AR

TIG

O A

RT

ICL

E

2577

1 Departamento de CinciasSociais, Escola Nacional deSade Pblica, Fiocruz. R.Leopoldo Bulhes1480/923, Manguinhos.21.041-210 Rio de JaneiroRJ. helidaribei@hotmail.com

Cuidados paliativos:uma abordagem a partir das categorias profissionais de sade

Palliative care:an approach based on the professional health categories

Resumo O Cuidado Paliativo surge como umafilosofia humanitria de cuidar de pacientes em

estado terminal, aliviando a sua dor e o sofrimen-

to. Estes cuidados prevem a ao de uma equipe

interdisciplinar, onde cada profissional reconhe-

cendo o limite da sua atuao contribuir para

que o paciente, em estado terminal, tenha digni-

dade na sua morte. Este artigo trata a questo da

morte e do morrer, tanto na viso tradicional como

na contemporaneidade, e como o cuidado paliati-

vo tem sido tratado nas categorias de trabalho de

medicina, servio social, psicologia e enfermagem.

A metodologia deste trabalho consiste na reviso

bibliogrfica de artigos localizados na base de da-

dos Scielo, revistas eletrnicas e livros tcnicos re-

lacionados com o tema. A anlise dos artigos apon-

tou para uma carncia de disciplinas que tratem

da temtica da morte nos currculos profissionais,

para poucos servios de cuidados paliativos na so-

ciedade brasileira e para barreiras que se colocam

a esse novo olhar ao paciente terminal. Esta pes-

quisa visa ampliar a discusso dos cuidados palia-

tivos na sade pblica, e fornecer subsdios a futu-

ros estudos que trataro da temtica.

Palavras-chave Morte, Cuidado paliativo, Hu-

manizao, Equipe interdisciplinar

Abstract Palliative care has emerged as a human-

itarian philosophy of caring for terminally ill pa-

tients, alleviating their pain and suffering. This

care involves the action of an interdisciplinary

team, in which all the professional recognize the

limits of their performance will help the terminal-

ly ill patient to die with dignity. This article deals

with the issue of death and dying, both from the

traditional and the contemporary standpoint, and

how palliative care have been treated in the job

categories of medicine, social work, psychology and

nursing. The methodology of this study consists of

a literature review of articles in the SciELO data-

base, electronic journals and technical books re-

lated to the topic. Analysis of the articles revealed

a shortage of subjects that deal with the theme of

death in professional curricula, as well as few pal-

liative care services in Brazilian society and bar-

riers faced by this new approach to the terminal

patient. This research aims to broaden the discus-

sion of palliative care in public health, and pro-

vide information for future studies that will ad-

dress the theme.

Key words Death, Palliative care, Humanizati-

on, Interdisciplinary team

Hlida Ribeiro Hermes 1

Isabel Cristina Arruda Lamarca 1

2578H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

Introduo

O termo cuidados paliativos utilizado paradesignar a ao de uma equipe multiprofissional pacientes fora de possibilidades teraputicas decura. A palavra paliativa originada do latimpalliun que significa manto, proteo, ou seja,proteger aqueles em que a medicina curativa jno mais acolhe. Segundo o Manual dos Cuida-dos Paliativos1, a origem do mesmo se confundehistoricamente com o termo hospice - abrigosque tinham a funo de cuidar dos viajantes eperegrinos doentes. Essas instituies eram man-tidas por religiosos cristos dentro de uma pers-pectiva caridosa.

O movimento hospice contemporneo foiintroduzido pela inglesa Cicely Saunders em 1967,com a fundao do Saint Christopher Hospice,no Reino Unido. Essa instituio prestava assis-tncia integral ao paciente desde o controle dossintomas at alvio da dor e sofrimento psicol-gico. A partir de ento surge uma nova filosofiano cuidar dos pacientes terminais.

Os Cuidados Paliativos foram definidos pelaOrganizao Mundial de Sade (OMS) em 1990,e redefinidos em 2002, como sendo uma aborda-gem que aprimora a qualidade de vida, dos pacien-

tes e famlias que enfrentam problemas associados

com doenas, atravs da preveno e alvio do so-

frimento, por meio de identificao precoce, avali-

ao correta e tratamento da dor, e outros proble-

mas de ordem fsica, psicossocial e espiritual1.Seus princpios incluem: reafirmar a impor-

tncia da vida, considerando a morte como umprocesso natural; estabelecer um cuidado que noacelere a chegada da morte, nem a prolongue commedidas desproporcionais (obstinao terapu-tica); propiciar alvio da dor e de outros sinto-mas penosos; integrar os aspectos psicolgicos eespirituais na estratgia do cuidado; oferecer umsistema de apoio famlia para que ela possaenfrentar a doena do paciente e sobreviver aoperodo de luto.

Devem reunir as habilidades de uma equipeinterdisciplinar para ajudar o paciente a adap-tar-se s mudanas de vida impostas pela doen-a, pela dor, e promover a reflexo necessriapara o enfrentamento desta condio de ameaa vida para pacientes e familiares.

O processo de viver se prolongou de umaforma exponencial nas ltimas dcadas, devidos inovaes tecnolgicas que impactaram noaumento da sobrevida, e isto nos faz perceber

que a morte, na maioria das vezes, j no umepisdio e sim um processo, s vezes at prolon-gado, demorando anos e at mesmo dcadasdependendo da enfermidade.

Estudos do IBGE4 mostram que entre 1901 e

2000, a populao brasileira passou de 17,4 para169,6 milhes de pessoas, e a expectativa de vidade um homem brasileiro subiu dos 33,4 anos em1910 para os 64,8 anos em 2000. Entretanto, jun-to com o prolongamento da vida, os profissio-nais de sade comearam a perceber que mesmono havendo cura, h uma possibilidade de aten-dimento, com nfase na qualidade de vida e cui-dados aos pacientes, por meio de assistncia in-terdisciplinar, e da abordagem aos familiares quecompartilham deste processo e do momento fi-nal da vida os cuidados paliativos.

Assim, ao mesmo tempo em que os cuidadospaliativos so recentes no pas, e desconhecidospor um grande contingente de profissionais quetrabalham com pacientes em fase terminal, algu-mas questes se colocam: como as categoriasprofissionais de medicina, enfermagem, psicolo-gia e servio social esto pensando o cuidadopaliativo? Quais os aspectos que esto sendo abor-dados? Quais as aes desenvolvidas por cadacategoria profissional sobre o termo? H con-vergncia entre os profissionais em relao uti-lizao do conceito?

Este artigo tem como objetivo analisar comoas categorias profissionais descritas acima, estoabordando os cuidados paliativos. Para isso foirealizada a reviso da literatura de artigos cientfi-cos, extrados nas bases de dados Scielo (ScientificEletronic Library Online), no perodo compreen-dido entre 2000 e 2011. Os descritores utilizadosforam: cuidados paliativos; cuidados paliativos eequipe interdisciplinar (mdico, assistente social,psiclogo, enfermeiro). Os artigos foram selecio-nados aps analise de ttulo, do resumo e do con-tedo, e classificados em quatro grupos, corres-pondendo s categorias profissionais escolhidaspara a anlise, como mostra o Quadro 1.

A escolha das categorias profissionais se justi-fica por serem as mais prximas abordagemdos cuidados paliativos, uma vez que esto emcontato direto com os pacientes e seus familiares.

Muitos artigos encontrados no levantamen-to bibliogrfico foram descartados, por no con-terem as informaes necessrias para respon-der as questes propostas neste trabalho, mes-mo tendo os mesmos descritores propostos pelapesquisa.

2579C

incia & Sade C

oletiva, 18(9):2577-2588, 2013

Morte: da viso tradicional

viso contempornea

Falar sobre a morte sempre foi um tema in-cmodo para muitas pessoas, tendo em vista osmistrios e tabus que envolvem o assunto. Po-rm o morrer vem se transformando com odecorrer do tempo. Com as tecnologias cada vezmais avanadas possvel retardar, atenuar, di-minuir a dor do indivduo terminal. Ou seja, a

morte tem deixado de ser um episdio para setornar um processo3. De acordo com Aris24 amorte na idade mdia era vista como natural ejusta. O doente era o protagonista da cena e, nosmomentos que precediam a sua morte, era defundamental importncia que os amigos e fami-liares, incluindo crianas, estivessem presentes.Dessa forma, poderia pedir perdo aqueles queo rodeava e assim considerava-se preparado paramorrer.

Categoria

Psicologia

Servio

Social

Medicina

Enfermagem

Ttulo do artigo

Psicologia e tica em Cuidados Paliativos

Psicologia Hospitalar e Cuidados paliativos

Propostas desenvolvidas em um Hospital Amparador -

Terapia Ocupacional e Psicologia

Alunos de Psicologia e educao para a morte

O papel do psiclogo na equipe de cuidados paliativos

junto ao paciente com cncer

Sida e cuidados paliativos

Crianas e adolescentes em cuidados paliativos

oncolgicos: : : : : a interveno do Servio Social junto s

suas famlias

A atuao do Servio Social junto a pacientes

terminais: breves consideraes

Alta Social: a atuao do assistente social em cuidados

paliativos

A atuao do servio social em cuidados paliativos

Paciente terminal e mdico capacitado: parceria pela

qualidade de vida

O mdico diante da morte

Morte enfrentamento: Um olhar para a prtica mdica

A terminalidade da vida e os cuidados paliativos no

Brasil: consideraes e perspectivas

O Papel do mdico em cuidados paliativos

Sistematizao da assistncia de enfermagem em

cuidados paliativos na oncologia: viso dos enfermeiros

O enfermeiro frente ao paciente fora de possibilidade

teraputica: dignidade e qualidade no processo de

morrer

Reaes e sentimentos de profissionais da enfermagem

frente morte dos pacientes sob seus cuidados

Cuidados paliativos aos pacientes terminais: percepo

da equipe de enfermagem

Cuidados paliativos criana oncolgica na situao do

viver/morrer: a tica do cuidar em enfermagem

Quadro 1. Artigos selecionados por categorias profissionais.

Autor

Castro5

Porto e Lustosa6

Othero e Costa7

Junqueira e Kovacs8

Ferreira et al.9

Chaves10

Silva11

Simo et al.12

Sodr3

Andrade13

Souza e Lemonica14

Aleluia e Peixinho15

Salgado et al.16

Figueiredo17

Consolim18

Silva e Moreira19

Furtado et al.20

Mota et al.21

Santana et al.22

Avanci et al.23

Ano de

publicao

2001

2010

2007

2008

2001

2008

2010

2010

2002

2009

2003

2002

2009

2005

2009

2011

2011

2011

2009

2009

Fonte: Elaborao prpria.

2580H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

Para Aris24 durante os sculos XVI, XVII eXVIII, a morte foi caracterizada de maneira dife-rente. O homem comea a pensar mais na mortedo outro, em virtude das transformaes queocorrem na concepo de famlia, a qual passa aser mais fundada no afeto. A morte passa a serencarada como inimiga, como uma violao quearranca o indivduo do seu seio familiar.

Aris24, em seus estudos sobre a morte noocidente, afirma que h uma mudana na formade encarar esse fenmeno. No sculo XIX a mor-te era vista como transgresso ao afeto e unio,ao tirar o homem de sua vida cotidiana, o quegerava sentimento de melancolia nos familiares.J no sculo XX a morte deve ser escondida aqualquer custo. O luto neste perodo cada vezmais discreto, e as formalidades para enterrar ocorpo so cumpridas rapidamente, como se hou-vesse uma nsia por fazer desaparecer e esquecertudo o que pode restar do corpo. O indivduoque antes morria junto aos seus familiares, pas-sa a morrer em centros mdicos, compreendidoscomo os locais mais apropriados.

Se antes o indivduo morria rodeado de ami-gos e familiares um episdio pblico agoramorre s, internado, em unidades de terapia in-tensiva, invadido por tubos, cercado por apare-lhos. Esse modelo de morte, como afirma Mene-zes25 denominado morte moderna, que vemacompanhado de um profundo processo de des-personalizao dos internados em hospitais, ocrescente poder mdico e a desumanizao dospacientes.

Menezes25 considera que o processo de medi-

calizao social teria surgido no sculo XIX, e sedesenvolvido no sculo XX, onde foram criadosvrios recursos para manuteno da vida. Entreeles esto: os pulmes de ao, respiradores artifi-ciais, desfibriladores, monitores de funes cor-porais, aparelhos de dilise, afora as estruturasinstitucionais e arquiteturas hospitalares quepassavam por mudanas, com a criao das Uni-dades de Terapia Intensivas, centro de tratamen-to para queimados, aparelhagem moderna e equi-pes altamente especializadas.

Com isso, o homem moderno vive como sejamais fosse morrer, e a morte se torna algo dis-tante. Isto acontece devido ao avano das tecno-logias, dos estudos genticos, da biomedicina, oiderio de culto ao corpo, excesso de atividadesfsicas, a juventude sendo buscada a qualquercusto, que traz a percepo de que a vida se pro-longa e a morte se distancia3.

Enquanto no modelo da morte moderna, amorte , tanto para o mdico como para o hos-pital, antes de tudo, um fracasso25, no modelocontemporneo da boa morte, a equipe de sadea compreende de modo distinto e, consequente-mente, busca posicionar-se de nova forma. Aproposta dos profissionais consiste em assistir opaciente at seus ltimos momentos, buscandominimizar, tanto quanto possvel, sua dor e des-conforto, e dar suporte emocional e espiritual aseus familiares25.

Para Floriani e Schramm26, o conceito de boamorte tem sido empregado em cenrios que re-querem certas caractersticas, como a morte semdor, de acordo com os desejos do paciente, noambiente familiar, sem sofrimentos e em umambiente de harmonia. Os autores mencionamque essa pode ser uma situao difcil quandoh, por parte da equipe que acompanha o paci-ente, uma postura mais rgida quanto aos co-nhecimentos tericos que baseiam as aes emcuidados paliativos. Para eles, a alta tecnologia eos cuidados paliativos no deveriam ser vistoscomo prticas contraditrias.

A filosofia da morte contempornea mar-cada pelo empenho dos profissionais em tornaro fim da vida do paciente em um momento dig-no, em assisti-lo at seu ltimo suspiro, dar vozao mesmo, permitir escolhas, principalmente dolugar onde deseja morrer.

Menezes25 aponta que a morte contempor-nea deve acontecer da maneira mais natural pos-svel. Da mesma forma que o parto, onde a par-turiente se prepara para dar luz e existem exer-ccios para diminuir a ansiedade, assim tambmdeve ser o paciente diante da morte, e nesses ca-sos a famlia de real importncia. Quando oindivduo decide morrer no seu prprio lar, osprofissionais de sade consideram os familiarescomo membros da equipe de cuidados paliati-vos, pois os mesmos auxiliaro a equipe nos cui-dados com o paciente.

A filosofia da morte contempornea ainda recente, e ser necessrio um bom tempo para seestruturar, no somente na sociedade brasileira,mas no mundo como um todo, tendo em vista adificuldade para o ser humano lidar com um as-sunto que, mais cedo ou mais tarde, passar tam-bm por ele. Em contrapartida, percebe-se tam-bm que j existe uma preocupao do estudodo assunto na sociedade brasileira e no mundovisto que h um envelhecimento da populao,assim como um aumento da prevalncia do cn-cer e outras doenas crnicas.

2581C

incia & Sade C

oletiva, 18(9):2577-2588, 2013

Os Cuidados Paliativos no Brasil

A histria dos cuidados paliativos no Brasil recente, tendo se iniciado na dcada de 1980.Conforme Peixoto27 o primeiro servio de cuida-dos paliativos no Brasil surgiu no Rio Grande doSul em 1983, seguidos da Santa Casa de Miseri-crdia de So Paulo, em 1986, e logo aps emSanta Catarina e Paran. Um dos servios quemerece destaque o Instituto Nacional do Cn-cer INCA, do Ministrio da Sade, que inaugu-rou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusiva-mente dedicado aos Cuidados Paliativos.

Segundo Maciel28, a unidade IV oferece cui-dados paliativos em 56 leitos de enfermaria, pron-to-atendimento, ambulatrio e internao do-miciliar, com recursos excelentes. Oferece, tam-bm, curso de especializao em Medicina Palia-tiva para mdicos com Formao em Oncologiaclnica ou cirrgica, anestesiologia, clnica mdi-ca, geriatria, medicina geral e comunitria, for-mando profissionais capacitados para a prticada Medicina Paliativa. A Medicina Paliativa notem pretenso de curar, mas busca proporcio-nar conforto e controle dos sintomas nos aspec-tos fsicos, emocionais, sociais, espirituais dopaciente e de seus familiares.

Em 1997, foi criada a Associao Brasileirade Cuidados Paliativos (ABCP), composta porum grupo de profissionais interessados no as-sunto, que propunham prtica de divulgao dafilosofia dos cuidados paliativos no Brasil.

Em 2000, surge o Programa do Hospital doServidor Estadual de So Paulo que a principiotratou de pacientes com cncer metasttico, eposteriormente em 2003, criou uma enfermariade cuidados paliativos.

Em fevereiro de 2005 foi criada a AcademiaNacional de Cuidados paliativos (ANCP). A im-portncia da mesma para o Brasil transcende osbenefcios para a medicina brasileira. Para os pa-liativistas a fundao da academia um marcono s para os cuidados paliativos no Brasilcomo para a medicina que praticada no pas. Aacademia foi fundada com o objetivo de contri-buir para o ensino, pesquisa e otimizao doscuidados paliativos no Brasil1.

Cabe destacar outras experincias de cuida-dos paliativos no Brasil, tais como: O Projeto CasaVida, vinculado ao Hospital do Cncer de Forta-leza, no Cear; o grupo de Cuidados Paliativosem AIDS do Hospital Emlio Ribas de So Paulo,que se tornou referncia para o Brasil; o trabalhoda equipe de Londrina no Programa de Interna-o Domiciliar da Prefeitura, assim como vrios

ncleos ligados assistncia domiciliar em prefei-turas no Paran e de vrias cidades do Nordeste.Existem grupos atuantes nos Hospitais de Cn-cer de Salvador, Barretos, Goinia, Belm, Ma-naus e So Paulo, ambulatrios em HospitaisUniversitrios como o ambulatrio da UNIFESP,capitaneado pelo Prof. Marco Tlio de Assis Fi-gueiredo, um nome emblemtico na luta pelo en-sino dos Cuidados Paliativos no Brasil, as escolasde Botucatu e Caxias do Sul; o trabalho do Hos-pital de Base de Braslia e do Programa de Cuida-dos Paliativos do Governo do Distrito Federal28.

De acordo com Figueiredo17, ainda que de for-ma lenta, h um crescimento expressivo dos cui-dados paliativos no Brasil. De acordo com o mes-mo autor, universidades, cursos de graduao ede ps-graduao deveriam ter em suas gradesdisciplinas que tratem a temtica dos cuidadospaliativos. No entanto, isso no acontece, e namaioria das vezes a experincia se dar apenas naprtica, o que dificulta o trabalho das equipes deuma maneira geral. Muitos mdicos ainda se sen-tem receosos ao tratar do assunto, tendo em vistaque podem ser mal interpretados, ou confundi-dos com praticantes de eutansia.

Dessa forma, fundamental ampliar a dis-cusso e a formao sobre os cuidados paliati-vos, aprimorando o currculo dos cursos de gra-duao, com disciplinas que tratem da morte edos cuidados, e na conscientizao da prpriapopulao que pouco discute a temtica.

Ainda no h no Brasil uma Poltica Nacio-nal de Cuidados Paliativos. O Ministrio da Sa-de vem consolidando formalmente os cuidadospaliativos no mbito do sistema de sade do pas,por meio de portarias e documentos, emitidospela Agncia Nacional de vigilncia Sanitria epelo prprio Ministrio da Sade. De acordo comRabello e Rodrigues29 h apenas um instrumen-to legal (Portaria GM/MS n 2.439/2005) que in-clui os cuidados paliativos na Poltica Nacionalde Ateno Oncolgica. Dessa forma, exclui asdemais doenas e pacientes que tambm necessi-tam desses cuidados, em uma linha que contem-ple todos os nveis de ateno.

As principais dificuldades apresentadas parao trabalho de cuidados paliativos no Brasil, con-forme notcia veiculada pela Fundao do Cncerem 2010, so: a incluso dos Cuidados Paliativosna ateno bsica; o atestado de bito em domi-clio; a cesta bsica de medicamentos, que muitocara; e, o armazenamento, a distribuio e o des-carte de remdios opiceos que aliviam a dor30.

O Reino Unido fica com o primeiro lugar emqualidade de morte, e um exemplo da impor-

2582H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

tncia de se reconhecer os Cuidados Paliativosna medicina. L, desde 1987, a medicina paliativa considerada uma especialidade mdica. No Bra-sil, somente em agosto de 2011 que a medicinapaliativa veio se tornar uma rea de atuaomdica, segundo resoluo 1973/2011 do Conse-lho Federal de Medicina31.

As abordagens das categorias profissionais

de sade nos cuidados paliativos

Os cuidados paliativos pressupem a aode uma equipe multiprofissional, j que a pro-posta consiste em cuidar do indivduo em todosos aspectos: fsico, mental, espiritual e social. Opaciente em estado terminal deve ser assistidointegralmente, e isto requer complementao desaberes, partilha de responsabilidades, onde de-mandas diferenciadas se resolvem em conjunto.

A compreenso multideterminada do adoeci-mento proporciona equipe uma atuao amplae diversificada que se d atravs da observao,anlise, orientao, visando identificar os aspec-tos positivos e negativos, relevantes para a evolu-o de cada caso32. Alm disso, os saberes so ina-cabados, limitados, sempre precisando ser com-plementados. O paciente no s biolgico ousocial, ele tambm espiritual, psicolgico, de-vendo ser cuidado em todas as esferas, e quandouma funciona mal, todas as outras so afetadas.

de fundamental importncia para o paci-ente fora de possibilidades teraputicas de curaque a equipe esteja bastante familiarizada com oseu problema, podendo assim ajud-lo e contri-buir para uma melhora.

Sero descritas, a seguir, as abordagens queas categorias profissionais de servio social, psi-cologia, enfermagem e medicina trazem sobre ocuidado paliativo nos vinte artigos selecionadospara esta pesquisa, apontando para trs situa-es: principais aspectos abordados; despreparoprofissional e aes desenvolvidas.

Servio Social

O assistente social desempenha dois papisimportantes em cuidados paliativos: o primeiro o de informar a equipe, quem o paciente doponto de vista biogrfico: onde ele vive, em quecondies o paciente se encontra pra receber oatendimento da equipe, que, com as informa-es dos demais profissionais poder ser plane-jado como vai ser o tratamento do paciente. Osegundo papel consiste no elo que este profissio-nal faz entre o paciente-famlia e a equipe33.

O acolhimento e a escuta so caractersticasdo trabalho deste profissional, que quando sedepara com paciente em processo de morte, devesaber colher as informaes no tempo certo, darvoz ao individuo e seus familiares, deixando-osextravasar suas tristezas e insatisfaes com oproblema. Conhecer a situao socioeconmicado paciente, os servios disponveis, as redes desuporte e canais para atender a demanda dos usu-rios, so outras atribuies do assistente social.

Os artigos selecionados mostram uma insa-tisfao dos profissionais de servio social quan-to ao prprio currculo, que no abrange essatemtica.

Os temas mais abordados nos artigos que tra-tam do servio social e cuidados paliativos fo-ram: o trabalho do servio social com as famliasdos pacientes terminais, a importncia de umaequipe multiprofissional no cuidado a este paci-ente, e a comunicao do bito aos familiares.Embora esta seja responsabilidade do mdico, ha necessidade do assistente social ficar em alertaneste evento, pois precisar oferecer suporte e ori-entaes quanto ao sepultamento, principalmen-te aos familiares que no tm condies de prov-lo. O conceito de cuidado paliativo utilizado pelosassistentes sociais nos artigos o formulado pelaOrganizao Mundial da Sade.

Os assistentes sociais em cuidados paliativoscontribuem para o fortalecimento das relaesentre os pacientes e seus entes queridos, provi-denciam os recursos necessrios aos cuidadosbsicos dos indivduos para que o mesmo tenhauma morte digna.

Psicologia

O psiclogo diante da terminalidade huma-na, busca a qualidade de vida do paciente, ame-nizando o sofrimento, ansiedade e depresso domesmo diante da morte. A atuao do psiclogo importante tanto no nvel de preveno, quan-to nas diversas etapas do tratamento.

Pode ajudar os familiares e os pacientes aquebrarem o silncio e falarem sobre a doena,fornecendo aos mesmos as informaes neces-srias ao tratamento, que muitas vezes negadopela prpria famlia, pois consideram melhormanter o paciente sem a informao. Esse posi-cionamento da famlia denominado em cuida-dos paliativos como a conspirao do silncio.Assim o psiclogo contribui para que os doentese familiares falem sobre o problema, favorecen-do a elaborao de um processo de trabalho queajudar o paciente a enfrentar a doena, cons-

2583C

incia & Sade C

oletiva, 18(9):2577-2588, 2013

truindo experincias de adoecimento, processode morte e luto34.

O trabalho do psiclogo em cuidados palia-tivos consiste em atuar nas desordens psquicasque geram estresse, depresso, sofrimento, for-necendo um suporte emocional famlia, quepermita a ela conhecer e compreender o proces-so da doena nas suas diferentes fases, alm debuscar a todo tempo, maneiras do paciente tersua autonomia respeitada.

Ferreira et al.9 aponta que o psiclogo deve tera percepo do fundamento religioso que envolveo paciente, como alternativa para reforar o su-porte emocional, proporcionando ao mesmo,entender o sentido da sua vida, do seu sofrimentoe do seu adoecimento, o que considerado poralguns autores como a psicologia da religio .

A escuta e o acolhimento so instrumentosindispensveis ao trabalho do psiclogo paraconhecer a real demanda do paciente, alm de terque possuir uma boa comunicao interpessoalseja em linguagem verbal ou no, firmando as-sim uma relao de confiana com o paciente.

Os temas mais comentados nos artigos refe-rentes psicologia foram: a apresentao damorte no tempo e no espao, a importncia daequipe multiprofissional no trabalho em cuida-dos paliativos, biotica, ansiedade, depresso,eutansia, mistansia, ortotansia e distansia.O conceito de cuidados paliativos utilizado tam-bm o formulado pela OMS.

Da mesma forma, necessria uma propos-ta de mudana curricular, que atenda a carnciados alunos em relao tanatologia (estudo damorte) oportunizando aos mesmos uma atua-o profissional mais completa, tornando-osmais eficientes na atuao para cumprir um dosprincipais objetivos do atendimento psicolgicoaos pacientes terminais, que passar aos mes-mos que o momento crtico da doena pode sercompartilhado, estimulando e buscando recur-sos internos para assim atenuar sentimentos dederrota e solido, favorecendo a ressignificaodesta experincia de adoecer9.

Enfermagem

A enfermagem uma das categorias destapesquisa que mais publicam sobre o cuidadopaliativo. Segundo Matos e Moraes35 a enferma-gem pode ser definida como a arte e a cincia dese assistir o doente nas suas necessidades bsicase, em se tratando de cuidados paliativos, pode-seacrescentar que busca contribuir para uma so-brevida mais digna e uma morte tranquila.

Nos artigos de enfermagem selecionados paraesta pesquisa, os enfermeiros relatam que o cur-rculo profissional da categoria carece de disci-plinas voltadas para a finitude humana, e que sesentem despreparados para lidar com os pacien-tes que esto morte. Fogem, por vezes, da dis-cusso, dando desculpas e promessas de recupe-rao ao paciente, quando a morte praticamenteinevitvel.

H convergncias das outras categorias pro-fissionais com a enfermagem no trato ao cuida-do paliativo. Os artigos de enfermagem selecio-nados para elaborao deste trabalho utilizam omesmo conceito da OMS, para definir os cuida-dos paliativos, e unem a temtica a uma propos-ta de cuidado mais humanizada, no como umaobrigao, mas sim como um ato de respeito esolidariedade22.

Segundo Matos e Moraes35 os requisitos b-sicos para atuao da enfermagem paliativa con-siste no conhecimento da fisiopatologia das do-enas malignas degenerativas, anatomia e fisio-logia humana, farmacologia dos medicamentosutilizados no controle dos sintomas, tcnicas deconforto bem como a capacidade de estabelecerboa comunicao.

O enfermeiro que atua em cuidados paliativosdo paciente com cncer, precisa saber orientar tantoo paciente quanto a famlia nos cuidados a seremrealizados, esclarecendo a medicao, e os proce-dimentos a serem realizados. Portanto, o enfer-meiro deve saber educar em sade de maneira cla-ra e objetiva, sendo prtico em suas aes, visandosempre o bem estar dos seus pacientes.

A enfermagem uma das categorias que maisse desgastam emocionalmente devido constan-te interao com os pacientes enfermos, as cons-tantes internaes, muitas vezes acompanhandoo sofrimento, como a dor, a doena e a morte doser cuidado.

Em busca do bem estar do paciente terminal,o enfermeiro busca realizar aes de confortar omesmo, alm dos cuidados bsicos e fisiopato-lgicos que o paciente necessitar, realizando quan-do possvel seus anseios, desejos e vontades.

Assim, o profissional de enfermagem fun-damental para equipe de cuidados paliativos, pelaessncia de sua formao que se baseia na artedo cuidar. A importncia da categoria a essescuidados ficou evidente desde os primrdios daideologia, partindo do principio que essa manei-ra de cuidar do paciente oferecendo qualidade devida nos seus ltimos dias partiu do conheci-mento de uma enfermeira, Cicely Saunders, quedepois cursou medicina e servio social.

2584H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

Medicina

O mdico tem a sua formao voltada para otratamento e o diagnstico das doenas. No en-tanto, em cuidado paliativo, o foco no a doen-a e sim o doente, tendo o mdico que rever osseus conceitos, conhecer o limite do seu fazer esaber trabalhar em equipe, pois as demandas dopaciente esto para alm do aparato fsico de-vendo, tambm, ser trabalhado o lado psicol-gico, social e espiritual.

Segundo o Manual dos Cuidados Paliativos1,as equipes de sade trabalham de maneira hie-rarquizada, onde cada profissional tem seu pa-pel reconhecido socialmente de forma diferente,dentro da equipe. O mdico tem o papel deter-minante dentro do grupo, e se ele no aceitardeterminada situao todo o trabalho da equipepode se perder. O Manual tambm aponta a prin-cipal atuao do mdico em cuidados paliativos,que seria o de coordenar a comunicao entre osprofissionais envolvidos, o paciente e a famlia,que esperam ouvir do mdico informaes dodiagnstico e prognstico da doena. de extre-ma relevncia que o mdico tenha uma boa co-municao com a equipe, para que todos tenhama mesma postura.

Apesar do Manual dos Cuidados Paliativostratar a categoria de medicina como determinantee de liderana dentro da equipe de cuidados pali-ativos, considero que este argumento deve serdebatido, tendo em vista que a filosofia preconi-za a ao de uma equipe multidisciplinar, ondecada um tem a sua importncia. Haver mo-mentos do trabalho em que uma categoria podesobressair, mas isso no significa que esta cate-goria tenha um papel determinante dentro dogrupo.

O mdico deve atuar em conjunto com o pa-ciente, orientando sem coagir, mostrando-lhe osbenefcios e as desvantagens de cada tratamento,de forma inteligvel a seu entendimento. Agindoassim o mdico se torna um facilitador para todaa equipe trabalhando de maneira a ajudar os fa-miliares e o paciente terminal a exercer sua auto-nomia18.

Como as demais categorias em debate, omdico tambm passa por dificuldades ao trataro paciente terminal, pois so aqueles que desafi-am a capacidade e os limites destes profissionais,carecendo de apoio fsico e emocional.

Quando a morte inevitvel a sensao queaparece o de fragilidade deste poder de curar,causando em muitos profissionais a sensao defracasso profissional.

Diante desta dificuldade em lidar com a fini-tude humana, muitos mdicos se distanciam domoribundo e at mesmo o tratam no como umapessoa, mas como um objeto que necessita dasua interveno.

A partir desta afirmao podemos perceberque cada mdico formar a sua prpria percep-o de morte baseado em suas vivncias e experi-ncias anteriores. No entanto, a morte desenca-deia sentimentos que no somente marcam apessoa que est morrendo, mas tambm mdi-cos e profissionais de sade e, como aponta Sal-gado et al.16, o posicionamento ideal do mdicodeve ser compreender o que o paciente sente, iden-tificar-se parcialmente com ele, mas no sofrercomo se fosse ele, atitude difcil de se manter,como menciona o autor.

A partir da leitura dos artigos selecionadospara a realizao desta pesquisa, percebe-se queos mdicos esto lutando para fazer a filosofiados cuidados paliativos ser mais conhecida e di-fundida no Brasil. A medicina paliativa tornou-se uma rea de atuao mdica no pas em agos-to de 2011. Os mdicos que ingressarem em pro-gramas de residncias de clnica mdica, cance-rologia, geriatria e gerontologia, medicina de fa-mlia e comunidade, pediatria e anestesiologia,podem receber treinamento adicional especificona rea de medicina paliativa. Segundo resolu-o 1973/2011 do Conselho Federal de Medicina(CFM), os mdicos interessados devem cursarmais um ano para receber o ttulo de paliativistaque ser oferecido pela Associao Mdica Brasi-leira (AMB)31.

Os artigos de medicina selecionados para ela-borao desta pesquisa se baseiam no conceitoda OMS para os cuidados paliativos. A viso dosmdicos sobre a ideologia e em relao ao con-ceito a mesma das demais categorias estuda-das. Os mdicos valorizam a qualidade de vida,o principio da beneficncia, no maleficncia e dajustia aos pacientes terminais.

O currculo do mdico, como os dos demaisprofissionais de sade, tambm carece de disci-plinas que tratem mais de tanatologia. Confor-me sinalizam Souza e Lemnica14 a universidade pouco preocupada com a formao humanade seus alunos, primando pela informao tcni-ca, ou seja, o futuro profissional sair da acade-mia prejudicado, pois se sentir despreparadopara assumir e resolver situaes que esto paraalm da tcnica, e o trato aos pacientes terminais um desses casos.

Segundo a ANCP1, ainda hoje, no Brasil, agraduao em medicina no ensina ao mdico

2585C

incia & Sade C

oletiva, 18(9):2577-2588, 2013

como lidar com o paciente em fase terminal,como reconhecer os sintomas e como adminis-trar esta situao de maneira humanizada e ati-va. No entanto, o mdico nos cuidados paliati-vos um profissional importante. Ele contribui-r para fornecer esclarecimentos sobre diagns-ticos e prognsticos para o paciente cuja morte inevitvel, orientando a equipe, mantendo sem-pre uma boa comunicao com os demais pro-fissionais, para que o paciente tenha dignidadenos ltimos de sua vida. Portando quando nose pode mais curar, ainda se pode cuidar e se teruma boa relao entre mdicos e pacientes.

Consideraes finais

Os artigos selecionados mostram que as catego-rias trabalhadas utilizam o conceito da OMS acer-ca dos cuidados paliativos. Trazem em predomi-nncia experincias de pacientes com cncer emestgio terminal. Apenas um artigo vem tratan-do de cuidados paliativos em portadores do HIV.O que pode explicar tal fato que os cuidadospaliativos na sua origem eram direcionados aospacientes com cncer, e s depois agregados aoutras comorbidades.

No processo de reviso da literatura para aelaborao deste artigo, constatou-se que a cate-goria que mais publica na temtica a enferma-gem, devido prpria essncia da formao ba-seada na arte do cuidar. A categoria com menornmero de publicaes o servio social, embo-ra tenha um papel importante dentro da equipe,e representao nas maiores instituies que tra-tam de cuidado paliativo no Brasil.

A morte um tabu a ser desconstrudo portodas as categorias. Alguns artigos mencionam amesma como um fracasso para o profissional,ao invs de um episdio que faz parte da vida. Adificuldade em lidar com a morte mencionadanos textos, o que faz com que muitos profissio-nais encontrem alternativas para no se depararcom a situao: mascaram a morte, fogem dospacientes terminais, no falam com o pacientesobre o assunto, no criam vnculos e dispen-sam um tratamento pouco individualizado.

Outro ponto que merece destaque na pesqui-sa a carncia de disciplinas que envolvam oscuidados paliativos e o tema da morte na acade-mia. Em todos os artigos aparece a insatisfao

dos profissionais quanto problemtica. ne-cessria a reformulao dos currculos que per-mita ao profissional realizar aes mais eficazes,quando acionados a tratar de pacientes que esto morte. Vale ressaltar que a academia no vaipreparar o profissional para a atuao no cam-po, mas pode contribuir promovendo o debate.Assim, o profissional encontrar maior seguran-a quando se deparar com a temtica da morte eno trato a pacientes fora de possibilidades de cura.

De acordo com o Quadro 2, os aspectos maiscomuns levantados pelas categorias em cuida-dos paliativos foram: humanizao do atendi-mento, despreparo profissional em relao morte, eutansia, distansia, ortotansia, mista-nsia, currculos que carecem de disciplinas vol-tadas para a tanatologia.

Como j mencionado anteriormente, a cate-goria de enfermagem a que mais se desgastaemocionalmente com a morte do paciente, devi-do interao com ele, s constantes interna-es, acompanhando a dor e o sofrimento dosmesmos. Embora a categoria nos artigos enfati-ze a importncia do atendimento humanizado,os prprios profissionais referem que falhamneste aspecto, que ainda h muita carncia dessetipo de atendimento aos pacientes terminais, masque muitos buscam fazer o que podem para queo paciente viva os seus ltimos dias com quali-dade, seja ouvindo o seus lamentos, histrias ourealizando seus ltimos desejos, tornando assimo atendimento mais humanizado.

Os Cuidados Paliativos preconizam huma-nizar a relao equipe de sade-paciente-famlia,e proporcionar uma resposta razovel para aspessoas portadoras de doenas que ameaam acontinuidade da vida, desde o diagnstico dessadoena at seus momentos finais36.

A medicina paliativa busca o seu espao, paraque no somente o paciente com possibilidadesde cura seja atendido, mas os que sofrem comdoenas em que a morte inevitvel tambm,pois a medicina cientfica no deve ser antagni-ca da medicina paliativa, mas devem ser simbi-ticas17.

A morte digna de grande significado para

o doente e tambm para o profissional que com-preensivo e solidrio.

Assim, muito se tem a caminhar quando setrata de cuidados paliativos, E os profissionais desade em geral precisam conhecer e explorar essatemtica que to rica, porm pouco discutida.

2586H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

Colaboradores

HR Hermes foi a responsvel pela concepo doartigo e reviso bibliogrfica, participando da ela-borao dos conceitos. ICA Lamarca participouda elaborao dos conceitos e fez a reviso dotexto.

Categoria

profissional

Psicologia

ServioSocial

Medicina

Enfermagem

Aspectos abordados

Sofrimento, depresso,ansiedade diante damorte, conspirao dosilncio; apresentao damorte no tempo e noespao.

Trabalho com famlias dospacientes terminais,comunicao do bito,importncia da equipemultiprofissional naabordagem ao paciente.

Princpios bsicos dabiotica; dificuldade doprofissional lidar com amorte; honestidade narelao mdico-paciente,boa comunicao com opaciente-famlia e equipe.

Humanizao doatendimento; despreparoprofissional para lidar coma morte; qualidade devida.

Quadro 2. Resultados alcanados na pesquisa.

Aes desenvolvidas

Atua nas desordens psquicas quegeram estresse, depresso,sofrimento; fornecer suporteemocional; acolher, escutar.

Fortalecer as relaes entrepacientes e seus entes queridos e aequipe; orientar e prestar suportequanto a sepultamentos;informar a equipe quem opaciente no ponto de vistabiogrfico (em que situao vive equais condies em que vive);acolher, escutar.

Fornecer esclarecimentos sobre ediagnsticos e prognsticos;acolher; escutar.

Orientar tanto o paciente quantoa famlia nos cuidados a seremrealizados, esclarecendo amedicao, e os procedimentos aserem realizados; acolher, escutar

Pontos de convergncia

das categorias

profissionais

- Carncia de disciplinasque tratem da morte naacademia;

- Utilizam o conceito daOMS para os cuidadospaliativos;

- Acolhimento, escuta,respeito autonomia dopaciente;

- Reconhecem aimportncia de umaequipe multiprofissionalno trato ao paciente forade possibilidadesteraputicas;

- Humanizao doatendimento;

- Eutansia, distansia,Ortotansia e mistansia

- Despreparo profissionalpara lidar com a morte.

- Acolhimento, escuta.

Fonte: Elaborao prpria.

2587C

incia & Sade C

oletiva, 18(9):2577-2588, 2013

Silva MM, Moreira MC. Sistematizao da assis-tncia de enfermagem em cuidados paliativos naoncologia: viso dos enfermeiros. Acta Paul En-ferm 2011; 24(2):172-178.Furtado AM, Souza SRO, Ramos JS, Ferreira MCA.O enfermeiro frente ao paciente fora de possibilida-de teraputica: dignidade e qualidade no processodo morrer. Rev Enferm. Global 2011; 10(22):1-8.Mota MS, Gomes GC, Coelho MF, Lunardi WD,Souza, LD. Reaes e sentimentos de profissionaisda enfermagem frente morte dos pacientes sobseus cuidados. Rev Gacha Enferm 2011; 32(1):129-135.Santana JCB, Campos ACV, Rezende MAE, Barbo-sa BDG, Dutra BS, Baldessari CEF. Cuidados palia-tivos aos pacientes terminais: percepo da equipede enfermagem. Bioethiks 2009; 3(1):77-86.Avanci BS, Ges FGB, Carolindo FM, Netto NPC.Cuidados paliativos criana oncolgica na situa-o do viver/morrer: a tica do cuidar em enfer-magem. Esc. Anna Nery 2009; 13(4):708-716.Aris P. Sobre a histria da morte no ocidente desde aidade mdia. Lisboa: Teorema; 1981.Menezes RA. Tecnologia e Morte Natural: omorrer na contemporaneidade. Physis 2003; 13(2):367-385.Floriani CA, Schramm FR. Cuidados paliativos:interfaces, conflitos e necessidades. Cien Saude Co-let 2008; 13(Supl. 2):2123-2132.Peixoto AP. Cuidados Paliativos. Sociedade de Tana-tologia e Cuidado Paliativo de Minas Gerais. 2004.[pgina na Internet]. [acessado 2013 Junho 06]. Dis-ponvel em: http://www.sotamig.com.br/downloads/Cuidados%20Paliativos%20-%20generalidades.pdfMaciel MG. A terminalidade da vida e os cuidadospaliativos no Brasil: consideraes e perespectivas.Rev Prtica Hospitalar 2006; (47):46-49.Rabello CAFG, Rodrigues PHA. Sade da famlia ecuidados paliativos infantis: ouvindo os familiaresde crianas dependentes de tecnologia. Cien SaudeColet 2010; 15(2):379-388.Fundao do Cncer. Expanso dos cuidados paliati-vos. [pgina na Internet]. 2010. Rio de Janeiro. [aces-sado 2013 jul 11]. Disponvel em: http://www.cancer.org.br/noticia/275/expansao-dos-cuidadospaliativosBrasil. Resoluo CFM N 1973, de 14 de julho de2011. Dispe sobre a nova redao do Anexo II daResoluo CFM N 1.845/08, que celebra o conv-nio de reconhecimento de especialidades mdicasfirmado entre o Conselho Federal de Medicina(CFM), a Associao Mdica Brasileira (AMB) e aComisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM).Dirio Oficial da Unio 2001; 1 ago.Juver J, Riba JP. Equipe multidisciplinar em cuida-dos paliativos. Rev Pratica Hospitalar 2009; 62(11):135-137.Santos CF. A atuao de assistente social em cuida-dos paliativos. In: Figueiredo MTA, organizadores.Coletnea de textos sobre cuidados paliativos e Tana-

tologia. So Paulo: Unifesp; 2006. p. 62-65.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

Referncias

Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manu-al de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagra-phic; 2009.Rodrigues IG. Cuidados Paliativos: Anlise de con-ceito [dissertao]. Ribeiro Preto: Universidadede So Paulo; 2004.Sodr F. Alta Social: a atuao do Servio social emcuidados paliativos. Servio Social e Sociedade 2002;82:131-147.IBGE. Estatsticas do Sculo XX. 2003. [pgina daInternet]. [acessado 2013 jan 23]. Disponvel em:http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/29092003estatisticasecxxhtml.shtmCastro DA. Psicologia e tica em cuidadospaliativos. Psicol. cienc. Prof. 2001; 4(21):44-51.Porto G, Lustosa MA. Psicologia Hospitalar ecuidados paliativos. Rev. Sociedade Brasileira ePsicologia Hospitalar 2010; 1(13):76-93.Othero M, Costa D. Propostas desenvolvidas emcuidados paliativos em um Hospital Amparador-Terapia Ocupacional e Psicologia. Revista PrticaHospitalar 2007; 9(52):157-160.Junqueira MH, Kovacs MJ. Alunos de Psicologia eEducao para a morte. Revista Psicologia cincia eprofisso 2008; 28(3):506-519.Ferreira APQ, Lopes LQF, Melo MCB. O papel dopsiclogo na equipe de cuidados paliativos junto aopaciente com cncer. Rev. SBPH 2011; 14(2):85-98.Chaves I. SIDA e Cuidados Paliativos. [pgina nainternet] 2008. Lisboa. [acessado 2013 jun 6]. Dis-ponvel em: http://www.cpihts.com/PDF02/In%C3%AAs%20Chaves.pdfSilva TC. Crianas e adolescentes em cuidados pa-liativos oncolgicos: a interveno do Servio So-cial junto s suas famlias. Revista Pol. Pbl. SoLus 2010; 14(1):139-146.Simo AB, Santos F, Oliveira LF, Santos RA, HilrioRC, Caetano SC. A atuao do Servio Social juntoa pacientes terminais: breves consideraes. Re-vista Servio Social & Sociedade 2010; 102:352-364.Andrade L. A Atuao do Servio Social em Cuida-dos Paliativos. In: Academia Nacional de Cuida-dos Paliativos (ANCP). Manual de cuidados paliati-vos. So Paulo: ANCP; 2009. p. 221-223.Souza MTM, Lemonica L. Paciente terminal e m-dico capacitado: Parceria pela qualidade de vida.Rev. Biotica 2003; 11(1):83-100.Aleluia LM, Peixinho AL. O mdico diante da mor-te: Aspectos da relao mdico-paciente terminal.Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2002; 14(3):99-102.Salgado CL, Malheiros ESA ,Porto RR, Neto JAF,Chein MBC, Brito LMO, Vasconcelos CB. Morte eenfrentamento: Um olhar para a prtica mdica.Revista prtica Hospitalar 2009; (66):116-119.Figueiredo MTA. Reflexes sobre os Cuidados Pa-liativos no Brasil. Rev Prtica Hospitalar 2006;8(47):36-40.Consolim L. O papel do Mdico na equipe de Cui-dados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos. SoPaulo: ANCP; 2009. p. 214-215.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

2588H

erm

es H

R, L

amar

ca IC

A

Nunes L. O papel do psiclogo na equipe de Cui-dados Paliativos. In: Academia Nacional de Cui-dados Paliativos (ANCP). Manual de Cuidados Pa-liativos. So Paulo: ANCP; 2009. p. 218-220.Matos FA, Moraes TM. A Enfermagem nos cuida-dos paliativos. In: Figueiredo MTA, organizado-res. Coletnea de textos sobre cuidados paliativos eTanatologia. So Paulo: Unifesp; 2006. p. 49-62.Arajo C. Fundada a Academia de cuidados paliati-vos. Revista prtica Hospitalar 2005; 7(38). [pginana internet]. [acessado 2013 jun 11] Disponvel em:http://www.paliativo.org.br/ancp.php?p=historia

Artigo apresentado em 30/04/2013Aprovado em 22/05/2013Verso final apresentada em 17/06/2013

34.

35.

36.