Resumo

Úlceras de decúbito, ou de pressão, são áreas de pressão contínua sobre uma

protuberância óssea, no caso deste trabalho se refere ao calcâneo, que resultam em lesão

do tecido subjacente e no desenvolvimento de lesões cutâneas.

Esse tipo de úlcera pode desenvolver-se em qualquer área que sofra pressão

permanente, porém saliências ósseas, como o calcâneo, estão sob maior risco.

1. Introdução

A Anatomia é uma ciência que se dedica à estrutura do corpo humano. O

esqueleto humano é divido em duas partes: esqueleto apendicular a axial. O esqueleto

axial compreende o crânio, ossículos da audição, osso Hioide, ossos da coluna vertebral

e da caixa torácica. Já o esqueleto apendicular é formado pelos membros superiores e

inferiores. A junção desses dois esqueletos se dá através de cíngulos ou cinturas. O

calcâneo, encontra-se no esqueleto apendicular, no membro inferior, em sua parte

posterior.

A hospitalização e/ou a redução da mobilidade, expõe o paciente a um ambiente

desagradável e hostil. O indivíduo estando nessas condições, torna-se mais propício a

contrair inúmeros fatores de risco para a ocorrência de úlceras por pressão, como:

significativa limitação da mobilidade decorrente de patologias ou sequelas das mesmas,

idade e a condição nutricional comprometidas, atrito, fricção, dentre outros.

A pele possui duas camadas: a derme e a epiderme. A derme, é a camada mais

interna da pele, proporciona força tênsil, proteção aos músculos, ossos e órgãos

subjacentes e dá suporte mecânico ao corpo. Diferentemente, a epiderme contém

principalmente tecido conjuntivo e poucas células. O colágeno (uma proteína fibrosa

resistente), nervos e vasos sanguíneos estão localizados na derme.

Quando a pele é lesada, a epiderme atua na regeneração da superfície da ferida e

na restauração da barreira contra organismos invasores, enquanto a derme responde de

modo a restaurar a integridade estrutural (colágeno) e as propriedades físicas da pele.

Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e tecidos subjacentes

como vasos sanguíneos, músculos e ossos, resultante da pressão ou da pressão

4

combinada com fricção e atrito prolongados. A pressão é a causa principal na formação

de úlceras de pressão. Uma pressão prolongada e intensa, afeta o metabolismo celular

através da diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo local, resultando em isquemia

tecidual e, posteriormente, morte do tecido.

O diagnóstico de uma úlcera é feito através de métodos visuais que as

classificam em estágios importantes para a elaboração de estratégias terapêuticas. As

úlceras são classificadas em Grau I, Grau II, Grau III e Grau IV, de acordo com os

danos observados nos tecidos, considerando suas estruturas lesionadas que envolvem

desde a pele até mesmo ossos.

Considerando-se especificamente, o calcâneo é uma proeminência óssea

frequentemente acometida por úlcera de pressão. A pressão excessiva sobre a região do

calcâneo, combinada com fricções e atritos, pode lesionar tecidos e órgãos subjacentes

ou até mesmo evoluir à uma necrose do tecido.

A úlcera de pressão no calcâneo, assim como as demais, constitui um problema

grave no cuidado prestado e no aumento dos custos da assistência. Dessa forma, fatores

de risco e suas causas permitem à equipe multiprofissional envolvida adotar ações

efetivas para o tratamento e prevenção da úlcera de decúbito no calcâneo.

2. Objetivo

Este trabalho tem como objetivo demostrar a úlcera de decúbito no calcâneo,

como é acometida, as partes anatomicamente afetadas como o tegumento, a

vascularização, músculos, inervação e ossos, bem como medidas curativas e

preventivas.

3. Revisão Literária

Anatomicamente, o calcâneo está localizado no esqueleto apendicular, mais

precisamente na região dos membros inferiores, em sua parte posterior/inferior e,

5

segundo alguns discernimentos funcionais e clínicos, na parte do retropé juntamente

com os ossos tarsais na subdivisão composta de antepé, mediopé e o próprio retropé.

As principais causas do surgimento de úlceras de pressão no calcâneo são:

percepção sensorial prejudicada, mobilidade prejudicada ou diminuída, alteração no

nível de consciência, atrito, fricção e umidade.

Segundo Pieper, 2007, a pressão constante oclui o fluxo sanguíneo e os nutrientes, e

contribui para a morte celular.

As úlceras de pressão são classificadas em quatro graus, de acordo com a

intensidade de lesão: desde o grau I até o grau IV, os mesmos seguem especificados:

Grau I: Nessa fase da ferida está limitada a epiderme e derme superficial,

alguns vasos capilares e receptores nervosos são acometidos, o tegumento do calcâneo

nesse período pode ser afetado nas partes laterais e posterior, nessa etapa se nota

vermelhidão e um pouco de ulceração de pele.

Grau II: No andamento do cometimento grau II, as lesões afetam a pele em sua

profundidade total, englobando epiderme, derme e tecido subcutâneo. Atinge entre os

vasos capilares da derme, vasos sanguíneos da hipoderme e algumas fibras nervosas.

Nesse momento, a pele já está perdendo sua espessura, ela apresenta bolha ou abertura

superficial

Grau III: Além da epiderme, derme e hipoderme, as lesões do grau III chegam

até o nível muscular, no calcâneo os músculos afetados são entre os mais perceptíveis, o

Tendão do Calcâneo e o Retináculo dos Músculos Flexores, determinados ligamentos

também são acometidos nessa fase, é o caso do ligamento Calcâneo Fibular, Plantar

longo, Calcaneonavicular e em alguns casos a Aponeurose Plantar, essa última ligada à

tuberosidade do calcâneo em seu extremo inferior.

Ressalta-se para as lesões do estágio três no calcâneo, o que se menciona aos

movimentos do tornozelo, que estão restritos à flexão e extensão, contudo a dorsiflexão

do tornozelo é controlada pelo tendão do calcâneo. Geralmente o tendão é afetado

diretamente pela úlcera por pressão, ocasionando a restrição em tais movimentos

dinâmicos do pé.

Grau IV: A fase mais degradante de todo o processo da lesão por úlcera de

pressão, a mesma atua na destruição dos tecidos (partes moles), acomete ossos e

articulações adjacentes do calcâneo.

Sabe-se que os tecidos podem ser divididos em três tipos: muscular liso, tecido

muscular estriado esquelético e tecido estriado cardíaco. No calcâneo, o músculo

6

estriado esquelético está voltado para a parte de movimentação do mesmo, portanto, é

nele que as atenções se voltam, no momento da lesão nessa etapa, já que os músculos

tracionam os ossos para os movimentos voluntários, ocorrendo a degradação e ou a

necrose do local.

O tendão do calcâneo e o Retináculo dos músculos flexores quando acometidos,

ocasionam a perda do movimento dos tendões.

No estágio quatro da lesão, os nervos do calcâneo, como os Plantares medial e

lateral, os Ramos Calcâneos medias e laterais e o Nervo cutâneo lateral dorsal sofrem

agravos por serem acometidos, quando comprometidos interrompem a troca de

mensagens dessa parte do corpo para o sistema nervoso central.

No que se refere ao osso afetado do Calcâneo em úlceras por pressão, pode

ocorrer a osteomielite, uma inflamação óssea, causada por infecção bacteriana ou

fúngica, que pode permanecer situada ou alastrar-se, afetando a parte esponjosa e

periósteo, com o aumento da ferida na parte infectada, ela se propaga, atingindo o osso

pelo sangue, o que pode trazer contaminação para o restante do corpo se não for tratada

a tempo.

Os componentes ósseos que formam o calcâneo consistem em Corpo do

calcâneo, que auxilia na sustentação do Tálus, a Tuberosidade do Calcâneo e seus

processos lateral e medial, sofrem implicações nesse processo ulceroso.

A vascularização do calcâneo surge originária da Artéria Tibial posterior e

Artéria Fibular, que se difundem em ramos até chegar ao extremo do calcanhar,

exemplo, o ramo calcâneo lateral da artéria Fibular, algumas pontas extremas da Veia

Safena Parva e da Veia do Arco Superior também auxiliam na irrigação do calcâneo.

Nesse estágio da lesão por úlcera de pressão, são abordadas e degradadas, deve-se

atentar para o rápido tratamento da lesão, pois algumas dessas irrigações recebem a

drenagem da face posterior da perna.

A lesão se torna muito significante nesse período, pois existe a destruição ou

necrose para os músculos, ossos e estruturas de suporte. Deve-se agir com o máximo

cuidado para a recuperação, terapêutica e regeneração da área afetada.

BENNET (1995) sugere que, quando da avaliação de clientes com pele

intensamente pigmentada, a iluminação propriamente dita é importante para avaliar a

pele de forma precisa. Recomenda-se uma luz de halogênio ou a luz natural.

7

Uma ferida é uma interrupção da integridade e da função de tecidos no corpo

BAHARESANI (2004). Compreender a etiologia de uma ferida é importante, pois o

tratamento varia dependendo do processo patológico.

Há várias maneiras de se classificar uma ferida. As formas de classificação

descrevem o status da integridade da pele, causa da ferida, extensão da lesão tecidual,

higiene da ferida ou qualidades descritivas do tecido, tais como a cor. As classificações

das feridas permitem à equipe de enfermagem entender os riscos associados a uma

ferida e as implicações para a cicatrização.

FERNANDES, VASCONCELOS E VIEIRA (1998), afirmam ainda que os locais

de maiores incidências são: região sacral 40%, seguido da úlcera no calcâneo 36%.

De acordo com ROACH (2009), determinar o estágio da úlcera é crucial para

planejar e direcionar o cuidado. Além da classificação em estágios, a úlcera é avaliada

para se saber o tamanho (o comprimento, largura e profundidade), formação de túneis

(passagem sob a pele), drenagem (cor e odor) e a presença de tecido necrosado.

Independente do estágio em que se encontra, a úlcera no calcâneo, assim como

as demais, requer cuidado diligente e contínuo. Embora no grau I a pele ainda não esteja

lesada, é necessário um cuidado ativo para impedir que uma úlcera de grau II e III possa

se desenvolver.

Para o tratamento da úlcera de pressão no calcâneo, se destacam três áreas em

especial: o desbridamento, o cuidado da ferida e a prevenção de infecções. O

desbridamento é a remoção do tecido morto e matéria estranha da ferida, necessária para

livrar a úlcera de uma fonte de infecção, permitindo a visualização do leito da ferida e

fornecendo uma base limpa para a cicatrização. Os métodos de desbridamento incluem

métodos mecânicos, autolíticos, químicos(enzimático) e cortantes/cirúrgicos e são

utilizados de acordo com o estágio da úlcera.

Conforme WOCN (2003), o método de desbridamento dependerá de qual é o

mais apropriado à condição do cliente e dos objetivos do cuidado.

O cuidado da ferida consiste na higiene adequada e constante do local toda vez

que o curativo é trocado. Úlceras de decúbito não devem ser limpas com soluções

antissépticas como Polvidine, solução de hipoclorito de sódio ou peróxido de

hidrogênio (água oxigenada). Essas soluções comprometem o tecido de granulação

novo e dificultam a epitelização. A solução recomendada para a higiene da maioria das

úlceras é a solução salina.

8

A escolha correta do curativo facilita a cicatrização das feridas (ROLSTAD e

OVINGTON, 2007). Quanto mais extensa for a ferida, maior será o curativo requerido.

Ao identificar os objetivos do cuidado da ferida, a escolha do curativo correto se trona

clara.

Úlceras de pressão no calcâneo nos estágios II, III e IV, muitas vezes são

contaminadas por bactérias. O desbridamento correto e a limpeza cuidadosa evitam a

infecção na maioria das feridas. As chances de infecção em uma ferida são maiores

quando a ferida contém tecido morto ou necrótico, quando o suprimento sanguíneo e as

defesas do tecido estiverem reduzidos e quando corpos estranhos se encontram sobre ou

próximos à ferida. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention(CDC)

(2001), uma ferida é infectada se material purulento drenar a partir dela, mesmo se uma

cultura não for obtida ou tenha resultados negativos.

Para uma boa cicatrização, há a combinação de vários fatores, como o estado

nutricional, a higiene correta do local lesionado, prevenção do atrito, manter uma boa

circulação sanguínea na região do calcâneo, avaliação frequente do estágio de

cicatrização, entre outras.

Ainda com o que dizem POTTER e PERRY(2009) uma ingestão balanceada de vários

nutrientes é fundamental para suportar a cicatrização de feridas. Uma dieta balanceada

deve incluir proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais.

Uma prioridade no cuidado de clientes é a prevenção de úlceras de pressão e

esse cuidado não deve se limitar somente a clientes com restrições na mobilidade. A

integridade prejudicada da pele usualmente não é um problema em indivíduos saudáveis

imobilizados, mas é um problema sério e potencialmente devastador em clientes doentes

ou debilitados, WOCN (2003)

Para a prevenção de úlceras de pressão no calcâneo, assim como em qualquer

outra proeminência óssea, se faz necessário da parte da equipe de enfermagem uma

avaliação do risco de desenvolvimento da mesma ao paciente. Existem evidências de

que um programa de prevenção orientado pela avaliação dos riscos reduz

simultaneamente a incidência institucional de úlceras de pressão em torno de 60% e

diminui os custos de prevenção BRADEN (2001).

Um dos tratamentos muito utilizado nos últimos tempos é o uso de membrana

regeneradora porosa, um tipo especial de curativo para lesões de pele, a Membrana, é

um artefato formado por celulose bacteriana, com atributos físicos, químicos e algumas

mecânicas capazes de provisoriamente substituir a pele humana promovendo uma

9

rápida regeneração em lesões causadas por úlceras de membros inferiores ou em alguma

outra situação onde aconteça a carência da derme ou epiderme.

A membrana age efetivando a higiene da ferida e instigando a fabricação do

tecido de granulação para o preenchimento da cavidade do ferimento, antecipando a

cicatrização.

Um estado nutricional, uma boa vascularização do local, cuidados tópicos com a

pele, intervenções frequentes no posicionamento, superfícies de suporte (camas e

colchões terapêuticos) e a educação aos cuidadores e equipe de enfermagem sobre as

mesmas são medidas básicas para a prevenção de uma úlcera de pressão no calcâneo.

WOCN (2003), se refere às intervenções de posicionamento reduzem a pressão e a força

de atrito à pele, elevar a cabeceira do leito para 30 graus ou menos diminui a chance do

desenvolvimento de úlceras de pressão a partir de forças de atrito. Mude a posição do

cliente imobilizado de acordo com o nível de atividade, capacidade de percepção e

rotinas diárias, BRADEN, (2001).

Ainda segundo WOCN (2003), quando do reposicionamento, use aparelhos de

posicionamento para proteger proeminências ósseas.

No caso da úlcera de pressão no calcâneo, o uso de travesseiros ou coxins de

espuma para elevar os calcanhares para fora da cama ajuda a reduzir o risco de

surgimento de uma úlcera.

4. Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, com base em artigos científicos e outras

literaturas e PLT’S que dispõem sobre úlceras de pressão. Os dados foram obtidos

através de uma revisão literária selecionada, descrevendo anatomicamente a úlcera de

pressão no calcâneo, os tecidos envolvidos e lesionados, o fechamento e cicatrização da

ferida, bem como medidas para a prevenção da mesma.

6. Conclusão

Ao termino desse trabalho, conclui-se que a diversidade de fatores que

ocasionam a úlcera de decúbito no calcâneo acima descrito, sua posição anatômica e

onde ele é afetado em cada fase, como prevenir e realizar um tratamento adequado,

10

contudo existe a necessidade de uma reflexão sobre a importância de uma avaliação

clínica sistematizada do paciente que tenha predisposição ao surgimento de úlceras.

Compreende-se que para prestar assistência integralizada e com a qualidade

esperada, os profissionais da equipe multiprofissional e a própria instituição devem

atuar como agentes que promovam condições favoráveis para a prestação de cuidados e

zelar para o bem estar do paciente.

Portanto, se torna fundamental a adoção de protocolos assistenciais que

defendam a magnitude desses fatores e condições identificadas e discutidas, visando

uma melhor qualidade da assistência, tornando-a mais humanizada.

Reduzindo assim, as complicações decorrentes dessas lesões, o tempo de

hospitalização, os custos terapêuticos e o acúmulo de carga de trabalho da equipe

prestadora da assistência, além de refletir na diminuição do sofrimento físico e

emocional do paciente e sua família.

7. Referências Bibliográficas

1. GILROY M.A et. Al. Atlas de Anatomia. Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 2012 LTDA. PLT 536, pág. 400-20. Consulta 15 de setembro de 2014.

2. GRAAFF, KENT M. VAN DE. Livro de Anatomia Humana. Manole, 2003 PLT, pag. Consulta em 16 de setembro de 2014.

3. ANVISA, 2013. Protocolo para Prevenção de Ulceras por Pressão. Ministério da Saude.http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/PROTOCOLO%20ULCERA%20POR%20PRESS%C3%83O.pdf. Acesso em 16 de setembro de 2014.

4.

11

8. Anexo

Figura 1

Estágios no tegumento, tecidos e parte óssea da Ulcera por Pressão

Figura 2

Forma mais frequente de formação da Ulcera por Pressão em clientes, acamados tanto

em hospitais quanto em residências.

4

Figura 3

Local especificado no Calcâneo onde se acomete a Ulcera por Pressão.

Figura 4

Lesão de Ulcera por Pressão em Grau IV em cliente acamado.

5

Figura 5

Membrana porosa, tratamento que auxilia na granulação do tecido afetado no

Calcâneo.

6