"COMPLICACIONES TRANS-OPERA TORIAS DE LA ANESTESIAINTRADURAL O SUBARACNOIDEA

(EVALUCION DE 4.000 CASOS)

Drs. Carlos Hernández.- Pedro Carlín.

Servicio de A.nestesiologia del Hospital Obrero de Uma.

Gran número de reportes sobre laanestesia intradural o subaracnoidea hansido publicados, resaltando la bondad delmétodo. Si bien, esta anestesia es óptimaen sus efectos, no está desprovista del pe-ligro, derivados de las complicaciones fac-tibles de producirse durante su empleo.En el presente trabajo se han recopiladodatos de cUla.tro mil raquianestesias prac-ticadas en el Servicio de Anestesiología

del Hospital Obrero de Lima, empleán-dose la misma técnica y fármacos, conel objeto de establecer la incidencia dedichas complicaciones ocurridas duran-te el curso operatorio.

MATERIAL Y METODOS.-

Los procedimientos quirúrgicos hansido divididos en siete grupos, confor-me se expone en el cuadro N9 1.

CUADRO NI.'1

INTERVENCIONES PRACTICADAS

A)Laparatomías

Cirug. Abdom. Intraperit ApendicectomíasSimpa tectomías

HernioplastíasCirug. Abdom. Extraperit. Eventroplastías

Simpa tectomías

HemorroidectomíasFistulectomíasOtras

ProstatectomíasNefrectomíasVías Urin. Vej ig .

Op. .GinecológicasCesáreas

B)

C) Cirug. Proctológica

D) Cirug. Urológica

E) Cirug. Gineco-Obtétrica

F) Cirug. Miembros Infer.Cir. PlásticaCir. Traum-OrtopCir. Vascular

G) Cirug. Neurológica Resecc. H. N. P.

2411627 Total:

: 1461133 Total:

167

1477

41122579 Total: 715

369127116 Total:

1321 Total:

612

34

143203621 Total: 967

28 Total: 28

TOT Ú:-~---4-,OOO I

Volumen INúmero 2 COMPLICACIONES DE LA ANEST. INTRADURAL 63

Quedan excluídas en esta relacíón, lasíntervenciones de urgencia. Las cesá-reas que se consignan, son sólo las elec-tivas. Lo propio cabe decir de las apen-dicectomías, laparotomías, etc.

Las edades de los pacientes anestesia-dos, están comprendidas en cuatro gru-pos, como se muestra en el cuadro si-guiente, siendo las edades extremas 15 y84 años.

CUADRO NQ 2

DISTRIBUCION POR EDADES

La duración de la anestesia quirúrgi-ca queda consignada en el cuadro NQ 3,

siendo los valores extremos 15 y 220 mi-nutos.

CUADRO NQ 3

TIEMPOS DE ANESTESIA QUIRURGICA

Respecto a la técnica anestésica em-pleada, se ha practicado la administra-ción a dosis única, de la solución Tetra-caína (pantocaína) Glucosa al 10 p.100, en 2 mI. respectivamente, con o sin

la adición de Epinefrina al 1 por 1000 ya dosis entre 0.2 y 0.4. La cantidad deanestésico inyectado ha variado entre 5y 10 mg., conforme se muestra en elcuadro siguiente:

CUADRO NQ 4

DOSIS DE ANESTESICO

A)

B)

Tetracaína 5 mg. 396 casos

Tetracaína 7-8 me; ------------

364 casos

3240 casosC) Tetracaína

La dosis mas baja, es decir, de 5 mg.,corresponde prácticamente en su totali-dad al bloqueo en silla de montar para lacirugía pcrineal.

Salvo en los pacientes que presentaron~cifras tensionales altas (por encima de

10 mg. .

160 mm. Hg. de sistólica), en todos sepracticó la anest~sia de los planos su-perficiales con la mezcla Tetracaína-Efe-drina (Racedrina), a dosis variablesentre 0.5 y 1.5 mI., de acuerdo a loscontroles preoperatorios de presión, in-

I

A) Menos de 2 años: 202 pacientes- ---- _u

B) Entre 21 y 40 año: 2170 pacientes

C) Entre 41 y 60 años: 1082 pacientes

D) Mas de 61 años 546 pacientes

A) Menor de 60 minutos: 2356 casos---- ----

B) Entre 61 y 120 minutos: 1428 casos----------

C) Mayor de 121 minutos: 216 casos

64 C. HERNANDEZ - P. CARLIN Actas Peruanas de AnestesiologíaMayo - Agosto 1967

yectándose parte de dicha solución enel trayecto de la punción y parte en losmúsculos laterales de la columna, paraasegurar una buena absorción.

En todos los casos, la punción se efec-tuó en lOosespaciosos lumbares 4 y 5 conaguja calibre 22, administrándose a O::Oontl-nuación suero endovenoso y oxígeno na-sal.

COMPLICACIONES. ~

Durante el curso operatorio, se puedenpresentar principalmente, trastornos ten-sionales, náuseas, vómitos, depresión res-piratoria paro cardíaco, la incidencia delas cuales en el presente estudio, quedaresumida en el siguiente cuadro:

CUADRO N9 5

COMPLICACIONES TRANSOPERA TORIAS

I A)I

l

B)

C)

D)

.. .. .. ..

Trastornos tensionales . Incremento.. .. .. ..Disminución.. .. .. .

Nauseas - Vómitos... . .,. ... ...

Paro cardíaco.. .. .. .. .. .. .. .. ..

Depresión respiratoria.. .. .. ..

Como se observa, la complicación másfrecuente corespondió a la alteración dela presión arterial, sea por incremento,sea por disminución de las cifras tensio-nales pre-operatorias, con un porcentajeglobal d~ 10.35 por ciento sobre el to-tal de casos. En segundo lugar, náuseasy vómitos, con una incidencia de 0.3 porciento. Se produjo un caso de paro car-díaco -0.025 por 100-.

31)

cidencia respectiva, como se muestra enla siguiente gráfica:

Hemos consígn-S:ao el término de "Dis-minución" de la presión arterial y no elde Hipotensión, porque en un elevadonúmero de casos, si bien se redujo latensión arterial, esta reducción no alcan-zó ni en cifras, ní en proporción a losvalores previos, niveles alarmantes (Por

debajo de 80 mm Hg de sistolica).

25 1) ~';;H~:-d.-di;mínuclón dt la

30 41) 50 60 70 81) 31), 1) '1.

Mm H~. do Incromonto ,obro la

proSlón .i,tólica 5 O

La hipertensión arterial producida -86casos con un porcentaje de 2.10- en la 71)mayoría de los casos no superó los 40 8 1)mm. Hg. de incremento sobre el valorsistólico previo, observándose en el res-to una relación inversa entre los íncre-mentas mayores a 40 mm. Hg. y la in-

r

60

Estos casos con baj a tensional, res-pecto al tipo de operación practicada,muestran la siguiente distribución:

86 casos (2.10 %)330 casos (8.25 %)

13 casos (0.3 %)

1 casos (0.025%)

O casos (0.00 %)

Volumen INúmero 2

COMPLICACIONES DE LA ANEST. INTRADURAL 65

Tipo de Operación

Cir. Abdom. Intraperiton

Cir. Abdom. Ext~aperiton.~

Cir. Proctológica"

Cir. Urológica

Cir. Gineco-Obstétrica

Cir. Miembros Infer.

Cir. Neurológica

En relación con lo edad, la disminu-ción tensional mostró una incidenciacreciente paralela al incremento de aque-

lla, siendo por lo tanto mas frecuenteen el grupo de pacientes por encima delos 61 años.

CUADRO N9 7

En relación al lapso kanscurrido en-tre la administración de la anestesia yla instalación de la caida tenisonal, prác-ticamente en el 11 por 100 de los casos(36 pacientes) esta se produjo antes deiniciarse el acto operatorio, vale decir,dentro de los 10 minutos siguientes a lainyección, mientras que en la gran ma-

yoria, el 89 por 100 (294 pacientes), elloocurrió durante la intervención. En es-tas últimas, en 22 casos inflf1Yó una re-ducción ostensible de la volemia y en

34 casos, la administración de algunos

fármacos (Meperidina, Triflupromazina,etc.).

CUADRO N9 8

DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL EN RELACION CON EL ACTO

OPERATORIO

A) Antes de la operación (11 %)36 casos

B) Durante la operación (89 %)294 casos

CUADRO N9 6

N9 pacientesI N9 dism. Tens. I

I167 30

1,477 44

715 16

612 180

34 6

967 47

28 7

% de incidenc..

18 %

2.97 % .2.23 %

29.41 %

17.64 %

4.86 %

25 %

---Edad Inf. a 20 21 - 40 41 - 60 Más de 61

N9 de pacientes 202 2,170 1,082 546

N9 dism. tensional 4 84 116 126

Porcentaje I 2% I 3.87% 10.72% 23%

66 C. HERNANDEZ - P. CARLIN Actas Peruanas de Anestesia/agioMayo - Agosto 1967

El tratamiento se realizó en la casitotalidad de los casos, con Mefentermina.Sólo en tres pacientes se requirió deNor-epinefrina, de los cuales dos se re-cupe!aron completamente en el post-o-peratorio inmediato y uno falleció dentrodel quirófano.

El cuadro siguiente miestra el númerode pacientes que normalizaron su pre-sión arterial en el propio Servicio Ope-ratorio -213 casos- y los que emergie-ron de el con cifras inferiores a las ini-ciales, pero siempre superiores a las re-gistradas durante la caída tensional.

CUADRO N9 9

RECUPERACION DE LA BAJA TENSIONAL

A) 213 casos (64.54%)

(35.45%)

Recup. Total (al término de la operación) :

Recup. Parcial (al término de la operación) .B) 213 casos

Náuseas y vómitos fueron de rara pre-'sentación: 13 casos. La mayor inciden-cia, 5 casos, correspondió a intervencio-nes cesáreas; en 4 casos coincidió conhipotensión. El tratamiento se limitó ala administración de Triflupromazina,Piridoxina, incremento de las oxigenote-rapia o a combatir la hipotensión, segúnlos casos.

Se presentó un caso de paro cardíaco.Se trató de un paciente de 62 años quefué intervenido para emputarle un miem-bro inferior. Luego de iniciada la opera-ción se produjo una hipotensión de 70/50 mm. Hg. que se logró revertir conNor-Epinefrina. Casi al finalizar el ac-to quirúrgico, bruscamente presentó uncolapso cardiorespiratorio que no se pu-do contrarrestar.

DISCUSION.-

. Ninguna respuesta sistémica (hiper-tensión, palpitaciones, etc.) ha sido ob-servado con la inyección subaracnoideade pequeñas dosis de Epinefrine, merceda su lenta obsorción. De ello se' infiereque la causa indudable de la hiperten-sión producida en 86 pacientes de nues-tra casuística, fué la administración delvas opresor utilizado conjuntamente conla anestesia de los planos superficiales.Este efecto desventajoso de la Efedrinacontenida en la RECEDRINA, es muchomenor que el originado por el empleode otros vasopresores con igual fin. Alrespecto, cabe citar las cifras reporta-das por F. Moya (5) en 1,633 cesáreas,

que dan una incidencia de hipertensióncon el empleo profiláctico de Efedrina,de O.8 por 100 y de 9 por 100 para loscasos en que utilizó Metoxamine. Ennuestra comunicación, la hipertensiónocurrida alcanza el 2. 10 por 100, superiora la del citado autor.

La hipotensión es la mas común com-plicación trans-operatoria del bloqueoespinal (1,4,5). La génesis de esta per-turbación tensional está bien estableci-dal Su presentación es mas frecuente: a)cuando la cavidad abdominal es abierta;b) cuando los procedimientos quirúrgi-cos intra-abdominales son altos; c) cuan-do el nivel de anestesia, en general, al-canza los segmentos torácicos superio-res; d) en los pacientes de edad avan-zada.

J. Adriani (1) en un reporte de 500raquianestesias en silla de montar da 10por 100 de incidencia de hipotensión;Moore (4) sobre 11,574 casos da 38.48por 100 y F. Moya en el trabajo ya cita-do, da 68.4 por 100. Estos dos últimosautores incluyen en su técnica, el em-pleo previo de algún vasopresor.

En nuestra casuística, hay que hacernotar que en contados casos, el nivel deanestesia sobrepasó D5, por lo que con-sideramos que la altura de la anestesiano participó casi como factor etiopato-génico en las hipotensiones producidas.

En el mencionado estudio de Moore so-bre 11,574 raquianestesias, eliminandolas intervenciones intraabdominales al-tas, se muestra una incidencia de hipo-

Volumen INúmero 2

COMPLICACIONES DE LA ANEST. INTRADURAL 67

tensión de 19.3 por 100, mientras que enel nuestro ella sólo alcanza el 8.25 por100 incluyendo todo tipo de operaciones.Si comparamos las cifras dadas por esteautor sobre la presentación de hipoten-sión en intervenciones abdominales bajasy algunas extraabdominales, con las ob-tenidas por nosotros, encontramos que

nuestros porcentajes son mucho meno-res en la mayoría de los casos, como seexpone en el siguiente cuadro, haciendonotar nuevamente que todas las opera-ciones intraabdominales del presente re-porte, las hemos considerado como del

piso inferior.

CUADRO N9 10

(1)

(2)

Cifras consignadas por Moore y Bridenbaugh (4)

Cifras consignadas en el presente reporte.

Respecto a la relación hipo tensión e-dad, se ha comprobado la relación direc-ta existente entre ellas: mayor inciden-cia de baja tensional conforme se incre-menta la edad de los pacientes. Igual-mente, se ha constatado mayor ocurren-cia de hipotensión durante el transcur-so del acto operatorio que antes de ini-ciado este, factores ambos -edad y mo-mento de presentación de la caída ten-sional- que concuerdan con lo expuestopor la mayoría de autores.

La incidencia de náuseas y vómitos,0.3 por 100, es bastante baja. En su pre-sentación en las cesáreas influyó, posi-blemente, una ascensión incontroladadel nivel anestésico, o también las ma-niobras de expresión abdominal para fa-cilitar la extracción del bebe.

En nigún caso se produjo depresiónrespiratoria que requiriera atención. Al-gunos pacientes se han quejado de sen-sación de falta de aire, que nunca obli-gó a prestar ayuda ventilatoria. Elloinnegablemente está en relación con el

hecho ya mencionado, de nuestra bajaproporción de intervención que requirie-ran niveles altos de anestesia.

Respecto a la presentación de parocordíaco, un caso, se podría argumen-tar que el mal estado general que osten-taba el paciente, pudo haber contrain-dicado este tipo de anestesia. En un ar-tículo publicado por F. Cole (3), apare-cen algunos datos estadísticos al respec-to: Jackson, Simpsom y otros autores,dan una incidencia de 7.12 muertes por10,000 raquianestesias; Rygh y Bessesendan 2.98 muertes también por 10,000 yF. Cole da O muertes en 7,000 casos. Lamuestra sería de 2.5 por 10,000.

CONCLUSIONES. -

Este trabajo viene a una vez más aconfirmar que la la anestesia subdural esun método eficaz y seguro, con una míni-ma incidencia de complicaciones severasdurante el curso operatorio. El empleoprofiláctico de un vasopresor inyectado al

,-,-

Operación N9 casos N9 hipot. % incid.

(1) 446 119 26.68 %Intraabdominales bajas

(2) 167 30 18.00 %\

(1) 2,986 11 .89 %355Cirug. Perineal

(2) 715 16 .2.23 %

(1) 2,685 780 29.05 %Cirug. Miembros Infer.

I

(2) 967 47 4.86 %

68 C. HERNANDEZ - P. CARLIN Actas Peruanas de Anestesia/agioMayo - Agosto 1967

efectuarse el bloqueo de los planos su-perficiales en el sitio de la puntura, mi-nimiza considerablemente la aparición dehipotensión. La mayor incidencia de es-ta complicación se ha producido en lospaCientes semetidos a cirugía urológica,jugando al parecer importante rol en suetiopa togenia, el factor edad.

SUMARIO.-

Se exponen los datos obtenidos de larecopilación de 4,000 raquianestesias, en

relación con las complicaciones obser;:'vadas durante el curso operatorio. Se hansintetizado en cuadros las intervenciones

practicadas, edad de los pacientes, tiem-pos de anestesia quirúrgica y dosis delanestésico utilizado. Se resumen las com-

plicaciones observadas, analizando masampliamente la referente a la disminu-ción de la presión arterial y comparándo-la con datos recogidos de la literatura.

BIBLIOGRAFIA

l.-Adriani y Roman."Saddle block anesthesia".Am. J. Surgery, 71 : 12, Jan. 1946.

2.~Brown."Fractional segmental anesthesia in poor risk surgical patients".Anesthesiology, 13: 416, 1952.

3 .-Cole."A defense of Spinal anesthesia".Anesthesiology, 13 : 407, 1952.

4.-Moore y Bridenbaugh."Spinal block".JAMA, 195: 907, Mar. 1966.

5.-Moya y Smith."Spinal anesthesia for cesarean section".SAMA, 179 : 609, Feb. 1962.

6 .-Williams."Collapse from spinal analgesia in pregnancy".Anesthesia, 13 : 448, 1958.

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