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Renata Rodrigues Cocco

Universidade Federal de São Paulo

Dificuldades no diagnóstico das alergias alimentares

Como interpretar o ISAC?

Diagnóstico de alergia - Histórico

1880 1967 1988-91 1995-1999 2000

Testes in vivo

Testes in vitro

Teste de provocação oral

Caracterização da IgE

2007

RAST*

Clonagem dos 1os alérgenos

Diagnóstico por paineis de alérgenos recombinantes

1o chip de alérgenos (microarray)

ImmunoCAP ISAC ®

Componentes por diagnóstico (CRD)

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Avaliação IgE específica

112 Componentes provenientes de 51 fontes alergênicas

Cada componente avaliado em triplicata (reprodutibilidade)

ImmunoCAP® ISAC

Alergia molecular: tecnologias complementares mas não comparáveis

ISAC Standardized Units (ISU-E) Nível

<0,3 Indetectável/Muito Baixo

0,3 – 0,9 Baixo

1 – 14,9 Moderado a Alto

> 15 Muito Alto

• Maior precisão, detecção de IgE para

mais de 80 componentes, além dos

antígenos completos.

• Um teste => 1 componente

• Quantitativo (kU/L)

ImmunoCAP

• Perfil de amplo espectro

• Um teste => 112 componentes

• Semi quantitativo

ImmunoCAP ISAC

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Exemplo

Exemplo

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Exemplo

Exemplos

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ImmunoCAP® ISAC – 112 alérgenos Inclui relevantes componentes:

• Espécie-específicos

• Pan alérgenos (reação cruzada)

Ovo, leite, peixe, camarão

Castanhas e sementes

Trigo

Leguminosas

Frutas

Pólens de gramíneas

Pólens de árvores

Outros pólens

Venenos insetos

Baratas

Ácaros

Fungos

Animais

Latex CCD Parasitas

12%

8%

8%

4%

7%

8% 12%

7%

9%

5%

6%

4% 4%

2%

4%

1%

Título do Gráfico Alimentos :

39%

Aeroalérgenos: 49%

Outros: 10%

Componentes

(CRD: Component resolved diagnosis)

“Component-resolved diagnostics remains an active area of interest.”

J Allergy Clin Immunol 2015;135:357-67.

Predição de reações cruzadas (pan-alérgenos)

Predição de gravidade das reações

História natural da alergia

Marcadores de alergia versus sensibilização

Imunoterapia mais específica

Perfil alergênico detalhado do paciente

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Allergology International 2016: in press

Allergology International 2016: in press

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Allergology International 2016: in press

ISAC - para quem solicitar?

Pediatric Allergy Immunology 2011

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ISAC – como interpretar?

Profilinas CCD* PR-10 LTP Proteínas de estocagem

*Determinantes de reações cruzadas por carboidratos

Grupos proteicos: avaliação do risco

Grupos proteicos

CCD (componente determinante de carboidratos):

- Marcador para sensibilização a determinantes de carboidratos

(GLICOproteína)

- Raramente associado a sintomas clínicos.

Profilinas:

- Raramente associadas a sintomas clínicos, mas pode provocar reações leves-

moderadas ou até mesmo graves em uma pequena parcela de pacientes.

Proteína PR-10:

- Homóloga a Bet v 1, principal proteína da bétula (pólen)

- Termolábil, alimentos cozidos são geralmente tolerados

- Frequentemente associada a sintomas locais como Síndrome da Alergia Oral

(SAO).

- Frequentemente associada a reações alérgicas a frutas e vegetais.

Canonica et al. World Allergy Organ J. 2013;6:17

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Grupos proteicos

LTP (proteína transportadora de lipídeos):

- Proteína estável ao calor e à digestão

- Frequentemente associada a reações sistêmicas e mais graves, além da

Sídrome de Alergia Oral (SAO).

- Geralmente associada a reações alérgicas a frutas e vegetais.

Proteína de estocagem:

- Proteína encontrada em sementes

- Frequentemente estáveis e resistentes ao calor, provocando reações também

a alimentos cozidos ou cascas de frutas.

Canonica et al. World Allergy Organ J. 2013;6:17

Famílias de componentes de

reações cruzadas Onde Reações comuns

Proteínas de estocagem Sementes e castanhas Sistêmicas

Proteína transportadoras de lipídeos

(LTP) Pólens, frutas, vegetais, castanhas, sementes Sistêmicas

Proteínas PR-10 Pólens, frutas, vegetais, castanhas Local (OAS)

Profilinas Pólens, alimentos derivados de plantas, látex Local (OAS)

CCD Pólens, alimentos derivados de plantas,

venenos de insetos Geralmente não

Albumina sérica Epitélios de animais e alimentos de origem

animal Sistêmicas

Tropomiosina Ácaros, baratas, crustáceos Sistêmicas

Arginina quinase Crustáceos Sistêmicas

Parvalbumina Peixes Sistêmicas

Alfa-amilase/tripsina inibidor Trigo Sistêmicas leves

Ômega-5 gliadina Trigo Sistêmicas graves (AIE)

Outros grupos proteicos relevantes nas alergias alimentares

Canonica et al. World Allergy Organ J. 2013;6:17

• Uma fonte alergênica pode conter vários componentes

• A sensibilização (IgE) a um componente pode ser assintomática, a depender da

exposição e do limiar individual.

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Clinical & Experimental Allergy 2016;46: 1022–1032

Limitações do método

• Apesar de muitas vantagens, o microarray é considerado exame de 3a linha (2a para

médicos com experiência) no diagnóstico de doenças alérgicas. A história clínica

associada aos testes de IgE específica para alérgenos completos é ainda o método de

preferência.

• Nem todos os alérgenos estão presentes no ISAC, caso de alguns componentes de

castanhas, sementes e leguminosas. Fontes alergênicas que não estão presentes no

exame mas que dividem componentes proteicos, no entanto, podem ser indiretamente

avaliados.

• O método é semiquantitativo, com amplo coeficiente de variação e menos sensível do

que o ImmunoCAP. Devido a estes aspectos não é um bom método para

acompanhamento de monitoramento de sensibilizações.

• Maior custo que os métodos disponíveis (SPT, ImmunoCAP).

• A quantidade de informações disponíveis no exame requer experiência para interpretação

adequada (sensibilizações sem relevância clínica).

Casos Clínicos

Como interpretar o ISAC?

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Caso Clínico 1

RSV, masculino, 7anos.

História de “coceira na garganta” desde os 3 anos na exposição

a amendoim (até mesmo inalatória).

Placas de urticária após ingestão de chocolate que continha

castanhas (sic).

Reação anafilática (urticária, tosse e urticária generalizada) em

restaurante coreano, após ingestão de pastel frito em óleo de

gergelim.

Hipóteses Diagnósticas:

• Alergia a amendoim

• Alergia a castanhas

• Alergia a gergelim

Alergia a castanhas, amendoim, gergelim

• Reações graves, persistentes

• Grande parte das reações anafiláticas (incluindo óbito)

• Aumento na prevalência, especialmente em crianças

Cor a 1 (profilina)

Cor a 14

Cor a 12 Cor a 9

Cor a 8 (LTP) Cor a 2 Cor a 11

Pru p 4 (profilina)

Hev b 1 Hev b 6

Hev b 5

Hev b 8 (profilina)

Hev b 3

Ses i 1

Ses i 5 Ses i 2

Ses i 3

Ses i 4

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Resultado ISAC-jul/2016

Caso Clínico 1-cont

Devido à ausência de IgE específica para castanhas, paciente foi submetido a TPO com castanha de caju (suposta castanha contida no chocolate): NEGATIVO

Após 2 horas em observação, ingeriu mix de castanhas, sem reações.

Avaliação do chocolate demonstrou a presença de amendoim.

Forte suspeita clínica de reações a amendoim e gergelim + resultados positivos ISAC (componentes específicos - marcadores de reações): contraindicação para TPO para estes alimentos:

dieta de restrição

adrenalina autoinjetável

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Allergy 2016

Manifestações clínicas de alergias

às principais sementes

e seus respectivos óleos

Potenciais alérgenos identificados

em sementes

Caso Clínico 2

SSF, feminina, 4anos.

História de DA moderada-grave de difícil controle + anafilaxia a LV + urticária após ingestão de omelete (ingere bolo com ovo e sem leite).

Apesar das orientações de hidratação, uso de corticoides tópicos, controle ambiental, restrição de leite sob qualquer forma e ovo nas formas mais “cruas”, criança permanecia sem controle das lesões.

Hipóteses Diagnósticas:

• Dermatite atópica moderada-grave não controlada

• Alergia a leite de vaca e ovo

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Baixos valores

ovomucoide:

↓ probabilidade de

reação às formas

processadas do ovo.

ASB: reatividade vs

alergenicidade cruzada

(TPO)

Proteína estocagem +

LTP a diferentes

castanhas + amendoim:

reatividade clínica?

Proteína estocagem +

LTP a diferentes

castanhas + amendoim:

reatividade clínica?

Gly m 6 +

(marcador de

reação a soja):

TPO

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Comentários Caso 2

DA: valores muito altos IgE total → maior probabilidade de

resultados falso positivos IgE específica.

Os resultados devem servir para direcionar a conduta (TPO)

mas nunca devem ser interpretados isoladamente.

Resultados altos ou muito altos parecem estar mais

relacionados com reatividade clínica.

Considerações finais

O avanço da biologia molecular na alergologia se traduz por evolutivo conhecimento das proteínas alergênicas e seu papel nas doenças alérgicas.

A correta indicação e interpretação de qualquer exame laboratorial é a chave para se estabelecer o diagnóstico e instituir o manejo terapêutico apropriado.

Nenhum exame laboratorial até o momento estabelece, isoladamente, o diagnóstico de alergias alimentares. No entanto, pode funcionar como um importante instrumento para corroborar suspeitas clínicas quando bem avaliado.