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Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

Manual de Orientação para Serviços de Hemodinâmica e Cardiologia

Intervencionista

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PREFÁCIO No dia a dia de nossa sociedade, recebemos uma série de consultas relacionadas com a implantação, a or-ganização e a manutenção de Serviços de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Tais consultas fre-quentemente contemplam questões básicas sobre a normatização da área. médico-hospitalar, buscando entender exigências que, de um lado, se ligam à legislação brasileira e, de outro, ao credenciamento dos ser-viços no Sistema Único de Saúde (SUS) do país. Para atender essa demanda, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista se preo-cupou com a criação de um plano de ampliação da assistência e do apoio ao associado, tanto ao que já se acha estabelecido, como também ao que busca implantar um novo serviço.

A Diretoria de Qualidade Profissional identificou uma das mais conceituadas empresas do setor para, em parceria conosco, desenvolver um projeto com esse objetivo. Assim, considerando a complexidade crescente do processo regulatório, bem como a saudável concorrência entre instituições hospitalares, firmou-se um contrato de produção deste Manual de Orientação para Serviços de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. O manual procura registrar algumas orientações úteis para a área, não como normas e nem como recomen-dações da SBHCI, mas apenas como subsídios para que as organizações possam ajustar as normas regula-doras a um modelo de gestão. O objetivo maior dessa iniciativa, no final das contas, não é outro senão pro-curar minimizar os riscos operacionais e legais inerentes a cada serviço. O que temos em vista, em última análise, é lançar um alicerce para nosso Programa de Qualidade, o qual deverá culminar na obtenção de um selo de certificação com a chancela de nossa sociedade para os Servi-ços de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes

Presidente da SBHCI

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INTRODUÇÃO

Este manual de orientação foi estruturado de modo a oferecer aos associados da SBHCI, bem como aos demais interessados, um conjunto de informações que permitam a implantação, a manutenção e a quali-ficação de Serviços de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Ele se divide em seis seções dedicadas a cada processo de um serviço de hemodinâmica assistencial, além de uma sétima seção voltada aos quesitos obrigatórios específicos dos centros de treinamento. Os princípios que regem este manual, tendo sempre como foco o cuidado a ser dispensado ao paciente, são: segurança e qualidade da assistência multiprofissional; responsabilidade civil; segurança opera-cional e legal; e respeito ao meio ambiente. Seu conteúdo baseia-se na legislação que rege os serviços de saúde no Brasil, incluindo os seguintes anexos: Anexo I – Estrutura física: A RDC (Resolução de Diretoria Colegiada) 50, assim como as alterações contidas na RDC

307/2002 e na RDC 189/2003, da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Anexo II – Alta complexidade: A Portaria 210, de 15 de junho de 2004, do Ministério da Saúde, que define as Unidades de Assistência em Al-

ta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular, bem como suas aptidões e qualidades, para fins de credenciamento no Sistema Único de Saúde (SUS).

Anexo III – Segurança ocupacional: A Portaria 485 do Ministério do Trabalho e Emprego, que aprova a Norma Regulamentadora de Segurança e

Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde – NR32, assim como seu texto; A Portaria Federal 453 da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) do Ministério da Saúde (MS), que

aprova o regulamento técnico e estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodi-agnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso de raios-X diagnósticos em todo o territó-rio nacional e dá outras providências;

O manual de segurança radiológica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2005: “Radiodi-

agnóstico: segurança e desempenho de equipamentos”; A norma Cnen-NN 3.01, de janeiro de 2005, da Comissão Nacional de Energia Nuclear: Diretrizes Bási-

cas de Proteção Radiológica. Anexo IV – Gerenciamento de resíduos dos serviços de saúde: A RDC 306 da Anvisa, de dezembro de 2004; A Resolução 358 do Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama), de abril de 2005. Anexo V – Sedação: A Resolução 1.670 do Conselho Federal de Medicina (CFM), de julho de 2003. Anexo VI – O médico cardiologista intervencionista: Art. 1o da Portaria 620, de 12 de novembro de 2010, da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministé-

rio da Saúde (MS): inclui na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) utilizada no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Scnes), a ocupação de médico cardiologista intervencionista.

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Parte I – Manual de Orientação

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Seção 1 – ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

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SERVIÇOS DE HEMODINÂMICA

Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 1 - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

1.1 Equipe Médica O Corpo Clínico do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Responsável médico: membro titular com certificado em área de atua-

ção em Cardiologia Intervencionista e Hemodinâmica reconhecido pela SBHCI.

Equipe médica constituída de pelo menos:

Mais um médico com certificado em área de atuação em Hemo-dinâmica e Cardiologia Intervencionista reconhecido pela SBHCI. Deve contar com quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria, intercorrências clínicas e cirúrgicas do pós-opera-tório e ambulatório.

Plantão acessível e com disponibilidade imediata, para o atendi-

mento durante todo o período de funcionamento da unidade e na totalidade da sua estrutura.

Médico(s) com título de especialista em Cardiologia reconhecido

pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) ou certificado de residência médica em Cardiologia, emitido por Programa de Re-sidência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC), para atendimento diário e em regime de plantão.

Médico(s) com certificado de residência médica ou título de es-

pecialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anes-tesiologia (SBA), em caráter permanente ou a distância.

Cirurgião vascular ou cirurgião geral, em caráter permanente ou

a distância.

Regimento Interno do Corpo Clínico formalizado e divulgado (>15 médicos).

Cadastro dos médicos contratados e credenciados, disponível e a-

tualizado.

Elaborado por: Aprovação da SBHCI:

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(continuação)

Escala de plantão dos médicos formalizada, atualizada e disponível. Comissão de Ética Médica (>15 médicos) com livro de atas atualizado. Termo de Ciência e Consentimento formalizado e implantado (com

assinatura do médico e do paciente e/ou responsável). Protocolos clínicos descritos e gerenciados.

Registros completos e legíveis em prontuário, de todas as etapas

de permanência na unidade. Prescrição médica de todos os fármacos utilizados, inclusive os contrastes. Identificação completa dos profissionais em prontuário. Protocolo de transporte intra e inter-hospitalar dos pacientes de

risco, descrito e implantado (todos que necessitem de supervisão direta do médico).

Protocolo de sedação descrito conforme Resolução 1.670/2003 do

Conselho Federal de Medicina (CFM).

Termo de Ciência e Consentimento informado para os procedimen-tos (com assinatura do médico e do paciente ou responsável).

Discussões de casos clínicos e resolutividade das intervenções.

Documentação das análises disponíveis.

Local e tempo para educação e treinamento dos profissionais.

Processo eficaz para participação dos profissionais nas atividades de melhoria de qualidade da instituição.

Avaliação contínua dos profissionais quanto à qualidade e segu-

rança clínica do cuidado. Elaborado por: Aprovação da SBHCI:

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1.2 Equipe de Enfermagem O Corpo de Enfermagem do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Responsável técnico (enfermeiro). Supervisão direta de enfermeiro durante todo o período de funcio-

namento.

Equipe de enfermagem habilitada e capacitada. Equipe de enfermagem constituída por, pelo menos: Um enfermeiro coordenador, com especialização em Cardiologia

reconhecida pelo ME ou com certificado de residência médica em Cardiologia reconhecido pelo MEC ou com título de especialista em Enfermagem Cardiovascular, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Cardiovascular (Sobenc).

1 (um) enfermeiro para cada 8 (oito) leitos da sala de recuperação

de procedimentos de cardiologia intervencionista e 1 (um) enfer-meiro para o serviço de procedimentos de cardiologia interven-cionista, por turno (incluído o enfermeiro coordenador).

1 (um) técnico de enfermagem para cada 4 (quatro) leitos da

sala de recuperação de procedimentos de cardiologia inter-vencionista, por turno.

Escala de funcionários formalizada, atualizada e disponível. Escala de atribuições formalizada, atualizada e disponível.


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SERVIÇOS DEHEMODINÂMICA


(continuação)

Assistência de enfermagem planejada e registrada em todas as eta-

pas de permanência do paciente na unidade. Administração de fármacos de exclusiva competência da equipe

médica e/ou de enfermagem.

Descrição da totalidade dos procedimentos realizados no serviço. Protocolo de atendimento às emergências, formalizado e transmiti-

do por treinamento. Protocolo clínico de atendimento à parada cardiorrespirratória, des-

crito, implantado e transmitido por treinamento. Protocolo clínico de atendimento às reações adversas aos contras-

tes, descrito, implantado e transmitido por treinamento. Educação permanente da equipe de enfermagem. Indicadores da efetividade dos resultados dos protocolos de pre-

venção de riscos. Processo de avaliação contínua dos profissionais quanto à qualida-

de e segurança clínica do cuidado.


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1.3 Corpo Técnico

O Corpo Técnico do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Pelo menos 1 (um) técnico em Radiologia ou tecnólogo com experiência e treinamento adequados para operar os equipamentos de radiodiag-nóstico de angiografia. Deve ter conhecimento dos princípios físicos das radiações e medidas de proteção, além de estar credenciado como responsável técnico no Conselho Técnico de Radiologia (Conter).

Escala de plantão formalizada, atualizada e disponível.

Descrição da totalidade dos procedimentos específicos da área.

Indicadores básicos de segurança e desempenho.

Elaborado por: Aprovação SBHCI:

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1.4. Gestão de Pessoas

O setor de Gestão de Pessoas do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Documentação de todos os colaboradores, incluindo habilitações específicas, completa e atualizada.

Descrição das competências por habilitação.

Política de capacitação dos colaboradores (cursos, treinamentos,

estímulo à participação em congressos, reciclagens etc.).

Estatísticas básicas de gestão – absenteísmo, turnover e acidentes de trabalho.

Programas especiais visando à qualidade de vida e à promoção da saúde. Vestiário com armários para os colaboradores. Mapa de risco atualizado de cada área, atualizado e exposto em lo-

cal visível. Fluxo para acidentes com material biológico e perfurocortante.

Metodologia para divulgação dos riscos ocupacionais e uso correto dos

equipamentos de proteção individual (EPIs).

Acompanhamento formalizado dos laudos dos dosímetros, divul-gados aos colaboradores.

Registros de todas as ações da saúde ocupacional nos prontuários

individuais de cada colaborador.

Acompanhamento dos acidentes com material biológico e/ou perfu-rocortante até o seu desfecho, com registro em prontuário.

Interação com equipe ou profissional responsável pela biossegurança.

O Serviço de Hemodinâmica poderá utilizar o Serviço Especializado em

Segurança do Trabalho (Sest) do hospital.


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1.4 Engenharia Biomédica

O setor de Engenharia Biomédica do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional habilitado ou com capacitação compatível. Equipe habilitada e capacitada, dimensionada às necessidades do

serviço. Escala de plantão, local ou a distância, para atendimento às emer-

gências durante todo o período de funcionamento do serviço.

Procedimentos descritos para especificação, recebimento, instala-ção, operação, manutenção e desativação dos equipamentos.

Instalações elétricas conforme normas vigentes. Inventário de todos os equipamentos disponíveis no serviço, inclu-

sive de terceiros, com histórico. Definição da totalidade dos equipamentos por criticidade. Plano de contingência para os equipamentos críticos. Programa de manutenção preventiva planejada da totalidade dos

equipamentos do setor, inclusive de terceiros, com registro. Controle dos equipamentos sob metrologia legal. Calibração, testes de segurança elétrica e de desempenho dos e-

quipamentos.


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(continuação)

Programa de capacitação de usuários na utilização da tecnologia

disponível. Acompanhamento das manutenções preventivas periódicas efetua-

das por terceiros, que devem apresentar relatório descritivo do ser-viço realizado.

Plano de incorporação tecnológica considerando o ciclo de vida

dos equipamentos. Indicadores básicos de apoio à gestão.

A engenharia biomédica pode ser ser realizada pela equipe de manutenção de

equipamentos do hospital, com acompanhamento por profissional (médico ou enfermeiro) do Serviço de Hemodinâmica.


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1.5 Manutenção Predial

O setor de Manutenção Predial do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Equipe habilitada e capacitada, dimensionada para as necessidades do serviço.

Escala de plantão, ativo ou a distância, para atendimento às emer-

gências durante todo o período de funcionamento da unidade. Gerador de corrente alternada que atenda os equipamentos de su-

porte à vida nas salas de procedimento e recuperação. Controles e testes periódicos do(s) gerador(es) conforme orienta-

ção do fabricante, formalizados e registrados. Programa de manutenção preventiva do(s) gerador(es). Manutenção preventiva e corretiva dos sistemas de água, energia

elétrica, gases, telefonia e rede lógica. Proteção contra descargas elétricas. Sistema de combate a incêndios. Controle de elevadores de acesso à unidade, se existentes, con-

forme legislação.


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(continuação)

Programa de manutenção periódica do sistema de ar condicionado

(central ou descentralizado) conforme legislação. Programa de manutenção predial e de mobiliário, preventiva, plane-

jada e com registros. Limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise e contro-

le da potabilidade da água conforme legislação vigente. Indicadores básicos de apoio à gestão.

A manutenção predial pode ser realizada pela equipe do hospital, com acompanhamento

por profissional (médico ou enfermeiro) do Serviço de Hemodinâmica.


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1.6 Estrutura Física A Estrutura Física do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Quadros elétricos descentralizados lacrados, com sinalização in-terna e externa.

Suporte móvel com fecho de segurança para cilindros portáteis de

gases medicinais.

Suporte fixo para caixas de descarte de perfuro cortantes. Pessoal treinado para orientação e controle de acesso durante todo

o período de funcionamento. Controle de circulação em áreas restritas. Sinalização externa para orientação de acesso. Sinalização de fácil entendimento e visualização em todas as áreas

do edifício. Sinalização externa de radiação ionizante nas salas de procedimento. Condições de acesso externo e circulação interna e vertical na utili-

zação de macas e cadeiras de rodas. Condições de acesso para deficientes.


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(continuação)

Corrimão bilateral nas escadas de acesso. Anti-derrapante nas escadas de acesso. Estacionamento seguro para clientes/pacientes e acompanhantes

conforme perfil da instituição.

Pisos revestidos de material impermeável e lavável, sem soluções de continuidade e livres do apoio de materiais ou equipamentos.


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1.7 Segurança

O Sistema de Segurança do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Pessoal treinado para orientação e controle da segurança durante todo o período de funcionamento da unidade.

Sistema de segurança social, predial, patrimonial e tecnológica da

instituição e para os clientes internos e externos. Capacitação da equipe para situações de emergência. Saídas de emergência claramente sinalizadas e de fácil compreen-

são (sinalização de rota de fuga). Sinalização de segurança clara e de fácil compreensão para obras,

atividades de conservação, manutenção e situações de emergência.


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1.8 Documentação A Documentação do Serviço de Hemodinâmica deverá incluir:

Plantas físicas e de instalações atualizadas. Alvará concedido pela vigilância sanitária do município. Alvará de localização e funcionamento expedido pela autorida-

de municipal. Registro da empresa no Conselho Regional de Medicina (CRM). Alvará de operação dos equipamentos de imagem concedido pela a

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Plano de radioproteção:

Levantamento radiométrico da unidade atualizado (a cada 4 anos ou após reformas estruturais).

Laudos de controle de qualidade dos equipamentos (calibração),

atualizado (anuais). Laudos de dosimetria atualizados, incluindo terceiros e autôno-

mos (mensais).

Laudo do para-raios conforme legislação. Laudo da limpeza semestral da caixa d´água. Laudos de potabilidade da água conforme legislação. Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) atualizado. Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) atualizado. Controle vacinal dos colaboradores (celetistas ou não).


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(continuação)

Ata de constituição da Comissão Interna de Prevenção de Aciden-tes (Cipa) – >19 funcionários celetistas.

Ata da constituição da Brigada de Incêndio conforme legislação. Laudo de aprovação do Corpo de Bombeiros, atualizado a cada re-

forma estrutural.

Contrato de controle de pragas. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS)

adequado à legislação vigente.


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Seção 2 – ESTRUTURA DE ATENDIMENTO

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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 2 - ESTRUTURA DE ATENDIMENTO

2.1 Agendamento

O setor de Agendamento do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Equipe habilitada e capacitada, dimensionada às necessidades do serviço. Sistema de agendamento, preferencialmente informatizado, com cri-

térios de identificação de riscos dos pacientes.

Identificação de histórico pregresso ou da primeira vez em atendi-mento no serviço.

Espera máxima de 10 (dez) dias para exames eletivos.

Disponibilidade de encaixe para urgências (24 horas) e emergências

(imediato).

Procedimentos para as informações necessárias nos pedidos dos exames.

Sistema de orientação da documentação necessária, por convênio. Sistema de orientação de pré-exame verbal, impressa, via fax ou e-mail. Procedimentos operacionais descritos.

Gestão do fluxo e demanda do serviço.

Indicadores básicos de apoio à gestão.


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2.2 Recepção A Recepção do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Equipe habilitada e capacitada, dimensionada às necessidades do

serviço. Método para acolhimento dos pacientes por criticidade.

Método seguro de identificação de pacientes. Método de conferência da documentação necessária e do preparo

adequado.

Protocolo descrito de referência para encaminhamento de pacientes em caso de urgência/emergência, formalizado, por convênio.

Fluxo formalizado para atendimento de emergências.

Ficha de atendimento gerada na admissão.

Procedimento para localização de prontuário em caso de retorno.

Critérios formais para que os pacientes com necessidades imedia-

tas ou de emergência recebam prioridade. Procedimentos operacionais descritos.

Educação dos pacientes e familiares e comunicação com eles em

formato e linguagem compreensíveis.


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2.3 Sala de Espera A Sala de Espera do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Supervisor habilitado. Ambiente com boa ventilação, iluminação e conforto.

Espaço para manobra de maca e cadeira de rodas.

Banheiros separados por sexo.

Banheiro adequado para deficientes.

Bebedouro para pacientes e acompanhantes.

Profissional enfermeiro para orientação dos pacientes e familiares.

Acomodações para os acompanhantes.

Informações aos pacientes sobre o procedimento e sobre quais se-

rão os profissionais responsáveis por executar o procedimento.

Essa área poderá corresponder à área comum da recepção do Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Tratamento (SADT) do hospital.


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2.4 Área de Procedimento A área de Procedimento do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Controle de acesso. Acesso para macas e cadeiras de rodas. Sanitário com vestiário (barreira física entre eles) para funcionários.

Se houver mais de uma sala de procedimento deverão existir 2 (dois) sanitários (masculino e feminino).

Sala de utilidades.

Depósito de material de limpeza. Sala administrativa.

Rouparia.

Sala de comando com visualização externa da sala de procedimen-

tos através de visor – 1 (uma) sala de comando para até 2 (duas) sa-las de procedimentos.

Área de escovação na antessala conforme legislação:

Torneiras para cada sala de exame. 1,10 m² por torneira com dimensão mínima = 1,0 m.



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2.4.1 Sala de Recepção Interna do Paciente

A Sala de Recepção Interna do Paciente deve dispor de: Vestiário exclusivo para os pacientes. Local adequado para guarda dos pertences dos pacientes. Profissional enfermeiro para orientação do paciente e dos fa-

miliares. Local com privacidade para preparação do paciente. Acomodações para o acompanhante.

Ferramenta para registro da admissão contemplando exame

físico e identificação de riscos dos pacientes. Plano de cuidados formalizado para assistência aos pacientes

durante toda a sua permanência na unidade.

Avaliação clinica pelo profissional anestesista para definição do tipo de anestesia e grau de sedação de acordo com a complexidade do procedimento e o risco para o paciente.

Protocolos específicos definidos e implantados para portado-

res de doenças transmissíveis e imunodeficientes.

Procedimentos específicos estabelecidos para o cuidado aos pacientes idosos, frágeis e dependentes.

Informações aos pacientes sobre os procedimentos e sobre

os responsáveis por sua execução.


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2.4.2 Sala(s) de Procedimento

A(s) Sala(s) de Procedimento deve(m) dispor de:

Ambiente que propicie a privacidade do paciente na sala de atendimento.

Equipamentos de proteção individual (EPIs) para proteção

contra radiação, conforme Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA).

Sala climatizada com planilha de controle de temperatura e

umidade. Sala com mecanismo de controle e proteção contra a claridade. Carro de emergência lacrado, com planilha de controle. Desfibrilador com registros de checagem.

Fluxo formalizado para mobilização da equipe em caso de a-

tendimento a emergências. Método definido para o aquecimento dos frascos de contras-

te, caso realizado. Critérios definidos para descarte de material reprocessado. Método definido para garantia da rastreabilidade dos catete-

res utilizados em cada paciente. Controle da temperatura e higienização da geladeira de guar-

da de medicamentos. Checklist formalizado do carro de anestesia.


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(continuação)

Controle formal, incluindo lote e validade, dos estoques de

materiais e medicamentos na sala. Controle formal dos psicotrópicos. Acompanhamento formal dos procedimentos de higienização

da sala. Acompanhamento formal da manutenção dos equipamentos

disponíveis.

Critérios estabelecidos de transferência do paciente para uma unidade de cuidados intensivos ou especializados.

Registros no prontuário que proporcionem a continuidade do

cuidado.

Acesso a peritos em áreas especializadas quando necessário.

Protocolo de orientação do cuidado aos pacientes sob seda-ção moderada ou profunda.


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2.4.3 Equipamentos

O setor de Equipamentos deve dispor de, pelo menos:

Equipamento de hemodinâmica fixo, com as seguintes carac-terísticas mínimas:

Capacidade de aquisição de imagem digital em tempo real. Resolução: matriz 512 x 512 x 8 bites a 30 quadros por se-

gundo. Armazenamento de longo prazo de imagens: CD ou filme

de 35 mm.

Polígrafo de, no mínimo, 3 (três) derivações de eletrocardio-grama (ECG) e 2 (dois) canais de pressão com possibilidade de registro simultâneo.

Bomba injetora de contraste. Aparelho de coagulação por Tempo de Coagulação Ativado

(TCA) na sala de Hemodinâmica. Oxímetro de pulso. Monitor de pressão invasiva de dois canais – 1 (um) por sala. Equipamento para cálculo de débito cardíaco. Material para reanimação cardiorrespiratória e desfibrilador

externo. Marcapasso temporário.



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2.4.4 Sala(s) de Pós-Procedimento

A(s) Sala(s) de Pós-Procedimento deve(m) dispor de: Posto de enfermagem e serviços – 1 (um) a cada 12 (doze)

leitos de recuperação pós-procedimento de cardiologia in-tervencionista ou pós-anestésica.

Supervisão direta de enfermeiro durante toda a perma-

nência dos pacientes no setor. Garantia de privacidade para o paciente. Banheiro exclusivo com barras de segurança e chamada

de enfermagem. Sala(s) equipada(s) com monitor, oxímetro, ventilador e

bombas de infusão para cada leito de recuperação de procedimento de cardiologia intervencionista ou pós-anestésica. Essa área poderá corresponder à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou similar do hospital, desde que devidamente equipada e com fluxo definido.

Monitoramento direto ou indireto dos leitos em observação. Carro de emergência, lacrado e com planilha de controle. Desfibrilador com registros de checagem. Registro do acompanhamento clínico durante a perma-

nência do paciente no setor. Lanche para os pacientes após o procedimento. Acomodações para acompanhante. Reavaliação do paciente em intervalos apropriados para de-

terminar sua resposta ao procedimento e planejar a alta. Orientação pós-procedimento impressa e disponibilizada

quando da saída do paciente.

Comunicação efetiva com as áreas assistenciais ou serviços de referência que assegurem a continuidade dos cuidados.


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2.5 Laudos O setor de Laudos deve dispor de:

Local específico para a guarda dos laudos e filmes. Sistema seguro de backup de exames e procedimentos. Sistema seguro de arquivamento de laudos. Laudos e pré-laudos identificados pelo profissional responsável. Sistema de entrega dos resultados que garanta o sigilo.


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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 3 - ESTRUTURAS DE APOIO 3.1. Farmácia A Farmácia do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional responsável e capacitado. Geladeira exclusiva com termômetro de máxima e mínima para

conservação de medicamentos e com mapa de temperaturas aferidas (no mínimo, duas vezes por dia).

Armário com dispositivo de segurança para guardar os medi-

camentos controlados (Portaria MS 344/98). Contabilização precisa ds substancias controladas, de acordo

com a lei e os regulamentos pertinentes. Sistema de rastreabilidade dos contrastes e medicamentos. Locais separados para guarda de medicamentos sólidos e líquidos. Termômetro ambiente (com mapa e temperatura mantida até 25C). Programa de farmacovigilância.

Lista padronizada de uso de medicamentos no serviço. Registro e checagem, n o prontuário, de todos os contrastes e

medicamentos prescritos. Fontes de informações sobre fármacos adequadas e pronta-

mente disponíveis para os profissionais. Critérios pré-definidos para as decisões de inclusão ou remo-

ção de medicamentos da lista. Inspeção periódica e com registro de eodos os locais de arma-

zenamento de medicamentos e materiais. Disponibilização, monitoramento e segurança dos medicamen-

tos de emergência. Monitoramento dos efeitos dos medicamentos nos pacientes,

incluindo eventos sentinelas. Elaborado por: Aprovação da SBHCI:

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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 3 - ESTRUTURAS DE APOIO

3.1 Serviço de Higiene O Serviço de Higiene do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional responsável capacitado. Cronograma de higienização das diversas áreas.

Profissional de limpeza disponível para a higienização da área de

procedimento durante todo o período de funcionamento da unidade.

Procedimentos conhecidos e alinhados ao Programa de de Geren-ciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS).

Local exclusivo para guardar materiais de limpeza (depósito de ma-

terial de limpeza). Produtos de limpeza somente de uso hospitalar, com registro no

Ministério da Saúde.

Procedimentos de higienização descritos e validados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), pelo Serviço de Controle de In-fecção Hospitalar (SCIH) e/ou pelo Comitê de Biossegurança (CBio),

Carro(s) de limpeza com todos os frascos dos produtos identificados.

Local específico para higiene dos carros de limpeza.

Sacos de lixo identificados conforme legislação (PGRSS). Carro(s) fechado(s) para o transporte interno dos resíduos.

Local de guarda externa do lixo, fechado e com paredes laváveis.

Equipamentos de proteção individual (EPIs) para o processo de

limpeza e para a coleta dos resíduos – luvas e aventais de borracha, máscara N95.

Programa de educação continuada para os colaboradores formali-

zado e registrado.


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3.2 Central de Esterilização de Materiais

A Central de Esterilização do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Responsável técnico habilitado e capacitado. Cumprimento das leis e dos regulamentos pertinentes. Acesso exclusivo para os colaboradores do setor.

Barreira física entre área suja e área limpa.

Procedimentos que garantam a rastreabilidade do material recebido para

reprocessamento e do material encaminhado para esterilização.


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3.2.1 Área Suja

Recipientes fechados para recolhimento e transporte

dos materiais sujos. Equipamentos de proteção individual (EPIs) exclusivos

para a área. Critérios definidos para lavagem do material com per-

missão de reuso. Procedimentos de lavagem do material descritos e vali-

dados pela Comissão de Controle de Infecção Hospita-lar (CCIH) e/ou pelo Comitê de Biossegurança (CBio).

Critérios definidos para descarte de material recebido

para reprocessamento. Registro de saída do material encaminhado para esteri-

lização.


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3.2.2 Reprocessamento/Esterilização

Registro de entrada do material recebido para esterilização. Critérios de descarte de material recebido para esterilização. Procedimentos de esterilização descritos e validados pelo

Serviços de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e/ou pelo Comitê de Biossegurança (CBio) quanto à sua eficácia.

Critérios de descarte de material após reprocessamento.

Identificação do material esterilizado por item, para ga-rantia de rastreabilidade.

Registro de saída do material reprocessado.


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3.2.3 Área Limpa

Recipientes fechados para distribuição dos materiais es-terilizados.

Local para guardar os materiais esterilizados, com planilha

de controle de temperatura e umidade.

Registro de entrada do material esterilizado.

Critérios definidos para descarte de material esterilizado.


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3.3 Serviço de Guarda do Prontuário do Paciente O Serviço de Guarda do Prontuário do Paciente deve dispor de: Profissional responsável capacitado. Arquivamento integrado com numeração única para cada paciente.

Área física individualizada para guardar os prontuários.

Arquivo com estrutura física sólida e segura.

Sistema formalizado de controle de entrada e saída dos prontuários.

Prontuários montados conforme as exigências legais.

Cópia do(s) laudo(s) arquivada no prontuário do paciente.

Preservação da segurança e da integridade das informações.

Proteção dos prontuários e das informações contra perda, destrui-

ção, adulteração e acesso ou uso não autorizado.

Política relativa ao período de arquivamento.


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SERVIÇOS DE

HEMODINÂMICA


(continuação)

Os prontuários dos pacientes deverão conter no mínimo os seguintes documentos:

Identificação do paciente. Histórico clínico. Avaliação inicial – de acordo com o protocolo estabelecido. Indicação do procedimento proposto. Descrição do procedimento, em ficha específica com:

Identificação dos profissionais. Descrição do procedimento incluindo os materiais usados e

seus respectivos registros nacionais para controle e rastre-amento dos implantes.

Descrição da evolução. Condições ou sumário da alta hospitalar ou transferência. Ficha de registro de infecção hospitalar. Evolução ambulatorial. Termo de ciência e consentimento. Ficha anestésica


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SERVIÇOS DE

HEMODINÂMICA


3.4 Serviços de Apoio à Assistência

O Serviço de Hemodinâmica deve dispor dos seguintes Serviços de Apoio à Assistência:

Laboratório de análises clínicas.

Unidade de imagenologia com, pelo menos:

Equipamento de radiologia convencional de 500mA fixo. Equipamento de radiologia portátil. Eccodopplercardiografia transtorácica ou transesofágica. Ultrassonografia com doppler. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética.

Hemoterapia.

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)


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Seção 4 – GESTÃO DE SUPRIMENTOS

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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 4 – GESTÃO DE SUPRIMENTOS

4.1 Gestão de Compras O setor de Compras do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional habilitado ou com capacitação compatível. Metodologia de planejamento para a aquisição de materiais e su-

primentos que garanta a continuidade do seu fornecimento, custo otimizado e qualidade dos insumos.

Metodologia de aquisição de materiais e suprimentos com foco em

segurança, prazo de entrega e preço. Critérios de rejeição e aceitação dos insumos pela inspeção de re-

cebimento. Critérios para armazenamento e disponibilização de materiais e su-

primentos. Metodologia que garanta a rastreabilidade dos insumos desde a en-

trada até a dispensação final. Sistema de aquisição que assegure a existência do registro sanitário dos

medicamentos, produtos e equipamentos utilizados no serviço. Metodologia para qualificação e avaliação de desempenho dos for-

necedores com base em sua capacidade de fornecer produtos de acordo com requisitos de segurança e confiabilidade.


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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 4 – GESTÃO DE SUPRIMENTOS

4.2 Almoxarifado O Almoxarifado do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Equipe capacitada e dimensionada para as necessidades do serviço. Instalações físicas compatíveis com a quantidade armazenada. Mobiliário confeccionado com material lavável e de fácil limpeza. Controle de temperatura e/ou umidade conforme orientação dos fa-

bricantes dos insumos. Cronograma formalizado de higienização periódica. Inspeção formalizada de recebimento de materiais e suprimentos. Armazenamento ordenado e endereçado. Dispensação baseada no critério PVPS (“primeiro que vence, pri-

meiro que sai”). Rastreabilidade dos insumos até à dispensação final ao paciente ou

até à inutilização. Controle formal de estoque que garanta a continuidade na disponi-

bilização dos insumos. Sistema de inutilização de materiais e suprimentos. Instruções ao cliente interno quanto ao uso e à conservação.


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Seção 5 – BIOSSEGURANÇA

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SERVIÇOS DE

HEMODINÂMICA

Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 5 – BIOSSEGURANÇA

5. Comitê de Biossegurança

Biossegurança: “Conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, do meio ambiente ou a quali-dade dos trabalhos desenvolvidos” – Comissão de Biossegurança da Fun-dação Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Ministério da Saúde,

O Comitê de Biossegurança do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional (ou profissionais) responsável pela biossegurança do serviço. Programa de segurança para radiações, documentado e acompanhado. Interação com a Gestão de Resíduos do hospital. Interação com a Segurança Ocupacional do hospital. Interação com o Serviço de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH)

do hospital.


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SERVIÇOS DE

HEMODINÂMICA


5.1 Gestão de Resíduos

A Gestão de Resíduos do Serviço de Hemodinâmica deve dispor de:

Profissional responsável pela gestão de resíduos do serviço.

Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (P-GRSS) descrito em conformidade com a legislação vigente, validado pelos profissionais competentes (CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; CSST – etc.) e atualizado periodicamente.

Controle da manipulação, do armazenamento e do uso de materiais

radioativos e outros materiais perigosos, bem como descarte segu-ro de resíduos perigosos.

Metodologia para capacitação da totalidade dos colaboradores, in-

cluindo terceiros, no PGRSS. Metodologia para acompanhamento do desempenho Institucional

no gerenciamento dos resíduos, com propostas de melhorias. Fluxo de resíduos com saída independente da circulação do público. Características adequadas e higienização dos locais interno e ex-

terno destinados à guarda temporária de resíduos conforme legisla-ção vigente.

Contratos com empresas legalmente habilitadas para recolhimento

dos diversos resíduos gerados.

Programa de coleta seletiva de lixo.

O Serviço de Hemodinâmica poderá utilizar o PGRSS institucional do hospital.

Elaborado por: Aprovação SBHCI:

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5.2 Controle de Infecções e Eventos Sentinelas

Para o Controle de Infecções e Eventos Sentinelas, o Serviço de He-modinâmica deve dispor de:

Profissional habilitado (médico ou enfermeiro), responsável pelo

controle interno das infecções e eventos sentinelas do serviço. Metodologia para identificação, notificação e acompanhamento de

eventos relacionados ao uso de materiais, medicamentos e equipa-mentos no serviço.

Interação com o Serviço de Controle de Infecções Hospitalares

(SCIH) para a implementação das seguintes ações:

Descrição, divulgação e implantação das precauções padrão do serviço.

Ações formalizadas para a prevenção de infecções. Validação de todos os procedimentos de risco do serviço. Sistemática de monitoramento de infecções geradas pelos pro-

cedimentos realizados no serviço. Avaliação periódica de desempenho do serviço, com divulgação

dos índices encontrados, análise crítica das ocorrências e ações corretivas registradas e implantadas.

Monitoramento dos acidentes com material biológico e/ou perfu-

ro-cortante acompanhados pela Saúde Ocupacional. Desde que disponíveis no hospital:

Interação com Comissão de Farmacovigilância para a notificação de

eventos sentinelas relacionados a fármacos utilizados no serviço. Interação com Comissão de Tecnovigilância para notificação de e-

ventos adversos relacionados aos materiais e equipamentos utiliza-dos no serviço.


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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 6 – GESTÃO DA QUALIDADE

6.1 Gerenciamento de Riscos e Gestão por Processos Para desenvolvimento de ações da política da qualidade e segurança, o Serviço de Hemodinâmica deve dispor de: Profissional habilitado (médico ou enfermeiro), responsável pelo

mapeamento e gerenciamento de riscos. Uma auditoria continua das práticas executadas, pormeio do pron-

tuário do paciente. Plano de gerenciamento de riscos para os pacientes, familiares, vi-

sitantes e profissionais.

Sistema de notificação e análise de eventos sentinela.

Diretrizes para os protocolos preventivos para os principais riscos dos processos.

Identificação de fornecedores e clientes e formalização da interação.

Bom uso dos recursos disponíveis pelos líderes dos processos,

proporcionando um ambiente seguro. Programa de educação e treinamento, proporcionando aos colabo-

radores conhecerem seus papeis nos planos de trabalho.

Estrutura de ações de aprendizado e seu impacto na melhoria do processo.

Sistemática de medição e avaliação da efetividade dos processos.

Análise críticas sistemáticas do desempenho, com evidência de a-

ções de melhoria e inovações.

Indicadores de resultado, com ciclos consistentes de desempenho positivo.


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Seção 7 – Diretrizes para Centros de Treinamento

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Manual de Orientação para Serviços Estabelecidos Seção 7 – CENTROS DE TREINAMENTO

7.1 O Serviço

O Serviço de Hemodinâmica deve dispor de: Cadastro na Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiolo-

gia Intervencionista (SBHCI).

Serviço de cirurgia vascular atuante.

Laboratório de análises clínicas.

Serviço de hemoterapia.

Serviço de imagem (radiologia, ecodopplercardiografia transtorácica e transesofágica, ultrassonografia com doppler, tomografia compu-tadorizada e/ou ressonância magnética, endoscopia digestiva).

Serviço de hemodiálise.

Especialidades clínicas (cardiologia, nefrologia, neurologia, gastro-enterologia, hematologia e anestesiologia).

Balão de contrapulsação intra-aórtico

Enfermeiro responsável do Departamento de Enfermagem da SBHCI.

7.2 Laboratório de Hemodinâmica O Laboratório de Hemodinâmica deve dispor de: Aparelho fixo com sistema em arco.

Arquitetura que permita projeções craniais/caudais de 40 graus e o-

blíquas de 90 graus por movimentação eletrônica.

Mesa com capacidade para pacientes com mais de 100 kg (até 160 kg) de peso, para manobras de ressuscitação.

Elaborado por: Aprovaação da SBCIH:

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(continuação)

Gerador de raio x de alta tensão. Intensificador de imagem.

Videocâmera de alta resolução.

Imagem digital de alta qualidade.

Arquivamento digital em padrão Dicom

Equipamentos complementares:

Polígrafo com no mínimo 3 (três) canais de eletrocardiograma e dois de pressão com registro simultâneo.

Bomba Injetora de contraste de alta precisão.

Aparelho de coagulação por TCA (tempo de coagulação ativado).

Oxímetro de pulso.

Equipamento de cálculo de débito cardíaco por termodiluição.

Material para reanimação.

Marca-passo temporário.

Equipamento de proteção radiológica.

Controle mensal da exposição a radiação, por meio de dosímetro. Elaborado por: Aprovação da SBCIH:

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7.3 Equipe Médica

No mínimo 2 (dois) preceptores, membros titulares da SBHCI há pe-lo menos 5 (cinco) anos.

Certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia in-tervencionista.

Comprovação da manutenção pela Central Nacional de Intervenção Cardiovascular (Cenic).

Coordenador do programa de treinamento como um dos preceptores.

No máximo um aluno para cada preceptor.

7.4 Intervenções Obrigatórias

Realização de, pelo menos, 1.500 cateterismos cardíacos diag-nósticos por ano.

Realização de intervenções coronárias e não-coronárias – no mínimo 400 (quatrocentas) intervenções coronárias percutâneas (ICPs) por ano.

Elaborado por: Aprovação da SBCIH:

FONTES DE REFERÊNCIA

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Agência Nacional de Saúde – ANS Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa Associação Brasileira de Física Médica – ABFM Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT Comissão Nacional de Energia Nuclear – Cnen Conselho Federal de Enfermagem – Cofen Conselho Federal de Medicina – CFM Ministério da Educação – MEC Ministério da Saúde – MS Ministério do Trabalho e Emprego – MTE Organização Nacional de Acreditação – ONA Accreditation Canada Institute for Haealthcare Improvement – IHI

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