consbra.pdf

Sociedade Brasileira de Dermatologiawww.sbd.org.br

Afiliada Associao Mdica Brasileira

ConcensoPsorase.qxd 28.08.06 09:20 Page I

APRESENTAO: Sinsio Talhari e Andra Machado Coelho Ramos 01

Consenso e Guias de Tratamento 03

ANEXO I Epidemiologia, gentica e imunopatognese 15

ANEXO II Manifestaes clnicas e diagnstico 21

ANEXO III Diagnstico diferencial da Psorase 29

ANEXO IV Tratamento tpico da Psorase 35

ANEXO V Tratamento de reas especiais 45

ANEXO VI Fotototerapia na Psorase 53

ANEXO VII Metotrexate na Psorase 61

ANEXO VIII Acitretina na Psorase 67

ANEXO IX Ciclosporina na Psorase 75

ANEXO X Imunobiolgicos na Psorase 87

ANEXO XI Psorase e infeco bacteriana 95

ANEXO XII Psorase e gravidez 99

ANEXO XIII Psorase na infncia 103

SUMRIO

II

ConcensoPsorase.qxd 28.08.06 09:20 Page II

Apresentao | 1

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Apresentao

Grupo IMaria Denise Fonseca TakahashiMarcelo Arnone

Grupo IIGladys Aires MartinsAiar Chaul

Grupo IIIJesus Rodrigues SantamaraTnia CestariMariana Soirefmann

A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-tiva na prtica clnica dos seus associados, conhecedora da alta incidncia desta doena, convo-cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORASE.

Sob a coordenao da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constitudos grupos de trabalho,a saber:

Grupo IVSilvio Alencar MarquesLucia ArrudaSylvia Ypiranga

Grupo VLuna AzulayAlexandre Gripp

Grupo VIBernardo GontijoIda Gomes DuarteRoberta Buense Bedrikow

Grupos de Trabalho

Aps vrias reunies presenciais, conseguiram uma reviso completa sobre o tema e assimse chegou a esta obra que, com certeza ser de grande auxlio na prtica dermatolgica.

A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sincerosagradecimentos a este grupo, mencionando a reviso e organizao final pelo Dr. Abdiel FigueiraLima, esperando que haja continuidade e futuras atualizaes.

Sinesio Talhari Presidente da SBD

Andra Machado Coelho RamosCoordenadora de Departamentos

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Consenso e Guias de Tratamento | 3


DefinioPsorase doena inflamatria crnica da

pele e articulaes, imuno-mediada, de basegentica, com grande polimorfismo deexpresso clinica. (consultar anexo I e II)

Epidemiologia e Gentica (consultar anexo I)

De ocorrncia universal, a psorase aco-mete igualmente homens e mulheres, sendodas dermatoses mais freqentes na prticaclnica.

No Brasil no existem estudos sobre asua prevalncia. Aspectos ambientais, geo-grficos e tnicos podem interferir na sua inci-dncia.

A doena pode ocorrer em qualqueridade com picos de incidncia na segunda equinta dcadas de vida associados a diferen-tes antgenos de histocompatibilidade. O ini-cio antes dos quinze anos correlaciona-secom maior freqncia de casos familiares.Estudos recentes revelam loci de susceptibili-dade denominados Psors, localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.

Manifestaes Clnicas (consultar anexo II)

A psorase se manifesta, na maioria dasvezes, por placas eritemato-escamosas,bem delimitadas, ocasionalmente prurigino-sas, em reas de traumas constantes na pele cotovelos, joelhos, regio pr-tibial, courocabeludo e regio sacra. O tamanho e onmero das placas varivel, toda a pelepodendo ser afetada. Em 50% a 80% doscasos so identificadas alteraes ungueais,especialmente oniclise e depresses cupu-liformes.

Outros padres clnicos que a doenapode apresentar so:

Psorase invertida: leses localizadas emreas intertriginosas.

Seborase: quando ocorre em reasseborricas.

Psorase em gotas: pequenas ppulas eri-temato-escamosas que predominam no tron-co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen-te em adolescentes ou adultos jovens, muitasvezes aps quadros infecciosos.

Psorase eritrodrmica: acometimento demais de 90% da superfcie corporal, de car-ter subagudo ou crnico e comprometimentodo estado geral. Pode ocorrer por piora dapsorase em placas ou pustulosa generaliza-da e, eventualmente, como manifestao ini-cial da doena.

Psorase pustulosa generalizada (Von Zumbusch): quadrogeneralizado de pstulas estreis, com febree comprometimento do estado geral. Namaioria das vezes, ocorre em doente compsorase em placas, aps exposio a fatoresde piora hipocalcemia, interrupo de corti-coterapia sistmica, infeco, terapia tpicaintempestiva. generalizada na gravidez: em gestantes,de novo ou como evoluo de psorase emplaca, com ou sem hipocalcemia. palmoplantar: quadro crnico limitado spalmas e/ou plantas de pstulas estreis queocorre em adultos, mais habitualmente nosexo feminino. outras formas menos freqentes: poli-cclica, acrodermatite contnua.

Psorase na infncia: (consultar anexo XIII)Psorase artroptica: artrite soronegati-

Consenso e Guias de Tratamento



4 |Consenso e Guias de Tratamento

va encontrada em 10 a 40% dos doentes depsorase, geralmente afetando as articula-es das mos, ps, e mais raramente, torno-zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assim-trica). Em menor nmero de casos, a artropa-tia pode se manifestar como poliartrite sim-trica (artrite reumatide -smile), espondiloar-trite ou artrite mutilante.

Fatores desencadeantes/agravantes dapsorase

Fatores locais: Trauma: todos os tipos de trauma tm

sido associados (fsico, qumico, eltrico,cirrgico, infeccioso, inflamatrio, escoriaodas leses) Luz solar: o sol em geral melhora a

psorase. Entretanto ela pode ser agravadavia fenmeno de Koebner se houver exposi-o solar aguda e intensa.

Fatores sistmicos Infeco: infeco estreptoccica de

orofaringe est associada doena aguda,eruptiva, conhecida como psorase gotada.Algumas evidncias de colonizao estrepto-ccica subclnica pode estar associada apsorase em placas refratria. HIV: aumento na atividade da doena

em pacientes HIV positivos. Piora no incio dainfeco e tende a melhorar nas formas avan-adas. Drogas: muitos medicamentos tem

sido associados ao aparecimento e piora dapsorase - Ltio, retirada de corticide sistmi-co, beta bloqueadores, antimalricos, antiin-flamatrios no esterides.

Fatores psicognicos/emocionais: mui-tos pacientes referem um aumento na intensi-dade da psorase com estresse psicolgico.A relao causa-efeito no est muito clara. Tabagismo: em tabagistas existe um

risco aumentado para psorase em placascrnica. lcool: considerado um fator de risco

para psorase, particularmente em homensjovens e de meia idade. Fatores endcrinos: a intensidade da

psorase pode flutuar com as alteraes hor-monais. Ocorrem picos de incidncia napuberdade e durante a menopausa. Na gravi-dez os sintomas podem melhorar ou piorar.Pode ocorrer piora no perodo ps-parto.

Diagnstico baseado na histria, quadro clnico e,

nos quadros menos tpicos, no exame his-topatolgico (anexo II). Na psorase emplacas o diagnstico eminentemente cl-nico, dada a distribuio tpica das placase a fcil obteno do sinal do orvalho san-grento pela curetagem metdica de Brocq.Este sinal contribui tambm para o diag-nstico da psorase em gotas. O exame docouro cabeludo e das unhas auxilia o diag-nstico.

O diagnstico de artrite psorisica podeser difcil, necessitando estudo radiolgico einterao com os reumatologistas.

Diagnstico diferencial Devido ao grande polimorfismo na

expresso clnica da doena, a psorase per-mite diagnstico diferencial com muitasoutras dermatoses consultar anexo III paratabela e texto completo.




TABELA I: Formas clnicas de Psoriase. Clnica, fatores precipitantes e diagnstico diferencial.

Forma clnica

Psorase em placas

Psorase gotada

Psorase pustulosa localizada

Psorase pustulosa generalizada

Psoriase eritrodrmica

Caractersticas clnicas

Placas eritematosas, espes-sas,escamas prateadas nocouro cabeludo e reas de extenso

Ppulas eritematosas, esca-mativas, usualmente no tron-co,poupando as palmas eplantas

Ppulas e/ou placas eritem-atosas, pustulas, usualmentenas palmas e plantas(psorase pustulosa palmo-plantar)

Pstulas isoladas ou sobreppulas e/ou placas, dissem-inadas. Pode estar associadaa comprometimento sistmi-co como febre, dor no corpo,diarria.

Eritema intenso, escamas,cobrindo todo o corpo.Freqentemente associada asintomas sistmicos.Pode ouno haver psorase pr-existente

Fatores desencadeantes

Estresse,infeco,trauma,medicaes, xerose

Infeco estreptoccica naorofaringe

Estresse, infeco,medicamentos



Diagnstico diferencial

Dermatite atpica,dermatiteirritativa,linfoma cutneo declulasT, pitirase rubra pilar, dermatite seborreica,doena de Bowen, erupopor drogas, eritema anularcentrfugo, lquen plano,lquen simples crnico,lupus eritematoso subagu-do, para psorase, pitirasersea, sfilis, tinea corporis

Pitirase rsea, sfilissecundria, erupo pordrogas, pitirase liquenide,papulose linfomatide, linfoma cutneo de cels. T

Erupo pustulosa por drogas, eczema disidrtico,dermatose pustulosa subcrnea

Erupo pustulosa por drogas, dermatose pustu-losa subcrnea, septicemiapor gram negativos

Erupo por drogas, der-matite eczematosa, micosefungide, pitirase rubrapilar, pnfigo foliceo



6 | Consenso e Guias de Tratamento

Critrios de gravidade da psorase cutnea

Atualmente foram criados novos critriospara a avaliao da gravidade da psorase,que levam em conta no apenas a extensodo quadro, mas, sobretudo o comprometi-mento da qualidade de vida do doente:

Psorase leve No altera a qualidade de vida do doente Acomete at 2% de rea corpreaPsorase moderada Afeta a qualidade de vida do doente Acomete de 2 a 10% de rea corprea

Psorase grave Afeta de forma significativa a qualidade devida do doenteCompromete mais de 10% de rea corprea O doente est disposto a correr riscos paramelhorar sua qualidade de vida, aceitandotratamentos que possam ter efeitos colateraisimportantes

Outros fatores devem ser consideradosna avaliao da gravidade: atitude do pacien-te em relao doena, acometimento dereas especiais (face, mos e ps, genitais,unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen-to, dor, rigidez articular, prurido).

As psorases eritrodrmica e pustulosa gene-ralizada so formas graves e exigem a internaodo doente. Comprometem o estado geral epodem ser mortais devido s complicaestanto infecciosas como de mltiplos rgos.

TratamentoO objetivo do tratamento o controle cl-

nico da doena e a melhora da qualidade devida do paciente. A teraputica deve:

1- ser acessvel, tanto em relao dispo-nibilidade quanto ao custo

2- ser de fcil administrao e convenien-te ao doente

3- causar efeitos colaterais mnimos4- no induzir taquifilaxia5- proporcionar remisses prolongadas6- permitir uso prolongado nos casos de

difcil controleNa escolha de qualquer modalidade tera-

putica devem ser considerados: sexo e idade; forma clnica, localizao e extenso; antecedentes de evoluo (estvel ouinstvel); gravidade do quadro (ver critrios de gra-vidade); comprometimento da qualidade de vida; sinais e sintomas associados: dor, prurido,limitao de movimentos, artrite; antecedente de quadro infeccioso ; co-morbidades e medicaes concomitantes; tratamentos prvios: durao, eficcia eefeitos colaterais disponibilidade e convenincia do trata-mento

Tratamento tpicoA administrao de medicamento direta-

mente sobre a leso cutnea permite minimizarpossveis efeitos colaterais em outros rgos ena pele no lesada. Nas formas leves de pso-rase, a teraputica tpica, seja em monotera-pia, seja combinada, costuma ser suficientepara o controle das leses. Nas formas mode-radas a graves, o tratamento local, quandoassociado fototerapia e/ou terapia sistmi-ca, propicia maior conforto ao paciente e ace-lera a melhora. Tpicos ceratolticos, emolien-tes ou umectantes devero sempre ser inclu-dos em qualquer programa teraputico, sejacomo coadjuvante, seja em alternncia com osprodutos ativos e nas fases assintomticas.

Na tabela II esto listados os tpicos ati-vos em psorase e na tabela III os tpicosusados como teraputica complementar.Consultar o anexo IV que fornece informa-es detalhadas sobre cada medicao.




Consideraes gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre

os riscos da corticoterapia tpica em mono-terapia, sobretudo se de alta potncia e porperodos prolongados.

2) Estimular terapias tpicas combinadase seqenciais.

3) Reiterar a necessidade de hidrataocontinuada da pele, mesmo nas fases deremisso.

4) Na face, preferir imunomoduladorestpicos. Contra-indicar o uso de anlogos davitamina D, pela possibilidade de fotossensi-bilizao.

Tabela II: Medicaes tpicas ativas em Psorase disponveis no Brasil

Medicao

CorticosteridesPotencia baixa

CorticosteridesPot. moderada

CorticosteridesPotncia alta

Corticosteridesintralesionais

Calcipotriol

Calcitriol

Coaltar

Antralina

Tacrolimus

Pimecrolimus

Freqncia de uso

1 x / dia

1 x / dia

1 x / dia

1 x a cada 3semanas

2 x / dia

2 x / dia

1 x / dia

1 x / dia

2 x / dia

2 x / dia

Forma farmacutica

Cremes, pomadas

Cremes,pomadas,loes

Cremes, pomadas,loes

Frasco/ampola

Pomada

Pomada

Gel, Xampu, frmulas 0,5 a 5%

Formulaes 0,5 a 3%

Pomada

Creme

Eficcia

+/++

+++

+++/++++

+++

++/+++

++

++

+++

++

++

Efeitos colaterais

+

++

+++

++++atrofia, bursite

+

+

++

++

+

+

Observaes

Uso em face,dobras, semimucosas

TaquifilaxiaSupresso adrenal

TaquifilaxiaSupresso adrenal

Triamcinolona 2 a4 mg/ml

Podem induzirremisso

Baixa aceitaocosmtica. Podeminduzir remisso

Uso em face,dobras, semimucosas

Eficcia: + Mnima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mnimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto




5) Na impossibilidade de terapia seqen-cial com corticosterides e calcipotriol/calci-triol, considerar formulaes de coaltar asso-ciadas helioterapia.

No couro cabeludo podem ser recomen-dados: consultar anexo V Lubrificao do couro cabeludo com

leo e remoo de escamas de forma notraumtica, durante o banho Xampus de coaltar, antifngicos e cor-

ticosterides cido saliclico em xampu ou soluo

(2 a 3%) Coaltar: Liquor carbonis detergens at

20% em loo lanette Corticosterides tpicos de alta potncia, como loo

de dipropionato de betametasona e soluode propionato de clobetasol. Formulaocom corticosteride de menor potncia,como acetonido de fluocinolona 0,01%, emleo apresenta tambm boa eficcia, favore-cida pelo veculo. propionato de clobetasol 0,05% em

xampu ou espuma (foam) Anlogos da vitamina D: calcipotriol ou

calcitriol Casos no responsivos terapia tpica,

que comprometam a qualidade de vida,

Tabela III: Teraputica tpica coadjuvante

Ceratolticos / hidratantes:

cido saliclico 3 a 6% em vaselina, cold cream, loo capilar. uria 5 a 20% em creme, pomada loo. lactato de amnia 12% em loo e creme ceramidas em creme ou loo

Outros: guas termais leo mineral

devem receber outros tratamentos associa-dos: fototerapia localizada, excimer laser oumesmo teraputica sistmica.

Nas unhas podem ser recomendados:(consultar anexo VI) Corticosterides .Tpicos: potncia alta, sem ocluso e

por um tempo inferior a 3 meses Intralesional acetonido de triamcinolo-

na a 2,5 a 10mg/ml Anlogos da vitamina D 5 fluoruracil 1% Creme de uria a 20% A psorase ungueal, seja da matriz ou do

leito, classicamente refratria a tratamentostpicos. Se o comprometimento ungueal forintenso e no puder ser minorado com medi-das cosmticas, recomenda-se a fototerapiacom PUVA ou terapia sistmica comMetotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.

Tratamento sistmicoCerca de 25% dos doentes de psorase

requerem fototerapia ou tratamento sistmi-co. Este tambm indicado quando no hresposta medicao tpica ou quando apsorase ocorre em localizaes que com-prometem a qualidade de vida do doente,como face, mos e ps. Ver anexo V

Algumas formas de psorase, mesmoquando a pele no est afetada de formageneralizada, requerem tratamento sistmi-co: a psorase artroptica, a pustulosepalmo-plantar e a acrodermatite contnua,estas ltimas por no responderem, via deregra, a tratamentos tpicos. Ver anexo V

Na psorase em gotas, focos infecciososdevem ser investigados e tratados.Fototerapia o tratamento de eleio.

Na psorase eritrodrmica so indicadoso metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.A resposta clnica costuma ser mais rpidacom a ciclosporina. Fototerapia, na maioria




ser, no entanto, utilizada em mulheres emidade frtil.

Tratamento sistmicoO tratamento da psorase vulgar

moderada a grave indicado segundo oalgoritmo:

dos casos, no est indicada de incio. Podeser associada a essas drogas na continuida-de do tratamento. Agentes biolgicos tam-bm podem ser ativos.

Na psorase pustulosa generalizada, amedicao de eleio a acitretina, nadose de 1 mg/kg/dia. Essa droga no pode

FOTOTERAPIA

Sem resposta aps 20 sesses, intolerncia,contra - indicao, indisponibilidade

Sem resposta ou intolerncia ou contra-indicao

Sem resposta ou intolerncia ou contra-indicao

METOTREXATO ou ACITRETINA

CICLOSPORINA

BIOLGICOS (FRMACO-ECONOMIA)

A no resposta ao metotrexato deve ser avaliada aps 4 a 6 semanas de uso enquanto a noresposta acitretina somente aps 3 meses de uso.


Na tabela IV esto listadas as modalida-des de fototerapia. No anexo VI so detalha-das essas modalidades teraputicas.

Na tabela V esto listadas as drogas de

eleio para o tratamento sistmico dapsorase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro-gas so detalhadas. Na tabela VI esto lista-dos os imunobiolgicos disponveis no Brasil.



Tabela IV Modalidades de fototerapia

Tipo

UVB banda larga (290-320nm)

UVB banda estreita(311nm)

PUVA tpico

Bath PUVA

PUVA sistmico

Indicaes

Psorase moderadaPlacas finas

Psorase moderadaPlacas finas

Psorase leveLeses localizadasPsorase palmo-plantar

Psorase moderadae grave

Psorase moderadae grave

Contra-indicaes

Fotossensibilidade Antecedentes deMelanoma

FotossensibilidadeAntecedentes deMelanoma

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade pele

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma ou de Cade pele

FotossensibilidadeAntecedentes demelanoma oude Ca de pele

Efeitos colaterais

Queimadura (+++)Baixo risco de Ca de pele

Queimadura(++)Baixo risco de Ca de pele

Queimadura (+)

Queimadura (++)

Queimadura (+)

Observaes

Duas a trs vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentostpicos ou sistmicos

Duas a trs vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentos tpicos ou sistmicos

Duas a trs vezes por semana Monoterapia ouassociada a medicamentostpicos ou sistmicos






Tabela V Quimioterapia da Psorase Drogas de eleio

Medicao

Metotrexato

Acitretina

Ciclosporina

Dose

7,5 a 30 mg/semVO ou IMCrianas: 0,2-0,4mg/kg/sem

0,5 a 1,0mg/kg/dia sem-pre aps refeioVOCrianas: 0,4-0,5mg/kg/dia

2,5 5,0mg/kg/diaVO

Eficcia

PASI 75 em 60%PASI 50 em 75% No costumainduzir remissocompleta

Leve a moderadaAlta se associada fototerapia

PASI75 em 70%

Efeitos colaterais

mielossupresso,hepatoxicida-de,fibrose pulmo-nar, alt. gastrintesti-nais, embriopatia

Anormalidades oumorte fetal, toxici-dade muco-cut-nea, alt. enzimashepticas, hiperlipi-demia

Comprometimentorenal, hipertenso,imunossupresso,hipertricose, hiper-plasis gengival, linfoma

Contra indicaes

Absolutas/relativasgravidez, lactao,comp.heptico,infeces Ins.renalou heptica, imu-nodef., alcoolismo,alt. hematolgicas

Gravidez at 3 anosda suspenso dadroga Hepatopatia, alcoo-lismo, osteoporose,hiperlipidemia

Alteraes renais,hipertenso nocontrolada, antece-dentes malignidadeHipertenso contro-lada, imunodeficin-cia, infeco ativa,vacinao vrus ate-nuado, alcoolismo,hepatopatia

Monitorizao /observaes

Monitorizao:hematolgica,heptica e renal acada 4-6 sem.Bipsia hepticaaps 1,5 g dedose total.Mltiplas intera-es medicamen-tosas.Dose teste: 7,5mg1x Antdoto: ac. folnico.

Monitorizaoheptica e de lpides a cada 2 a4 meses, radiolgica anual.Resposta clnicademorada.

Monitorizao:renal, hematolgicae heptical a cada2-4 sem. Mltiplas interaes medi-camentosas.Uso intermitente.Pode ser usadaem grvidas.




Tabela VI Imunobiolgicos na psorase

Medicao

Etanercepte (anti-TNF-).Protena de fuso.Aprovado para PsO,PsA , ARJ, AR eespondilite anquilo-sante no Brasil

Infliximabe(anti-TNF-)anticorpo monoclo-nal quimricoAprovado para pso-riase e artrite pso-risica no Brasil;aprovado paraDoena de Crohn,AR e espondiliteanquilosante nosEUA e Europa;aprovado para PsAnos EUA

Adalimumabe(anti-TNF-)anticorpo monoclonalaprovado para ARnos EUA e na Europa,aprovado no Brasilpara Artrite psorisica

Efalizumabe Anticorpo monoclo-nal humanizado(antiCD11a)Aprovado para PsOno Brasil, EUA e Europa

Dose

25mg SC duasvezes por semana ou 50mg SC duasvezes por semanamonoterapia

5mg/kg por infuso

40mg via subcut-nea a cada 15dias. 40mg semanal-mente

0,7mg/kg na pri-meira semana;1mg/kg nas sema-nas seguintesdurante o tratamento

Eficcia

Na dose de 25mg 2x/semPASI 75 com 12 semanasde tratamento 34%PASI 75 (com 24 semanasde tratamento ) 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 semanas 49%PASI 50 com 12sem 74%24 sem 77%

PASI 75 com 10 semanasde tratamento 80,4%

PASI 75 com 24 sem 49%.PASI 50 com 24 sem 75%

PASI 75 com 12 semanas 27%PASI 75 com 24 semanas 44%

Contraindicaes/Efeitos colaterais

InfecesTuberculoseDoenas neurolgicas PancitopeniaReaes locais ondea injeo e aplicadaAgravamento deInsuficinciaCardaca Congestiva

Reaes infusionaisagudas ou retardadas Infeces , maligni-dade ou doena lin-foproliferativa, agra-vamento de insufi-cincia cardacacongestiva

TuberculoselMalignidade, doen-as hemolinfoproli-ferativasinfeces ativas oucrnicas

Rebote 18%Alterao do padrode psoraseContra-indicado naartrite psorisica

Monitorizao / observaes

PPD e Radiografia detorax a cada anoHemograma, bioqumica, enzimashepticas a cada 6meses ou de acordocom o critrio mdicodesaconselhada vaci-nao com vrus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma, bioqumica, enzimashepticas a cada 6meses ou de acordocom o critrio mdicodesaconselhada vaci-nao com vrus vivos

PPD e Radiografia detorax antes de iniciaro tratamento e a cada anoHemograma, bio-qumica , enzimashepticas a cada 6meses ou de acordocom o critrio mdicoSe desaconselha vaci-nas com vrus vivos

Contagem de plaquetas

PsO=psorase, PsA =Artrite psorisica, ARJ=Artrite reumatide juvenil, AR= Artrite reumatide


Consenso e Guias de Tratamento| 13


No anexo X essas medicaes so apre-sentadas de forma detalhada. O alefacepteno consta da tabela. Por seu alto custo ebaixa eficcia, na opinio desse consenso,no deve ser recomendado para tratamentode doentes de psorase no Brasil. (consultaranexo X)

As modalidades teraputicas apresenta-das para tratamento da psorase moderada agrave podem ser empregadas em:

Monoterapia - quando somente um agen-te teraputico empregado.

Combinao - geralmente permite reduziras doses de cada agente, diminuindo a possi-bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter-minados, como a combinao de acitretina ePUVA ou UVB, h comprovadamente aumen-to da eficcia teraputica. Outras combina-es possveis que podem ser benficas:Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, an-logos da Vitamina D3 e fototerapia,Imunobiolgicos anti-TNF e metotrexato.

Terapia rotacional - usada na tentativa dereduzir a toxicidade e possvel taquifilaxiapelo uso prolongado. Empregada especial-mente para os doentes em que necessrioincluir a ciclosporina no esquema de trata-mento.

Intermitente - usada em doentes queapresentam remisses prolongadas semmedicao.

Drogas de segunda eleioDas drogas de segunda eleio, os ste-

res do cido fumrico, no esto disponveisno Brasil. Vm sendo usados nos paiseseuropeus, com bons resultados teraputicos.Esto em estudo atualmente nos EstadosUnidos.

No h estudos controlados do micofe-nolato mofetil ou da hidroxiuria na psorase.O primeiro parece ter pouca ao na doenae a hidroxiuria tem toxicidade elevada, de

indicao excepcional, devendo ser empre-gada apenas por profissionais que tenhammuita experincia com a droga.

AntibiticosCom base no papel fisiopatognico de

agentes infecciosos na psorase, muitosdermatologistas defendem o uso de antibio-ticoterapia por via sistmica, mesmo naausncia de quadro infeccioso ativo, tantona psorase em gotas como em outras for-mas da doena. Outra conduta praticada a indicao de amigdalectomia, em pacien-tes com antecedentes de amigdalites derepetio. Tais condutas encontram suporteem experincia pessoal ou relatos depequenas sries de casos, no entanto noexistem estudos bem conduzidos que ofe-ream suporte para tais prticas. ConsultarAnexo XI

Corticosterides sistmicosOs esterides sistmicos so formalmen-

te contra-indicados para tratamento da pso-rase, pelo seu efeito rebote e possveldesenvolvimento de formas graves da doen-a psorase pustulosa generalizada e pso-rase eritrodrmica. Em ocasies excepcio-nais so empregados por curtos perodos e,em geral, associados a outros tratamentos.Uma indicao do uso de corticosteride sis-tmico o impetigo herpetiforme. Consultaranexo XII

PsicoterapiaEstresse e ansiedade so apontados

por muitos doentes como fatores de desen-cadeamento ou piora do quadro. Condutasautodestrutivas so demonstradas pordoentes que manipulam e escoriam suasleses. A psorase, por outro lado, pode afe-tar a motivao, a auto-estima e o estadode nimo dos doentes com influncias no




seu desenvolvimento educacional e social,no seu desempenho no trabalho. Pode serresponsvel por depresso, inclusive comidias suicidas.

Terapia de suporte muitas vezes reco-mendada para tratamento dos doentes.

Situaes especiaisPsorase no idoso - os mesmos tratamen-

tos podem ser empregados no idoso. Emgeral devem ser usadas doses menores(metade a 2/3 da dose habitual) e as intera-es medicamentosas com outras medica-es que o idoso muitas vezes recebe devemser conhecidas.

Psorase e gravidez - consultar anexo XIIPsorase na infncia - consultar anexo XIII

Consideraes finaisConsiderando:1 - ser a psorase uma condio que

afeta grande parte da populao brasileira;2 ser causa de problemas financeiros e

sociais tanto para o doente como para os ser-vios de sade;

3 que o controle rpido e adequado dadoena permite ao paciente sua reabilitaosocial e de sua capacidade de trabalho;

os membros do consenso sugerem asseguintes recomendaes:

Recomendaes s AutoridadesSanitrias

1 - Priorizar a ao do dermatologistacomo o profissional capacitado para diag-nosticar e indicar o melhor tratamento para opaciente de psorase.

2 Disponibilizar, para os doentes depsorase, medicaes (tpicas, sistmicas eagentes biolgicos) que possam controlar oquadro, da forma similar ao que feito paradoentes de outras patologias como AIDS,artrite reumatide, transplantados, etc. Nessa

disponibilizao, priorizar o atendimento aosdoentes que apresentem formas agudas egraves da doena psorase pustulosa gene-ralizada e psorase eritrodrmica.

3 Habilitar infra-estrutura de hospi-tais/dia para facilitar a internao diurnadesse tipo de doentes que requerem cuida-dos especiais mdicos e de enfermagem.

4 Habilitar centros de fototerapia, moda-lidade teraputica sabidamente capaz decontrolar a psorase por muitos anos. Anecessidade de medicaes mais txicas emais caras poderia, desta forma, ser adiada erecomendada para um nmero menor dedoentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen-tao de aparelhos de fototerapia pela ANVI-SA e incluir essa modalidade teraputica natabela de procedimentos do SUS.

5 Fomentar e apoiar a organizao deAssociaes de Pacientes de Psorase noBrasil, sempre vinculadas a servios universi-trios ou a servios credenciados daSociedade Brasileira de Dermatologia.

Anexo I Epidemiologia, gentica eimunopatognese

Anexo II Manifestaes clnicas ediagnstico

Anexo III Diagnstico diferencial dapsorase

Anexo IV Tratamento tpico da psorase

Anexo V Tratamento de reas especiais

Anexo VI Fotototerapia na PsoraseAnexo VII Metotrexate na PsoraseAnexo VIII Acitretina na PsoraseAnexo IX Ciclosporina na PsoraseAnexo X Imunobiolgicos na psoraseAnexo XI Psorase e infeco

bacterianaAnexo XII Psorase e gravidezAnexo XIII Psorase na infncia


Epidemiologia, gentica e imunopatognese | 15

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Epidemiologia, gentica eimunopatognese

Silvio Alencar Marques1

Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira

1ANEXO



16 | Epidemiologia, gentica e imunopatognese

maior freqncia de casos familiares (Kruger& Duvic).

GENTICAA base gentica na psorase evidencia-se

a partir de:I. elevada incidncia familiar, de at 36%

(Farber & Nall,1974).II. incidncia de casos na prole, de 8,1%

quando um dos pais acometido e de 41%quando ambos o so.

III. grau de concordncia entre pares degmeos. Entre monozigticos, 70% de con-cordncia quanto presena de psorase(Farber & Nall, 1974). Entre gmeos dizigti-cos, 23 a 30% de concordncia (Christophers& Mrowietz, 2003).

IV. identidade de antgenos de histocom-patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientescom psorase iniciando antes dos 40 anos(Elder,2001). Risco aumentado de desenvol-verem psorase queles que apresentam oalelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pelapresena de outros marcadores, incluindoHLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).

Estudo genmico a partir de famlias commltiplos afetados revelou quatro possveislcus de susceptibilidade para psorase assimchamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados noscromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva-mente (Elder, 2001).

Conexes genticas entre a psorase e aDoena de Crohn: ambas correlacionam-secom o cromossomo 6, regio 6p21 (Psors-1) eregio 6p23 (IBD3) da Doena de Crohn, osquais so vizinhos do gene que codifica TNF-, cuja transcrio esta aumentada em ambasdoenas. Discute-se se mutaes em TNF-aumentaria risco para desenvolver psorase ouCrohn (Najarian & Gottlieb, 2003).

IMUNOPATOGNESEHistopatologia de leso de psoriase

caracteriza-se por hiperplasia da epiderme,

HISTRICOHipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala-

vras psora (em grego = prurido) e lepra paradescrever o que hoje se reconhece comopsorase. Robert Willan (1757-1812) distin-guiu definitivamente a psorase da verdadeiralepra subdividindo-a em dois tipos, mas per-manecendo a nomenclatura confusa: lepragraecorum e psora leprosa, at que VonHebra (1816-1880) unificou a terminologiadefinitiva para psorase.

CONCEITOPsorase, cuja leso clssica corresponde

placa eritematosa recoberta por escamasmicceas doena inflamatria crnica dapele, de base gentica, caracterizada porhiperplasia da epiderme, isomorfismo, carterrecidivante e largo espectro de manifestaesclnicas.

EPIDEMIOLOGIAOcorre universalmente, igualmente em

homens e mulheres, sendo das mais comunsdoenas cutneas. Estima-se acometer entre1 a 2% das populaes da Alemanha,Inglaterra e Estados Unidos.

Aspectos ambientais, geogrficos emesmo tnicos podem interferir na incidn-cia. menos comum nas regies tropicais esubtropicais. considerada rara em negrosda frica Ocidental e em Afro-Americanos. Aincidncia baixa no Japo e praticamenteinexistente entre indgenas da Amrica doNorte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers,2003).

A idade de inicio do quadro bimodal, i.e.um pico de incidncia na segunda dcada devida e outro na quinta dcada associando-sea antgenos de histocompatibilidade distintos(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenrainfncia e na velhice. O inicio antes dos 15anos correlaciona-se com maior porcenta-gem de superfcie corporal comprometida e



Epidemiologia, gentica e imunopatognese| 17

paraceratose e infiltrado inflamatrio em faixas custas principalmente de linfcitos.

At o final dos anos 80, a proliferao edesenvolvimento dos queratincitos associa-dos a alteraes intracelulares dos mesmos,constituram-se no alvo primordial de pesqui-sas relativas patognese da psorase.

Contudo, evidncias tais como:Metotrexato ser eficaz tanto para as

leses cutneas quanto para as artropatiaspsoritica; Ciclosporina, que droga imuno-moduladora, ser altamente eficaz na psora-se; e toxinas anti-linfcito T, como o difititoxdenileuquina, serem capazes de induzir rpi-da resposta clinica - direcionaram o enfoquepara o papel do linfcito T ativado na imuno-patognese da psoriase.

Adequada compreenso dos mecanis-mos imunes envolvidos nos remete brevereviso dos tpicos:

Ativao do linfcito TPara ser ativado o linfcito T necessita de

interao com a clula apresentadora do ant-geno. O sinal principal provido por antgenosligados a molculas do Complexo deHistocompatibilidade Maior (MHC) classe I ouII. Demais sinais decorrentes da interaocom molculas presentes na superfcie celu-lar de ambas as clulas.

Apresentao de antgenosAs clulas dendrticas entre as quais a

clula de Langerhans da epiderme so efi-cientes apresentadoras de antgenos. Estasclulas exibem vrios receptores de membra-na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-,INF-, GM-CSF (fator estimulante de colniasde macrfagos), receptor Fc para IgG e IgE.E, expressam na superfcie molculas de ade-so e integrinas assim como secretam as cito-cinas seguintes: IL-1, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18.

Sistemas Th1 e Th2As citocinas so classificadas segundo

suas capacidades de estimularem preferen-cialmente a imunidade mediada por clulas(sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF-, TNF-, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidadehumoral (sistema Th2).

Os linfcitos T CD4+ e CD8+ so capazesde produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. Aestimulao por IL-12 liberada por clulas den-drticas ativadas induz diferenciao no sentidode produo de citocinas tipo Th1. ClulasCD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2possuem papel regulatrio na medida que altaconcentrao de citocinas tipo Th2 suprimemas aes daquelas do tipo Th1.

Transito dos linfcitos para a pele Clulas dendrticas migram para linfono-

dos aps fagocitarem molculas, inclusive asderivadas de microorganismos, introduzidasna epiderme ou na derme. No linfonodo inte-ragem com clulas precursoras, nativas(naive cells), as quais transforma-se em clu-las T ativadas, proliferam e tambm se trans-formam em clulas de memria para aquelaespecifica molcula antignica. E, desenvol-vem protena de superfcie denominada deantgeno leucocitrio comum (CLA), molculade adeso que media o processo de transitopara a pele.

Inflamao cutneaLinfcitos CLA-positivo correspondem a

10 a15% das clulas circulantes. Para torna-rem-se clulas efetoras devem reconhecer oantgeno especifico que lhe so apresenta-das por clulas dendrticas abundantes napele. Tornando-se ativadas produzem sriede molculas inclusive citocinas de tipo Th1ou Th2. O fator mediador de ativao nuclearda clula T ativada denominado fator detranscrio nuclear B (NFB), presente no



18 | Epidemiologia, gentica e imunopatognese

citoplasma sob inibio da protena IB.Ocorrendo degradao de IB, o fator NFBtransloca-se para o ncleo onde promovetranscrio de vrias protenas de importn-cia na resposta inflamatria e imune, taiscomo: TNF-, IL-1, IL-2, GM-CSF, ICAM-1,VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, einduz ciclooxigenase 2. A translocao doNFB pode ser iniciada pelo INF-, molculasoxidantes, viroses, antgenos bacterianos,steres e mitgenos para clula T.

Porm, quem desencadeia o processoinflamatrio na psoriase? Dados clnicos ebiolgicos sugerem que processos infeccio-sos podem desencadear a psorase, entreeles infeces virais agudas, por estreptoco-cos - hemolticos e mesmo porStaphylococcus aureus (Ortonne, 1996).

Em modelos tericos e de experimenta-o, consistentes com o paradigma daimuno-vigilncia, antgenos, auto-antgenosou traumas (fenmeno de Kobner) iniciam oprocesso (Messen, 1995, Norris et al. 1997,Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby,2001).

Antgenos penetram na epiderme e socaptados por clulas dendrticas, incluindoclulas de Langerhans apresentadoras deantgenos (APC cells). Estas clulasmigram para linfonodos regionais, ondeapresentam molculas antignicas paraclulas precursoras, nativas (naive cells),ou seja, clulas que ainda no foram ativa-das por quaisquer outros antgenos, queesto circulando entre os linfonodos e acorrente sangnea, (Lebwohl, 2003).

O processo de apresentao do antgenoe ativao do linfcito T complexo e envol-ve a participao de vrios sinais co-estimu-latrios e percorre vrios passos que resul-tam na sntese aumentada de mRNA para ati-vao de genes tais como da IL-2 e IL-2R.

Aps ativao, linfcitos T proliferam ediferenciam-se em clulas efetoras do tipo

Th1 ou Th2. Conjunto de evidncias permitemdefinir a psoriase como enfermidade do tipoTh1, caracterizada pela predominncia declulas T CD8+ na epiderme e CD4+ naderme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.

Durante o processo de ativao e matura-o os linfcitos T passam a expressar umaglicoprotena de membrana, CLA, que ocapacita a sair do vaso sangneo e migrarpara a pele. Este processo de trfego do lin-fcito T CLA positivo para a pele envolve inte-raes com vrias molculas de adeso equemoquinas, e corresponde a processoimportante da patognese, (Kruger, 2002).

Linfcitos T Th1 e Tc1, agora presentes naderme e epiderme, interagem com queratin-citos da epiderme e com clulas residentes. Apresena continuada de linfcitos T ativadosdetermina seqncia de alteraes epidrmi-cas, angiognese e inflamao linfcitomediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,Victor, 2003).

As citocinas detectadas correspondemaquelas do perfil Th1 com preponderncia deIL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF- e particularmenteTNF- (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-pode ser exemplificado pelo relato de caso depaciente com Doena de Crohn que ao ser tra-tado com anticorpo monoclonal quimricoanti-TNF- humanizado, apresentou melhoradramtica de quadro grave de psorase asso-ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).

A etapa seguinte a hiperproliferao dequeratincitos. Algumas citocinas, como IL-1e IL-6 atuariam como mitgenos para querati-ncitos, assim como INF- quando injetadana pele, mas, no in vitro. A continua libera-o de citocinas pr-inflamatrias a partir declulas T ativadas e, conseqente migraode linfcitos para a epiderme, alm de ativarcitocinas como, por exemplo, o Fator deCrescimento Epitelial (EGF) ativam outras deimportncia no processo de hiperplasia per-sistente da epiderme.


Epidemiologia, gentica e imunopatognese | 19


A liberao de IL-8 a provvel causa daquimiotaxia de neutrfilos, tambm presenteno infiltrado inflamatrio da placa psoritica(Glitzer 1996). O processo inflamatrio igual-mente desencadeia a liberao de Fator de

Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) emesmo de outras citocinas angiognicas,compondo o quadro de vasos neoformadosobservado no padro histopatolgico daleso psoritica (Detmar, 1995).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psorase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167.2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320. 3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatricks. Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New York. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427.

4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascularendothelial groth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. J Invest Dermatol 1995; 105: 44-50.

5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J InvestDermatol 1994, 102: 24s-27s.

6. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The Genetics of Psoriasis 2001. Arch Dermatol 2001; 137: 1447-1454.

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riasis: amodel for neutrophil migration and acumulation in vivo. J Invest Dermatol 1996; 107: 778-782.

9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657.10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &

Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.


Manifestaes clnicas e diagnstico| 21


Manifestaes clnicas e diagnsticoMaria Denise Fonseca Takahashi 1

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

1 Professora Doutora Colaboradora Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Tcnica da Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSPResponsvel pelo Ambulatrio de Psorase na Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira

2ANEXO



22 | Manifestaes clnicas e diagnstico

A leso tpica de psorase seja ela umanica ppula ou extensa placa, semprecaracterstica e apresenta: eritema escamao ppulaO eritema vivo, vermelho claro ou rosa

intenso, na maioria das leses. Nos membrosinferiores pode ter tambm tom violceo. Oeritema mais intenso quando a escamaoest ausente ou diminuda nas leses emreas de dobras, na psorase eritrodrmica,por exemplo. Nos doentes de pele escura oeritema bem menos vivo, mas ainda assimperceptvel.

As escamas so classicamente branco-prateadas, estratificadas. O acmulo dasmesmas varivel podendo ocorrer formasrupiides com escamocrostas amareladas oumesmo acinzentadas, e leses em que aescamao mnima psorase eritrodrmi-ca, psorase invertida. As escamas podemtambm ser removidas por tratamentos epelo ato de coar.

A leso de psorase elevada sobre asuperfcie da pele. O espessamento da pelena leso devido acantose epidrmica e presena das escamas, e em menor grau, inflamao drmica, tornando o termo infil-trao inadequado para se referir a esseespessamento. Uma porcentagem dos doen-tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi-cao secundria ocorrendo, a sim, uma ver-dadeira infiltrao.

A leso tpica de psorase apresentaainda outras caractersticas: uniformidade definio sinal de Auspitz zona clara perilesional

As leses so semelhantes entre si eapresentam alteraes iguais em todos osseus pontos leses anulares correspondema leses regressivas.

So classicamente bem demarcadas,com bordas ntidas. Essas caractersticas seperdem com o tratamento.

A curetagem metdica de Brocq eviden-cia dois sinais clnicos na leso o sinal davela revelando a estratificao das escamase o sinal de Auspitz, caracterstico da psora-se, e que corresponde a pequenos pontos desangramento quando a escamao removi-da. Esse sinal tem valor diagnstico, masest ausente na psorase invertida e pustulo-sa e na maioria dos casos eritrodrmicos.Nas placas psoriticas pode ser identificadazona clara perilesional o halo de Woronoff.

Caracterstico ainda da psorase a pre-sena do fenmeno de Koebner identificadogeralmente por leses lineares em reas detrauma prvio. Tambm caracterstico ocomprometimento ungueal, que ocorre em50% a 80% dos doentes.

Comprometimento ungueal da psorase

Alteraes ungueais podem preceder apsorase na pele por vrios anos e podem ser,inclusive, manifestao isolada da doena. Ograu de envolvimento depende da localiza-o do processo psoritico no aparelhoungueal e da intensidade e tempo de evolu-o desse processo. depresses cupuliformes - prega

ungueal proximal oniclise, manchas de leo e hiper-

queratose subungueal leito ungueal onicodistrofia e traquionquia matriz

ungueal anonquia acrodermatite contnuaDepresses cupuliformes e oniclise so

as alteraes mais freqentes. A onicliseaparece subitamente e pode regredir mesmosem tratamento. Helconixe (unha erosada ouulcerada) pode tambm ocorrer. Essa altera-o, no entanto, mais freqentementeobservada em doentes sob tratamento com


Manifestaes clnicas e diagnstico | 23


retinides orais. A anonquia, observadageralmente nos casos de acrodermatite con-tnua de longa evoluo, se deve formaode pstulas que acabam acometendo todo oaparelho ungueal.

Comprometimento de mucosas e semi-mucosas

O envolvimento das mucosas raro napsorase, e no especfico. Ocorre, nosdoentes de psorase, uma incidncia maiortanto de lngua geogrfica como de lngua fis-surada. O comprometimento das semimuco-sas, por outro lado, relativamente freqente,especialmente nos lbios de crianas e ado-lescentes e na glande de homens adultos.

Formas de apresentao clnica Psorase vulgar ou em placas Psorase em gotas Psorase eritrodrmica Psorase pustulosa

Psorase em placas, vulgar ou numular Observada em quase 90% dos doentes,

difere em gravidade e curso de acordo com oincio do quadro.

A psorase de incio tardio se apresentageralmente com: placas tpicas em reas de maior trauma de pele evoluo crnica, estvelAs placas podem ser pequenas, de pou-

cos centmetros, ou grandes, tomando reaextensa da regio afetada. Pode ocorrerregresso da leso de forma espontnea oupor tratamento, ocorrendo leses anulares.

As reas mais afetadas so cotovelos,joelhos, couro cabeludo, regio lombo-sacra,umbigo. Ocasionalmente h leses em reasintertriginosas (psorase invertida) ou emreas seborricas (seborrase).

No couro cabeludo afetada com maiorfreqncia a regio retroauricular, sendo tam-

bm comuns, as placas no pavilho auricular.Podem ocorrer leses penianas nos homense pubianas nas mulheres. Leses em mosrepresentam as de maior dificuldade terapu-tica na psorase estvel.

A psorase de incio precoce e especial-mente a que se inicia antes dos 15 anos devida costuma apresentar: histria familiar de psorase curso irregular, instvel maior nmero de leses Koebner mais freqente maior dificuldade teraputicaNa criana pode acometer reas da fral-

da. So muito caractersticas, em crianasmaiores, as leses em plpebras e semimu-cosa dos lbios, reas de acometimentoexcepcional em adultos. Tambm caractersti-co da psorase infantil o acometimento foli-cular, melhor detectado nas leses dos mem-bros. Formas mnimas da infncia podem seapresentar com mculas hipocrmicas bemdelimitadas, em que o eritema e a descama-o so efmeros e quase nunca observa-dos.

Mesmo a psorase estvel do adulto podesofrer surtos de agudizao com dissemina-o das leses. As causas de piora, maiscomumente identificadas so tratamentostpicos intempestivos, queimadura solar, sus-penso de corticoterapia sistmica e uso dedrogas que pioram psorase ltium, cloroqui-na, betabloqueadores, antinflamatrios nohormonais.

Psorase em gotas erupo aguda adolescentes e adultos jovens ppulas eritemato-escamosas de pou-

cos milmetros a 1,0 ou 1,5 cm de dimetro leses mltiplas em tronco e raiz dos

membros antecedente de estreptococcia Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre-




sentam evidncias de infeco estreptocci-ca uma a duas semanas antes do incio doquadro, geralmente infeco de vias areassuperiores. Em 30% desses doentes h reso-luo do quadro em poucos meses. Outrosdoentes, no entanto, evoluem com leses emplacas.

Psorase eritrodrmica forma generalizada da doena eritema predomina febre e comprometimento sistmicoA eritrodermia ocorre em indivduos com

psorase em placas que sofrem agudizaopor qualquer dos fatores de piora listadosanteriormente. Pode tambm se estabelecerna evoluo da psorase pustulosa generali-zada.

As manifestaes sistmicas mais fre-qentes so febre, taquicardia e linfadenopa-tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san-guneo muito aumentado na pele, h impor-tante perda de calor e hipotermia. A perda degua trans-epidrmica tambm est muitoacima da normal, principalmente pelo com-prometimento da funo barreira da pelepodendo ocorrer desidratao e diminuiodo dbito cardaco. Tambm pelo compro-metimento da funo barreira da pele podeocorrer bacteremia e septicemia. Febre at38C comum na eritrodermia. Acima des-ses nveis ou na vigncia de hipotermia,focos infecciosos e principalmente septice-mia devem ser investigados.

Nos casos de evoluo prolongada h,pela descamao contnua, importante perdaprotica levando a hipoalbuminemia e perdade massa muscular.

Psorase pustulosaQualquer forma de psorase pode apre-

sentar algumas pstulas especialmentequando ocorrem leses palmo-plantares.Existem, no entanto, formas pustulosas de

psorase onde, na grande maioria das vezes,as leses tpicas no esto presentes. Soelas: psorase pustulosa generalizada psorase pustulosa em placas pustulose palmo-plantar acrodermatite contnua de Hallopeau

Psorase pustulosa generalizadaA psorase pustulosa generalizada de Von

Zumbusch ocorre em doentes de psorasevulgar submetidos a qualquer dos fatores depiora j referidos, sendo mais freqentemen-te desencadeada pela suspenso ou redu-o de corticides sistmicos. Quando emgestantes pode corresponder ao impetigoherpetiforme. Caracteriza-se por: episdios de febre alta erupo sbita generalizada pstulas estreis de 2 a 3 mm manifestaes sistmicasAs pstulas, sobre pele intensamente erite-

matosa, aparecem em surtos e se disseminamno tronco e membros, chegando a afetar pal-mas, plantas e leito ungueal. A face costumaser poupada. A confluncia rpida das pstu-las provoca descolamentos epidrmicosextensos lembrando a necrlise epidrmicatxica. Quando o quadro se desenvolve noh, via de regra, leses clssicas de psorase.

Alm da febre ocorrem outras manifesta-es sistmicas como perda de peso, fraque-za muscular, leucocitose, hipocalcemia eaumento de VHS. As complicaes sistmi-cas podem ser graves ou mesmo fatais comoresultado das manifestaes variadas dedoena sistmica grave, falha cardaca einfeces intercorrentes.

Psorase pustulosa em placas ou anularCorresponde a forma localizada de pso-

rase pustulosa e se manifesta por surtos deleses anulares com eritema e pstulas, loca-lizadas em geral no tronco e raiz dos mem-


Manifestaes clnicas e diagnstico | 25


bros, sem qualquer manifestao sistmica. quadro raro, ocorrendo em geral em adul-tos, e leses tpicas de psorase no estopresentes.

Pustulose palmo-plantarEngloba as condies descritas anterior-

mente pelos nomes: Pustulose palmoplantar persistente Pustulose palmoplantar abacteriana Psorase pustulosa das extremidades

de Barber Bacteride pustulosa de AndrewsA pustulose palmo-plantar apresenta as

caracteristicas: quadro crnico indivduos adultosmais freqente em mulheres na propor-

o de 3:1 surtos de pstulas estreis comprometimento simtrico de palmas

e/ou plantas ausncia de manifestaes sistmicasAs pstulas, de 2 a 4 mm, aparecem

sobre pele normal de palmas e/ou plantas.So rodeadas por halo eritematoso e desse-cam, ser se romper, formando crosta marromque se destaca em 8 a 10 dias. Os surtosocorrem a intervalos irregulares e podem serprecedidos de prurido ou queimao local.Perodos de remisso podem ocorrer mesmosem tratamento. O quadro pode estar asso-ciado a doena inflamatria ssea ou articu-lar. A Sndrome SAPHO inclui sinovite, acne,pustulose palmoplantar, hiperostose e oste-te, especialmente do esterno.

Acrodermatite contnua de Hallopeau curso crnico sem tendncia a remisso espontnea pstulas ou lagos de pus dedos das mos e mais raramente

dos psAs pstulas geralmente se iniciam nas

pontas dos dedos e se estendem s dobrasperiungueais. Elas se multiplicam, coales-cem, formando lagos de pus e deixandoreas eritematosas brilhantes onde surgem,em surtos, novas leses. Pstulas no leito ematriz ungueal acabam finalmente levando perda da lmina ungueal e, nos casos delonga durao, anonquia.

A doena pode permanecer confinadaaos locais de comprometimento inicial oupode se estender acometendo, aps anos deevoluo, vrios dedos ou mesmo toda amo ou todo o p.

O quadro de acrodermatite contnua cor-responde manifestao localizada da pso-rase pustulosa generalizada. Existem casosde psorase pustulosa generalizada que,aps remisso do quadro generalizado, per-manecem leses localizadas nos dedos.

Psorase artropticaQuase todas as formas de psorase

podem cursar com artrite. A incidncia deartrite nos doentes de cerca de 10% a 20%.No h estudos estabelecendo essa freqn-cia de acordo com a forma clnica da doena.A artrite pode preceder o quadro cutneo.Mais freqentemente, no entanto, surge apsmeses ou anos do incio da psorase na pele.

A artrite na psorase pode ser: mono ou oligoarticular assimtrica simtrica axial mutilanteA primeira forma a mais comum.

Acomete as pequenas articulaes das mosou dos ps e menos freqentemente tambmas articulaes dos joelhos. Outras articula-es so mais raramente acometidas.

A artrite simtrica pode ser indistinguvelda artrite reumatide. A artrite axial acomete acoluna vertebral e/ou articulao sacro-ilacae est associada ao HLA-B27. A artrite muti-lante rara e indistinguvel da que pode ocor-




rer nos casos graves de artrite reumatide.Alm de artrite, os doentes de psorase

mostram freqncia aumentada de coliteulcerativa (tambm relacionada ao HLA-B27)e doena de Crohn.

DiagnsticoNa psorase em placas o diagnstico

eminentemente clnico, dada a distribuio tpi-ca das placas e fcil obteno do sinal doorvalho sangrento pela curetagem metdica deBrocq. Este sinal auxilia sobremaneira tambmo diagnstico da psorase em gotas. Alteraesungueais e leses no couro cabeludo podemauxiliar o diagnstico. Quadros menos tpicos,no entanto, podem exigir bipsia e exame his-topatolgico para o diagnstico.

Histopatologia A melhor leso a ser biopsiada ppula

inicial ou placa em expanso. No ltimo caso,a bipsia deve ser realizada na borda, semincluso de rea de pele s perilesional.

As primeiras alteraes na pele psoriti-ca so a vaso-dilatao e infiltrado perivas-cular. Este infiltrado invade a epiderme, ondesurge discreta espongiose, invaso de neu-trfilos e paraqueratose. Em uma leso defi-nida de psorase ocorre alongamento regu-lar dos cones epiteliais, com afinamento na

poro suprapapilar. Na epiderme ocorreparaqueratose, desaparecimento da cama-da granulosa e presena de agrupamentosde neutrfilos - os microabscessos deMunro. Pode ocorrer, particularmente napsorase pustulosa, a presena de cavida-des contendo neutrfilos - as pstulasespongiformes de Kogoj. As papilas drmi-cas esto alargadas e edemaciadas e exi-bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-trado inflamatrio presente discreto e com-posto de clulas mononucleares, particular-mente linfcitos.

O quadro histolgico da psorase podeno ser especfico. A presena de microabs-cesso de Munro ou da pstula espongiformepermitem o diagnstico da condio. O diag-nstico diferencial das dermatoses psoriasi-formes inclui dermatite seborrica, eczemasem geral, pitirase rubra pilar, micose fungi-de e sfilis secundria.

Curso e evoluoRemisso do quadro, inclusive por longos

perodos, pode ocorrer, mas no costuma sera regra. Em geral, aps o desencadeamentoda psorase, algum tipo de tratamento necessrio para o controle das leses e,depois de obtido o controle, algum tratamentode manuteno costuma ser necessrio.


Manifestaes clnicas e diagnstico| 27


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521

2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology. New York, Mosby. 2003, p. 124-49

3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. BlackwellScience, London, 2005, p. 35.1-35.69

4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of twotypes of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985

5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 2006, in press

6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa-mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds): Leverss Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2004, p 179-214.


Diagnstico diferencial da psorase | 29


Diagnstico diferencialMaria Denise Fonseca Takahashi 1

Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

1 Professora Doutora Colaboradora Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Tcnica da Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSPResponsvel pelo Ambulatrio de Psorase na Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira

3ANEXO



30 |Diagnstico diferencial da psorase

Apesar de usualmente ser fcil o diagns-tico clnico da psorase, leses ou quadrosmenos tpicos devem ser diferenciados demuitas dermatoses de acordo com a apre-sentao clnica da doena.

Dermatite seborrica: as leses apresen-tam eritema menos intenso, so menos defi-nidas e a escamao costuma ser menor,podendo ser graxenta. Leses figuradas notronco e o intertrigo seborrico podem serindistinguveis da psorase se leses emoutras reas no esto presentes. No courocabeludo as leses so mais difusas e maisevidentes na orla. No quadro generalizado dedermatite seborrica costuma ocorrer infec-o bacteriana secundria excepcional napsorase sendo caracterstico o comprome-timento das reas seborricas da face.Dermatite seborrica eritrodrmica mais fre-qente em recm nascidos. Nos casos rarosda condio em adultos, pode ser necessriabipsia para o diagnstico se no h antece-dentes de leses tpicas de psorase.

Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal-mas e/ou plantas pode simular pustulosepalmo-plantar, especialmente quando sobreele se assesta infeco bacteriana secund-ria. Quando nas palmas, a localizao prefe-rencial do quadro nas laterais dos quirodcti-los, permite a diferenciao. Nas plantas odiagnstico mais difcil. Quando no hpossibilidade de bipsia para exame histopa-tolgico, tratamento de prova e seguimentodo doente em longo prazo, acabam permitin-do diferenciar os dois quadros. Eczemahiperquerattico das palmas ou das plantas diferenciado por vezes com dificuldade. Aborda da leso costuma no ser to bemdefinida como na psorase e a cor tem algumtom acinzentado. A presena de alteraesungueais caractersticas da psorase podeajudar no diagnstico.

Psorase em grandes dobras e no pnisdeve ser diferenciada da dermatite de conta-to. Nesta condio a demarcao das lesescostuma ser menos ntida, o mesmo ocorren-do no eczema numular. Aqui, a descamao menor e costuma haver crostas e algumgrau de exsudao.

Lquen simples crnico com leses naspernas ou couro cabeludo pode ser indistin-guvel da psorase daqueles doentes queapresentam prurido nas leses. A presenade outras leses em joelhos, cotovelos eunhas - pode definir o quadro.

Na dermatite eczematosa generalizada,eritrodrmica, em geral dermatite atpica oude contato, a liquenificao intensa, a presen-a de microvesculas ou crostas e histria dasleses prvias, especialmente da localizaodas mesmas, permite o diagnstico.

Micoses superficiais: Nas leses de tinhacrural ou da pela glabra o eritema menosvivo e a marginao costuma ser caractersti-ca, podendo assim ser distinguido da psora-se invertida e em placas, respectivamente.Nas crianas, a possibilidade da ocorrnciade psorase na face torna possvel o diagns-tico diferencial com tinha da face. O exameclnico cuidadoso permite a identificao demarginao das leses. Casos iniciais detinha microsprica no tronco, em que asleses so pequenas e mltiplas e a margina-o ainda no evidente podem lembrarpsorase em gotas. O eritema mais escuro eo prurido alertam para o diagnstico.

Na tinha do couro cabeludo, podem ocor-rer placas descamativas, mas o exame cuida-doso sempre permite identificar tonsura.Tinha do p e, mais raramente das mos,podem cursar com vesculas ou bolhas esofrer infeco bacteriana secundria e apre-sentar pstulas. Nesses casos as leses noso uniformes como na pustulose palmo-plantar.


Diagnstico diferencial da psorase | 31


Em todos esses casos, o exame micolgi-co permite rapidamente o diagnstico.

No intertrigo monilisico, costuma sercaracterstico o bordelete descamativo e apresena de pequenas ppulo-pstulas sat-lites. Em casos de dvida o exame micolgicopermite rapidamente o diagnstico. O eritras-ma se manifesta com leses bem demarca-das, mas de colorao vermelho escuro,acastanhadas, nas reas flexoras, com fluo-rescncia coral caracterstica luz ultravioleta.

Sfilis secundria pode se apresentar comleses mltiplas psoriasiformes, em gotas ouem pequenas placas. Em geral pode serconstatada tambm a presena de envolvi-mento de palmas, plantas e de leses emreas seborricas na face. A presena de lin-fadenopatia, condilomas planos nas reasperianais e genitais e as leses mucosas per-mitem o diagnstico. Na sfilis congnita,tambm as rgades perorais permitem a dife-renciao. Em casos de dvida, testes soro-lgicos devem ser realizados.

Pitirase rubra pilar pode apresentar placaseritemato-escamosas bem delimitadas indis-tinguveis da psorase. Pode ser diagnostica-da pelo envolvimento dos folculos pilososcom espculas crneas e pela hiperqueratosepalmo-plantar. Quando eritrodrmica costu-ma ter cor salmo e apresentar reas de peles caractersticas. Comprometimento folicularno tem valor para diferenciar pitirase rubrapilar e psorase na criana. Nesses casos odesenvolvimento de hiperqueratose palmo-plantar e a evoluo do quadro vo finalmen-te permitir a diferenciao uma vez que oexame histopatolgico pode no ser decisivo.

Lquen plano com leses hipertrficas naspernas pode exigir bipsia e exame histopa-tolgico para diferenciao, uma vez que naspernas a cor da leso psoritica pode tam-

bm ser violcea. A presena de leses oraisno lquen plano e ungueais na psorase,quando presentes, podem diferenciar os 2quadros.

Lupus eritematoso sub-agudo apresentaleses psoriasiformes. So, no entanto, maisdifusas, em reas expostas, acometendo, emgeral, face e antebraos. Outros sinais e sin-tomas no lupus podem estar ausentes tor-nando o exame histolgico necessrio para odiagnstico.

Pitirase liquenide crnica com freqnciasimula psorase em gotas. A escamao nasleses de cor branco-acastanhada e noestratificada e so excepcionais leses nocouro cabeludo. A curetagem metdica deBrocq especialmente til para diferenciar osdois quadros.

Doena de Bowen se apresenta como placaeritemato-escamosa e pode simular placasolitria de psorase. A escamao costumaser menor mas, em geral, bipsia e examehistopatolgico so necessrios para o diag-nstico correto.

Acrodermatite enteroptica apresentaleses mais midas. As localizaes dasmesmas em joelhos e cotovelos, semelhan-a da psorase, poderiam confundir o exami-nador, mas o acometimento peri-orificial defi-ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-gem do zinco srico permite o diagnstico.

Pnfigo foliceo eritrodrmico tem o cheirocaracterstico de ninho de rato e a pele do doen-te mais mida. Podem ser observadas reasexulceradas. Nas pernas, se houver ainda reasmenos acometidas, podem ser identificadasvesculas ou bolhas flcidas e sinal de Nikolskypositivo. Em alguns casos o exame histopatol-gico necessrio para o diagnstico.



32 | Diagnstico diferencial da psorase

Eritrodermia por drogas geralmente deinstalao sbita e h histria negativa deleses prvias de psorase e histria positivade exposio a medicamentos.. O exame his-topatolgico costuma ser necessrio para odiagnstico.

Eritrodermia da micose fungide costumaapresentar infiltrao intensa mas, em geral,o diagnstico diferencial difcil a menos quehaja histria prvia de psorase. Na sndromede Szary, o acometimento mais intenso, cominfiltrao de reas expostas permite a sus-peita diagnstica. Nos casos duvidosos oexame histopatolgico pode ser til.

Pustulose subcrnea de Sneddon-Wilkinsonraramente to generalizada como a psora-se pustulosa de von Zumbusch e no cursacom febre e comprometimento sistmico. Aleso primria pstula flcida, de tamanhomaior, que permite ver o nvel do pus com flui-do mais claro acima. Nos casos duvidosos oexame histopatolgico decisivo.

Pustulose exantemtica aguda generalizadapode apresentar quadro idntico ao da pso-rase pustulosa generalizada. Costuma se ini-ciar pela face, com erupo autolimitada,aguda, generalizada, de pstulas estreissobre pele eritemato-edematosa em doentessem histria prvia de psorase. Na maioriados casos o quadro est relacionado expo-sio prvia a medicamentos, principalmentea antibiticos.

A confluncia das pstulas na psorasepustulosa generalizada pode levar a descola-mentos epidrmicos que poderiam sugerir asndrome da pele escaldada estafiloccica (SSSS)ou a necrlise epidrmica txica. A SSSS, noentanto costuma ocorrer em recm-nascidos eno foram descritos casos de psorase pustu-losa generalizada nessa faixa etria. Quando oquadro ocorre em crianas maiores, exame

histopatolgico e identificao do foco estafilo-ccico podem ser necessrios. Na necrliseepidrmica txica, a presena de lesesmucosas bem como o eritema mais escuro dapele acometida podem sugerir o diagnstico.O exame histopatolgico decisivo.

Herpes simplex pode ser consideradodiagnstico diferencial da acrodermatite con-tnua de incio recente quando apenas umdedo est comprometido. A pesquisa declulas gigantes virais pelo exame citolgicoou o exame histopatolgico podem sernecessrios para o diagnstico.

Impetigo, geralmente por estreptococos,pode acometer a unha e tecidos periungueaise simular acrodermatite contnua. A presenade outras leses, o carter agudo do quadroe, se necessrio, o exame bacterioscpico ecultura, permitem o diagnstico.

O diagnstico diferencial da psorase nasunhas depende da alterao presente: depresses cupuliformes - podem

ocorrer em vrias condies, as mais fre-qentes sendo alopecia areata, eczema demos e lquen plano. Nessas duas ltimascondies h sempre leso da dermatosepresente na pele ao redor das unhas afeta-das. Na alopecia areata a perda dos cabelosest sempre presente. Considera-se quedepresses cupuliformes no associadas aleses cutneas correspondem geralmente apsorase. oniclise - As manchas de leo asso-

ciadas quase sempre permitem o diagnsticode psoriase. Tambm, o estabelecimentorpido do quadro caracterstico na psora-se. Na oniclise traumtica, so acometidasas unhas mais sujeitas a traumas. hiperqueratose sub-ungueal - o princi-

pal diagnstico que deve ser considerado na onicomicose, devendo-se sempre realizarexame micolgico, pois mesmo na psorase


Diagnstico diferencial da psorase| 33


de unha pode ocorrer micotizao secund-ria. Na pitirase rubra pilar a hiperqueratosecaracterstica ocorre nas bordas livres lateraisdas unhas, mas tambm na psorase issopode ocorrer. Nas outras condies em que ahiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer(eczemas, micose fungide, etc) a leso depele e no da unha vai permitir o diagnstico. distrofia ungueal: deve-se afastar a

possibilidade de onicomicose pelo examemicolgico. O diagnstico de outras afec-es ser realizado pelo quadro cutneoassociado.

A traquionquia, observada na sndromedas 20 unhas, pode ocorrer na psorase,lquen plano e alopecia areata. O diagnsticodiferencial s possvel na presena dasleses cutneas concomitantes.



34 | Diagnstico diferencial da psorase

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,New York, 2003, p. 495-521

2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.New York, Mosby. 2003, p. 124-49

3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology. Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell Science, London, 2005, p. 35.1-35.69

4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &Rivitti EA (eds): Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 2006, in press.


Tratamento tpico | 35


Tratamento tpicoGladys Aires Martins 1

Aiar Chaul 2

1 mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntria da Faculdade de Medicina da UnB, coordenadora do ambulatrio de psorase do Hospital Universitrio de Braslia - UnBEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira

2 Professor Adjunto IVChefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Sade pblica da Universidade de GoisChefe do Servio de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de GoisEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira

4ANEXO


Ceratolticos / hidratantes:- cido saliclico 3 a 6% em vaselina, cold cream, loo capilar.- uria 5 a 20% em creme, pomada loo.- lactato de amnia 12% em loo e creme- ceramidas em creme ou loo

Outros:- guas termais- leo mineral

Corticosterides TpicosOs corticosterides so substncias sinte-

tizadas nas glndulas adrenais (glicocorticos-terides e mineralocorticosterides).

Sulzberger e Witten h mais de 50 anos des-creveram o potencial teraputico da hidrocor-tisona. Desde ento, vrios de seus derivadosvm sendo pesquisados, visando aumentar


36 |Tratamento tpico

A administrao de medicamento dire-tamente sobre a leso cutnea permiteminimizar possveis efeitos colaterais emoutros rgos e na pele no lesada. Nasformas leves de psorase, a teraputicatpica, seja em monoterapia, seja combina-da , costuma ser suficiente para o controledas leses. Nas formas moderadas agraves, o tratamento local, quando associ-ado fototerapia e/ou terapia sistmica,propicia mais conforto ao paciente e acel-era a melhora. Tpicos ceratolticos ,emolientes ou umectantes devero sempre

ser includos em qualquer programa ter-aputico, seja como coadjuvante, seja emalternncia com os produtos ativos e nasfases assintomticas.

Na tabela I, esto relacionados os tipos demedicamentos tpicos disponveis no Brasil e,na tabela II, os coadjuvantes tpicos. Os ret-inides de uso tpico em psorase tazarotenoe bexaroteno no foram includos na tabela Ipor no estarem disponveis em nosso meio, oprimeiro devido ausncia de comercializaoe o segundo por ainda se encontrar em fase deestudos III, no aprovado.

Tabela I: Teraputica tpica da psorase: drogas ativasDrogas ativas Formas de apresentao

CORTICOSTERIDES pomada, creme, gel, loo cremosa, loo capilar, fita oclusiva e injeo intra-lesional

ANLOGOS DA VITAMINA D pomada(calcipotriol, calcitriol)COALTAR e LCD xampu, loo capilar, formulaes magistraisANTRALINA formulaes magistraisIMUNOMODULADORES pomada e creme(tacrolimus, pimecrolimus)

Tabela II - Teraputica tpica da psorase: coadjuvantes




sua ao antiinflamatria e reduzir os efeitoscolaterais. Sua atividade se expressa por:

1) Ao antiinflamatriaa. reduo da quimiotaxia leucocitriab. inibio da fosfolipase A2, inibindo a

formao das prostaglandinas e leucotrienosc. reduo da sntese de molculas pr-

inflamatrias: citocinas, interleucinas e pro-teases

d. reduo da liberao das citocinase. reduo da permeabilidade capilar

2) Ao antiproliferativa (antimittica)

a. reduo da sntese do DNA, principal-mente pelos corticosterides fluorados queso mais potentes.

3) Ao imunossupressoraa. reduo da proliferao linfocitria e

secreo das linfocinasb. depleo de macrfagos teciduaisc. depleo das clulas de Langerhans

4) Ao vasoconstritora:a. reduo do eritema, tambm rela-

cionada sua potncia.

5) Ao antipruriginosa:a. inibio da sensibilizao do mas-

tcito, da liberao de mediadores e da IgE.

A potncia dos corticosterides tpicos depende:

1- das caractersticas qumicas e farma-colgicas da molcula

2- da concentrao no veculo 3- do tipo do veculo, alguns variam a

potncia conforme sejam veiculados em:3.1- ungento (absoro muito alta)3.2- pomada (absoro alta) 3.3- creme e loo cremosa (absoro

mdia)3.4- soluo) (absoro baixa)4- da utilizao ou no de oclusoA classificao dos corticosterides tpi-

cos baseia-se na ao vasoconstritora dofrmaco e nos resultados de ensaios clni-cos. Eis alguns exemplos:

1 Potncia muito alta Propionato de clobetasol 0,05% Valerato de diflucortolona 0,3% Halcinonida 0,1% Desoximetasona

2 Potncia altaDipropionato de betametasona 0,05% Valerato de betametasona 0,1% Acetonido de triamcinolona Butirato de hidrocortisona Desonida 0,05% Desonida 0,1%

3 Potncia mdia Furoato de mometasona 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Acetonido de triamcinolona 0,1% Aceponato de metilprednisolona 0,1% Butirato de clobetasona

4 Potncia baixa- Acetato de hidrocortisona 1% - Dexametasona 0,1% a 0,2%

Tempo de utilizao dos corticosteri-des tpicos

No deve ultrapassar duas a trs sema-nas para os de alta potncia, quatro sema-nas para os de mdia potncia e trs mesespara os de baixa potncia.

Na psorase as respostas aos corticos-terides tpicos variam conforme a formaclnica: resposta alta na psorase invertida resposta moderada na psorase do

corpo resposta discreta na psorase palmo-

plantar e na psorase ungueal



38 | Tratamento tpico

Aps a melhora clnica, deve-se tentar asubstituio por corticosterides de menorpotncia, explicitando no receiturio o tempoadequado de uso, para prevenir efeitos cola-terais e a taquifilaxia.

Corticosteride intralesional pode ser utili-zado em leses localizadas e persistentes,tendo-se maior cuidado com os efeitos cola-terais e rebote. O mais usado o acetonidode triamcinolona diludo na concentrao de3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias.

Efeitos colaterais dos corticosteridestpicos

Atrofia cutnea epidrmica e drmica,

estrias, hipertricose, telangiectasias, prpu-ras, dermatite perioral, erupes acneiformes,infeces bacterianas, virais e fngicas, der-matite de contato, efeitos sistmicos pelaabsoro percutnea.

Sndrome de Cushing, supresso do eixohipotlamo-hipfise-suprarrenal, atraso nocrescimento das crianas, osteoporose, dimi-nuio do cortisol plasmtico, aumento da gli-cemia e da presso arterial.

Os corticosterides tpicos podem serusados na gestao e nas crianas, pormcom mais cuidados, evitando aplicar emgrandes extenses da pele e por tempo pro-longado.

Tabela III - Corticosterides tpicos em psorase

Substncia

Corticosteridespotncia muitoalta

Corticosteridespotncia alta

Corticosteridespotncia mdia

Corticosteridespotncia baixa

Corticosteridesintralesionais

Drogas Principais

Propionato de clobetasol 0,05% e outros

Dipropionato debetametasona0,05% e outros

Furoato demometasona 0,1%e outros

Acetato de hidro-cortisona 1% e outros

Acetonido de triamcinolona

Uso

1 x dia

1 x dia

1 x dia

2 x dia

Leses localizadaspersistentes 3 a5mg/ml

Apresentao

Pomada/CremeLoo

Pomada/CremeLoo

PomadaCreme

Pomada/CremeLoo

Frascos 2ml(40mg)

Eficcia

Moderadaboa

Fracamoderada

Fraca

Mnimafraca

Boa

Cuidados

Efeitos colateraiscom o uso prolongado Taquifilaxia



Efeitos colateraiscom o uso muito prolongado

Atrofia Efeitos sistmicos




Anlogos da Vitamina DAs propriedades da vitamina D sobre a

pele incluem estmulo diferenciao dosqueratincitos, inibio da proliferao epidr-mica e modificao da resposta imune pelaligao aos receptores da vitamina D. Osanlogos da vitamina D (calcipotriol pomada50g/g e calcitriol pomada 3g/g) so metab-litos biologicamente ativos e tm atividadeantipsorisica comparvel a corticosteridetpico grau III ou antralina, com a vantagemde no serem atrofognicos nem induziremtaquifilaxia. So seguros e, em monoterapia,tm eficcia mdia para o tratamento de ata-que das formas leves e moderadas de psora-se. Quando usados em esquemas combina-dos ou seqenciais com corticoterapia tpica,permitem perodos de remisso mais prolon-gados, sem o efeito rebote que a monotera-pia com corticosteride induz. O efeito secun-drio principal a irritao cutnea local, quepode chegar a 20% com o calcipotriol. Almde prurido, eritema e ardor, podem ocorrerfoliculite e alteraes da pigmenta noslocais de aplicao. Calcipotriol e dipropiona-to de betametasona na mesma formulaodiminui a irritao e o nmero de aplicaes.

Os riscos de alterao do metabolismofosfo-clcico so excepcionais com os deri-vados da Vitamina D por via tpica, se sorespeitadas as normas de utilizao aconse-lhadas:

Calcipotrol: no aplicar em mais de 40%da superfcie corporal, nem sob ocluso, noultrapassando 100 g/semana

Calcitriol: no aplicar em mais de 35% dasuperfcie corporal e no utilizar mais de umtubo de 30g/dia

Na tabela IV, esto os esquemas de primeiralinha para psorase em placa, excetuando-se asleses localizadas na face e nas dobras quedevero, preferencialmente, ser tratadas comimunomodulador tpico.

AlcatroOs alcatres de importncia em uso derma-

tolgico so de 3 tipos: coaltar, ictiol e leo decade. Usado isoladamente, o coaltar tem aomoderada na psorase em placa, mas quandoassociado aos raios UVB (mtodo deGoeckerman original ou modificado), potenciali-za a ao destes, que podem ser utilizados nametade da dose eritematosa mnima. De odordesagradvel, o coaltar usado como opo

Tabela IV - Terapia sequencial tpica de 1a linha para psorase em placa

1 opo1 ms Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulao 1 vez ao dia 2 ms- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2 a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona namesma formulao aos sbados e domingos 1 vez ao dia3 ms - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido

2 opo1 ms: corticosteride de mdia potncia pela manh e - Calcipotriol ou Calcitriol noite2 ms: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2 a 6 e corticosteride 2 vezes ao dia aos sbados edomingos3 ms: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido



40 | Tratamento tpico

alternativa em concentraes variveis de 1 a 5%sob a forma de pastas, pomadas, gis, loes exampus (nestes ltimos, sob a forma de liquorcarbonis detergens).Preparaes combinadascom cido saliclico propiciam melhor absoro.Foliculite o efeito colateral mais encontrado. Hrelatos de carcinoma em reas tratadas comcoaltar, mas estudos experimentais ainda noestabeleceram com preciso o risco de carcino-genicidade.

AntralinaEmbora seu mecanismo de ao na

psorase seja especulativo, acredita-se que aantralina tenha efeito citosttico, reduzindo aatividade mittica das clulas epidrmicaspsorisicas. Est indicada na psorase em pla-cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con-tra-indicada nas formas eritrodrmica e pustu-losa. Pode ser usada na infncia e deve ser evi-tada na gravidez, devido adio de cido sal-iclico nas formulaes. Na falta de produtosindustrializados contendo antralina, so pre-scritas formulaes magistrais que devem sercontroladas atravs da observao da coramarela clara (o pigmento marrom indica que odioxiantranol foi oxidado e transformado emdmeros inativos). O antioxidante classicamenteutilizado nas formulaes o cido saliclico,que vem sendo substitudo pelo cido ascr-bico a 1 ou 2% com menor poder de irritao. Aantralina produz resposta inflamatria dose-

dependente na pele, sendo a concentrao efi-caz prxima da concentrao irritante. Em con-tato com o ar, oxida-se progressivamente ecausa manchas na pele e nas vestimentas, oque inibe o seu uso. Praticamente, no h riscode toxicidade sistmica e, comparativamente acalcipotriol e corticide tpico, consideradaaltamente eficaz em psorase, levando a pero-dos de remisso prolongados. Em baixas con-centraes(0,05%), pode ser aplicada em todoo corpo, evitando rosto, dobras e genitais, porperodos de 1 a 12 horas. Para leses em placa,pouco numerosas, preconiza-se a terapia decurto contato, com preparaes contendo de0,5% a 3% e tempo de aplicao variando de 10minutos que so aumentados progressiva-mente at 1 hora.

Imunomoduladores TpicosO pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo

(pomada a 0,03% e a 0,1%) so inibidores dacalcineurina, com efeito discreto na psorase.Podem ser indicados para formas localizadas naface, dobras e semimucosas, por provocaremmenos efeitos colaterais do que os corti-costerides e anlogos da vitamina D. No Brasil,so aprovados para o uso em dermatite atpica.

No devem ser usados em presena deinfeces virticas, bacterianas ou fngicas.Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac-tao, apesar da absoro aps aplicao tpi-ca, ser mnima.

Tabela V Imunomodulares tpicos em psorase

Substncia Drogas Uso Apresentao Eficcia CuidadosPrincipais

Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosasTacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas



CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE E GUIAS DE TRATAM

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