia das pneumonias agudas infecciosas bacterianas, com os seguintes objetivos: 1) determinar a importncia das bactrias como fator etiolgico e a incidncia de cada uma delas nas pneumonias agudas infecciosas; 2) determinar a sensibilidade dos germes isolados em pneumonias agudas infecciosas bacterianas; 3) utilizar uma tcnica de identificao rpida dos antgenos bacterianos, como a prova de aglutinao do ltex; 4) compreender melhor a doena nos aspectos de diagnstico, fisiopatologia, curso clnico, tratamento e prognstico dentro do contexto nacional com a finalidade de fixar pautas de tratamento e diminuir a morbi-mortalidade no meio. Para determinar a incidncia de IRA, identificar suas caractersticas clnicas, etiologia e tratamento, e conhecer sua letalidade e mortalidade, em 1985 foram estudados 696 pacientes com IRA, procedentes de uma amostra representativa da consulta externa, e 330 crianas hospitalizadas, ambos do Departamento de Pediatria do Hospital de Belm em Trujillo, Peru (25). Foram includos 583 x 1.000 pacientes de consulta externa e 285 casos de IRA x 1.000 pacientes hospitalizados. Foram registrados 12 e 276 casos x 1.000 de IRA das vias areas superiores e 273 e 308 casos x 1.000 de IRAB, respectivamente. Entre os hospitalizados por IRAB, 60,13% foram por pneumonias, 29,1% por bronquiolite aguda e 3,7% por laringotraquete. Todos esses casos se caracterizaram por tosse, polipnia e retrao, sendo a febre elevada mais comum nas pneumonias. Os sinais auscultatrios, as imagens radiolgicas caractersticas de cada sndrome de IRAB e o hemograma permitiram suspeitar de etiologia bacteriana, sendo freqentes o S. aureus e o S. pneumoniae. A penicilina foi eficaz em 70% das broncopneumonias, e em 89% das pneumonias lobares ou lobulares. Em pneumonias supuradas, utilizou-se tambm a rifampicina, isoxazolil-penicilina, gentamicina com drenagem concomitante em 84% dos casos. A mortalidade

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por IRA foi de 11,2 por 1.000 nascidos vivos e a letalidade de 3,93%. A broncopneumonia foi quatro vezes mais letal que a pneumonia lobar. Em concluso, em dois de cada sete hospitalizados, e em trs de cada cinco consultas com IRA, a tosse, a polipnia e a retrao servem para tomar decises de tratamento em atendimento primrio. Os autores recomendam administrar penicilina por via parenteral em crianas com tosse e polipnia, e quando estes sintomas se associam retrao, os pacientes devem ser encaminhados a um hospital o mais breve possvel. No mesmo Hospital de Belm em Trujillo, foram estudadas 1.193 crianas de 0 a 14 anos de idade, admitidas por consulta externa entre janeiro e dezembro de 1985 (26). Para determinar a incidncia, definir grupos de alto risco e identificar fatores determinantes da IRA, foram selecionados aleatoriamente 624 pacientes da consulta externa e 569 da unidade de emergncia, sem levar em conta o motivo da consulta. Foram excludas as crianas com sintomas respiratrios devidos ao sarampo, coqueluche, tuberculose, varicela, rubola, difteria, corpo estranho e asma. Os resultados demonstraram 583 casos de IRA por 1.000 pacientes de consulta externa. Os grupos vulnerveis foram os menores de 5 anos (81,5%), o sexo masculino (55,3%), e os procedentes de reas urbanas (45,3%) e suburbanas (43,5%). Por outro lado, a freqncia de IRA foi de 68,1% no inverno, e ocorreu em 57,9% de crianas bem nutridas e em 60,3% de desnutridos de primeiro grau, ainda que a desnutrio estivesse associada em 30,9% de crianas com IRA. A incidncia foi significativa na presena de confinamento maior que duas pessoas por dormitrio (67,7%); com tabagismo dos pais (62,1%) e com o uso de lenha (68,7%) e de querosene (60,9%). A partir destes achados, pode-se inferir que as IRA so a causa principal de consulta externa peditrica, e que as crianas menores de 5 anos, os indivduos do sexo masculino e os procedentes de reas urbanas e suburbanas so os grupos mais susceptveis. O inverno e o confinamento em dormitrios se encontram entre os fatores predisponentes de IRA, enquanto que o tabagismo dos pais e os combustveis domsticos, a lenha e o querosene so fatores etiolgicos determinantes. Na Repblica Dominicana, foram estudadas as caractersticas clnicas de 1.012 crianas com IRA das vias areas superiores, em uma populao semi-rural, destacando os elementos que devem dar passo a um controle mais racional e econmico, assim como as caractersticas epidemiolgicas, destacando-se a proporo elevada (46%) que estas representam na demanda do atendimento mdico; e que ultrapassam em 20% s afeces digestivas (26%). Enfatiza-se sua apresentao estatisticamente significativa (p < 0,001) em lactentes e menores de 5 anos, no se encontrando diferena em relao ao sexo. Alm disso, destacou-se o papel da contaminao ambiental domstica, com meno especial ao tabagismo familiar, agravado pela promiscuidade e a exigidade das habitaes como fatores coadjuvantes a estas infeces (27, 28).

V. LETALIDADE E MORTALIDADESegundo estimativas dos ltimos anos da dcada passada e princpios dos anos 90, foram registrados na Regio das Amricas mais de 100 mil bitos anuais por IRA entre os menores de 1 ano. Cerca de 90% dessas mortes so devidas a pneumonia e 99% ou mais acontecem nos pases


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em desenvolvimento da Regio. A situao reflete grandes diferenas entre os pases, as quais persistem acentuadamente entre as taxas de mortalidade por pneumonia nos pases em desenvolvimento em comparao com os desenvolvidos; tais diferenas inclusive aumentaram em alguns casos. Se forem analisadas as taxas estimadas de mortalidade de menores de 1 ano por pas, pode-se ver, de forma mais clara, as diferenas em relao magnitude do problema. De acordo com o nmero de mortes registradas de menores de 1 ano por pneumonia e influenza no perodo compreendido entre 1985 e 1990 e as estimativas de mortalidade por 100.000 nascidos vivos, os pases selecionados no estudo (18) poderiam ser classificados como aparece no quadro 1. Alm das taxas elevadas de mortalidade infantil por pneumonia e influenza nos pases em desenvolvimento da Regio, a tendncia ao descenso das mesmas pouco acentuada. Comparando as cifras de 1980 e 1990, com exceo do Brasil, que mostrou um aumento (de 328 a 349 por 100.000 nascidos vivos), todos os pases mostraram descenso nas taxas de 1980 e 1990, o qual foi mais pronunciado no Canad (22 a 6) e nos Estados Unidos (28 a 15), respectivamente. O declnio das taxas na Venezuela foi de 192 a 128. No Mxico, de 771 a 324, e na Guatemala, de 1.325 a 1.007, cujos dados so de 1984. Em outros pases, as taxas se reduziram de 161 a 88 em Cuba; de 158 a 97 no Uruguai; de 271 a 101 na Argentina; de 436 a 255 no Chile e de 628 a 279 no Peru. Nas crianas de 1 a 4 anos a situao semelhante. As taxas mais baixas de mortalidade, de 1 por 100.000 habitantes, corresponderam em 1990 ao Canad e Estados Unidos. A Guatemala apresentou um descenso na taxa de 256 a 224 bitos por pneumonia e influenza, com uma diferena mais acentuada que a observada em menores de 1 anos de idade. Entre 1980 e 1990, as taxas de mortalidade variaram de 2 a 1 no Canad e Estados Unidos; de 15 a 8 na Argentina, e de 9 a 6 no Uruguai. O descenso anual mais pronunciado na Regio foi de 9% em Cuba. No Chile, as taxas diminuram de 17 a 13, na Venezuela de 25 a 13, e no Mxico de 26 a 15. importante destacar que enquanto a anlise da situao apresentada com taxas estimadas e tenta refletir fielmente a realidade, h diferenas na produo dos dados que obrigam a considerar as cifras com cautela. Em alguns casos, a anlise est influenciada por um marcado sub-registro, ou at mesmo se apresentam variaes importantes nas cifras de um ano para outro. A demanda anual por IRA e a letalidade global e especfica por pneumonias agudas foram estudadas em 1985 no Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Brasil. Com base nas estatsticas oficiais sobre mortalidade por doenas respiratrias, assinalou-se a importncia das mesmas como problema de sade pblica nessa cidade (29). Os dados obtidos mostraram uma alta incidncia de IRA na infncia, com uma proporo considervel de casos graves. A demanda, a letalidade e a mortalidade alcanaram nveis muito elevados, principalmente no primeiro ano de vida. So necessrios estudos populacionais multicntricos e investigaes sobre as caractersticas das doenas graves relacionadas com IRA, para conhecer sua epidemiologia em diferentes reas, e elaborar e viabilizar programas para sua preveno e controle. Em Porto Alegre, Brasil, analisaram-se, por meio de um questionrio padronizado aplicado a familiares, as mortes por IRA em crianas de at 5 anos de idade, registradas no perodo de janeiro

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Quadro 1: Classificao de pases selecionados conforme a mortalidade x 100.000 nascidos vivos estimada em crianas menores de 1 ano durante o perodo compreendido entre 1985 e 1990.

Classificao segundo a magnitude da taxa > 2.000

Pas

Nmero de mortes

Taxa x 100.000 nascidos vivos

Haiti Bolvia Peru Guatemala Honduras Brasil Equador Mxico Paraguai El Salvador Nicargua Colmbia Rep. Dominicana Chile Venezuela Costa Rica Argentina Panam Uruguai Cuba Porto Rico Canad Estados Unidos

4.940 6.793 14.150 3.236 1.303 41.202 1.608 19.415 341 940 642 4.126 684 947 1.239 157 1.081 77 70 222 73 855 55

2.319,4 2.220,0 2.001,4 997,9 809,4 772,4 760,9 756,0 661,3 647,1 645,1 479,1 465,0 338,5 239,6 189,0 158,0 133,0 125,8 123,8 113,7 20,4 14,8

501 a 1.000

201 a 500

100 a 200

< 100

FONTE: OPAS/OMS. As Condies de Sade nas Amricas. Publicao cientfica n 549, Edio de 1994. Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Washington, D.C.


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a dezembro de 1986. De 151 bitos por IRA, foram investigados 92,05%. Destes casos, 61 (43,88%) ocorreram no prprio domiclio e 78 (56,12%) em hospitais. Nenhum dos familiares dos casos fatais ocorridos no domiclio tinha procurado assistncia mdica prvia, e parte deles no havia reconhecido a doena. Nas mortes dentro dos hospitais, houve referncia sobre dificuldades de acesso a nveis mais complexos de ateno mdica (30). Em 1987, Benguigui (31) descreveu o Programa Estadual de Controle das IRA em Crianas Menores de 5 Anos da Secretaria de Sade do Par, Brasil, integrado ao de ateno primria de sade e ao de terapia de reidratao oral, que tem por objetivo padronizar as atividades de diagnstico e terapia dessas doenas. Para melhorar o desempenho, o programa preparou em 1982 um manual de normas e procedimentos para essas pessoas responsveis pela ateno na rede bsica de sade, a fim de padronizar o tratamento, racionalizar o uso de antibiticos e assegurar que se administre efetivamente a medicao. Alm da informao referente montagem do programa, apresentam-se os resultados da anlise dos dados obtidos a partir de "fichas de notificao". Estas mostram que, no perodo de 1982 a 1984, dos 41.704 pacientes atendidos pela rede de sade, categorizados como casos de IRA, classificados de moderados a graves e tratados de acordo com os critrios do programa, 32.898 foram reavaliados e, destes, 31.115 apresentaram uma evoluo favorvel, tendo sido registradas 32 mortes. Os dados foram analisados de acordo com os grupos de idade, medicao administrada, avaliao do quadro clnico, nmero de hospitalizaes, de recuperaes e de mortes. O estudo tambm citou os resultados parciais de investigaes realizadas paralelamente s atividades de controle em termos de avaliao domiciliar dos casos de infeco respiratria aguda moderada que no regressaram unidade para a reavaliao competente e o seguimento por parte da equipe de sade. Com o objetivo de conhecer as caractersticas dos pacientes falecidos com infeco respiratria aguda no Hospital Roberto del Ro em Santiago do Chile, D'Apremont Ormeo e Csar Callazo revisaram os antecedentes clnicos e de laboratrio dos pacientes selecionados entre 1983 e 1984. Neste perodo, morreram 197 crianas, 66 das quais eram maiores de 28 dias e em cujos diagnsticos iniciais figurava a infeco respiratria. Analisou-se idade, sexo, peso ao nascer, estado nutricional, diagnsticos de egresso e patologias associadas, alm da conduta teraputica. Dos pacientes analisados, 43% corresponderam a menores de 6 meses e 66% a menores de um ano. Predominou o sexo masculino; 30% tinha peso ao nascer inferior a 2.500 gr e 37,5% foi prtermo. No momento de falecer, 74% apresentava dficit nutricional (de grau 1 a grau 3) e 71% tinha antecedente de hospitalizao prvia. O diagnstico bsico foi de IRA em apenas 26,8%, sendo o restante dos diagnsticos mais freqentes entidades como cardiopatias, malformaes congnitas mltiplas, doenas neurolgicas e displasia broncopulmonar. No manejo teraputico, 96% recebeu oxignio, 91% algum tipo de antibitico e 58% ventilao mecnica (32). Na Costa Rica (33), as IRA representavam aproximadamente 50% dos casos de doenas de notificao obrigatria s autoridades e de consultas peditricas de pacientes ambulatoriais. Eram tambm uma das principais causas de doenas adquiridas nos hospitais e de mortalidade nos mesmos. Em 1982, por exemplo, foram a causa de aproximadamente 35% das infeces adquiridas no Hospital Nacional de Crianas de So Jos. Vinte e cinco por cento desses pacientes

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tinham pneumonia e broncopneumonia e, devido em parte a outros problemas graves de sade, 16% dos pacientes afetados faleceram. Entre 1970 e 1980, reduziu-se em 70% a mortalidade infantil por essas doenas. Entre as medidas especficas que supostamente surtiram efeito encontram-se a extenso eficaz da cobertura de servios de sade em todo o pas, a imunizao contra as doenas da infncia e o uso imediato de antibiticos apropriados. A experincia da Costa Rica demonstra que a luta contra as IRA nos pases em desenvolvimento tem mais probabilidades de xito se levada em conta a investigao epidemiolgica e etiolgica, o estabelecimento de normas adequadas de diagnstico e tratamento, o aumento da cobertura dos servios de sade, a soluo dos problemas de suprimento, a distribuio e o uso de oxignio e antibiticos, e a aplicao de um enfoque holstico eficaz que leve em conta os numeroso fatores que afetam o controle das IRA. Gonzles Ochoa e Col. (34) analisaram os dados de mortalidade, de morbidade (as consultas mdicas) e os resultados dos exames sorolgicos realizados em Cuba no ano de 1983. Tornou-se evidente que a situao da mortalidade no pas representa um risco maior na populao de idosos, tanto que nas crianas menores de 5 anos de idade mantm-se cifras favorveis. Os autores informam que no quarto trimestre do ano ocorreu uma elevao epidmica do nmero de consultas por doenas respiratrias agudas (DRA), principalmente em crianas, que foi atribuda circulao do VSR. Notou-se que nos adultos continuou o predomnio dos vrus da gripe A (H3N2), com uma atividade aprecivel dos vrus A (H1M1) em alguns grupos da populao jovem. Com a finalidade de definir o problema das IRA na Amrica Central (35, 36) sugeriu-se que a taxa de mortalidade nestes pases est ao redor de 6,3%. As IRA causam 56% das mortes por infeces respiratrias em crianas menores de 1 ano nos pases em desenvolvimento. Em El Salvador, as IRA representam 13,2% das consultas externas, sendo a primeira causa quando se consideram somente as infeces. Junto com as diarrias, constituem as duas primeiras causas de admisso hospitalar, e so tambm as duas primeiras causas de mortalidade, ao considerar somente as infeces. Setenta por cento das mortes ocorrem em crianas menores de um ano, e ambas as causas representam 36% das mortes neste mesmo grupo. Face possibilidade de que nos pacientes que falecem exista uma deficincia imunolgica, evidencia-se a necessidade de buscar outras opes para o tratamento de crianas imunodeficientes. Em 150 crianas de at 5 anos de idade que procuraram atendimento mdico no Centro de Sade-Escola "Professor Samuel B. Pessoa" no Brasil, percebeu-se que cerca de 50% apresentavam IRA no momento da consulta. A anlise dos fatores de risco no ambiente relacionados com a infeco somente mostrou associao com o nmero de fumantes na famlia (37). Dentro das doenas que afetam s crianas no grupo de idade de 0 a 10 anos, as do aparelho respiratrio encontram-se com alta freqncia, e o tabagismo passivo pode agrav-las. Foram estudadas 482 crianas de 0 a 10 anos de idade selecionadas em amostra estratificada, das quais 190 (39,4%) eram fumantes passivos e 292 (60,6%) no fumantes passivos. A presena de patologia progressiva pulmonar foi demonstrada utilizando-se o mtodo de aplicao de um questionrio respondido pela me ou pela pessoa responsvel. Os resultados mostraram que


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65,9% desta populao apresentava sintomas respiratrios, e que o grupo de idade mais comprometido era de 0 a 2 anos. Os achados mais freqentes foram tosse (64,7%) e coriza (63,9%), provavelmente concomitantes com infeces das vias areas superiores. A presena de estertores (26,1%) destaca-se pela importncia clnica que representava e por sua associao com o fator de risco do fumo do cigarro (fumante passivo) nas crianas de at 7 anos de idade (38). Em outro grupo de 511 crianas de 0 a 10 anos de idade, 288 (56,4%) fumantes passivos e 223 (43,6%) no fumantes passivos, sorteados nos domiclios selecionados por meio de uma amostra estratificada, demonstrou-se que 30,7% apresentava sintomas respiratrios, sendo o grupo de idade de 0 a 2 anos de idade o mais afetado. Os sintomas de estertores foram registrados em 9,4% dos indivduos entrevistados. Existe associao entre o fator de risco do tabagismo passivo e a presena de sintomas respiratrios em todos os grupos de idade estudados. A necessidade de tratamento para "doenas dos pulmes e brnquios nos ltimos 6 meses" apareceu em 81 (15,8%) dos indivduos estudados; dentre eles, 60 (74,1%) pertenciam ao grupo de fumantes passivos. Pode-se concluir que o tabagismo passivo est associado a uma maior prevalncia de sintomas respiratrios, alm do aumento do risco de gravidade nos casos de IRA que exigem aes dos servios de sade (38). Na Colmbia, foi realizado um estudo de casos e controles no Hospital Infantil de Medeln em 1985 (39), para estabelecer a associao entre fatores como baixo peso ao nascer, desnutrio, confinamento, hbito de fumar da me e privao do aleitamento materno com relao a IRA grave em menores de 5 anos. Foi encontrada associao entre cada um dos fatores de risco com as IRA, sendo importante destacar a proteo do aleitamento materno por um perodo igual ou maior que 4 meses, e o efeito negativo do hbito de fumar da me, principalmente durante o primeiro ano de vida e quando a quantidade maior que 5 cigarros por dia.

VI. NUTRIO E PNEUMONIASCruz e Col. (40) determinaram o estado nutricional (usando os indicadores de peso para idade, altura para idade e peso para altura) de 678 crianas de 0 a 59 meses de idade, admitidas com sintomas de IRA no Hospital Geral San Juan de Dios, da cidade da Guatemala. De todos os casos, 557 (82,2%) foram classificados como broncopneumonia; 62 (9,1%) como pneumonia e 43 (6,3%) como bronquiolite. Quinhentos e sessenta (82,6%) procediam da zona urbana da capital e 118 (17,4%) dos municpios do departamento da Guatemala. Demonstrou-se que 188 (27,8%) tinham deficincia de peso para idade, 176 (25,9%) apresentavam deficincia de altura para idade e 84 (12,4%) mostraram baixo peso para altura. Em geral, as crianas procedentes dos municpios mostraram as propores mais altas de desnutrio, ainda que existam zonas da capital onde a desnutrio altamente prevalente. Por outro lado, 78 (14,0%) dos casos de broncopneumonia tinham deficincia de peso para altura. O monitoramento do estado nutricional de pacientes admitidos nos setores de pediatria por doenas infecciosas pode trazer informaes valiosas, no apenas para seu controle como tambm para educao e promoo da sade entre os pais de famlia.

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Entre 1977 e 1978, Delgado e Col. (41) concluram um estudo com crianas de 2 anos de idade que viviam em vrias plantaes de caf no sul da Guatemala, e que apresentavam manifestaes clnicas de infeces respiratrias. Foi examinada a relao entre a doena, as caractersticas socioeconmicas e o estado nutricional desta populao. Foi avaliado o grau de utilizao dos postos de sade localizados nas plantaes que proporcionavam ateno mdica para tais infeces. Com base nas consultas feitas ao pessoal dos postos, e por meio de visitas realizadas s casas por uma equipe de promotores de sade, foram colhidas informaes em cada quadra sobre a freqncia e durao da secreo nasal, da tosse, dos estertores, assim como sobre o crescimento fsico da criana e suas caractersticas socioeconmicas. Tambm foram observadas as manifestaes clnicas em relao aos vrios fatores de risco resultantes das peculiaridades socioeconmicas, bem como a disponibilidade de gua potvel na casa, o grau de alfabetizao do chefe da famlia e o tipo de habitao. Foram encontrados valores negativos notveis na escala Z para todos os indicadores antropomtricos, com retardo significativo no crescimento fsico das crianas estudadas. Esse atraso foi maior naquelas que tiveram um ou mais episdios clnicos de IRA do que naquelas que no tiveram nenhum.

VII. CONCLUSOPara utilizar a informao epidemiolgica no desenvolvimento de estratgias para preveno e controle das IRA, preciso levar em conta os seguintes elementos: Diagnstico e tratamento oportunos da tosse e da dificuldade respiratria (freqncia respiratria segundo a idade em meses); Ateno simplificada; Encaminhamento de casos graves para seu tratamento adequado e oportuno; Profilaxia; Servio integrado de capacitao e preveno; Aumento do acesso e utilizao do servio de sade pela populao; Ateno oportuna e adequada a todas as crianas menores de 5 anos.

indispensvel, alm disso, contar com os dados bsicos sobre morbidade e mortalidade, bem como definir, hierarquizar e estratificar os fatores de risco em relao a adoecer ou morrer por IRA. Tambm deve ser dada a maior importncia a outros determinantes tais como: Caractersticas genticas, moleculares e antignicas dos agentes causais das IRA; Virulncia, patogenicidade e distribuio da prevalncia dos agentes infecciosos e seus diferentes sorotipos; Mtodos de diagnstico prticos, sensveis e especficos para identificao oportuna de genes e antgenos dos agentes etiolgicos e para a medio ou previso da resposta imunolgica, humoral e celular das crianas infectadas;


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Conhecimento das fontes de infeco e dos mecanismos de transmisso; Validao dos mtodos para o estudo clnico e epidemiolgico da resposta dos agentes causais no controle do ambiente, do tratamento clnico e da quimioterapia; Fatores genticos de risco e mecanismos imunolgicos protetores na populao infantil e em crianas de tenra idade; Desenvolvimento de agentes imunizantes eficazes contra os agentes infecciosos de maior prevalncia nos pases da Amrica Latina: o S. pneumoniae e o H. influenzae.

Com o objetivo de combater a mortalidade por IRA e pneumonias, os governos membros da Organizao Mundial da Sade (OMS) fixaram as seguintes prioridades para o manejo dos casos: Definir a etiologia das pneumonias, septicemias e meningites por meio de estudos multicntricos; Definir os sinais clnicos e a etiologia das IRA em presena de crianas desnutridas; Determinar os melhores sinais clnicos para prognosticar pneumonias severas e a necessidade de encaminhar as crianas de tenra idade; Utilizar os medicamentos de primeira linha como cotrimoxazol (CTX, combinao de TMP e SMX) ou penicilina em crianas pequenas, e amoxicilina nos casos de resistncia ao primeiro. Nos casos de infeces malricas concomitantes com IRA, deve-se levar em conta que j existe alta prevalncia de resistncia do P. falciparum trimetoprima (TMP) associada s sulfamidas, alm de que este medicamento no tem sido eficaz contra o P. vivax; Desenvolver uma metodologia aplicvel aos resultados de estudos etnogrficos relacionados com as IRA; Realizar provas entre as mes em relao interpretao das mensagens sobre a ateno das crianas, tanto no domiclio quanto nas clnicas e centros de sade e hospitais; Comparar o estudo da resistncia dos antibiticos s bactrias prevalentes e realizar estudos prospectivos mais amplos; Desenvolver uma metodologia para o estudo dos episdios clnicos das IRA e adapt-la para sua utilizao entre as mes em nvel domiciliar; Editar manuais de capacitao para fortalecer o sistema de vigilncia epidemiolgica das IRA.

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S e o

I :

M a g n i t u d e

d o

p r o b l e m a

CAPTULO I SECCIN 2

MAGNITUDE E CONTROLE DAS IRA EM FUNO DAS METAS DA CPULA MUNDIAL EM FAVOR DA INFNCIADr. Yehuda Benguigui

I. INTRODUOs aes propostas para o controle das IRA desde os servios de sade e com extenso ao domiclio, podem contribuir para um impacto de at 80% de reduo da mortalidade por essa causa. A meta para o ano 2000, estabelecida durante a Cpula Mundial em Favor da Infncia, estipula uma reduo de 30% na mortalidade por IRA, tomando como base as cifras de 1990. A fim de garantir o cumprimento de tal meta, o controle das IRA por meio do manejo padro de casos (MPC), dentro do contexto da ateno integrada s doenas prevalentes na infncia, continuaria sendo a estratgia mais importante para o prximo perodo antes do final do milnio. Para implement-la, requereu-se um intenso trabalho por parte de cada um dos pases e, em especial, do pessoal envolvido nesta ao a nvel local. Alm disso, necessrio que o pessoal encarregado de efetuar estas aes conhea os dados de base quanto magnitude do problema na Regio, assim como as razes da persistncia das IRA como problema de sade nas crianas dos pases em desenvolvimento, as quais so diversas e esto associadas em geral prevalncia de fatores de risco de doena e de agravamento, aos padres culturais da populao e s condies de acesso a uma adequada ateno de sade (1).

A

23

24


II. MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR IRA NA REGIO DAS AMRICASUma grande parte das mortes anuais de crianas menores de 5 anos nos pases da Regio das Amricas devida a IRA. A causa da maioria dessas mortes a pneumonia, que provoca entre 8 e 9 de cada 10 mortes por IRA que ocorrem nos pases das Amricas. a) Dados oficiais A ltima informao disponvel sobre mortalidade em menores de 5 anos nos pases da Regio mostra que a pneumonia e influenza podem ser a causa de at 33% das mortes totais em crianas menores de 1 ano e de at 27% em crianas de 1 a 4 anos, ambos os extremos na Guatemala (Quadro 1). A importncia da pneumonia e influenza como causa de mortalidade nas crianas dos pases em desenvolvimento contrasta com o observado nos pases desenvolvidos da Regio, tais como Canad e Estados Unidos, nos quais a pneumonia e influenza representam menos de 2% das mortes em crianas menores de 1 ano e menos de 3% em crianas de 1 a 4 anos (2). As taxas de mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano que so registradas nos pases em desenvolvimento tambm so muito superiores s que se registram nos pases desenvolvidos (Grfico 1). Em 1993, 14 de cada 1.000 nascidos vivos na Guatemala morriam antes de completar um ano de idade devido a esta causa, enquanto que no Canad apenas seis de cada 100.000 nascidos vivos faleceram por pneumonia e influenza. A situao foi similar para outros pases em desenvolvimento da Regio, tais como Peru, Paraguai, Nicargua, Mxico ou Equador, nos quais entre 200 a 500 crianas de cada 100.000 nascidas vivas morreram por pneumonia e influenza. A pneumonia e influenza tambm so uma importante causa de mortalidade nas crianas de 1 a 4 anos. Duas de cada 1.000 crianas desta idade morreram na Guatemala em 1993 devido a esta causa antes de completar os 5 anos de idade. No Canad, ao contrrio, em 1992 somente 1 de 100.000 crianas de 1 a 4 anos morreram por pneumonia e influenza antes de completar o quinto ano de idade (Grfico 2). A grande diferena existente entre os pases em desenvolvimento e os pases desenvolvidos da Regio em matria de mortalidade por pneumonia e influenza fica claramente manifestada quando se tenta estabelecer em que ano a mortalidade por esta causa alcanava os valores que se registram atualmente em alguns pases da Regio. A mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano, por exemplo, superava o valor de 1.000 por cada 100.000 nascidos vivos nos Estados Unidos e Canad antes de 1940; e cifras prximas aos 250 por 100.000 nascidos vivos podem ser encontradas somente at meados da dcada dos 60. Portanto, as crianas menores de 1 ano dos pases em desenvolvimento da Regio das Amricas esto expostas na atualidade a riscos de morrer por pneumonia e influenza similares aos que se registravam nos pases desenvolvidos da Regio h 30 anos ou mais.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

25

Quadro 1. Mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos em pases da Amrica (ltima informao disponvel2) PASARGENTINA BAHAMAS BARBADOS BELIZE BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA DOMINICA EQUADOR EL SALVADOR EST. UNIDOS G. FRANCESA GRANADA GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO MONTSERRAT NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SO CRISTOVO E NEVES SANTA LCIA SURINAME SO VICENTE E GRANADINAS TRINIDADE E TOBAGO URUGUAI VENEZUELA1 2 3 4 5 -

ANO1994 1990 1992 1989 1993 1992 1994 1991 1994 1995 1985 1994 1990 1991 1984 1988 1993 1981 1985 1994 1990 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1991 1991 1991 1991 1994 1993

MENORES DE 1 ANO %4 N TAXA3560 13 2 5 5.534 26 368 1.367 48 87 2 742 254 607 1 1 4.206 222 104 7.687 0 178 77 308 3.275 20 141 0 1 4 3 23 66 875 83,11 212,52 47,79 113,38 152,00 6,52 127,72 152,68 59,71 59,23 117,40 250,91 171,20 14,77 41,50 49,26 1439,14 137,0 179,31 264,70 0,00 291,74 130,09 399,43 525,77 29,50 151,73 0,00 26,77 36,36 115,79 102,83 106,10 166,86 3,78 8,72 3,51 4,63 12,64 1,07 10,70 10,64 4,59 6,29 6,25 21,05 6,86 1,65 2,00 6,67 33,42 6,00 9,78 15,42 0,00 9,22 6,97 16,13 23,20 2,40 7,37 0,00 1,49 3,54 5,26 9,31 6,30 7,00

ANO1993 1990 1992 1989 1991 1992 1993 1991 1994 1995 1985 1994 1990 1991 1984 1988 1993 1981 1985 1994 1990 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1991 1991 1991 1991 1993 1993

1 A 4 ANOS N TAXA5190 1 0 7 2.538 14 82 575 16 26 0 417 115 207 0 0 3.005 152 36 1.669 146 32 174 1.329 5 48 1 1 7 0 9 17 326 6,94 4,77 0,00 41,87 18,11 0,90 6,75 17,53 5,04 3,68 0,00 36,40 13,20 1,07 0,00 0,00 210,85 28,63 16,51 18,64 24,70 13,25 31,41 38,76 1,60 5,83 21,14 6,25 15,91 0,00 7,56 8,20 14,83

%47,89 4,76 0,00 24,14 16,74 2,90 11,34 14.25 8,12 6,24 0,00 15,16 9,32 2,87 0,00 0,00 26,62 6,01 8,72 15,66 23,97 11,07 22,66 24,39 4,30 12,44 16,67 1,27 17,07 0,00 13,24 9,50 12,46

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas 9 Reviso. ltima informao enviada pelos responsveis do controle das Infeces Respiratrias Agudas de cada pas Unidade de Controle IRA/CDD da OPAS/OMS, Washington, D.C., USA. Taxas por 100.000 nascidos vivos.. Porcentagem sobre o total de mortes por qualquer causa. Taxas por 100.000 habitantes de 1 a 4 anos. No h informao disponvel.

26


Grfico 1. Mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da Regio das Amricas. ltimo ano disponvelTaxa por 100.000 nascidos vivos 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

Fonte: Base de Dados IRA. Unidade de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Programa de Doenas Transmissveis. OPAS/OMS.

Grfico 2. Mortalidade por pneumonia e influenza em crianas de 1 a 4 anos de idade. Pases da Regio das Amricas. ltimo ano disponvelTaxa por 100.000 habitantes 250

200

150

100

50

GUA BLZ PER EQU PAR HON NIC SCN MEX BRA COL JAM SUR VEN PAN EL S URU TRT ARG CHI STL RED COR BAH CUB POR USA CAN DOM SVG GRA BAR GFR MON Pases

0

Fonte: Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade. 1995.

GUA PER PAR NIC MEX EQU BAH JAM EL S VEN COL BRA RED HON PAN CHI DOM SVG BLZ URU TRT ARG COR CUB GRA BAR GFR SUR POR STL USA CAN MON SCN Pases


27

Grfico 3. Comparao entre a taxa de mortalidade infantil informada e estimada em alguns pases das Amricas para o ltimo ano disponvelTaxa por 100.000 nascidos vivos 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HON URU ARG CHI COR JAM NIC EL S POR GUA CAN BRA CUB USA PAN EQU PAR RED MEX PER COL VEN BLZ TMI oficial TMI estimada

Pases


b) Estimativas As cifras anteriores, apesar de baseadas na ltima informao disponvel, no refletem a magnitude real da situao. O sub-registro da mortalidade em crianas menores de 5 anos, somado aos problemas que se originam na certificao e codificao da causa de morte fazem com que muitas mortes de crianas desta idade por pneumonia e influenza no estejam includas nas cifras disponveis. Estima-se que o grau de sub-registro na mortalidade das crianas menores de 1 ano pode chegar a at 200%, o que significa que a taxa de mortalidade infantil de alguns pases da Regio pode ser 3 vezes mais alta do que refletem as cifras oficiais (Grfico 3). Se levarmos em considerao os oito pases para os quais estima-se um sub-registro superior a 100%, o nmero de mortes estimado devido a pneumonia e influenza eleva-se para 29.440, o que representa uma diferena de 19.135 mortes em relao s informadas oficialmente, 10.305 (Grfico 4). Mesmo em alguns pases com menor grau de sub-registro, as estimativas mostram claramente uma grande quantidade de mortes que no so notificadas devidos aos problemas combinados de sub-registro e s falhas na classificao da causa de morte. o caso do Brasil, por exemplo, que com um sub-registro estimado de mortes de menores de 1 ano de 57%, e uma proporo de mortes "mal definidas" de 20%, registra um nmero de mortes por pneumonia e influenza de 9.001, frente a uma cifra estimada de 17.688, o que representa uma diferena no nmero de mortes de 8.687 (Grfico 4).

28


Se forem levadas em conta as estimativas de mortalidade por pneumonia e influenza disponveis para 1994, observa-se que essas alcanam valores de at 31 mortes por cada 1.000 nascidos vivos (Haiti) em pases com taxas de mortalidade infantil acima de 100 por 1.000 nascidos vivos (Quadro 2). A distribuio das cifras estimadas de mortalidade por pneumonia e influenza em alguns pases da Amrica (Grfico 5) mostra claramente que este um problema de grande importncia nos pases com maiores taxas de mortalidade, nos quais chega a representar at trs de cada 10 mortes de crianas menores de 5 anos. Os pases que apresentam as maiores taxas de mortalidade em crianas menores de 5 anos, tais como Haiti, Peru, Bolvia e Guatemala, so aqueles nos quais a pneumonia e influenza ocupam a maior importncia como causa de mortalidade. Outros pases com taxas de mortalidade estimada menores, tais como Honduras, Brasil, Nicargua, Equador, Repblica Dominicana, Guiana, Paraguai e El Salvador, tambm tm elevadas taxas de mortalidade por pneumonia e influenza. Em troca, os pases que tm baixas taxas de mortalidade por pneumonia e influenza (Canad, Estados Unidos, Cuba, Porto Rico e Costa Rica) registram baixas taxas de mortalidade total, o que evidencia a importncia do controle destas doenas para alcanar uma diminuio na mortalidade na infncia.

Grfico 4. Comparao entre o nmero de mortes por pneumonia e influenza informadas e estimadas em crianas menores de 1 ano de alguns pases da Amrica para o ltimo ano disponvelNmero de mortes 20.000 TMI oficial TMI estimada

15.000

10.000

5.000

0 HONDURAS COLMBIA MXICO EL SALVADOR BELIZE PERU NICARGUA SURINAME BRASIL



29

Quadro 2. Mortalidade em crianas menores de 5 anos Total de mortes por pneumonia e influenza. Estimativas, Circa 1994PAS MENORES DE 5 ANOS TOTAL IRA 30 21 19 46 100 67 8 17 42 14 12 62 56 10 81 62 128 73 23 37 64 27 56 83 14 62 32 23 23 40 22 22 31 150 168 114 368 1.500 804 16 238 546 112 108 1.054 392 30 1.215 620 3.072 657 253 555 960 162 1.288 2.573 42 558 256 138 161 320 264 176 248 MENORES DE 1 ANO TOTAL PNEUMONIA E INFLUENZA 26 117 19 154 16 85 36 688 74 1.480 57 467 7 8 14 227 32 358 12 119 10 82 44 392 43 176 8 14 51 903 46 345 98 2.352 44 264 17 139 30 450 53 504 21 116 42 563 59 1.251 12 79 48 245 27 95 18 61 19 72 31 171 17 143 19 80 26 161

ARGENTINA BAHAMAS BARBADOS BELIZE BOLVIA BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA GUIANA HAITI HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SO CRISTOVO E NEVES SO VICENTE E GRANADINAS SANTA LCIA SURINAME TRINIDADE E TOBAGO URUGUAI VENEZUELA

Nota: IRA (Cdigos CID 9a 460-466 e 480-487); Pneumonia e Influenza (Cdigos CID 9a 480-487) Esclarecimentos: - As estimativas das taxas de mortalidade infantil e em menores de 5 anos foram feitas pela OPAS, Programa de Anlise da Situao de Sade, Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. - As taxas de mortalidade por IRA em menores de 5 anos foram calculadas a partir das estimativas de mortalidade em menores de 5 anos e da porcentagem de bitos registrados por IRA no mesmo grupo para o ltimo ano disponvel entre 1988-1993. - As taxas de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano foram calculadas a partir das estimativas de mortalidade infantil da OPAS e da porcentagem de bitos registrados por pneumonia e influenza no mesmo grupo para o ltimo ano disponvel.

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Grfico 5. Relao entre a mortalidade total e por pneumonia e influenza em crianas menores de 5 anos em alguns pases das Amricas. Circa 1994Taxas de mortalidade por pneumonia e influenza (por 100.000) 3.500HAI

3.000PER

2.500

2.000

1.500PAR EQU GUI RED NIC BRA HON GUA

BOL

1.000COR CHI JAM VEN BEL MEX COL

500CUB CAN

EL S

0 8USA POR

URU PAN ARG

18

28

38

48

58

68

78

88

98

108

118

128

Taxas de mortalidade totais (por 1.000)

Fonte: Estimativas do Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade.

III. TENDNCIAS NA MORTALIDADE POR PNEUMONIA E INFLUENZAA tendncia que tem apresentado a mortalidade por pneumonia e influenza em alguns pases da Amrica Latina mostra escassas variaes durante os ltimos anos. A evoluo do problema durante a dcada dos anos 80 deu como resultado, em muitos casos, um aprofundamento das diferenas entre os pases desenvolvidos e os pases em desenvolvimento da Regio. Entre as crianas menores de 1 ano, por exemplo, enquanto os pases desenvolvidos registraram porcentagens de descenso anual da mortalidade por pneumonia e influenza entre 5 e 6% (Quadro 3 e Grfico 6), muitos pases em desenvolvimento registraram descenso inferiores a 3% por ano, e alguns inclusive registraram um aumento da mortalidade por pneumonia e influenza durante o decnio (Guatemala e Nicargua). Ainda que esta situao possa estar associada a problemas de registro da informao, a tendncia resultante pode encontrar-se entre a estabilidade e um leve descenso, muito inferior ao que registraram os pases desenvolvidos. Como resultado desta situao, a diferena em anos entre os pases em desenvolvimento e desenvolvidos da Regio ampliou-se durante o decnio. Enquanto em 1980 a mortalidade por pneumonia e influenza na Guatemala era semelhante registrada no Canad h 50 anos, nos finais desta mesma dcada esta diferena era similar existente h 60 anos ou mais.


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Quadro 3. Tendncia da mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos Pases da Amrica, de 1980 a 1990 (ou ltimo ano disponvel), antes de 19902PAS ARGENTINA BELIZE BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SURINAME URUGUAI VENEZUELA1 2 3

ANO 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1981 1980 1980 1980 1983 1980 1983 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980

No. 1.889 38 1.7488 82 1.077 3.825 154 221 1.455 292 1.012 4.035 217 117 18.854 360 80 399 4.349 91 269 12 85 944

TAXA 270,7 606,6 327,7 22,2 436,0 455,8 220,0 161,4 553,7 178,8 30,0 1.325,2 139,2 190,4 770,7 323,15 152,0 887,0 628,1 124,6 139,6 121,9 157,8 191,5

ANO 1990 1989 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1981 1985 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990

No. 704 5 10.799 26 739 1.452 109 165 779 254 634 4.206 222 104 10.122 547 45 244 2.802 35 230 8 75 941

TAXA2 103,7 113,4 299,5 6,4 240,3 162,7 133,0 88,4 309,9 171,2 15,3 1.559,6 137,9 179,3 370,0 536,0 75,1 378,3 447,6 52,7 103,5 72,7 129,7 162,8

% DEC. ANUAL3 6,17 9,03 0,86 7,12 4,49 6,43 3,95 4,52 4,40 0,47 4,90 -1,77 0,93 2,91 5,20 -9,41 5,06 5,74 2,87 5,77 2,59 4,04 1,78 1,50

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas, 9a. Reviso. Taxas por 100.000 nascidos vivos. Porcentagem de decrscimo registrada entre 1980 e 1990 (ou os ltimos anos disponveis mais prximos). Os nmeros negativos significam que o valor da taxa de mortalidade para 1990 (ou ltimo ano disponvel) maior que a registrada em 1980. Este indicador no calculado para os pases que no dispem de informao para um ou mais anos, para aqueles em que no tenha sido registrada variao ou para aqueles que no registraram mortes em 1980 e sim em 1990.

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O incio do decnio dos 90, porm, abriu novas expectativas em relao evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza (Quadro 4 e Grfico 7), j que alguns pases em desenvolvimento registraram durante os primeiros anos importantes descensos anuais. o caso da Nicargua, que tendo sofrido um aumento da taxa de mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano durante o decnio dos 80, registrou nos primeiros 5 anos do decnio seguinte um descenso anual de 9%. Em uma situao similar encontra-se o Brasil, que tendo mantido sua taxa de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano durante os 80, registrou nos primeiros 3 anos dos 90 um descenso anual de 16%. Se bem que esses valores devero ser ajustados medida em que se disponha de mais informao, mostram um panorama diferente em relao ao ocorrido durante a dcada dos 80 (3,4,5).

IV. IMPORTNCIA DAS IRA COMO CAUSA DE DOENAEscassamente e com grande dificuldade, podem ser obtidos dados que permitam estimar a importncia das IRA como causa de doena nas crianas menores de 5 anos. As dificuldades existentes para a obteno e anlise dos dados de mortalidade so muito maiores para o caso dos dados de morbidade. Os sistemas de informao existentes para organizar o registro, envio e consolidao de dados de morbidade esto destinados vigilncia epidemiolgica das doenas especficas caracterizadas pelo seu alto potencial de transmisso (meningite, clera, sarampo), ou que so objeto de programas especiais de controle (poliomielite, ttano neonatal). Por sua vez, os registros existentes a nvel dos servios de sade sofrem srias falhas de cobertura (nem todos os casos atendidos so registrados) e qualidade do diagnstico (diversidade de critrios clnicos e falta de confirmao etiolgica, entre outros). Deste modo, a informao mais fidedigna disponvel a respeito da importncia das IRA como causa de doena provm de pesquisas realizadas na comunidade. Ainda que com suas limitaes, porm, a informao de alguns centros de sade e hospitais brinda uma idia aproximada da importncia do problema dentro da consulta e da hospitalizao de crianas menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento (6).

V. ESTUDOS NA COMUNIDADEAs IRA so as afeces que com maior freqncia afetam s crianas menores de 5 anos. Numerosos estudos evidenciaram a importante incidncia de IRA entre as crianas desta idade, indicando ademais que no existem diferenas acentuadas entre os pases desenvolvidos e os pases em desenvolvimento. Algumas diferenas foram encontradas, em troca, entre as crianas que habitam as zonas rurais e as que vivem em zona urbana. Por outro lado, os estudos realizados nos pases desenvolvidos mostraram uma incidncia muito menor de pneumonia que a encontrada


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Grfico 6. Evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da regio das Amricas. ltimo ano disponvelPorcentagem de queda anual das taxas 10

5

0

-5

-10

ARG

POR

CAN

URU

COL

CHI

SUR

COR

MEX

Pases

Nota: As cifras negativas significam que a taxa de mortalidade por pneumonia e influenza foi maior para o ltimo ano disponvel que para 1990

Grfico 7. Evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da regio das Amricas, de 1990 at o ltimo ano disponvelPorcentagem de queda anual das taxas 60

40

20

0

-20

SUR

COR

POR

BRA

CHI

CAN

PAR

RED

URU

ARG

MEX

GUA

CUB

EQU

Pases

Nota: As cifras negativas significam que a taxa de mortalidade por pneumonia e influenza foi maior para o ltimo ano disponvel que para 1990

PAN

EUA

PER

NIC

COL

VEN

-40

GUA

CUB

BRA

EQU

PAN

RED

PAR

PER

VEN

EUA

NIC

-15

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Quadro 4. Tendncia da mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos Pases da Amrica, de 1990 ao ltimo ano disponvel2PAS ARGENTINA BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SURINAME URUGUAI VENEZUELA1 2

ANO 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1981 1985 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990

N 704 10.799 26 739 1.452 109 165 779 254 634 4.206 222 104 10.122 547 45 244 2.802 35 230 8 75 941

TAXA3 103,74 299,46 6,41 240,31 162,67 133,03 88,40 309,94 171,20 15,25 1.559,64 137,90 179,31 369,97 536,02 75,12 378,28 447,60 52,70 103,48 72,73 129,70 162,81

ANO 1994 1993 1992 1994 1991 1994 1995 1994 1991 1993

N 560 5.534 26 36 1.367 48 87 742 607 4.206

TAXA3 83,11 152,00 6,52 127,72 152,68 59,71 59,23 250,91 14,77 1.439.14

% DES. ANUAL4 4,97 16,41 -0,86 11,71 6,14 13,78 6,60 4,76 3,15 2.58

1994 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1994 1993

7.687 178 77 308 3.275 20 141 4 66 875

264,70 291,74 130,09 399,43 525,77 29,50 151,73 36,36 106,10 166,86

7,11 9,11 -24,39 -1,86 -8,73 22,01 -9,33 50,01 4,55 -0,83

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas, 9a. Reviso. ltima informao enviada pelos responsveis do controle das Infeces Respiratrias Agudas de cada pas Unidade de Controle IRA/CED da OPAS/OMS, Washington D.C., EUA. 3 Taxas por 100.000 nascidos vivos. 4 Porcentagem de decrscimo registrada entre 1990 e o ltimo ano disponvel. Os nmeros negativos significam que o valor da taxa de mortalidade para o ltimo ano disponvel maior que a registrada em 1990. Este indicador no calculado para os pases que no dispem de informao para anos posteriores a 1990.


35

nos pases em desenvolvimento. O fato de que uma proporo muito maior das pneumonias encontradas nos pases em desenvolvimento sejam devidas a bactrias, em contraste com o que acontece nos pases desenvolvidos em que os vrus tm uma maior participao, explica em parte as maiores taxas de mortalidade por pneumonia que so registradas nos pases em desenvolvimento (7-11). Alguns inquritos realizados em pases em desenvolvimento durante os ltimos anos mostraram que entre 13 e 30% dos filhos menores de 5 anos das mes entrevistadas tiveram episdios de tosse e dificuldade respiratria durante as duas semanas anteriores entrevista (Grfico 8). Os estudos realizados na Colmbia e Haiti mostraram valores semelhantes entre crianas menores de 2 meses, das quais 23% haviam tido episdios deste tipo nas ltimas duas semanas. Em troca, o estudo realizado na Bolvia mostrou uma porcentagem muito menor: 13%. As porcentagens mais altas (acima de 25%) foram encontradas na Colmbia e Haiti nas crianas de 6 meses a 2 anos. Nos trs estudos, ficou claro que a freqncia das IRA nas crianas menores de 5 anos muito elevada e representa um dos principais problemas que afetam sade das crianas.

VI. INFORMAO PROVENIENTE DOS REGISTROS DOS SERVIOS DE SADEA elevada freqncia de ocorrncia das IRA nos primeiros 5 anos de vida das crianas refletese tambm na importante magnitude que estas doenas tm como causa de consulta e de hospitalizao nos pases em desenvolvimento. As IRA representaram 70% das consultas de crianas menores de 6 meses no Peru em 1992 e 60% das de crianas de 6 a 11 meses e de 1 a 4 anos (Grfico 9). As principais causas destas consultas foram a gripe, o resfriado e outras IRA no pneumonia. A pneumonia representou somente 5,8% do total de consultas por IRA em menores de 6 meses, 7,6% nas crianas de 6 a 11 meses e 7,2% nas crianas de 1 a 4 anos (12). A pneumonia, que a principal causa de mortalidade por IRA nas crianas menores de 5 anos (8 a 9 de cada 10 mortes por IRA), representa somente entre 8 e 12% das consultas por IRA neste grupo de idade. As IRA tambm representam uma importante causa de hospitalizao de crianas menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento. Durante 1993, as IRA representaram no Equador a causa de 27,6% das hospitalizaes de crianas menores de 1 ano e 24,5% das de crianas de 1 a 4 anos (Grfico 10). Dados disponveis para o Mxico, correspondentes a 1990 (Grfico 11), mostram uma porcentagem semelhante nas crianas menores de 1 ano (21,9%), mas uma cifra maior nas de 1 a 4 anos (43,7%). Entre as hospitalizaes por IRA, a importncia da pneumonia muito maior que entre as consultas. Em 1990, a pneumonia representou 32,7% das hospitalizaes por IRA das crianas menores de 1 ano e 24,4% das crianas de 1 a 4 anos.

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Grfico 8. Prevalncia de tosse ou respirao rpida, durante as duas semanas anteriores ao levantamento, em crianas menores de 5 anos em alguns pases da AmricaPorcentagem do total de crianas pesquisadas 35,0 Bolvia 1994 Colmbia 1995 Haiti 1994-1995

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

6-11

5 anos Penicilina V.O

< 5 anos Amoxicilina V.O.

Antibiticos

< 5 anos

> 5 anos

CONTROLE 48 HORAS Evoluo favorvel Evoluo desfavorvel

Amoxicilina I.V.

Penicilina I.V.

CONTROLE 48 HORAS

10 dias de Tratamento

2a. avaliao

Evoluo favorvel

Evoluo desfavorvel

Raios X de controle em 1 ms

Eventual internao

10 dias de Trat. 2a. avaliao Raios X de controle Raios X avaliar culturas, PPD

*Contra-imunoeletroforese TRATAMENTO ESPECFICO para condies associadas e etiologia viral (influenza, adenovrus); M. pneumoniae ou anaerbios; doenas associadas (fibrose cstica, HIV e outras alteraes imunolgicas); aspirao ou corpo estranho; tuberculose; derrame pleural; insuficincia respiratria.

224


foco" de provvel etiologia viral. A ausncia de sinais neste grupo de idade no descarta a existncia de pneumonia; motivo pelo qual aconselhvel solicitar uma radiografia de trax dentro de 3 dias de iniciados os sintomas. No recm-nascido as manifestaes respiratrias so ainda menos evidentes. Costumam predominar os sinais gerais de spsis, como recusa do alimento, letargia, hipotonia, convulses, vmitos, distenso abdominal, palidez, cianose, hipotermia, com grau varivel de comprometimento respiratrio: taquipnia (mais de 60 por minuto), episdios apnicos, tiragem, batimento das asas do nariz e gemido. uma preocupao permanente determinar sinais clnicos especficos e sensveis, de fcil aplicao, que possam prognosticar com o menor erro possvel a presena de pneumonia. Mltiplas publicaes analisam retro e prospectivamente os sinais e sintomas clnicos mencionados anteriormente. A maioria determinou que a taquipnia o sinal de melhor valor prognosticante (33, 34, 36, 38). Para alguns, a febre alta, a recusa do alimento e os vmitos so tambm indicadores sensveis (34). Segundo outros autores, a impresso clnica ("no parece bem") o parmetro mais significativo (39, 40). Tambm foram estudados os valores limites da freqncia respiratria em funo da idade e das variaes fisiolgicas, existindo consenso em aceitar a cifra de 60 por minuto para definir respirao rpida no recm-nascido. Com respeito aos sinais clnicos prognosticantes de gravidade, existe coincidncia em aceitar a tiragem subcostal como indicador vlido (33, 34)2. Shann determinou vrios sinais prognosticantes de morte (41), destacando-se como relevantes a doena prolongada e a pneumonia em desnutridos sem febre. A incapacidade de alimentar-se, a cianose e o batimento das asas do nariz tambm foram assinalados por este autor e por Spooner (14). No quadro seguinte so detalhados estes dados e os critrios de internao. Muitos autores tentaram relacionar as manifestaes clnicas, hematolgicas e radiolgicas com a provvel etiologia viral ou bacteriana de uma pneumonia e, neste ltimo caso, de individualiza

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