CONTRA-REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE NOVA LIMA: UMA … · ... assistente social, ... que atendem na...
22
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE DA FAMÍLIA BRUNO MALTEZ MIRAGLIA CONTRA-REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE NOVA LIMA: UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA NA COORDENAÇÃO DO CUIDADO Belo Horizonte / MG 2014
Transcript of CONTRA-REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE NOVA LIMA: UMA … · ... assistente social, ... que atendem na...
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA
ABORDAGEM PARA MELHORIA NA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Belo Horizonte MG 2014
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA NA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Fernanda Piana Santos Lima de Oliveira
Belo Horizonte MG 2014
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA DA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Banca Examinadora
Orientadora Profa Fernanda Piana Santos Lima de Oliveira
Examinador
Aprovado em ___________
RESUMO
Nova Lima eacute um municiacutepio da regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte que oferece
uma rede puacuteblica de estabelecimentos em sauacutede com atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio Como parte da atuaccedilatildeo de meacutedicos generalistas do PROVAB
em uma das UBS foram identificadas as principais limitaccedilotildees no serviccedilo oferecido
aos usuaacuterios Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-
referecircncia das especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um
plano de intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos
usuaacuterios
Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta Serviccedilos de Sauacutede
ABSTRACT
Nova Lima is a city of the metropolitan region of Belo Horizonte that offer a public
health system with services in primary secondary and tertiary levels As part of the
activities of general physicians in one of the Basic Health Units the main limitations
in the services available to users were identified This work will highlight problems
related to referral paths between medical specialties and primary care and propose
an intervention plan that is able to improve the coordination of care
Keywords Primary Health Care Systems Integration Reference and Consultation
Health Services
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA NA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista
Orientadora Profa Fernanda Piana Santos Lima de Oliveira
Belo Horizonte MG 2014
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA DA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Banca Examinadora
Orientadora Profa Fernanda Piana Santos Lima de Oliveira
Examinador
Aprovado em ___________
RESUMO
Nova Lima eacute um municiacutepio da regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte que oferece
uma rede puacuteblica de estabelecimentos em sauacutede com atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio Como parte da atuaccedilatildeo de meacutedicos generalistas do PROVAB
em uma das UBS foram identificadas as principais limitaccedilotildees no serviccedilo oferecido
aos usuaacuterios Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-
referecircncia das especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um
plano de intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos
usuaacuterios
Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta Serviccedilos de Sauacutede
ABSTRACT
Nova Lima is a city of the metropolitan region of Belo Horizonte that offer a public
health system with services in primary secondary and tertiary levels As part of the
activities of general physicians in one of the Basic Health Units the main limitations
in the services available to users were identified This work will highlight problems
related to referral paths between medical specialties and primary care and propose
an intervention plan that is able to improve the coordination of care
Keywords Primary Health Care Systems Integration Reference and Consultation
Health Services
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
BRUNO MALTEZ MIRAGLIA
CONTRA-REFEREcircNCIA NO MUNICIacutePIO DE NOVA LIMA UMA ABORDAGEM PARA MELHORIA DA COORDENACcedilAtildeO DO CUIDADO
Banca Examinadora
Orientadora Profa Fernanda Piana Santos Lima de Oliveira
Examinador
Aprovado em ___________
RESUMO
Nova Lima eacute um municiacutepio da regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte que oferece
uma rede puacuteblica de estabelecimentos em sauacutede com atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio Como parte da atuaccedilatildeo de meacutedicos generalistas do PROVAB
em uma das UBS foram identificadas as principais limitaccedilotildees no serviccedilo oferecido
aos usuaacuterios Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-
referecircncia das especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um
plano de intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos
usuaacuterios
Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta Serviccedilos de Sauacutede
ABSTRACT
Nova Lima is a city of the metropolitan region of Belo Horizonte that offer a public
health system with services in primary secondary and tertiary levels As part of the
activities of general physicians in one of the Basic Health Units the main limitations
in the services available to users were identified This work will highlight problems
related to referral paths between medical specialties and primary care and propose
an intervention plan that is able to improve the coordination of care
Keywords Primary Health Care Systems Integration Reference and Consultation
Health Services
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
RESUMO
Nova Lima eacute um municiacutepio da regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte que oferece
uma rede puacuteblica de estabelecimentos em sauacutede com atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio
secundaacuterio e terciaacuterio Como parte da atuaccedilatildeo de meacutedicos generalistas do PROVAB
em uma das UBS foram identificadas as principais limitaccedilotildees no serviccedilo oferecido
aos usuaacuterios Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-
referecircncia das especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um
plano de intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos
usuaacuterios
Palavras-chave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta Serviccedilos de Sauacutede
ABSTRACT
Nova Lima is a city of the metropolitan region of Belo Horizonte that offer a public
health system with services in primary secondary and tertiary levels As part of the
activities of general physicians in one of the Basic Health Units the main limitations
in the services available to users were identified This work will highlight problems
related to referral paths between medical specialties and primary care and propose
an intervention plan that is able to improve the coordination of care
Keywords Primary Health Care Systems Integration Reference and Consultation
Health Services
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
ABSTRACT
Nova Lima is a city of the metropolitan region of Belo Horizonte that offer a public
health system with services in primary secondary and tertiary levels As part of the
activities of general physicians in one of the Basic Health Units the main limitations
in the services available to users were identified This work will highlight problems
related to referral paths between medical specialties and primary care and propose
an intervention plan that is able to improve the coordination of care
Keywords Primary Health Care Systems Integration Reference and Consultation
Health Services
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
PROVAB Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
PSF Programa de Sauacutede da Famiacutelia
NASF Nuacutecleo de Apoio de Sauacutede da Famiacutelia
CAPS Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BZD Benzodiazepiacutenicos
ACS Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8 2 JUSTIFICATIVA 10 3 OBJETIVOS 11
31 Objetivo Geral 11 32 Objetivos Especiacuteficos 11
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 12 5 METODOLOGIA 15 6 PLANO DE ACcedilAtildeO 16
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas 16 62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo 17
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo 18 7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 20 REFEREcircNCIAS
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nova Lima eacute um municiacutepio que integra a regiatildeo metropolitana de Belo Horizonte
Tem uma aacuterea total de 429164 kmsup2 e populaccedilatildeo de 87391 habitantes (IBGE2013)
predominantemente urbana com distribuiccedilatildeo etaacuteria em que predomina a populaccedilatildeo
adulta principalmente entre a 3ordf e 5ordf deacutecada de vida evidenciando o processo de
transiccedilatildeo demograacutefica
O municiacutepio oferece uma rede de estabelecimentos em sauacutede com serviccedilos de
atenccedilatildeo em niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio A rede puacuteblica eacute composta pelo
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial 21 Unidades Baacutesicas de Sauacutede Farmaacutecia
Municipal Policliacutenica Municipal Unidade de Serviccedilo de Apoio de Diagnose e
Terapia 2 Unidades de Vigilacircncia em Sauacutede aleacutem de um hospital filantroacutepico
Um desses estabelecimentos a Unidade Baacutesica de Sauacutede dos Cristais (UBS
Cristais) recebeu no mecircs de Marccedilo de 2014 dois meacutedicos generalistas participantes
do PROVAB A UBS atende a uma aacuterea com cerca de 9000 habitantes assistidas
por duas equipes do PSF Durante o ano de 2014 passa por importantes mudanccedilas
na sua estrutura fiacutesica e equipe de trabalho Com a reforma em andamento da sede
principal o funcionamento provisoacuterio ocorre em uma casa alugada A equipe de
profissionais eacute formada por duas funcionaacuterias administrativas duas enfermeiras
dois meacutedicos generalistas do PROVAB um meacutedico cliacutenico de apoio uma meacutedica
pediatra uma meacutedica ginecologista uma terapeuta uma psicoacuteloga e um meacutedico
psiquiatra Conta ainda com teacutecnicas de enfermagem e profissionais do NASF
(nutricionista assistente social farmacecircutica e fonoaudioacuteloga) que atendem na
unidade aleacutem dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
Desde o iniacutecio da atuaccedilatildeo do trabalho dos meacutedicos generalistas do PROVAB em
Marccedilo de 2014 procurou-se identificar e debater o cotidiano do funcionamento da
Unidade e de maneira mais global a assistecircncia agrave sauacutede no municiacutepio Essa
discussatildeo levou em conta natildeo soacute a opiniatildeo dos profissionais mas tambeacutem as
demandas e a participaccedilatildeo dos usuaacuterios de maneira informal e por meio de
sugestotildees por escrito Um dos pilares da melhoria dos serviccedilos eacute a identificaccedilatildeo dos
principais problemas enfrentados que permite estabelecer um breve diagnoacutestico
situacional Dentre as questotildees mais importantes que foram identificadas encontram-
se qualificaccedilatildeo limitada dos agentes comunitaacuterios sistema incipiente e ineficaz de
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
9
contra referecircncia uso indiscriminado de benzodiazepiacutenicos pela populaccedilatildeo em
geral desconhecimento sobre a real necessidade de exames complementares
baixo niacutevel de informaccedilatildeo dos usuaacuterios quanto ao funcionamento da UBS e do
Sistema de Sauacutede oferta restrita em algumas especialidades meacutedicas
Neste trabalho seratildeo destacados os problemas relacionados agrave contra-referecircncia das
especialidades meacutedicas para a atenccedilatildeo baacutesica e seraacute proposto um plano de
intervenccedilatildeo que seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
2 JUSTIFICATIVA
O municiacutepio de Nova Lima conta com uma boa oferta de consultas de
especialidades para que os meacutedicos das UBS possam referenciar os casos mais
complexos se necessaacuterio Quando os profissionais natildeo estatildeo disponiacuteveis no proacuteprio
municiacutepio como por exemplo oncologia e hematologia os pacientes satildeo
encaminhados para o atendimento em Belo Horizonte apoacutes aprovaccedilatildeo dos
encaminhamentos pelo sistema de controle e avaliaccedilatildeo Entretanto na quase
totalidade dos casos o profissional da atenccedilatildeo baacutesica natildeo recebe um relatoacuterio de
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
10
contra-referecircncia do especialista mesmo quando o encaminhamento ocorreu para a
solicitaccedilatildeo de um parecer que possibilitasse o seguimento na proacutepria UBS
Com isso o resultado do encaminhamento geralmente se enquadra em um dos dois
cenaacuterios a seguir 1) o paciente recebe alta do especialista apoacutes avaliaccedilatildeo e
conduta 2) o paciente tem retorno agendado no ambulatoacuterio da especialidade para
seguimento Em ambos os casos o meacutedico da atenccedilatildeo primaacuteria conta apenas com o
relato do paciente em geral impreciso e fragmentado para o seguimento na UBS
Dessa maneira ocorre prejuiacutezo importante agrave assistecircncia individual e coletiva
especialmente no que se refere agrave coordenaccedilatildeo do cuidado Essa situaccedilatildeo pode
comprometer natildeo soacute a adesatildeo do paciente agraves medidas propostas por ter ldquovaacuterias
prescriccedilotildees ou vaacuterios pedidos de examesrdquo mas representa risco de sobreposiccedilatildeo e
interferecircncia entre condutas Aleacutem disso sobrecarrega os ambulatoacuterios de
especialidades com casos que poderiam retornar para seguimento na proacutepria UBS a
partir de simples parecer do especialista Eacute preciso destacar entretanto que jaacute
existe dentro do proacuteprio sistema um bom exemplo do serviccedilo de sauacutede mental Os
pacientes atendidos no Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial ndash CAPS e no ambulatoacuterio de
sauacutede mental quando retornam agrave atenccedilatildeo baacutesica vem acompanhados de um
relatoacuterio descrevendo os dados cliacutenicos mais relevantes e ateacute mesmo proposta de
cuidados Apenas os casos mais graves permanecem em seguimento no
ambulatoacuterio especializado
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho eacute propor um plano de intervenccedilatildeo sobre o sistema de
contra-referecircncia das especialidades meacutedicas para o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica que
seja capaz de melhorar a coordenaccedilatildeo do cuidado dos usuaacuterios
32 Objetivos Especiacuteficos
Identificar fatores que comprometam o envio de conta referecircncia para os
meacutedicos da UBS
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
11
Contribuir para modificar a relaccedilatildeo dos usuaacuterios com as consultas de
especialidades meacutedicas
Descrever a fundamentaccedilatildeo teoacuterica para a proposta a ser elaborada
4 REVISAtildeO DE LITERATURA
A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) constitui a base fundamental do sistema de
sauacutede que garante a organizaccedilatildeo a partir dos princiacutepios e diretrizes do SUS As
principais caracteriacutesticas da APS satildeo
Porta de entrada a UBS deve ser o local de primeiro contato do usuaacuterio com
a Rede de Sauacutede
Longitudinalidade o paciente deve manter sempre viacutenculo estreito com a
atenccedilatildeo baacutesica
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
12
Integralidade o niacutevel primaacuterio permanece responsaacutevel pelo paciente em todas
as etapas do cuidado
Coordenaccedilatildeo do cuidado a atenccedilatildeo baacutesica deve ser responsaacutevel pela
organizaccedilatildeo e gerenciamento dos cuidados do paciente dentro da rede
(BRASIL 2007)
Para que o atendimento da APS ao usuaacuterio seja resolutivo o niacutevel secundaacuterio de
atenccedilatildeo tem de assegurar o acesso a consultas e exames especializados
indispensaacuteveis para a conclusatildeo de diagnoacutesticos pela APS A integraccedilatildeo dos
sistemas e redes de sauacutede envolve questotildees que satildeo necessaacuterias tambeacutem para o
bom funcionamento do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia regulaccedilatildeo dos
serviccedilos processos de gestatildeo cliacutenica condiccedilotildees de acesso aos serviccedilos recursos
humanos sistemas de informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo e apoio logiacutestico A regulaccedilatildeo dos
serviccedilos eacute tarefa do gestor do sistema (SERRA 2010)
A coordenaccedilatildeo do cuidado a fragmentaccedilatildeo da rede assistencial e os problemas no
diaacutelogo entre profissionais de diferentes aacutereas satildeo temas recorrentes nas discussotildees
sobre a organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e seu impacto na qualidade e eficiecircncia
dos serviccedilos (HOFMARCHER et al 2007)
Se natildeo houver coordenaccedilatildeo a longitudinalidade perde muito de seu potencial a
integralidade natildeo eacute viaacutevel e o primeiro contato torna-se uma funccedilatildeo puramente
administrativa (BRASIL 2007)
A efetividade do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia mecanismo de
encaminhamento muacutetuo de pacientes entre os diferentes niacuteveis de complexidade
dos serviccedilos constitui o principal elemento para a integraccedilatildeo das redes de sauacutede
(SERRA 2010)
Com a evoluccedilatildeo dos sistemas de sauacutede dos paiacuteses da Uniatildeo Europeia e as reformas
organizacionais ocorridas a partir da deacutecada de 1990 ocorreram ampliaccedilatildeo das
funccedilotildees dos profissionais de atenccedilatildeo primaacuteria e redefiniccedilatildeo do papel do meacutedico
generalista como condutor dos cuidados ao paciente (GIOVANELLA 2006
BOERMA 2007)
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
13
Nos paiacuteses da Ameacuterica Latina ainda satildeo incipientes as estrateacutegias para a
coordenaccedilatildeo do cuidado com a fragilidade de redes integradas Dentro de um
contexto de movimento de valorizaccedilatildeo e defesa da concepccedilatildeo abrangente de
Atenccedilatildeo Primaacuteria as iniciativas proacute-coordenaccedilatildeo parecem ser promissoras
(ALMEIDA et al 2010)
As accedilotildees nesse sentido devem buscar a integraccedilatildeo entre os serviccedilos e a percepccedilatildeo
do usuaacuterio de atendimento agraves suas necessidades e percepccedilatildeo de continuidade dos
cuidados na perspectiva do usuaacuterio (BOERMA 2007)
O elevado nuacutemero de busca espontacircnea por atendimento especializado compromete
a organizaccedilatildeo entre oferta e demanda Mesmo quando suspensos agendamentos de
primeira consulta de pacientes sem relatoacuterio meacutedico ainda eacute elevado o percentual de
pacientes encaminhados inadequadamente pelos meacutedicos do SUS para serviccedilo de
meacutedia complexidade Eacute preciso avaliar a eficiecircncia dos modelos de referecircncia e
contrarreferecircncia operantes no paiacutes com o intuito de racionalizar oferta e demanda
de atendimento especializado (BAHIENSE-OLIVEIRA et al 2010)
Existe a possibilidade de otimizaccedilatildeo na integraccedilatildeo entre diferentes niacuteveis da rede de
atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir de medidas de utilizaccedilatildeo das Tecnologias de Informaccedilatildeo e
Comunicaccedilatildeo A capacidade de coordenaccedilatildeo eacute fortemente prejudicada pela falta de
integraccedilatildeo entre os niacuteveis assistenciais (HOFMARCHER et al 2007)
Almeida et al (2010) realizaram estudo que avaliou a relaccedilatildeo entre ESF e atenccedilatildeo
especializada baseado em pesquisa com profissionais e usuaacuterios de quatro capitais
brasileiras Foi relatada a existecircncia de mecanismos formais para referecircncia e
contra-referecircncia entre atenccedilatildeo baacutesica e especializada e verificou-se que a contra-
referecircncia natildeo eacute uma praacutetica comum apesar de os fluxos estarem instituiacutedos O
fornecimento de informaccedilotildees escritas para referecircncia foi confirmada pela maioria dos
entrevistados A insuficiecircncia de contra-referecircncia foi consensual entre gestores e
meacutedicos A ausecircncia da contra-referecircncia sugeriu necessidade de maior integraccedilatildeo
entre profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e especializada
Para que a APS nas possa ser efetivamente organizadora do sistema de sauacutede e
coordenadora do cuidado satildeo necessaacuterios investimentos e medidas que envolvem
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
14
a adequaccedilatildeo da infraestrutura atual a construccedilatildeo de novas unidades a implantaccedilatildeo
de mecanismos de valorizaccedilatildeo e programas de desenvolvimento de seus
profissionais a otimizaccedilatildeo do processo gerencial em todas as UBS a implantaccedilatildeo
de protocolos cliacutenicos consensuados com as demais unidades componentes da rede
de atenccedilatildeo e a incorporaccedilatildeo permanente de dispositivos relacionados agrave gestatildeo do
cuidado em sauacutede (LAVRAS 2014)
Existem de deficiecircncias nas condiccedilotildees operacionais de integraccedilatildeo entre a APS e os
demais niacuteveis de complexidade em diversos aspectos tais como planejamento e
regulaccedilatildeo gestatildeo cliacutenica acesso aos serviccedilos recursos humanos sistemas de
informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo apoio logiacutestico (SERRA 2010)
De acordo com trabalho realizado por Figueiredo et al (2014) para avaliar a eficaacutecia
da referecircncia e contra-referecircncia natildeo houve registro na UBS para agravos
estudados A sensibilizaccedilatildeo do profissional e das Coordenadorias de Sauacutede sobre a
importacircncia da dinacircmica do atendimento eacute necessaacuteria
A procura de facilitadores dos processos de referecircncia e contra-referecircncia eacute
condiccedilatildeo necessaacuteria agrave concretizaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade As experiecircncias
para viabilizar este modelo ainda satildeo muito isoladas e fraacutegeis e natildeo permitem
generalizaccedilotildees Eacute possiacutevel que experiecircncias locais bem sucedidas possam ser
ajustadas agraves diferentes realidades e viabilizar o sistema de sauacutede que estaacute descrito
e idealizado nos documentos oficiais (FRATINI et al 2008)
5 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica em que foram realizadas
consultas a base de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) utilizando palavras-
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
15
chaves como Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Integraccedilatildeo de Sistemas Referecircncia e
Consulta e Serviccedilos de Sauacutede Foram selecionados textos de referecircncia de 2006 a
2013 sob o criteacuterio de atender o objetivo proposto por este estudo e em funccedilatildeo de
sua relevacircncia A revisatildeo da literatura confirmou a necessidade de enfrentamento do
problema bem como algumas de suas causas e possibilidades de intervenccedilatildeo
Para melhorar a situaccedilatildeo problemaacutetica foi desenvolvido um plano de accedilatildeo com
accedilotildees voltadas para solucionar os problemas identificados nas discussotildees entre
equipe de sauacutede e usuaacuterios na experiecircncia de atuaccedilatildeo no municiacutepio e na
elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico inicial da aacuterea de abrangecircncia das equipes de sauacutede
da famiacutelia da UBS Cristais
6 PLANO DE ACcedilAtildeO
61 Descriccedilatildeo e priorizaccedilatildeo dos problemas
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
16
A tabela abaixo resume o grau de urgecircncia e a capacidade de enfrentamento da
equipe da Unidade de Sauacutede frente a cada um dos principais itens
QUADRO 1 Problemas de destaque no serviccedilo de funcionamento da UBS Cristais
PROBLEMA URGEcircNCIA CAPACIDADE
ENFRENTAMENTO
Qualificaccedilatildeo limitada dos ACS
Alta Alta
Sistema de contra-referecircncia
Alta Meacutedia
Abuso BZD Meacutedia Meacutedia
Percepccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papelo dos exames comlementares
Baixa Alta
Instruccedilatildeo da populaccedilatildeo Meacutedia Meacutedia
Oferta restrita especialidades Alta Baixa
Fonte proacuteprio autor 2014
Pretende-se abordar os problemas referentes agrave ineficaacutecia do sistema de contra-
referecircncia das consultas de especialidades meacutedicas na rede de assistecircncia do
municiacutepio de Nova Lima ndash MG Percebe-se que esse eacute um problema de grande
importacircncia e cuja soluccedilatildeo deve ser feita o quanto antes para a otimizaccedilatildeo da
coordenaccedilatildeo do cuidado e portanto da qualidade dos serviccedilos de sauacutede prestados
aos usuaacuterios
Para uma assistecircncia adequada natildeo basta aumentar a oferta de serviccedilos de
especialidades meacutedicas mas eacute fundamental tambeacutem que haja integraccedilatildeo entre os
profissionais atuantes O proacuteprio municiacutepio jaacute apresenta uma experiecircncia positiva
nesse aspecto que ocorre nos serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
Baseado na anaacutelise situacional da realidade da UBS e na revisatildeo de literatura foi
identificado possiacuteveis causas para os problemas relacionados agrave coordenaccedilatildeo do
cuidado no municiacutepio de Nova Lima Destacam-se a ausecircncia de um sistema eficaz
de contra referecircncia e ainda o baixo niacutevel educacional que predomina entre os
usuaacuterios da UBS Esses problemas seratildeo o objeto da abordagem deste trabalho por
meio de intervenccedilatildeo junto aos atores sociais envolvidos principalmente meacutedicos e
pacientes Eacute importante salientar tambeacutem que outra causa primordial observada eacute a
falta de integraccedilatildeo por meio de tecnologia de informaccedilatildeo entre os diversos pontos
da rede de sauacutede do municiacutepio
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
17
62 ldquoNoacutes criacuteticosrdquo
Para abordagem do problema existem alguns noacutes criacuteticos relevantes tais como a
ausecircncia de normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema no municiacutepio resistecircncia de
alguns profissionais especialistas em realizar a contra referecircncia cultura equivocada
da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico especialista ausecircncia de meios institucionais
de integraccedilatildeo entre os setores - por exemplo prontuaacuterio eletrocircnico dificuldades dos
usuaacuterios em compreender os motivos de encaminhamentos e o parecer do
especialista oferta restrita em aacutereas especiacuteficas especialmente oftalmologia e
reumatologia dentre outros
Para enfrentaacute-los devem ser feitas operaccedilotildees de conscientizaccedilatildeo dos profissionais
das especialidades meacutedicas sobre a relevacircncia do tema educaccedilatildeo continuada e
conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica e o papel
da consulta com especialista melhoria da infra-estrutura de integraccedilatildeo entre os
setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico atuaccedilatildeo sobre a oferta de
determinadas especialidades
Satildeo recursos criacuteticos para essas medidas o conhecimento do meacutedico da atenccedilatildeo
baacutesica e sua capacidade de diaacutelogo com os colegas especialistas formulaacuterios de
solicitaccedilatildeo de parecerinterconsulta que permitam encaminhamentos ricos em dados
cliacutenicos que estimulem o meacutedico consultado a retornar um parecer de contra-
referecircncia recursos humanos para conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo recursos poliacuteticos
e financeiros para implementaccedilatildeo de tecnologias de integraccedilatildeo entre os diferentes
niacuteveis da rede de atenccedilatildeo e para maior oferta de consultas
Evidentemente parte importante dos recursos discutidos natildeo estaacute disponiacutevel para a
atuaccedilatildeo da equipe da UBS Dessa maneira tornam-se viaacuteveis pelo menos em um
cenaacuterio de curto prazo apenas algumas das medidas propostas a saber
sensibilizaccedilatildeo dos especialistas e medidas de educaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o tema
Paralelamente seraacute realizado diaacutelogo contiacutenuo com a gestatildeo e fornecimento de
dados que reforcem a importacircncia das medidas de mais alto custo Por fim vale
lembrar que as medidas propostas jaacute podem por si soacute impactar em um dos noacutes
criacuteticos apresentados (oferta limitada de consultas) uma vez que a otimizaccedilatildeo do
sistema de contra-referecircncia contribuiraacute para diminuir a sobrecarga sobre a rede
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
18
especializada ainda que esse natildeo seja um fator determinante no caso do municiacutepio
de Nova Lima
63 Frentes do Plano de Accedilatildeo
Com tudo isso define-se um plano de accedilatildeo em duas frentes trabalho dos meacutedicos
da UBS de sensibilizaccedilatildeo dos colegas especialistas sobre a relevacircncia do tema
De imediato seraacute realizada a elaboraccedilatildeo de solicitaccedilatildeo de pareceres com dados
cliacutenicos completos feitos em formulaacuterio especiacutefico de interconsulta (jaacute disponiacutevel)
Os encaminhamentos seratildeo acompanhados de solicitaccedilatildeo de relatoacuterio de contra-
referecircncia feita por extenso pelo meacutedico consultante como forma de incentivar o
retorno Parte desse plano de accedilatildeo inclui a realizaccedilatildeo de um encontro entre os
meacutedicos generalistas e especialistas para sensibilizaccedilatildeo sobre o problema
O segundo plano seraacute feito pelo trabalho de conscientizaccedilatildeo do proacuteprio paciente
sendo fundamental para isso o envolvimento de outros profissionais da UBS aleacutem do
meacutedico especialmente os ACS que estatildeo sendo treinados em trabalho
desenvolvido em conjunto na UBS
Existe a expectativa de que as accedilotildees propostas tenham impacto nos noacutes criacuteticos
identificados Ainda que com recursos limitados o exemplo positivo de um dos
serviccedilos dentro do proacuteprio municiacutepio (psiquiatria) nos torna otimistas quanto a
melhoria da situaccedilatildeo global
QUADRO 2 Resumo do Plano de Accedilatildeo
PROBLEMA
Coordenaccedilatildeo do cuidado insatisfatoacuteria
CAUSAS
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
19
1 Ausecircncia de contra-referecircncia
2 Limitaccedilatildeo educacional dos usuaacuterios
3 Falta de integraccedilatildeo entre os serviccedilos na rede de sauacutede
NOacuteS CRIacuteTICOS
1 Normatizaccedilatildeo especiacutefica sobre o tema
2 Resistecircncia dos meacutedicos especialistas
3 Desconhecimento dos usuaacuterios sobre o papel do meacutedico especialista
4 Ausecircncia de meios institucionais de integraccedilatildeo entre os setores (prontuaacuterio eletrocircnico)
5 Oferta restrita em aacutereas pontuais
OPERACcedilOtildeES
1 Sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
2 Educaccedilatildeo continuada e conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo sobre o papel do meacutedico da
atenccedilatildeo baacutesica e o papel da consulta com especialista
3 Integraccedilatildeo entre os setores implementaccedilatildeo de prontuaacuterio eletrocircnico formalizaccedilatildeo de
contratos
4 Atuaccedilatildeo sobre a oferta de determinadas especialidades
5 Accedilotildees de caraacuteter individual
6 Trabalho de treinamento dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (em andamento)
ACcedilOtildeES
1 Contato com a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para viabilizar reuniatildeo
2 Reuniatildeo com generalistas e especialistas
3 Padronizaccedilatildeo do envio de solicitaccedilatildeo de pareceres ou interconsultas entre os meacutedicos da
atenccedilatildeo baacutesica
3 Campanha de sensibilizaccedilatildeo dos especialistas
4 Campanha de educaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre o papel do atendimento especializado
Fonte proacuteprio autor 2014
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O estudo procurou compreender e desenvolver accedilotildees integrantes de um plano de
intervenccedilatildeo visando a organizar e melhorar os serviccedilos oferecidos aos usuaacuterios da
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
20
UBS Cristais em Nova Lima ndash Minas Gerais Percebeu-se que grande parte da
demanda dos pacientes natildeo eacute devida agrave falta de atendimento ou assistecircncia meacutedica
especializada ou natildeo mas aos problemas e lacunas na integraccedilatildeo entre os diversos
pontos de acesso na rede de sauacutede oferecida Essa fragmentaccedilatildeo pode resultar em
prejuiacutezo no seguimento dos usuaacuterios e comprometimento importante na sua
coordenaccedilatildeo de cuidado
A otimizaccedilatildeo do fluxo de referecircncia e contra-referecircncia eacute um desafio uma vez que
as causas dos problemas encontrados satildeo diversas e sua abordagem depende da
colaboraccedilatildeo de diversos profissionais Depende ainda de recursos criacuteticos que nem
sempre estatildeo disponiacuteveis em todos os serviccedilos de sauacutede Entretanto esse
enfrentamento eacute parte fundamental para o funcionamento de um sistema que
busque seguir os princiacutepios eacutetico-doutrinaacuterios e organizacionais do SUS
Com tudo isso a UBS assume papel de destaque nas accedilotildees de estabelecimento e
coordenaccedilatildeo dos fluxos dos pacientes dentro da rede de sauacutede Portanto percebe-
se que os meacutedicos da ESF devem atuar em conjunto com os gestores com o
objetivo comum de promover accedilotildees que estimulem as boas praacuteticas de referecircncia e
contra-referecircncia entre os profissionais da sauacutede
REFERENCIAS
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
21
ALMEIDA P F de et al Desafios agrave coordenaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede estrateacutegias de integraccedilatildeo entre niacuteveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 26 n 2 p 286-298 2010
BAHIENSE-OLIVEIRA M et al Referecircncia para o ambulatoacuterio de nefrologia inadequaccedilatildeo da demanda para o especialista J Bras Nefrol Satildeo Paulo v 32 n 2 2010
BOERMA W G W Coordination and integration in European primary care In Saltman RS Rico A Boerma WGW editors Primary care in the drivers seat Organizational reform in European primary care Berkshire Open University Press p 3-21 2007 Disponiacutevel em httpwwweurowhoint__dataassetspdf_file000698421E87932pdf Acesso em 02 jul 2014
BRASIL Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Atenccedilatildeo Primaacuteria e Promoccedilatildeo da Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede ndash Brasiacutelia CONASS 2007
BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Portal Cidades Disponiacutevel em lthttpwwwcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=314480ampsearch=minas-gerais|nova-lima gt Acesso em 02 jul 2014
CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeo In CAMPOS F C C de FARIA H P de SANTOS M A dos Planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees em sauacutede 2ordf ed Belo Horizonte NesconUFMG 2010 118p Il
DATASUS Disponiacutevel em httpftpdatasusgovbr Acesso em 18 Set 2014
FARIA H P de COELHO I B WERNECK M A F SANTOS M A dos Modelo assistencial em sauacutede 2ed Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
FIGUEIREDO E N et al The challenge of the reference and counter-reference system in the prenatal assistance to pregnant women with infectious diseases An Acad Bras Ciecircnc Rio de Janeiro vol 81 n 3 p551-558 set 2009
FRATINI J R G SAUPE R MASSAROLI A Referecircncia e Contra Referecircncia Contribuiccedilatildeo para a Integralidade em Sauacutede Cienc Cuid Saude vol 7 n 1 p 65-72 2008
GIOVANELLA L A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede nos paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia configuraccedilotildees e reformas organizacionais na deacutecada de 1990 Cad Sauacutede Puacuteblica vol 22 p 951-63 2006
HOFMARCHER M M OXLEY H RUSTICELLI E Improved health system performance through better care coordination Paris Organisation for Economic Co-operation and Development 2007 Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 26 n 2 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
22
LAVRAS C Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e a organizaccedilatildeo de redes regionais de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Saude soc Satildeo Paulo v 20 n 4 2011 MINAS GERAIS Escola de Sauacutede Puacuteblica de Minas Gerais Oficinas de qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de Belo Horizonte Oficina 2 Redes Redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede e regulaccedilatildeo assistencial Guia do participante Belo Horizonte ESPMG 2011 Disponiacutevel em lt htppe-bookbrowsercompdaps-oficina-2-pbh-participante-pdf-d53034412gt Acesso em 25 out 2013
SERRA C G RODRIGUES PHde A Avaliaccedilatildeo da referecircncia e contrarreferecircncia no Programa Sauacutede da Famiacutelia na Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ Brasil) Cien Saude Colet v 15 n Supl 3 p 3579-3586 2010
