Considerações anestésicas no tratamento da doença valvar aórtica por via cirúrgica ou...

CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS NO

TRATAMENTO DA DOENÇA VALVULAR

AÓRTICA POR VIA CIRÚRGICA OU

PERCUTÂNEA

KLEBER MACHARETH DE SOUZA, TSA, CAAD, MSc

CO-RESPONSÁVEL CET/SBA – SANTA CASA DE CAMPO GRANDE

MEMBRO DO COMITÊ DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR E TORÁCICA - SBA

PREVALÊNCIA DA ESTENOSE DE

VÁLVULA AÓRTICA (US)

50.000 PROCEDIMENTOS ANO - U.S. (SECUNDÁRIA A CALCIFICAÇÃO POR DEGENERAÇÃO SENIL)

TRATAMENTO CLÍNICO – SOBREVIDA DE 3 ANOS (ESTENOSES GRAVES)

TRATAMENTO CIRÚRGICO – SOBREVIDA DE 12 ANOS (ESTENOSES GRAVES)

ABORDAGEM POR CATÉTER BALÃO (VALVULOPLASTIA) –RETORNO EM 6 MESES A SITUAÇÃO ANTERIOR

ABORDAGEM CIRÚRGICA CONVENCIONAL – MORTALIDADE DE 4 A 18% + MORBIDADES ASSOCIADAS

Anesth Analg 2009;108:1453–62.

Leve Moderada

Grave

Velocidade máxima na valva aórtica (m/s) 2,5 – 3,0 3,0 – 4,0

>4,0

Gradiente pressórico máximo (mmHg) <40 40 – 65

>65

Gradiente pressórico médio (mmHg) <20 20 – 40

>40

Área valvar estenótica (cm2) >1,5 1,5 – 1,0

<1,0

CLASSIFICAÇÃO DA ESTENOSE AÓRTICA

European Journal of Echocardiography 2009; 10: 11 – 19 (3).

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – TROCA

VALVULAR

EuroSCORE E STS-score

VELOCIDADE TRANS-VALVAR – VÁLVULA AÓRTICA

RESPOSTA AO EXERCÍCIO

PRESENÇA DE COMORBIDADE (I.R.C.)

PRESENÇA DE BIOMARCADORES ELEVADOS (PEPTÍDEO ATRIAL NATRIURÉTICO)

DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA

REOPERAÇÃO

Lancet 2009; 373: 956–66.

Ann Thorac Surg 2009; 88 (2): 468-74.

IDADE MÉDIA DA POPULAÇÃO IDOSA TÊM

AUMENTADO

AUMENTO DA PRESENÇA DE COMORBIDADES

AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE PATOLOGIA

AÓRTICA DEGENERATIVA

BUSCA DE PROCEDIMENTOS MENOS INVASIVOS

Anesth Analg 2009;108:1453–62.

Anesthesiology Clin 26 (2008) 465–479

BUSCA DE TÉCNICAS DE MENOR

IMPACTO NA MORBI-

MORTALIDADE

TERAPÊUTICA CIRÚRGICA É CONSENSO

MUNDIAL – A QUESTÃO É: OS CANDIDATOS A

TÉCNICAS ALTERNATIVAS!

IDOSOS – 70 A 80 ANOS

A DEPENDER DAS COMORBIDADES

I.R.C.

D.P.O.C.

DIABETES

Circulation 2007; 116: I240 - I245.

HISTÓRICO DO MÉTODO2002 – CRIBER ET AL. REALIZOU O MÉTODO PELA

PRIMEIRA VEZ

VIA PERCUTÂNEA – VEIA FEMURAL

RETRÓGRADA

ABORDAGEM VENOSA VIA A.D.

PERFURAÇÃO DO SEPTO INTER-ATRIAL

PASSANDO ATRAVÉS DA VALVULA

MITRAL

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


Medtronic CoreValve® - U.S (APROVADA PELO FDA!)

Edwards-SAPIEN Valve® - CENTROS EUROPEUS

PRÓTESES VALVULARES UTILIZADAS

ATUALMENTE

Anesth Analg 2009;108:1453–62.

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

IMPORTANTES AO PROCEDIMENTO

NÃO CONVENCIONAL

PACIENTES DE ALTO RISCO

IMPLANTE DA VÁLVULA AÓRTICA MÉTODO NÃO

CONVENCIONAL (VANTAGEM)

ESTERNOTOMIA

CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA

CLAMPEAMENTO AÓRTICO

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


DIMENSÃO DA ARTÉRIA ILÍACA – ACESSO A AORTA

PATOLOGIA ASSOCIADA AO APEX CARDÍACO

ANEURISMA EM ÁPICE DE V.E.

DOENÇA PERICÁRDICA

TORACOTOMIA PRÉVIA

RADIOTERAPIA TORÁCICA

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

IMPORTANTES AO PROCEDIMENTO

NÃO CONVENCIONAL

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


02 TIPOS DE ABORDAGEM

INTERCOSTAL (APEX CARDÍACO OU

TRANS-APICAL)

5 A 6 ESPAÇO INTERCOSTAL

VIA PERCUTÂNEA (ARTÉRIA FEMURAL)

TIPOS DE ABORDAGEM

CIRÚRGICA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


TÉCNICA

PERCUTÂNEA

TÉCNICA TRANS-

APICAL

Edwards-SAPIEN

Valve®

PRÓTESE VALVULAR

JUSTAPOSTA AO BALÃO NA

PONTA DO CATÉTER

DISPOSITIVO VALVULAR

DISPOSITIVO VALVULAR

PRÓTESE VALVULAR

JUSTAPOSTA AO BALÃO NA

PONTA DO CATÉTERMedtronic CoreValve®

CONSTITUIÇÃO DAS

VÁVULAS

ENXERTO DE PERICÁRDIO NÃO HUMANO

CONTÊM 3 CÚSPIDES

APRESENTA 2 TAMANHOS E DIMENSÕES

MONTADA EM STENT DE AÇO INOXIDÁVEL

DIMENSÕES: COMPRIMENTO X DIÂMETRO

- 14mm X 23mm

- 16mm X 26mm

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19(4): 304-10.

N Engl J Med. 2010; 363(17): 1597-607.

PROCEDIMENTO

PERCUTÂNEO

ACESSO FEMURAL ARTERIAL E VENOSO

ACESSO ARTERIAL – FIO GUIA

ACESSO VENOSO – MARCAPASSO TRANS-VENOSO

FIO GUIA – REVESTIDO POR UM INTRODUTOR (BALÃO NO ÁPICE)

INTRODUTOR (CATÉTER BALÃO) = SHEATH

- 12F

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19(4): 304-10.

N Engl J Med. 2010; 363(17): 1597-607.

PROCEDIMENTO

PERCUTÂNEOPRODEDIMENTO = 2 FASES

- DILATAÇÃO DAS CÚPIDES VALVULARES PELO BALÃO

- INTRODUÇÃO E ACOPLAMENTO DA VÁLVULA NO ANEL VALVULAR NATIVO CALCIFICADO (VALVULO-MONTAGEM POR BALÃO)

- 24F

- 26F

Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301.

J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(5): 1107-13.

PROCEDIMENTO

PERCUTÂNEO

AÇÕES FACILITADORAS (AMBAS AS FASES)

- MARCAPASSO EM ELEVADA FREQÜÊNCIA (190bpm)

- INTERRUPÇÃO DA V.M.C. – INTERROMPER BALANÇO CARDÍACO

Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301.


MARCAPASSO – FREQÜÊNCIA

ELEVADA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.

Minerva Anestesiologica 2010;76(2):100–108.

PROCEDIMENTO TRANS-

APICALMINITORACOTOMIA ≅ 10cm

5 A 6 ESPAÇO INTERCOSTAL

ABERTURA DO PERICÁRDIO

BOLSA E ABERTURA DO ÁPICE CARDÍACO

PASSAGEM DO FIO GUIA

INTRODUÇÃO DO SHEATH (16F) COM BALÃO –VALVULOPLASTIA

INTRODUÇÃO DO SHEATH ACOPLADA A PROTESE VALVULAR

ACOPLAMENTO E DILATAÇÃO DA VÁLVULA (ANEL VALVAR CALCIFICADO)


PROCEDIMENTO TRANS-

APICAL

AÇÕES FACILITADORAS (AMBAS AS FASES)

- MARCAPASSO DE ELEVADA FREQÜÊNCIA (190bpm)

- INTERRUPÇÃO DA V.M.C. – INTERROMPER BALANÇO CARDÍACO


MARCAPASSO – FREQÜÊNCIA

ELEVADA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


VANTAGENS DO ACESSO TRANS-

APICAL

http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

VÁLVULA PÓS-

IMPLANTE

TÉCNICA FEMURAL RETRÓGRADA

TÉCNICA TRANS-APICAL

VANTAGENS DO ACESSO

PERCUTÂNEO

EVITAR TORACOTOMIA

EVITAR MANIPULAÇÃO DO ÁPICE DO V.E.

Clin Cardiol 2009; 32(6): 296-301.


VANTAGENS DO ACESSO TRANS-

APICAL

EVITAR COMPLICAÇÕES ARTERIAIS PERIFÉRICAS

EVITAR COMPLICAÇÕES NA AORTA

CONTROLE DIRETO DO POSICIONAMENTO E FIXAÇÃO DA PRÓTESE


ANESTESIA GERAL / SEDAÇÃO (T. FEMURAL RETRÓGRADA)

INTENSA MANIPULAÇÃO HEMODINÂMICA (FLUOROSCOPIA)

USO DA ECOCARDIOGRAFIA TRANS-ESOFÁGICA INTRA-OPERATÓRIA

PRESENÇA DE SALA HÍBRIDA

O QUE DEVE-SE LEVAR EM

CONSIDERAÇÃO NO

PLANEJAMENTO DO

PROCEDIMENTO?


SALA HÍBRIDA - AMBAS AS TÉCNICA

Toronto General Hospital – Toronto/Canadá

O QUE DETERMINA A ESCOLHA DA

TÉCNICA QUE ABORDARÁ O ANEL

VALVAR AÓRTICO?PREFERÊNCIA E EXPERIÊNCIA DA EQUIPE

CIRÚRGICA

DIMENSÃO E TORTUOSIDADE DA ARTÉRIA ILÍACA

ESTADO ATEROMATOSO DO ARCO AÓRTICO

PATOLOGIA ACOMETENDO A REGIÃO APICAL

CARDÍACA

Yan TD - J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139(6): 1519-28.

PREPARO ADEQUADO (PACIENTE E ESTRUTURA TÉCNICA)

CUIDADOS ANESTÉSICOS

INTERCORRÊNCIAS NO PERIOPERATÓRIO

ECOTRANSESOFÁGICO NO INTRA-OPERATÓRIO

COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES A

TÉCNICA NÃO CONVENCIONAL


CONSIDERAÇÕES FINAIS À TÉCNICA

CIRÚRGICA

ANESTESIA GERAL – EXTUBAÇÃO AO TÉRMINO DO PROCEDIMENTO

PRONTO PREPARO PARA ESTERNOTOMIA E USO DA CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA (EMERGÊNCIA)

MARCAPASSO EM OVERDRIVE

INTERRUPÇÃO DA VMC – INTERROMPER O BALANÇO CARDÍACO

FIXAÇÃO VALVAR = ECOTRANSESOFÁGICO + FLUOROSCOPIA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


ECOTRANSESOFÁGICO

(ETE-IO) FUNDAMENTAL!!!! HÁ SERVIÇO QUE NÃO

UTILIZAM(?)

UTILIZAM APENAS A FLUOROSCOPIA

TAMANHO DO ANEL

DEFINE A PATOLOGIA AÓRTICA COMO UM TODO

AVALIA A FUNÇÃO VENTRICULAR

DETERMINA PRESENÇA OU NÃO DE

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Savage RM et al. Comprehensive Textbook Of Perioperative Transesophageal

Echocardiography. 2th Edition. LW&W. 2011; 31: 566-589.

ECOTRANSESOFÁGICO

(ETE-IO) ACOMPANHA COLOCAÇÃO DA VÁLVULA

(INSUFLAÇÃO PELO CATÉTER BALÃO)

AVALIA A CORRETA FIXAÇÃO DA VÁLVULA

PERMITE AVALIAR “LEAK” PERI-

PROTÉTICO

AVALIA INTEGRIDADE DA AORTA JUSTA

VALVAR



TAMANHO DO ANEL

VALVAR



DIÁSTOLESÍSTOLE

PRÓTESE VALVAR IMPLANTADA - Edwards-SAPIEN

Valve®


COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

MENORESARRITMIAS E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (M.P.)

LESÃO ILÍACA E FEMURAL – TÉCNICA PERCUTÂNEA

ALTERAÇÕES COGNITIVAS TEMPORÁRIAS

COMPROMETIMENTO RENAL (CONTRASTE)


QUAIS AS COMPLICAÇÕES

TÉCNICAS ASSOCIADAS A

COLOÇÃO DA VÁLVULA?LEAK PERIVALVAR AÓRTICO

ALTERAÇÃO FUNCIONAL DA VÁLVULA

MITRAL

VÁLVULA AÓRTICA

VÁLVULA MITRAL

COMPLICAÇÕES QUE LEVAM A

CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA DE

EMERGÊNCIA

RUTURA TRANS-APICAL DO V.E. – TÉCNICA

TRANS-APICAL

OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS CORONARIANOS

EMBOLIZAÇÃO DA PRÓTESE

DISSECÇÃO DA AORTA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


DISSECÇÃO DA

AORTA

DISSECÇÃO DA

AORTA


COMPLICAÇÕES

MAIORESALTERAÇÕES COGNITIVAS

DEFINITIVAS

AVC

MORTE

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


ANESTESIA GERAL

VIA PERCUTÂNEA (TEE)

VIA TRANS-APICAL

SEDAÇÃO

VIA PERCUTÂNEA (TTE)

CONSIDERAÇÕES

ANESTÉSICAS

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


MONITORIZAÇÃOELETROCARDIOGRAMA

OXIMETRIA DE PULSO

CAPNOGRAFIA (ANESTESIA GERAL)

PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA

CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR (? – ALGUNS SERVIÇOS: P.O.)

ECOTRANSESOFÁGICO NO INTRA-OPERATÓRIO

TEMPERATURA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


AQUECIMENTO PASSIVO – MANTA

TÉRMICA


TÉCNICA ANESTÉSICAACESSO PERIFÉRICO DE GROSSO CALIBRE 16G A 18G

ACESSO CENTRAL – DUPLO LÚMEN

DESFIBRILADOR EXTERNO CUTÂNEO

ANESTESIA GERAL – TÉCNICA TRANS-APICAL

ANESTESIA GERAL X SEDAÇÃO (?) – T. FEMURAL RETRÓGRADA

MANUSEIO ANESTÉSICA - ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


TÉCNICA ANESTÉSICAPRESENÇA DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA –

M.P.

FÁRMACOS INOTRÓPICAS

FÁRMACOS VASOATIVOS

CONSIDERAR PERDAS SANGÜÍNEAS

IMPORTANTES

RETIRADA DO DISPOSITIVO TRANS-

APICAL

RETIRADA DOS DISPOSITIVOS

FEMURAIS

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


QUAIS AS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A

UTILIZAÇÃO DO MARCAPASSO

(OVERDRIVE!)?

FREQÜÊNCIA ELEVADA INDUZIDA PELO MARCAPASSO

HIPOTENSÃO – DROGAS INOTRÓPICAS / VASOATIVAS

ARRITMIAS – ANTIARRITMICOS

ISQUEMIA MIOCÁRDICA – VASODILATADOR CORONARIANO

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


MARCAPASSO – ELEVADA

F.C.


A SEDAÇÃO É UMA BOA

ESCOLHA?AUSÊNCIA DO ETE-IO (??????)

POSICIONAMENTO DA VÁVULA AÓRTICA –FLUOROSCOPIA

COMPLICAÇÕES – CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA (??????)

PRESENÇA DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA

DESCONFORTO DO PACIENTE – MARCAPASSO EM ELEVADA F.C.

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


CONSIDERAÇÕES

ADICIONAISCLOPIDOGREL – 300mg/dia + 75mg/dia (6 meses)

ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO – 325mg/dia

HEPARINIZAÇÃO TCA > 250segs.

AVALIAR PADRÃO DA REGURGITAÇÃO MITRAL

(TEE-IO)

Anesth Analg 2009;108:1453–62.


Dados procedimentos transapicais – Unifesp

Número total de procedimentos: 74 PACIENTES

Aórticos:

41 no Hospital São Paulo

12 no Incor + Hospital Bandeirantes + Hospital Alvorada (Dr Noedir)

10 em Porto Alegre (pacientes do Prof. Lucchese)

2 em Recife (pacientes do Dr. Fernando Moraes)

4 na Beneficiência Portuguesa (pacientes do Prof. Januário)

1 na Índia (procedimento realizado na na Índia! - UNIFESP!)

2 en São José do Rio Preto (pacientes do Dr. João Leal)

1 em Curitiba (paciente do Dr. Guarita)

1 no Hospital Francisco Costa em Curitiba

UM ESTUDO MULTICENTRICO -BRASIL

N = 80

Idade média: 76,5 anos

Complicações: 16

Re-operação por sangramento da ponta do VE: 4

Embolização da prótese para a aorta ascendente - entrada em CEC de urgência:1

Embolização da prótese para dentro do VE - entrada em CEC de urgência:1

IAM no primeiro PO por oclusão do tronco da coronária esquerda:1

Óbitos (disfunção ventricular):2

Caso de complicação vascular (hematoma inguinal):1

AVC durante o procedimento:1

Necessidade de marcapasso definitivo por bloqueio AV:1

8 óbitos em até 30 dias (choque séptico).

EuroSCORE médio: 39,5

STS Score: 30, 65

37 pacientes com Classe funcional NYHA > 3

FE média = 50,55%

UM ESTUDO MULTICENTRICO -BRASIL

AGRADECIMENTO

ESPECIAL

N > 3.000 (5ANOS) – 2 MESES

OBRIGADO!Toronto General Hospital – Toronto/Canadá

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