CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO ... · gordura, o sedentarismo, fatores este que nos...
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
CAMILA MIRANDA ANDRADE
A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO
PRINCIPAL RECURSO PARA O TRATAMENTO DA
OBESIDADE
São Paulo
2018
CAMILA MIRANDA ANDRADE
A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO
PRINCIPAL RECURSO PARA O TRATAMENTO DA
OBESIDADE
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientador: Prof. Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga
São Paulo
2018
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte
ANDRADE, Camila Miranda A Terapia Cognitivo Comportamental como principal recurso para o tratamento da obesidade: revisão bibliográfica Camila Miranda Andrade, Ricardo 41 fls + CD-ROOM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientador: Profº Drº Luiz Ricardo Vieira Gonzaga 1. Obesidade, 2. Terapia Cognitivo Comportamental, 3. Tratamento da Obesidade, 4. Psicologia e obesidade I. Andrade, Camila Miranda, II. Ricardo Gonzaga
CAMILA MIRANDA ANDRADE
A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO PRINCIPAL RECURSO
PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental.
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Professor: ___________________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Professor: ___________________________________________________________
São Paulo, ____ de ________________ de 2018
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu filho, que contribuiu com minha formação
tornando-se mais independente para que eu pudesse ter mais tempo para me
dedicar aos estudos, e ao meu marido por ter acreditado no meu pontencial.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus professores que tanto contribuíram para a construção do
saber, muito me orientaram e serviram de exemplo para que eu me apaixonasse
ainda mais pela alma humana, fatores que serviram de combustível para que eu
continuasse a buscar cada vez o conhecimento. Também quero agradecer as
minhas amigas de formação, que nos momentos mais desafiadores, estavam
sempre ao meu lado me ajudando, apoiando e me incentivando a prosseguir no
caminho para a realização do meu sonho em ser psicóloga.
"O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar
a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no
mínimo fará coisas admiráveis".
(José de Alencar)
RESUMO
Dentro da psicologia vemos estudos que confirmam que os problemas emocionais
estão sempre presentes em pacientes obesos e a terapia Cognitiva Comportamental
é uma abordagem que tem contribuído de modo significativo e eficaz no que diz
respeito ao tratamento de pessoas obesas. O presente trabalho teve como objetivo
fazer um levantamento de estudos feitos acerca do tratamento da obesidade com o
uso de técnica da Terapia Cognitivo Comportamental, objetivando destacar a
relevância das técnicas, além de obter informações sobre outros métodos também
utilizados. Nesta pesquisa, utilizou-se o método da revisão bibliográfica. Foram
efetuadas buscas e consultas em bases de dados de pesquisas científicas
eletrônicas como: PEPSIC, SCIELO e Google Acadêmico e em livros especializados
da área. Os descritores utilizados foram: obesidade, obesidade e Terapia Cognitivo
Comportamental, tratamento da obesidade, psicologia e obesidade. Dos 9000
artigos foram utilizados 19, após o critério de exclusão. Os resultados apontaram
que há fortes indicadores da eficácia da TCC aplicada a grupos ou individual. A
unanimidade dos autores está na quantidade de sessões, um acompanhamento
mais longo (mínimo de 12 sessões), pode contribuir com a manutenção do objetivo
alcançado, motivação e encorajamento para que continuem colocando em prática as
novas aprendizagens. Conclui-se neste estudo que todos os métodos são eficazes,
mas deve-se buscar inicialmente a compreensão de sim mesmo para ter um
resultado de longa duração, caso contrário, no futuro, o problema poderá retornar, e
em alguns casos de modo mais agravante.
Palavras-chaves: Obesidade. Obesidade e Terapia Cognitivo Comportamental.
Tratamento da obesidade. Psicologia e obesidade.
ABSTRACT
Within psychology we see studies that confirm that emotional problems are always
present in obese patients and Cognitive Behavioral Therapy is an approach that has
contributed significantly and effective treatment of obese people. The objective of this
study was to present a study about the treatment of obesity with the use of Cognitive
Behavioral Therapy in order to highlight the relevance of the techniques and to obtain
information on other methods. In this research, the bibliographic review method was
used. Searches and queries were made in electronic scientific research databases
such as: PEPSIC, SCIELO and Google Scholar and in specialized books of the area.
The descriptors used were: obesity, obesity and Cognitive Behavioral Therapy,
obesity treatment, psychology and obesity. Of the 9000 articles, 19 were used after
exclusion criteria. The results indicated that there are strong indicators of the
effectiveness of CBT applied to groups or individual. The authors' unanimity is the
number of sessions, a longer follow-up (minimum of 12 sessions), can contribute to
the maintaining the goal achieved, motivating and encouraging them to continue
putting new learning into practice. It is concluded in this study that all methods are
effective, but one should initially seek the understanding of itself to have a long-
lasting result, otherwise in the future the problem may return, and in some cases
more aggravating .
Key-words: Obesity. Obesity and Cognitive Behavioral Therapy. Treatment of
obesity. Psychology and obesity.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13
2.1 Obesidade ....................................................................................................... 13
2.2 Terapia Cognitivo Comportamental ................................................................. 14
2.3 Farmacoterapia ............................................................................................... 21
2.4 Cirurgia Bariátrica ............................................................................................ 24
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 26
3.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 26
3.1.1 Objetivos Específicos ............................................................................. 26
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 27
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 28
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 33
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 35
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 37
ANEXOS ................................................................................................................... 41
9
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho é uma exigência para a conclusão do curso de
especialização em Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) e tem a finalidade de
abordar a contribuição da TCC no processo de emagrecimento de pacientes obesos.
Inicialmente a intenção desta pesquisa era compreender e conhecer quais as
técnicas da TCC eram usadas de modo eficaz no processo de emagrecimento de
pessoas que não estão satisfeitas com o peso atual ou que estejam na faixa de
sobrepeso, pois hoje nota-se que a população, principalmente de mulheres tem uma
preocupação exagerada em emagrecimento, buscando as dietas da moda, seguindo
orientação de famosos que aumentam sua aparição na mídia quando contam suas
técnicas para se manterem “lindas”, medicamentos e excesso de atividade física,
para isso a pergunta inicial foi a seguinte: “Quais foram as técnicas da TCC mais
utilizadas no processo de emagrecimento”, com isso a intenção desse estudo era de
contribuir para que o processo de emagrecimento fosse mais equilibrado, saudável e
sem prejuízo ao indivíduo.
A primeira dificuldade se deu na escassez de artigos que tratassem do
emagrecimento para esse grupo de pessoas, sendo encontrados diversos artigos
que tratavam do emagrecimento de pessoas obesas ou em acompanhamento para
realização da cirurgia bariátrica, por este motivo a proposta deste estudo foi
modificada para o emagrecimento de pessoas obesas. Com as pesquisas sobre a
contribuição da TCC para o emagrecimento de pessoas obesas, foi possível
encontrar mais artigos que tratassem desse tema, e com a percepção de que não
somente a TCC tem sua eficácia, como também há a cirurgia bariátrica e o
emagrecimento medicamentoso, estes últimos que possui grande aceitação e
procura do público obeso, que se sentem incapazes de perder peso com seus
esforços e sem um procedimento invasivo, fez se necessário explanar um pouco
sobre essas duas técnicas que prometem um emagrecimento rápido ou que eles
entendam que não precisaram ceder seu tempo, mudança de comportamentos e até
seu pensamento com relação a comida.
Quando o assunto é a obesidade, precisamos compreender como se deu seu
avanço.
A história nos conta que nossos ancestrais tinham dificuldades em estocar
alimentos, por isso seu organismo passa a armazenar energia, com a ingestão de
10
uma grande quantidade de alimentos, o corpo transforma o excesso em gordura
para os períodos de maior escassez de alimentos, e este acúmulo de gordura
também tem fator protetor para os períodos de exposição ao frio, pois o homem
estava sempre em movimento, em busca de melhores condições de sobrevivência,
na busca de lugares mais confortáveis e protegidos, daí a necessidade de obter
proteção térmica, esta que a camada de gordura ajudava a ter, e por toda essa
história e ambiente o organismo também metabolizava essa energia tão rápido.
Essa camada de gordura tinha um fator protetivo aos nossos ancestrais, devido ao
ambiente que viviam, e hoje ainda se faz necessário para suprir a energia que nosso
organismo necessita para seu funcionamento, mas numa quantidade menor, já que
hoje vivemos em um ambiente mais seguro, com facilidades e comodidades que a
vida moderna nos permite ter, o que contribui para que tenhamos uma queima
calórica menor, devido a excessiva oferta de alimentos, muitos deles ricos em
gordura, o sedentarismo, fatores este que nos levam a ter uma vida mais inativa.
“Podemos afirmar que a obesidade é uma doença resultante do conflito entre genes
antigos e a vida moderna” (HALPERN, 1999).
A organização mundial de saúde (OMS) aponta a obesidade como um
problema de saúde pública no mundo. A projeção é que em 2025 cerca de 2,3
bilhões de adultos estejam em sobrepeso, e mais de 700 milhões, obesos. No Brasil
a prevalência da doença passou de 11,8%, em 2006, para 18,9%, em 2016, um
aumento de 60% em 10 anos. Este crescimento colabora também para o aumento
da diabetes e hipertensão, doenças crônicas, entre outras, que pioram as condições
de vida e podem até levar o homem à óbito (VIGITEL, 2017).
A definição de obesidade é o aumento da gordura corporal (FRANÇA et al.,
2012; MARTINS, 2010). A heterogeneidade é uma das características da obesidade,
que tem como causas desde a genética do indivíduo até fatores socioeconômicos,
endócrinos, psiquiátricos, entre outros. Na minoria dos casos, a obesidade é
originária de problemas genéticos (COSTA et al., 2009).
Para classificar como excesso de peso ou obesidade é feito a medida a partir
do Índice de Massa Corporal (IMC), que é obtido pela divisão do peso, medido em
quilogramas, pela altura ao quadrado, medida em metros (kg/m²) (WHO, 2000 apud
VIGITEL, 2017). É definido como obeso quando o IMC alcança valor igual ou
superior a 30kg/m².
11
Hoje em dia os estudos sobre a obesidade vêm sendo feito por diversas áreas
e especialidades ligadas à saúde do organismo, e apesar dos problemas emocionais
serem percebidos como consequência da obesidade, o Manual de Diagnóstico e
Estatística dos Transtornos Mentais 5ª. edição (DSM-V, 2014), inclui a obesidade no
eixo de condições que podem ser foco da atenção clínica, não estabelecendo um
critérios de identificação e avaliação da obesidade, nem mesmo na categoria dos
transtornos alimentares. Embora a obesidade não seja um transtorno mental, ela
envolve também perturbações comportamentais e emocionais relacionadas à
alimentação e pode haver comorbidade com transtornos psicológicos como
depressão, ansiedade, transtornos alimentares, além de distorção da imagem
corporal e baixa autoestima (LIMA; OLIVEIRA, 2016). Já na Classificação
Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde - 10ª edição (CID-10)
ela é considerada uma entidade nosológica clínica inserida no capitulo IV das
Doenças Endócrina, Nutricionais e Metabólicas descrita sob a sigla CID10 – E66.
Obesidade (CID-10, 1993).
Apesar de ter envolvidos na obesidade problemas emocionais e de
comportamentos, como a depressão, a ansiedade e a baixa autoestima, poucos são
os indivíduos que procuram um psicólogo para tratamento/e ou acompanhamento no
processo de emagrecimento, com isso buscam primeiro um endocrinologista (para
que receitem medicamentos para a perda de peso) ou vão direto ao cirurgião
gástrico para resolver o problema com a cirurgia, sem levar em conta os riscos, pois
consideram a praticidade e tempo para emagrecer como um benefício mais
importante (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).
Para que o tratamento da obesidade seja mais eficaz, faz-se necessário um
trabalho transdisciplinar, além da abordagem médica, nutricional e fisioterápica. É de
suma importância incluir abordagens que possam tratar as questões emocionais e
comportamentais e a terapia Cognitivo Comportamental pode ser bastante eficiente
no que diz respeito ao tratamento dessa enfermidade (FRANÇA et al., 2012).
A Terapia Cognitivo Comportamental, criada por Aaron Beck, em 1956, auxilia
pessoas que enfrentam diversos problemas no âmbito emocional e comportamental,
sendo também aplicada no tratamento da obesidade e suas comorbidades. As
técnicas devem ser incluídas a partir da compreensão dos indivíduos e suas
necessidades com o objetivo de mudanças de estilo de vida em relação a padrões
12
alimentares e atividade física, baseando-se nas evidências das escolhas feita pela
pessoa (BECK, 2013).
Contudo, objetivou-se fazer um levantamento sobre o tratamento da
obesidade através da psicoterapia com o uso de técnicas da Terapia Cognitivo
Comportamental (TCC) e sua eficácia, sem deixar de fora a cirurgia bariátrica e a
farmacoterapia, métodos muito procurados e também muito utilizados por aqueles
que demonstram dificuldade e adesão aos programas para o tratamento da
obesidade.
Será apresentado no conteúdo deste trabalho uma fundamentação teórica o
qual será abordado sobre a obesidade, a Terapia Cognitivo Comportamental,
Farmacoterapia e a Cirurgia Bariátrica no tratamento da obesidade. Optou-se neste
trabalho, o método da revisão bibliográfica.
Os resultados e a discussão serão apresentados neste trabalho apontando os
artigos elencados através dos critérios de inclusão sendo finalizado com a
conclusão.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Obesidade
A obesidade é uma condição médica, onde se verifica um acúmulo excessivo
de gordura corporal, hoje apontada pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo (ABESO, 2010).
Segundo a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome
Metabólica (ABESO, 2010), com a facilidade de se encontrar alimentos
processados, prontos e de alto valor calórico, de gordura e pobre em qualidade
nutricional, facilita-se o acúmulo de gordura no organismo, trazendo um impacto
negativo na saúde e nas relações sociais, mas também a falta de atividade física,
que com a modernidade e o avanço da tecnologia tem contribuído para que mais
pessoas sejam sedentárias. Outro aspecto que influencia é a tendência genética,
problemas hormonais, alterações das funções das glândulas tireoide, suprarrenais e
ainda da região do hipotálamo podem levar o indivíduo à obesidade, além da
compulsão alimentar e algumas medicações.
Sendo a obesidade um transtorno complexo, que envolve outras variáveis,
seu processo de avaliação também é, precisando identificar qual a variável que tem
maior incidência em seu problema e quais tem maior peso em sua manutenção
(GUERRERO, 2014, p. 210).
Ainda segundo Guerrero, em se tratando do fator genético e biológico da
obesidade, pode ser considerada a teoria do ponto fixo que descreve que o indivíduo
tem uma tendência a manter seu peso, lentificando seu metabolismo quando há
restrição calórica ou acelerando se houver ingestão em excesso. Essa teoria
enfatiza que a adesão a dietas restritivas, ocasiona a redução do metabolismo, com
isso ao retomar a ingestão alimentar adequada pode ter um ganho de peso superior
ao que tinha antes da restrição alimentar, provocando o efeito sanfona. Já a teoria
da “celularidade adiposa”, que distingue obesos com células adiposas alongadas
(hipertróficos) e os com maior número de células adiposas (hiperplásicos). Essa
teoria nos alerta para uma avaliação adequada de cada caso, pois levar obesos
hiperplásicos ao peso estabelecido em tabelas só o levará a frustração ou perigo a
saúde ao tentar diminuir de forma anormal o tamanho de suas células. No que
14
concerne à fatores de aprendizagem, o autor pontua uma aprendizagem incorreta de
uma séries de hábitos alimentares e falta de atividade física.
Quando o assunto são os fatores psicológicos e cognitivos, é possível dizer
que os obesos comem mais quando ansiosos deprimidos ou entediados
(GUERRERO, 2014, p. 213). Já Campos (1993 apud CAETANO; CARVALHO;
PIMENTA, 2005) também identificou que adultos obesos possuem uma
característica de passividade, submissão, preocupação excessiva com a comida,
ingestão compulsiva de alimentos, dependência afetiva, inabilidade social,
desamparo, insegurança, intolerância e culpa. O que realmente está por traz do
estado afetivo e emocional do obeso são seus pensamentos e a avaliação que eles
fazem das situações e o que pensam acerca de si mesmo.
Por último e de importância essencial está o fator social, pois a obesidade não
é um problema individual, mas social, esta que favorece o sedentarismo, as reuniões
sociais regadas a refeições fartas, o convívio com amigos e familiares (LIMA;
OLIVEIRA, 2016).
Houve uma mudança na dinâmica familiar com a saída da mulher para o
mercado de trabalho, o que resultou numa alimentação menos saudável devido ao
pouco tempo para se preparar os alimentos, e assim surgem os congelados e fast
foods, ricos em gorduras e conservantes, além desses alimentos serem práticos
também dão uma sensação de conforto e bem estar, levando o individuo a buscar
cada vez mais esse tipo de refeição (ALMEIDA et al., 2013).
2.2 Terapia Cognitivo Comportamental
Na década de 60, Aaron Beck insatisfeito com os progressos que vinha
obtendo com pacientes depressivos desenvolveu uma forma de psicoterapia, hoje
conhecida como “Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)”, esta que é estruturada,
voltada para o presente (apesar de levar em conta a história de vida do paciente e
assim compreender a construção de esquemas desenvolvidos ao longo de seu
desenvolvimento), direcionada aos problemas atuais. Para isso, estabeleceu como
prioridade a compreensão e modificação de pensamentos e comportamentos
denominados por ele como disfuncionais, ajudando o indivíduo a compreender que o
que nos afeta não são os acontecimentos e sim o modo como os interpretamos
(BECK, 2013, p. 22).
15
O tratamento realizado através da abordagem cognitivo comportamental
baseia-se em uma conceituação (compreensão de cada paciente), identificando
padrões de comportamento e suas crenças. O papel do terapeuta é ajudar o
paciente a reconhecer seu estilo idiossincrático de pensamento e a modificá-lo pela
aplicação da evidência, com isso irá mudar não apenas seus pensamentos, mas
também aspectos emocionais e comportamentais de forma duradoura (LEAHY,
2006).
Tem como pressuposto fundamental a ideia de que as emoções,
comportamentos e reações fisiológicas estão diretamente ligadas à forma como o
indivíduo avalia suas experiências no mundo (BECK et al., 1997). Ou seja, a forma
como os indivíduos interpretam as situações será determinante na maneira como ele
irá se sentir e se comportar (BECK, 2013).
Baseando-se na teoria cognitiva, podemos afirmar que o comportamento de
comer é sempre precedido por um pensamento, chamados de pensamentos
“sabotadores ou distorcidos”, e como consequência pode contribuir para a piora da
autoestima, estresse, assim, contribui com o comer acima de suas necessidades,
mantendo sua obesidade ou até piorando seu quadro clínico. A TCC possui
ferramentas que poderá ajudar o paciente a identificar os pensamentos sabotadores
e assim poder corrigi-los (BECK, 2011).
Sendo a obesidade um problema de saúde pública, necessitando de um
trabalho multidisciplinar para a sua compreensão e tratamento, são incluídos então,
tratamentos psicoterápicos, especificamente baseados na TCC, já que se tem
constatado a sua eficácia quando aplicada à pessoas obesas em tratamento (LIMA
et al., 2014).
Os primeiros tratamentos da obesidade visavam inicialmente mudança
comportamental e hábitos alimentares, no entanto, são diversos fatores que levam o
indivíduo a obesidade, e por talvez apenas focar no comportamento não trouxe
muito sucesso com a perda de peso, já que depois de um período as pessoas
voltavam a ganhar peso (GUERRERO, 2014).
Quando a Terapia Cognitivo Comportamental, começa a ser utilizada
juntamente com outras áreas da saúde no tratamento de pessoas obesas tem se
obtido melhores resultados, inclusive comprovados cientificamente (LUZ; OLIVEIRA,
2013). Vasques, Martins, Azevedo (2004) completa dizendo que a avaliação e
correção dos pensamentos disfuncionais, objetiva auxiliar na organização para a
16
mudança do peso e comportamentos alimentares. Outros procedimentos inter-
relacionados colaboram para uma reestruturação cognitiva e resolução de
problemas, com isso motiva o paciente a dar continuidade ao seu tratamento.
Os objetivos do tratamento incluem a estabilização do estado clínico e nutricional, o restabelecimento dos padrões saudáveis de peso e alimentação, a identificação e a resolução dos fatores psicossociais mantenedores, a melhora das condições psiquiátricas associadas, a correção dos pensamentos disfuncionais e a prevenção de recaída (NICE, 2004 apud DUCHESNE; FREITAS, 2011).
O mesmo autor cita que para uma melhor eficiência no processo de
emagrecimento, se faz necessário responder às necessidades individuais de cada
um e colaborar para a implementação de hábitos saudáveis cotidianos, como por
exemplo: suporte social, aquisição de habilidades para solução de problemas,
prevenção de recaída, enfrentamento diante das quedas, exercício físico,
informações dietéticas e reestruturação cognitiva.
A terapia com pacientes obesos pautada na abordagem TCC, tem como um
de seus princípios o estabelecimento de metas a serem cumpridas durante o
processo psicoterapêutico, para isso é importante fazer uma avaliação do
comportamento alimentar do obeso, com esse dado à elaboração do projeto
contemplará mais resultados. Esta avaliação ajudará compreender os fatores que
levam a comer em demasia, contribuir para que os pacientes compreendam melhor
seu modo de funcionamento e seus pensamentos, só assim será possível obter
engajamento e comprometimento do paciente ao solicitar que as use em seu
cotidiano (COUTINHO, 2006).
Obesos em tratamento costumam valorizar a oportunidade de pensar sobre a
alimentação e peso, e quando eles compreendem seus padrões alimentares e as
dificuldades para alcançar um peso saudável, passam a ter diferentes reflexões a
cerca das questões relativas a perda de peso, com isso passam a melhorar também
a qualidade de suas relações, autoestima e o entendimento de que não é possível
tratar a obesidade de forma instantânea, sendo assim, para se obter melhor
resultado no tratamento é preciso trabalhar os fatores psicológicos envolvidos na
manutenção da obesidade (LUZ; OLIVEIRA, 2013).
As dificuldades com a alimentação estão na sua maioria relacionadas às
distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais, por isso a TCC é tão eficaz,
já que é uma abordagem que auxilia na mudança de hábitos, pensamentos e
17
comportamentos inadequados, contribuindo para que os indivíduos acompanhados
por essa abordagem passem a agir de maneira coerente aos objetivos já
estabelecidos, mudam a forma de pensar sobre sua alimentação, comem mais
devagar percebem e apreciam sem culpa a comida, e assim persistem na dieta
(BECK, 2011).
Protocolos de tratamento cognitivo comportamental específicos para a
obesidade (COOPER; FAIRNBURN; HAWKER, 2009; WHITE; FREEMAN, 2003) e
para a redução de peso (BECK, 2011) já foram desenvolvidos. Cooper et al. (2009)
desenvolveram um protocolo que proporciona maior perda de peso, seu resultado é
de 10 a 15% do peso inicial. Já White e Freeman (2003) propõe um protocolo que
apesar de menor resultado, enfatizam também os benefícios físicos e psicológicos
dessa perda de peso.
Quanto à TCC aplicada a grupos de emagrecimento, esta não propicia
apenas a perda de peso, seus benefícios se estendem também para os aspectos
como dificuldades interpessoais, adaptação, autoestima, níveis de ansiedade,
sentimento de bem estar e a compulsão alimentos dos participantes (NEUFELD;
MOREIRA; XAVIER, 2012). Tudo isso combinado ao tratamento dietético, feito em
parceira com o profissional da nutrição e também com um preparador físico, faz com
que os resultados sejam de maior duração (WERRIJ et al., 2007 apud LUZ;
OLIVEIRA, 2013).
Aqui vale ressaltar procedimentos e resultados obtidos com grupos de
emagrecimento com pessoas obesas sem outro transtorno mental, dando ênfase
nas técnicas de TCC que foram empregadas durante os encontros.
Em um grupo de pessoas obesas, ocorreram sessões onde o objetivo comum
era o emagrecimento sem qualquer método invasivo, este grupo foi formado apenas
por mulheres, ocorreu uma vez por semana, durante o período de três messes, num
total de 12 sessões, sendo 06 com psicólogo e as outras 06 com a nutricionista. No
primeiro encontro tiveram a oportunidade de estabelecerem seus objetivos e metas
no programa para emagrecimento, para muitos as metas foram bem semelhantes, já
que a maioria dos participantes eram obesos e outros participantes com percentual
menor eram de pessoas na faixa do sobrepeso (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER,
2012).
As técnicas utilizadas e bem aceitas pelo grupo foram, primeiramente a
psicoeducação a cerca do modelo cognitivo, esta que é premissa para qualquer
18
terapia baseada em TCC, a psicoeducação contribui para o entendimento do que é a
abordagem e como o trabalho irá suceder ao longo das sessões, além de dar
informações pertinentes ao grupo, no caso desse grupo, sobre diagnóstico,
sintomas, comorbidades, consequências físicas e psicológicas do excesso de peso e
orientação nutricional que os auxiliassem a escolher os alimentos mais saudáveis
nas diversas situações do quotidiano. Para Wright (2008), dessa forma os pacientes
podem sentir-se mais seguros e engajados no processo, já que diante mão terão
informações sobre como se dá o trabalho em conjunto com o psicoterapeuta, mais
informações sobre seu problema, com isso, facilitará o processo de mudança e de
empenho de cada participante.
Os psicoterapeutas utilizaram essa técnica com o objetivo de demonstrar
como as cognições estão intrinsecamente relacionadas com as emoções e
comportamentos, podendo, assim, interferir no emagrecimento, o que seria o foco
das intervenções (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).
Em outro estudo, o grupo já era denominado psicoeducativo, por se tratar de
um grupo de aprendizagem quanto aos problemas decorrentes da obesidade,
contribuir com a regulação emocional e comportamental. Sendo assim ao utilizarem
a técnica de psicoeducação esclareceram como ocorreria os encontros, temas que
seriam abordados e principalmente explicaram o modelo cognitivo aos participantes
(FRANÇA et al., 2012).
Outra técnica aplicada foi a solução de problema, que segundo Beck (2013),
consiste em especificar um problema, de modo a projetar soluções viáveis e dessa
selecionar uma solução, seguida da implementação e avaliação de sua efetividade.
Com aqueles que apresentam maior dificuldade em colocar em prática, é preciso
incentivá-los, para isso alguns questionamentos devem ser feitos, por exemplo,
como ele resolveu problemas parecidos no passado, como aconselharia um amigo,
entre outros.
No estudo essa técnica foi usada juntamente com a Continum Cognitivo,
“técnica útil para modificar pensamentos automáticos e crenças que refletem um
pensamento polarizado” (BECK, 2013), representando os pontos de “onde estou e
onde quero chegar”, e com isso ajudar o paciente a identificar o começo, meio e fim
das etapas para alcançar o objetivo. Esta atividade oportunizou o efeito da
universalidade no grupo, uma vez que os exemplos fornecidos pelas próprias
participantes puderam ser trabalhados, possibilitando uma melhor interação e
19
fortalecendo os fatores terapêuticos no grupo (NEUFELD; MOREREIRA; XAVIER,
2012).
Em uma das sessões foram discutidos os temas de autoestima e cognição, e
para esse diálogo foi possível fazer uso do questionamento socrático, este que para
Wright (2008), tem o objetivo de ajudar o paciente a reconhecer e modificar
pensamentos desadaptativos. A técnica análise de evidências tem como estratégia
levar as pessoas à discutirem sobre respostas alternativas para os pensamentos
automáticos, e assim os pesquisadores puderam estimular a curiosidade e o desejo
de aprendizado e conhecimento dos pacientes, tiveram a oportunidade de levar os
participantes do grupo à discutirem sobre respostas alternativas para os
pensamentos automáticos, na sequência modificar esses pensamentos baseados
nas novas evidências (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).
Em ambos os grupos foi possível identificar sentimentos como tristeza, raiva,
depressão, ansiedade, angústia e nervosismo, por isso se fez necessário trabalhar
técnicas de manejo das emoções, como por exemplo, relaxamento, “A.C.A.L.M.E.-
S.E” (RANGÉ et al., 2011), entre outras.
As técnicas escolhidas tinham o propósito de colaborar com e ensinar os
pacientes a manejar os sentimentos desadaptativos (WILHELM; ANDRETTA;
UNGARETTI, 2015), que objetiva a extinção de emoções desagradáveis e
ansiogênicas (LEAHY, 2006), para isso eles também teriam que treinar durante a
semana, sempre que sentissem essas emoções (NEUFELD; MOREIRA; XAVIER,
2012).
A proposta com o relaxamento é ajudar o paciente a aprender e atingir um
estado de calma mental e física e liberar as tensões musculares, com isso reduzir o
sentimento de ansiedade, stress, raiva e nervosismo (WRIGHT, 2008), sentimentos
estes relatados em ambos os grupos de estudo.
O relaxamento é a técnica mais amplamente utilizada na TCC por ter um
efeito positivo sobre os resultados de enfrentamento (WILHELM; ANDRETTA;
UNGARETTI, 2015). O treinamento em relaxamento supõe a questão de que não é
possível estar tenso e relaxado ao mesmo tempo, e, dependendo do tipo de
ansiedade ou estresse, é possível que somente alguns músculos se tencionem
(RICE, 2014). Através do questionamento socrático os participantes também
identificaram estratégias que estão acostumados à recorrer para obter uma melhora
nas emoções negativas e fissura por comer, entre as estratégias citaram: ir à igreja,
20
realizar leitura, trabalhar, usar computador, meditar, realizar atividade física e
trabalhos manuais (FRANÇA et al., 2012).
E as últimas sessões foram utilizadas para a retomada do que aprenderam
durante o período dos encontros, assim solidificando os pensamentos alternativos e
a reestruturação cognitiva, prevenção de recaída para que a perda de peso se
mantenha a longo prazo, além de possíveis dificuldades que possam vir à encontrar
e como manejá-las para que consigam sair da situação sem que acabem fugindo do
propósito principal, que é o da perda de peso, e voltem ao estado que estavam
antes de iniciarem a participação nos grupos de emagrecimento (FRANÇA et al.,
2012; NEUFELD; MOREIRA; XAVIER, 2012).
Outros estudos realizados com pessoas obesas sob a orientação da TCC
identificaram as mesmas queixas emocionais e cognitivas, baixa autoestima, falta de
motivação, insatisfação com a imagem corporal, dificuldades de relacionamentos.
Essas emoções surgem porque as crenças desenvolvidas por este grupo de
pessoas são de desamor, desamparo e até desvalia (VASQUES; MARTINS;
AZEVEDO, 2004) levando-os a pensamentos dicotômicos e absolutos do tipo “se
não estou no controle agora, significa que perdi todo o controle e perdi todo
resultado alcançado até hoje; está tudo perdido; posso me fartar; gorda assim
ninguém vai gostar de mim”. Considerando-se o sistema de crenças, identificamos
os aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da
alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que existem
entre o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos (HAWTON, 1997).
Dessa forma, cabe a psicoterapia cognitiva compreender como esses fatores
relacionados ao meio ambiente e condições de vida se interagem, a TCC associada
e integrada a outras terapias irá favorecer a melhora no manejo dos sintomas para
que o paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para
responder às demandas da vida (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
Segal (2012) sugere um tratamento em conjunto com a TCC, no entanto, ela
favorece mais intervenções comportamentais, por entender que através da TCC a
modificação do comportamento será atingida com facilidade por achar que a TCC
não busca um insight psicológico, apenas comportamental.
O programa proposto por Segal (2012) inicia com a quantificação da
motivação dos participantes, pois é preciso definir quem apresenta vontade, da
minoria que apresenta real disponibilidade para seguir cada passo do programa;
21
Automonitorização, com aplicação do diário alimentar, para que as pessoas
comecem a compreender, através do registro os períodos de fome, compulsão e até
de suas emoções (aqui se leva em conta as cognições e afetos); Definição dos
objetivos, que para a maioria é a perda de peso, mas é preciso ajuda-los a
compreender que reaprender a sentir fome e saciedade também pode ser uma
meta, já na sua maioria eles esquecem e comem sempre que tem vontade,
mudanças saudáveis no estilo de vida; Apesar da nutrição e a atividade física não
pertencer a psicologia, elas também são importantes para que possam aprender a
se alimentar corretamente e saírem do sedentarismo ou aumentar a queima calórica;
Controle do Estímulo, com o objetivo de controlar o ambiente ao qual os pacientes
podem perder o controle, essa técnica é importante inicialmente, até que todos
estejam preparados a dizer não ao que não lhe aconselhável ingerir; Resolução de
Problemas para que os pacientes aprendam a identificar situações que funcionam
como os gatilhos e, a partir disto, são estimulados a criarem possíveis soluções, a
selecionar uma delas e a avaliar o resultado obtido; Reestruturação cognitiva, para
que haja mudança nos pensamentos disfuncionais e para que aprendam a identificar
os pensamentos desadaptativos e modificá-los; Sem deixar de fora a Prevenção de
recaída, é preciso aprender a identificar as situações que podem levá-los ao desvio
dos objetivos e assim colocar em prática as estratégias aprendidas durante o
programa.
Para se obter resultados mais duradouros, fez se necessário a inclusão de
outros elementos, são eles: “suporte social através dos demais membros do grupo,
aquisição de habilidades de solução de problemas, aprendizagem de prevenção de
recaída e enfrentamento as quedas”. E as reuniões devem ocorrer por no mínimo
um ano e não meses como é feito hoje (GUERRERO, 2014).
Contudo, a mesma autora dispõe um programa cognitivo-comportamental
para o controle do excesso de peso, este que antes de mais nada traz orientações
imprescindíveis que melhora a performance dos mediadores e também dos
participantes.
2.3 Farmacoterapia
O tratamento para a obesidade só é considerado eficaz quando a perda de
peso é maior ou igual a 1% do peso corporal por mês, e o uso da farmacologia só
22
deve ser incluso quando as intervenções para a modificação do estilo de vida,
aumento da atividade física, dietas e mudanças comportamentais não são
alcançadas com métodos menos invasivo e sem efeitos colaterais, como é o caso do
tratamento com o uso da TCC (RADOMINSKI et al., 2010).
Nota-se que o uso de medicamentos antiobesidade são mais eficazes se
associado a uma abordagem multidisciplinar, com profissionais de nutrição e
também um preparador físico. No entanto o que se vê na prática clínica, são
pacientes que procuram um único profissional para alcançar a perda de peso tão
desejada (VIANA et al., 2013).
Vasques, Martins, Azevedo (2004), afirma que o tratamento da obesidade não
precisa ser obrigatoriamente feito por fármacos, quando o tratamento é feito de
forma multidisciplinar é possível ter bons resultados, o uso da terapia associado à
orientação nutricional e atividades físicas, têm se mostrado mais eficaz para o
tratamento de pessoas obesas, mas se estes obesos tiverem algum transtorno
identificado, a farmacologia terá um papel importante nos resultados que se deseja
para a perda de peso.
Sendo a obesidade considerada uma doença metabólica e neuroendócrina,
muitos medicamentos podem ser usados e combinados para que se tenha uma
perda significativa de peso, além da medicação também é preciso que haja uma
modificação no estilo de vida, ou seja, o trabalho da psicoterapia é de grande valia,
como este tem seu resultado baixo a longo prazo e a terapia medicamentosa tem
seu resultado efetivo a longo prazo, juntos poderão promover uma mudança de
comportamento adequado e a perda de peso por um longo período, ajudando assim
os pacientes a se manterem motivados para continuarem a vida com os novos
hábitos adquiridos (FARIA et al., 2010).
Algumas drogas são bem conhecidas, como a sibutramina e a orlistat. A
sibutramina atua diminuindo a ingestão alimentar, enquanto o orlistat diminui a
absorção de gordura no trato gastrointestinal e promovendo a perda de peso
(VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
Com a suspensão da ANVISA de alguns medicamentos usados para a perda
de peso, hoje se vê mais pesquisas neste campo, na tentativa de encontrar novas
alternativas para o tratamento da obesidade, já que para muitos obesos o fato de
parar de ingerir os alimentos em excesso por vontade própria ou até mesmo com
outras abordagens, como as citadas acima, parece impossível (ABESO, 2010).
23
Faria et al. (2010), descreve alguns desses medicamentos:
Locarserina aumenta a atividade serotoninérgica no sistema nervoso
central (SNC), modulando o balanço calórico, podendo aumentar a taxa
metabólica basal e termogênese.
Tesofensina, produzido inicialmente para o tratamento da doença de
Parkinson e Alzheimer, quando mostrado eficácia limitada foi retirado
dessa linha de tratamento, no entanto notou-se uma significativa na perda
de peso de pacientes obesos. Ele promove inibição do apetite, aumento
da saciedade, sugere-se aumento no gasto energético e a termogênese
aumentada, fatos que ainda estão sendo testados em ensaios clínicos em
andamento.
Liraglutide, essa medicação foi inicialmente desenvolvida para o
tratamento do diabetes, mas ele demonstrou também bons resultados
para a perda de peso. Ele inibe o apetite e o esvaziamento gástrico.
Há também medicamentos que combinados resultam também na perda de
peso:
Bupropiona e Naltrexona, o “Bup”, como é conhecido, é um inibidor da
recaptação de dopamina e norepinefrina, aprovado para tratamento de
depressão e como coadjuvante da cessação do tabagismo, usado
sozinho para a perda de peso teve pouco resultado. A Naltrexona foi
aprovado como tratamento da dependência aos opiáceos e depois para a
dependência ao álcool. Usado sozinho como agente antiobesidade,
mostrou pouco ou nenhuma redução de peso, mas cominados tiveram
melhor resultados, já que em outros estudos o naltrexona sugere não
exercesse efeito direto na fome, mas levaria a uma diminuição do
sentimento prazeroso relacionado ao ato de comer, o que culminaria com
a redução da ingestão alimentar.
E apesar de hoje existirem varias opções medicamentosas que auxiliam na
perda de peso, no Brasil, existem apenas cinco opções de drogas aprovadas para
tratamento da obesidade. São elas: dietilpropiona, mazindol, sibutramina e orlistat
(FARIA et al., 2010), as demais são drogas autorizadas para uso em outras
enfermidades, mas como apresentam resultados positivos na perda de peso, muitos
médicos tem receitado para esta finalidade.
24
Apesar dessas possibilidades, segundo Vasques, Martins, Azevedo (2004), a
dieta, exercícios físicos e psicoterapia devem ser priorizados, por serem menos
invasivos e não provocar efeitos colaterais adverso.
2.4 Cirurgia Bariátrica
Atualmente a cirurgia bariátrica (CB) é considerada a ferramenta mais eficaz
no tratamento da obesidade severa, tanto na redução do peso quanto na sua
manutenção. Como a maioria dos pacientes obesos possuem algumas
comorbidades como, hipertensão, diabetes, entre outros, a cirurgia diminui ou cura
essas enfermidades, proporcionando uma melhor qualidade de vida (BORDALO et
al., 2011; SANTOS; BURGOS; SILVA, 2006).
Para que de fato este tratamento possa ser uma opção é preciso constatar
que os tratamentos convencionais não apresentaram resultados satisfatórios, visto
que na maioria dos casos 95% dos pacientes retomam o ganho de peso igualando
ou superando os níveis iniciais (SANTOS; BURGOS; SILVA, 2006).
Para que o indivíduo esteja apto a realizar este procedimento, por ser
invasivo, o ministério da saúde estabelece alguns critérios que devem ser avaliados
para que se determine quem pode ou não efetivamente realizar o procedimento.
Para isso, no pré-operatório o paciente deve conter uma análise abrangente de
múltiplos aspectos, necessitando assim ser realizada por uma equipe multidisciplinar
composta por endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, pneumologistas,
psiquiatras, psicólogos e cirurgiões (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Para que o paciente obeso seja submetido à CB, faz-se necessário uma
avaliação psicológica, a fim de identificar fatores psicológicos e comportamentais
que possam de alguma forma influenciar para o insucesso da perda de peso, visto
que muitos veem a CB como um “milagre” e assim sendo, podem colocar em risco o
êxito do tratamento pela consequente desresponsabilização por parte do doente.
Contudo, a cirurgia bariátrica requer uma forte adesão do paciente aos requisitos
pós-operatórios, para garantir a eficácia do tratamento (TRAVADO et al., 2004).
A cirurgia bariátrica é hoje, o tratamento mais efetivo para a obesidade grau III
(IMC ≥ 40 kg/m²) (COSTA et al., 2009). No entanto ela só deve ser realizada quando
outras tentativas de tratamentos não cirúrgicos não tiverem obtidos resultados
satisfatórios. Quando esta cirurgia é realizada o paciente passa a ter melhor
25
qualidade de vida, redução ou cura de algumas comorbidades existes, além de
aumentar o tempo de vida do obeso, mas isso depende da adesão do paciente no
pós-operatório (FERRAZ et al., 2003).
O mesmo autor ressalta que, antes que se aprove o paciente a realizar este
procedimento, é necessário a participação de uma equipe multidisciplinar composta
por médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, dentre outros dependendo de
cada caso. Estes profissionais devem ser conhecedores da doença para orientar e
apoiar o paciente, já que a cirurgia atua na consequência (peso) e não na sua
causa.
Para Rocha, Costa (2012), o papel do psicólogo na equipe é o de contribuir
para estabilidade emocional, adesão aos novos comportamentos positivos que
deverão ser adquiridos por toda a vida, aprender a lidar com condições de privação
de alimentos que antes eram ingeridos em grande quantidade, manterem a
motivação pós-cirurgia, ajudá-los a compreender as mudanças internas e externas
ocasionadas pelo procedimento.
Segundo as mesmas autoras, um acompanhamento psicológico realizado
adequadamente proporciona condições para que o paciente compreenda a
amplitude do processo pelo qual irá passar ajudando-o a tomar decisões mais
conscientes de acordo com cada indivíduo em particular. Desta forma, é mais
provável que se tenha êxito com a cirurgia bariátrica, pois se for efetuado o
procedimento e mesmo assim o paciente continuar a comer como antes do
procedimento, podendo sofrer complicações médicas, não pode ser considerado
sucesso terapêutico, ou seja, é um processo incompleto em que as variáveis
comportamentais foram negligenciadas (TRAVADO et al., 2004).
Os cuidados para o procedimento cirúrgico são diversos, tanto no pré quanto
no pós-operatório. O acompanhamento de uma equipe multidisciplinar é primordial
para o sucesso da cirurgia. Além disso, a mudança comportamental do paciente é
fator que pode tanto levar ao sucesso do procedimento quanto ao retorno do peso
anterior (MELO et al., 2014).
26
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
O presente trabalho busca pesquisar estudos feitos acerca do tratamento da
obesidade com o uso de técnica da Terapia Cognitivo Comportamental, objetivando
destacar a relevância das técnicas, além de obter informações sobre as técnicas
mais utilizadas.
3.1.1 Objetivos Específicos
Esclarecer a etiologia acerca da obesidade;
Avaliar a importância da abordagem Cognitivo Comportamental,
detalhando as técnicas utilizadas para o tratamento da obesidade.
Investigar sobre outros recursos mais utilizados nos dias de hoje para o
tratamento da obesidade.
27
4 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste trabalho foi realizado uma revisão bibliográfica
referente às literaturas existentes sobre o tratamento da obesidade através da
psicoterapia, especificamente com o uso das técnicas da abordagem Cognitivo
Comportamental e conhecer de modo sucinto outros dois recursos que hoje tem sido
muito utilizado para resolver a mesma patologia.
Foram efetuadas buscas e consultas em bases de dados de pesquisas
científicas eletrônicas como: PEPSIC, SCIELO e Google Acadêmico e em livros
especializados relacionados à área.
Os descritores de busca dos artigos foram escritos apenas em português, os
termos utilizados foram: obesidade, obesidade e a Terapia Cognitivo
Comportamental, tratamento da obesidade, psicologia e obesidade. Para a seleção
dos artigos, utilizaram-se os critérios de inclusão levando-se em conta àqueles
artigos que discutiam sobre o tratamento da obesidade com a terapia Cognitivo
Comportamental tanto individual como em grupo, artigos que elucidava sobre o
comportamento alimentar de pessoas obesas e artigos que discutiam a
farmacoterapia e cirurgia bariátrica. Por outro lado, os critérios de exclusão foram
artigos que abordavam o tratamento da obesidade com crianças e adolescentes e o
tratamento da obesidade quando esta está associada a algum outro transtorno e até
mesmo como uma comorbidade.
Para complementar a estratégia de busca, foi realizada a checagem manual
das referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando artigos e capítulos
de livros de interesse sobre o tema, com o objetivo final de localizar textos
pertinentes que não haviam sido encontrados através da busca eletrônica.
Na busca de artigos, foram encontrados, inicialmente, 9000 artigos, destes a
maioria eram em inglês, quando filtrado por idiomas restaram 500, selecionando
aqueles que estivessem dentro do período máximo de vinte anos, que não tratassem
de crianças e tratasse da obesidade baseado na terapia cognitivo comportamental,
foi possível utilizar apenas 19 artigos e, por isso, fez se necessário a inclusão de
alguns livros que também abordassem sobre o mesmo assunto.
28
5 RESULTADOS
A Tabela 1, apresenta os artigos selecionados e lidos na íntegra para a
análise dos resultados.
Tabela 1 – Artigos selecionados para análise
Bases de
Dados
Total artigos
encontrados
Total artigos
selecionados
Autores/Ano
PEPSIC 40 03 Felipe Luiz Quinto da Luz (2013).
Wilson Vieira Melo et al. (2014).
Alice Rodrigues Willhelm; Ilana
Andretta; Mariana Steiger Ungaretti,
(2015).
Acadêmico
72 06 Walmir Ferreira Coutinho (2006).
Ana Carolina Rimoldi; Angélica Borges
de Oliveira (2016).
Diego da Silva Lima et al. (2014).
Eliana Melcher Martins (2010).
Wilson Vieira Melo et al. (2014).
Luiza Travado et al. (2004).
SCIELO 120 10 Livia Bordalo et al. (2011).
Caroline Caetano; Ana Maria Pimenta
Carvalho;Elisangela Moreira Careta
Galindo (2005).
Anna Costa et al. (2009).
André M. Faria et al. (2010).
Edmundo Machado Ferraz et al. (2003).
Cristineide Leandro França et al. (2012).
Alfredo Harpern (1999).
Carla Rocha; Eleonora Costa (2012).
Fátima Vasques; Fernanda Celeste
Martins; Alexandre Pinto de Azevedo
(2004).
Luciana Verçoza Viana et al. (2013).
Fonte: Elaborada pela autora.
29
A análise dos dados obtidos foi realizada com intuito de identificar as técnicas
utilizadas e as que tiveram melhor resultado e aceitação por parte dos pacientes no
que diz respeito ao tratamento da obesidade e aqueles que explicavam sobre
comportamento alimentar e nutrição de pessoas obesas.
No período das pesquisas acerca da terapia cognitivo comportamental para o
tratamento da obesidade, foram encontrados diversos artigos, e muitos desses
abordavam a obesidade como uma comorbidade dos transtornos alimentares,
principalmente do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), apesar de
em muitos casos esses dois problemas se inter-relacionarem, a opção foi de
concentrar as pesquisas em artigos que tratavam apenas na obesidade com o uso
da TCC para o tratamento.
A seguir, descrevem-se apenas os resultados da Obesidade e a contribuição
da Terapia Cognitivo Comportamental para o tratamento desta e também uma breve
análise acerca da farmacoterapia e cirurgia bariátrica.
No que diz respeito a eficácia da TCC aplicada ao processo de
emagrecimento muitos são os autores que concordam com essa afirmativa, assim
como Lima et al. (2014), que afirma que a TCC tem mostrado elevada eficácia, por
objetivar o manejo de contingência e reforçamento para a mudança do
comportamento alimentar e a decorrente diminuição do peso corporal. Na mesma
linha Segal (2012) afirma que irá estabelecer seu estudo com base em TCC para o
tratamento da obesidade, em virtude de os programas publicados para perda de
peso terem tido maiores eficácia quando baseados nessa abordagem.
Os primeiros tratamentos da obesidade visavam inicialmente mudança
comportamental e hábitos alimentares, no entanto para Guerrero (2014), a
obesidade é um transtorno complexo, necessitando de uma abordagem
multidisciplinar para o seu tratamento, levando-se em conta os aspectos genéticos,
biológicos, sociais, psicológicos e comportamentais, estes dois últimos estão bem
relacionados à TCC, abordagem esta já identificada como eficaz para o tratamento
da obesidade. Estreitando-se aos aspectos comportamentais e cognitivos, França et
al. (2012) completa afirmando que a TCC é a abordagem que consegue trabalhar
essas duas vertentes, as técnicas comportamentais ensinam o paciente a identificar
os estímulos que antecedem o comportamento compulsivo, bem como situações
que facilitam a não aderência ao tratamento e, consequentemente, seu insucesso. E
no que diz respeito à cognição Vasques, Martins, Azevedo (2004) completam
30
dizendo que a avaliação e correção dos pensamentos disfuncionais, objetiva auxiliar
na organização para a mudança do peso e comportamentos alimentares.
A TCC trabalha com estabelecimento de metas específicas o que permite o
monitoramento do progresso individual; tratamento orientado; auxilia o paciente em
como atingir seu objetivo; permite ao cliente reconhecer pequenas, mudanças, que
auxilia a obtenção de sucesso contínuo durante o tratamento, melhorando seus
resultados (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006 apud LIMA et al., 2014).
Acerca do tema metas específicas, Guerrero (2014) afirma que o primeiro
passo é estabelecer as metas, estas que precisam ser coerentes com o progresso
do tratamento e não pensar a longo prazo, dessa forma os pacientes notam suas
pequenas conquistas, fator que serve como agente motivador. Em grupo os
pacientes discutem sobre suas expectativas quanto ao tratamento e o programa.
Dessa forma conseguem ser objetivos para estabelecerem as metas que pretendem
alcançar, e compreendendo que dessa forma podem focarem-se nos pequenos
resultados e não no objetivo final, assim é o parecer de Neufeld, Moreira, Xavier
(2012) de acordo com as escritas da autora.
Em se tratando de um tratamento multidisciplinar, Guerrero (2014) afirma que
outros profissionais devem estar envolvidos no processo, em particular, a
participação de um educador físico trará benefícios ao paciente relacionados a
ativação comportamental orientada, benefícios à saúde, motivação para se manter
no foco de seus objetivos, socialização, como também a realização dos exercícios
de forma correta e adequada a cada indivíduo. França et al. (2012) corrobora
afirmando que faz se necessário a inclusão de atividade física, com o objetivo de
tirar o obeso da inércia e melhorar sua qualidade de vida, fatos constatados após a
inclusão do preparador físico em um grupo de emagrecimento, com o objetivo de
incentivar a prática da atividade física, ação que segundo os pacientes em
tratamento a inclusão da atividade serviu como estratégia para ajudar a controlar os
impulsos com relação a fissura por comida.
As técnicas de reestruturação cognitiva e resolução de problema, também é
muito aceita pelos clientes e também reconhecida de forma positiva pelos autores.
Para Neufeld, Moreira, Xavier (2012), a reestruturação cognitiva é fundamental para
flexibilização dos pensamentos disfuncionais atrelados à dificuldade de autocontrole
e permissividade e posterior substituição destes em cognições mais adaptadas à
realidade. Segal (2012) confirma essa teoria afirmando que a reestruturação
31
cognitiva tem sua importância no momento de contribuir com a mudança dos
pensamentos negativos, autodepreciativos, pensamentos dicotômicos, mitos
nutricionais e hábitos desadaptativos.
Com relação a técnica de resolução de problemas os mesmos autores
concordam que esta é importante no sentido de ajudar os pacientes a identificarem
os problemas relacionados a perda de peso, com isso sugerem a buscarem e
aprenderem a buscar possíveis soluções e estratégias que os ajudem a implementar
novos padrões de comportamento e também cognitivos que possa auxilia-los na
perda de peso e sua manutenção.
Por fim, Guerrero (2014) afirma que é preciso levar em conta como o
tratamento é feito, se em grupo ou individual, pois em sentido individual há pessoas
que mantém as conquistas e, inclusive, continuam perdendo peso, já quando se é
em grupo o problema é a pouca manutenção das conquistas, levando as pessoas a
retornarem seu peso dentro de um ou dois anos. Já Neufeld, Moreira, Xavier (2012)
afirma que no contexto grupal, as técnicas cognitivas e comportamentais devem ser
inseridas mediante uma compreensão abrangente dos fatores do processo grupal,
assim, modifica a experiência do grupo. Portanto, o resultado terapêutico em Terapia
Cognitivo-Comportamental em Grupo (TCCG) é determinado tanto pelas estratégias
formais da TCC quanto pelo processo grupal.
Comum entre os autores é a inclusão de outros profissionais da área da
saúde. Neufeld; Moreira; Xavier (2012) relata ter tido dificuldade pela falta de outros
profissionais, quando se é sugerido que os participantes procurem esses
profissionais de modo independente, muitos não o fazem e para alguns participantes
a falta de avaliação de outras áreas prejudica o desempenho e progresso do
tratamento. Já França et al. (2012) conta que a participação de outros profissionais
contribuiu para uma melhor aderência dos participantes e todos os benefícios
descritos nas literaturas utilizadas por eles.
No entanto, os grupos concordam com a autora Guerrero (2014) quando se
refere à quantidade de sessões para o desenvolvimento dos pacientes. Ela cita que
durante o processo é preciso fazer reavaliações e, se necessário, incluir mais
sessões podendo chegar a anos os encontros. Apesar de Neufeld, Moreira, Xavier
(2012), não citarem que pode ser ter anos para o tratamento, ao menos concordam
que terem tido apenas 06 sessões com o grupo foi insuficiente, pois se tivessem tido
a oportunidade de fazer ao menos 12 sessões como indicam grupos de intervenção
32
(WHITE; FREEMAN, 2013), o trabalho poderia ter sido voltado para intervenções
que visassem além da perda de peso, mas também intervir nas variáveis associadas
ao emagrecimento.
No que concerne ao tratamento para a obesidade através da farmacoterapia e
cirurgia bariátrica, apesar de trazer bons resultados, os autores Radominski et al.
(2010) e Bordalo et al. (2011) concordam que para que seja realizado qualquer um
desses procedimentos considerados invasivos, faz se necessário que o paciente já
tenha feito um acompanhamento psicológico, principalmente pela abordagem da
TCC, por terem mais estudos que comprovem a sua eficácia em se tratando do
tratamento da obesidade, no caso de um resultado negativo, aí sim pode se
considerar uma ou outra intervenção, de acordo com cada caso e cada paciente.
33
6 DISCUSSÃO
Os resultados encontrados no presente estudo não deixam dúvidas de que,
atualmente, a obesidade é um mal para a humanidade e, mais do que nunca é
preciso que diversas áreas da saúde se conversem e busquem cada vez mais
integrar suas especificidades ao bem daqueles que sofrem com tal patologia.
Martins et al. (2010) corrobora com esta afirmação quando descreve que:
Devemos pensar a obesidade como uma realidade epidemiológica que retrata aspectos sociais e culturais. Sendo assim, pensar o tratamento da obesidade como uma patologia que carece da interdisciplinaridade, visto que suas causas são múltiplas e seu tratamento assim também deve ser (MARTINS et al., 2010).
É verdade que a Terapia Cognitivo Comportamental é considerada, não
apenas por psicólogos, mas também por outras áreas da saúde, como a medicina e
a nutrição, uma abordagem que traz excelentes resultados quando aplicadas a
pessoas que estão em processo de emagrecimento (SEGAL, 2012), sejam elas
obesas ou em processo para a realização da cirurgia bariátrica (MELO et al., 2014).
Isto se confirma devido ao grande número de estudos e publicações que relata o
êxito alcançado após o uso das técnicas de TCC com pessoas obesas em processo
de emagrecimento.
É fato que há uma melhora no funcionamento psíquico e comportamental dos
pacientes acompanhados no processo de emagrecimento com auxílio de um
psicólogo, mas isso só é possível a partir do momento que se leva em conta a
subjetividade de cada um, a maneira mais adequada para diagnosticar, tratar e lidar
com esse indivíduo além do aspecto biopsicossocial. Quando o vínculo entre
profissional, paciente e o grupo (quando feito o acompanhamento em grupo) ocorre
de maneira satisfatória, a adesão e o envolvimento de todos será certamente
alcançada. A forma de esclarecer sobre o diagnóstico e apresentação do plano de
tratamento, considerando os fatores culturais e biológicos, assim como promover a
liberdade do paciente frente à escolha de mudar suas atitudes e modo de ser sem
que isso reflita um sentimento de abandono, será essencial para atingir o objetivo
que é a perda de peso (MARTINS et al., 2010).
As técnicas descritas nos estudos são muito semelhantes, o que se verifica
diferente é um grupo considerar apenas 12 sessões como limitada (NEUFELD;
34
MOREIRA; XAVIER, 2012) enquanto o outro considera como limitação a quantidade
de participante, um grupo controle para que fosse feito um comparativo e uma
avaliação bioquímica, que segundo os autores essa informação certamente
mostraria resultados positivos ao final dos encontros (FRANÇA et al., 2012). Já a
semelhança esta em ambos considerar importante e mais eficiente o tratamento
quando feito de forma multidisciplinar, porém Neufeld, Moreira, Xavier (2012)
considera não ter tido melhores resultados devido a ausência de outros profissionais
da área da saúde e França et al. (2012) constata que a eficácia do tratamento com
seu grupo ser ainda melhor por ter envolvido nas sessões profissionais, como
médicos endocrinologista e preparador físico.
Em suma, para que o tratamento seja satisfatório e com excelentes resultados
é evidente a importância da participação de nutricionista, preparador físico, médicos
e um psicólogo experiente em aplicação das técnicas da TCC para que através
delas os pacientes desenvolvam uma compreensão dos comportamentos que os
levaram a obesidade, para isso é preciso compreender e analisar os pensamentos,
compreender a relação entre pensamentos, sentimentos e comportamentos,
desenvolver a motivação, a esperança e o comprometimento com o tratamento e
consigo mesmo.
35
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através dos estudos pesquisados para a realização deste trabalho, conclui-se
que a obesidade é um problema de saúde pública, que atinge grande parte da
população mundial, e em se tratando do Brasil, a obesidade já atinge mais de 18%
da população, o que leva diversas áreas a pesquisar e contribuir para o tratamento
dessa enfermidade.
A psicologia, através da abordagem cognitivo comportamental, tem dado sua
contribuição de forma significativa e eficaz. Diversos artigos pesquisados sugerem
que a TCC é um instrumento poderoso, mas também limitado. No entanto,
compreende-se que isso ocorra devido à individualidade e crenças de cada
indivíduo, pois alguns pacientes se beneficiaram de modo efetivo com o tratamento
através da TCC em conjunto com outras áreas da saúde, já que para se alcançar o
objetivo da perda de peso, é necessário um trabalho multidisciplinar os quais serão
levados em conta os aspectos biopsicossociais de cada um.
A terapia cognitivo comportamental aplicada a grupos de pessoas ou até
mesmo de forma individual tem papel fundamental de ajudar aos pacientes a
compreenderem a si mesmos, a doença, sua relação com a comida, além de
aprenderem a identificar os pensamentos disfuncionais que os levam a buscar
conforto ao comer, a compreenderem seu corpo e identificar quando é fome ou
vontade comer. Aos poucos vão adquirindo repertório que irão auxiliar na perda do
peso e voltar a realizar atividades que foram deixadas de lado devido à baixa
autoestima, dificuldades de locomoção e até vergonha do próprio corpo.
Nota-se também que outros métodos de emagrecimento consideram que
antes de qualquer coisa é importante tentar a perda de peso através de uma
abordagem psíquica, nutricional e física, para que na falta de resultados, possam
partir para técnicas invasivas, principalmente aqueles que já possuem muitas
comorbidades podendo os levar até a morte.
Com isso, conclui-se que, dentro da Psicologia, a TCC aplicada
conjuntamente com outras áreas de conhecimento da saúde, pode obter bons
resultados. Por outro lado, se for aplicada por um período de longa duração os
resultados podem ser melhores, pois poderá manter o indivíduo com o seu novo “eu”
por mais tempo, já que em alguns estudos foi identificado a falta de sessões para
um resultado mais efetivo.
36
Sugere-se que mesmo a TCC sendo uma ferramenta eficaz, faz-se
necessário pesquisas que esclareçam onde e porque ela acaba sendo limitada para
algumas pessoas, além de estudos que tragam mais dados do sucesso da terapia
cognitivo comportamental quando aplicada ao indivíduo.
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REFERÊNCIAS
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ANEXOS
TERMO DE RESPONSABILIDADE AUTORAL
Eu Camila Miranda Andrade, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade
autoral sobre o conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “A Terapia Cognitivo Comportamental Como Principal Recurso Para o
Tratamento da Obesidade”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo Comportamental (CETCC), meu orientador de
qualquer ônus consequentes de ações atentatórias à “Propriedade Intelectual”, por
mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais
decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, ______ de ____________________ de ____________.
_________________________________________
Assinatura do Aluno (a)