Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade · Eating Disorder Examination...

Instituto de Psiquiatria da UFRJ – IPUB

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia – IEDE

2014

Silvia Freitas

[email protected]

Curso de Atualização em

Transtornos Alimentares e Obesidade

Instrumentos para a avaliação dos

transtornos alimentares

Desafios na relação terapêutica com a equipe

multidisciplinar

Negam ou minimizam sintomas para evitar tto

Dificuldades para lembrar – viés de memória

lembranças equivocadas de pensamentos, sentimentos, comportamentos

Avaliação de fenômenos complexos

• compulsão alimentar

• influência indevida da forma ou do peso na auto-avaliação

(pressupõe capacidade de raciocínio abstrato, consciência da doença)

Desafios na relação terapêutica com a equipe

multidisciplinar

Estabelecer bom rapport apesar da hostilidade, da raiva

• profissional precisa permanecer paciente, calmo

• questionamentos que revelem compreensão sobre a experiência

do paciente, facilitando a aliança terapêutica

• expressar empatia, evitar argumentação e lidar com a resistência

• não fazer comentários críticos



Número crescente de instrumentos

- em processo de tradução para o português

- traduzidos e validados em população brasileira

Abordagem epidemiológica mais apropriada

A obtenção de informações relevantes

Elaboração de estratégias de tratamento mais adequadas



Tipos

Avaliação dos TA em geral

Específicos para cada tipo de transtorno

Utilização

Rastreamento

Avaliação seqüencial e de desfecho de tratamento

Comparação dos resultados em pesquisas

Objetivo

Planejamento do tto mais apropriado • Avaliação do comportamento alimentar

• Avaliação dos aspectos psicopatológicos

Intervenções individualizadas

• Modificações no estilo de vida

• Modificações hábitos alimentares

Métodos para a avaliação dos transtornos

alimentares em geral

Questionários auto-aplicáveis

Entrevistas clínicas

Auto-monitoração

Avaliação comportamental em laboratório

Questionários auto-administráveis

Vantagens Fáceis de administrar

Não necessitam de entrevistadores

Eficientes e econômicos

Facilitam a abordagem de temas sensíveis (CA)

Avaliação ao longo do tratamento

Desvantagens Demandam certo nível educacional

Tendem a superestimar a freqüência e a gravidade da compulsão alimentar

Instrumentos auto-aplicáveis mais utilizados

Eating Attitudes Test —EAT

Binge Eating Scale —BES

Bulimic Investigatory Test, Edinburgh — BITE

Three-factor Eating Questionnaire —TFEQ

Questionnaire on Eating and Weight Patterns — QEWP-R

Eating Disorder Examination versão questionário — EDE-Q

Teste de atitudes alimentares - EAT

(Garner et al., 1979) ( Nunes et al, 1994,2005)

duas versões: 40 e 26 itens

traduzido e validado no Brasil

indica a presença de padrões alimentares anormais

Escore 21 é sugestivo de padrão alimentar anormal.

Teste de atitudes alimentares - EAT

(Garner et al., 1979) ( Nunes et al, 1994,2005)

S MF F AV R N

(x ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1. Costumo fazer dieta.

( ) ( ) (x) ( ) ( ) ( ) 2. Como alimentos dietéticos.

( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) 3. Sinto-me mal após comer doces.

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (x) 4. Gosto de experimentar novas comidas engordantes.

( ) ( ) (x) ( ) ( ) ( ) 8. Gosto de estar com o estômago vazio.

( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) 9. Quando faço exercício penso em queimar calorias.

(x) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 11. Fico apavorado(a) com o excesso de peso.

3, 2, 1, 0, 0, 0 0,0,0,1,2,3

Escala de compulsão alimentar periódica - BES

(Gormally et al., 1982) (Freitas et al.,2001;2006)

Escala Likert, composta por 16 itens

Desenvolvida para avaliar a gravidade da CAP em indivíduos obesos.

Avalia manifestações comportamentais e sentimentos envolvidos num episódio de CAP

escore 27 CAP grave

escore entre 18 e 26 CAP moderada

escore ≤ 17 ausência de CAP

Traduzida e validada no Brasil (ECAP)

Rastreamento do TCAP no pt. de corte 17



# 16

• ( ) 1. Eu normalmente sei se estou, ou não, fisicamente com fome. Eu como

a porção certa de comida para me satisfazer.

• ( x ) 2. De vez em quando eu me sinto em dúvida para saber se estou, ou

não, fisicamente com fome. Nestas ocasiões é difícil saber quanto eu

deveria comer para me satisfazer.

• ( ) 3. Mesmo que eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, não tenho

idéia alguma de qual seria a quantidade ― normal ― de comida para mim.



# 3

( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.

( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar, mais

do que a média das pessoas.

( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.

(x ) 4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em

desespero tentando manter o controle.



#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16

1= 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0

2= 0 2 = 1 2 = 1 2 = 0 2 = 1 2 = 1 2 = 2 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 0 2 = 1 2 = 1 2 = 1

3= 1 3 = 2 3 = 3 3 = 0 3 = 2 3 = 3 3 = 3 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2

4= 3 4 = 3 4 = 3 4 = 2 4 = 3 _

4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 _

Grade de pontuação da Escala de Compulsão Alimentar Periódica

Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh — BITE (Henderson & Freeman,1987) ( Cordás & Hochgraf, 1993)

Avalia os aspectos cognitivos e comportamentais relacionados à bulimia

Pode ser utilizado em investigações populacionais ou em amostras clínicas

Escala de sintomas

Escore 10 e 19 = escore médio, sugere padrão alimentar não usual

deve ser seguido por uma entrevista

Escore 20 = escore elevado indica um padrão alimentar muito perturbado

presença de CAP grande possibilidade de bulimia

Escala de gravidade Itens *6, *7 e *27

Escore 5 = clinicamente significativo

Escore 10 = grande intensidade

No ponto de corte 10, pode ser uma alternativa para o rastreamento do TCAP em pacientes obesos

traduzido e validado no Brasil


Avaliação de resultados

• Escala de sintomas (exclui-se os itens *6, *7 e *27) 1.1 Itens 1, 13, 21, 23, 31 – 1 ponto para a resposta ―não‖.

1.2 Outros itens – pontua-se1 ponto para a resposta ―sim‖.

1.3 Escore total máximo = 30


23. Quanto você come é determinado pela fome que sente?

( ) sim (x) não

24. Você já teve episódios exagerados de alimentação?

(x) sim ( ) não

25. Se sim, esses episódios deixaram você se sentindo mal?

(x) sim ( ) não

26. Se você tem episódios, eles ocorrem só quando está sozinho (a)?

(x) sim ( ) não

*27. Se você tem esses episódios, qual a freqüência?

( ) quase nunca (1) ( ) 1 vez por mês (2)

( ) 1 vez por semana (3) (x) 2 a 3 vezes/semana (4)

( ) diariamente (5) ( ) 2 a 3 vezes/dia (6)

Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso - R QEWP-R (Yanovski, 1993) (Borges et al., 2005)

Desenvolvido para o diagnóstico do TCAP

27 questões sobre episódios de CAP

útil na detecção de prováveis casos de compulsão alimentar

pode ser utilizado como primeiro passo na avaliação clínica de pacientes que procuram tratamento para CAP e/ou obesidade.

Avalia a freqüência dos episódios de CAP

Avalia os critérios diagnósticos do TCAP

Traduzido e validado no Brasil

Eating Disorder Examination versão questionário — EDE-Q

(Fairburn & Beglin, 1994)

Versão auto-aplicável da entrevista Eating Disorder Examination

33 itens

4 subescalas:

restrição alimentar, preocupação alimentar,

preocupação com a forma corporal e com o peso

Freqüência dos sintomas avaliada nos últimos 28 dias

Medidas dimensionais do transtorno

Validade e confiabilidade bem documentadas

Traduzido para o português

Está em processo de validação no Brasil

Questionário sobre alimentação — EDE-Q

(Fairburn & Beglin, 1994; Morgan, Claudino, Appolinario, Freitas)

Em quantos dos últimos 28 dias Nenhum 1-5 6-12 13-15 16-22 23-27 todos

dia dias dias dias dias dias os dias

1. Você tentou de forma consciente 0 1 2 3 4 5 6

restringir o que come para influenciar

sua forma ou peso (mesmo que não

tenha sido bem-sucedido)?

2. Você passou muito tempo sem 0 1 2 3 4 5 6

comer alguma coisa (8 horas ou mais,

estando acordado) para influenciar

sua forma ou peso?

22. O seu peso influenciou a maneira 0 1 2 3 4 5 6

como você se julga (vê, sente, avalia)

como pessoa?

Questionário dos Três Fatores Alimentares - TFEQ (Stunkard & Messich,1984) (Oliveira et al., 2005)

Também conhecido como Eating Inventory

51 questões

Abrange domínios importantes do comportamento alimentar

restrição (21 itens)

desinibição (16 itens)

fome (14 itens)

Amplamente utilizado nos estudos em obesidade e TA

restrição e desinibição > sucesso na perda de peso


1. Quando sinto o cheiro de bife frito ou vejo um pedaço suculento de carne, acho muito difícil não comer, mesmo que tenha acabado de fazer uma refeição. V F

2. Geralmente como muito em ocasiões sociais, como festas e piqueniques. V F

3. Geralmente sinto tanta fome, que como mais de três vezes ao dia. V F

4. Quando já comi minha cota de calorias, geralmente sinto-me bem não comendo mais. V F

5. Fazer dieta é tão difícil para mim porque sinto muita fome. V F

6. Sirvo-me de pequenas porções, de propósito, como uma forma de controlar meu peso. V F

7. Algumas vezes a comida é tão gostosa que continuo a comer, mesmo não sentindo mais fome V F

1,2,7 desinibição; 4,6 restrição; 3,5 fome 10-16-21-25-30-31 ―F‖ (falso) corretas


46. Qual a probabilidade de você comer devagar, de forma consciente, para reduzir o

quanto come?

1. Improvável 2. Pouco provável

3. Moderadamente provável 4. Muito provável

47. Com que freqüência você não come a sobremesa, porque não está mais com fome?

1. Quase nunca 2. Raramente

3. Pelo menos uma vez por semana 4. Quase todos os dias

51. Até que ponto esta afirmativa descreve seu comportamento alimentar?

― Começo uma dieta pela manhã, mas devido a inúmeras coisas que acontecem durante o dia, à noite desisto e como o que quero, e prometo a mim mesmo(a) iniciar a dieta novamente amanhã.‖

1. Não parece comigo 2. Parece um pouco comigo 3. Ótima descrição de mim 4. Me descreve perfeitamente

Parte II 1 e 2=0; 3 e 4 = 1(- item 47)

Parte II

Entrevistas clínicas estruturadas

Vantagens

Menos sensíveis ao nível educacional

Esclarecem questões duvidosas

Definem mais precisamente os termos empregados

Desvantagens Necessitam entrevistadores treinados

Consomem mais tempo

Mais dispendiosas

Entrevistas clínicas estruturadas

Exame dos Transtornos Alimentares - EDE

(Fairburn & Cooper, 1993) (Appolinario et al., 2005)

Padrão-ouro

Entrevista Clínica Estruturada para os transtornos do DSM-IV – SCID-I/P (First et al.,1995) (Versiani, 1996)

Sessão de Transtornos Alimentares do DAWBA (Development and well-Being Assessment)

(Goodman et al., 2000) (Moya, 2005)

Exame dos Transtornos Alimentares - EDE

(Fairburn & Cooper, 1993) (Appolinario et al., 2005)

Perda de

controle

Quantidade ingerida

“Grande”

(definição EDE)

Não “grande”, mas

considerada excessiva

pelo paciente

“Perda de

controle”

Episódios

objetivos de

compulsão

Episódios subjetivos

de compulsão

Sem “perda de

controle”

Ingestão

excessiva

objetiva

Ingestão excessiva

subjetiva

Auto-monitoramento (diários alimentares)

Vantagens Evitam o viés de memória

Identificam situações para intervenção na TCC

Resultam em efeito terapêutico

Desvantagens Falta de aceitação por parte dos pacientes

Incerteza quanto à fidedignidade das anotações

Diário Alimentar

Estudos de laboratório

Procedimentos altamente especializados

Não tem aplicabilidade clínica

Poucos pacientes consentem em participar

Difícil generalizar os achados

Avaliação da imagem corporal

Planejamento da intervenção terapêutica específica

Preditor de recaídas em BN

Reganho de peso

Body Shape Questionnaire — BSQ

(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003)

avalia, nas últimas quatro semanas, a preocupação com a forma corporal e com o peso corporal

34 itens

escores variam de 34 a 204

pontos de corte para a identificação de indivíduos com provável TA, não foram ainda estabelecidos

BN pontuação média de 136,9 (DP=22,5)

mulheres da comunidade média de 81,5 (DP=28,5)

duas versões em português

Propriedades psicométricas precisam ainda ser avaliadas


(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003) Responda as questões abaixo em relação à sua aparência nas últimas

4 semanas, usando a seguinte legenda:

1. Nunca 2. Raramente 3. Às vezes 4. Freqüentemente

5. Muito freqüentemente 6. Sempre

1. Sentir-se entediada(o) faz você se preocupar com sua forma física?

1 2 3 4 5 6

2. Sua preocupação com sua forma física chega ao ponto de você pensar que deveria fazer uma dieta? 1 2 3 4 5 6

3. Já lhe ocorreu que suas coxas, quadril e nádegas são grandes demais para o restante do seu corpo? 1 2 3 4 5 6


(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003) Responda as questões abaixo em relação à sua aparência nas últimas

4 semanas, usando a seguinte legenda:

1. Nunca 2. Raramente 3. Às vezes 4. Freqüentemente

5. Muito freqüentemente 6. Sempre

4. Você tem receio de que poderia engordar ou ficar mais gorda(o)?

1 2 3 4 5 6

5. Você anda preocupada(o) achando que o seu corpo não é firme o suficiente?

1 2 3 4 5 6

6. Ao ingerir uma refeição completa e sentir o estômago cheio, você se preocupa em ter engordado?

1 2 3 4 5 6

Escala de Figuras de Stunkard

Figure Rating Scale — FRS (Stunkard, 1983) (Scagliusi, 2005)

avalia insatisfação corporal e superestimativa do tamanho corporal

são apresentadas 9 figuras femininas em traje de banho e numeradas de um a nove

insatisfação corporal

• seleciona a figura que mais se aproxima do seu corpo atual e a que mais se aproxima do seu corpo ideal

• > a discrepância, > a insatisfação corporal

superestimativa do tamanho corporal

• Parâmetros: figura 3 IMC 20 kg/m2

figura 6 IMC 30 kg/m2

> a discrepância, > a insatisfação corporal

superestimativa do tamanho corporal Parâmetros: figura 3 IMC 20 kg/m2

figura 6 IMC 30 kg/m2

Escala de Figuras de Stunkard

Figure Rating Scale — FRS

(Stunkard, 1983) (Scagliusi, 2005)

Avaliação da psicopatologia geral

Beck Depression Inventory - BDI Revised (BECK et al., 1979)

Inventário Beck de Depressão (Gorenstein & Andrade, 1996)

instrumento de auto-avaliação de sintomas depressivos

amplamente utilizado em pesquisa e em clínica

versão em português

adequadas propriedades psicométricas

Avaliação da psicopatologia geral

Symptom Checklist - SCL-90 R (DEROGATIS, 1983, Laloni, 2001)

Utilizado como um índice de gravidade global

instrumento auto-preenchível

avalia sintomas de ansiedade, depressão, hostilidade, ideação paranóide, somatização e outros

Avaliação da qualidade de vida

Qualidade de vida relacionada à saúde

efeito global das condições clínicas sobre o bem-estar e

o funcionamento físico e mental

subjetivamente avaliado e relatado pelo paciente

Raramente incluída na avaliação clínica de rotina

Objetivo a longo-prazo do tto de doenças crônicas

• melhorar a qualidade de vida

• sobrevida

Avaliação da qualidade de vida

Questionários genéricos

• complexos

• menos sensíveis a mudanças induzidas pelo tto

• SF-36 (Medical Outcome Study short-form)

• WHOQOL

Questionários específicos

• IWQOL (Kolotkin et al.,1995)

Impacto do peso sobre a qualidade de vida

• ORWELL (Mannucci et al., 1999)

Questionário do bem-estar relacionado à obesidade

SF-36 Medical Outcome Study short-form (CICONELLI, 1997; WARE, 1994).

questionário multidimensional

36 itens

8 escalas • capacidade funcional

•aspectos físicos

•dor

•estado geral de saúde

•vitalidade

•aspectos sociais

• aspectos emocionais

•saúde mental

1 questão comparativa entre as condições de saúde atual e de um ano atrás

Avalia tanto os aspectos negativos da saúde (doença ou enfermidade), como os aspectos positivos (bem estar ou QV)

Impacto do peso sobre a qualidade de vida - IWQOL

(Kolotkin et al.,1995)

Avalia efeitos do sobrepeso sobre várias áreas do funcionamento físico e psico-social

74 questões

Propriedades psicométricas precisam ainda ser avaliadas

Questionário do bem-estar relacionado à obesidade

ORWELL 97 - (Mannucci et al.,1999)

Avalia impacto do sobrepeso sobre o bem-estar físico e psicológico

Ocorrência e a relevância subjetiva dos sintomas e danos

18 itens com duas questões distintas

itens relativos a sintomas e prejuízos na função física,

desconforto emocional e impacto do peso sobre as relações

familiares, sobre o cotidiano e a vida social.

Escore = produto dos escores de ocorrência e relevância

Escala de Adequação Social (EAS) Social Adjustment Scale - Self Report SAS-SR

(Weissman & Bothwell, 1976) (Gorenstein et al., 2002)

42 questões auto-preenchíveis

permite uma avaliação individual de sete áreas específicas: trabalho, vida social e lazer, relação com a família, relação marital, relação com os filhos, vida doméstica e situação financeira

traduzida para a língua portuguesa e validada

Protocolo psicométrico para a avaliação dos TA

Conclusões

Interesse crescente na condução de estudos de validação

Podemos utilizar instrumentos com adequadas propriedades psicométricas

Fortalecem os resultados de nossas pesquisas

Permitem a comparação transcultural de nossos estudos

Participação em estudos multicêntricos internacionais

A escolha do método para avaliar os indivíduos dependerá, em última análise, dos objetivos da avaliação, dos recursos financeiros e de pessoal disponíveis

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