UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAO FSICA

Campinas 2007

MARINA PEREIRA MEDINA CUNHA

MTODO PILATES E

ACUPUNTURA: UTILIZAO EM

INDIVDUOS PORTADORES DE

HRNIA DE DISCO LOMBAR

Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) apresentado Faculdade de Educao Fsica da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Bacharelem Educao Fsica.

Campinas 2007

MARINA PEREIRA MEDINA CUNHA

MTODO PILATES E

ACUPUNTURA: UTILIZAO EM

INDIVDUOS PORTADORES DE

HRNIA DE DISCO LOMBAR

Orientador: Prof. Dr. Vera Aparecida Madruga Forti

Este exemplar corresponde redao final do Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) defendido por Marina Pereira Medina Cunha e aprovado pela Comisso julgadora em: 03/12/2007.

Prof. Dr. Vera Aparecida Madruga Forti Orientador

Prof. Mtd. Claudia Maria Peres

Campinas 2007

MARINA PEREIRA MEDINA CUNHA

MTODO PILATES E ACUPUNTURA:

UTILIZAO EM INDIVDUOS

PORTADORES DE HRNIA DE DISCO

LOMBAR

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a meus pais, que permitiram a realizao de mais essa conquista; ao meu irmo e toda minha famlia que sempre estaro do meu lado; a todos os amigos, que sem eles, nada teria sentido; ao Pops, que fez parte de tudo isso e; a todos os meus alunos herniados que serviram de inspirao.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a professora Vera, que mesmo correndo contra o tempo acreditou neste trabalho.

CUNHA, Marina Pereira Medina. Mtodo Pilates e Acupuntura: Utilizao em indivduos portadores de Hrnia de Disco Lombar. 2007. 71f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao)-Faculdade de Educao Fsica. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2007.

RESUMO

O Mtodo Pilates um programa completo de condicionamento fsico e reeducao postural. Foi criado pelo alemo Joseph Pilates na primeira metade do sculo passado. Nos ltimos dez anos a sua popularidade tem aumentado significativamente e hoje j se estima que cerca de 9 milhes de pessoas pratiquem Pilates em todo o mundo. O Mtodo tem os seus princpios baseados na Cinesiologia e Biomecnica, o que proporciona uma execuo segura, livre de compensaes e sobrecargas indesejadas, alm disso, os exerccios so realizados com poucas repeties visando uma alta qualidade de execuo, o que possibilita uma prtica completa, que sincroniza conscientemente corpo e mente. uma tcnica corporal com movimentos organizados para desenvolver fora, flexibilidade, equilbrio, conscincia corporal e coordenao, importantes na manuteno da qualidade de vida. A Acupuntura uma tcnica chinesa milenar que atravs da estimulao de alguns pontos especiais do corpo contidos nos meridianos regulariza seu fluxo de energia restabelecendo seu equilbrio e funcionamento normais. Est sendo muito praticada em todo mundo, tanto oriental como ocidental, mostrando excelentes resultados em distrbios emocionais, msculo-esqueltico, cardio-respiratrios, hormonais, entre outros. Essas duas tcnicas foram selecionadas para integrar o tratamento conservador da hrnia de disco lombar, que consiste no rompimento do anel fibroso com conseqente extravasamento do material nuclear para o espao intervertebral, e tem como principal sintoma a dor na regio lombar. considerada a principal causa de lombalgias principalmente nos indivduos entre 30 e 50 anos de idade. O tratamento conservador tem sido de primeira escolha e deve persistir sempre que houver pouca, mas progressiva melhora nos sintomas. Esse tratamento dividido em duas fases, a fase aguda onde indicado o repouso, analgsicos e relaxantes musculares, e a fase ps-aguda onde se orienta principalmente a prtica de exerccios fsicos de flexibilidade e fora muscular. Esse trabalho tem como objetivo mostrar como o Mtodo Pilates e a Acupuntura podem ser utilizados como parte integrante desse tratamento conservador e todos os benefcios que essas duas tcnicas oferecem. Para isso, foi realizada uma reviso da literatura relacionada ao assunto, tendo como referencias livros, artigos, sites, e apostilas de cursos relacionados. O trabalho foi dividido basicamente em trs partes, na primeira abordamos toda a parte clnica relacionada hrnia de disco lombar, na segunda parte foi abordado o Mtodo Pilates, em que consiste esse Mtodo e como pode ser utilizada no tratamento da hrnia de disco lombar, a terceira parte possui a mesma estrutura da segunda, mas aborda a Acupuntura. Ao final do trabalho mostramos como e por que essas duas tcnicas podem atuar juntas dentro do tratamento conservador da hrnia de disco.

Palavras-Chaves: hrnia; coluna-vertebral-doenas; Pilates, Mtodo; exerccios fsicos; Acupuntura

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CUNHA, Marina Pereira Medina. The Pilates Method and Acupuncture in Individuals with lumbar disc herniation. 71f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao)-Faculdade de Educao Fsica. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2007.

ABSTRACT

The Pilates Method is a complete system for physical fitness and postural re-education. It was developed in the early 20th century by Joseph Pilates. Over the last decade, its popularity has increased significantly and it is estimated that today about 9 million people practice Pilates all over the world. The method has its principles based on kinesiology and biomechanics, which enable the performance of exercises to be safe, minimizing undesirable compensations and overload. In addition, the exercises are performed with few repetitions so as to achieve a high quality of performance and a conscious synchrony between body and mind. It is a physical technique with organized movements aiming at developing strength, flexibility, balance, body awareness, which are all important for keeping a good quality of life. Acupuncture is a Chinese technique that has been used for thousands of years. By stimulating some specific points in the meridians, acupuncture regulates the bodys flow of energy, restoring its normal balance and functioning. Acupuncture is widely used all over the world in both eastern and western societies. It has shown excellent results in the treatment of emotional disorders, musculoskeletal conditions, cardiorespiratory conditions and hormone disorders among others. The Pilates method and the acupuncture have been chosen to integrate the conservative treatment of lumbar disc herniation, which consists of the rupture of fibrocartilagenous material (annulus fibrosis), resulting in the release of the nucleus pulposus in the intervertebral disk, and has low back pain as its main symptom. It is considered the main cause of low back pain, especially in patients aged between 30 and 50. The conservative treatment has been the first choice and should persist whenever there is little but progressive improvement in the symptoms. This treatment is divided into two phases. During the acute phase, rest, pain-killers, muscle relaxants are indicated. During the post-acute phase, physical exercises that develop flexibility and muscle strength are indicated. The aim of this work is to show how the Pilates method and acupuncture can integrate the conservative treatment, and all the benefits that such techniques may offer. In order to do this, we carried out a review of the literature including related reference books, papers, websites, and lecture handouts. This work is divided into three parts. In the first part, we approach the clinical aspects concerning the lumbar disc herniation; in the second part, we analyze the Pilates method and discuss how it can be used in the treatment of lumbar disc herniation; in the third part, we analyze acupuncture and discuss how it can be used in the treatment of lumbar disc herniation. We conclude by suggesting how and why these two techniques can be used alongside the conventional treatment of lumbar disc herniation.

Keywords: hernia; spine-diseases; Pilates, Method; physical exercises; Acupuncture.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Unidade segmentar da coluna lombar ............................................................. 18 Figura 2 - Vista lateral da coluna lombar ......................................................................... 19 Figura 3 - Vista lateral da vrtebra lombar ...................................................................... 19 Figura 4 - Fora de alongamento axial (A) e fora de compresso axial (B) .................. 25 Figura 5 - Movimento de extenso da coluna lombar (A) e movimento de flexo (B) ... 25 Figura 6 - Movimento de inclinao lateral (A) e movimento de rotao (B) ................ 26 Figura 7 - Tipos de hrnia de disco .................................................................................. 26 Figura 8 - Joseph Pilates .................................................................................................. 35 Figura 9 - Joseph Pilates e sua esposa Clara .................................................................... 36 Figura 10 - Academia de Joseph Pilates em Nova York ................................................... 37 Figura 11 - Reformer ......................................................................................................... 41 Figura 12 - Cadilac ............................................................................................................. 42 Figura 13 - Chair ................................................................................................................ 42 Figura 14 - Smbolo Yin-Yang .......................................................................................... 47 Figura 15 - Ciclo de gerao .............................................................................................. 49 Figura 16 - Ciclo de controle ............................................................................................. 50 Figura 17 - Ciclos de agresso (A) e contra-dominncia (B) ............................................ 50 Figura 18 - Avaliao do pulso .......................................................................................... 63

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Fatores prognsticos para resultado positivo no tratamento clnico da hrnia de disco lombar............................................................................................... 34 Quadro 2 - Correspondncias dos Cinco Elementos ......................................................... 48

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................................ 12 2 OBJETIVO ....................................................................................................................... 15 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS .................................................................. 16 4 REVISO DA LITERATURA ....................................................................................... 17

4.1. Hrnia de disco lombar ............................................................................................... 17 4.1.1. Reviso anatmica ..................................................................................................... 17 4.1.1.1. A coluna lombar ....................................................................................................... 18 4.1.1.2. Partes moles da coluna lombar ................................................................................ 20 4.1.1.3. Disco intervertebral .................................................................................................. 23 4.1.2. Fisiopatologia ............................................................................................................. 27 4.1.3. Diagnstico ................................................................................................................. 29 4.1.4. Tratamento ................................................................................................................. 31

4.2. Mtodo Pilates na hrnia de disco lombar ................................................................ 35 4.2.1. A Histria do Mtodo Pilates .................................................................................... 35 4.2.2. Mtodo Pilates ............................................................................................................ 38 4.2.3. Mtodo Pilates e a hrnia de disco lombar ........................................................... 43

4.3. A Acupuntura no tratamento da hrnia de disco lombar ......................................... 44 4.3.1. A histria da Acupuntura ........................................................................................ 44 4.3.2. Bases tericas da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) ...................................... 46 4.3.2.1. Teoria do Yin-Yang ................................................................................................... 47 4.3.2.2. Teoria dos Cinco Elementos ..................................................................................... 48 4.3.2.3. Teoria das Substncias Fundamentais ..................................................................... 51 4.3.2.4. Teoria dos Zang Fu .................................................................................................. 53 4.3.2.5. Teoria dos Meridianos ............................................................................................. 55

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4.3.3. Hrnia de disco lombar pela MTC ........................................................................... 57 4.3.3.1. Etiopatogenia da hrnia de disco lombar................................................................. 57 4.3.3.2. Diagnstico ............................................................................................................... 61 4.3.3.3. Tratamento pela Acupuntura .................................................................................... 63

5 CONCLUSES ................................................................................................................. 68 REFERNCIAS .................................................................................................................. 70

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1 INTRODUO

O Mtodo Pilates foi criado pelo alemo Joseph Pilates h mais de 80 anos. O

Mtodo est se tornando cada vez mais conhecido e reconhecido como um trabalho corporal capaz de interferir, de forma significativa, nos nveis de condicionamento fsico preventivo e curativo dos indivduos em geral. De acordo com uma pesquisa da Sporting Goods Manufactures Association (SGMA) (PHYSIO PILATES, 2007), estima-se que hoje, nove milhes de pessoas pratiquem Pilates.

O Pilates tem como objetivo fortalecer os msculos, estabilizar as articulaes e melhorar a flexibilidade do corpo. Para atingir os benefcios e ter uma melhor eficcia durante a prtica, importante conhecer e utilizar seus princpios, entre eles: concentrao, respirao,

alinhamento, controle, eficincia e fluncia de movimento (CGPA, 2007). Tem sido recomendado tanto para reabilitao de leses, ps-operatrios,

patologias articulares e neurolgicas, quanto para pessoas que buscam melhorar seu condicionamento fsico e sua qualidade de vida. Pode ser praticado por qualquer pessoa, desde atletas e danarinos at pessoas sedentrias, de qualquer faixa etria, dos 10 anos melhor idade,

com resultados satisfatrios e muitas vezes, surpreendentes. O Mtodo, no entanto, no se restringe apenas a curar e desenvolver qualidades

fsicas, corporais e posturais, mas em favorecer a educao corporal preventiva. Prevenir doenas oesteomusculares atravs de exerccios inteligentes buscar a melhoria da qualidade de vida diria e profissional. preparar o corpo para se mover de maneira correta diante das solicitaes fsicas e mentais do dia-a-dia, evitando o estresse, os vcios posturais e a falta de movimento (PHYSIO PILATES, 2007).

A Acupuntura uma tcnica milenar da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), consiste na insero de agulhas em determinados pontos do corpo que quando estimulados promovem a busca do equilbrio energtico do corpo. Para os chineses a doena causada por

desequilbrios energticos a comear pelo desequilbrio entre Yin e Yang. Esses desequilbrios podem ser resultado da invaso de fatores patognicos externos, tais como frio, calor, umidade,

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entre outros, pelo excesso ou deficincia da funo de algum rgo interno e tambm pela influncia do meio ambiente, como alimentao, ocupao, atividade fsica, etc.

A Acupuntura tem sido muito aplicada, no s pelos orientais, mas tambm no

mundo ocidental. S Brasil estima-se que existam 20.000 profissionais e 2.500 mdicos especialistas (KWANG, 2005). A Acupuntura tem apresentado excelentes resultados nas mais diversas patologias, e principalmente no tratamento da dor.

Muitas pesquisas tm surgido sobre os efeitos fisiolgicos da Acupuntura, e tambm sobre resultados de tratamentos em diversas patologias. Alm de pesquisadores na rea tem aumentado tambm o nmero de pacientes que esto procurando a Acupuntura como uma alternativa a medicina aloptica.

Assim como o Pilates, a Acupuntura no trata apenas da patologia em si, de uma parte isolada do corpo, e sim o organismo como um todo, buscando alcanar o equilbrio fsico e energtico eliminado assim a doena.

Na minha experincia prtica, tanto como instrutora de Pilates como acupunturista, tenho observado que cada vez mais pessoas esto procurando essas duas tcnicas como opes de tratamento para hrnia de disco lombar, por indicao mdica ou por conhecer e se interressar pela tcnica.

Como tenho a formao em Fisioterapia e sou concluinte do curso de Educao

Fsica, muitas vezes me questiono se competncia apenas da Fisioterapia a interveno junto a essas pessoas, uma vez que o profissional de Educao Fsica tambm tem acesso tcnicas,

como o Pilates e a Acupuntura, que podem obter resultados satisfatrios no tratamento de pessoas com hrnia de disco lombar. Alm do que muitas vezes o profissional de Educao Fsica o primeiro contato dessas pessoas.

Lgico que para isso esse profissional tem que buscar conhecimentos, se especializar em Pilates e/ou Acupuntura para que possa intervir com segurana. A minha

experincia como instrutora de Pilates em um clube de Campinas me incentivou a pesquisar sobre a hrnia de disco lombar e a atuao do Pilates.

Muitos dos alunos apresentam essa patologia e aps iniciar as aulas de Pilates

trazem um retorno positivo, relatam diminuio dos sintomas e muitas vezes at desaparecimento dos mesmos. Como tambm tenho formao em Acupuntura, associei a essa pesquisa a

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interveno tambm dessa tcnica como forma de oferecer ao paciente um tratamento cada vez mais completo e eficiente.

A hrnia de disco um processo em que ocorre a ruptura do anel

fibroso, com conseqente extravasamento do material nuclear para o espao intervertebral. Welter, Rocha Jr, Barros (2004) relatam que 2% a 3% da populao mundial so acometidos pelos sintomas da hrnia de disco lombar, que considerada a principal causa de lombalgias. Os autores citam que acima dos 35 anos, essa prevalncia de 4,8% nos homens e 2,5% nas mulheres. Essa patologia, alm do quadro de lombalgia, pode ainda provocar casos de lombociatalgia ou, mais raramente, sndrome da cauda eqina.

Segundo Ortiz (2000) apud Wetler, Rocha, Barros (2004) admite-se que 80% da populao mundial tm ou tero lombalgia e que 30% a 40% desta populao apresentam de forma assintomtica hrnia de disco lombar. No Brasil as lombalgias j se tornaram a primeira causa de pagamento de auxilio doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez (FERNANDEZ, 2000 apud Wetler, Rocha, Barros, 2004). Considerando esse contexto, torna-se cada vez mais importante conhecer essa patologia para que sejam criadas intervenes que venham a modificar esses dados.

O tratamento conservador da hrnia de disco lombar considerado por todos os autores consultados como sendo de primeira escolha para os indivduos que passam a apresentar

sintomas, o que ainda no apresenta um consenso a forma com que esse tratamento conservador deve aplicado assim como qual modalidade teraputica deve ser empregada.

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2 OBJETIVO

Esse trabalho teve como objetivo mostrar, atravs da reviso bibliogrfica, como o profissional de Educao Fsica pode atuar tanto na preveno e na manuteno da hrnia de disco lombar atravs do Mtodo Pilates e da Acupuntura, quando h indicao de um

tratamento conservador e, como essas duas tcnicas podem interferir nesse tratamento.

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3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Este trabalho foi desenvolvido baseado em uma reviso bibliogrfica no perodo de julho novembro de 2007. Foram realizadas pesquisas em diversas fontes de informaes, como a Biblioteca da Faculdade de Educao Fsica da Universidade Estadual de Campinas e da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, que explorou as contribuies tericas publicadas, os documentos disponveis em livros, artigos cientficos, apostilas do curso de Pilates e de Acupuntura e sites da internet. Tambm foram consultados bancos de dados da internet como Pubmed, Bireme e Scielo, todos relacionados ao assunto escolhido.

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4 REVISO DE LITERATURA

4.1 HRNIA DE DISCO LOMBAR

A hrnia de disco lombar como j mencionado anteriormente a causa mais freqente das lombalgias e para que o leitor compreenda melhor o mecanismo dessa patologia, assim como a atuao do Mtodo Pilates e da Acupuntura, nesse captulo que se segue sero abordados os aspectos clnicos da hrnia de disco lombar, qual o mecanismo dessa patologia, como feito o diagnstico, o que h de atual no tratamento tanto conservador quanto cirrgico para nos captulos seguintes explicar o porqu da escolha da Acupuntura e do Mtodo Pilates como parte do tratamento conservador.

4.1.1 Reviso anatmica

A coluna vertebral o eixo do corpo humano e deve ser capaz de permitir uma sustentao esttica e funcionalidade cintica, conciliando assim duas funes mecnicas contraditrias, a rigidez e a flexibilidade. A coluna vertebral um conjunto de segmentos sobrepostos que formam uma unidade funcional autnoma (Figura 1). Cada unidade funcional composta por dois segmentos, o anterior que contm dois corpos vertebrais, um sobreposto ao outro, e entre eles um disco; e o posterior funcionalmente composto por duas articulaes

facetrias (CAILLET, 1979).

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Figura 1 - Unidade Segmentar da coluna lombar. (MAGEE, 2005 p. 466).

A poro anterior da coluna vertebral responsvel pela sustentao do peso, absoro de choques e mobilidade em todas as direes. A poro posterior da coluna responsvel pela proteo da medula espinhal, guia e limitao dos movimentos, apresentando

processos alongados para o aumento da ao de alavanca dos msculos do tronco e extremidades (CAILLET, 1979).

Vista de frente ou de costas a coluna vertebral, em conjunto, retilnea, embora possa encontrar-se uma curvatura transversal discreta sem que seja considerada patolgica. No plano sagital a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas, que so de baixo para cima, a curvatura sacral, de concavidade posterior que fixa devido soldadura definitiva das vrtebras sacrais; a lordose lombar, de concavidade posterior; a cifose dorsal de convexidade posterior e, a lordose cervical de concavidade posterior. A presena dessas curvaturas da coluna vertebral responsvel pelo aumento da sua resistncia aos esforos de compresso axial (MAGEE, 2005).

4.1.1.1 A coluna lombar

A coluna lombar (Figura 2), regio de maior interesse nesse trabalho, prov suporte para a poro superior do corpo e transmite o peso dessa rea para a pelve e membros inferiores. composta por dez (cinco pares) de articulaes facetrias (tambm denominadas articulaes apofisrias ou zigoapofisrias) que so constitudas pelas facetas superior e inferior e por uma cpsula. As facetas esto localizadas sobre os arcos vertebrais. Com um disco intacto normal, as articulaes facetrias suportam aproximadamente 20% a 25% da carga axial, mas

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chega a suportar at 70% de carga com a degenerao do disco. As facetas superiores ou processos articulares superiores direcionam-se medialmente e posteriormente e, em geral, so cncavos. As facetas inferiores direcionam-se lateralmente e para frente e so convexas. Na

coluna lombar os processos transversos encontram-se praticamente ao mesmo nvel dos processos espinhosos (Figura 3).

Figura 2: Vista lateral da coluna lombar. Fonte: MAGEE, 2005 p. 463

Figura 3: Vista lateral da vrtebra lombar. Fonte: MAGEE, 2005 p. 464

O movimento que ocorre na coluna lombar controlado pelas articulaes

facetrias posteriores. Por causa da forma das facetas a rotao na coluna lombar mnima e realizada apenas por uma fora de cisalhamento. A flexo lateral, a extenso, e a flexo anterior

ocorrem na coluna lombar, mas a direo do movimento controlada pelas articulaes

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facetrias. A congruncia mxima das articulaes facetrias da coluna lombar ocorre na extenso. Normalmente essas articulaes sustentam apenas uma pequena quantidade de peso, no entanto, comeam a ter uma maior funo de sustentao de peso com o aumento da extenso. A

posio de repouso est a meio caminho entre a flexo e a extenso. O padro capsular de flexo lateral e rotao igualmente limitadas seguida pela extenso, porm, se apenas uma

articulao facetria da coluna lombar apresenta uma restrio capsular, a magnitude da restrio mnima (MAGEE, 2005).

A articulao entre dois corpos vertebrais adjacentes est constituda pelos dois plats das vrtebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. Os discos intervertebrais representam aproximadamente 20% a 25% do comprimento total da coluna. A sua funo atuar como amortecedor, distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada sobre a coluna; manter as vrtebras unidas e permitir movimento entre ossos; individualizar a vrtebra como parte de uma unidade funcional segmentar que atua em harmonia com as articulaes facetrias e, ao separar as vrtebras, permitir a emergncia de razes nervosas da medula espinhal atravs dos forames intervertebrais (MAGEE, 2005).

4.1.1.2 Partes moles da coluna lombar:

Os principais ligamentos da coluna lombar (Figura 4) incluem os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o ligamento amarelo, os ligamentos supra e infra espinhal e os

ligamentos intertransversos. O ligamento longitudinal anterior se estende do processo basilar do occipital at o sacro, sobre a face anterior da coluna vertebral. constitudo por longas fibras que vo de uma extremidade outra do ligamento e de fibras curtas arciformes que vo de uma vrtebra outra (KAPANDJI, 2000; MAGEE, 2005).

O ligamento longitudinal posterior tambm se estende do processo basilar do occipital at o sacro e diferente do anterior, no tem nenhuma insero na face posterior do corpo vertebral, do qual se mantm separado por um espao percorrido pelos plexos venosos perivertebrais (KAPANDJI, 2000).

A unio posterior ento assegurada pelo ligamento amarelo, muito espesso e resistente que une cada lmina seguinte. Abaixo se insere na margem superior da lmina

subjacente e acima na face interna da lmina contgua superior (KAPANDJI, 2000).

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A unio tambm realizada pelo ligamento interespinhoso que se estende entre cada apfise e se prolonga para trs pelo ligamento supra-espinhoso, uma cordo fibroso que se insere no vrtice das apfises espinhosas e na regio lombar quase no se distingue do

cruzamento das fibras de insero dos msculos dorso-lombares (KAPANDJI, 2000). E, por ltimo o ligamento intertransverso que se localiza a cada lado entre os

tubrculos das apfises transversas. O conjunto de todos esses ligamentos constitui uma unio extremamente slida, no apenas entre dois corpos vertebrais, mas tambm para o conjunto de toda a coluna vertebral.

Quando a coluna se encontra em posio esttica, ou neutra, os ligamentos no oferecem estabilidade coluna, somente no fim das amplitudes de movimento que os ligamentos desenvolvem foras reativas resistentes aos movimentos da coluna (MAGEE, 2005).

Os msculos que envolvem a coluna lombar e que esto localizados prximos a ela oferecem um suporte flexvel para a coluna ereta, e agem para estabilizar as suas partes entre si e no equilbrio do tronco como um todo em relao a pelve. Nesta ao eles so auxiliados pelos msculos abdominais e intercostais, que agem indiretamente sobre a coluna (LEHMKUHL, SMITH, 1989).

Os msculos posteriores do tronco esto relacionados com a extenso, considerando o sacro como um ponto fixo, eles tracionam a coluna lombar com fora. Alm

disso, eles tambm acentuam a lordose lombar, uma vez que constituem as cordas parciais ou totais do arco formado pela coluna lombar. Participam tambm da flexo lateral e da rotao do

tronco e, em geral, com o equilbrio da coluna vertebral. Todo o grupo muscular extensor denominado como msculo eretor espinhal.

uma grande massa muscular que preenche o espao entre os processos espinhosos e transversos das vrtebras, e que se estende lateralmente alm dos processos transversos, cobrindo parcialmente a poro posterior do trax (LEHMKUHL, SMITH, 1989).

Esses msculos se distribuem em trs planos, da profundidade at a superfcie. O plano profundo formado por msculos vertebrais, que possuem fascculos mais curtos quanto mais profunda a sua localizao. So eles: o transverso vertebral, os interespinhos, o espinhoso, o

grande dorsal, e o ilio-costal. Todos esses msculos se unem na sua parte inferior constituindo a massa comum, as suas inseres se localizam na face profunda de uma espessa lmina tendinosa

que se confunde, na superfcie, com a aponeurose do msculo grande dorsal (KAPANDJI, 2000).

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O plano mdio formado por apenas um msculo, o serrtil menor inferior e posterior, localizado imediatamente atrs dos msculos vertebrais e coberto pelo plano do msculo grande dorsal. E o plano superficial formado pelo msculo grande dorsal que se

origina na espessa aponeurose lombar, as suas fibras oblquas so direcionadas para cima e para fora cobrindo todos os msculos vertebrais (KAPANDJI, 2000).

Os msculos anteriores e laterais do tronco, alm de suas funes na sustentao das vsceras abdominais e na respirao, esto relacionados com os movimentos do tronco de flexo, inclinao lateral e rotao.

Os msculos laterais do tronco so representados pelo quadrado lombar e pelo psoas. O quadrado lombar uma camada muscular quadriltera que se expande entre a ltima costela, a crista ilaca e a coluna vertebral, e apresenta uma margem livre. Quando se contrai unilateralmente produz uma flexo lateral do tronco para o lado da sua contrao, tendo sua ao reforada pela contrao dos msculos oblquo interno e oblquo externo (KAPANDJI, 2000).

O psoas se localiza na frente do quadrado lombar. Quando tem a sua insero sobre o fmur como ponto fixo e o quadril bloqueado pela contrao dos outros msculos periarticulares, ele exerce uma potente ao sobre a coluna lombar, que realiza, ao mesmo tempo, uma inclinao para o lado de sua contrao e uma rotao para o lado oposto da contrao. Alm disso, como esse msculo se insere no vrtice da lordose lombar, ele realiza uma flexo da

coluna lombar em relao a pelve e uma hiperlordose lombar que aparece nitidamente no indivduo em decbito ventral, com os membros inferiores estendidos sobre o plano de apoio

(KAPANDJI, 2000). Os msculos anteriores do tronco so representados pelo msculo reto

abdominal, oblquo interno, obliquo externo e transverso abdominal. So msculos flexores do tronco, localizados a frete do eixo vertebral eles mobilizam o conjunto vertebral para frete sobre os eixos de movimento lombosacral e dorsolombar (LEHMKUHL, SMITH, 1989).

O reto abdominal que une a apfise xifide snfese pbica realiza uma potente ao de flexo da coluna vertebral, com o reforo dos msculos oblquo interno e oblquo externo, que unem o orifcio inferior do trax margem superior da cintura plvica. Enquanto o

reto abdominal considerado um importante tensor direto o oblquo interno considerado um tensor oblquo para baixo e para trs e o oblquo externo um tensor oblquo para baixo e para

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frente. Os oblquos tambm desempenham o papel de sustentadores quanto mais oblquos eles so (KAPANDJI, 2000; LEHMKUHL, SMITH, 1989).

O msculo transverso abdominal compe a camada mais interna da parede

abdominal. Este msculo foi denominado como msculo do espartilho, pois fecha a cavidade abdominal como um colete ou um espartilho. Suas fibras tm uma direo transversa

(LEHMKUHL, SMITH, 1989). A rotao sobre o eixo vertebral realizada pelos msculos eretores espinhais

e os msculos oblquos do abdome. A contrao unilateral dos msculos eretores espinhais exerce um leve efeito rotador, sendo que o msculo transverso-vertebral o que apresenta uma ao rotadora mais acentuada. No entanto, a ao principal da rotao do tronco de responsabilidade dos msculos oblquos do abdome, que so sinrgicos nessa funo (KAPANDJI, 2000).

4.1.1.3 Disco intervertebral

O disco este formado por duas partes, o anel fibroso e o ncleo pulposo. O anel fibroso, poro externa do disco, constitudo de fibrocartilagem que se fixa na face externa do corpo vertebral e contm um nmero crescente de clulas cartilaginosas nos filamentos fibrosos

com o aumento da profundidade. Este anel constitui um verdadeiro tecido de fibras que no indivduo jovem impede qualquer exteriorizao da substncia do ncleo. Contm cerca de 20 anis concntricos de fibras colagenosas que se entrecruzam para aumentar a sua resistncia e permitir movimentos de toro (MAGEE, 2005).

A poro interna do disco intervertebral o ncleo pulposo, uma substncia gelatinosa composta por 88% de gua, portanto muito hidrfila, e quimicamente formada por uma substncia fundamental a base de mucopolissacardeos que fazem com que o disco atue como um lquido no compressvel. Entretanto, tanto a quantidade de gua quanto a de mucopolissacardeos diminuem com a idade sendo ento substitudos por colgeno (MAGEE, 2005).

A forma do disco corresponde do corpo vertebral ao qual ele se fixa. O ncleo repousa sobre a parte central do plat vertebral, uma parte cartilaginosa que contm numerosos

poros microscpios que comunicam o compartimento do ncleo com o tecido esponjoso

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localizado abaixo do plat vertebral. Quando uma presso importante exercida sobre o eixo da coluna vertebral a gua contida na substncia cartilaginosa do ncleo passa atravs dos forames do plat vertebral ao centro dos corpos vertebrais. Normalmente um adulto 1 a 2 cm mais alto

pela manh do que noite. Esse desvio de lquido atua como uma vlvula de presso de segurana para proteger o disco (MAGEE, 2005; KAPANDJI, 2000).

Os discos so basicamente avasculares, pois somente a sua periferia recebe suprimento sangneo. O restante do disco nutrido por difuso, ou seja, quando est sob compresso, tende a perder gua e absorver sdio e potssio, at que sua concentrao eletroltica interna seja suficiente para prevenir uma maior perda de gua. Uma vez alcanado este equilbrio qumico, a presso interna do disco igual a presso externa. Com o envelhecimento o disco tambm perde as suas propriedades de osmose e absoro, sendo assim, a capacidade que um disco lesado tem de retomar a sua elasticidade maior nos jovens (MAGEE, 2005).

Normalmente o disco no possui inervao, embora a face posterior perifrica do anel fibroso possa ser inervada por algumas poucas fibras nervosas do nervo sinovertebral. As estruturas sensveis dor em torno do disco intervertebral so o ligamento longitudinal anterior e posterior, o corpo vertebral, a raiz nervosa e a cartilagem da articulao facetaria (MAGEE, 2005).

Quando uma fora aplicada sobre o disco intervertebral, seja ela uma fora de compresso simtrica ou assimtrica, essa fora se traduz sempre por um aumento da presso interna do ncleo e da tenso das fibras do anel, no entanto, graas ao deslocamento relativo do

ncleo, e entrada em tenso das fibras do anel diferente, o que faz com que o sistema volte a sua posio inicial (KAPANDJI, 2000). O comportamento do disco nas diferentes aplicaes de fora podemos conferir nos pargrafos que se seguem.

Quando uma fora de alongamento axial (Figura 5-A) exercida sobre o disco, os plats vertebrais tendem-se a se separar, aumenta a espessura do disco e ao mesmo tempo diminui a sua largura e aumenta a tenso das fibras do anel. O ncleo toma uma forma mais esfrica, diminuindo assim a sua presso interna. Ao contrrio, quando uma fora de compresso axial (Figura 5-B) aplicada, o disco se achata e se alarga e o ncleo se achata, tendo sua presso interna aumentada e transmitida lateralmente em direo as fibras mais internas do ncleo, sendo assim a presso vertical se transforma em foras laterais e a tenso das fibras do anel aumenta

(KAPANDJI, 2000).

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Figura 4: Fora de alongamento axial (A) e fora de compresso axial (B). Fonte: KAPANDJI, 2000 p. 43.

Durante os movimentos de extenso (Figura 6-A) a vrtebra superior se desloca para trs, o espao intervertebral diminui na parte de trs e o ncleo se projeta para frente, de modo que aumenta a tenso das fibras anteriores do anel levando a vrtebra superior a sua

posio inicial. Durante a flexo (Figura 6-B), acontece exatamente o oposto da extenso, aparecendo mais uma vez o mecanismo de auto-estabilizao decorrente da ao conjugada do par ncleo-anel, ou seja, a vrtebra superior tambm volta a sua posio inicial (KAPANDJI, 2000).

Figura 5: Movimento de extenso da coluna lombar (A) e movimento de flexo (B). Fonte: KAPANDJI, 2000 p. 43

Durante o movimento de flexo lateral da coluna (Figura 7-A), a vrtebra superior se inclina para o lado da inclinao, o ncleo deslocado para o lado da convexidade da curva, ocorrendo tambm a auto-estabilizao. O movimento de rotao (Figura 7-B) provoca uma tenso gradativa nas fibras do anel, sendo mxima nas camadas mais centrais que possuem

fibras mais oblquas. O ncleo fica ento fortemente comprimido e sua tenso interna aumenta proporcionalmente com o grau de rotao. Segundo Kapandji (2000), o movimento que associa a

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flexo e a rotao axial tem uma tendncia de rasgar o anel fibroso ao mesmo tempo em que, aumentando a sua presso, expulsa o ncleo para trs atravs das fissuras do anel.

Figura 6: Movimento de inclinao lateral da coluna lombar (A) e movimento de rotao (B). Fonte: KAPANDJI, 2000 p. 43

Quando ocorre uma leso no disco, podem ocorrer quatro problemas e todos podem causar sintomas (Figura 8). O primeiro problema que pode ocorrer a protruso discal, quando o disco se torna saliente posteriormente sem ruptura do anel fibroso. O segundo o prolapso do disco, onde somente as fibras mais externas do anel fibroso contm o ncleo. A extruso do disco o terceiro problema, nesse caso ocorre a perfurao do anel fibroso e o

deslocamento de material discal (e parte do ncleo pulposo) para o interior do espao epidural. O quarto problema o seqestro discal ou a presena de fragmentos do anel fibroso e do ncleo

pulposo fora do prprio disco (MAGEE, 2005).

Figura 7: Tipos de hrnia de disco. Fonte: MAGEE, 2005 p. 467

Essas leses podem provocar presso sobre a medula espinhal (coluna lombar superior) acarretando uma mielopatia (leso da medula espinhal); ou uma presso sobre a cauda eqina, acarretando a sndrome da cauda eqina; ou presso sobre as razes nervosas (mais

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comum). A quantidade da presso sobre os tecidos nervosos vai determinar a gravidade do dficit neurolgico. Essa presso pode ser conseqncia da leso discal em si ou de uma combinao dessa leso com a resposta inflamatria decorrente dessa leso (MAGEE, 2005). Tudo que se refere clnica da hrnia de disco ser discutido ento, a seguir.

4.1.2 Fisiopatologia

Na fase de degenerao do disco intervertebral, entre 30 e 50 anos de idade, mais comum o aparecimento da hrnia de disco, junto com a contribuio das presses de forma desigual, devido a desequilbrios estruturais. Fatores de risco ambientais tambm tm sido

sugeridos, tais como, hbitos de carregar peso, dirigir e fumar (NEGRELLI, 2001). Aps essa fase, pela maior perda de gua, o ncleo deixa de transmitir as presses assimtricas, diminuindo,

consequentemente, chance de ocorrer a hrnia de disco. A hrnia de disco ocorre, ento devido a uma combinao de fatores

biomecnicos, alteraes degenerativas do disco e situaes que levam a um aumento de presso sobre o disco. Pode provocar quadros de lombalgia, lombociatalgia ou, mais raramente, sndrome da cauda eqina.

Segundo Kapandji (2000) a hrnia de disco se produz em trs tempos, considerando que o disco foi previamente deteriorado por microtraumas repetidos e se, as fibras do anel fibroso comearem a se degenerar. Em geral, a hrnia de disco aparece aps um esforo

de levantamento de uma carga com o corpo inclinado para frente. No primeiro tempo, a flexo do troco para frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espao

intervertebral para trs (como j mencionado anteriormente). A substncia nuclear se projeta para trs atravs de rasgaduras preexistentes do anel fibroso.

No segundo tempo, durante o incio do levantamento, o aumento da presso axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substncia do ncleo violentamente para trs, que acaba por alcanar a face profunda do ligamento longitudinal posterior.

Em seguida, no terceiro tempo, a retificao do tronco est praticamente terminada, a trajetria em ziguezague pelo qual o pedculo da hrnia de disco passou se fecha novamente sob presso dos plats vertebrais e a massa constituda pela hrnia fica presa debaixo

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do ligamento longitudinal posterior. Nesse exato momento ocorre uma dor intensa na regio lombar.

De acordo ainda com Kapandji (2000), essa lombalgia aguda inicial pode regredir espontaneamente, ou com o tratamento, porm ao se produzirem episdios idnticos e repetidos a hrnia de disco vai aumentar de volume e se protruir cada vez mais, podendo ento

entrar em contato com uma das razes do nervo isquitico. A hrnia de disco aparece normalmente na parte pstero-lateral do disco, no

lugar onde o ligamento longitudinal posterior menos espesso. Nessa regio desloca progressivamente a raiz do nervo isquitico, at o momento que a parede posterior do forame intervertebral a detm. A partir desse momento a raiz comprimida vai manifestar o seu sofrimento com o aparecimento de dores nessa regio. Posteriormente pode causar tambm distrbios dos reflexos, e distrbios motores (KAPANDJI, 2000).

A sintomatologia da hrnia de disco vai depender do nvel e da compresso radicular que a hrnia produz. Quando est localizada no segmento L4-L5, ela comprime a quinta raiz lombar e afeta a seguinte regio: face pstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral da panturrilha, face dorsal lateral da garganta do p e face dorsal do p at o hlux.

Quando se localiza no segmento L5-S1, comprime a primeira raz sacral, afetando ento a seguinte regio: face posterior da coxa, de joelho e da panturrilha, calcanhar e margem lateral do p at o quinto dedo. Porm importante lembrar que a hrnia de disco L4-L5 quando est mais prxima a linha mdia pode comprimir simultaneamente L5 e S1, ou ainda somente S1.

As manifestaes clnicas de dor, com ou sem irradiao para o metmero correspondente, comprometimento de reflexo, diminuio de fora do membro afetado e as alteraes de sensibilidade so variveis, modificando-se de caso para caso.

A dor costuma variar com as mudanas de posio. Segundo Hennemann, Schumacher (1994) a posio de decbito lateral associada flexo do quadril costuma aliviar a dor citica de L5 e S1. Muitas so as variaes existentes e elas so decorrentes da localizao da hrnia em seus diferentes nveis.

A sndrome da cauda eqina a nica situao de urgncia cirrgica da hrnia de disco. Ela se manifesta por dor sbita, aguda, com perda de fora nos membros inferiores,

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perda do controle esfincteriano e anestesia em sela. Geralmente uma manifestao de uma volumosa hrnia de disco que acaba comprimindo a cauda eqina (SIZNIO, 2003).

4.1.3 Diagnstico

O diagnstico da hrnia de disco realizado em 90% dos casos (HENNEMANN, SCHUMACHER, 1994) a partir do quadro clnico. Portanto, os exames complementares apenas ajudam a determinar a localizao exata e a extenso da hrnia. Tambm so importantes para afastar outras causas de lombalgias e guiar na terapia instituda.

Com o progresso nos mtodos de diagnstico por imagem, vrias opes esto disponveis para os mdicos, no entanto, cabe a eles realizar a melhor escolha, considerando diversos fatores, como os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, o mais provvel diagnstico clnico, o conhecimento das novas tcnicas e a experincia do radiologista e do mdico assistente.

interessante lembrar que exames como a discografia e a mielografia, por serem exames invasivos, tendero a ser cada vez menos usados no diagnstico da hrnia de disco lombar e substitudos pela tomografia computadorizada e pela ressonncia magntica.

A radiografia simples da coluna lombo-sacra indicada para todos os pacientes com queixa de lomblagias, principalmente com o objetivo de realizar um diagnstico diferencial, afastando outras patologias, como as degenerativas, tumoral ou infecciosas, como tambm a existncia de deformidades congnitas, muito freqentes nessa regio.

A tomografia computadorizada permite, ao mesmo tempo, realizar um diagnstico diferencial com a estenose de recesso lateral, a estenose foraminal, permitindo tambm o diagnstico das hrnias foraminais e extremolaterais. Mostra com maior clareza a anatomia ssea, permitindo visualizar as diversas patologias sseas e articulares no diagnstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias, sendo muitas vezes superior at a ressonncia magntica nessas situaes (HENNEMANN, SCHUMACHER, 1994).

Na suspeita de hrnia de disco, quando esta acessvel ao paciente, sem dvida a ressonncia magntica o exame de escolha. o nico exame totalmente incuo, sem necessidade de uso de contraste e que melhor mostra as patologias que envolvem as partes moles. Como possui uma alta sensibilidade, possvel identificar os diversos graus de leso do disco,

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desde a sua degenerao at os diversos graus de ruptura, protruso, extruso e seqestro (HENNEMANN, SCHUMACHER, 1994).

Ela no s permite visualizar as alteraes anatmicas, mas tambm as

alteraes fisiolgicas e biomecnicas na fase precoce das diversas patologias sseas e discais, o que nenhum outro exame permite.

A histria natural da hrnia de disco indica que muitas vezes ocorre o processo de reabsoro que se segue ao processo inflamatrio inicial, desaparecendo assim o quadro neurolgico e os sintomas da dor. Isso pode ser comprovado pela ressonncia magntica, em que, em uma primeira fase, aparece o disco extruso, j em uma segunda fase, um halo de reabsoro e de processo inflamatrio na periferia do fragmento e, por fim, o desaparecimento da imagem do disco herniado (HENNEMANN, SCHUMACHER, 1994).

Outros exames tambm podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico da hrnia de disco lombar, entre eles: a mielotomografia computadorizada, a discografia e o eletro diagnstico. Porm, como j foi mencionado anteriormente, o quadro clnico decisivo para o diagnstico da hrnia de disco lombar.

Para que o diagnstico clnico possa ser baseado no quadro clnico necessrio fazer uma avaliao criteriosa do paciente. Nessa avaliao deve constar, uma anamnese, inspeo, palpao e alguns testes. O teste mais objetivo para confirmar a hrnia de disco lombar o teste da elevao da perna estendida ou teste de Lasgue.

O teste de Lasgue aceito como um teste clnico objetivo vlido para demonstrar um processo inflamatrio compressivo de uma determinada raiz nervosa dentro do forame espinhal. O sinal positivo do teste produz uma dor pela tenso do nervo isquitico ou uma de suas razes. realizado com o paciente em decbito dorsal, com elevao progressiva e lenta do membro inferior estendido. A dor reproduz a dor isquitica que o paciente sente de maneira espontnea.

Segundo Kapandji (2000), quando um indivduo normal eleva o membro inferior estendido, o nervo isquitico obrigado a percorrer um trajeto longo com uma tenso crescente. Porm as razes se deslizam livremente pelo forame intervertebral e esta manobra no dolorosa.

A dor pode aparecer na regio posterior da coxa no final da elevao, devido tenso dos msculos squio-tibiais nos indivduos que no tm muita flexibilidade, indicando assim um falso

sinal de Lasgue.

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Ao contrrio, quando o indivduo apresenta uma hrnia de disco, uma das razes fica bloqueada no forame intervertebral, ou ao percorrer um trajeto levemente mais longo sobre a convexidade da hrnia de disco, uma elevao moderada do membro inferior pode provocar dor

ao entrar em tenso. Indicando ento, um teste de Lasgue positivo. O sinal de Lasgue geralmente aparece antes dos 60 de elevao da perna, pois

a tenso mxima do nervo isquitico acontece aos 60. Portanto, a dor citica provocada pode aparecer numa elevao de 10, 20 ou 30 do membro inferior (KAPANDJI, 2000).

O sinal de Lasgue deve ser avaliado, ento, com muito cuidado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensificar com a extenso do membro inferior. O sinal de Lasgue contralateral, que induz o aparecimento da dor citica, geralmente indica a presena de hrnia extrusa, com fragmento dentro do canal (KAPANDJI, 2000).

4.1.4 Tratamento

A dor o principal sintoma que leva uma pessoa a buscar tratamento. A maior parte do tratamento deve, ento, estar voltada para a dor assim como seus fatores incapacitantes. Os protocolos de tratamento devem fazer referncia se a dor lombar aguda ou crnica. Uma condio intermediria tambm merece importncia, se a dor lombar recorrente, pois a preveno da recorrncia tambm vai fazer parte do tratamento.

O tratamento conservador tem sido indicado como de primeira escolha na grande maioria dos casos. Este tratamento tem apresentado bons resultados em torno de 80% a 90% dos casos de lombociatalgia causados pela hrnia de disco lombar (HENNEMANN, SCHUMACHER, 1994; WETLER, ROCHA JR, BARROS, 2004), devendo ser empregado por um perodo de quatro a seis semanas.

Caso o indivduo obtenha pequena, mas progressiva melhora, o tratamento cirrgico dever ser prorrogado. Os principais objetivos do tratamento conservador segundo Negrelli (2001) so: o alvio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progresso da doena.

O primeiro tratamento conservador da hrnia de disco foi preconizado por

Hipcrates h mais de 400 a.C., estando registrado em forma de gravura. Esse tratamento consistia em pendurar o paciente de cabea para baixo, encostado numa escada, por um perodo

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de 40 dias. Nessa posio ele deveria realizar todas as suas necessidades dirias. Tratava-se de uma trao por gravidade (BEZERRA, 2003 apud WETLER, ROCHA JR, BARROS, 2004).

O repouso, em linhas gerais, amplamente indicado nos casos agudos de hrnia

de disco principalmente nos dois primeiros dias, se estendendo o tempo suficiente para proporcionar a reduo do processo inflamatrio. Aps esse perodo comea a ocorrer a perda de

massa ssea e muscular (SIZINIO, 2003), o retorno s atividades deve acontecer de forma gradual. No entanto, apesar do repouso ser indicado nessa fase, segundo Negrelli, (2001) no h estudos conclusivos sobre seus benefcios.

Nessa fase tambm indicado o uso analgsicos, que provocam um alvio rpido da dor perifrica e capaz de prevenir a evoluo para um estado crnico. Os relaxantes musculares tambm podem ser usados nessa fase em casos em que h um severo espasmo muscular para-vertebral (NEGRELLI, 2001).

Na fase ps-aguda, na qual a dor j mais suportvel so indicadas diversas modalidades teraputicas, como a aplicao de gelo, aplicao de calor, Acupuntura, trao e exerccios fsicos. Neste trabalho vamos priorizar a utilizao dos exerccios atravs do mtodo Pilates e da Acupuntura como forma de tratamento conservador da hrnia de disco lombar. A utilizao dessas duas modalidades ser discutida no decorrer deste trabalho.

Alm dessas medidas de tratamento conservador mencionadas, muitas outras

propostas tm surgido, porm, no existe ainda um suficiente suporte de estudos cientficos, havendo como conseqncia um lento crescimento nessa rea.

A indicao do tratamento cirrgico deve ser realizada de maneira absoluta e de urgncia nos quadros de sndrome da cauda eqina, como j mencionado anteriormente. Outras indicaes definitivas so os casos de dor insuportvel e progressivo enfraquecimento muscular ou quando houve falha no tratamento conservador. Em outros casos, a indicao relativa e depende essencialmente da durao dos sintomas, da estenose do canal vertebral ou forame e da qualidade e severidade dos sintomas. A presena isolada de dficit motor ou sensorial no indicao para a cirurgia, uma vez que as chances de recuperao so semelhantes, tanto com a utilizao do tratamento conservador ou cirrgico (NEGRELLI, 2001).

Existem poucos estudos comparando a eficcia entre os tratamentos conservador e cirrgico. Uma das razes reside no fato que no existe uma uniformizao nos

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estudos realizados, com relao ao diagnstico, composio da amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformizao dos critrios que meam os resultados.

O trabalho de Weber (1984, apud Hennemann, Schumacher, 1994; Sizinio, 2003; Wetler, Rocha Jr, Barros, 2004) um trabalho obrigatrio para os especialistas nessa rea. Ele apresentou resultados de 126 pacientes com ciatalgia por hrnia de disco que foram randomizados, sendo que metade foi submetida ao tratamento conservador e a outra metade ao tratamento cirrgico. Esses pacientes foram acompanhados periodicamente pelo autor com um, quatro e dez anos de evoluo.

Os resultados desse estudo mostram que o grupo submetido a cirurgia apresentou uma melhora significativa da ciatalgia no primeiro ano, aps 4 anos os dois grupos se igualaram e assim permaneceram aos dez anos de seguimento.

No quadro a seguir podemos verificar os fatores prognsticos para o tratamento clnico da hrnia de disco lombar. A partir desse quadro possvel perceber que a participao do paciente na sua recuperao fundamental. Para que o paciente se sinta motivado com o tratamento, com a sua volta as atividades normais, seu tratamento tem que ser eficiente para apresentar resultados positivos.

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QUADRO 1 Fatores prognsticos para resultado positivo no tratamento clnico da hrnia de disco lombar

Fatores favorveis Fatores desfavorveis Fatores neutros

Fatores questionveis

Teste de Lasgue cruzado negativo

Movimento da coluna em extenso que no reproduz a dor no membro inferior

Grande extruso ou seqestro

Reduo de mais de 50% da dor no membro inferior nas 6 primeiras semanas que sucedem o incio do quadro

Resposta positiva ao tratamento com corticosteroides

Problemas psicossociais limitados

Trabalhador autnomo

Motivao para se recuperar e retornar a atividade

Nvel educacional > 12 anos

Bom nvel de condicionamento fsico

Motivao para se exercitar e participar da recuperao

Ausncia de estenose espinhal

Recuperao progressiva do dficit neurolgico nas primeiras 12 semanas

Teste de Lasgue cruzado positivo

Dor no membro inferior desencadeada na extenso da coluna

Hrnia de disco lombar subligamentar contida

Menos de 50% de reduo da dor nas 6 primeiras semanas que sucedem o incio do quadro

Resposta negativa ao tratamento com corticosteroides

Problemas psicossociais importantes

Compensao do trabalhador

Sem motivao para retornar a atividade

Nvel educacional < 12 anos

Analfabetismo

Expectativa irreal em relao ao tempo de recuperao

Pouca motivao e passividade no processo de recuperao

Estenose espinhal concomitante

Dficit neurolgico progressivo

Sndrome da cauda eqina

Grau do teste de Lasgue

Resposta ao repouso no leito

Resposta ao tratamento passivo

Sexo

Idade

Grau do dficit neurolgico (exceto o dficit progressivo e a sndrome da cauda eqina)

Tamanho real da hrnia de disco lombar

Posio da hrnia de disco lombar em relao ao canal medular

Nvel da hrnia de disco lombar

Anormalidades do disco em mltiplos nveis

Material da hrnia de disco lombar

Fonte: (MAGEE, 2005 p. 468)

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4.2 MTODO PILATES NA HRNIA DE DISCO LOMBAR

O Mtodo Pilates foi criado pelo alemo Joseph Pilates na primeira metade do

sculo passado, e considerado um sistema completo de condicionamento fsico e reeducao postural, um sistema de movimento que desenvolve a flexibilidade, fora muscular, estimula o

alinhamento e a percepo corporal visando o aumento da sua qualidade de movimento.

4.2.1 A histria do Mtodo Pilates

Joseph Hubertus Pilates (Figura 9) nasceu em 1880 perto de Dusseldrf, na Alemanha, no seio de uma famlia de classe mdia. Teve uma sade bem debilitada, desde criana sofria de asma, raquitismo e febre reumtica. Sua determinao o levou a estudar vrias

formas de movimento e praticar vrias formas de movimento, incluindo yoga, tcnicas gregas e romanas. Aos 14 anos dedicou-se ao fisioculturismo, chegando a posar para cartazes de anatomia. Tambm praticou mergulho, esqui e ginstica. Mais tarde, em 1912, Pilates decidiu ir para Inglaterra para ser boxeador (APARCIO, 2005).

Figura 8: Joseph Pilates. Fonte: DEMARKONDES PILATES, 2007.

Nesse perodo, estourou a Primeira Guerra Mundial, ele e outros alemes ficaram detidos por 1 ano em Lancaster. Durante esse perodo, Pilates dedicou-se, entre outras ocupaes, a treinar seus companheiros com seus exerccios, que desenvolveram sua musculatura

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e se tornaram mais fortes do que antes de serem presos. Era o ano 1918 quando houve uma grande epidemia de gripe, que matou milhes de pessoas e seus companheiros conseguiram superar (APARCIO, 2005).

Ainda l, trabalhou como enfermeiro voluntrio, cuidando das pessoas incapacitadas e internadas por causa da guerra. Para que esses enfermos pudessem realizar seus

exerccios com mais segurana, Pilates passou a utilizar as molas das camas e cordas. Ali foi elaborada a idia de criar alguns aparelhos que apoiassem seu Mtodo de condicionamento fsico, cuja principal caracterstica a resistncia elstica das molas usadas para a movimentao (APARCIO, 2005).

Depois da guerra, regressou para a Alemanha, onde seus treinamentos chamaram a ateno no mundo da dana. Em 1925, Joseph Pilates foi professor de um importante membro do governo alemo que o convidou para treinar o novo exrcito alemo. Tambm foi professor de vrios atletas, entre eles o campeo de boxe dos pesos pesados, Max Schmeling. Em 1926, Pilates decidiu acompanhar Schmeling a Nova York, j que este aspirava o ttulo de campeo mundial com a promessa do representante do boxeador de lhe financiar uma academia naquela cidade (APARCIO, 2005).

Na viagem de navio de Londres para Nova York, conheceu Clara (Figura 10), que mais tarde seria sua esposa. No mesmo ano de 1926, Pilates juntamente com sua esposa Clara organizou e deu incio a sistematizao do seu Mtodo que veio a chamar de Contrologia. Abriu sua academia em Nova York (Figura 11) e rapidamente atraiu a ateno de pessoas famosas e influentes na cidade e principalmente a comunidade da dana. Pilates tornou-se parte integral do treinamento de bailarinos, bailarinos lendrios como Ruth ST. Dens, Ted Shawn, Marta Grahan e George Balanchine foram alunos e praticaram a tcnica de Pilates (APARCIO, 2005).

Figura 9: Joseph Pilates e sua esposa Clara. Fonte: PHYSIO PILATES, 2007.

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Figura 10: Academia de Joseph Pilates em Nova York. Fonte: PHYSIO PILATES, 2007

Joseph Pilates escreveu dois livros com a colaborao do seu amigo William John Miller, o primeiro, em 1934, Your Health, que um compendio de sua filosofia e outro em 1945, Return to Life Through Contrology, que se concentra nos exerccios realizados no solo.

Originalmente, Pilates desenvolveu uma srie de movimentos de solo

desenhados especialmente para desenvolver a fora muscular abdominal e o controle do corpo. Criou os seus diferentes equipamentos e expandiu o repertrio de seus movimentos para uma

variedade de cerca de 500 movimentos (PHYSIO PILATES, 2007). O seu conceito de trabalho corporal levou-o a pensar um Mtodo capaz de

desenvolver o corpo uniformemente, realinhando a postura e restaurando a vitalidade.

Equilbrio perfeito entre corpo e mente aquela qualidade do homem civilizado, que no somente d a ele uma superioridade sobre o reino selvagem e animal, mas tambm prov ao mesmo todos os poderes fsicos e mentais que so indispensveis para atingir o objetivo da humanidade SADE e FELICIDADE. Pilates, 1934. (PHYSIO PILATES, 2007)

Pilates morreu no ano de 1967, aos 87 anos, aps um incndio em seu estdio, sem deixar herdeiros. Clara Pilates, sua esposa, assumiu ento a direo do estdio, dando

continuidade ao trabalho do marido. Por volta de 1970, ela passou o cargo a Romana Kryzanowska, uma antiga aluna de Pilates dos anos 40. Muitos dos alunos de Joseph abriram seus prprios estdios e difundiram sua tcnica, fazendo tambm importantes contribuies para o desenvolvimento e aprimoramento do Mtodo Pilates. Desses seguidores surgiram algumas escolas que apresentam algumas diferenas na forma de difundir o Mtodo (APARCIO, 2005).

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A escola na qual realizei a minha formao em Pilates, mesmo que ainda parcial a Physicalmind Pilates Institute e nessa escola que vou basear a metodologia e os conceitos referentes ao Mtodo durante o trabalho.

A efetividade do Mtodo Pilates no aprimoramento da qualidade de vida comeou a ser alvo de interesse da rea cientfica na dcada de 90, quando comearam a surgir as primeiras pesquisas cientficas e algumas publicaes sobre o assunto. Nos ltimos dez anos a popularidade do Pilates tem aumentado significativamente nos Estados Unidos e se expandido pelo Canad, pela Europa e, mais recentemente, pela Amrica Latina.

No Brasil, o Mtodo Pilates est se tornando cada vez mais conhecido e reconhecido como um trabalho corporal capaz de interferir, de forma significativa, nos nveis de condicionamento preventivo e curativo dos indivduos em geral.

4.2.2 Mtodo Pilates

O Mtodo Pilates um programa completo de condicionamento fsico e mental. Muitos dos pequenos movimentos teraputicos desenvolvidos para auxiliar na recuperao de leses podem ser intensificados para desafiar atletas experientes. Esse um dos motivos que faz com que o Pilates seja to atrativo para o pblico em geral, mas tambm para atletas e danarinos (CRAIG, 2005).

Joseph Pilates fundamentou a abordagem do corpo em cinco importantes

princpios, o desenvolvimento do equilbrio muscular dos flexores e extensores da regio lombar da coluna vertebral, a estabilizao das cinturas plvica e escapular, a diferenciao das

articulaes gleno-umeral e coxo-femural, o estmulo da percepo corporal e, a associao das diferentes fases da respirao s diferentes fases de movimento (DEMARKONDESPILATES, 2007).

Os msculos do tronco produzem tanto estabilidade quanto mobilidade. Durante os movimentos do Pilates, frequentemente se estabiliza a regio inferior do tronco (pelve e coluna toraco-lombar) para trabalhar a mobilidade na regio superior do tronco (cintura escapular), assim como o contrrio tambm acontece. Muitas vezes tambm todo o tronco (da pelve a cintura escapular) estabilizado para se obter mobilidade nos membros (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

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Cada um dos exerccios do Mtodo Pilates utiliza o tronco de alguma forma e combinao com o objetivo de estabilizar um determinado segmento, criando mobilidade em outra parte do corpo, ou mesmo para a mobilidade do prprio tronco, como nos movimentos de

flexo, extenso, e rotao do tronco (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004). A estabilizao da cintura plvica baseada no conceito de pelve neutra, que se

caracteriza pelo alinhamento das espinhas ilacas ntero-superior e a snfise pbica no mesmo plano vertical. A pelve neutra permite que os membros inferiores realizem um circulo abrangendo todo o raio de movimento do quadril, aumentando assim a flexibilidade. A flexibilidade e a diferenciao entre o quadril e a pelve, permitem uma maior amplitude de movimento na flexo e extenso do tronco (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

A pelve neutra o resultado da contrao do abdome e do assoalho plvico, especificamente dos msculos transverso do abdome, coccgeo e levantador do nus. Uma pelve equilibrada sustenta a coluna lombar e promove o alinhamento dos membros inferiores, permite que a regio lombar da coluna tambm fique equilibrada (nem retificada, nem com uma curvatura acentuada), com articulaes facetrias inertes e prontas para se mover em qualquer direo (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

As escpulas constituem a maior parte da cintura escapular, e fornecem ncora para os msculos responsveis pela sua mobilidade e estabilidade. Ajudam e estabilizam o ombro enquanto o membro superior se encontra em posio de repouso ou movimento. Permitem a conexo entre os membros superiores e as costas funcionando como uma base estvel para o

movimento deles. O desequilbrio da cintura escapular causaria padres de movimento disfuncionais em todo o corpo, com diminuio da mobilidade articular em toda a coluna (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

O Mtodo Pilates baseado na preciso dos movimentos, postura e alinhamento, o que permite a cada praticante encontrar a sua forma. A forma a reao equilibrada do corpo, tem o objetivo de organiz-lo de maneira que a coluna permanea estvel, os abdominais ativados, os membros ativados e suportados, os ps permaneam vivos e a respirao seja consciente, uniforme e regular (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

A forma o alinhamento do corpo, tem um papel importante na execuo de cada exerccio. Erros na forma podem provocar problemas, e dependendo da dinmica, podem

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at provocar leses. So princpios da forma: o comprimento, a profundidade, o espao e a largura (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

Alm desses princpios de forma, o Mtodo Pilates segue outros princpios que

so considerados a conexo entre os aspectos tcnicos ou biomecnicos e os exerccios. Servem tambm de base para a forma, alinhamento e conexo entre as partes do corpo.

Todos os exerccios incluem a respirao, o foco, o engagement dos msculos abdominais e do assoalho plvico e o alinhamento. Entre os princpios relacionados aos movimentos, temos: a coluna neutra, a estabilizao, o sequenciamento/articulao da coluna, a mobilizao e a diferenciao (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

Uma respirao adequada direciona de maneira eficiente a ativao e o engagement muscular. A inspirao facilita a extenso e a rotao do tronco e a expirao facilita a flexo. Uma respirao consciente facilita a concentrao, uma inteno direta de realizar um movimento preciso, uma conscincia cinestsica que permite a concentrao da mente naquilo que o corpo est fazendo. Traz controle e coordenao neuromuscular, que garantem movimentos seguros (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

O engagement dos msculos abdominais e do assoalho plvico o recrutamento dos msculos que se localizam entre a snfise pbica e o cccix durante a expirao, com o objetivo de estabilizar a pelve e a regio lombar (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

Relacionado ao alinhamento corporal, a coluna neutra uma posio que permite a coluna identificar seu posicionamento natural, sem associar movimentos de flexo ou

extenso. A forma da coluna, dos ps a cabea, mantm sua curvatura sem esforo, e pode mudar de pessoa para pessoa (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

Os msculos estabilizadores esto localizados no tronco/centro do corpo. A conscincia e o engagement desses msculos permitem um grande nmero de movimentos nas extremidades e evitam trauma ou leso na regio da coluna.

Apesar de ser rodeada por msculos estabilizadores a coluna tambm deve apresentar certa mobilidade articular. Para isso realizado o sequenciamento da coluna atravs do engagement dos msculos abdominais na flexo e/ou extenso dos msculos posteriores do

tronco (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004). Assim como a mobilidade da coluna, tambm importante a mobilidade

articular ou de um segmento do corpo, acompanhado pela estabilizao de uma extremidade da

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articulao e, consequentemente mobilizao de outra extremidade. Para que essa mobilizao necessria que ocorra uma diferenciao dos movimentos articulares de outras estruturas esquelticas especificas (PHYISICALMIND INSTITUTE, 2004).

Alm desses princpios, outras escolas de Pilates consideram tambm relevantes a fluidez do movimento, a preciso, a conscincia corporal, entre outros.

Entre os exerccios da Physicalmind Pilates Institute, aproximadamente 60% focalizam a flexo, 30% a extenso e o restante a rotao. Os exerccios foram primeiramente

realizados no solo e depois de criar seus equipamentos, Joseph Pilates conseguiu ampliar a variedade de seus exerccios. Todos os exerccios utilizam os fundamentos como regra geral.

Os exerccios de solo oferecem grande desafio para o corpo, justamente por no contar com o auxilio de dispositivos mecnicos. Hoje so utilizados diversos acessrios para auxiliar alguns exerccios e dificultar outros. Entre esses acessrios temos diversos tipos e tamanhos de bola, discos de equilbrio, faixas elsticas e rolos slidos.

O reformer (Figura 12) um equipamento dinmico que possui uma plataforma mvel que pode ser acionada por meio da movimentao dos membros superiores ou inferiores. Nesse equipamento possvel alongar o corpo por inteiro e no apenas grupos musculares

isolados. Pode-se trabalhar nas diferentes posies, decbito lateral, dorsal e ventral, sentado, ajoelhado e em p, e em qualquer uma delas possvel desenvolver equilbrio, coordenao, fora e melhorar o condicionamento. Existe a assistncia das molas e cordas que facilitam o posicionamento correto do corpo e a correta execuo dos exerccios (CGPA, 2007).

Figura 11: Reformer. Fonte: DEMARKONDES PILATES, 2007

No cadilac (Figura 13) o praticante tem o auxilio de molas e outros aparatus que ajudam a suportar o peso do corpo, estabilizar articulaes e corrigir desequilbrios musculares. Com esse equipamento possvel progredir de maneira mais eficaz na execuo correta e nvel

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de dificuldade dos exerccios. Oferece tanto um desenvolvimento uniforme do corpo como tambm permite isolar e estabilizar grupos musculares lesionados, auxiliando na sua reabilitao (CGPA, 2007).

Figura 12: Cadilac. Fonte: DEMARKONDES PILATES, 2007

Na chair realizam-se os exerccios mais avanados, que desafiam o equilbrio, a fora, o alongamento e principalmente a capacidade de estabilizao e sustentao do corpo, exigindo um controle eficiente (CGPA, 2007).

Figura 13: Chair. Fonte: DEMARKONDES PILATES, 2007

Os fundamentos do Pilates so mini-exerccios que criam a percepo da

biodinmica bsica de cada movimento. Eles tambm podem ser usados como exerccios corretivos. Esses fundamentos so usados para simplificar e melhorar o aprendizado do Mtodo. Eles so a ponte entre todos os exerccios de solo e os aparelhos. Tambm so ferramentas chaves para uma abordagem de instruo baseada em resultados.

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4.2.3 Mtodo Pilates e a hrnia de disco lombar

Durante muitos anos, os exerccios foram recomendados como a principal modalidade conservadora no tratamento da dor lombar aguda, na preveno da recorrncia e at

mesmo no tratamento da dor crnica. Persistem controvrsias sobre qual exerccio apropriado para tratar as diversas sndromes dolorosas da regio lombar. Existem autores que defendem os exerccios de flexo, os de extenso, os aerbios, os de regime de estiramento, os de reduo da tenso e os exerccios como um aspecto da funo lombar normal.

No entanto, acredito que o mais importante buscar um equilbrio muscular, que tem como objetivo a reeducao dos padres de movimento, para proteger as articulaes e reduzir a tenso nas cpsulas e ligamentos, restaurando a interao normal entre o msculo agonista e o antagonista. Isso restaura a tenso normal na superfcie das articulaes, contribuindo assim para aumentar a propriocepo (capacidade em reconhecer a localizao espacial do corpo, sua posio e orientao, a fora exercida pelos msculos e a posio de cada parte do corpo em relao s demais, sem utilizar a viso).

Normalmente, re-treinar os padres corretos de um movimento difcil porque requer mudanas da percepo familiar do movimento. No entanto, na medida em que o padro de movimento praticado e reforado com um feedback adequado (diminui a rigidez, aumenta a liberdade de movimento e alinhamento postural), o processo ser incorporado ao repertrio de movimento com sucesso.

Compreender os fundamentos, princpios e biomecnica bsica faz com que a programao dos exerccios de Pilates se torne mais especfica, permitindo corrigir a forma, modificar ou mudar movimentos para ganhar variedade e talvez maiores desafios. Correes durante movimentos de flexo, extenso e rotao podem ser realizadas de acordo com a necessidade de cada praticante, com o objetivo, por exemplo, de corrigir uma compresso lombar, evitar aumentar a ainda mais a hipermobilidade para indivduos que possuem essa caracterstica.

Alguns estudos sobre a eficcia do Mtodo Pilates no tratamento das lombalgias foram consultados, e todos eles apresentaram resultados relevantes, embora exista a necessidade

de estudos se realizarem mais estudos nessa rea. No entanto, verdade que o Pilates pode ser

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uma opo no tratamento da hrnia de disco lombar uma vez que seu trabalho baseado na busca de um equilbrio muscular.

4.3 ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA HRNIA DE DISCO LOMBAR

A Acupuntura tem-se mostrado muito eficiente no tratamento das lombalgias, especialmente nas lombalgias ocasionadas pela hrnia de disco, e tem sido indicada como parte

do tratamento conservador desta patologia (MACIOCIA, 1996b). Nesse capitulo ser discutido sobre a interveno da Acupuntura no tratamento da hrnia de disco lombar e para isso ser

realizado uma breve reviso sobre a histria da Acupuntura, seus fundamentos, e por fim como feito o diagnstico e tratamento da hrnia de disco atravs da Medicina Tradicional Chinesa (MTC).

4.3.1 A Histria da Acupuntura

A Acupuntura uma das muitas modalidades de tratamento includas na MTC.

o nome ocidental dado ao procedimento ou prtica teraputica chinesa que trata disfunes energticas ou promove analgesia atravs da insero de agulhas, moxas, alm de outras tcnicas.

A Acupuntura nasceu no vale do rio Amarelo, nas costas setentrionais do mar da China, h cerca de 5.000 mil anos. A partir da, sua prtica estendeu-se a todo imprio chins, ultrapassando suas fronteiras para depois atingir a totalidade do continente asitico, onde se desenvolveu e expandiu. Foi introduzida na Coria no sculo VI, chegando ao Japo no mesmo perodo (SMBA, 2007).

Documentos arqueolgicos e historiogrficos demonstram que o

desenvolvimento da Acupuntura milenar. Pesquisas arqueolgicas levaram descoberta de agulhas de slex que datam da Idade da Pedra. Segundo o Hwang Ti Nei Jing, escrito h cerca de

700 anos a.C., eram usadas agulhas de pedra (WEN, 1985). Acredita-se que, com o decorrer do tempo, as agulhas de pedra foram substitudas pelas agulhas de osso e de bambu.

Os fatos associados ao surgimento da Acupuntura permanecem ocultos na Pr-histria e como no existem documentos sobre como se iniciou a prtica da Acupuntura, a tradio atribui as origens da filosofia e medicina chinesa a trs personagens mticos: Fu Hsi,

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Shen Nong e Hwang Di. Fu Hsi teria sido o primeiro dos trs imperadores mitolgicos e a ele se atribui a elaborao das concepes chinesas do Universo. Shen Nong, o Agricultor Divino, segundo dos imperadores mitolgicos, teria sido o responsvel por difundir o conhecimento e os

segredos da agricultura e das plantas que curam. Por fim, Hwang Di, o Imperador Amarelo, teria sido o responsvel pela autonomia da medicina chinesa e pela difuso da Acupuntura (SMBA, 2007).

A ele est relacionado o mais importante clssico da medicina chinesa, o Hwang Di Nei Jing (Tratado Interno), que foi traduzido para o francs, ingls, espanhol e portugus. Ele dividido em duas partes: Suwen (consultas) trata dos princpios da MTC e, Lingshu (essncias), trata especificamente da Acupuntura (SMBA, 2007).

As primeiras informaes sobre a Acupuntura no ocidente foram trazidas por jesutas e viajantes precedentes do extremo oriente em meados do sculo XVII, no entanto, era vista com curiosidade, representava um mtodo brbaro praticado por povos estranhos. J no sculo seguinte surgiram muitas publicaes sobre o assunto, porm pouco se acrescentou ao conhecimento j existente (KWANG, 2005).

No incio dos anos 70, a Acupuntura teve uma grande divulgao no ocidente. Um jornalista que acompanhava a visita do presidente Richard Nixon a China depois de submetido a uma apendicectomia de emergncia teve suas dores ps-operatrias tratadas com a

Acupuntura. Esse jornalista publicou um artigo em que descrevia os efeitos da Acupuntura a que foi submetido, seu artigo percorreu o mundo e muitos neurofisiologistas passaram a pesquisar tal

fenmeno e desvendaram parte dos mecanismos da Acupuntura (KWANG, 2005). Nos EUA a Acupuntura foi introduzida pelos imigrantes chineses que se

instalaram principalmente na costa oeste deste pas. Reuben B. Amber, um psiclogo norte americano, comeou a se interessar pela Acupuntura quando ouviu falar na possibilidade de ela curar doenas mentais. Estudou em Taiwan com o acupunturista mais famosa da poca no mundo e a partir da comeou uma campanha vitoriosa a favor da Acupuntura nos EUA. E em 1976 surgiu ento a profisso de Acupunturista (KWANG, 2005).

No Brasil o desenvolvimento da Acupuntura se deu atravs de duas vertentes

bsicas: os imigrantes orientais principalmente chineses e japoneses que se instalaram de preferncia nas regies sul e sudeste do pas; e o professor Frederico Spaeth, que na dcada de 50 chegou ao Brasil precedente da Europa e passou a praticar a Acupuntura formando uma grande

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clientela em pouco tempo. Frederico Spaeth foi considerado o percussor da Acupuntura no Brasil (SMBA, 2007).

Atualmente o Brasil um dos pases com maior nmero de profissionais

acupunturistas no ocidente. Estima-se haver 20.000 profissionais e 2.500 mdicos especialistas em Acupuntura. Os profissionais acupunturistas apresentam formaes diversas como

fisioterapeutas, educadores fsicos, veterinrios, farmacuticos e biomdicos. Porm, devido a falta de regulamentao proliferam-se cursos e profissionais muitas vezes de qualidade e contedo discutveis, mas mesmo assim, no Brasil considera-se que a Acupuntura praticada de alto padro (KWANG, 2005).

4.3.2 Bases tericas da MTC

A Acupuntura se baseia em cinco teorias da MTC, essas teorias permeiam todo o conhecimento da medicina, assim como o funcionamento do corpo humano, causas e sintomas de patologias, diagnstico e tratamento. So elas: a Teoria do Yin-Yang, a Teoria dos Cinco Elementos, a Teoria dos Zang-Fu, a Teoria dos Meridianos e a Teoria das Substncias Fundamentais (MACIOCIA, 1996a).

4.3.2.1 Teoria do Yin-Yang

O conceito de Yin-Yang provavelmente o mais importante de toda a teoria da MTC. Para os chineses a existncia do dualismo constante no Universo e parece ser inerente a

tudo. Yin-Yang (Figura 15) representa esse dualismo. a unio de duas partes opostas que existem em todos os fenmenos e objetos em relao recproca ao meio natural. Yin-Yang representam qualidades opostas, mas complementares (MACIOCIA, 1996a).

Todos os fenmenos do Universo demonstram os dois aspectos opostos do Yin-Yang, como por exemplo, o dia e a noite, o calor e o frio, a atividade e o repouso. Cada fenmeno no Universo se alterna por um movimento cclico de altos e baixos e a alternncia entre Yin e Yang a fora geradora dessa mudana e desenvolvimento de acordo com Maciocia (1996a).

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Figura 14: Smbolo Yin-Yang. Fonte: KWANG, 2005.

Existem quatro aspectos importantes sobre o relacionamento Yin-Yang. Yin-Yang so opostos, so interdependentes, se consomem e se inter-relacionam. A oposio entre Yin-Yang, como j mencionada anteriormente, constitui a fora motriz de toda modificao, desenvolvimento e deteriorizao das coisas. No entanto, essa oposio relativa e no absoluta, da mesma forma que nada totalmente Yin ou totalmente Yang. Os dois aspectos opostos no coexistem de modo pacfico e sem relao de um sobre o outro, criando assim um equilbrio dinmico e constantemente varivel. Embora Yin-Yang sejam opostos, tambm so interdependentes, pois um no pode existir sem o outro, da mesma forma que no existe dia sem noite (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992).

O Yin-Yang, como tambm j mencionado est em um equilbrio dinmico constante, mas quando ocorre um desequilbrio, Yang cresce e Yin decresce ou Yang decresce e Yin cresce (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992). Segundo Maciocia (1996a), existe quatro estados possveis de desequilbrio: a preponderncia do Yang, a preponderncia do Yin, a debilidade do Yang e a debilidade do Yin. Quando, por exemplo, ocorre a preponderncia do Yin, o Yin consome o Yang provocando uma diminuio do Yang e quando ocorrer a debilidade do Yin o Yang aparecer em excesso.

E, o ultimo aspecto do relacionamento entre Yin-Yang diz respeito ao inter-relacionamento, ou seja, Yin-Yang no so estticos, mas se transformam um no outro. Essa transformao pode ocorrer segundo duas condies: as condies internas e o fator tempo (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992).

Os princpios Yin-Yang esto presentes em todos os aspectos da MTC. So utilizados para explicar a estrutura orgnica do corpo humano, suas funes fisiolgicas, a causa

e a evoluo das doenas, guiam o diagnstico e servem de base para o tratamento, que pode ser enquadrado entre uma dessas quatro estratgias: tonificar o Yang, tonificar o Yin, eliminar o

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excesso de Yang ou eliminar o excesso de Yin (MACIOCIA, 1996a). Portanto, a compreenso da teoria Yin-Yang de grande importncia para a prtica da Acupuntura.

4.3.2.2 Teoria dos Cinco Elementos

Segundo Auteroche, Navailh (1992) a Teoria dos Cinco Elementos considera que o Universo formado pelo movimento e a transformao dos cinco princpios representados pela madeira, pelo fogo, pela terra, pelo metal e pela gua. A Teoria dos Cinco Elementos ocupa um espao importante na MTC porque todos os fenmenos dos tecidos, rgos, da fisiologia e patologia do corpo humano esto classificados e so interpretados pelas inter-relaes desses elementos como pode ser observado no Quadro 2.

QUADRO 2 Correspondncias dos cinco elementos

MADEIRA FOGO TERRA METAL AGUA RGO Fgado (F) Corao (C) Bao-

Pancreas (BP)

Pulmo (P) Rim (R)

VSCERA Vescula Biliar (VB)

Intestino Delgado (ID)

Estmago (E)

Intestino Grosso (IG)

Bexiga (B)

SENTIDO Viso Fala Gustao Olfato Audio TECIDO Msculo Vaso Conjuntivo Pele Osso SECREO Lgrima Suor Saliva Catarro Urina EXPRESSO Grito Riso Canto Pranto Suspiro SENTIMENTO Reatividade Alegria Reflexo Ansiedade Medo PSIQUISMO Esprito Vitalidade Idias Subconsciente Vontade DIREO Leste Sul Centro Oeste Norte ESTAO Primavera Vero Cancula Outono Inverno CLIMA Vento Calor Umidade Secura Frio COR Verde Vermelho Amarelo Branco Escuro SABOR Azedo Amargo Adocicado Picante Salgado ODOR Ranoso Queimado Perfumado Crneo Ptrido CARNE Frango Carneiro Boi Cavalo Porco

Fonte: KWANG, 2005.

Os rgos e as vsceras so denominados pela MTC como Zang Fu e para os

chineses os Zang Fu no esto necessariamente relacionados as funes que os ocidentais conhecem. Os chineses antigos no eram estimulados a realizarem autopsias, sendo assim, no

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tiveram o mesmo contato com a neuroanatomia que os ocidentais. O que os chineses faziam era observar, por exemplo, o papel do corao na circulao do sangue, eles tambm tinham uma clara idia da funo do trato digestivo e no percebiam a importncia do crebro, sendo que as

funes que conhecemos hoje como sendo do crebro eram atribudas a outros rgos. O organismo humano regido pelo mesmo princpio da natureza, sendo assim,

os fenmenos da natureza exercem certa influencia nas atividades fisiolgicas do corpo humano. E isto no se manifesta apenas na dependncia, mas tambm na adaptao do homem ao meio ambiente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992).

So propriedades da madeira a produo e a flexibilidade, tudo que tiver essas particularidades ser classificado como pertencente madeira, da mesma forma, so propriedades do fogo o calor Yang e a inflamao em ascendncia. As propriedades da terra so o desenvolvimento e a transformao, as do metal englobam a pureza e a robustez e por fim, tudo que frio e o mido pertence ao elemento gua (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992).

A Teoria dos Cinco Elementos explica as relaes internas de todos os aspectos da natureza atravs das leis da gerao ou produo, de dominncia, de agresso e de contra-dominncia (MACIOCIA, 1996a).

O princpio de gerao dos Cinco Elementos (Figura 16) estabelece que cada elemento gera outro sendo ao mesmo tempo gerado, essas relaes tambm podem ser chamadas

de relao me-filho. Sendo assim, a madeira gera o fogo, o fogo gera a terra, a terra gera o metal, o metal gera a gua e a gua gera a madeira (MACIOCIA, 1996a).

Figura 15: Ciclo de gerao. Fonte: REICHMANN, 2002 p. 23

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O princpio de dominncia ou tambm chamado de controle (Figura 17), estabelece que cada elemento controle o outro ao mesmo tempo em que tambm controlado. Sendo assim, a madeira controla a terra, a terra controla a gua, a gua controla o fogo, o fogo

controla o metal e o metal controla a madeira. Esse princpio de controle/dominncia assegura que um equilbrio seja mantido entre os cinco elementos (MACIOCIA, 1996a).

Figura 16: Ciclo de controle. Fonte: REICHMANN, 2002 p. 23

A desarmonia entre essas relaes dos cinco elementos pode causar o

desenvolvimento de mudanas anormais podendo provocar dois fenmenos: a agresso ou a contra-dominncia (Figura 18). A agresso significa que cada elemento est exercendo um controle ou dominncia excessiva no outro provocando a sua diminuio. Na contra-dominncia, o controle/dominncia acontece na ordem inversa da seqncia de controle/dominncia, por exemplo, a madeira passa a dominar/controlar o metal ou por uma deficincia do metal ou por um excesso da madeira (MACIOCIA, 1996a).

Figura 17: Ciclos de agresso (A) e contra-dominncia (B). Fonte: REICHMANN, 2002 p. 23

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A Teoria dos Cinco Elementos, ento, assim como as suas inter-relaes explicam concretamente a fisiologia humana e os fenmenos patolgicos constituindo assim um importante guia para a elaborao do diagnstico e tratamento das patologias.

Quando houver uma insuficincia do E, embora possa tonific-lo diretamente, a melhor opo tonificar seu antecessor, o ID. Este ao ser tonificado ficar com mais energia e a

seqncia natural esco-la para o E, que ser ento tonificado.

4.3.2.3 Teoria das Substncias Fundamentais

A MTC considera a funo do corpo e da mente como resultado da interao de determinadas substncias vitais. Enquanto a Medicina Ocidental se baseia na estrutura a MTC se preocupa com a circulao energtica, as funes e as inter-relaes. Essas substncias fundamentais ou tambm chamadas de substncias vitais manisfestam-se em vrios nveis de substancialidade, ou seja, algumas delas so muito rarefeitas e outras totalmente imateriais. Todas elas constituem a viso chinesa de corpo e mente (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992).

O corpo e a mente so vistos como um crculo de energia e substncias fundamentais interagindo umas com as outras para formar o organismo. A base de todas elas o Qi (energia), todas as outras substncias so manifestaes do Qi em vrios graus de materialidade. So elas: Qi, Sangue (Xue), Essncia (Jing), e os fluidos corpreos (Jin Ye) (AUTEROCHE, NAVAILH, 1992)