PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA...UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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PROTOCOLO CLÍNICO PRT.DM.021 - Página 1/18

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PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA NO PACIENTE ADULTO

Emissão: 04/01/2021 Próxima revisão: 01/04/2023 Versão: 1

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PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA



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SUMÁRIO

1. OBJETIVOS..........................................................................................................................3

2. JUSTIFICATIVAS...................................................................................................................3

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO..........................................................................3

4. ÂMBITO DE APLICAÇÃO .....................................................................................................3

5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES.......................................................3

6. PÓS OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA.......................................................................4

7. ROTINAS UTILIZADAS NO PÓS-OPERATÓRIO......................................................................5

8. MANEJO DAS COMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO......................................................10

9. REFERÊNCIAS.....................................................................................................................12

10. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ............................................................................13

11. ANEXOS ........................................................................................................................... 14



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1. OBJETIVOS Trata-se da regulamentação das rotinas de admissão, evolução e monitorização do paciente adulto em pós-operatório de cirurgia cardíaca no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). 2. JUSTIFICATIVAS Padronização de condutas durante a admissão e evolução do paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca no HC-UFTM. 3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

Pacientes adultos (> 14 anos) em pós-operatório de Cirurgia Cardíaca no HC-UFTM.

4. ÂMBITO DE APLICAÇÃO Unidade de Terapia Intensiva (UTI) coronariana. 5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES A responsabilidade da admissão é multiprofissional, mas este protocolo (PRT) descreverá as atribuições, competências e responsabilidades da equipe médica.

Médico intensivista/plantonista

Receber o caso da equipe cirúrgica e anestesista com informações completas do pré e intraoperatório.

Examinar o paciente, realizando checagem dos parâmetros clínicos, tais como sinais vitais, estado hemodinâmico com ou sem necessidade de drogas vasoativas, uso ou não de marcapasso epicárdico, dispositivos de assistência circulatória, ventilação mecânica e seus parâmetros, presença e funcionalidade de drenos e sondas, cateteres etc...

Realizar a prescrição médica conforme descrito no protocolo e anexo 2.

Solicitar exames e checagem dos mesmos assim que disponíveis os resultados conforme o protocolo.

Monitorizar cuidadosa e frequentemente a evolução do paciente, detectando precocemente em conjunto com a equipe multiprofissional a presença de complicações.

Intervir na presença de complicações clínico-cirúrgicos a serem descritas em protocolo específico, sempre em conjunto com a equipe multiprofissional e equipe cirúrgica, se necessário, mantendo uma comunicação constante com a mesma.

Médico Cirurgião

Passagem das informações para equipe da UTI de modo completo, informando as

intercorrências.

Visita diária (reavaliação do paciente em pós-operatório, discussão com a equipe médica da

UTI coronária e registro em prontuário).



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Intervenção em complicações pós-operatórias, quando necessário.

Médico Anestesista

Passagem das informações para equipe da UTI de modo completo, contemplando pré-operatório completo, parâmetros vitais durante o pré, intra e pós-operatório, inclusive durante o transporte, o uso de drogas vasoativas nesses períodos, o balanço hídrico e diurese. Informar também os últimos exames relevantes, medicação e necessidade de marcapasso. 6. PÓS OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA Ao receber o paciente, o intensivista, deve seguir uma rotina preestabelecida a fim de evitar complicações e extrair a maior parte de dados possíveis sobre o paciente. Deverá registrar dados pré e pós-operatórios tais como: Pré operatório

Idade;

Peso e altura;

Comorbidades e medicações peri-operatório, principalmente;

Dados referentes a ecocardiograma, presença de disfunção cardíaca prévia, infarto recente;

Função renal;

Presença de doença pulmonar, uso de broncodilatador, alteração de espirometria.

Intraoperatório

Tipo de cirurgia: se revascularização, descrição pontes; se troca valvar, o tipo de válvula, etc.

Tempo de Circulação extracorpórea (CEC) e de anóxia;

Intercorrências;

Necessidades de drogas vasoativas;

Balanço hídrico e diurese;

Necessidade de hemoconcentrados e última hematimetria, Tempo de Coagulação Ativada (TCA), heparinização e protamina;

Últimas medicações utilizadas tais como opioides, relaxantes musculares.

Na Admissão em UTI

Sinais vitais;

Monitorização;

Posição dos drenos;

Conexão ao ventilador;

Exame físico;

Prescrição;

Coleta de exames. O paciente deve ser examinado continuamente, devendo ser sempre reavaliado durante as primeiras 24 horas do pós-operatório.



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7. ROTINAS UTILIZADAS NO PÓS-OPERATÓRIO

7.1 Exames A frequência e a coleta dos exames devem ser alteradas em função da evolução do doente. (Instruções específicas serão afixadas na UTI)

exames Pós-operatório imediato (POI)

1º PO 2º PO

gasometria 6/6horas (h) 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

Lactato 6/6h 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

hematimetria 6/6h 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

Eletrólitos 6/6h 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

Função renal 1x dia A cada 48hs A cada 48 horas

Ck/ckmb/troponina 12/12h 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

Raiox tórax 1x dia 1x dia 1x dia

eletrocardiograma 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n 1x dia ou mais s/n

glucoteste 4/4h ou mais s/n 4/4h ou mais s/n 4/4h ou mais s/n

ecocardiograma Realizar entre 4º e 5º pós operatório - sempre

7.2 Prescrição (ver anexo 2) 7.3 Dieta

Dieta – Zero no POI. Liberar dieta via oral no primeiro PO se possível. Se não possível, proceder à passagem de sonda nasoenteral e liberar dieta por essa via. 7.4 Antibioticoterapia profilática:

Cefazolina (2g) na indução anestésica e (1,0g) 8\8h por 24 horas;

Observação: alguns pacientes, tais como portadores de endocardite terão antibioticoterapia terapêutica continuada e não profilática e deverão ter conduta orientada pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). 7.5 Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Iniciar apenas no primeiro dia de PO – heparina n fracionada 5000 ui 12/12h, exceto se houver contraindicação. 7.6 Antiagregação

Iniciada apenas no 1º PO.

Indicação: revascularização do miocárdio, PO de dissecção de aorta com tubo de dácron sem troca valvar (tubo reto).

Tubo reto.



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7.7 Anticoagulação

Pacientes com indicação de anticoagulação tais como: Próteses mecânicas e arritmias crônicas e ou aneurismas ventriculares e tubos valvados (PO de dissecção de aorta com troca valvar) –iniciar ANTICOAGULAÇÃO PLENA APÓS RETIRADA DE DRENOS, DA SEGUINTE FORMA:

POI IMEDIATO SEM HEPARINA

1 DPO HEPARINA PROFILÁTICA

2 DPO RETIRADA DRENO e FIO MARCAPASSO, SE POSSÍVEL, E HEPARINA PLENA (ENOXAPARINA 1mg/kg 12/12h)

APÓS RETIRADA FIO MARCAPASSO INICIAR WARFARIN

Nos pacientes com insuficiência renal com CLearence de creatinina < 30 ml/min, a dose será ajustada para 1 mg/kg/dia; ATENTAR PARA SANGRAMENTO EXCESSIVO NO PÓS OPERATÓRIO! 7.8 Profilaxia úlcera de estresse

Omeprazol 40mg, Endovenosa – EV, a cada 24h. Analgesia

Tramadol e dipirona de rotina: atenção às alergias!

Morfina - dose a ser titulada, conforme necessário. 7.9 Hidratação

O objetivo da ressuscitação volêmica e uso de drogas vasoativas (DVA) é atingir bons parâmetros de microcirculação.

A princípio preconiza-se fornecer 1000ml/24h de cristaloide (soro fisiológico – SF 0,9%).

Considerar o volume total infundido.

Analisar o balanço hídrico e volume de drogas eventualmente infundidas para ajuste dessa vazão.

Poderá ser necessário reposição de volume extra para ressuscitação. No entanto deverá ser evitado sobrecarga hídrica, tais como desafios volêmicos (soro em bolos) superiores a 20ml/kg, considerando-se o volume infundido no intraoperatório para ajuste desse volume.

Caso não se obtenha parâmetros almejados, considerar precocemente medicação vasopressora e/ou inotrópica, mesmo que em doses baixas.

Reduzir a oferta hídrica no primeiro PO para 500ml/dia nas próximas 24 horas. 7.10 DVA e inotrópicas

Os fármacos vasoativos devem ser utilizados como suporte hemodinâmico, conforme necessidade: Dobutamina: inotrópico de escolha: se indicada, poderá ser mantida nas primeiras 18 a 24 horas em doses que variam de 3 a 20 mcg/Kg/min.



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*** Paciente admitido na UTI, em uso de dobutamina: se o paciente estiver estável sem efeitos adversos com adequados parâmetros de perfusão, manter a dose da admissão e, após 18 horas, iniciar retirada gradual.

*** Paciente admitido na UTI, sem uso de dobutamina: decisão de se iniciar a infusão dependerá da avaliação de sinais de precariedade da microcirculação (índices descritos mais detalhadamente abaixo). Nitroglicerina (Tridil): vasodilatador de segunda escolha no PO de cirurgia de revascularização. Deve ser iniciado apenas se Pressão Arterial Média - PAM > 90mmHg e ou Pressão Arterial Sistólica – PAS > 160 persistente. Nitroprussiato (nipride): vasodilatador de escolha. Iniciado se PAM > 90mmHg e ou PAS > 160 persistente. Pode haver indicação com vistas a vasodilatação e diminuição da pós-carga. Noradrenalina: vasopressor de escolha no manejo da hipotensão e do choque no PO. Deve ser iniciada se PAM < 65mmhg, e ou PAS < 85 persistentemente. Adrenalina: deve ser considerada quando doses de noradrenalina forem >0,5/mic/kg/min. O objetivo aqui é a sinergia entre as drogas acima. 7.11 Monitorização

Monitorização do segmento ST: atenção a alterações isquêmicas.

PAS: pressão arterial invasiva monitorizada. Artéria radial é a mais utilizada. Se o paciente estiver estável, sugere-se monitorização invasiva por 24h. Após esse período, deve ser mantida enquanto houver instabilidade hemodinâmica ou hipoxemia significativa. Recomenda-se manter PAM acima de 65 A 70 mmHg para permitir adequada perfusão orgânica de maneira geral.

Pressão venosa central (PVC): deve ser utilizada com reserva; visto ser parâmetro estático com pouca acurácia em estimar volemia além inúmeros fatores que podem interferir em sua interpretação.

Oximetria de pulso: avalia a saturação de oxigênio.

Temperatura (TEMP < 36) dever ser aferida na chegada do paciente e periodicamente. A hipotermia, sobretudo, moderada, (



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Quadro 1 - Índices de microcirculação

Saturação venosa central: parâmetro de perfusão, medido com um cateter central. Considera-se adequada acima de 70%. Devendo-se buscar e tratar causas de baixa saturação venosa: hipovolemia, hipoxemia e anemia.

Índices de oxigenação e ventilação: a gasometria arterial fornece dados importantes sobre pH, oxigenação (PO2/Fi02), ventilação (PACO2 ) e perfusão tecidual gap de CO2).

Lactato arterial: bom índice de perfusão tecidual, se analisado seriadamente.

Gap de CO2 (PCO2v-PCO2a): Verificada através da diferença de pcCO2 nas gasometrias. Valores maiores que 5-10 indicam desvio para o metabolismo anaeróbio, fornece, portanto, um parâmetro de perfusão.

Quadro 2 - Objetivos hemodinâmicos ideais

Objetivos hemodinâmicos no pós-operatório

Frequência cardíaca: 60 – 100 bpm

Pressão arterial média (PAM): 70 – 90 mmHg

Pressão de átrio direito (PVC): 5 – 15 mmHg

SvcO2 > 60%

Lactato arterial < 18 mg/ d L ou 0,5 – 2,2 mmol/L.

GAP co2



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de infecção relacionado a dispositivos invasivos na UTI coronariana, ressalta-se os seguintes princípios, os quais fazem parte de bundle (pacote de prevenção) descritos detalhadamente em anexo 1:

Prevenção de Pneumonia PAV e não PAV: Instituído na UTI o pacote de prevenção de pneumonia relacionada à ventilação mecânica descrito a seguir. Ressalta-se aqui o cuidado com a higiene oral, que é primordial desde o pré-operatório (inclusive sendo realizado a avaliação do odontólogo) até o PO (também importante para prevenção de endocardite). Outra questão muito importante é a extubação precoce que, via de regra, é realizada no POI, na UTI, assim que as condições ventilatórias e hemodinâmicas permitirem. Se esse procedimento não for possível, o TRE (teste de respiração espontânea) deve ser questionado diariamente, junto à equipe. A sedação deve sempre ser minimizada todos os dias, tendo como base essa discussão, planejando então, na medida do possível, seus efeitos deletérios, sem, no entanto, comprometer as condições de analgesia e ventilatórias individuais de cada paciente. (Ver anexo 1)

Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea: Aqui é importante ressaltar os cuidados com cateter central, desde a sua inserção passando pela manutenção. A retirada precoce é importante e deve ser considerada assim que possível, observando: A - Após 24 horas de ausência de drogas vasoativas; B - Na ausência de necessidade de outras drogas vesicantes: exemplo amiodarona; C - Na possibilidade de acesso periférico seguro. Dentro da manutenção o principal elemento é a fricção com álcool por 5 a 15s “scrub the hub”, que, apesar de ser papel da enfermagem, é função de toda a equipe o zelo pela sua implementação. (Ver anexo 1)

Prevenção de Infecção do Trato Urinário (ITU): Ressalta-se nesse ínterim os cuidados com a sonda vesical de demora, tais como a higiene íntima, fundamentais para prevenção de ITU, além de todo o pacote de prevenção descrito em anexo 1. No entanto, assim que possível, esse dispositivo deverá ser retirado, frente à possibilidade de mensuração de diurese de forma não invasiva tais como: 1 - Pesagem de fraldas; 2 – Uripen; 3 - Papagaio e comadres\ sacos para aferição diurese. A retirada da sonda vesical deverá ser considerada na estabilidade clínica do paciente e na possibilidade de aferição da diurese como da forma acima descrita.



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8. MANEJO DAS COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

8.1 Sangramento no pós-operatório Débito máximo dos drenos - para cada dreno, 100ml/h nas primeiras 3 horas, e depois, 50ml/h nas próximas 6 horas. Quando o débito ultrapassar ou chegar próximo a esses valores, avisar o cirurgião e considerar:

Protamina (10mg/ml) Dose: 25mg (2,5ml) a 50mg (5ml) em 100ml de SF 0,9% em 20 minutos (apenas para sangramentos até 4 a 6 horas da última dose de heparina). * Lembrando que, para cada 1000ui de heparina a protamina necessária é de 1ml Conc Heparina EV: 1ml-5000UI - protamina necessária - 5ml = 50mg (1 ampola)

TTTPa alargado (>=2x) ou TAP (



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Taquiarritmia ventriculares Ocorrem em 1 a 3% dos PO de cirurgia cardíaca com mortalidade de 20 a 30%, sendo os seguintes fatores de risco principais:

Hipóxia;

Distúrbios hidroletrolíticos e ácido básico-hipomagnesemia, hipocalemia, acidose metabólica;

Infarto agudo do miocárdio (IAM) com fechamento do enxerto coronariano;

Medicamentos: DVA, antiarrítmicos;

Baixo débito cardíaco;

Disfunção ventricular. Taquicardia Ventricular (TV) com instabilidade- Sinais de: hipotensão, rebaixamento, congestão; Deve ser realizar a CVE sincronizada com 200 a 360 joules. TV sem instabilidade: Reversão química com amiodarona como descrito para fibrilação atrial

Opção lidocaína-ataque 1mg/kg, bolus, e manutenção 1 a 4mg/min EV;

Lidocaína: 1ml:20mg - Diluir 50ml/200ml SF concentração 4mg/ml Bradiarritmias São comuns e tratadas comumente com instalação de marcapasso temporário através dos eletrodos epicárdicos implantados como rotina.

8.3 Hipotensão no PO / síndrome vasoplégica

Após reposição volêmica adequada, a droga de escolha será a Noradrenalina;

Em pacientes que necessitem de doses de noradrenalina maiores que 0,5 mcg/kg/min, pode-se associar: ADRENALINA: deve ser considerada quando doses de noradrenalina forem >0,5/mic/kg/min. O objetivo aqui é a sinergia entre as drogas acima. Se disponível: associar VASOPRESSINA (Vasopressina 20 u – 1 ampola + SF 0,9% 100ml) em doses de 0,02 a 0,04u/min se disponível. Não ultrapassar a dose de 0,04u/min. Uso de corticoide: No choque refratário (aqui definido como em uso de segundo vasopressor, tal como adrenalina), poderá haver benefício de corticoides. No entanto deverá ser excluído o componente cardiogênico do choque através do ecocardiograma, pois nesse caso poderá ser deletério. Hidrocortisona, 100 mg IV de 8/8h: deverá ser mantida até 24h após a suspensão completa do uso de vasopressores e suspensa após reversão do choque (se uso menor que 7 dias não é necessário desmame) Atenção aos efeitos colaterais, tais como: hiperglicemia, aumento da incidência de deiscência e infecção de ferida operatória, com aumento de morbidade.



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8.4 Síndrome de baixo débito cardíaco no PO A síndrome de baixo débito cardíaco pode ser caracterizada clinicamente por caracteres:

Clínicos: hipotensão, baixa perfusão tecidual com aumento de tempo de enchimento capilar, extremidades frias, etc...

Ecocardiograma: demonstrando disfunção ventricular.

Definida a síndrome, seja devido à disfunção ventricular prévia, associada ou não a “atordoamento” miocárdico pós-operatório, as drogas de escolha serão: Dobutamina e, se necessário, associada à noradrenalina; Deve ser considerada adrenalina quando doses de noradrenalina forem > 0,5/mic/kg/min. O objetivo aqui é a sinergia entre as drogas acima.

Considerar a instalação de balão intra-aórtico, precocemente, nos casos que não respondam à reposição volêmica e ajuste de inotrópicos. 8.5 Hipertensão no PO A droga de escolha para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no PO será o nitroprussiato de sódio: Nitroprussiato de sódio: 50mg 2mL + SG 5% 248 ml IV em Bomba de Infusão Contínua (BIC), em dose titulada a critério clínico; Nitroglicerina (Tridil): vasodilatador de segunda escolha. Mais utilizada no PO de cirurgia de revascularização do miocárdio.

9. REFERÊNCIAS

1. TALLO, Fernando Sabia et al. Manual de perioperatório de cirurgia cardíaca da AMIB. 2012.

2. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de prevenção de infecção relacionada à

assistência à saúde. 2017.Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/>.

http://portal.anvisa.gov.br/



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10. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

1 09/07/2020 Elaboração do documento

Elaboração – versão 1 Daniela Sá de Paiva Braz, médica intensivista diarista e Responsável Técnica (RT) pela UTI Coronariana Wilson Cardoso, médico diarista, intensivista da UTI Coronariana Marlos Vander Rocha, médico diarista da UTI Coronariana

Data: 16/09/2020

Validação Amarildo Batalha de Almeida, médico cirurgião cardiovascular e RT da Cirurgia Cardíaca Ana Claudia de Morais Faquim chefe da equipe de anestesiologia lotada na Unidade de Bloco Cirúrgico (UBC) do HC-UFTM Fernando de Martino, chefe da Unidade Cardiovascular Maurício Pedrini Junior, médico, RT da equipe de anestesiologia daUBC Rodrigo Juliano Molina, médico infectologista do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Ivonete Helena Rocha, chefe da Divisão de Gestão do Cuidado

Data: 09/10/2020 Data: 13/10/2020 Data: 21/10/2010 Data: 16/11/2020

Registro, análise e revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Data: 06/10/2020

Aprovação Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

Data: 30/12/2020



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11. ANEXOS

1. BUNDLES

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA BUNDLE DE INSERÇÃO

1. Avaliar a indicação de inserção de Cateter Venoso Central (CVC) 2. Utilizar a precaução de barreira máxima: campos da cabeça aos pés 3. Realizar antissepsia com clorexidina da pele: 30s secar 2 minutos.

*Se sujidade, degermação prévia e clorex alcoolica após novamente 4. Selecionar de forma ótima o local de inserção (evitar local femoral com maior índice de infecção) 5. Realizar curativo após inserção de forma adequada (cobertura totalmente estéril) com técnica

asséptica, preferindo curativo transparente).

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PAV

1. Realizar higiene oral rotineira em pacientes sob ventilação mecânica

2. Manter a cabeceira da cama elevada (30°-45°): aqui cabe a consideração do dreno, ou seja, para que não haja risco com relação ao mesmo alcança-se esse ângulo com proclive (trendemlemburg reverso) + elevação cabeceira

3. Realizar a redução da sedação: utilizar escala de RASS (conforme protocolo sedação)

4. Verificar diariamente a possibilidade de extubação (TRE)

5. Manter a pressão do balonete da cânula (cuff) entre 20 e 30mmHg

6. Manter o sistema de ventilação mecânica conforme as recomendações vigentes



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PREVENÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA- BUNDLE DE MANUTENÇÃO 1. Registrar diariamente indicação de permanência do CVC: retirar se não necessário 2. Aderir a técnica asséptica no manuseio do catete r- “FRICÇÃO POR 5 A 15S COM ALCOOL 70%-

SCRUB THE HUB” 3. Realizar a manutenção do sistema de infusão de acordo com as recomendações vigentes do pais:

troca sistema infusão e conectores 96h 4. Aderir a técnica correta de curativo: estéril transparente

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA BUNDLE DE INSERÇÃO

1. Indicar o uso de cateter vesical apenas quando for apropriado 2. Cumprir a técnica asséptica na inserção de cateter vesical

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA BUNDLE DE MANUTENÇÃO

1. Manter o sistema de drenagem fechado 2. Executara técnica correta durante manipulação do sistema de drenagem 3. Realizar a higiene diária do meato uretral 4. Verificar diariamente a necessidade de manter o cateter vesical



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2. PRESCRIÇÃO PADRÃO DE PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Dieta e Cuidados

Medicamentos de uso contínuo deixados a critério médico



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Anti-heméticos, proteção gástrica e analgesia

Hidratação e drogas vasoativas

Antibioticoterapia profilática



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Fisioterapia respiratória e motora

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