Conduta Dietetica Na Intolerancia a Lactose

Conduta dietética na intolerância à

lactose

Karina Akemi YamasakiNutricionista – Especializanda

Disciplina de Gastroenterologia

Departamento de Pediatria

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA

PEDIÁTRICA

Lactose

• A lactose é um dissacarídeo produzido por uma molécula de β-d-galactose e outra de α-d-glicose; sua biossíntese éfeita nas células epiteliais das glândulas mamárias.

• Durante o processo de digestão, a lactose é hidrolisada no intestino delgado pela enzima lactase.

• Essa enzima é uma β-galactosidase, que está presente na membrana microvilositária do enterócito e tem sua atividade aumentada no jejuno proximal.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93–103

• Quando a atividade da lactase da mucosa intestinal édeficiente, a lactose da dieta passa ao longo do intestino delgado, alcança o cólon, e é metabolizada pela microflora colônica com produção de hidrogênio, dióxido de carbono e ácidos orgânicos de cadeia curta.

• A lactose que permanece na luz intestinal exerce pressão osmótica promovendo afluxo de água e eletrólitos para seu interior, os quais juntamente com os produtos da digestão bacteriana, produzirão sintomas como distensão abdominal, cólicas, vômitos e diarréia. A gravidade dos sintomas dependerá da quantidade de lactose tolerada pelo indivíduo

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerancein clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93–103

A deficiência de lactase pode ocorrer de três formas

• 1ª) Primária congênita: é um distúrbio raro, presumivelmente transmitido por herança genética autossômica recessiva, caracterizada pela ausência de lactase ao nascimento.

A histologia da mucosa é normal, assim como a atividade das demais enzimas digestivas.

Quando presente, manifesta-se logo após o nascimento com diarréia osmótica, que cessa com a retirada da lactose da dieta.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008. SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 395–414

� 2ª)Deficiência secundária de lactase: resultante de condições que alteram a mucosa intestinal. Freqüente em pacientes com diarréia persistente ou crônica de diversas etiologias (doença celíaca, DII, desnutrição, etc).

� Pode ser decorrente de sobrecrescimento bacteriano, parasitoses, ressecção do intestino delgado, ingestão crônica de álcool, fibrose cística, etc.


� 3ª)Hipolactasia primária do tipo adulto: considerada característica normal da espécie humana. Condição caracterizada por um declínio da atividade da lactase, uma alta atividade ao nascimento para uma baixa atividade residual durante a vida adulta.

� A persistência ou não dessa elevada atividade sofre influência étnica.


Prevalência da Intolerância à Lactose

� 95% a 100% das populações da Ásia

� 80% a 100% das populações nativas americanas

� 60% a 80% de judeus Ashkenazi e populações africanas

� 50% a 80% das populações hispânicas

� 60% a 70% das populações do sul do subcontinente indiano

� Apenas 6% a 22% da população americana branca sofre de deficiência primária tipo adulto de lactase

SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract38 (2011) 395–414

� A ingestão de lactose pelos indivíduos com deficiência de lactase pode ou não produzir manifestações clínicas, as quais variam de um ligeiro desconforto abdominal até o surgimento do quadro diarréico com flatulência, cólicas e vômitos.

� Esses indivíduos podem ser classificados em:

- intolerantes à lactose: aqueles que após a ingestão da lactose apresentam sintomatologia gastrointestinal como dor abdominal, flatulência, diarréia, náuseas.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.

- Maus absorvedores de lactose: aqueles que apresentam, após a ingestão da lactose, uma diminuição na absorção da mesma, entretanto sem manifestações clínicas.

� É importante ressaltar que a má digestão e absorção da lactose não resultam necessariamente em intolerância à lactose¹

� É importante não confundir intolerância à lactose com APLV. Essa afeta mais de 20% dos pacientes com sintomas sugestivos de intolerância à lactose²

¹MONTALTO, M, et al. Management and treatment of lactose malabsorption. World J Gastroenterol. 2006 Jan 14;12(2):187-91.

²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerancein clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 27, 93–103.

� O aparecimento de sintomas de intolerância à lactose depende de diversos fatores, tais como a dose consumida, o grau de adaptação colônica (motilidade, trânsito, pH, microbiota intestinal), a taxa de esvaziamento gástrico, etc.

HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

Sintomas da Intolerância à Lactose

� Os sintomas são resultados da fermentação bacteriana da lactose não digerida no cólon¹

� Os sintomas típicos da intolerância à lactose incluem dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarréia, borborigmos e em algumas ocasiões, náuseas e vômitos²

� Em alguns casos, a motilidade gastrointestinal está diminuída e os indivíduos podem apresentar constipação, possivelmente como conseqüência da produção de metano²

¹Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med.

2010;152:792-796.²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose

intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007 27, 93–103

Diagnóstico

� Métodos diretos:

- biópsia jejunal

� Métodos indiretos:

- avaliação de sinais e sintomas clínicos após a ingestão de lactose

- testes de análises fecais (determinação do pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras nas fezes)

- testes de tolerância à lactose (sangüíneo, urinários, respiratórios e do hidrogênio no ar expirado)

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

� Os métodos diagnósticos mais utilizados são os que se baseiam nas medidas da glicemia e a excreção do hidrogênio no ar expirado após sobrecarga com lactose.

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther27, 93–103PRETTO, FM, et al.Má absorção de lactose em crianças e adolescentes: diagnóstico através do teste do hidrogênio expirado com o leite de vaca como substratoJornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002

Teste do hidrogênio no ar expirado

� Baseia-se em três aspectos:

1º) a microbiota do cólon de humanos é capaz de produzir HL pela fermentação dos CHO não absorvídos

2º) a fermentação bacteriana é a única fonte de produção de hidrogênio no ser humano

3º) a excreção pulmonar de hidrogênio reflete sua produção no cólon

SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

� O aumento na quantidade de hidrogênio no ar expirado, após a ingestão de lactose indica que esse carboidrato não foi absorvido de forma adequada.

� Critério de positividade mais utilizado na literatura pediátrica é de >20 ppm de HL em relação ao nível basal.

� Porém alguns autores utilizam o ponto de corte de >10 ppm².

¹LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther ,

2007.27, 93–103²PRETTO, FM, et al.Má absorção de lactose em crianças e adolescentes:

diagnóstico através do teste do hidrogênio expirado com o leite de vaca como substratoJornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002

Tratamento

� O tratamento só deve ser iniciado na presença de sintomas de intolerância¹

� Deve ser ressaltado que, devido à variabilidade individual da intolerância à lactose, é de fundamental importância personalizar a orientação nutricional²

� O consumo de lactose deve ser reduzido a uma quantidade que não proporcione o aparecimento de sintomas¹’²

¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care ClinOffice Pract 38 (2011) 395–414

² SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica nainfância e adolescência. Manole, 2009.

Tratamento

� Não há qualquer evidência científica sobre a dose tolerável de lactose para crianças com má absorção de lactose

� A evidência disponível sugere que os adultos e adolescentes com diagnóstico de má absorção de lactose podem ingerir cerca de 12g de lactose, quando administrada em dose única (equivalente em 1 xícara de leite), sem apresentar sintomas

¹Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.

Tratamento

� Se uma dieta de exclusão total de lactose é usada para o tratamento da intolerância à lactose, a mesma deve incluir um boa fonte de cálcio e/ou suplementação de cálcio para atender diariamente os níveis de ingestão recomendados¹’²

¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 395–414

²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerancein clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93–103

Tratamento

� Entretanto, a total exclusão de leite e derivados da dieta pode não trazer benefício¹

� Estudos mostram que pode resultar em sérias conseqüências nutricionais¹

� Produtos lácteos não devem ser totalmente eliminados, pois fornecem nutrientes essenciais, como cálcio, vitaminas A e D, riboflavina, e fósforo¹’²


²Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.

Tratamento

� Outras modificações dietéticas que colaboram com a redução dos sintomas incluem consumir alimentos com baixo teor de lactose, tais como iogurte e produtos lácteos tratados com Lactobacillus¹

� O iogurte é uma alternativa visto que a lactose presente nele encontra-se em concentração reduzida pela metade. Além disso deve-se levar em conta o retardo no esvaziamento gástrico, ao tempo de trânsito intestinal e à capacidade de seus microorganismos em digerir a lactose²

¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care ClinOffice Pract 38 (2011) 395–414

²SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica nainfância e adolescência. Manole, 2009

Tratamento

� Alimentos lácteos na forma de queijo e leite fermentado, são boas fontes de proteína e cálcio e muitas vezes não levam a sintomas de intolerância à lactose¹’²

� Esses produtos (além de coalhadas e iogurtes) podem ser bem tolerados, devido ao seu conteúdo reduzido de lactose e pela presença de significativa atividade de beta-galactosidase³

¹LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93–103

²Frederick J. Suchy, et al.National Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:792-796.

³SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, 2009.

LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinicalpractice – myths and realities. Aliment PharmacolTher , 2007.27, 93–103

Tratamento

� A tolerância à lactose também pode ser melhorada modificando a quantidade e a forma da lactose contida nos alimentos

� Assim, alguns tipos de leite e queijos são mais bem tolerados que outros

� Ex: leite integral gera menos sintomas e com menor intensidade, quando comparado ao consumo do leite desnatado. Uma das explicações é o retardo no esvaziamento gástrico

SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínicana infância e adolescência. Manole, 2009.

TÉO, CRPA. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 6(3): 135-140,2002

Tratamento

� Pequenas quantidades de lactose consumidas diversas vezes ao longo do dia são melhor toleradas do que se consumidas em uma única refeição

� Alimentos contendo lactose são melhor tolerados se consumidos juntamente com outros alimentos; tal fato pode ser atribuído ao retardo no esvaziamento gástrico.

TÉO, CRPA. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 6(3): 135-140,2002.

Tratamento

� Substitutos do leite de vaca à base de arroz, soja ou outras proteínas estão disponíveis¹ no mercado e geralmente são isentos de lactose, embora o teor dos nutrientes da maioria desses alimentos não seja equivalente ao do leite de vaca²


²HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

Tratamento

� Os probióticos são capazes de propiciar melhor digestão da lactose e eliminar os sintomas de intolerância.

� Os mecanismos pelos quais os probióticos exercem seus efeitos não são claros, mas podem envolver a modificação do pH do intestino, promovendo efeitos positivos sobre as funções intestinais e na microbiota do cólon.

T. He, K. Venema, M. G. Priebe, et al. The role of colonic metabolism in lactoseIntolerance. European Journal of Clinical Investigation Vol 38, 541-547.LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: llactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther , 2007.27, 93–103

Tratamento

� A alteração do metabolismo microbiano pelos probióticos ocorre por meio do aumento ou diminuição da atividade enzimática¹

� Diversas evidências têm demonstrado que o consumo de quantidades adequadas de cepas apropriadas de bactérias lácticas (incluindo Lactobacillus bulgaricus e Streptococcusthermophilus) é capaz de aliviar os sintomas de intolerância à lactose²

¹S. M. I. Saad. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences . Probióticos e prebióticos: o estado da arte. 2006, 42(1 ): 1-16

²Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc 2001;101:229–38.

Considerações finais

� Deve ser enfatizado que não existe tratamento para aumentar a capacidade de produção da lactase, porém, os sintomas de intolerância à lactose podem ser controlados utilizando-se uma dieta com teor reduzido em lactose; éimportante assinalar que a dieta deve suprir as necessidades nutricionais do indivíduo e garantir a manutenção de um estado nutricional adequado.

SHIMAMOTO , ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínicana infância e adolescência. Manole, 2009.

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