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Nyaung Oo Po Cho/W

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capítulo três

grande esperança:tornar a gravidez mais segura

Neste capítulo defende-se que as três componentes principais dos cuidados durante a

gravidez são: primeiro, prestar bons cuidados pré-natais; segundo, evitar ou enfrentar

a gravidez indesejada; terceiro, construir sociedades que apoiem as mulheres

grávidas. Apesar do aumento de cobertura na última década, só se conseguirá

que os cuidados pré-natais continuem a concretizar o seu considerável potencial

aumentando-se a capacidade de resposta, eliminando-se os entraves ao acesso e

focando-se a atenção na intervenção eficaz. Atendendo à quantidade de gravidezes

não planeadas e ao inconcebível número de abortos realizados sem condições de

segurança por todo o mundo, os esforços continuados para proporcionar às famílias

serviços de planeamento, educação, informação e serviços de interrupção segura da

gravidez – dentro dos limites legais – são acções essenciais de intervenção na saúde

pública. Lutar contra o problema do baixo estatuto das mulheres e da violência de que

elas são alvo, bem como o da ausência de direitos laborais das mulheres grávidas, é

vital para se ajudar a construir sociedades que apoiem as mulheres grávidas.

Estar grávida não significa apenas esperar para dar à luz. Constituindo muitas vezes uma fase decisiva na vida de uma mulher, a gravidez pode ser um período de alegria e de realização pessoal como indiví-duo e como membro da sociedade. Mas também pode ser um período de tristeza e sofrimento, se não for desejada, se surgir no momento errado ou se houver "complicações" ou circunstâncias adversas que possam comprometer o seu sucesso e trazer a doença ou até a morte. A gravidez pode ser um estado natural, mas isso não significa que seja livre de problemas.

É raro a gravidez ser recebida com indiferença. Quando as mulheres engravidam, tanto elas como os seus parceiros e as famílias experien-ciam, normalmente, um misto de alegria, preocupação e esperança de

que o resultado seja o melhor possível: uma mãe saudá-vel e um bebé saudável. Todas as sociedades procuram assegurar que a gravidez seja de facto uma ocasião feliz. Fazem-no através da prestação de cuidados pré-natais durante a gravidez, de forma a promover a saúde e a resolver eventuais problemas, tomando medidas para evitar a gravidez indesejada e procurando fazer com que a gravidez aconteça em condições sociais e ambientais favoráveis. Pelo mundo fora, as mulheres enfrentam muitas iniquidades durante a gravidez. Nesse período crucial, as mulheres são obrigadas a confiar na ajuda e nos cuidados prestados pelos serviços de saúde, bem

Relatório Mundial da Saúde 200544

como nos sistemas de apoio, a nível familiar e comunitário. A exclusão, a marginaliza-ção e a discriminação podem afectar gravemente a saúde das mães e dos bebés.

CONCRETIZAR O POTENCIAL DOS CUIDADOS PRÉ-NATAIS

Ir ao encontro das expectativas associadas à gravidez Uma gravidez traz consigo uma enorme esperança no futuro, podendo conferir à mulher um estatuto social especial e bem conceituado. Também traz grandes expec-tativas relativamente aos cuidados de saúde, que são procurados por vontade própria neste período. Isto explica, pelo menos em parte, o enorme sucesso das consultas pré-natais. As mulheres procuram a confirmação do seu estado de gravidez. Por outro lado, sabem que a gravidez pode ser perigosa no mundo em desenvolvimento. Em mui-tos países, é bastante provável que as mulheres saibam de casos de mortes maternas, de nados-mortos e de mortes de recém-nascidos, ocorridos na sua família ou na sua comunidade. É natural que haja uma grande procura de cuidados de saúde que lhes dêem confiança, que resolvam os problemas que podem surgir e que confirmem o estatuto conferido pela gravidez.

Actualmente, nos países de médio e elevado rendimento, a utilização de cuidados pré-natais por parte das mulheres grávidas é praticamente universal – excepto no caso de grupos marginalizados como emigrantes, minorias étnicas, adolescentes não casados, pessoas muito pobres ou que vivem em comunidades rurais isoladas. Mesmo em contextos de baixo rendimento, as taxas de prestação de cuidados pré-natais – pelo menos de uma consulta – são em geral bastante altas, seguramente muito mais do que as que se referem à presença de um profissional de saúde especializado no momento do parto.

Houve um aumento considerável da utilização de cuidados pré-natais nos países em desenvolvimento, na década de 90. A maior evolução ocorreu na Ásia, sobretudo em virtude das rápidas alterações verificadas em grandes países como a Indonésia (ver Figura 3.1). Também ocorreram mudanças significativas nas Caraíbas e na América

Figura 3.1 A cobertura dos cuidados pré-natais está a subir

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0Mediterrâneo

Oriental(6; 57%)a

Mundo(56; 55%)a

Pacífico Oeste(1; 8%)a

Américas(17; 46%)a

África(25; 61%)a

Europa(1; 14%)a

Sudeste Asiático(6; 96%)a

1990 2000

+11%

+34%

+6%+15%

+4%+17%+20%

a número de países e percentagem da população regional na análise

Fonte de dados: Estudos Cluster de Indicadores Múltiplos (UNICEF) e Estudos Demográficos e de Saúde

45grande esperança: tornar a gravidez mais segura

Latina, embora os países desta zona já tivessem índices relativamente altos de cuida-dos pré-natais. Na região da África Subsariana, por outro lado, os cuidados pré-natais aumentaram apenas marginalmente na mesma década (embora os níveis em África sejam relativamente altos, quando comparados com os da Ásia).

Embora a cobertura de cuidados pré-natais tenha aumentado sgnificativamente nos últimos anos, considera-se que, de uma forma geral, em muitas partes do mundo, os serviços prestadores de cuidados pré-natais não obedecem aos padrões recomenda-dos. Há, assim, um enorme potencial que continua a ser subaproveitado. Apesar de ter havido uma evolução global no que toca ao aumento do acesso e da utilização de uma consulta pré-natal, a proporção de mulheres que obtém o mínimo recomendado de quatro consultas é muito baixa (1 ). Frequentemente, a primeira consulta ocorre num momento tardio da gravidez, mas o máximo benefício implica que os cuidados pré-natais sejam obtidos numa fase inicial. Os cuidados pré-natais são prestados por médicos, parteiras e enfermeiras, além de muitos outros trabalhadores do sector da

Outubro de 2004. A Bounlid, da República Democrática do Laos, está grávida de sete meses e sente-se cansada. Ela está a ter muitas difi-culdades em trabalhar e, por isso, o rendimento da família está a ser afectado. A época da colheita do arroz está a começar e este tem de ser colhido brevemente. Quando ela vai para o campo tem de deixar os filhos sozinhos, pois não tem energia para tomar conta deles e trabalhar ao mesmo tempo.

“Eu não fui a nenhuma consulta de cuidados pré-natais nem conto ir até ao fim da gravidez. Vou ter o parto em casa, como fiz com os meus outros quatro filhos. É demasiado caro para a maior parte das pessoas da minha aldeia ter o parto com assistência profissional no hospital, que, de qualquer modo, tem condições muito básicas e não dispõe de telefone nem de ambulância, para o caso de haver complicações.”

A Bounlid não recebeu qualquer orientação profissional sobre o nascimento ou sobre a alimentação do bebé.

J. Holmes/W

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saúde (2 ). Sabe-se pouco sobre a capacidade de os trabalhadores não-profissionais, como as parteiras tradicionais, assegurarem as adequadas e eficazes intervenções durante a gravidez.

Gravidez – um período com os seus perigosOs cuidados pré-natais não servem apenas para verificar se uma mulher corre o risco de ter um parto complicado (3, 4 ). Apesar de menos visíveis do que as que podem afectar o parto, as complicações da gravidez não podem ser negligenciadas. As mulheres esperam que os cuidados pré-natais as ajudem a lidar com os problemas de saúde que podem ocorrer durante a própria gravidez. Se não forem controlados, alguns deles poderão ameaçar a saúde e a sobrevivência antes da data prevista para o nascimento da criança.

Durante a gravidez, há uma proporção considerável de mortes maternas – talvez uma em cada quatro. Contudo, os dados sobre a mortalidade durante a gravidez são fragmentários (5 ). A proporção de mortes maternas durante a gravidez varia significativamente de país para país, conforme a importância do aborto inseguro, da violência e das condições de saúde da região (6, 7 ). No Egipto, 9% de todas as mortes maternas ocorre durante os primeiros seis meses de gravidez e outros 16% durante os últimos três meses (8 ).

Para além das complicações subjacentes ao aborto inseguro, que podem ser pre-venidas ou compensadas através de bons cuidados pós-aborto, existem três tipos de problemas de saúde durante a gravidez. Primeiro, há as complicações da gravidez propriamente dita, depois, as doenças que podem afectar a mulher grávida e que podem ou não ser agravadas pela gravidez e, em terceiro lugar, existem os efeitos negativos dos estilos de vida pouco saudáveis sobre o resultado da gravidez. Todos devem ser resolvidos pelos cuidados pré-natais.

As intervenções contra a malária e a ane-mia são bem conhecidas e, embora não sejam perfeitas, podem contribuir muito para reduzir a morbilidade e a mortalidade relacionadas com a malária. Os serviços de saúde materna, neonatal e infantil são um veículo fundamental para realizar essas intervenções.

Além do tratamento imediato das infecções causadas pela malária (23), os serviços de saúde materna, neonatal e infantil podem dar um bom contributo fazendo aumentar o uso de redes tratadas com insecticida e oferecendo tratamento preventivo intermitente.

As redes tratadas com insecticida res-tringem os malefícios da malária: reduzem a parasitemia, a frequência do baixo peso à nascença e a anemia (24-26). Tem sido pro-vado que estas redes diminuem a mortalidade das crianças, por todas as causas, em cerca de um quinto, salvando, anualmente, uma média de seis vidas por cada 1000 crianças com 1–59 meses que sejam protegidas (26) . As redes representam um meio viável em termos

Todos os anos, aproximadamente 50 milhões de mulheres que vivem em regiões do mundo onde a malária é uma doença endémica ficam grávidas. Cerca de 10 000 destas mulheres e 200 000 dos seus filhos morrem em consequência de infecção por malária, sendo a anemia severa provocada pela malária responsável por mais de metade destas mortes (14, 15). A malária durante a gra-videz também aumenta o risco de ocorrência de nados-mortos, aborto espontâneo, baixo peso à nascença e morte neonatal. O risco de contrair a malária grave aumenta nas mulheres grávidas co-infectadas com o VIH.

Mais de 90% do total de um milhão de mor-tes anuais causadas pela malária ocorrem entre crianças africanas, que são também as principais vítimas da anemia severa provocada pela malária (16–18). A anemia severa é talvez a causa de mais de metade de todas as mortes infantis resultantes da malária em África, com taxas de casos fatais entre os 8% e os 18% nos hospitais (16-22) e, provavelmente, mais do que isso na comunidade.

financeiros quando os recursos de saúde são escassos (27).

O tratamento preventivo intermitente na gravidez consiste na administração de uma dose terapêutica inteira de um medicamento antimalárico (sulfadoxina-pirimetamina), em intervalos específicos, no segundo e terceiro trimestres, independentemente de a mulher ter sido infectada. Isto reduz a anemia materna, a malária placentária e o baixo peso à nas-cença em aproximadamente 40% (28-30). O tratamento preventivo intermitente é uma das estratégias mais viáveis, em termos financei-ros, para prevenir a morbilidade e a mortali-dade associadas à malária (31, 32), e dados recentes sugerem que pode ser uma estratégia útil para controlar a malária e a anemia em crianças pequenas (33, 34). Um Consórcio de Tratamento Preventivo Intermitente em Crian-ças, envolvendo a OMS, a UNICEF e grupos de investigação em África, na Europa e nos EUA, lida presentemente com as questões pendentes da pesquisa.

Caixa 3.1. Reduzir o fardo da malária nas mulheres grávidas e nos filhos


A gravidez comporta muitas complicações que exigem cuidados de saúde (9 ). Em Lusaka, na Zâmbia, quase 40% das referenciações, relacionadas com a gravidez, ao hospital universitário estavam ligadas a problemas da gravidez em si, e não do parto: 27% eram relativas a ameaça de aborto ou a complicações relacionadas com o aborto, 13% a doenças não especificamente relacionadas com a gravidez, como a malária e infecções, e 9% a distúrbios de gravidez relacionados com a hipertensão (10 ). Num estudo recente sobre seis países da África ocidental, concluiu-se que um terço de todas as mulheres grávidas tinha sofrido de alguma doença durante a gravidez (sem considerar os problemas relacionados com o aborto inseguro), das quais 2.6% precisaram de ser hospitalizadas (11).

As complicações típicas da gravidez incluem a pré-eclampsia e a eclampsia, que afectam 2.8% das gravidezes nos países em vias de desenvolvimento e 0.4% nos países desenvolvidos (12 ), conduzindo a muitos casos de ameaça de vida e a mais de 63 000 mortes maternas por ano, em todo o mundo. A hemorragia causada pela descolamento da placenta, ou placenta prévia, afecta cerca de 4% das mulheres grávidas (13 ). Menos comuns, mas também com graves implicações são a gravidez ectópica e a gravidez molar.

As doenças e outros problemas de saúde podem muitas vezes complicar-se ou tor-nar-se mais graves durante a gravidez. A malária agrava-se durante a gravidez, por exemplo, e juntamente com a anemia é responsável por 10 000 mortes maternas e 200 000 mortes infantis por ano (ver Caixas 3.1 e 3.2). A mortalidade devida ao VIH/SIDA durante a gravidez pode ser significativa em regiões onde a incidência da doença é alta. A tuberculose é muitas vezes diagnosticada nas mulheres grávidas, sendo res-ponsável por 9% de todas as mortes de mulheres em idade reprodutiva. A malnutrição materna é um grave problema global; tanto enquanto deficiência proteico-calórica como enquanto deficiência de micronutrientes. Paradoxalmente, a obesidade também se tem tornado uma questão cada vez mais problemática, conduzindo à diabetes e a dificuldades durante o parto (45 ).

Os problemas de saúde mental durante a gravidez parecem ser mais frequentes do que antes se supunha. Embora a gravidez tenha sido considerada como um período de

a perda de sangue (39 ) e podem precisar de uma transfusão, o que nem sempre é possível em países pobres, além de comportar sem-pre algum risco. A anemia durante a gravi-dez também está associada a um aumento de nados-mortos, de mortes perinatais, de bebés com baixo peso à nascença e de pre-maturidade (40 ). Em países onde a malária é uma doença endémica, a anemia é uma das mais frequentes causas evitáveis de morte em mulheres grávidas e também em crianças menores de cinco anos (41). Reduzir o fardo da anemia é essencial para atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio relacionados com a mortalidade materna e infantil. O maior fardo da anemia recai sobre os indivíduos que são mais difíceis de ajudar. A OMS publicou linhas de orientação clínica na sua série sobre Gestão

A anemia é uma das causas de incapacidade mais importantes no mundo (35 ), constituindo deste modo um dos mais graves problemas de saúde pública. Afecta praticamente metade das mulheres grávidas do mundo: 52% nos países não industrializados – em compara-ção com os 23% nos países industrializados (36 ). As causas mais comuns da anemia são a má nutrição, a deficiência em ferro e outros micronutrientes, a malária, o ancilostomíase e a xistosomose. A infecção por VIH (37 ) e as hemoglobinopatias também são importantes enquanto causas adicionais.

Durante a gravidez, a anemia tem graves consequências clínicas. Está associada a um maior risco de morte materna, sobretudo por hemorragia (38 ). As grávidas que sofrem de anemia grave estão menos aptas a suportar

Integrada da Gravidez e do Parto (42-44).A estratégia para o controlo da anemia em

mulheres grávidas inclui: detecção e gestão apropriada; profilaxia contra as doenças por parasitas e suplemento de ferro e ácido fólico; melhores cuidados e tratamentos obstétricos de mulheres com anemia grave.

A realização bem sucedida destas inter-venções com boa relação custo-efectividade implica a concertação de esforços de vários programas de saúde – em particular daque-les que são dirigidos a mulheres grávidas e a crianças pequenas – bem como a consolidação dos sistemas de saúde, a maior consciencializa-ção por parte da comunidade e o investimento financeiro.

Caixa 3.2. Anemia – a doença que mata silenciosamente


bem-estar psicológico geral para as mulheres (46 ), têm sido registados altos índices de morbilidade psiquiátrica em mulheres grávidas, nomeadamente, no Uganda (47 ). As perturbações psicológicas preexistentes podem facilmente revelar-se sob a forma de depressões, de abuso de drogas ou de tentativas de suicídio, sobretudo nas situa-ções em que a gravidez não é desejada. As taxas de depressão durante a última fase da gravidez são tão altas, ou até mais, como durante o período pós-parto (48–51).

Para além disso, muitas mulheres grávidas estão expostas a riscos directamente relacionados com os seus estilos de vida. Os estilos de vida pouco saudáveis, que incluem o consumo de álcool, tabaco e drogas, são perigosos tanto para a mãe como para o feto, já que podem originar problemas de descolamento prévio da placenta, síndrome de morte súbita na criança, síndrome alcoólica no feto e problemas desen-volvimentais na infância (52 ). A violência baseada na diferença de sexo ou a exposi-ção a riscos no local de trabalho podem não ser imediatamente reconhecidas pelas mulheres grávidas como problemas que os profissionais de saúde podem ajudar a resolver, mas estes constituem grandes problemas de saúde pública que têm sido subestimados (ver Caixa 3.3).

Agarrar as oportunidades Os bons cuidados pré-natais vão além do simples tratamento das complicações da gravidez. As mulheres são o maior grupo de utilizadores de cuidados de saúde a procurar, por vontade própria, cuidados fornecidos em centros de saúde. Isto oferece enormes oportunidades para se usarem os cuidados pré-natais como plataforma para programas de combate à malnutrição, ao VIH/SIDA e outras infecções sexualmente

Esta criança está protegida com uma rede tratada com insecticida.

P. Carnevale/WHO


transmitidas, à malária e à tuberculose, entre outros. Estas e outras possibilidades têm, até agora, sido insuficientemente exploradas. Existem três importantes oportuni-dades proporcionadas pelos cuidados pré-natais, que não devem ser desperdiçadas.

Em primeiro lugar, as consultas pré-natais oferecem a oportunidade de promover estilos de vida que melhorem os ganhos de saúde a longo prazo para a mulher, para o seu futuro filho e, possivelmente, para a sua família. A promoção do planeamento familiar constitui o exemplo mais óbvio, pois pode ter um impacto positivo no uso de contraceptivos após o nascimento. Na verdade, algumas mulheres preferem falar de métodos de planeamento familiar durante a gravidez ou como parte dos cuidados pós-parto (64, 65 ). Outro exemplo de boa oportunidade para a promoção da saúde no âmbito dos cuidados pré-natais diz respeito aos programas para se deixar de fumar durante a gravidez, que têm sido bem sucedidos (66 ). Estes reduzem o risco do baixo peso dos recém-nascidos e dos nascimentos prematuros, além de melhorarem a saúde da mãe, inclusivamente a longo prazo.

Em segundo lugar, os cuidados pré-natais oferecem a oportunidade de fazer toda a planificação do nascimento(67 ), que, além do plano do parto propriamente dito, vai permitir informar as mães, bem como as respectivas famílias, do potencial de aconte-cimentos inesperados. A preparação para o nascimento inclui escolher o local onde se pretende que o parto tenha lugar, o profissional que irá dar assistência e a pessoa que irá acompanhar a mãe, bem como perceber qual é o hospital ou clínica mais próximo de casa. Também implica que se analise a forma de garantir a verba necessária para despesas de emergência relacionadas com o parto, se saiba quais são os transportes que permitem chegar ao local do parto e se identifiquem dadores de sangue compatí-veis, para o caso de surgir uma emergência. O planeamento do parto, usado em muitos países desenvolvidos há mais de uma década com consequências positivas (68-70 ), foi introduzido com sucesso nos países em vias de desenvolvimento, embora a uma escala limitada, por enquanto.

Em terceiro lugar, as consultas de saúde pré-natal constituem uma oportunidade para preparar as mães para a maternidade e para o que irá acontecer após o parto. As mulheres e respectivas famílias podem receber conselhos sobre a forma como devem melhorar a sua saúde e procurar ajuda quando for necessário e, mais importante

entre 4% e 11%. A violência durante a gravidez pode matar: em Pune, na Índia, 16% de todas as mortes durante a gravidez, em 400 aldeias e sete hospitais, foram atribuídas a violência por parte do parceiro (55 ). Além do trauma físico, a violência aumenta a probabilidade do trabalho de parto prematuro, do baixo peso à nascença, da anemia, das infecções sexualmente trans-mitidas, das infecções urinárias, do abuso de drogas e fármacos, da depressão e de outros problemas mentais (56 ).

Os cuidados pré-natais oferecem a oportu-nidade de identificar as situações de violência durante a gravidez – um passo em frente no sentido de prestar apoio à mulher grávida e de a ajudar a encontrar soluções. Contudo, há expe-

A violência contra as mulheres por um parceiro constitui um problema de saúde pública global e uma violação dos direitos humanos. Frequen-temente, esta violência é recorrente e pode por vezes começar durante a gravidez, com graves implicações na saúde da mãe e da criança. Em estudos de países como o Egipto, a Etiópia, a Índia, o México e a Nicarágua, 14–32% das mulheres afirmam terem sido abusadas física ou sexualmente durante a gravidez. O autor dos abusos é geralmente o seu parceiro (53 ). No Peru, 15% das mulheres em Lima e 28% na divisão administrativa de Cusco foram vítimas de violência física durante a gravidez (54 ). No Canadá, na Suécia, na Suíça e no Reino Unido, as taxas de abuso de mulheres grávidas variam

riências que mostram que esta identificação só é útil quando é possível prestar apoio adequado ou encaminhar adequadamente o problema. Os profissionais de saúde não só devem ser sensíveis ao assunto, como saber lidar com a situação. Médicos, enfermeiros, parteiras e outras pessoas envolvidas nos cuidados das mulheres grávidas têm de ser especificamente treinados para reconhecer e fazer perguntas sobre violência íntima causada por parceiros, para oferecer informação, de forma confidencial e sem criticar ou fazer juízos de valor, e prestar cuidados e apoio, inclusivamente através do encaminhamento adequado (57-63 ).

Caixa 3.3 Violência contra as mulheres


ainda, como cuidar do bebé recém-nascido. O aconselhamento relacionado com os cuidados maternos e paternos é particularmente importante no caso das adolescentes grávidas e das mulheres com baixa auto-estima (71), podendo melhorar os cuidados que os recém-nascidos e as crianças irão receber no futuro (72 ). Este aconselhamento ajuda a construir ambientes familiares saudáveis, com boa capacidade de resposta perante as necessidades da criança.

Direcções fundamentais para o futuroOs cuidados pré-natais foram criados na primeira metade do século XX, enquanto forma de educar as mulheres "ignorantes", com a tónica no bem-estar da criança. Isto constituiu uma resposta àquilo que havia sido identificado como uma devoção inadequada aos deveres maternos e que resultara numa deficiente reserva das nações (73 ). Na década de 50, estes cuidados foram usados como instrumento de rastreio, de modo a que as mulheres com maiores riscos de complicações pudessem ser identifi-cadas. Apesar de os cuidados pré-natais se terem revelado um fraco instrumento de rastreio, poucas pessoas negarão que muitas complicações, doenças coexistentes e problemas de saúde podem ser resolvidos em consultas de cuidados pré-natais que se centrem em intervenções eficazes.

Os cuidados pré-natais evoluiram bastante, mas ainda podem melhorar muito mais. Há quatro direcções fundamentais: racionalizar os rituais dos cuidados, aumentar a prestação dos cuidados pré-natais como plataforma para uma quantidade de outros programas-chave de saúde, estabelecer uma comunicação mais eficaz com as mulhe-res e evitar a sobremedicação que, em vez de benéfica, se pode tornar prejudicial. Acima de tudo, a agenda inacabada de chegar a todas as mulheres terá de ser recu-perada.

Demasiadas vezes, os cuidados pré-natais constituem mais uma questão de ritual do que de intervenções eficazes. Muitos dos testes e procedimentos realizados durante as consultas pré-natais tradicionais têm pouco mérito científico (74 ). Muitas inter-venções ineficazes, tais como a pesagem rotineira da mulher durante a consulta, para avaliar o bem-estar materno e o crescimento do feto, poderiam ser dispensadas (75 ). Ocupam tempo precioso, que poderia ser mais proveitosamente utilizado para aconselhar a mulher sobre estilos de vida saudáveis e soluções de problemas de saúde ou para detectar e controlar doenças existentes.

Esta interacção entre os cuidados pré-natais e a avaliação das circunstâncias da mulher e das doenças preexistentes é o aspecto mais subestimado dos cuidados prestados durante a gravidez. O potencial dos cuidados pré-natais para serem muito mais abrangentes, neste sentido, ainda não foi suficientemente explorado. Enquanto plataforma para outros programas de saúde, tais como os relativos ao VIH/SIDA e outras doenças sexualmente transmitidas, a malária, a tuberculose e o planeamento familiar, os recursos dos cuidados pré-natais são inestimáveis. As linhas de orientação da OMS já se encontram disponíveis (42 ) para o aconselhamento nos cuidados, na prevenção e no tratamento de doenças durante a gravidez. Além disso, a gravidez é um período em que o diálogo sobre a saúde e as questões sociais mais relevantes pode ser estabelecido entre as mulheres e os profissionais dos serviços de saúde. Estabelecer a comunicação com as mulheres e a ligação entre o mundo médico e o mundo social tornará os cuidados mais humanos e, em última análise, melhorará a sua capacidade de resposta.

Uma questão muitas vezes esquecida prende-se com a sobremedicação em gra-videzes normais, muitas vezes efectuada por motivos financeiros. Os cuidados


sobremedicalizados causam danos desnecessários tanto às mães como aos bebés e obrigam as famílias a gastos evitáveis. Demasiadas vezes, exames sofisticados como as ecografias são efectuados sem razão em todas as consultas pré-natais, enquanto os procedimentos úteis, como a medição da tensão arterial são ignorados, e o estabe-lecimento de planos de nascimento ou o aconselhamento sobre problemas de saúde existentes são omitidos. Chegou-se ao extremo de, em alguns países, as ecografias serem usadas para detectar fetos do sexo feminino e efectuar abortos selectivos.

Em termos de cobertura, ainda é necessário algum tempo para garantir pelo menos quatro consultas para cada gravidez, começando suficientemente cedo para garan-tir intervenções seguras. As mulheres necessitam de prestadores de cuidados que sejam suficientemente qualificados para oferecer cuidados integrados num sistema de saúde, de forma a garantir a continuidade dos cuidados infantis. Os entraves à ampliação da cobertura têm duas vertentes. Primeiro, em algumas zonas não exis-tem serviços à disposição, o que implica a necessidade de ir mais longe ou de criar serviços que sejam de facto fisicamente acessíveis. Em segundo lugar, os serviços não têm, muitas vezes, uma boa capacidade de resposta. São frequentes as queixas relativas a pessoal indelicado e pouco disponível para ajudar, a custos injustos e inesperados, a horários desadequados e à falta de envolvimento dos parceiros do sexo masculino. As mudanças relativamente simples quanto à forma como as consultas de cuidados pré-natais são organizadas e conduzidas (por exemplo, não limitar os cuidados pré-natais a uma sessão por semana) podem por vezes originar alterações significativas na utilização dos cuidados. As raparigas adolescentes são particular-mente vulneráveis a este respeito. Os serviços com boa capacidade de resposta a adolescentes e mães jovens contribuirão largamente para a expansão dos cuidados pré-natais. A questão não deverá ser “por que razão as mulheres não querem o serviço que nós oferecemos?”, mas antes “por que razão nós não oferecemos um serviço que as mulheres queiram?” (76 ).

NEM TODAS AS GRAVIDEZES SÃO DESEJADAS

Planear a gravidez antes de ela acontecerMuitas mulheres pretendem engravi-dar. Todos os anos, estima-se que 123 milhões são bem sucedidas. Mas existe um grande número adicional de mulheres – cerca de 87 milhões – que engravidam sem querer. Para algumas mulheres e respectivos parceiros, isto pode consti-tuir uma agradável surpresa, mas para outras a gravidez pode ser extemporânea ou simplesmente indesejada (77 ). Dos 211 milhões de gravidezes que se estima ocorrerem por ano, cerca de 46 milhões acabam em aborto provocado (ver Figura 3.2) (78 ).

Apesar de haver um grande número de gravidezes indesejadas, hoje em dia há muito mais mulheres que controlam

Figura 3.2 Resultados dos casos de gravidezem cada ano

Nados-vivos63%

abortosprovocados

22%

Abortos enados-mortos

15%32 milhões

46 milhões133 milhões

Fonte: (78).


a sua vida reprodutiva, tornando mais espaçadas as suas gravidezes ou limitando o seu número. Os cerca de 30 anos de esforços para colocar os serviços de contra-cepção ao alcance das pessoas não foram em vão. Nos países em desenvolvimento, a prevalência da contracepção subiu de 10%, no início dos anos 60, para 59%, na viragem do milénio (79 ). Apesar da diminuição do financiamento internacional, houve no mundo um aumento anual de 1% no uso de contraceptivos, nos últimos 10 anos (80 ). Observou-se uma diminuição correspondente de fertilidade a nível global, per-manecendo a média actual de filhos por cada mulher nos 2.69, quando era de 4.97 no início dos anos 60 (81).

No entanto, quando o número de mulheres que entra na idade reprodutiva é o mais alto de sempre, há milhões delas a não querer ter filhos ou a querer adiar a próxima gravidez e que não usam contraceptivos (82 ). A não satisfação desta necessidade crescente pode dever-se à dificuldade em aceder aos contraceptivos, um motivo par-ticularmente relevante no caso dos jovens, ou resultar do facto de as mulheres não os usarem. A razão apresentada mais frequentemente pelas mulheres – em cerca de 45% dos casos – para não usar um método contraceptivo é a ideia de que não estão expostas à gravidez. O receio dos efeitos secundários dos contraceptivos e os seus custos constituem motivo de não utilização em cerca de um terço dos casos. A oposi-ção ao uso é uma razão menor, mas ainda assim significativa, sendo frequentemente atribuída ao marido (83 ). Por todas estas razões, a utilização dos contraceptivos é ainda muito baixa em muitas zonas de África e variável noutros continentes. De acordo com dados recentes, baseados na análise da realidade, alguns países estão na verdade a viver um período de regressão na cobertura do planeamento familiar.

Mesmo que se respondesse a todas as necessidades de contracepção, ainda haveria muitas gravidezes indesejadas e extemporâneas. Embora a maioria dos métodos de contracepção seja altamente eficaz se for usada de forma consistente, muitas vezes não se disponibiliza o aconselhamento necessário para garantir o seu uso correcto. Se todos os utilizadores seguissem as instruções de forma perfeitamente adequada, ainda haveria cerca de 6 milhões de gravidezes acidentais por ano. A verdade é que, de acordo com o uso típico e real que é dado aos contraceptivos, um número de gravidezes não planeadas, estimado em 26.5 milhões, ocorre todos os anos como consequência do uso desadequado ou de falhas do próprio método (84 ). Para além disso, a insatisfação com os métodos pode levar ao seu abandono, que muitas vezes está associado à falta de opções, ao uso incorrecto ou ao receio dos efeitos secundários, todos sintomas de aconselhamento e de serviços de planeamento familiar de fraca qualidade.

Aquilo que os estudos sobre as necessidades não satisfeitas de contracepção e sobre o fracasso da contracepção não permite apreender convenientemente é o papel das relações de poder desiguais entre homens e mulheres. Estas contribuem substancial-mente tanto para o sexo não desejado como para as subsequentes gravidezes não desejadas (85 ). As mulheres jovens estão em especial risco no que respeita ao sexo não desejado, ou às relações sexuais em condições não desejadas, sobretudo quando há grandes diferenças de idade entre elas e os seus parceiros (85 ). Entre 7% e 48% das adolescentes referem que a sua primeira relação sexual foi forçada (86, 87 ). As adolescentes estão mais sujeitas a ser pressionadas a ter relações sexuais a pedido de um homem mais velho ou pelo uso da força, e muitas vezes dependem do homem para prevenir a gravidez. As mulheres que são coagidas à prática sexual ou que enfrentam o abuso dos seus parceiros têm menos hipóteses de usar contraceptivos e, por isso, estão mais expostas à gravidez não desejada do que as outras. As mulheres que foram vítimas de abuso sexual têm muitas vezes medo da gravidez e atrasam os exames


médicos ou os cuidados de saúde. Há cada vez mais provas de que a violência está associada à gravidez não desejada. Das mulheres que esperam o culminar da sua gravidez, uma grande percentagem, que vai até aos 40%, foi vítima de abusos sexuais e/ou físicos em alguma ocasião das suas vidas (88, 89 ).

A gravidez não planeada ou não desejada – por necessidade de contracepção não satisfeita, falha do método contraceptivo ou relações sexuais impostas – se for levada a termo, comporta pelo menos os mesmos riscos que a gravidez voluntária e desejada. Estima-se que até 100 000 das mortes maternas poderiam ser evitadas todos os anos se as mulheres que não desejam ter filhos usassem métodos contraceptivos eficazes (90 ). Quando se consideram também as doenças maternas, prevenir as gravidezes não desejadas poderia evitar, em cada ano, a perda de 4.5 milhões de anos de vida com incapacidade (91).

As implicações da gravidez não desejada são suficientemente substanciais, mas exis-tem ainda dados que sugerem que a contracepção eficaz pode contribuir para melhorar a saúde materna – para além de prevenir estas mortes e incapacidades – de duas maneiras. Primeiro, porque a gravidez não desejada comporta um risco maior do que a gravidez desejada. Indo ao encontro das necessidades de contracepção não satisfeitas de jovens raparigas e de mulheres mais velhas, ou ainda daquelas que querem espaçar os nascimentos dos filhos, as gravidezes de alto risco que não são desejadas poderão ser evitadas. Para além disso, existem vantagens para o bebé. Intervalar as gravidezes em pelo menos dois anos aumenta as probabilidades de sobrevivência da criança (92 ). Em segundo lugar, há indicações de que as mulheres cuja gravidez é desejada são mais cuidadosas durante esse período do que as outras: estão mais predispostas a recorrer aos cuidados pré-natais no início da gravidez, a dar à luz sob supervisão médica, ou a assegurar a vacinação completa às crianças (90 ). Finalmente, um dos grandes contributos da contracepção para a redução da morte e da morbilidade materna é o seu potencial para diminuir o número de abortos inseguros.

Aborto inseguro: um problema de saúde pública majorDos 46 milhões de interrupções de gravidez praticadas todos os anos no mundo, aproximadamente 60% não obedecem a condições de segurança. Do ponto de vista da saúde pública, a diferença entre aborto seguro e aborto inseguro é muito importante. Quando é efectuado por profissionais de saúde experientes, com equipamento ade-quado, de acordo com as normas técnicas e sanitárias adequadas, o aborto comporta poucos ou nenhuns riscos. Os casos fatais não são mais do que 1 por cada 100 000 intervenções (78, 84 ), o que significa um risco menor do que uma gravidez levada a termo nas melhores circunstâncias.

Todavia, mais de 18 milhões de abortos provocados por ano são efectuados por pessoas sem os conhecimentos necessários ou num ambiente que não obedece aos padrões médicos mínimos, ou ambos, sendo por isso inseguros (93, 94 ). Quase todos acontecem em países em vias de desenvolvimento. Com 34 abortos inseguros por cada 1000 mulheres, a América do Sul tem o índice mais alto, seguida de perto pela África Oriental (31 por cada 1000 mulheres), pela África Ocidental (25 por cada 1000 mulheres), pela África Central (22 por cada 1000 mulheres) e pelo sul da Ásia (22 por cada 1000 mulheres) (93 ). O facto de as mulheres procurarem interromper a gravi-dez independentemente dos meios, em circunstâncias em que o aborto é inseguro, ilegal, ou ambos, mostra como é vital para elas poderem regular a sua fertilidade. As mulheres pagam preços muito altos por um aborto inseguro, não apenas com a sua própria saúde e arriscando as suas vidas, mas também financeiramente. Em Phnom


Penh, no Camboja, por exemplo, o preço de um aborto – legal, mas na maior parte dos casos inseguro – variava, em 2001, entre os US$ 15 dólares e os US$ 55 dólares: o equivalente a vários meses de salário para uma enfermeira do sector público (95 ).

O aborto inseguro é uma questão particularmente premente para as mulheres jovens. Dois terços dos abortos inseguros praticados ocorrem em mulheres de idades com-preendidas entre os 15 e os 30 anos. Cerca de 2.5 milhões, ou quase 14% do número total de abortos inseguros que ocorrem nos países em vias de desenvolvimento, são praticados em mulheres com menos de 20 anos. O padrão etário dos abortos inse-guros varia substancialmente entre as diversas regiões. Em África, a proporção de mulheres entre os 15 e os 19 anos que já fez um aborto inseguro é mais alta do que em qualquer outra região, e praticamente 60% dos abortos inseguros ocorrem entre mulheres com menos de 25 anos. Estes dados contrastam com os da Ásia, onde 30% dos abortos inseguros ocorrem em mulheres desta faixa etária. Nas Caraíbas e na América Latina, as mulheres entre os 20 e os 29 são responsáveis por mais de metade de todos os abortos inseguros (93 ).

No entanto, em toda a parte, e em todas as faixas etárias, as consequências são bastante drásticas. O risco de morrer por causa de um aborto inseguro é aproxima-damente de 350 por cada 100 000, e 68 000 mulheres morrem efectivamente por esta razão todos os anos. Para além disso, as complicações não fatais e as sequelas contribuem significativamente para o fardo global da doença (96 ), para não referir os problemas emocionais que acompanham tantos abortos inseguros (97 ). Estes resultam, ainda, em custos elevados para o sistema de saúde. Em alguns países em desenvolvimento, os internamentos hospitalares por complicações relacionadas com abortos inseguros representam até 50% dos atendimentos obstétricos (98, 99 ). Em Lusaka, na Zâmbia, representam 27% dos registos em serviços obstétricos e gineco-lógicos não relacionados com partos (10 ). A mobilização de camas hospitalares, banco de sangue, medicamentos, salas de operações, anestésicos e médicos especialistas representa um sério esgotamento de fontes já à partida limitadas em muitos países (84 ). O custo diário de uma doente hospitalizada por aborto inseguro pode ser superior a 2500 vezes o orçamento para a saúde, per capita (100 ).

Figura 3.3 Limites da legalidade do aborto no mundo

Para salvar a vida da mulher

População abrangida (milhões) Número de países

Também para preservar a saúde física e mental

Também em casos de violação e incesto

Também em casos de malformação fetal

Também por motivoseconómicos ou sociais

Também a pedido

7000 06000 5000 4000 3000 2000 1000 50 100 150 200

Fonte de dados: (104).


LIDAR COM AS COMPLICAÇÕES DO ABORTONa Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento de 1994 (CIPD), no Cairo, o aborto inseguro foi identificado como um grande problema de saúde pública, e os governos concordaram em trabalhar em conjunto para a sua erradicação. O plano de acção incluía melhor acesso aos métodos contraceptivos, cuidados pós-aborto de alta qualidade (necessários para resolver as complicações inerentes ao aborto involuntário, bem como às interrupções voluntárias da gravidez realizadas sem condi-ções de segurança) e serviços de aborto seguro, tendo em conta o máximo permitido pelas leis locais. A declaração final da Assembleia Geral das Nações Unidas, em 1999 (CIPD+5), afirmou que, “nas circunstâncias em que o aborto seja legal, os sistemas de saúde devem treinar e equipar os profissionais de saúde e tomar outras medidas para assegurar que o aborto seja seguro e acessível” (101).

Os cuidados pós-aborto seguros e abrangentes, que permitam resolver as com-plicações derivadas do aborto voluntário, bem como o fornecimento de serviços abortivos até ao limite permitido pela lei, continuam a ser gravemente restringidos pelas deficiências dos sistemas de saúde e pelos limites no acesso aos cuidados. As mulheres, particularmente as adolescentes, as mais pobres e aquelas que vivem nas zonas rurais, muitas vezes não sabem onde encontrar serviços que sejam seguros e funcionem de acordo com a lei. Podem não ter os recursos, o tempo necessário ou o poder de decisão para utilizar esses serviços, mas também podem ser dissuadidas de o fazer, quer pela falta de privacidade e confidencialidade, quer pela atitude dos profissionais que prestam esses serviços (102 ). Como consequência, muitas mulhe-res, sobretudo nos países em vias de desenvolvimento, podem ser então levadas a recorrer a falsos médicos ou charlatães e a pôr as suas vidas em risco. Um caso particularmente dramático é o dos refugiados, num contexto em que a violação sis-temática é crescentemente usada como arma de guerra. A maior parte dos países permite o aborto nessas circunstâncias, mas tanto as mulheres como os prestadores de cuidados de saúde não têm consciência disso, e a assistência humanitária, por exemplo em campos de refugiados, tem tendência a ignorar estes casos (103 ).

O aborto é uma prática legal, com diferentes limitações, em muitos países (ver Figura 3.3). No entanto, mesmo os dirigentes que estabelecem as políticas e os pro-fissionais têm muitas vezes uma ideia muito vaga daquilo que a lei permite e não permite fazer. Quando a lei é menos restritiva, existem, em princípio, mais hipóteses de a mulher interromper uma gravidez indesejada em condições de segurança. Con-tudo, os serviços podem estar mal equipados ou os profissionais podem não ter sido adequadamente preparados, apesar de a preparação, o equipamento e as políticas necessárias, para garantir que as mulheres elegíveis perante a lei tenham acesso a cuidados seguros, não serem nem complicados nem dispendiosos (84 ). Na Índia, por exemplo, onde uma lei liberal de aborto está em vigor desde 1974, os abortos inseguros, no início dos anos 90, ainda ultrapassavam os abortos seguros em 7, como consequência das barreiras administrativas e da falta de informação, representando as mortes derivadas de abortos inseguros 20% do total de mortes maternas. Ao contrário, nos locais onde se tomam medidas, dentro dos limites legais, para preparar e equipar os profissionais e para facilitar o acesso a serviços seguros e à informação, conforme recomenda a Assembleia Geral das Nações Unidas, as mulheres são menos tentadas a recorrer ao aborto inseguro.

Todos os anos, muitos milhões de mulheres passam pela angustiante experiência de uma gravidez não desejada. O investimento contínuo na educação, na informação e na prestação de serviços públicos de contracepção pode fazer muito para minimizar


estas experiências – embora nenhuma política de planeamento familiar consiga evitar todas as gravidezes não desejadas. Contudo, é possível evitar a totalidade das 68 000 mortes, bem como das incapacidades e do sofrimento que acompanham o aborto inseguro. Não se trata apenas de como um país define o que é legal e o que não é, mas também de garantir o acesso, por parte das mulheres, até ao limite máximo permitido pela lei, a cuidados abortivos e pós-abortivos de qualidade e com boa capacidade de resposta.

DAR VALOR À GRAVIDEZ: UMA QUESTÃO DE PROTECÇÃO LEGALMesmo nas sociedades em que a gravidez é altamente valorizada, a posição de uma mulher grávida nem sempre é invejável. Um ambiente social que atribui um baixo estatuto às mulheres também tende a marginalizar aquelas que estão grávidas. Uma expressão extrema disso mesmo é a violência contra as mulheres, que representa um enorme desafio de saúde pública em todo o mundo (54 ). As mulheres que sofrem maus tratos durante a gravidez estão ainda mais sujeitas ao aborto involuntário, ao assassínio e ao suicídio, e os seus bebés mais susceptíveis a ter baixo peso à nas-cença e complicações fetais (105 ).

Desde que foi celebrado o acordo do Programa de Acção da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento das Nações Unidas (CIPD), em 1994, muitos países elaboraram ou adaptaram as suas leis para poderem cumprir os objectivos CIPD. Por exemplo, muitos países aprovaram leis que criminalizam a violência contra as mulheres e muitos aprovaram legislação que condena a mutilação genital feminina. À medida que essas leis vão sendo gradualmente implementadas, está a dar-se protecção às raparigas e mulheres grávidas, mas também a promover-se a sua saúde global.

Sem o apoio de todo um quadro legal e político não é possível oferecer protecção às mulheres grávidas. Algumas das leis e políticas mais óbvias incluem o estabele-cimento da idade mínima para o casamento, a criminalização da violência contra as mulheres, a proibição de práticas prejudiciais, como a mutilação genital feminina, e a obrigatoriedade de registar os recém-nascidos. Todos os países ratificaram pelo menos um (e muitos ratificaram-nos todos) dos tratados internacionais sobre direitos humanos. Estes obrigam a que os países tomem medidas no sentido de assegurar que todos os cidadãos vejam os seus direitos salvaguardados e realizados, constituindo isto um ponto de partida para a protecção eficaz.

Com base nesses quadros contextuais, toda uma série de medidas legais e nor-mativas pode ser aplicada para aumentar a protecção das mulheres grávidas. Estas medidas devem incluir o fornecimento de informação sobre direitos de saúde sexual e reprodutiva, o estabelecimento de auditorias obrigatórias de rotina e estudos das mor-tes maternas, perinatais e neonatais, bem como dispositivos legais para a protecção financeira e o apoio às mulheres grávidas. Estes últimos dizem respeito à cobertura das despesas médicas e às formas de garantir os seus vencimentos.

A Convenção para a Protecção da Maternidade da Organização Internacional do Tra-balho (adoptada em 1919 e revista pela última vez em 2000) estabelece um padrão mínimo daquilo que deverá ser incluído na legislação nacional a este respeito (106 ). A Convenção garante protecção contra o despedimento da mulher durante a gravidez e prevê a licença materna e o período de amamentação, assim como benefícios financei-ros. Abrange a cobertura dos cuidados pré-natais, perinatais e pós-parto, os cuidados hospitalares, sempre que necessários, e defende um horário laboral e tarefas que não prejudiquem a mãe e a criança. Recomenda 14 semanas de licença materna, seis das quais obrigatoriamente a seguir ao parto, para salvaguardar a saúde da mãe e da


criança. Este aspecto da Convenção abrange todas as mulheres, casadas ou não casa-das, que sejam trabalhadoras, incluindo as que trabalham em condições extraordinárias de trabalho dependente. Isto pode ser genericamente interpretado como abrangendo as mulheres em todos os sectores da economia, incluindo o sector informal, mas na prá-tica a legislação costuma aplicar-se apenas às mulheres empregadas no sector formal. Com a urbanização crescente e o desenvolvimento da economia formal, o cumprimento destes padrões mínimos torna-se cada vez mais uma questão premente, tanto em países em vias de desenvolvimento como em países desenvolvidos.

Por outro lado, as leis, as políticas e as normas existentes, que limitam o acesso aos serviços de saúde às mulheres não casadas ou às menores de uma determinada idade, deixam efectivamente de fora um grande número de mulheres que necessitam de cuidados. Também os serviços que exigem o pagamento imediato excluem todas aquelas que são demasiado pobres para poderem pagar. Existem ainda serviços de saúde que exigem uma autorização de terceiros (normalmente do marido) para pres-tarem cuidados à mulher, esteja ela grávida ou não, ainda que esta exigência não esteja prevista na lei. Para proteger todas as mulheres grávidas, tem de se ter em conta este tipo de situações, o que muitas vezes exige a revisão de políticas e de regulamentos. Os contextos sociais, legais e ambientais podem ser desfavoráveis para as mulheres. A referência ao quadro global dos direitos humanos pode contribuir largamente para eliminar a exclusão social, o que é tão importante como providenciar cuidados pré-natais.

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CONCRETIZAR O POTENCIAL DOS CUIDADOS …¡ria é uma doença endémica ﬁcam grávidas. Cerca de 10...

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