Cláudia Margarida Parra Pires M
Transcript of Cláudia Margarida Parra Pires M
i
2º CICLO DE ESTUDOS
MESTRADO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
Adesão ao Padrão Alimentar
Mediterrânico: evolução na transição da
adolescência para a idade adulta
Cláudia Margarida Parra Pires
M 2021
ii
Adesão ao Padrão Alimentar
Mediterrânico: evolução na transição da
adolescência para a idade adulta
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Educação para a Saúde
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e à Faculdade de
Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto.
Orientadora:
Professora Doutora Elisabete Ramos
Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica,
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
EPIUnit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Porto, Portugal.
Porto, 2021
iii
Dissertação realizada com base no projeto EPITeen, desenvolvido no Departamento
de Ciências da Saúde Publica e Forenses e Educação Medica da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto e no Instituto de Saúde Pública da Universidade
do Porto.
Este trabalho foi financiado no âmbito do projeto “Uma abordagem longitudinal a
obesidade metabolicamente saudável: da inflamação ao perfil de risco cardiovascular”
(FCT PTDC/DTP-EPI/6506/2014) e da Unidade de Investigação em Epidemiologia -
Instituto de Saúde Publica da Universidade do Porto (EPIUnit) (UIDB/04750/2020)
iv
Agradecimentos
À Professora Doutora Elisabete Ramos por todo os conhecimentos transmitidos, bem
como pelo seu apoio e paciência ao longo deste longo percurso.
Ao Sr. Paulo por todo o apoio e auxílio prestado através do fornecimento de dados.
Aos meus colegas de Mestrado em Educação para a Saúde, dos quais tenho muitas
saudades, por todos os momentos vivenciados neste percurso, mas em especial ao
Ricardo Silva e à Joana Moreno, por toda a ajuda e apoio que prestaram na
construção desta dissertação.
Aos meus amigos pelo incentivo que demonstraram, em particular à Cataria, à Bu, à
Salomé e à Carol, por terem sido fonte de coragem e pela disponibilidade sempre
demonstrada.
À minha madrinha por todo o amor e preocupação demonstrados e pelas suas
palavras de ânimo e incentivo.
Ao Nuno, que sempre me encorajou e acreditou em mim, pelo seu carinho,
compreensão e paciência ao longo deste percurso e por ter sempre o seu lado otimista
que me faz acreditar que tudo é possível.
À minha mãe, o meu porto de abrigo, pelo seu amor incondicional, por ser exemplo
de trabalho, força e determinação. Pelas suas palavras sábias e de conforto nos
momentos de maior adversidade, por me mostrar que tudo é possível de ser
concretizado e pelos seus grandes ensinamentos que fazem de mim a pessoa que
sou hoje. És sem dúvida o maior pilar da minha vida.
v
Índice
Lista de Figuras e Tabelas ........................................................................................ vi
Abreviaturas ............................................................................................................. vii
Resumo ..................................................................................................................... 1
Introdução ................................................................................................................. 5
1. Adolescência e saúde ........................................................................................ 6
2. Adolescência e comportamentos relacionados com saúde ................................ 8
2.1. Hábitos alimentares durante a adolescência e os seus determinantes ...... 10
3. Avaliação do consumo alimentar ...................................................................... 15
4. A Dieta Mediterrânica, evolução e determinantes da sua adesão .................... 17
Objetivos ................................................................................................................. 22
Objetivo geral ...................................................................................................... 23
Objetivos Específicos .......................................................................................... 23
Manuscrito .............................................................................................................. 24
Conclusão ............................................................................................................... 51
Referências Bibliográficas ....................................................................................... 53
vi
Lista de Figuras e Tabelas
Tabela 1- Descrição e comparação das características dos participantes incluídos
e excluídos na avaliação aos 13 anos ................................................................. 42
Tabela 2- Descrição e comparação das características aos 13 anos dos
participantes incluídos e excluídos na análise aos 21 anos ................................. 43
Tabela 3- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por
características sociodemográficas, antropométricas e clinicas ............................ 44
Tabela 4- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por
características comportamentais ......................................................................... 45
Tabela 5- Associação entre caracteríscas sociodemografáficas, antropométricas e
clínicas dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13
anos .................................................................................................................... 46
Tabela 6- Associação entre as características comportamentais dos participantes e
a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos. .................................. 47
Gráfico 1- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 e 21 anos ............. 48
Tabela 7- Associação entre as características sociodemográficas, dos participantes
e a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico ................................ 48
Tabela 8- Associação entre as características antropométricas, clínicas e
comportamentais dos participantes aos 13 anos a evolução da adesão ao padrão
alimentar mediterrânico ....................................................................................... 49
Tabela 9- Evolução da percentagem calórica atribuida aos componentes do MAI
total, por sexo e por escolaridade dos pais…………………………………………..50
vii
Abreviaturas
BDI- Beck Depression Inventory
CGD- Carga Global de Doença
DP- Desvio Padrão
EPITeen- Epidemiological Health Investigation of Adolescentes do Porto
HBSC- Health Behaviour In School-Aged Children
IMC- Índice de Massa Corporal
MAI- The Mediterranean Adequacy Index
MDS- Mediterranean Diet Score
OMS- Organização Mundial de Saúde
QFA- Questionário de Frequência Alimentar
1
Resumo
Introdução- A adolescência e o início da idade adulta são períodos que merecem
especial atenção por serem fundamentais no desenvolvimento do individuo. Este
período de vida é fundamental uma vez que os hábitos alimentares adquiridos durante
a adolescência têm tendência a perdurar ao longo da vida. A dieta mediterrânica tem
sido associada a uma melhor qualidade de vida e à prevenção de diversas doenças
crónicas. Avaliar a adesão ao padrão alimentar mediterrânico e compreender a sua
evolução na transição da adolescência para a idade adulta é fundamental para a
definição de políticas e para o desenho de intervenções em promoção de saúde.
Objetivos- Este estudo tem como objetivo avaliar a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico em adolescentes e compreender os seus determinantes bem como a
evolução na transição para a idade jovem adulta.
Métodos- O presente estudo foi desenvolvido a partir dos dados recolhidos na coorte
EPITeen, iniciada em 2003/2004 que incluiu adolescentes nascidos em 1990 e que
estavam inscritos nas escolas públicas e privadas da cidade do Porto. Para o
presente estudo foram incluídos os 1522 participantes com informação válida sobre a
ingestão alimentar aos 13 anos de idade. Além da informação aos 13 anos, foram
analisados os dados dos 921 que foram reavaliados aos 21 anos de idade. Em ambas
as avaliações, as informações sociodemográficas e comportamentais foram obtidas
através de questionários estruturados auto-aplicados e a ingestão alimentar foi
avaliada através do Questionário de Frequência Alimentar. A adesão ao padrão
alimentar mediterrânico foi calculada através do Mediterranean Adequacy Index
(MAI).
A evolução da adesão foi estimada pela diferença de MAI entre os 21 e 13
anos (MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos). Para a identificação dos determinantes
da adesão ao padrão alimentar mediterrânico foram avaliadas as associações entre
os diversos fatores e a adesão através de modelos lineares generalizados ajustados
para a escolaridade dos pais e idade da mãe, calculando os coeficientes e respetivos
intervalos de confiança a 95%.
Resultados- Verificou-se uma baixa adesão ao padrão alimentar mediterrânico por
parte dos adolescentes de 13 anos sendo o MAI de 0,998 (DP 0,015). Aos 13 anos,
após o ajuste para a escolaridade dos pais e idade da mãe, a adesão ao padrão
mediterrânico aumenta com o z-score de IMC (β=0,031; IC95% 0,007; 0,055),
2
atividade física de lazer mais ativa (ativo vs principalmente sentado: β=0,087; IC95%
0,022; 0,153) e maior duração de sono (8.5-9.5 horas vs <8.5 horas de sono: β=0,083;
IC95% 0,023; 0,144). Por outro lado, características como maior tempo de ecrã-
nomeadamente maior tempo de TV durante a semana (>180 minutos vs. <90 minutos:
β= -0,123; IC95% -0,194; -0,053) e tempo de jogos superior a 60 minutos durante a
semana (β= -0,107; IC95% -0,169; -0,045)- assim como hábitos tabágicos (β= -0,087;
IC95% -0,148; -0,026) e não tomar pequeno almoço ou tomar fora de casa (β= -0.083;
IC95% -0,160; -0,007) foram identificados como determinantes negativos à adesão ao
padrão alimentar mediterrânico.
No que concerne à evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico na
transição da adolescência para a idade jovem adulta observou-se uma evolução
positiva dos 13 para os 21 anos (0,038;DP 0,018; p= 0,037), contribuindo para tal o
aumento significativo nos grupos 2 (alimentos protetores) e 3 (alimentos de origem
animal) e o decréscimo significativo no grupo 4 (doces).
Verificou-se que a evolução entre os 13 e os 21 foi diferente por sexo, observando-se
nas raparigas uma evolução positiva na pontuação do MAI (0,081;DP 0,025) e em
rapazes uma evolução negativa (-0,011; DP 0,026). Após ajuste para a escolaridade
dos pais, nos rapazes houve um decréscimo significativo na adesão ao padrão
mediterrânico relativamente às raparigas (β= -0,090; IC 95% -0,162; -0,021).
Conclusões- A adesão ao padrão alimentar mediterrânico por parte de adolescentes
é baixa. Os resultados desta investigação sugerem maior escolaridade dos pais, maior
idade da mãe, IMC do adolescente, maior autoperceção de atividades de lazer e maior
tempo de sono como determinantes de maior adesão ao padrão alimentar
mediterrânico aos 13 anos. Por outro lado, tempo de ecrã e hábitos tabágicos foram
considerados como determinantes de menor adesão. Na transição da adolescência
para a idade adulta, de uma forma geral, verificou-se uma melhoria da adesão ao
padrão alimentar mediterrânico nas raparigas e o oposto nos indivíduos do sexo
masculino.
Neste sentido, continua a ser necessário reunir esforços na promoção da dieta
mediterrânica, não só a nível de hábitos alimentares bem como dos fatores
envolventes que influenciam.
Palavras Chave: Dieta Mediterrânica, Adolescência, Idade jovem adulta
3
Abstract
Introduction- Adolescence and the young adulthood are periods that deserve special
attention because they are fundamental in the development of the individual. This
period of life is essential since the eating habits acquired during adolescence tend to
last throughout life. The Mediterranean diet has been associated with a better quality
of life and the prevention of several chronic diseases. Assessing adherence to the
Mediterranean dietary pattern and understanding its evolution in the transition from
adolescence to adulthood is fundamental for the definition of policies and the design
of interventions in health promotion.
Objectives- This study aims to assess adherence to the Mediterranean dietary pattern
in adolescents and to understand its determinants as well as the evolution in the
transition to young adulthood.
Methods- This study was developed from data collected in the EPITeen cohort, which
started in 2003/2004, which included adolescents born in 1990 and who were enrolled
in public and private schools in the city of Porto. For the present study, 1522
participants were included with valid information on food intake at 13 years of age. In
addition to the information at age 13, data from 921 were analyzed, which were
reevaluated at 21 years of age. In both assessments, sociodemographic and
behavioral information was obtained through self-administered structured
questionnaires and food intake was assessed using the Food Frequency
Questionnaire. Adherence to the Mediterranean dietary pattern was calculated using
the Mediterranean Adequacy Index (MAI).
The evolution of adherence was estimated by the difference in MAI between 21 and
13 years old (MAI at 21 years old - MAI at 13 years old). To identify the determinants
of adherence to the Mediterranean dietary pattern, associations between the various
factors and adherence were assessed using generalized linear models adjusted for
the parents' schooling and the mother's age, calculating the coefficients and respective
95% confidence intervals.
Results- There was a low adherence to the Mediterranean dietary pattern on the part
of 13-year-olds, with a MAI of 0.998 (SD 0.015). At 13 years of age, after adjusting for
parents' schooling and mother's age, adherence to the Mediterranean pattern
increases with the BMI z-score (β = 0.031; 95% CI 0.007; 0.055), the most active
leisure-time physical activity (active vs mainly sitting: β = 0.087; 95% CI 0.022; 0.153)
4
and longer sleep duration (8.5-9.5 hours vs <8.5 hours of sleep: β = 0.083; 95% CI
0.023; 0.144). On the other hand, features such as longer screen time - namely longer
TV time during the week (> 180 minutes vs. <90 minutes: β = -0.123; 95% CI -0.194;
-0.053) and game time over 60 minutes during the week (β = -0.107; 95% CI -0.169; -
0.045) - as well as smoking habits (β = -0.087; 95% CI -0.148; -0.026) and not having
breakfast or taking it away from home (β = - 0.083; 95% CI -0.160; -0.007) were
identified as negative determinants of adherence to the Mediterranean dietary pattern.
Regarding the evolution of adherence to the Mediterranean dietary pattern in the
transition from adolescence to young adulthood, a positive evolution was observed
from 13 to 21 years old (0.038; SD 0,018; p = 0.037), contributing to this the significant
increase in groups 2 (protective foods) and 3 (foods of animal origin) and the significant
decrease in group 4 (sweets).
It was found that the evolution between 13 and 21 was different by sex, with girls
showing a positive evolution in the MAI score (0.081; SD 0.025) and in boys a negative
evolution (-0.011; SD 0.026). After adjusting for parents' schooling, boys experienced
a significant decrease in adherence to the Mediterranean pattern compared to girls (β=
-0.090; 95% CI -0.162; -0.021).
Conclusions- Adherence to the Mediterranean dietary pattern by adolescents is low.
The results of this investigation suggest greater parental education, older age of the
mother, adolescent BMI, greater self-perception of leisure activities and longer sleep
time as determinants of greater adherence to the Mediterranean dietary pattern at the
age of 13. On the other hand, screen time and smoking habits were considered as
determinants of less adherence. In the transition from adolescence to adulthood, in
general, there was an improvement in adherence to the Mediterranean dietary pattern
in girls and the opposite in males.
In this sense, it is still necessary to join efforts in promoting the Mediterranean diet
pattern, not only in terms of eating habits but also the surrounding factors that influence
it.
Keywords: Mediterranean Diet, Adolescence, Young Adulthood
6
1. Adolescência e saúde
A palavra “adolescência” deriva do latim “adolescer”, que significa exatamente
“crescer”, sendo este período um marco importante e desafiante na vida de qualquer
individuo, uma vez que marca a transição da infância para a vida adulta.
Depois da infância, a adolescência é o período de desenvolvimento e
crescimento mais rápido do individuo, iniciando-se na puberdade com alterações
fisiológicas, expressando-se no desenvolvimento corporal, e terminando aquando da
consolidação da personalidade e crescimento cognitivo e emocional do individuo 1, 2.
As alterações fisiológicas, resultantes das alterações hormonais, ocorridas
durante o período da puberdade destacam-se pela maturação sexual do individuo,
bem como pelas alterações corporais, nomeadamente pelo aumento da altura, do
peso e composição corporal no qual é atingido um aumento próximo de 50% do peso
e de 15 a 25% da estatura do individuo na idade adulta 3,4.
Aliadas a estas alterações fisiológicas, fatores psicossociais, nomeadamente
maior consciência e preocupação pelo próprio corpo e aparência, maior autonomia
para a tomada de decisões e responsabilidades pelos seus próprios comportamentos,
ganham particular importância no desenvolvimento do adolescente, levando-o a
questionar-se mais intensamente “Quem sou eu?” 1,5. Começa, assim, a busca pela
identidade pessoal definindo a personalidade e valores que irão orientar os planos
futuros do individuo, sendo que fatores externos como pares, família, cultura, mídia e
fatores internos, como o seu desenvolvimento e autoperceção são fundamentais em
todo o processo 1,5. A adolescência constitui, portanto, um período de grandes
alterações a vários níveis- físico, social, cognitivo e emocional 3,5.
Apesar de se perceber o conceito da adolescência, por ser difícil demarcar o
início e o fim deste desenvolvimento pessoal, a definição de pontos de corte de idade
para este período torna-se importante para que se possa utilizar a mesma definição
como objeto de estudo e assim permitir a comparação de diversas conclusões
referentes ao mesmo grupo. Contudo, o facto de existir variabilidade individual no
desenvolvimento pessoal, não garantindo que idades cronológicas idênticas
correspondam a estádios de desenvolvimento idênticos, dificulta a definição de um
período cronológico, e gera alguma controvérsia entre autores.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza o termo “juventude”,
classificando em “adolescentes” os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade e “jovens
7
adultos” indivíduos entre 20 e 24 anos de idade 1. Porém, alguns autores defendem
a necessidade de uma definição de adolescência mais expandida e inclusiva,
incluindo indivíduos entre 10 e 24 anos 6. A defesa do alargamento desta faixa etária
prende-se principalmente com o facto das transições de papéis sociais para a idade
adulta, como a conclusão da educação, casamento e paternidade, se verificarem cada
vez mais tardiamente6. Apesar disto, para a realização do presente estudo, foram
assumidos os pontos de corte definidos pela OMS.
Pelo facto de a adolescência não dizer apenas respeito às mudanças físicas e
maior desenvolvimento cognitivo, mas também a uma grande mudança na forma de
ser, construindo a sua própria identidade e personalidade, é natural que o adolescente
nesta altura vá à descoberta através de novas vivências e atitudes para a modelação
da sua personalidade 6,7. Durante esta descoberta e busca pela nova identidade, o
adolescente tem um sentimento de saúde e bem-estar maioritariamente absoluto. Por
exemplo, no caso concreto de Portugal 87.4% dos adolescentes incluídos no estudo
Health Behaviour In School-Aged Children (HBSC)8 afirmaram ter uma excelente ou
boa saúde. Apesar destas perceções na sua maioria corresponderem à realidade,
ainda continua a existir morte prematura, doenças e lesões entre adolescentes 7.
Os perfis de saúde dos adolescentes variam entre países traduzindo o
progresso do mesmo por meio da transição epidemiológica observada 9. Enquanto
países menos desenvolvidos continuam com uma taxa elevada de doenças
infecciosas, como HIV, baixa saúde sexual e reprodutiva e subnutrição, países mais
desenvolvidos apresentam agora mais carga de doença por lesões, violência,
doenças crónicas não transmissíveis, distúrbios mentais e uso de substâncias 9. De
facto, os dados revelados pela OMS mostram que em 2016, mais de 1.1 milhões de
adolescentes entre os 10 e 19 anos morreram, sobretudo por causas evitáveis ou
tratáveis, sendo os acidentes rodoviários, suicídio e violência interpessoal as
principais causas de morte 7.
Relativamente à morbilidade e mortalidade associada a acidentes rodoviários,
verifica-se maior incidência na faixa etária dos 15 e 17 anos, muitas vezes derivada
ao consumo de álcool e velocidade excessiva 7,10. Já no que diz respeito à saúde
mental dos adolescentes, sabe-se hoje que metade de todos os transtornos mentais
verificados na idade adulta iniciam aos 14 anos, verificando-se que a depressão e
ansiedade são os principais problemas de saúde mental entre adolescentes, e que o
suicídio constitui a segunda principal causa de morte nesta faixa etária7. A violência,
constitui ainda uma importante causa de mortalidade entre adolescentes masculinos
8
e é também um ponto preocupante entre adolescentes do sexo feminino, uma vez
que uma em cada três meninas com idade entre 15 e 19 anos afirma ter sido vítima
de violência7.
No que concerne às doenças crónicas existe alguma dificuldade na avaliação
e comparação de prevalências de doenças crônicas em adolescentes, devido à
diversidade de métodos usados nas pesquisas e à forma como se define doença
crônica nesta faixa etária 11. Por este motivo, não existe consenso quanto à verdadeira
prevalência, contudo, estima -se que cerca de 10% dos adolescentes em idade
escolar têm uma doença crónica 12, sendo que alguns autores apontam as alergias, a
obesidade, a asma, dificuldades de aprendizagem e transtorno de déficit de atenção,
como as condições crónicas mais comuns durante a adolescência 13.
2. Adolescência e comportamentos relacionados com saúde
As inúmeras mudanças fisiológicas, psicológicas e sociais ocorridas durante a
adolescência e a busca pela construção de identidade faz com que o adolescente
experiencie e adquira novos comportamentos, constituindo-se, assim, um período de
elevada vulnerabilidade física, psicológica e social 5,7.
Características deste período, como a impulsividade, a maior autonomia, e a
maior envolvência com os pares e os mídia, propiciam a aquisição de novos
comportamentos, sendo que alguns destes podem influenciar negativamente a saúde
do individuo, designando-se, por isso, comportamentos de risco.
Um comportamento de risco pode ser então definido como atividades
realizadas pelo individuo que possam comprometer a sua saúde física ou mental 14.
Os comportamentos de risco para doenças crónicas mais frequentes, como o uso de
tabaco, ingestão exagerada de bebidas alcoólicas, inatividade física e alimentação
inadequada, são na sua grande maioria iniciados durante o período da
adolescência7,14. Tudo isto, ganha ainda maior relevância pelo facto de vários estudos
mostrarem que os comportamentos adquiridos durante este período têm tendência a
permanecer na idade adulta, podendo, assim, condicionar não só o estado de saúde
atual do adolescente como a sua saúde futura 7,15.
Segundo o relatório mais recente estudo "Health Behaviour in School-aged
Children", o qual inclui 220 mil adolescentes de 11, 13 e 15 anos de 42 países da
Europa e América do Norte, a adoção de comportamentos de risco tem sido menor
9
ao longo dos anos, pelo que parece já existir um reconhecimento do impacto destes
por parte dos adolescentes 16. Apesar disto, a prevalência de alguns comportamentos
de riscos continua com números elevados. Por exemplo, segundo o mesmo estudo,
no que diz respeito ao consumo de substâncias um em cada cinco jovens de 15 anos
(20%) já bebeu duas vezes ou mais na vida e quase 1 em 7 (15%) bebeu nos últimos
30 dias. Já a dados relativos à atividade física verificam que menos de 1 em 5
adolescentes atende às recomendações da OMS para atividade física, sendo que os
níveis da mesma diminuíram em cerca de um terço dos países desde 2014,
especialmente entre os meninos. Por outro lado, a alimentação inadequada continua
a ser alvo de reflexão uma vez que 2 em cada em cada 3 adolescentes não comem
alimentos ricos em nutrientes suficientes, sendo que 1 em cada 4 come doces e 1 em
6 consome bebidas açucaradas, todos os dias 16.
No caso concreto de Portugal, alguns dos comportamentos que merecem
maior atenção são relativos à atividade física e aos hábitos alimentares dos
adolescentes.
Relativamente à atividade física, Portugal é dos países com menor atividade
física vigorosa entre os países europeus incluídos no HBSC16. Tal facto, é também
constatado noutro relatório que realiza comparações internacionais com 19 países,
quando Portugal teve o pior resultado de todos os países- menos de 50% e 30% de
adolescentes masculinos e femininos, respetivamente, de 11 anos de idade
praticavam duas ou mais horas de atividade física por semana 17.
Por outro lado, no que concerne aos hábitos alimentares e alimentação dos
adolescentes portugueses, verificou-se no último relatório do HBSC que Portugal está
entre os países com maior decréscimo na toma de pequeno-almoço, especialmente
entre meninas, e que o consumo de vegetais e fruta diários se encontra abaixo da
média geral do estudo 16. Tomando ainda outro exemplo neste sentido, dados do
relatório Health Glance 2017 da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Económico (OCDE), revelam que Portugal ocupou a nona posição, em comparação
com os 29 países da OCDE, com uma prevalência de consumo de fruta diário de
apenas 35%30. Já no que concerne ao consumo de vegetais, a posição no ranking
desce para a 27º posição, com apenas 23% de adolescentes com 15 anos a consumir
vegetais diariamente 30. De facto, estes resultados, vão ao encontro da ideia
generalizada de que durante a adolescência existe maior tendência para hábitos
alimentares menos saudáveis, como o baixo do consumo de fruta e vegetais, elevado
consumo de refrigerantes e a exclusão do pequeno-almoço, com propensão a
agravarem-se19,20.
10
Todos estes comportamentos de risco devem ser tidos em consideração no
desenvolvimento de estratégias de promoção de saúde entre adolescentes. Contudo
a promoção de hábitos alimentares saudáveis e alimentação adequada ganham uma
especial relevância pelo facto do consumo alimentar ser o principal responsável pelo
estilo de vida não saudável, podendo interferir na formação física, social e na
vulnerabilidade biológica dos adolescente e, assim, condicionar a sua saúde e
capacidade de desenvolvimento saudável do adolescente 16,21. Além disso, o
desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis e a garantia um bom estado
nutricional torna-se ainda mais importante em adolescentes já que, devido à alta
velocidade de crescimento físico e todas as alterações fisiológicas que ocorrem, as
necessidades nutricionais encontram-se aumentadas, tornando-os num grupo
nutricionalmente vulnerável 22.
2.1. Hábitos alimentares durante a adolescência e os seus determinantes
A aquisição de hábitos alimentares começa desde a primeira infância e vai-se
moldando ao longo de toda a vida, contudo durante a adolescência a adoção de
hábitos alimentares saudáveis torna-se crucial para garantir o bom desenvolvimento
individual22.
Enquanto que durante a infância os pais têm um papel de modelo e são eles
próprios que fazem as escolhas alimentares para os filhos, à medida que a idade
destes aumenta, e com a entrada na adolescência, as escolhas alimentares dos
indivíduos passa a ser mais independente, construindo-se, assim, uma maior
autonomia na decisão de o quê, onde e quando comer22. Alterações características
deste período como o aumento da preocupação com a aparência, procura de
independência e integração social, e ainda a pressão por pares e mídia parecem ter
nesta altura papéis mais centrais na modelação dos hábitos alimentares 21. A
adolescência, parece ser então uma fase crucial na modelação de hábitos
alimentares.
Hábitos alimentares saudáveis durante a adolescência são essencialmente
caracterizados por proporcionarem um bom consumo de frutas e hortícolas, baixo
consumo de alimentos e bebidas gordurosos e açucarados, como batas fritas, bolos
e refrigerantes, e toma de pequeno-almoço, permitindo assim alcançar uma
alimentação que atenda às necessidades nutricionais do adolescente 23.
11
Contudo, vários estudos têm mostrado que o consumo alimentar nesta faixa
etária é caracterizado por baixa ingestão de hortofrutícolas, fibras, vitaminas e
minerais e alta ingestão de gorduras, sódio e açúcar, não indo ao encontro das
recomendações nutricionais para esta faixa etária 16,20,24. Isto transfigura-se numa
grande preocupação dado que uma nutrição inadequada na adolescência pode
retardar o crescimento e maturação sexual, bem como colocar os adolescentes em
risco de doenças crónicas tanto no momento atual como posteriormente na idade
adulta.
Relativamente ao consumo de fruta e vegetais vários estudos têm mostrado
adolescentes não cumprem a recomendação do consumo de 5 porções diárias 16,20-
25. No caso concreto de Portugal, segundo o Inquérito Alimentar Nacional e de
Atividade Física (IAN-AF) 2017, são os adolescentes que parecem ter a maior taxa de
inadequação de consumo destes alimentos, sendo esta na ordem dos 65,9% 24. Uma
proporção semelhante foi verificada em resultados da coorte Epiteen com uma
elevada prevalência de consumo inadequado de frutas e vegetais, expressa nos
57,4% dos adolescentes que não atingiam as recomendações aos 13 anos 25.
O estudo Adolescent obesity and related behaviours: trends and inequalities in
the WHO European Region, 2002-2014 verificou que 40,9% dos adolescentes comem
fruta todos os dias, embora se tenha verificado uma diminuição de 6,8%, entre 2002
e 2014. No caso concreto de adolescentes portugueses, dados do mesmo estudo
revelam que, no que diz respeito aos vegetais, apenas 28% dos adolescentes os
consomem diariamente 26. Porém, mais recentemente, os dados do HBSC mostraram
que cerca de 45% e 33% dos adolescentes portugueses reportaram consumir frutas
e vegetais pelo menos uma vez por dia 8, facto que melhorou face a dados do mesmo
estudo referentes a 2015 27.
No que diz respeito ao consumo de açúcar, a OMS sugere que a ingestão de
açúcares simples não deve ultrapassar 10% do valor energético total (VET), sendo
que realçam maiores benefícios se a ingestão destes não for superior a 5% do VET28.
Contudo, esta recomendação, segundo um estudo no âmbito IAN-AF, não é
respeitada pelos adolescentes portugueses, dado que 53.3% têm uma ingestão de
açúcar livre inferior a 10% do VET e apenas 11.6% atende à recomendação de
ingestão inferior a 5% do VET, sendo o consumo de doces e refrigerantes o maior
contribuidor 29. De facto, o consumo destes alimentos por parte de adolescentes
continua a ser elevado, verificando-se que 76.1% e 59.7% dos adolescentes
portugueses, incluídos no HBSC, consumia doces e refrigerantes, respetivamente, 1
12
vez por semana ou 1 vez por dia 10. Tal facto torna-se preocupante, uma vez que a
elevada ingestão de açúcar está associada ao desenvolvimento de diversas doenças
crónicas, como por exemplo a obesidade e diabetes tipo 2 30.
Já no que concerne à toma de pequeno-almoço, o número de adolescentes
europeus que o toma diariamente tem vindo a ser menor ao longo do tempo 16. Apesar
de Portugal ter dos melhores resultados, neste sentido, com 71,8% dos adolescentes
a afirmarem que tomam pequeno almoço todos os dias durante a semana e 77,8%
durante os dois dias do fim de semana, a tendência de diminuição da adesão a este
comportamento também se verifica 10,27. Comparativamente aos dados do mesmo
estudo referentes ao ano de 2015 27, em 2018 a toma de pequeno almoço diariamente
e durante os dois dias do fim de semana diminuiu substancialmente, -13% e – 7%
respetivamente10. Isto é um facto que merece atenção visto que o consumo de
pequeno-almoço diário está associado a uma alimentação saudável e a sua omissão
associa-se a um índice de massa corporal maior 31. Além disso, é sugerido que a
omissão do pequeno-almoço está associada ao consumo de alimentos de baixo valor
nutricional e de elevada densidade energética, o que pode prejudicar o bom
desenvolvimento do adolescente 32.
Tendo em conta tais factos, percebe-se que será importante desenvolver
ações de promoção da saúde no âmbito alimentar junto dos adolescentes. No entanto,
para melhor compreensão dos hábitos alimentares dos adolescentes e, assim,
desenvolver estratégias eficazes é necessário identificar os seus fatores
determinantes, uma vez que são estes os pontos de alavancagem para intervir.
Nesse sentido, a literatura tem vindo a demonstrar que fatores
socioambientais, comportamentais e pessoais estão envolvidos na modelação de
hábitos alimentares durante a adolescência 33-34.
Dentro dos fatores socioambientais podemos destacar o ambiente familiar, a
influência por pares, bem como a escolaridade dos pais, estatuto socioeconómico e
disponibilidade alimentar 33,23,34.
No que se refere ao ambiente familiar, estudos sugerem que realizar refeições
em família é um fator importante para uma melhor qualidade alimentar do adolescente
35,36. Maior frequência de refeições em família foi associada positivamente com o
consumo de frutas e vegetais e negativamente com o consumo de doces e sncaks 35.
Também outro estudo recente, englobando adolescentes e jovens adultos entre os 14
e 24 anos, verificou que jantares em família se associaram a consumos alimentares
13
mais saudáveis, nomeadamente por maior consumo de hortofrutícolas e menor
consumo de fast food e outros alimentos adquiridos fora de casa 36. Contudo, durante
a adolescência as relações entre os pares tornam-se mais importantes e a influência
destes torna-se maior 37. Bruening et al. mostraram que alguns hábitos alimentares
dos adolescentes, como toma de pequeno-almoço, consumo de vegetais, consumo
de cereais e lacticínios se associam a hábitos alimentares dos seus amigos 38.
Também o apoio de pares parece ser importante, já que o apoio para uma alimentação
saudável por parte destes se associou positivamente ao consumo de frutas, vegetais
e cereais 35.
O estatuto socioeconómico é também um importante determinante no
consumo alimentar do adolescente. Um estudo português, mostrou que adolescentes
com um estatuto socioeconómico mais elevado e com pais mais escolarizados
consomem maior quantidade de alimentos saudáveis como hortofrutícolas, carne
branca, peixe e ovos 39. Por outro lado, outros estudos associaram o baixo estatuto
socioeconómico a um maior consumo de alimentos de elevada densidade energética
35 e a uma maior disponibilidade dos mesmos em casa 40. Tal facto ganha relevância
uma vez que a disponibilidade alimentar parece também influenciar o consumo
alimentar do adolescente, sendo que maior disponibilidade de alimentos não
saudáveis se associa a um menor consumo de fruta e vegetais e a um maior consumo
de fast food e snacks 35.
Alguns dos determinantes comportamentais na alimentação durante a
adolescência parecem ser a prática de atividade física, o tempo de ecrã e ter um
número de horas de sono adequado.
Estudos relataram que adolescentes mais ativos e com elevada atividade
física, nomeadamente atividade física programada, tinham uma maior variedade
alimentar bem como maior ingestão de alimentos saudáveis, como fruta, vegetais e
produtos lácteos, associando assim a prática de atividade física a uma alimentação
mais saudáveis entre os adolescentes 33,41,42 Outro fator que tem sido associado aos
hábitos alimentares durante a adolescência em alguns estudos, é o tempo gasto a
assistir televisão 43,44,45. Vários estudos têm mostrado que adolescentes que passam
mais tempo a ver televisão têm maior consumo de snacks, fast food e refrigerantes e
menor consumo de frutas e vegetais 43-44. Também em adolescentes portugueses se
verificou que assistir a televisão mais que 2 horas por dia se associa a um maior
consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar e menor consumo de frutas e
vegetais 45.
14
Por outro lado, um número de horas de sono insuficiente associa-se também
a uma menor qualidade alimentar e hábitos alimentares não saudáveis como saltar o
pequeno-almoço, maior consumo de fast food e consumo regular de doces 46,47.
Por fim, nos determinantes pessoais são incluídos fatores relacionados com o
próprio individuo que influenciam o comportamento alimentar, nomeadamente fatores
biológicos e psicológicos como são exemplo preferências alimentares, crenças,
perceção da imagem corporal e autoestima 33,34,
Dentro dos fatores biológicos, as preferências individuais são o principal
determinante, sendo o sabor do alimento a maior motivação na escolha alimentar
durante a adolescência 48,49.
Nos fatores psicológicos, no que diz respeito à perceção da imagem corporal,
vários estudos têm identificado a insatisfação corporal como preditor na realização de
dietas restritivas, nomeadamente através da prática de saltar refeições, com objetivo
de perda de peso 5,34,50. Por outro lado, a autoestima tem sido associada à ingestão
alimentar dos adolescentes, mas com direção incerta. Isto porque alguns estudos
mostraram associação entre baixa autoestima e realização de dietas restritivas,
enquanto outros mostraram que baixa autoestima foi associada a compulsão
alimentar ou à ingestão de alimentos não saudáveis 50,51.
Não obstante, à medida que o adolescente cresce e transita para a idade
adulta, alguns estudos têm mostrado que existem mudanças negativas no
comportamento alimentar da adolescência para a idade adulta, como aumento da
ingestão de snacks, maior frequência de omissão do pequeno-almoço, diminuição do
consumo de fruta e vegetais, e que pode promover o aumento de peso durante esta
fase de transição 34,52,53.
Contudo, alguns estudos têm apontado em resultados contrários, na medida
em que alguns indicam alguma estabilidade de hábitos alimentares entre a
adolescência e o início da idade adulta 54,55.
Lien N. et al., num trabalho que avaliou a estabilidade do consumo de
hortofrutícolas e alimentos de elevado teor de açúcar entre os 14 e os 21 anos, os
autores verificaram que, apesar de algumas mudanças globais, existia alguma
estabilidade do comportamento alimentar entre a adolescência e o início da idade
adulta 54. Também outro estudo, no âmbito da coorte EPITeen, que analisa a
estabilidade de quatro padrões alimentares, identificados aos 13 anos, durante a
transição da adolescência para a idade adulta verificou que, existiu uma relativa
15
estabilidade dos padrões alimentares, embora tenha ocorrido uma atenuação das
diferenças no consumo de alimentos e nutrientes entre os quatro padrões alimentares
identificados, sendo que o padrão alimentar considerado mais saudável, teve
tendência a aproximar-se dos outros padrões por existir uma diminuição do consumo
de hortofrutícolas, produtos lácteos e peixe dos 13 para os 21 anos de idade 55.
Porém, alguns estudos que investigaram fatores determinantes nas mudanças
alimentares ocorridas durante a transição da adolescência para a idade adulta
verificaram que são experiências características desta fase transitória que maior
impacto têm, tais como: sair da casa dos pais, sair da escola e ingressar na
universidade ou num emprego, construir vida familiar com os parceiros, incluindo o
casamento e coabitação 57,56. Por exemplo, um estudo realizado na Noruega mostrou
que sair de casa dos pais se associou a um menor consumo de fruta e vegetais e que
o ingresso na faculdade ou no emprego se associou a um maior consumo de produtos
de confeitaria e doces 57. Também outro estudo alemão recente verificou que entrar
na universidade, começar a trabalhar, entrar num relacionamento e, principalmente
sair de casa dos pais, proporcionou hábitos alimentares diferentes, nomeadamente
no aumento de consumo de fast food e comida de conveniência 56.
Neste sentido, as alterações experienciadas durante a adolescência e o
período de transição para a idade adulta, e o facto de a alimentação ser um importante
fator na saúde do individuo, reforça a importância de avaliar o consumo alimentar
durante esta fase do ciclo de vida, a sua evolução, bem como as características que
estão associadas, para que assim se consiga planear estratégias e intervenções de
alimentação saudável mais eficazes.
3. Avaliação do consumo alimentar
A avaliação e descrição de consumo alimentar nas pesquisas epidemiológicas
nutricionais podem ser estudadas em diferentes níveis: a ingestão de nutrientes, a
ingestão de alimentos específicos ou grupo de alimentos e padrões alimentares 58.
As abordagens mais tradicionais baseiam-se na avaliação de nutrientes ou
alimentos específicos, contudo estas avaliações são muito específicas e redutoras. A
principal limitação que alguns autores apontam nesta abordagem é o facto de os
indivíduos não comerem alimentos e nutrientes isolados, mas realizarem refeições
compostas por variedades de alimentos que formam combinações complexas de
nutrientes que podem ser interativos 59. Neste sentido, a utilização de padrões
16
alimentares permite captar melhor uma abordagem global da alimentação, uma vez
que tem em consideração o modo como vários alimentos, bebidas e nutrientes são
consumidos em conjunto, permitindo criar variáveis mais realistas e próximas do
comportamento alimentar real do individuo 58,59.
Os padrões alimentares permitem assim caracterizar de um modo geral a
qualidade alimentar do individuo, podendo estes ser avaliados “a priori” ou “a
posteriori”.
A avaliação de padrões alimentares “a posteriori” parte da identificação de
semelhanças de hábitos alimentares ou grupos de alimentos consumidos por uma
determinada população, e com base nas suas intercorrelacões utilizando técnicas
estatísticas multivariadas é então definido o padrão alimentar 60.
Por outro lado, a avaliação de padrões alimentares “a priori” é baseada na
utilização de índices, modelos, recomendações ou diretrizes alimentares e
nutricionais suportados pela evidência científica 60. Utilizando esta abordagem é
atribuída uma determinada pontuação a cada componente do índice utilizado, com
base no consumo alimentar do individuo, obtendo-se, assim, pontuações finais que
permitem inferir se o individuo atende ao índice ou recomendação 61.
A adesão ao padrão alimentar mediterrânico é exemplo do uso recorrente
desta última abordagem, existindo atualmente vários índices que determinam e
quantificam a adesão ao padrão alimentar mediterrânico. De um modo geral, a
classificação da adesão por estes índices é alcançada através da atribuição de
pontuações positivas aquando do consumo de alimentos típicos do padrão alimentar
mediterrânico em porções adequadas, e pontuações negativas no consumo de
alimentos não típicos ou recomendações de porções não atingidas, sendo
posteriormente realizada a avaliação por adição, subtração ou razão dos diversos
componentes 62.
O Mediterranean Diet Score (MDS), criado em 1995 por Trichopoulou et al., foi
o primeiro índice a avaliar a adesão à dieta mediterrânica, e engloba 8 componentes,
sendo eles: elevada razão de gordura monoinsaturada/saturada, consumo moderado
de bebidas alcoólica, consumo elevado de leguminosas, de cereais, de cereais, de
fruta, de vegetais, baixo consumo de carne e consumo moderado de lacticínios. É
então atribuída uma pontuação de 0 ou 1 a cada componente de acordo com a
ingestão diária dos alimentos característicos de cada componente (0- se ingestão
inferior à mediana da população; 1- se ingestão superior à mediana da população),
17
sendo posteriormente feita adição das pontuações de todos os componentes,
concluindo que pontuações finais iguais ou superiores a 4 pontos referem adesão
satisfatória à dieta mediterrânica 63.
Desde então outros índices têm surgido de forma a que estes se ajustem a
diferentes países ou grupos, sendo que as principais diferenças entre os mesmo
assentam no número de itens, métodos de recolha de informação alimentar e/ou
hábitos de estilo de vida, métodos de pontuação e pontos de corte 64. O
Mediterranenan Adequacy Index (MAI) é um exemplo de outro índice utilizado.
Desenvolvido em Itália em 1999 por Alberti-Fidanza et al., este índice é calculado
através da razão entre a percentagem de energia total dos grupos de alimentos típicos
mediterrânicos e percentagem de energia total dos grupos de alimentos não
característicos da dieta mediterrânica. Não existindo pontos de corte específicos,
quanto maior a pontuação maior a aproximação ao padrão alimentar mediterrânico 65.
Também o Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents (KIDMED) é
outro exemplo, sendo este mais específico para crianças e adolescentes. Foi
desenvolvido em Espanha em 2004 por Serra-Majem et al. e baseia-se num conjunto
de 16 questões que assentam nos princípios da dieta mediterrânica, sendo estas
pontuadas com +1 ou -1 consoante a conotação dada positiva ou negativa, sendo que
uma pontuação maior ou igual a 8 resultante da soma de todos os componentes revela
uma adesão à dieta mediterrânica ideal 66.
Assim, investigar padrões alimentares específicos, como a adesão ao padrão
alimentar específico da dieta mediterrânica, permite a expressão de padrões
alimentares saudáveis, facilitando a avaliação da adesão aos mesmos e da evolução
ao longo do tempo, assim como a associação dos mesmos a determinados
comportamentos ou mesmo a estados de saúde.
4. A Dieta Mediterrânica, evolução e determinantes da sua adesão
A dieta mediterrânica, que retrata e se baseia na diversidade de hábitos
alimentares e de estilo de vida da população dos diferentes países da região da bacia
mediterrânica, tem sido amplamente estudada ao longo de vários anos.
O interesse pela investigação da ingestão alimentar da população da região
mediterrânica teve início em 1948, quando a Fundação Rockfeller foi convidada pelo
governo da Grécia para realizar um amplo estudo epidemiológico na ilha de Creta,
com objetivo de compreender como poderiam promover a qualidade de vida dessa
população67. Os resultados publicados mais tarde, em 1953, pelo epidemiologista
18
americano Leland Albough, responsável pela investigação, mostraram que os
padrões alimentares dessa região eram adaptados aos recursos naturais e
económicos da população, sendo de realçar a baixa incidência de doenças
cardiovasculares 67,68.
A par disto, em 1952, o fisiologista americano Ancel Keys juntamente com a
sua esposa inicia uma investigação, denominada “Estudo dos Sete Países”, com
12000 adultos de diferentes países, incluindo Dinamarca, Grécia, Finlândia, Itália,
Holanda, Jugoslávia, Japão e EUA, com o objetivo de compreender a relação entre
dieta e doenças cardiovasculares na região mediterrânica 67. No decorrer dessa
investigação Ancel Keys faz várias publicações, sendo que é em 1975 que surge pela
primeira vez o conceito “Dieta Mediterrânica” no seu livro ‘How to eat well and stay
well. The Mediterranean way’ que descreve as principais características da
alimentação de alguns povos mediterrânicos, nomeadamente Espanha, França, Itália
e Grécia. Mais tarde, em 1980, são finalmente publicados os resultados do “Estudo
Sete Países” que evidenciam que existe relação entre a Dieta Mediterrânica e a
diminuição de incidência de doenças cardiovasculares 67,68. Desta forma, através da
história e dos hábitos alimentares dos povos desta região nasce um conceito que é
hoje considerado Património Cultural Imaterial da Humanidade 67.
A dieta mediterrânica, caracterizada por hábitos alimentares como o elevado
consumo de cereais integrais, hortofrutícolas, frutos oleaginosos e azeite (como
principal fonte de gordura), consumo moderado de carnes de aves, pescado e vinho,
e baixo consumo de carnes vermelhas, mas também por princípios como
sazonalidade, frugalidade e convivialidade em torno da mesa, é hoje dos padrões
alimentares mais estudados pela comunidade científica e que mais benefícios para a
saúde acarreta 69.
A demonstração dos benefícios de uma adesão à dieta mediterrânica para a
saúde, após os resultados de Ancel Keys, inicia em 1995, quando Thricopoulou et al.
criam o Mediterranean Diet Score (MDS) que atribui uma determinada pontuação
tendo em consideração o consumo dos principais grupos alimentares característicos
da dieta mediterrânica, dando, assim, origem ao primeiro instrumento de avaliação de
adesão à dieta mediterrânica. Através da aplicação do MDS, os autores conseguiram
mostrar pela primeira vez que a adesão à dieta mediterrânica se correlacionava
inversamente com o risco de mortalidade, já que um aumento de 2 pontos no score
se associava significativamente a uma redução de 33% da mortalidade por doença
cardiovascular, num seguimento de 4 anos63.
19
De facto, ao longo dos anos, o que a evidência tem demonstrado é que este
tipo de padrão alimentar parece ter um efeito protetor em inúmeras doenças crónicas,
diminuindo significativamente os seus fatores de risco como são exemplo tensão
arterial elevada, dislipidemia, marcadores séricos de inflamação e resistência à
insulina 70.
Uma revisão recentemente publicada no European Journal of Clinical Nutrition,
que compila 28 meta-análises (13 de estudos observacionais e 16 de ensaios clínicos
randomizados) englobando mais de 12.800.000 indivíduos, sugere que existe uma
evidência robusta para afirmar que uma maior adesão à dieta mediterrânica resulta
numa diminuição da mortalidade, diabetes, doenças cardiovasculares, neoplasia e
doenças neurodegenerativas 70.
É de notar que o potencial efeito benéfico da dieta mediterrânica não se cinge
exclusivamente ao efeito protetor de um alimento ou grupo de alimentos, mas sim a
uma relação sinérgica entre características nutricionais – nomeadamente baixo teor
de ácidos gordos saturados e elevado teor de fibra alimentar, vitaminas e minerais -
e características comportamentais como, por exemplo, prática de atividade física e
adequação do número de horas de sono 71,72.
Contudo, apesar do reconhecimento de todos os potenciais benefícios da dieta
mediterrânica, parece existir uma decrescente adesão a este tipo de padrão alimentar
por parte dos países da região mediterrânica ao longo dos anos 73.
Um estudo, também publicado no European Journal of Clinical Nutrition, que
avalia as tendências mundiais de adesão ao padrão alimentar mediterrânico de 41
países entre os períodos de 1961-1965, 2000-2003 e 2004-2011, através do cálculo
do ‘The Mediterranean Adequacy Index’ (MAI), verificou uma tendência de adesão
decrescente globalmente 73. A média do MAI, para os 17 países da região
mediterrânica que foram incluídos no estudo, diminuiu significativamente de 3,46 para
2,03 e 2,00 ao longo dos três períodos considerados 73.
A par desta tendência global, também Portugal apresenta um decréscimo na
adesão a este padrão alimentar desde os anos 60. Segundo o mesmo estudo,
Vilarnau, C. et al verificaram que em 1961 Portugal encontrava-se com uma média de
MAI superior a 4,00 enquanto que em 2011 já se encontrava com uma média de MAI
inferior a 2,00 73.
Alguns autores defendem que esta tendência se possa dever a uma integração
dos países mediterrânicos, a nível social, cultural, económico e político no espaço
centro europeu 69,73,74. Também o período de recessão económica de 2007-2008,
consequente da crise económica é sugerido como uma causa potencial desta
20
tendência 72,76. Bonaccio M. et al. mostraram que indivíduos com maior impacto
negativo da crise económica tiveram uma menor adesão à dieta mediterrânica
comparativamente com indivíduos não afetados, derivado de uma redução de gastos
com alimentos como peixe fresco, nozes e legumes 76. Tais factos vieram corroborar
com uma pesquisa espanhola que sugeria que a crise econômica estava associada à
diminuição do consumo de peixe, frutas e vegetais- alimentos característicos do
padrão alimentar mediterrânico 77.
Não obstante, é de notar que, nos dias de hoje, vivemos numa sociedade
contemporânea onde as condições socias e de trabalho impulsionam para a
existência de mais refeições constituídas por alimentos processados e de
conveniência, promovendo, assim, o declínio de um padrão alimentar que se define
pela riqueza nutricional, pelo saber fazer e pela convivialidade 71. É neste sentido que
Pedro Graça, ex-director do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação
Saudável da Direcção-Geral da Saúde, afirma que “No caso nacional, os
determinantes da baixa adesão à dieta mediterrânica relacionam-se, muito
provavelmente, com os custos económicos e sociais de praticar este padrão
alimentar. Ou seja, este padrão alimentar exige conhecimento técnico e tempo para
comprar, cozinhar e estar à mesa, obriga à compra de produtos frescos e menos
processados, obriga à disponibilidade de certos alimentos que são mais escassos nas
zonas mais vulneráveis economicamente e obriga ainda a uma distribuição mais
equitativa da atividade doméstica para ambos os membros do casal, algo que é
relativamente facilitado quando os consumidores têm maior nível educacional e
capacidade económica.” 78.
Finalmente, em crianças e adolescentes, o efeito protetor de saúde
relacionado à adesão ao padrão alimentar mediterrânico também tem sido
demonstrado durante esta fase do ciclo de vida. Entre os benefícios da adesão à dieta
mediterrânica nestas faixas etárias encontra-se: diminuição de sintomas de asma e
alergias 79, riscos cardiovasculares 80, síndrome metabólica 81 e saúde óssea 82.
Apesar disto, os resultados das pesquisas sobre a adesão à dieta
mediterrânica em jovens parecem ser igualmente desanimadores, uma vez que
também aqui a adesão ao padrão alimentar mediterrânico parece ser cada vez menor,
existindo uma aproximação cada vez maior ao padrão alimentar ocidental 83 Uma
revisão, publicada em 2016, mostrou que que maioria dos adolescentes residentes no
Sul da Europa, incluindo Espanha, Grécia e Itália, tinham uma baixa adesão à dieta
mediterrânica, existindo uma tendência decrescente ao longo do tempo 83. Em
Portugal, especificamente, resultados de um estudo realizado com 1232 adolescentes
21
de 13 anos da coorte EpiTeen, mostrou que 68,6% e 71,6% de rapazes e raparigas,
respetivamente, tinham baixa ou intermédia adesão à dieta mediterrânica 82.
Alguns dos determinantes da adesão à dieta mediterrânica descritos na
literatura nesta faixa etária são fatores demográficos, como residência em áreas
urbanas ou rurais 84,85; fatores sociais dos participantes e dos seus encarregados,
nomeadamente idade, escolaridade do individuo e dos pais, rendimento económico
84,85,86 e fatores de estilos de vida como tempo de ecrã, atividade física e hábitos
tabágicos 85,86.
Porém, apesar de alguns estudos identificarem que a adesão à dieta
mediterrânica diminui conforme a idade aumenta, estes são predominantemente do
tipo transversais, existindo uma lacuna no que concerne ao acompanhamento
longitudinal da adesão a este tipo de padrão alimentar. Os poucos estudos que
avaliam de forma longitudinal as trajetórias de adesão à dieta mediterrânica,
corroboram as ideias anteriormente apresentadas. Por exemplo, num estudo
realizado na China, que acompanhou 16030 indivíduos dos 18 até aos 32 anos,
verificou que em 37,63% dos participantes a adesão à dieta mediterrânica diminuiu 87.
Outro estudo, realizado na Irlanda do Norte, com adolescentes entre os 12-15 anos
de idade avaliados em 1989-1990 e reavaliados novamente com 20-24 anos de idade
em 1997-1999, verificou que 56,7% dos indivíduos que tinham baixa adesão na
primeira avaliação continuavam com baixa adesão na segunda avaliação e 8,8% dos
que tinham alta adesão na primeira avaliação passavam para um score de baixa
adesão na segunda avaliação 80. Contudo, nenhum dos estudos avaliou os fatores
determinantes destas trajetórias.
Assim sendo, existe uma continua necessidade de trabalhar com estas faixas
etárias a promoção da adesão à dieta mediterrânica, dado os seus potenciais
benefícios tanto no período da adolescência como futuramente na idade adulta, sendo
também importante compreender os fatores que influenciam a adesão e evolução da
dieta mediterrânica para que, assim, se possam delinear intervenções para uma
alimentação saudável eficazes, garantindo assim um bom estado de saúde e um
crescimento em plenitude.
23
Objetivo geral
Este trabalho foi desenvolvido no âmbito da coorte EPITeen e tem como
objetivo geral estudar a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico na
transição da adolescência para a idade adulta.
Para responder a este objetivo geral foram delineados dois objetivos
específicos.
Objetivos Específicos
1. Avaliar a adesão ao padrão alimentar mediterrânico em adolescentes de 13
anos e identificar os determinantes sociodemográficos e comportamentais da
adesão na adolescência.
2. Avaliar a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico da
adolescência para a idade jovem adulta.
25
Introdução
O período da adolescência é caracterizado por inúmeras mudanças
fisiológicas, cognitivas, sociais e emocionais, fazendo com que o individuo construa a
sua própria identidade e adquira maior autonomia na tomada de decisões da sua vida
1,2,5. Contudo, esta fase é também de elevada fragilidade e de risco para a saúde do
individuo uma vez que é neste período que se iniciam muitos dos comportamentos
com impacto na saúde, como o uso de tabaco 77,14,88. Tais factos podem também
influenciar os hábitos alimentares dos adolescentes e, assim, condicionar a sua saúde
ao longo da vida, já que os hábitos adquiridos durante a adolescência tendem a
perdurar até à idade adulta 47,14.
O interesse pelo estudo nas áreas da alimentação e nutrição tem sido
crescente ao longo dos anos por se reconhecer que têm um papel fundamental no
desenvolvimento fisiológico e cognitivo dos adolescentes, bem como na prevenção
de doenças crónicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares, cancro,
diabetes e obesidade 22,86. Pelo facto de não consumirmos alimentos ou nutrientes de
forma isolada, e por isso não ser fácil identificarmos efeitos de alimentos ou nutrientes
específicos, a definição de padrões alimentares e a sua relação com saúde tem sido
cada vez mais explorada 59.
O padrão alimentar mediterrânico- caracterizado por alto consumo de
hortofrutícolas, azeite, leguminosas, cereais; consumo moderado de carne, pescado,
lacticínios, vinho e baixo consumo de doces- tem sido dos padrões alimentares mais
explorados nos últimos anos e que tem demonstrado enormes benefícios na saúde
do individuo tanto na adolescência como na idade adulta 69,70,89,90,.
Contudo, apesar dos potenciais benefícios que este padrão apresenta, a
adesão ao mesmo tem diminuído globalmente ao longo dos anos 69,74. Um estudo
recente que avalia as tendências mundiais de adesão ao padrão alimentar
mediterrânico em três períodos, 1961–1965, 2000–2003 e 2004–2011, utilizando o
Mediterranean Adequacy Index (MAI), observou que valor do MAI mundial, incluindo
169 países, diminuiu de 2,86 no primeiro período (1961-1965) para 2,03 no terceiro
período (2004–2011) 73, sendo países da região do mediterrânico que maior
decréscimo têm apresentado 73,91,92. A par desta tendência, também Portugal tem
apresentado um afastamento na adesão à dieta mediterrânica 69,73,74,92 . Vilarnau C.
et al. numa avaliação comparativa da adesão a partir de valores de MAI de 41 países,
verificaram que enquanto Portugal no período de 1961-65 ocupava a 10º posição dos
26
países com maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico com um MAI de 3,39, no
período de 2004-11 a sua posição desceu para 19º, com um MAI de 1,26 73.
Em jovens a proporção que segue este padrão alimentar é baixa 84 e alguns
estudos transversais indicam que a adesão à dieta mediterrânica tende a diminuir com
a idade 83,84. A promoção da adesão a este padrão alimentar é, então, essencial
durante este período, sendo para tal fundamental conhecer as caraterísticas dos não
aderentes e compreender a sua evolução na transição da adolescência para a idade
adulta. Assim, este trabalho tem como objetivos avaliar a adesão ao padrão alimentar
característico da dieta mediterrânica, compreender os determinantes da adesão e a
sua evolução na transição da adolescência para a idade adulta.
Métodos
Este estudo foi realizado no âmbito da coorte Epidemiological Health
Investigation of Adolescents of Porto (EPITeen), uma coorte de base populacional,
iniciada no ano letivo 2003-2004, que recrutou adolescentes nascidos em 1990, que
frequentavam escolas públicas e privadas do Porto 93. Desde o início do estudo os
indivíduos foram inquiridos, aos 13, 17, 21, 24 e 27 anos de idade, sendo que para
esta análise se utilizará dados das avaliações realizadas aos 13 e aos 21 anos.
O estudo foi aprovado pelo Comissão de Ética do Hospital S. João e Comissão de
Ética da Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, tendo sido seguidos
todos os procedimentos para garantir a confidencialidade e proteção dos dados. O
consentimento informado por escrito foi fornecido pelos pais e participantes estudo
aos 13 anos e pelos participantes aos 21 anos.
Recolha de dados
Avaliação Antropométrica
Em ambas as avaliações, as medidas antropométricas foram obtidas através
da medição com roupas leves e sem calçado realizadas por um profissional treinado.
O peso foi medido em quilogramas, usando uma balança digital e a altura foi medida
em centímetros usando um estadiómetro portátil. Aos 13 anos, os adolescentes foram
classificados de acordo com os z-scores de referência de Índice de Massa Corporal
(IMC) específicos para idade e sexo desenvolvidos pela OMS 94, em quatro categorias:
baixo peso (z <-2SD), peso normal (-2SD ≤ z ≤ + 1SD), excesso de peso (+ 1SD <z ≤
+ 2SD) e obesidade (z> + 2SD). Aos 21 anos, os participantes foram categorizados
27
em baixo peso, peso normal, excesso de peso e obesidade segundo os critérios de
adultos definidos pela OMS 95.
Avaliações sociodemográficas, comportamentais e clínicas
A avaliação dos 13 anos compreendeu um questionário preenchido em casa
juntamente com os encarregados de educação (características sociodemográficas,
história clínica e alimentação) e um preenchido na escola pelo adolescente
(comportamentos e escalas de avaliação psicológica). Na avaliação aos 21 anos, os
participantes foram convidados a realizar a avaliação no Departamento de
Departamento Ciências da Saúde Pública e Forenses, e Educação Médica da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto através de questionários
estruturados.
A informação sobre os progenitores foi recolhida através de questionário
preenchido em casa pelos pais (aos 13 e aos 21 anos). A escolaridade dos pais foi
classificada com base no progenitor com número maior de anos de escolaridade. O
IMC dos progenitores foi calculado com base no peso e altura autodeclarados e
classificado como peso normal, excesso de peso ou obeso segundo os critérios
definidos pela OMS para adultos 95.
A atividade física de lazer foi avaliada pela autoperceção da intensidade em
atividades físicas de lazer utilizando uma pergunta previamente validada para o efeito,
considerando quatro categorias de resposta: maior parte do tempo sentado
(principalmente sentado), maior parte do tempo de pé e/ou andar sem correr
(principalmente de pé), metade do tempo ativo e metade do tempo de pé sem outra
atividade (ativo), maior parte do tempo ativo (muito ativo) 96. O tempo em atividades
sedentárias foi avaliado separadamente para dias de semana e fim de semana,
considerando o tempo despendido a assistir televisão e a jogar jogos de computador
ou playstation, sendo apenas utilizados os dados relativos à semana. A duração do
sono foi estimada pela diferença entre a hora de dormir e a hora de acordar
autorreferidas.
Os hábitos tabágicos e de consumo de bebidas alcoólicas aos 13 anos foram
categorizados como ‘nunca fumou’ ou ‘nunca bebeu’ se nunca tivessem consumido,
e como ‘fuma ou já experimentou’ ou ‘bebe ou já experimentou’, se relataram utilizar
ou ter experimentado essas substâncias.
A toma do pequeno-almoço foi avaliada através das respostas às questões
sobre a toma habitual de pequeno-almoço (sim ou não), sem descrever a composição
28
do pequeno-almoço. Foi ainda avaliado o local do seu consumo (em casa, fora de
casa ou na escola). A partir desta informação foram criadas apenas duas categorias
(‘Toma em casa’ vs ‘Não toma ou toma fora de casa’).
A sintomatologia depressiva foi avaliada utilizando o ‘Beck Depression
Inventory II’ (BDI-II) 97,98 O BDI-II é uma escala de 21 itens que recolhe informação
sobre sintomas depressivos nas 2 semanas anteriores à avaliação. A pontuação total
varia de 0 a 63, com pontuações mais altas refletindo sintomas mais graves, sendo
utilizado o ponto de corte de 13 pontos para categorizar em ‘com sintomatologia’ e
‘sem sintomatologia’ 98.
Avaliação da ingestão alimentar e da adesão ao padrão alimentar mediterrânico
A ingestão alimentar aos 13 anos de idade foi avaliada através de um
Questionário de Frequência Alimentar (QFA) semi-quantitativo que integrava o
questionário enviado para casa, sendo preenchidos pelos adolescentes com auxílio
dos pais ou responsáveis legais. O QFA foi adaptado para adolescentes 99, incluindo
92 alimentos e bebidas consumidos com maior frequência por essa faixa etária, e
reporta-se à ingestão dos 12 meses anteriores ao seu preenchimento. Aos 21 anos,
a ingestão alimentar foi avaliada através do QFA semi-quantitativo validado para a
população adulta portuguesa 100, aplicado por um entrevistador treinado de forma
presencial. Este incluía 86 itens alimentares e uma seção aberta para alimentos não
listados no questionário, mas consumidos pelo menos uma vez por semana, sendo a
frequência do seu consumo referentes também aos 12 meses anteriores.
Para estimar a ingestão em gramas ou mililitros a frequência de cada alimento
foi multiplicada por uma porção média aos 13 anos e, na avaliação dos 21 anos, pelo
tamanho da porção reportada pelo participante. O consumo foi convertido em energia
e nutrientes usando o software Food Processor Plus (versão 7.2, 1997, ESHA
Research, Salem, OR, USA) com base nos valores do Departamento dos EUA de
Agricultura, e também considerando comidas típicas portuguesas, com base nas
Tabelas Portuguesas de Composição de alimentos e receitas típicas.
A adesão ao padrão alimentar mediterrânico foi avaliada utilizando o
Mediterranean Adequacy Index (MAI) 65. O cálculo deste obtém-se através da razão
entre as percentagens da energia total proveniente de 4 grupos de alimentos: Grupo
1- Alimentos ricos em hidratos de carbono e Grupo 2- Alimentos protetores no
numerador; Grupo 3- Alimentos animais e Grupo 4- Alimentos doces no denominador,
29
representando, assim, alimentos típicos e não típicos da dieta mediterrânica
respetivamente.
Assim, o MAI é obtido através da seguinte fórmula:
𝑀𝐴𝐼 = % Calórica grupo 1 + % Calórica grupo 2
% Calórica grupo 3 + % Calórica grupo 4
Os alimentos constituintes de cada grupo foram: (1) Alimentos ricos em
hidratos de carbono: pão, cereais, batatas (exceto batatas fritas), leguminosas, arroz,
massa, farinha de pau e cevada; (2) Alimentos protetores: vegetais, legumes crus ou
frescos, frutas, peixes, crustáceos e moluscos , vinho, cerveja, azeite e óleos vegetais;
(3) Alimentos animais: leite, queijo, carne, ovos, gorduras animais e margarinas; (4)
Alimentos doces: gelados, sobremesas lácteas, bolachas, biscoitos, produtos de
pastelaria, açúcar, chocolates, refrigerantes e outros sumos.
Os valores resultantes podem variar entre zero e mais infinito, sendo que
quanto maior for o resultado total do índice, mais semelhanças haverá ao padrão
alimentar mediterrânico. Embora não existam pontos de corte estipulados para o MAI,
o autor do índice considera que existe uma boa adesão ao padrão alimentar
mediterrânico se o valor de MAI for igual ou superior a 4, valor correspondente ao
limite inferior do MAI observado numa população rural adulta do sul de Itália em
196065. Por outro lado, alguns autores consideram também uma baixa adesão se o
valor de MAI for inferior ou igual a 2 101.
A evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico foi obtida através da
diferença do MAI entre os 21 e os 13 anos.
Participantes
Aos 13 anos 2.159 indivíduos concordaram em participar (proporção de
participação de 77,5%). Para a presente análise, foram excluídos 544 por não terem
completado o questionário de frequência alimentar e 93 por serem considerados
outliers – 74 por o seu consumo total de energia ser 3 vezes superior o intervalo
interquartil, 8 pelo consumo de fruta ser 1,5 vezes superior ao intervalo interquartil, e
11 pelo consumo de vegetais ser 1,5 vezes superior ao intervalo interquartil. Assim,
foram incluídos 1522 indivíduos para a análise referente aos 13 anos. As
características dos participantes incluídos e excluídos nesta análise são apresentadas
na tabela 1. Aos 13 anos, comparativamente com os participantes excluídos, os
participantes incluídos apresentavam maior proporção de raparigas, tinham pais mais
escolarizados, coabitavam mais com as duas figuras parentais e eram menos ativos.
30
Para a análise longitudinal, destes 1522 indivíduos considerados para a
avaliação aos 13 anos, foram excluídos 511 por não terem comparecido à reavaliação
aos 21 anos, 90 por serem considerados outliers (22 relativos ao consumo energético,
43 relativos ao consumo de fruta e 25 relativos ao consumo de vegetais) e 2 pela
diferença de MAI entre os 21 e 13 anos ser muito superior à média global sugerindo
alteração para um padrão alimentar vegetariano. Assim, na análise da evolução da
adesão ao padrão alimentar mediterrânico foram incluídos 919 participantes. Os
participantes incluídos nesta análise, comparativamente com os excluídos, tinham
pais mais escolarizados, mães com um menor IMC, maior coabitação com as duas
figuras parentais e eram menos ativos (Tabela 2).
Análise Estatística
Para comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado e para
comparação de variáveis contínuas, após a verificação da distribuição normal, o teste
de t-student ou ANOVA conforme o número de categorias.
Na avaliação da evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico, para
comparação da adesão entre os 13 e os 21 anos de idade foi utilizado o teste t-student
para amostras emparelhadas.
Para identificação dos determinantes de adesão e evolução da adesão,
realizaram-se modelos lineares generalizados, calculando os coeficientes (β) e
respetivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Para avaliação das caraterísticas
associadas à adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos, além do modelo
bruto, foram considerados 2 modelos: Modelo 1- Ajustado para a escolaridade dos
pais; Modelo 2- Ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe. Para avaliação
da evolução dos 13 para os 21 anos de idade foram considerados: Modelo 0-
Avaliação em bruto; Modelo 1- Ajustado para o sexo e escolaridade dos pais.
A análise estatística foi realizada com recurso ao programa Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) versão 26.0. Foi considerado um nível de significância de
5%.
Resultados
A adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos foi baixa (MAI 0.998
-DP. 0.015). Indivíduos com pais mais escolarizados, com mães mais velhas e em
coabitação com as duas figuras parentais apresentaram maior adesão a este padrão
alimentar (Tabela 3). Relativamente às características comportamentais, de um modo
31
geral, verificou-se que adolescentes mais ativos, com tempo de sono superior a 8,5
horas, menor tempo de ecrã, não fumadores, com maior frequência da cantina escolar
e que tomam o pequeno-almoço em casa apresentaram maior índice de adequação
ao padrão alimentar mediterrânico (Tabela 4).
As tabelas 5 e 6 descrevem a associação entre a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico aos 13 anos e as caraterísticas dos adolescentes. Após ajuste para
escolaridade dos pais e idade da mãe, verificou-se que a adesão aumenta
significativamente com a escolaridade dos pais, a idade da mãe, o IMC do
adolescente, a autoperceção de atividades de lazer e a duração do sono. Pelo
contrário, a adesão diminui significativamente com o aumento do tempo a ver TV e a
jogar, e diminui também nos adolescentes que não tomam ou tomam fora de casa o
pequeno-almoço e nos que já experimentaram fumar.
Considerando os 919 participantes com avaliação aos 13 e aos 21 anos de
idade, verificou-se que entre os 13 e os 21 anos a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico aumentou em média 0.038 (DP 0.018) (Gráfico 1).
Não se observou associação significativa com as variáveis socioeconómicas,
quer considerando as caraterísticas aos 13 anos quer aos 21 anos. O sexo foi a única
caraterística sociodemográfica que revelou diferenças significativas na evolução da
adesão ao padrão alimentar mediterrânico sendo que, dos 13 para os 21 anos, nas
meninas se verificou um aumento médio de MAI de 0.081 (DP 0.025) e nos meninos
um decréscimo de 0.011 (DP 0.026) (p=0.011). Após ajuste para a escolaridade dos
pais os participantes do sexo masculino, comparativamente com os do sexo feminino,
tiveram uma diminuição de MAI de 0.090 (IC 95% -0.162; -0.021) (Tabela 7). A maior
duração de sono associou-se significativamente a um decréscimo de adesão ao
padrão mediterrânico comparativamente com os que dormem menos [-0.093 (IC95%
-0.185; -0.001)] (Tabela 8)
Explorando a evolução dos 13 para os 21 anos de cada um dos grupos que
integram o MAI, verificou-se um aumento significativo nos grupos 2 (alimentos
protetores) e 3 (alimentos de origem animal) e um decréscimo significativo no grupo
4 (doces). Relativamente ao grupo 2, verificou-se um aumento significativo do
contributo calórico de peixe, legumes, bebidas alcoólicas e uma diminuição do
contributo da fruta. Relativamente ao grupo 3 verificou-se uma diminuição do
contributo calórico por lacticínios e aumento do contributo calórico por carne e ovos.
No grupo 4 a variação é explicada pela redução do contributo calórico das bolachas
e outros produtos doces e aumento do contributo calórico do açúcar (Tabela 9).
32
Analisando por sexo, verificou-se que na generalidade a evolução é semelhante nos
dois sexos.
Na análise por escolaridade dos pais, verificou-se que na generalidade houve
um aumento no contributo calórico dos cereais, embora nos adolescentes com pais
com 12 anos ou mais de escolaridade esse contributo diminuiu. Verificou-se ainda
que, apesar de na generalidade o contributo calórico dos refrigerantes ter diminuído,
nos indivíduos com pais menos escolarizados esse contributo aumentou.
Discussão
Atualmente existem vários índices que avaliam a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico diferindo entre eles algumas caraterísticas, como, o número e tipo de
componentes (nutrientes, alimentos ou grupo de alimentos), parâmetros de pontuação
e escalas de pontos de corte 64. A informação disponível condicionará, assim, a
escolha do índice que melhor se aplica a cada amostra 62. No âmbito da coorte
EPITeen a informação alimentar foi recolhida através de um questionário de
frequência alimentar, pelo que limita o acesso a informações sobre quantidades e
momentos específicos de ingestão de alimentos necessária em alguns dos índices
mais frequentemente utilizados. Neste sentido, no nosso estudo, para a aplicação do
índice KIDMED, desenhado para a população jovem, a falta de algumas informações,
especialmente relativas ao pequeno-almoço, condicionariam a pontuação atribuída e
consequentemente a interpretação de resultados. Optou-se, assim, pela utilização do
MAI, que apresenta uma elevada confiabilidade na avaliação ao padrão alimentar
mediterrânico e apesar de ser desenhado para a população adulta, por se basear em
contribuições de energia de cada alimento ao invés de valores de consumo absolutos
permite um ajuste à energia total do individuo. Por esta razão, é também um dos
índices amplamente utilizada em estudos longitudinais 65,69,74,101.
O valor de MAI encontrado aos 13 anos na nossa amostra, está muito longe
do valor de referência 4,0 estabelecido por Findanza et al. para uma boa adesão ao
padrão mediterrânico, embora este valor tenha sido estabelecido para adultos 65.
Adicionalmente, comparando com a média de adesão ao padrão alimentar
mediterrânico da população portuguesa, em geral, no período 2004- 2011, calculada
por Vilarnau, C. et al.73, em que o MAI era de 1.26, verifica-se que a adesão ao padrão
alimentar mediterrânico por parte dos adolescentes do nosso estudo é ainda mais
baixa. Contudo, sendo as metodologias e os grupos etários de estudo diferentes, não
é possível compreender se esta diferença reflete diferenças na amostra ou uma pior
adesão ao padrão alimentar mediterrânico.
33
Embora a maioria dos estudos que avaliam a adesão à dieta mediterrânica
em adolescentes utilizem outros métodos de avaliação, o que não permite
comparações rigorosas com o nosso estudo, o resultado de baixa adesão à dieta
mediterrânica na adolescência foi já apresentado em estudos anteriores 84,102. O que
se tem verificado é que são efetivamente indivíduos mais jovens que menor adesão
têm, principalmente em países ocidentais 102. Os nossos resultados estão de acordo
com outros países da região do mediterrâneo. Grosso G. e Galvano F, numa revisão
que avalia a adesão à dieta mediterrânica em crianças e adolescentes que viviam em
países do sul da Europa mostrou que, em média, a maioria das investigações concluiu
que, independentemente do método de avaliação, quase metade dos participantes
das pesquisas tinha uma baixa adesão ao padrão alimentar mediterrâneo 83.
Por outro lado, os nossos resultados são mais negativos comparativamente
aos encontrados por Graça P.e Mateus MP., numa amostra de adolescentes
algarvios, onde 52.5% dos indivíduos apresentaram uma alta adesão ao padrão
alimentar mediterrânico 103. A diferença de metodologias, os diferentes períodos de
recolha de informação condicionam esta comparação, contudo tendências dispares
de adesão em diferentes regiões do mesmo país têm sido também reportadas 104.
Neste estudo verificou-se maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico nos
participantes com pais mais escolarizados e com mães mais velhas. De facto, o grau
de escolaridade dos pais é já referido em vários estudos como um dos principais
determinantes da adesão à dieta mediterrânica por parte dos adolescentes 83-86,102.
Um maior nível de escolaridade está associado a um estatuto socioeconómico mais
elevado e maior literacia em saúde, o que pode refletir maior disponibilidade e
acessibilidade a alimentos que integram a dieta mediterrânica, e também uma maior
preocupação e procura pelo que é mais saudável, contribuindo para uma maior
aproximação ao padrão alimentar mediterrânico 85. A influência da idade na mãe na
adesão ao padrão alimentar mediterrânico ou nas escolhas alimentares do
adolescente não é muito estudada. Apesar disto, a influência da figura “mãe” tem sido
investigada, percebendo-se que esta acaba por ser o principal modelo nas escolhas
alimentares das crianças e adolescentes 86,105. Neste sentido, é plausível que mães
mais velhas tenham uma maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico, já que, em
Portugal, se tem vindo a verificar um decréscimo na adesão da mesma por parte das
famílias portuguesas101. Além disso, o conhecimento nutricional e a experiência na
preparação de alimentos tendem a acumular com a idade 106 podendo, assim, mães
com mais idade estarem mais acostumadas a alimentos, confeções e hábitos
34
alimentares mais característicos da dieta mediterrânica, promovendo a maior adesão
ao padrão mediterrânico dos seus filhos.
Tal como noutros estudos observa-se que há uma maior adesão ao padrão
alimentar mediterrânico nos adolescentes com comportamentos mais saudáveis 84-
86,107,108. A toma de pequeno-almoço está associada a padrões alimentares saudáveis,
sendo muitas vezes referida como a refeição mais importante do dia. Os nossos
resultados são semelhantes a estudos anteriores. No Chipre, Lazarou C. e Matalas
A., verificaram que indivíduos que tomavam regularmente o pequeno-almoço tinham
40% mais probabilidade de ter um índice de adesão à dieta mediterrânica maior, com
uma odd ratio de 1,41 109. Também outro estudo com adolescentes algarvios verificou
que a toma de pequeno-almoço estava incluída na conjuntura de um estilo de vida
mais saudável associado ao padrão alimentar mediterrânico 110. Em consonância com
os nossos resultados, também a atividade física tem sido apresentada em vários
estudos como dos maiores determinantes para uma maior adesão ao padrão
alimentar mediterrânico por parte dos adolescentes 81,84,85,107,110, considerando-a até
como parte integrante do estilo de vida da Dieta Mediterrânica. Já no que diz respeito
à associação entre a adesão ao padrão alimentar mediterrâneo e a duração de sono,
também em crianças e adolescentes espanholas se verificou uma maior adesão em
indivíduos que dormiam mais horas, embora não se tivesse comprovado um efeito
significativo 86. Contudo, a literatura ainda não é muito clara neste sentido, podendo
existir múltiplos fatores que interagem entre si, sendo, por isso, necessários mais
estudos.
De outro modo, os comportamentos não saudáveis, nomeadamente o uso de
tabaco e o maior tempo a ver televisão e a jogar, associaram-se a menor adesão ao
padrão alimentar mediterrânico. Estes resultados encontram-se também em
concordância com estudos anteriores 81,111,112. Sabe-se que hábitos tabágicos estão
associados a uma alimentação menos saudável 113. Um estudo realizado com
adolescentes nas Ilhas Baleares em Espanha, constatou que fumadores
apresentavam menor adesão à dieta mediterrânica e apresentavam o dobro do risco
de uma baixa adesão em comparação com não fumadores 81. Por outro lado, embora
que com a população adulta, estudos realizados em Espanha e Itália mostraram que
fumar era inversamente proporcional a uma ótima adesão à dieta mediterrânica 111,112.
O tempo de ecrã, que inclui atividades como ver televisão, jogar videojogos, usar
computador ou telemóvel, tem sido um dos meios muito utilizados para avaliar o
sedentarismo dos adolescentes e investigar o seu efeito na saúde. Tal como nos
35
nossos resultados, adolescentes espanhóis mais sedentários, particularmente
aqueles com maior número de horas ao computador durante a semana, e
adolescentes gregos com utilização de computador diariamente superior a 4 horas,
apresentaram uma menor adesão à dieta mediterrânica 86,114.
Por outro lado, um resultado paradoxal ao esperado foi o facto de adolescentes
com excesso de peso ou obesidade terem uma melhor adesão ao padrão alimentar
mediterrânico comparativamente com adolescentes com baixo peso ou peso normal.
Este resultado é contrário à maioria dos estudos 84,85,115,116, embora Mazaraki et. al.,
na Grécia, tenham encontrado resultados semelhantes aos nossos 117. Uma das
possíveis razões para tal resultado é o facto de poder haver viés de desejabilidade
social. Indivíduos com maior IMC tendem a sobrevalorizar o consumo de alimentos
saudáveis, como são exemplo os hortícolas e fruta, e a sub-relatar o consumo de
alimentos menos saudáveis, nomeadamente de alimentos ricos em gordura 118,119.
Além disso, indivíduos com maior IMC poderiam também já ter sido induzidos a alterar
a sua alimentação para hábitos mais saudáveis, podendo influenciar, por isso, os
resultados.
Estes resultados mostram a necessidade continua de encontrar estratégias
que promovam a adesão ao padrão alimentar mediterrânico junto dos adolescentes e
dos seus encarregados de educação. Contudo neste planeamento não devem ser
considerados apenas aspetos alimentares, mas incluir também características
sociodemográficas, clínicas e comportamentais relacionadas com a adesão a este
padrão alimentar. Apesar disto, mais estudos que expliquem a causalidade destas
influências são necessários.
A entrada na idade adulta é também marcada por algumas transições
importantes que podem contribuir para a alteração de comportamentos alimentares,
como ingressar no ensino superior, começar a trabalhar ou iniciar uma vida mais
autónoma e independe 56. Além disso, o período de transição entre a adolescência e
a idade jovem adulta, tem sido associado a um risco aumentado de ganho de peso 56.
Neste sentido, para o delineamento de intervenções de prevenção de diversas
doenças crónicas, nomeadamente aquelas relacionadas à obesidade, como diabetes
ou doenças cardiovasculares, é importante compreender a evolução da alimentação
durantes este período. Com este intuito, avaliamos também a adesão ao padrão
alimentar mediterrânico aos 21 anos estabelecendo de forma longitudinal a sua
evolução. Verificamos, então, que a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos
21 anos, de uma forma geral, continuou baixa (MAI= 1,035, DP 0,015), embora esta
36
se tenha traduzido numa evolução positiva (Diferença de MAI: 0,038; p=0,037)
quando comparada com a adesão aos 13 anos. Estudos que avaliem
longitudinalmente a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico e que
englobem o período de transição da adolescência para a idade adulta são escassos
80,87,120, sendo que os que existem mostram uma tendência inversa aos nossos
resultados.
O The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study, que inclui 317
participantes, avaliou a adesão à dieta mediterrânica de forma longitudinal dos 13 aos
36 anos através do alternate Mediterranean diet (aMED) score 120. Os autores
verificaram uma diminuição da adesão à dieta mediterrânica constante dos 13 anos
até aos 21 anos, embora esta tendência tenha sido revertida posteriormente,
apresentando maiores valores em idades superiores 120. Também resultados do The
Northern Ireland Young Hearts Project, onde foram acompanhados adolescentes dos
12-15 anos para os 20-25 anos verificaram, utilizando o Mediterranean Diet Score,
que existiu um declínio significativo do mesmo entre os dois períodos 80.Contudo, na
análise das diferentes trajetórias da adesão à dieta mediterrânica, os autores
verificaram que a adesão durante os dois períodos manteve-se baixa em 56,7%,
manteve-se alta em 9%, aumentou em 35,5% e diminuiu em 8,8% dos indivíduos,
considerando por isso uma estabilização 80.
A melhoria da adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13 para os 21
anos verificada no nosso estudo, pode ser explicada pela variação de percentagem
calórica atribuída de alguns alimentos mais específicos, que fazem variar os valores
do numerador e denominador do índice utilizado. De um modo geral, constatou-se
que a percentagem calórica derivada do consumo de peixe, legumes, bebidas
alcoólicas, carnes e ovos e açúcar aumentou, ao passo que a percentagem calórica
atribuída ao consumo de fruta, laticínios e refrigerantes diminuiu. Estes resultados,
são em grande parte concordantes com a descobertas de Lake A. et al., no estudo
ASH30 121 que, verificaram que as percentagens de peso total atribuídas ao consumo
de fruta e legumes e de carne e peixe aumentou, ao passo que as do consumo de
leite e derivados e de produtos ricos em gordura e açúcares diminuiu 121.
O resultado de aumento e diminuição da percentagem calórica atribuída ao
consumo de legumes e fruta, respetivamente, entra em certa parte em confronto com
alguns estudos longitudinais que referem uma direção única (aumento ou
diminuição)121,122. Contudo, é importante realçar que a maioria dos estudos avalia o
consumo destes alimentos de forma conjunta criando um grupo único “fruta e
37
vegetais”, ao passo que no nosso estudo foram analisados de forma independente.
Quando apresentados em forma conjunta, os resultados podem, assim, não
corresponder totalmente à verdade, uma vez que avaliando estes grupos
separadamente estes parecem seguir tendências diferentes. Corroborando esta
observação, também Winpenny et al. apresentaram resultados semelhantes aos
nossos na análise dos grupos separadamente, verificando um menor consumo de
frutas e maior consumo de vegetais em indivíduos com 19-21 anos em comparação
com participantes de 13-15 anos 123.
Verificamos ainda que a adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13
para os 21 foi melhor no sexo feminino do que no sexo masculino. Este resultado está
em linha com os resultados de Winpenny et al. relativamente ao score DASH que,
apesar na generalidade tenham observado uma certa estabilidade na qualidade geral
da dieta com a idade, quando analisaram a evolução por sexos, observaram
pequenas melhorias na qualidade da dieta entre as mulheres, mas não entre os
homens, para idades de 19-21 anos em comparação com o grupo de 13-15 anos 123
No nosso estudo, as maiores disparidades encontram-se na percentagem calórica
atribuída ao consumo de cereais e de gorduras vegetais, em que raparigas aumentam
e os rapazes diminuíram, e ao consumo de refrigerantes onde se repara um aumento
nos rapazes e uma diminuição nas raparigas.
Noutros estudos, alguns resultados são diferentes dos aqui
demonstrados56,121,123. Por exemplo, em relação ao consumo de cereais, Lake A. et
al, verificaram uma estabilidade na percentagem calórica atribuída ao consumo de
pão e outros cereais nos homens e uma diminuição nas mulheres, embora não
revelassem diferenças significativas 121. Também Winpenny et al., analisando o
consumo de cereais de uma forma geral observaram um aumento nos rapazes e
diminuição nas raparigas, dos 13-15 anos para os 19-21 anos 123. Contudo, na análise
de consumo de cereais ricos em fibra, os autores verificaram uma tendência contrária
– decréscimo em rapazes e aumento em raparigas 123. De facto, embora alguns
estudos tenham tendências contrárias às encontradas nos nossos resultados, a
verdade é que tem sido descrito que homens e mulheres têm diferentes consumos
alimentares e perceções sobre os alimentos, podendo por isso ter evoluções
diferentes 124. Nesse sentido, no delineamento de intervenções é necessário ter em
conta estas diferenças de género, sendo que Stephens J. et al. recomendam que
rapazes recebam intervenções especificas na promoção de autoeficácia para uma
38
alimentação saudável, já que esta se revelou menor em comparação com
raparigas125.
Outra característica sociodemográfica relevante é a escolaridade dos pais,
uma vez que é utilizada como indicador do estatuto socioeconómico do individuo e
das suas famílias. Nesse sentido, no nosso estudo, embora sem diferenças
significativas, verificamos que em todos os níveis educacionais existiu uma melhoria
na adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13 para os 21 anos, com tendência,
de uma forma geral, de maior evolução em indivíduos com pais mais escolarizados, à
exceção de indivíduos com pais com 12 ou mais anos de escolaridade onde se
verificou uma evolução menor. Isto pode ser explicado pelo facto dos indivíduos com
pais com 12 ou mais anos de escolaridade já terem uma adesão ao padrão alimentar
mediterrânico aos 13 anos mais elevada e assim a janela de oportunidade de melhoria
ser menor. Corroborando esta ideia, Appannah G. et al. no estudo da evolução de
padrões alimentares entre a adolescência e a idade adulta, constataram que maior
escolaridade materna foi associada a uma trajetória de pontuações de padrão
alimentar “Saudável” consistente mais altas, tendo sido esta considerada como
determinante da evolução 126. Apesar disto, no nosso estudo, esta associação não se
revelou estatisticamente significativa.
Contudo, embora não existam diferenças, de um modo geral, na evolução da
adesão ao padrão alimentar mediterrânico entre os níveis de escolaridade dos pais,
quando avaliamos a evolução por grupos alimentares, constatamos que essas
diferenças existem, nomeadamente nas percentagens calorias atribuídas ao consumo
de cereais, peixe, bebidas alcoólicas e refrigerantes.
Deforche B. et al., avaliando as alterações alimentares ocorridas no período
de transição do ensino secundário para o ensino superior, verificaram que existiu um
aumento significativo do consumo de bebidas alcoólicas durante este período e uma
diminuição de consumo de alimentos alternativos como refrigerantes e snacks 127.
Nesse sentido, se assumirmos o pressuposto que indivíduos com pais mais
escolarizados têm maior tendência de ingressar na faculdade 128, algumas das
diferenças encontradas na evolução de grupos alimentares por escolaridade dos pais
no nosso estudo, encontram-se em concordância com os achados Deforche B. et al.,
podendo ser explicadas nesse sentido 128. Contudo, o propósito de indivíduos com
pais com o 12º ano ou mais terem apresentado uma diminuição no consumo de
cereais não ficou claro.
39
Tendo isto em conta, verifica-se a maior necessidade de promoção da adesão
ao padrão alimentar mediterrânico em indivíduos com pais menos escolarizados,
principalmente durante a adolescência.
Relacionado com as características antropométricas, um resultado
interessante é o facto de indivíduos com obesidade durante a adolescência terem
apresentado uma evolução média negativa da adesão ao padrão alimentar
mediterrânico durante o período de transição para a idade adulta ao contrário dos
restantes adolescentes, embora estas diferenças não terem sido consideradas
significativas, nem o estado nutricional durante a adolescência considerado como
determinante na evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico. Neste
sentido, também Lipsky L. et al. numa coorte representativa dos Estados Unidos,
verificaram que as tendências de comportamento alimentar durante o período de
transição da adolescência para a idade jovem adulta não variam com o estado
nutricional inicial, apesar de indivíduos com excesso de peso e obesidade durante a
adolescência revelarem na idade jovem adulta frequências modestas mais baixas de
frequência de toma de pequeno almoço e de refeições em família e frequências mais
altas de refeições em frente à televisão quando comparados com indivíduos de peso
normal o que poderá influenciar as escolhas alimentares 129. Contudo, embora o
estado nutricional não seja um determinante na evolução será importante reforçar a
promoção da adesão ao padrão alimentar mediterrânico durante a adolescência,
principalmente em indivíduos com excesso de peso e obesidade, já que trajetórias
não saudáveis a nível alimentar estão associadas a um aumento de IMC, acarretando
ainda maiores riscos para o desenvolvimento de doenças crónicas 130.
Por fim, é importante realçar que uma justificação plausível para o facto de
termos encontrado uma ligeira melhoria na adesão ao padrão alimentar mediterrânico,
contrariamente ao que alguns estudos têm relatado, é o facto de um elevado número
de indivíduos da nossa amostra permanecerem no seu contexto familiar na idade
jovem adulta. A saída de casa dos pais tem sido considerada uma transição
importante da adolescência para a idade adulta, que se associa ao menor consumo
de fruta e vegetais e a um maior consumo de fast-food e comida de conveniência,
podendo assim influenciar negativamente a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico 56,57. Apesar de a coabitação com as figuras parentais não se ter
associado significativamente à evolução da adesão ao padrão alimentar
mediterrânico, a suposição anterior reflete-se nos nossos resultados, verificando-se
que indivíduos que não vivem com os pais ou vivem só com um (proporção
40
ligeiramente maior aos 21 anos comparativamente aos 13 anos) apresentaram uma
evolução negativa ao padrão alimentar mediterrânico ao passo que indivíduos que
vivem com os dois pais tiveram uma evolução positiva. É, por isso, importante
também durante esta transição informar e capacitar os jovens para que possam ter
uma melhor adesão ao padrão alimentar mediterrânico.
Vantagens e Limitações
Este estudo, para nosso conhecimento, é a primeira investigação, em
Portugal, que avalia a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico da
adolescência para a idade adulta. Contudo, algumas limitações devem ser
consideradas na interpretação dos nossos resultados.
Uma delas, transversal a grande maioria dos estudos de coorte, é a perda de
participantes. Comparando os participantes incluídos e excluídos na análise aos 13
anos verificamos que se excluíram mais raparigas e indivíduos com pais menos
escolarizados, mais ativos e em coabitação com as duas figuras parentais. Tal facto,
pode ter condicionado os nossos resultados já que o sexo, a escolaridade dos pais e
atividade física são fortes determinantes da adesão ao padrão alimentar mediterrânico
durante a adolescência 84-86. Na avaliação longitudinal foram indivíduos com pais
menos escolarizados, com mães mais velhas e com menor IMC, que viviam com os
dois pais e mais ativos, que mais abandonaram o acompanhamento, o que poderá
também ter enviesado os resultados obtidos aos 21 anos.
Por outro lado, outra limitação é a diferença no modo de administração do QFA
aos 13 e aos 21 anos. Aos 13 anos o QFA foi preenchido pelos próprios adolescentes
e encarregados de educação em casa, enquanto aos 21 anos o QFA foi administrado
por um entrevistador treinado. Assim, é possível que a avaliação dos 21 anos tenha
menos erro de medição, uma vez que desta forma se possibilita o esclarecimento de
dúvidas relativamente às perguntas efetuadas e permite obter informações adicionais
131,132. Tais factos poderão conduzir a um viés na avaliação da ingestão alimentar entre
as duas idades. Além disto, a avaliação do tamanho da porção apenas foi avaliada
aos 21 anos, embora a sua influência para a estimativa de contributo da percentagem
calórica possa ser irrelevante. Independentemente das diferenças entre os 13 e os
21 anos, o uso de um QFA limitou a informação disponível sobre a conjugação dos
alimentos numa refeição o que impede uma avaliação que considere isso como
determinante da adesão a este padrão.
41
Apesar da utilização do MAI, com o cálculo de percentagens calóricas
atribuídas por alimentos, permitir uma melhor avaliação longitudinal, esta ferramenta
apresenta algumas limitações. Algumas delas são o facto de o índice não levar em
consideração a natureza da percentagem calórica atribuída e conceder a mesma
importância aos diferentes alimentos e grupos alimentares. Exemplo disso é o facto
de carnes vermelhas e carnes brancas, bem como cereais refinados e cereais
integrais serem agrupados nos mesmos grupos.
De notar também que a avaliação exclusiva do índice pode camuflar
mudanças significativas no consumo dos diferentes grupos constituintes bem como
nos tipos de alimentos componentes, como por exemplo- substituição de cereais mais
refinados por cereais integrais.
Por fim, de notar que na avaliação da evolução ao padrão alimentar
mediterrânico não foi tida em conta a modificabilidade dos fatores que podem
influenciar o comportamento alimentar, não permitindo aferir sobre a causalidade dos
determinantes de evolução da adesão a este padrão alimentar.
42
Tabela 1- Descrição e comparação das características dos participantes incluídos e excluídos na avaliação aos 13 anos
Características
Participantes 13 anos (n=2159)
p-value* Incluídos (n=1522) Excluídos (n=637)
N (%) N (%)
Sexo Masculino 707 (46,7) 336 (52,7)
0,008 Feminino 815 (53,5) 301 (47,3)
Escolaridade dos pais
≤6 anos 334 (22,1) 233 (41,2)
<0,001 7-9 anos 314 (20,8) 112 (19,8)
10-12 anos 423 (28,0) 116 (20,5) > 12 anos 439 (29,1) 105 (18,6) Missing 12 71
Idade mãe
Média (desvio padrão) 42,1 (0,14) 42,1 (0,31) 0,907
IMC Mãe
Peso Normal 881 (61,2) 210 (55,0) 0,078 Excesso Peso 396 (27,5) 125 (32,7)
Obesidade 162 (11,3) 47 (12,3) Missing 83 55
Z-Scores do IMC
Baixo Peso 18 (1,2) 10 (1,7)
0,680 Peso Normal 1018 (69,8) 406 (70,1)
Excesso De Peso 288 (19,8) 117 (20,2) Obesidade 134 (9,2) 46 (7,9)
Missing 64 58
Vive com os pais
Vive com os dois 1139 (78,6) 408 (70,2)
<0,001 Vive só com um dos pais 263 (18,2) 133 (22,9)
Não 47 (3,2) 40 (6,9)
Missing 73
Vive com irmãos
Sim 974 (67,2) 400 (68,8) 0,478
Não 475 (32,8) 181 (31,2) Missing 73 56
Média de tempo assistir TV em minutos (desvio padrão)
Durante a Semana 145,76 (3,66) 161,72 (7,67) 0,062
Auto perceção dos tempos livres
Principalmente sentado 421 (27,7) 88 (23,9)
<0,001 Principalmente de pé 331 (21,7) 64 (17,4)
Ativo 450 (29,6) 80 (21,7)
Muito ativo 245 (16,1) 95 (25,8)
Missing 75 41
*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, sem contabilizar a categoria
Missing, assumindo uma significância de α=0.05
43
Tabela 2- Descrição e comparação das características aos 13 anos dos participantes incluídos e excluídos na análise aos 21 anos
Características
Participantes 21 anos (n=1522)
p-value* Incluídos (n=921) Excluídos (n=601)
N (%) N (%)
Sexo Masculino 436 (47,3) 271 (45,1)
0,390 Feminino 485 (52,7) 330 (54,9)
Escolaridade dos pais
≤6 anos 165 (18,0) 169 (28,6)
<0,001 7-9 anos 163 (17,7) 151 (25,5)
10-12 anos 282 (30,7) 141 (23,9) > 12 anos 309 (33,6) 130 (22,0) Missing 2 10
Idade mãe
Média (desvio padrão) 42,4 (0,16) 41,5 (0,23) <0,001
IMC Mãe
Peso Normal 568 (64,1) 313 (56,6) 0,017 Excesso Peso 227 (25,6) 169 (30,6)
Obesidade 91 (10,3) 71 (12,8) Missing 35 48
Z-Scores do IMC
Baixo Peso 9 (1,0) 9 (1,6)
0,084 Peso Normal 641 (71,9) 377 (66,5)
Excesso De Peso 170 (19,1) 118 (20,8) Obesidade 71 (8,0) 63 (11,1)
Missing 30 34
Vive com os pais
Vive com os dois 728 (81,7) 411 (73,7)
<0,001 Vive só com um dos pais 145 (16,3) 118 (21,1)
Não 18 (2,0) 29 (5,2)
Missing 30 43
Vive com irmãos
Sim 604 (67,8) 370 (66,3) 0,559
Não 287 (32,2) 188 (33,7) Missing 30 43
Média de tempo assistir TV em minutos (desvio padrão)
Durante a Semana 141,2 (4,73) 152,9 (5,75) 0,119
Auto perceção dos tempos livres
Principalmente sentado 280 (30,4) 141 (23,5)
<0,001 Principalmente de pé 196 (21,3) 135 (22,5)
Ativo 284 (30,8) 166 (27,6)
Muito ativo 120 (12,0) 125 (20,8)
Missing 41 34
*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, sem contabilizar a categoria
Missing, assumindo uma significância de α=0.05;
44
Tabela 3- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por características sociodemográficas, antropométricas e clínicas
N Média de MAI (desvio padrão) p-value*
TOTAL 1522 0,998 (0,013)
Sexo Feminino 815 0,997 (0,162)
0,901 Masculino 707 1,000 (0,201)
Escolaridade dos Pais ≤ 6 anos 334 0,883 (0,032)
< 0,001 7-9 anos 314 0,955 (0,236)
10-12 anos 423 0,999 (0,216)
≥ 12 anos 439 1,114 (0,024)
Idade da Mãe ≤ 40 anos 587 0,930 (0,017)
< 0,001 41-45 anos 548 1,030 (0,019)
>45 anos 362 1,052 (0,034)
IMC Mãe Peso Normal 881 1,014 (0,017)
0,305 Excesso de Peso 396 0,995 (0,027)
Obesidade 162 0,950 (0,030)
Viver com os Pais Não ou só com 1 310 0,938 (0,024)
0,018 Sim. com os 2 1139 1,014 (0,015)
Viver com Irmãos Sim 974 1,009 (0,014)
0,213 Não 475 0,974 (0,027)
Viver com Avós Sim 229 1,001 (0,029)
0,938 Não 1219 0,998 (0,015)
Z-Scores do IMC Baixo Peso ou Peso Normal 1036 0,986 (0,016)
0,198 Excesso de Peso 288 1,044 (0,267)
Obesidade 134 1,021 (0,039)
BDI < 13 pontos 1242 1,010 (0,015)
0,085 ≥ 13 Pontos 186 0,942 (0,029)
*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste t-student ou ANOVA assumindo uma significância de α=0.05; Z-
scores de IMC: baixo peso ou peso normal (z ≤ + 1SD), excesso de peso (+ 1SD <z ≤ + 2SD) e obesidade (z> + 2SD).; MAI-
Mediterranean Adquacy Index; BDI- Beck Depression Inventory
45
Tabela 4- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por características comportamentais
Características N Média de MAI (desvio padrão) p-value*
Auto perceção dos tempos livres Principalmente sentado 421 0,958 (0,022)
0,188 Principalmente de pé 331 0,990 (0,026)
Ativo 450 1,100 (0,028) Muito ativo 245 0,994 (0,030)
Duração de sono ≤ 8.5 horas 448 0,941 (0,020)
0,014 8.5-9.5 horas 605 1,029 (0,023)
≥ 9.5 horas 466 1,013 (0,023)
Tempo a assistir TV durante a semana <90 minutos 473 1,094 (0,025)
< 0,001 90-180 minutos 697 0,972 (0,016)
>180 minutos 352 0,922 (0,030)
Tempo a jogar durante a semana < 30 minutos 623 1,036 (0,021)
0,001 30-60 minutos 494 1,016 (0,024)
>60 minutos 405 1,063 (0,024)
Frequência da cantina Nunca 546 0,992 (0,021)
0,038 1-3 vezes por semana 458 0,963 (0,018)
4 ou mais vezes por semana 392 1,048 (0,030)
Toma de pequeno-almoço Em casa 1280 1,020 (0,014)
0,001 Não toma ou toma fora de casa 192 0,889 (0,029)
Hábitos tabágicos Não fuma 1098 1,020 (0,016)
0,003 Já experimentou ou fuma 326 0,927 (0,024)
Hábitos consumo de álcool Não bebe 645 0,978 (0,184)
0,131 Já experimentou ou bebe 782 1,018 (0,019)
*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste t-student ou ANOVA assumindo uma significância de α=0.05; TV-
Televisão;
46
Tabela 5- Associação entre características sociodemográficas, antropométricas e clínicas dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos
Variáveis Modelo 0 Modelo 1 Modelo 2
β IC 95% β IC 95% β IC 95%
Sexo
Feminino Referência Referência Referência
Masculino 0,003 -0,047; 0,053 -0,007 -0,070;0,043 -0,010 -0,060; 0,040
Escolaridade Pais
≤ 6 anos Referência - Referência
7-9 anos 0,071 -0,004; 0,147 - 0,082 0,149;0,291
10-12 anos 0,115 0,045; 0,186 - 0,117 0,046;0,188
≥ 12 anos 0,231 0,161; 0,301 - 0,220 0,005;0,159
Idade Mãe 0,008 0,003; 0,013 0,005 0,00;0,010 - -
IMC Mãe
Peso Normal Referência Referência Referência
Excesso Peso -0,020 -0,079;0,039 0,016 -0,043;0,076 0,011 -0,048; 0,071
Obesidade -0,065 -0,148;0,019 -0,008 -0,092;0,076 -0,015 -0,100; 0,070
Vive com Pais
Não ou só com 1 Referência Referência Referência
Vive com os 2 0,076 0,013; 0,138 0,060 -0,002;0,122 0,059 -0,004;0,122
Z-score de IMC 0,029 0,005; 0,053 0,030 0,007; 0,054 0,031 0,007;0,055
BDI -0,004 -0,008; -0,001 -0,004 -0,008;0,00 -0,004 -0,008; 0,000
Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para a escolaridade dos pais; Modelo 2- Modelo ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe; β- efeito; IC95%- Intervalo de
Confiança a 95%; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory
47
Tabela 6- Associação entre as características comportamentais dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos.
Variáveis Modelo 0 Modelo 1 Modelo 2
β IC 95% β IC 95% β IC 95%
Auto perceção dos tempos livres Principalmente sentado Referência Referência Referência Principalmente de pé 0,032 -0,040;0,103 0,060 -0,011; 0,132 0,061 -0,010; 0,133
Ativo 0,083 0,016; 0,149 0,081 0,016; 0,146 0,087 0,022; 0,153 Muito ativo 0,035 -0,043; 0,144 0,068 -0,010; 0,146 0,069 -0,010; 0,148
Duração de sono ≤ 8.5 horas Referência Referência Referência
8.5-9.5 horas 0,088 0,027; 0,149 0,080 0,020;0,140 0,083 0,023;0,144 ≥ 9.5 horas 0,072 0,007; 0,136 0,088 0,024;0,152 0,095 0,031;0,160
Tempo assistir TV durante a semana <90 minutos Referência Referência Referência
90-180 minutos -0,123 -0,180; -0,065 -0,092 -0,150; -0,034 -0,087 -0,146; -0,028 >180 minutos -0,173 -0,241; -0,104 -0,125 -0,195; -0,056 -0,123 -0,194; -0,053
Tempo de jogos durante a semana < 30 minutos Referência Referência Referência
30-60 minutos -0,020 -0,078; 0,039 -0,027 -0,085;0,030 -0,027 -0,085; 0,031 >60 minutos -0,117 -0,179; -0,055 -0,104 -0,165; -0,042 -0,107 -0,169; -0,045
Frequência Cantina Nunca Referência Referência Referência
1-3 vezes por semana -0,020 -0,089; 0,031 -0,011 -0,079; 0,048 -0,011 -0,070; 0,049 4 ou mais vezes por semana 0,056 -0,007; 0,119 0,053 -0,009; 0,115 0,048 -0,015; 0,111
Toma de pequeno almoço Toma em casa Referência Referência Referência
Não toma ou toma fora de casa -0,131 -0,206; -0,056 -0,091 -0,167; -0,016 -0,083 -0,160; -0,007
Hábitos tabágicos Não fuma Referência Referência Referência
Já experimentou ou fumam -0,093 -0,154; -0,032 -0,090 -0,151;-0,030 -0,087 -0,148; -0,026
Hábitos consumo de álcool Não bebe Referência Referência Referência
Já experimentou ou bebe 0,040 -0,012; 0,092 0,018 -0,034; 0,069 0,020 -0,032;0,072
Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para a escolaridade dos pais; Modelo 2- Modelo ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe; β- efeito; IC95%- Intervalo
de Confiança a 95%; TV- Televisão.
48
Gráfico 1- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 e 21 anos
Tabela 7- Associação entre as características sociodemográficas, dos participantes e a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico
Características N Média de
Evolução de MAI (Desvio padrão)
Modelo 0 Modelo 1
β IC 95% β IC 95%
Sexo Feminino 484 0,081 (0,025) Referência Referência Masculino 435 -0,011 (0,026) -0,091 -0,162; -0,021 -0,090 -0,0161;-0,020
Escolaridade Pais
≤ 6 anos 165 0,023 (0,038) Referência Referência 7-9 anos 163 0,042 (0,040) 0,019 -0,099;0,137 0,024 -0,094;0,141
10-12 anos 280 0,073 (0,031) 0,051 -0,054; 0,156 0,058 -0,047;0,163 ≥ 12 anos 309 0,013 (0,035) -0,009 -0,112; 0,094 0,000 -0,103;0,103
Idade Mãe 910 - 0,000 -0,008;0,007 0,001 -0,007;0,008
IMC Mãe
Peso Normal 567 0,030 (0,022) Referência Referência Excesso Peso 226 0,067 (0,038) 0,037 -0,047;0,122 0,040 -0,045;0,125
Obesidade 91 0,054 (0,058) 0,024 -0,097;0,145 0,022 -0,101;0,145
Viver com Pais aos 13 anos Nenhum ou só com 1 162 0,031 (0,041) Referência Referência
Ambos 727 0,041 (0,020) 0,010 -0,083;0,103 0,012 -0,082;0,105
Viver com Irmãos aos 13 anos
Não 287 0,081 (0,032) Referência Referência Sim 602 0,020 (0,022) -0,060 -0,136; 0,016 -0,098 -0,246;0,051
Viver com Pais aos 21 anos
Nenhum ou só 1 274 -0,001 (0,031) Referência Referência Ambos 641 0,051 (0,022) 0,051 -0,026;0,128 0,057 -0,020;0,134
Situação Profissional aos 21 anos
Trabalhador (tempo inteiro ou parcial)
204 0,009 (0,035) Referência Referência
Desempregado 121 0,048 (0,050) 0,038 -0,084;0,161 0,041 -0,081;0,164 Estudante 584 0,051 (0,023) 0,042 -0,045;0,129 0,052 -0,043;0,147
Autoperceção da classe social aos 21 anos
Baixa 45 0,026 (0,085) Referência Referência Média baixa 497 0,017 (0,022) -0,010 -0,176;0,157 -0,003 -0,171;0,166 Média alta 323 0,065 (0,036) 0,039 -0,131;0,210 0,083 -0,099;0,265
Não sabe/não responde 54 0,075 (0,066) 0,049 -0,167;0,265 -0,077 -0,143;0,297
0,998
1,035
0,94 0,96 0,98 1 1,02 1,04 1,06
13 anos
21 anos
Média de MAI
Evolução de MAI= MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos; MAI- Mediterranean Adequacy Index; Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para sexo e
escolaridade dos pais;; β- efeito; IC 95%- Intervalo de Confiança a 95; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory
p-value = 0,037
MAI- Mediterranean Adequacy Index; Valor de prova obtido através de teste t-student para amostras emparelhadas, assumindo uma significância de α=0.05
49
Tabela 8- Associação entre as características antropométricas, clínicas e comportamentais dos participantes aos 13 anos a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico
Características N Média de
Evolução de MAI (Desvio padrão)
Modelo 0 Modelo 1
β IC 95% β IC 95%
Z-scores de IMC aos 13 anos
889 - 0,006 -0,028;0,039 0,004 -0,084;0,153
IMC aos 21 anos
Baixo peso ou Peso normal
690 0,044 (0,020) Referência Referência
Excesso de peso ou Obesidade
219 0,030 (0,040) -0,014 -0,097;0,069 0,024 -0,094;0,141
BDI aos 13 anos 849 - 0,001 -0,004;0,007 0,000 -0,006;0,005
Auto perceção dos tempos livres aos 13
anos
Principalmente sentado 279 0,049 (0,034) Referência Referência
Principalmente de pé 195 0,089 (0,042) 0,040 -0,060;0,140 0,028 -0,073;0,128
Ativo 284 -0,008 (0,030) -0,056 -0,147;0,034 -0,040 -0,130;0,051
Muito ativo 120 0,051 (0,049) 0,003 -0,114;0,120 0,020 -0,098;0,137
Duração de sono aos 13 anos
≤ 8.5 horas 286 0,087 (0,033) Referência Referência
8.5-9.5 horas 372 0,027 (0,028) -0,060 -0,144; 0,025 -0,056 -0,140;0,028
≥ 9.5 horas 259 - 0,005 (0,034) -0,092 -0,183;-0,001 -0,093 -0,185;-0,001
Tempo assistir TV durante a semana aos
13 anos
<90 minutos 307 0,011 (0,032) Referência Referência
90-180 minutos 424 0,047 (0,026) 0,036 -0,045;0,148 0,037 -0,044;0,118
>180 minutos 188 0,060 (0,039) 0,049 -0,050;0,116 0,052 -0,049;0,152
Tempo a jogar durante a semana aos 13 anos
< 30 minutos 373 0,013 (0,028) Referência Referência
30-60 minutos 305 0,052 (0,032) 0,039 -0,043;0,122 0,069 -0,016;0,153
>60 minutos 241 0,058 (0,034) 0,045 -0,044;0,133 0,080 -0,011;0,171
Frequência da cantina aos 13 anos
Nunca 374 0,048 (0,028) Referência Referência
1-3 vezes por semana 268 0,015 (0,031) -0,033 -0,119;0,053 -0,030 -0,116;0,056
4 ou mais vezes por semana
253 0,036 (0,037) -0,012 -0,099;0,075 -0,017 -0,104;0,070
Toma de pequeno almoço aos 13 anos
Em casa 805 0,025 (0,019) Referência Referência
Não toma/ toma fora de casa
89 0,049 (0,053) 0,024 -0,095;0,143 0,009 -0,111;0,129
Hábitos tabágicos aos 13 anos
Não fuma 683 0,040 (0,021) Referência Referência
Já experimentou ou fuma 188 0,042 (0,041) 0,001 -0,087;0,090 -0,013; -0,101;0,074
Hábitos consumo de álcool aos 13 anos
Não bebe 366 0,049 (0,028) Referência Referência
Já experimentou ou bebe 512 0,028 (0,024) -0,022 -0,094;0,051 -0,028 -0,101;0,045
Evolução de MAI= MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos; MAI- Mediterranean Adequacy Index; Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo
ajustado para sexo e escolaridade dos pais;; β- efeito; IC 95%- Intervalo de Confiança a 95; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory
TV- Televisão
50
Tabela 9- Evolução da percentagem calórica atribuida aos componentes do MAI total, por sexo e por escolaridade dos pais
Componentes do MAI
Evolução da % calórica
Média (desvio padrão)
Evolução total Sexo Escolaridade dos pais
Feminino Masculino ≤ 6 anos 7-9 anos 10-12 anos ≥ 12 anos
Grupo 1- Hidratos de Carbono
Cereais 0,002 (0,003) 0,009 (0,004)* -0,006 (0,004)* 0,012 (0,007)* 0,008 (0,008)* 0,008 (0,006)* -0,012 *(0,005)
Grupo 2 - Protetor 0,008 (0,003)* 0,012 (0,004) 0,003 (0,004) -0,001 (0,006) 0,010 (0,006) 0,011 (0,005) 0,008 (0,004)
Peixe 0,012 (0,001)** 0,038 (0,002)* 0,035 (0,002)* 0,012 (0,003)* 0,015 (0,003)** 0,013 (0,002)** 0,011 (0,002)**
Legumes 0,001 (0,001)* 0,015 (0,001)* 0,014 (0,001)* -0,003 (0,001) 0,003 (0,001) 0,002 (0,001) 0,001 (0,001)
Fruta -0,014 (0.002)** -0,015 (0,002) -0,014 (0,002) -0,016 (0,004) -0,017 (0,004) -0,011 (0,003) -0,015 (0,003)
Bebidas alcoólicas 0,008 (0,001)** 0,005 (0,001)* 0,012 (0,001)* 0,005 (0,002)* 0,006 (0,001)** 0,008 (0,001)** 0,011 (0,001)**
Gorduras vegetais 0,000 (0,001) 0,005 (0,002)* -0,005 (0,002)* -0,001 (0,003) 0,004 (0,003) -0,002 (0,002) 0,001 (0,003)
Grupo 3- Animais 0,030 (0,003)** 0,037 (0,004)* 0,022 (0,004)* 0,036 (0,008) 0,033 (0,007) 0,032 (0,005) 0,022 (0,005)
Lacticínios -0,014 (-0,002)** -0,011 (0.003) -0,018 (0,003) -0,001 (0,006) -0,009 (0,005) -0,019 (0,004) -0,017 (0,003)
Carne e ovos 0,045 (0,002)** 0,049 (0.003) 0,041 (0,003) 0,045 (0,005) 0,043 (0,006) 0,052 (0,004) 0,041 (0,004)
Gorduras animais e margarinas -0,001 (0,001) -0,002 (0.001) -0,001 (0,001 -0,001 (0,002) -0,001 (0,002) -0,001 (0,001) -0,002 (0,001)
Grupo 4- Doces -0,038 (0,003)** -0,050 (0,005)* -0,024 (0,005)* -0,042 (0,008) -0,0472 (0,008) -0,047 (0,006) -0,029 (0,006)
Refrigerantes -0,004 (0,002) -0,012 (0,003)* 0,006 (0,003)* 0,009 (0,005)** -0,001 (0,005)** -0,008 (0,004)** -0,008 (0,003)**
Bolachas e outros produtos doces -0,040 (0,003)** -0,043 (0,004) -0,036 (0,004) -0,045 (0,007) -0,045 (0,006) -0,044 (0,005) -0,029 (0,004)
Açúcar 0,007 (0,001)** 0,007 (0,001) 0,008 (0,001) 0,006 (0,002) 0,006 (0,002) 0,007 (0,001) 0,008 (0,001)
*Valor de prova < 0.05, ** Valor de prova < 0.001. Para a evolução total valores de prova obtidos através de comparações efetuadas pelo teste t-student para amostras emparelhadas, assumindo uma significância
de α=0.05; Para comparação por sexo e escolaridade dos pais valores de prova obtidos através de teste t-student e ANOVA, respetivamente, assumindo uma significância de α=0.05.
52
Os resultados desta investigação mostram que a adesão ao padrão alimentar
mediterrânico durante a adolescência é baixa e que apesar de haver um ligeiro
aumento dos 13 para os 21 anos de idade, a adesão no início da idade adulta é
também baixa.
Aos 13 anos, a maior escolaridade dos pais, e comportamentos saudáveis
(maior duração de sono, menor sedentarismo e ausência de hábitos tabágicos),
associaram-se a uma maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico.
Da adolescência para a idade adulta verificou-se, em geral, uma evolução
positiva na adesão ao padrão alimentar mediterrânico, embora se tenha verificado
uma evolução negativa nos rapazes. Esta evolução ocorre pelo aumento da ingestão
de alimentos do grupo de alimentos protetores (peixe, legumes, frutas, e bebidas
alcoólicas) e de alimentos de origem animal e pela diminuição no consumo de doces.
Estes resultados suportam a necessidade de promover a adesão ao padrão
alimentar mediterrânico durante a adolescência e que o planeamento das
intervenções deve ter em conta, não só a ingestão alimentar, mas também as
caraterísticas sociodemográficas e comportamentais dos adolescentes.
54
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