Contraceptivos orais: da Farmacologia à

Atenção Farmacêutica

Prof. Dr. Paulo Vitor Farago

GônodaFolículos ovarianosOvócito

CaptaçãoFertilização

Ligação

EndométrioMenstruação

Muco cervical

Muscular↑ vascularização

Sem efeito de primeira

passagem

HORMÔNIOSGONADOTRÓFICOS

• suprimidos até a puberdade

TELARCAPUBARCAMENARCA

FASESDO CICLO MENSTRUAL

• Fase folicular e/ou proliferativa• Fase luteínica e/ou secretora• Fase menstrual

Sistema límbico

HipotálamoGnRH

Adeno-hipófiseFSH

OvárioDesenvolvimento

folicular~ 400 folículos Células tecais

17 β-Estradiol1) Estro2) Muco cervical:

menos ácido e menos viscoso

3) Proliferação e MANUTENÇÃO endometrial

Pico E

Feedback +

LH

Ovulação

Células luteínicas

Progesterona1) ↑ Temp. corporal2) Muco cervical:

ácido e viscoso3) Endométrio

secretor4) ↓ Motilidade

uterina

SITUAÇÃO 1: SEM ESPERMATOZOIDE

↑ Estradiol↑ Progesterona– βHCG

Feedback – Privação hormonal

MENSTRUAÇÃO

SITUAÇÃO 2: COM ESPERMATOZOIDE

Células trofoblásticas: βHCG

Feedback +

↑↑ Estradiol↑↑↑ Progesterona

GRAVIDEZ

Estrogênios (oistros desejo incontido)(genneinprocriar)

• caracteres sexuais secundários• alterações:

• endométrio uterino• mucosa vaginal• muco cervical• glândulas mamárias• epífises ósseas• mamilos e aréolas• pele

↑ influxo de cálcio↑ atividade dos osteoblastos

MINERALIZAÇÃO

↑ melanogêneseMANCHAS

Progesterona(pro em favor de)(gestareconceber)

• endométrio uterino• músculos uterinos• muco cervical• glândulas mamárias• temperatura corporal basal

Androgênios(testosterona e di-hidrotestosterona)

• crescimento

• pêlos axilares e púbicos

• acne

ANABÓLICO↑ síntese proteica↑ PESO

CORPORAL

�

MUITOS PROGESTOGÊNIOS

TÊM EFEITOS ANDROGÊNICOS

↑ crescimento final dos pêlos↑ espessura

HIRSUTISMO↑ produção sebáceaACNE e

SEBORREIA

CLIMATÉRIO

MENOPAUSA• episódio final de sangramento menstrual na

mulher

Exaustão folicular

↓↓↓ Estradiol↓↓↓ Progesterona

FÁRMACOS UTILIZADOS NA CONTRACEPÇÃO ORAL

1960 - movimento hippie

1983 - “doses adequadas para mulheres selecionadas”

FÁRMACOS UTILIZADOS NA CONTRACEPÇÃO ORAL

HOJE“A prescrição segura de COs deve incluir uma

história pessoal e familiar detalhada, dando particular atenção aos fatores de risco CV e uma determinação exata da PA”

CRITÉRIOS PESSOAIS1) Idade: 15-35 anos2) Fumo3) Doenças: HA,

Diabetes e enxaqueca

CRITÉRIOS FAMILIARES1) Risco trombótico: AVE,

infarto2) Câncer: mama, útero

CONTRACEPTIVOS ORAIS,ANTICONCEPCIONAIS ou PÍLULAS

a. PÍLULAS COMBINADAS:E + Puso geral: mecanismo central, TG≤ 1%

b. MINIPÍLULAS:P↓ doseuso específico: lactação, mecanismo local, TG< 3%

c. PÍLULAS DE EMERGÊNCIA :P↑↑↑ dose oraluso eventual, esporádico, mecanismo central, TG~ 5%

a. TERAPIA COMBINADA :Mecanismo de ação:central anovulatório

HipotálamoGnRH

Ovulação

OvárioEstradiol

LHAdeno-hipófise

FSHFeedback +

OvárioProgesterona

PÍLULA COMBINADA

EFEITOS FARMACOLÓGICOS1) Anticoncepcional

2) Reposição hormonal

3) Amenorreia

Promovem a suspensão dos fatores hipotalâmicos de liberação: RH-FSH e

RH-LH, resultando em secreções deficientes das glicoproteínas

hipofisárias: FSH e LH; consequentemente, impedindo o

desenvolvimento dos folículos ovarianos e a ovulação

A combinação de um estrogênio com um progestogênio suprime a liberação

de ambas as gonadotrofinas

COLESTEROL

CICLOPENTANO-PERIDROFE-NANTRENO

GlicocorticoidesMineralocorticoidesHormônios sexuais

Estrogênio: etinilestradiolou mestranol

a. TERAPIA COMBINADA :Racional de prescrição:2 perguntas

QUANTO E?

QUAL P?

Etinilestradiol (EE)

vários

EEPrimeiraescolha

30 µgdose média

3 mesesSangramentode escape

50 µgdose alta

Efeitoscolaterais

20 µgdose baixa

3 mesesEfeitoscolaterais

15 µgdose baixíssima

HADiabetes

AdolescenteEnxaqueca

RBÓE

TG < 1%TG = 1%

Progestogênio Nome Comercial Característica

Levonorgestrel

EVANORLOVELLENEOVLARCICLO 21

efeitos androgênicosefeitos mineralocorticoides

CiproteronaDIANE

SELENEefeito antiandrogênico

efeitos mineralocorticoides

ClormadinonaBELARA

AIXAefeito antiandrogênico

efeitos mineralocorticoides

Desogestrel

FEMINAMERCILONPRIMERA

MICRODIOLGRACIAL

caráter androgênico mínimoefeitos mineralocorticoides

Norgestimatocaráter androgênico mínimoefeitos mineralocorticoides

Gestodeno

GYNERAMINISSE

MINULETMIRELLE

não interfere no metabolismo proteicomenor atividade mineralocorticoide

Drospirenona YASMINantimineralocorticoide

sem atividade androgênica, estrogênica e glicocorticóide

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

MONOFÁSICO:Uso clássico: com interrupção- 21 comprimidos/drágeas: 7 dias- 24/28 comprimidos/drágeas: 4 dias

Uso moderno: sem interrupção- indicações: anemia, cólica, TPM- critérios: máx. 2 anos, baixa/baixíssima dose,

acompanhamento ginecológico semestral

MIRELLEMÍNIMAADOLESSTANTIN

BIFÁSICO :

- combinação fixa de estrogênio e progestogênio por7 dias

- combinação fixa diferente de estrogênio eprogestogênio por 15 dias

- suspensão por 6 dias

- reiniciar no 7o. dia independente da cessação ounão da menstruação

GRACIAL

TRIFÁSICOS:

- três séries de comprimidos/drágeas- quantidades iguais ou diferentes de estrogênio- quantidades crescentes de progestogênio- cada série é tomada de 5 a 10 dias conforme a

formulação, por 21 dias- suspender 7 dias- reiniciar no oitavo dia independente da cessação ou

não da menstruação

TETRAFÁSICO :

- Qlaira®;

- 1a. Fase: valerato de estradiol (3 mg) – 2 pílulasamarelo-escuro

- 2a. Fase: valerato de estradiol (2 mg) + dienogesto(2 mg) – 5 pílulas vermelho

- 3ª. Fase: valerato de estradiol (2 mg) + dienogesto(3 mg) – 17 pílulas amarelo-claro

- 4ª. Fase: valerato de estradiol (1 mg) – 2 pílulasvermelho escuro

- 2 pílulas brancas: semcontraceptivos hormonais

MONOFÁSICO BIOIDÊNTICO :

- Stezza®

acetato de nomegestrol

17 β-estradiol

28 comprimidos: 24 ativos e 4 inerte

EFEITOS COLATERAIS- náuseas- depressão ou irritabilidade- ganho de massa corporal- fotossensibilidade e manchas- elevação da PA

aumentam o risco de doença cardiovascular em 2 a 12 vezes

REAÇÕESADVERSAS

- risco de tromboembolismo após cirurgia:aumentam de 3 a 9 vezes o risco de AVC

tromboembólico, sendo 2 vezes maior o risco de AVC hemorrágico, agravado pelo fumo

- estrogênios aumentam: HDL e VLDL- progestogênios reduzem: HDL

“ocorre pouca ou nenhuma alteração no metabolismo de lipídeos, com o uso de contraceptivos com menos de 35 µg de

estrogênio” (HARRISON, 1999)

- diminuição da tolerância à glicose:reversível

- alteram provas laboratoriais (tireoidea eoutras)

- maior incidência de vaginites (candidíase)

- alterações no fluxo menstrual

- enxaqueca

“As contraindicações absolutas para os COs incluem enxaqueca com aura – quer já exista, quer após a administração da

pílula – ou enxaqueca sem aura, se a paciente tiver mais de um fator de risco adicional de AVC, por exemplo, hábitos tabágicos, hipertensão, hiperlipidemia”

(SNOWISE, 2000)

- problemas hepáticos

- deficiência de folatos e vitamina B6

- alterações na libido

Os progestogênicos com propriedades androgênicas (derivados do 19 nor-esteroides)

podem causar alopecia, seborreia, acne, hirsutismo e surgimento de tensão mamária, por

retenção hídrica

Orientar o paciente para procurar omédico se apresentar:

• aumento da PA

• alterações na massa corporal

• candidíase vaginal

• enxaqueca

• retenção de líquidos

• sangramento vaginal irregular

PRECAUÇÕES• doença hepática

• puberdade (inferior a 2 anos)

• enxaqueca

• doença da vesícula biliar

• Diabetes mellitus

• pacientes imobilizados

• grande cirurgia

• depressão

• fumantes

“Dez anos após uma mulher ter deixado de tomar um CO, a sua mortalidade não se distingue da daquelas que nunca o

tomaram”

CONTRAINDICAÇÕES

“A presença de vários fatores de risco, ou qualquer fator arterial ou venoso, combinado com uma idade superior a 35 anos, constituem contraindicação

absolutas aos COs”

INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS

• barbituratos

• fenitoína

• rifampicina

• tetraciclina

• ampicilina

• antidiabéticos orais

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE• no primeiro mês de uso da pílula, recomenda-se

o uso de método de barreira, como proteçãocontraceptiva adicional

• deve-se utilizar a menor dose que tenha eficáciae menor probabilidade de causar hemorragia deescape: 30 a 50µg de etinilestradiol ou 50 a 60µg de mestranol

• utilizar a pílula regularmente, no mesmo horário,seguindo as instruções contidas na bula

• utilizar comcontrole médico regular (6 meses)

• usar outro método contraceptivo, quandoassociado comfármacos que interferemcomsua eficácia

• mulheres que fumam, não devemutilizarcontraceptivos hormonais

• orientar o uso de protetor solar paraprevenir manchas na pele

• interromper o medicamento, emcaso desuspeita de gravidez

• ocasionalmente, pode ocorrer sangramentodurante o período de adaptação coma utilizaçãode pílulas de baixa dosagem. Se o spottingpersistir por mais de 3 meses, procurar orientaçãomédica

• o uso prolongado pode levar à amenorréia• quando ocorrer vômitos ou diarréia no período de

4 horas após a ingestão da pílula, tomar outra,pois a primeira pode não ter sido suficientementeabsorvida pelo organismo

• em caso de esquecimento até 12 horas,tomar imediatamente, e os demaiscomprimidos normalmente

• esquecimento maior que 12 horas, asegurança para o ciclo atual pode estarcomprometida. Continue o tratamento até ofim da cartela associado a ummétodo debarreira

b. CONTRACEPTIVOS HORMONAISCONTENDO PROGESTOGÊNIOS

Mecanismo de ação:efeito local- alteram as características do muco (ácido eviscoso), tornando o meio inóspito para osespermatozoides

- reduzemas contrações das tubas uterinas

- em algumas mulheres e emdoses altas podeminibir a ovulação

- a progesterona nitidamente diminui os pulsos deGnRH

MINIPÍLULAS- inibição da ovulação: variável e incoerente- efeito contraceptivo: menos confiável do que o da

pílula combinada (perda de uma dose poderesultar emgravidez): TG< 3%

- alterações menstruais: comuns (sangramentoirregular)

INDICAÇÃO- mulheres que estão amamentando(não interferemcoma lactação)- mulheres comcâncer E-dependente- mulheres comenxaqueca

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS CONTENDO PROGESTOGÊNIOS

NORTREL levonorgestrel 0,030 mg

MICRONOR noretisteronaNORESTIN (noretindrona) 0,35 mg

EXLUTON linestrenol 0,5 mg

CERAZETTE desogestrel 0,075 mg

DUPHASTON didrogesterona 10 mg

- uso ininterrupto a partir do 2º. dia do ciclo menstrual

RAM• alterações no padrão de hemorragia vaginal

• edema

• alterações no apetite e na massa corporal

• depressão

PRECAUÇÕES• doença hepática• sangramento não diagnosticado• hiperlipidemia• gravidez

Risco na gravidez:estudos revelaramriscos para ofeto. Os benefícios não justificamos riscos. Nãousar emhipótese alguma (F.D.A.)

c. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

POSTINOR- 2levonorgestrel oral (1,5 mg)

PREVIDEZ- 2

HipotálamoGnRH

Ovulação

OvárioEstradiol

LHAdeno-hipófise

FSHFeedback +

PÍLULA DODIA SEGUINTE

PRIVAÇÃO HORMONAL

Expulsão do endométrio +

embrião

c. PÍLULA DO DIA SEGUINTE:Mecanismo de ação:central

INDICAÇÃO• relação sexual desprotegida• ruptura de camisinha• desalojamento do diafragma• falha na tabelinha ou coito interrompido• esquecimento de pílula por mais de 2 dias• casos de estupro

MODO DE USAR- 1ª. dose até 72 h da ocorrência de relação sexual

desprotegida- 2ª. dose 12 h após a primeira

Obs: se ocorrer vômito, até 2 horas após a ingestão docomprimido, a dose deve ser repetida

REAÇÕESADVERSAS• náuseas e vômitos• dores abdominais intensas• hemorragias ou menstruações abundantes,

escassas ou ausentes

MUITO OBRIGADO!

• pvfarago@gmail.com

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DOSE ÚNICA :

- proposta para ser usada empacientes comproblemas mentais

- administração intramuscular profunda, técnica emZna região glútea- Mesygina: 1o. dia do ciclo- Perlutan: entre o 7o. e 10o. dia do ciclo

(preferencialmente, no 8o. dia)

- não massagear nemcolocar compressas, formadepósito

OUTROS CH:

ADESIVO- preparação transdérmica- estrogênio e progestogênio embaixadosagem- EVRA (Johnson & Johnson)

OUTROS CH:

ANEL DE PLÁSTICO- libera doses contínuas de estrógeno e

progesterona- NUVARING (ORGANON)

OUTRAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO

UNIDOSE

Medicamento injetável de depósito (progestogênio de liberação gradativa)

DEPO-PROVERA

acetato de medroxiprogesterona

150 mg/mL

IMPLANONimplantes subcutâneos• agente progestogênio aprovado pelo FDA• inserção subcutânea do implante (2,4 mmde diâmetro

externo, sob anestesia local)

DIU38 mg progesterona (1 ano)