Cuidados intensivos em pós-operatório de cirurgia cardíaca

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Curso: Curso: Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica

Disciplina: Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica

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Cuidados intensivos de enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVOS

Abordar a importância do preparo da unidade para a admissão do paciente pós-operatório de

cirurgia cardíaca.

Apresentar os cuidados com dispositivos e equipamentos de suporte ao paciente no pós-operatório

imediato.

Apresentar os cuidados com infusão de soluções e drogas vasoativas.

Instruir o enfermeiro sobre a identificação e manejo da dor.

Colega, você percebeu a complexidade envolvida na admissão do

paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca? Os cuidados de

enfermagem nesse período iniciam no momento do preparo do

ambiente que futuramente irá receber o paciente. Pense nisso ao

longo da leitura!



A cirurgia cardíaca consiste em um procedimento complexo, que envolve

alterações nos mecanismos fisiológicos, devido à administração de inúmeros fármacos

(drogas vasoativas e anestésicos) e o contato com materiais e procedimentos durante a

intervenção que expõe o organismo do paciente a um intenso estresse. Deste modo,

cabe ressaltar que o período pós-operatório abrange e exige cuidados intensivos a fim

de proporcionar a recuperação e/ou reabilitação orgânica e psíquica do paciente

(VASCONCELOS FILHO et al., 2004).

O preparo da unidade para a admissão do paciente de pós-operatório de cirurgia cardíaca

Cabe ao enfermeiro da UTI Cardiológica estabelecer um planejamento de preparo do ambiente que

receberá o paciente de pós-operatório de cirurgia cardíaca. Deve utilizar-se dos recursos físicos e humanos

disponíveis na unidade, com vistas à maximização da qualidade dos cuidados e da proteção e segurança do

paciente.

A seguir são descritos alguns itens de recursos físicos e de materiais necessários, que devem estar

disponíveis e de fácil acesso no do paciente.

Materiais e equipamentos

Monitor multiparamétrico, com cardiógrafo, cabo de mensuração de pressão não-invasiva e

invasiva [dois ou mais canais] (PAM, PAP, PVC, DC), oximetria de pulso, capnógrafo,

temperatura e respiração.

Ventilador mecânico com misturador de gases (testado), com e

sistema fechado de aspiração;

Bomba de infusão;

Esfigmomanômetro e estetoscópio;

Termômetro digital ou de mercúrio;

Manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo;

Fluxômetro de oxigênio e ar comprimido;

Aspirador de secreção;

box1

umidificador passivo2



Ambú com máscara;

Dispositivo para névoa úmida com traqueia e máscara;

Umidificador de oxigênio;

Suporte de soro.

Equipamentos de suporte

Carrinho de emergência cardiorrespiratório contendo desfibrilador, materiais e drogas;

Lençol térmico;

Aparelho eletrocardiógrafo;

Gerador de marca-passo;

Balão intra-aórtico (BIA).

Para maior segurança, pois não sabemos como o paciente chegará da cirurgia, devem-se deixar

alguns materiais de insumo disponíveis para o uso emergencial no manejo de alguma intercorrência durante

a admissão do paciente, ou nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Estes itens são descritos a seguir:

Figura 1 - Materiais.

A admissão do paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca na UTI cardiológica

Como já mencionamos em unidades de estudo anteriores, alguns pacientes aguardam a cirúrgica

cardíaca na UTI Cardiológica. Desta forma, ao receber este paciente na UTI após a intervenção cirúrgica, o

enfermeiro já conhece algumas informações prévias deste paciente. Por outro lado, existem aqueles

pacientes que, inicialmente, são internados em unidades clínicas para realizarem o pré-operatório, e quando

este é admitido na UTI Cardiológica, o enfermeiro deve se inteirar de algumas informações primordiais e

com maior detalhamento para o sucesso nos cuidados de enfermagem do pós-operatório imediato.

Contudo, cabe salientar que a avaliação de todos os pacientes pelo enfermeiro na admissão deve ser



abrangente e com detalhes.

Ao receber o paciente, comumente a equipe de enfermagem realiza os seguintes passos:

Transferência do paciente da maca ou cama, na qual veio do Centro Cirúrgico (isto deve ser

realizado com um grupo de cinco a seis pessoas, a fim de dar segurança tanto para o paciente

quanto para a própria equipe de saúde);

Posicionamento adequado no leito, que deve manter a cabeceira elevada de 30 a 45º;

Observar acessos vasculares (central e periférico);

Identificar infusão de drogas e soluções (em que acesso está sendo infundido? A que

velocidade? Possui identificação?);

Observar posicionamento de cateteres para monitorizações: pressão venosa central (PVC),

pressão arterial média (PAM), (PAE) quando existirem, etc;

Observar drenos torácicos e de mediastino (débito, quantidade e aspecto e

);

Verificação de sondas: nasogástrica e vesical;

Averiguar posição de cânula traqueal, fixação, ausculta e presença de secreção passível de

aspiração;

Instalação de ventilação mecânica. Alguns pacientes já são extubados no Centro Cirúrgico,

chegando à UTI Cardiológica em respiração espontânea com suporte de oxigênio sob névoa

úmida (SMELTZER; BARE, 2002).

Animação 1 – Vários sistemas de monitorização do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Após a admissão e posicionamento do paciente em seu leito na UTI Cardiológica, o enfermeiro

realiza uma avaliação completa de todos os sistemas para determinar o estado pós-operatório do paciente,

comparado ao basal pré-operatório, e para anotar as alterações previstas desde a cirurgia. Isto deve se

repetir pelo menos de 12 em 12 horas, até o paciente estar sem uso de droga vasoativa e cateteres

pressão de átrio esquerdo3

necessidade de troca de selo d’água4



invasivos.

Para tanto, o enfermeiro verifica com o cirurgião, o anestesista e com o enfermeiro do centro

cirúrgico que trouxeram o paciente, algumas informações importantes que lhe dão subsídio para planejar os

cuidados de enfermagem ao paciente. Estes itens são:

Diagnóstico da cardiopatia. Fundamental para se conhecer as alterações hemodinâmicas

apresentadas anteriormente à cirurgia e se a cardiopatia é simples ou complexa.

Procedimento realizado. Cirurgia corretiva ou paliativa, que indica quais os parâmetros de

monitorização que são esperados e as possíveis alterações hemodinâmicas. Por exemplo, se a

cirurgia foi uma revascularização do miocárdio, deve-se perguntar: quantas pontes? Em qual

coronária? Qual tipo de enxerto? A safenectomia foi parcial ou total? Em um membro ou nos

dois?

Tempo de cirurgia. As cirurgias de grande porte e com tempo prolongado conduzem a uma série

de alterações metabólicas e hormonais.

Anestésicos utilizados.

Utilização ou não de circulação extracorpórea (CEC).

Tempo de circulação extracorpórea.

Tempo de oclusão aórtica. Pode levar à isquemia em alguns órgãos.

Volume recebido de hemocomponentes e hemoderivados.

Volume de diurese transoperatória.

Intercorrências transoperatórias. Baixo débito ao sair de perfusão, hipoxemia, arritmias,

acidose, lesão do ducto torácico, embolias, lesões de estruturas cardíacas, anomalias

cardíacas não verificadas anteriormente, parada e reanimação cardíaca.

Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia.

Dificuldade de intubação ou de punção venosa e arterial.

Presença de secreções na árvore respiratória.

Presença de infecções detectadas no pré-operatório.

Outras comorbidades.

A monitorização do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca deve ser pormenorizada e

eficaz. O diagnóstico precoce das complicações hemodinâmicas e ventilatórias resultam, na maior parte dos

casos, em melhor evolução dos pacientes.

Ao receber o caso do paciente, o enfermeiro intensivista deve seguir uma rotina preestabelecida, a

fim de evitar complicações e extrair a maior parte de dados possíveis sobre o paciente.

Após a chegada do paciente á UTI, deve ser realizado eletrocardiograma (ritmo – presença de

isquemia) e raios-X de tórax (posição do tubo endotraqueal, pneumotórax, hemotórax).

O paciente deve ser examinado continuamente, devendo ser reavaliado frequentemente durante as

primeiras 24h do pós-operatório.

Colega, você pode estar se perguntando: O que devo avaliar? O

que é mais importante? Então vamos ao encontro de solucionar

suas demandas...

A seguir descrevemos alguns itens importantes para a avaliação:



Avaliação neurológica – nível de consciência e responsividade, tamanho e reação da pupila à

luz, reflexos, movimento dos membros e força do aperto de mão.

Avaliação cardíaca – frequência e ritmo cardíaco, batimentos cardíacos, pressão arterial,

pressão venosa central, saturação de oxigênio, drenagem torácica, quantidade e aspecto do

débito e estado e função do marca-passo.

Avaliação ventilatória - movimento do tórax, sons respiratórios, parâmetros do ventilador

(modalidade, pressão expiratória positiva final [PEEP], suporte de pressão, frequência, volume

corrente, concentração de oxigênio (FiO2), pressão ventilatória, saturação arterial de oxigênio

(SaO2), resultado de gasometria arterial.

Avaliação do estado vascular periférico – pulsos periféricos; coloração da pele, mucosa,

lábios e lobos da orelha; temperatura cutânea; edema; condição dos curativos e cateteres

vasculares invasivos.

Avaliação da função renal – débito urinário (aspecto e coloração).

Avaliação hidroeletrolítica – ingesta, débito de todos os tubos de drenagem, todos os

parâmetros de débito cardíaco e as seguintes indicações de desequilíbrio eletrolítico (balanço

hídrico).

Avaliação da dor – natureza, tipo, localização, duração (a dor incisional deve ser diferenciada

da dor anginosa): apreensão; resposta aos analgésicos.

Alguns pacientes que sofreram revascularização miocárdica, usando a artéria

mamária interna, podem se queixar de parestesia temporária ou permanente do nervo

ulnar no mesmo lado do enxerto. Da mesma forma, os pacientes que sofrem

revascularização do miocárdio usando a artéria gastroepiploica podem experimentar um

íleo paralítico por um período maior depois da cirurgia e apresentam dor abdominal no

local da incisão torácica.

O histórico também inclui a observação de todo o equipamento e drenos para determinar se eles

estão funcionando da maneira adequada.

À medida que o paciente recupera a consciência e progride através do período pós-operatório, o

enfermeiro deve incluir em sua avaliação parâmetros indicativos do estado psicológico e emocional. O

paciente pode exibir comportamento que reflita negação ou depressão, ou pode apresentar sintomas

psicóticos pós-cardiotomia. Os sinais característicos da psicose incluem as ilusões de percepção

transitória, as alucinações visuais e auditivas, além de desorientação.

A observação sistemática sobre as drogas que estão infundindo no paciente também deve ser

considerada, principalmente as de infusão contínua como, por exemplo, as drogas vasoativas e inotrópicas.

Alguns cuidados devem ser tomados:

Verificar lúmen do acesso central ou acesso venoso em que as drogas estão sendo infundidas

(para evitar interação entre as drogas);

Programar as bombas infusoras, de modo que a diluição das drogas seja substituída antes do

(SILVA et al, 2009)

[...] no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca as máquinas, sobretudo aquelas

utilizadas para dar suporte avançado de vida, acabam se transformando em um segundo

cliente para a enfermagem cuidar, pois tal como os doentes, elas também precisam ser

assistidas, tocadas e cuidadas.



seu término evitando interrupção da droga.

Manejo da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca

A dor referida no pós-operatório pode ser classificada como uma dor aguda, associada ao

procedimento cirúrgico (dano tecidual) e também a instalação dos dispositivos de cuidados intensivos

(drenos e cateteres). Esta dor aguda é bastante prevalente no âmbito hospitalar e se manifesta de forma

intensa ou moderada entre 40 a 60% dos casos, com maior prevalência nas cirurgias extensas, como é o

caso das torácicas, abdominais, renais e ortopédicas. No caso de cirurgias cardíacas, estudos mostraram

que 47 a 75% dos pacientes relataram algum tipo de dor no pós-operatório (LIMA et al. 2008).

O enfermeiro, junto com sua equipe, deve estar atento às características que podem demonstrar

que o paciente está com dor. Isto porque o paciente pode levar horas até restabelecer totalmente sua

consciência, devido à indução anestésica e também devido à entubação orotraqueal, na qual o paciente

não consegue verbalizar.

Se não houver intervenção sobre a dor pós-operatória, esta pode repercutir de modo a alterar

sistemas, como neurológico, respiratório e hemodinâmico.

Usualmente a prescrição médica contém analgésicos para serem administrados se o paciente sentir

dor. Contudo, é a equipe de enfermagem que está cuidando do paciente que tem a responsabilidade de

identificar a presença ou não de dor no pós-operatório.

Alguns estudos têm sido desenvolvidos com o intuito de identificar as principais manifestações de

sinais que o paciente apresenta quando sente dor e não consegue verbalizar e/ou identificar

conscientemente essa dor.

Saiba Mais

Sobre a terapêutica medicamentosa no cuidado com a dor pos-operatória, leia os textos a seguir:

Efeito Analgésico Residual do Fentanil em Pacientes Submetidos a Revascularização do Miocárdio com

Circulação Extracorpórea.

Controle da dor pós-operatória: comparação entre métodos analgésicos.

Analgesia Pós-Operatória.

Saiba Mais

Dê continuidade na busca pela qualificação de sua atuação profissional. Continue seus estudos e pesquisas sobre

assuntos pertinentes! Eis algumas dicas:

Avaliação da intensidade de dor e sinais vitais no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Controle da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca: uma breve revisão.

http://jornadaead.com.br/aulasTEMP/DISC_283/NT_664/UE_2546/uti_card_nt3_ue3_link_001_2.pdf

http://jornadaead.com.br/aulasTEMP/DISC_283/NT_664/UE_2546/uti_card_nt3_ue3_link_001_2.pdf

http://jornadaead.com.br/aulasTEMP/DISC_283/NT_664/UE_2546/uti_card_nt3_ue3_link_002.pdf






Importante esta unidade de estudo, não é mesmo? Certamente

estes estudos contribuirão significativamente em sua atuação

profissional! Mas suas aprendizagens não cessam por aqui, pois na

próxima unidade de estudo iremos abordar sobre as complicações

que podem ocorrer no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Até o

próximo encontro!

Referências

LIMA, L.R. et al. Controle da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca: uma breve revisão. Rev EletrEnferm v.10, n.2, p. 521-29, 2008. Disponível em:<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n2/v10n2a23.htm> Acesso em 08/11/2011.

MIRANDA, A.F.A. et al. Avaliação da intensidade de dor e sinais vitais no pós-operatório de cirurgiacardíaca. Rev Esc Enferm USP v.45, n.2, p. 327-33. 2011.

SILVA, R.C.L. et al. O Significado da Tecnologia na Assistência de Enfermagem em Pós-OperatórioImediato de Cirurgia Cardíaca. Rev SOCERJ v.22, n. 4, p. 210-218, jul/ago 2009.

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 9ªEd. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

VASCONCELOS FILHO, P.O. et al. Peculiaridades no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca no PacienteIdoso. Rev Bras Anestesiol v. 54, n.5, p. 707-727; 2004.

Dor no período pós-operatório: ações de enfermagem.

Efeitos dos programas educativos no controle da dor pós-operatória.

http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n2/v10n2a23.htm



Cuidados intensivos em pós-operatório de cirurgia cardíaca

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