cirurgia da articulação temporomandibular e sua associação com ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA CIRURGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E SUA ASSOCIAÇÃO COM CIRURGIA ORTOGNÁTICA DOS MAXILARES EM UM MESMO TEMPO CIRÚRGICO : UMA REVISÃO DE LITERATURA. Carla Souza Lage Belo Horizonte 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CIRURGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR E SUA
ASSOCIAO COM CIRURGIA ORTOGNTICA DOS MAXILARES
EM UM MESMO TEMPO CIRRGICO : UMA REVISO DE
LITERATURA.
Carla Souza Lage
Belo Horizonte
2010
Carla Souza Lage
CIRURGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR E SUA
ASSOCIAO COM CIRURGIA ORTOGNTICA DOS MAXILARES
EM UM MESMO TEMPO CIRRGICO : UMA REVISO DA
LITERATURA.
Monografia apresentada ao Curso de
Especializao em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial como requisito parcial
obteno do ttulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Evandro Guimares de
Aguiar
Belo Horizonte
2010
AGRADECIMENTOS
Agradeo acima de tudo ao Meu Deus porque Ele tornou possvel a realizao desse sonho
e me capacitou para que eu pudesse conclu-lo com xito.
Aos meus pais, pelo seu amor incondicional e por acreditarem em mim e me fortalecerem
todas as vezes em que precisei.
Aos meus irmos e familiares que se preocuparam comigo e oraram a Deus para que me
abenoasse em todos os meus caminhos.
Aos meus amigos que souberam entender as dificuldades encontradas nessa caminhada e
partilharam comigo as tristezas e alegrias.
Aos colegas de curso, especialmente minha dupla, Jos Augusto. S ns sabemos o quanto
foi difcil e ao mesmo tempo gostoso todos os momentos que passamos juntos. Os apertos
nos plantes , as vitrias frente a cada cirurgia e at mesmo os nossos encontros aps uma
aula cansativa para desabafarmos as dificuldades e compartilharmos as felicidades. Vocs
vo deixar muita saudade!
Aos nossos mestres, pelos ensinamentos e pacincia. Obrigado por compartilharem conosco
todos os conhecimentos e experincias, vocs tm participao ativa no nosso sucesso
profissional. Agradeo em especial ao professor Evandro Aguiar, por toda sua dedicao,
sabedoria e disciplina e por confiar em mim e almejar meu crescimento.
Aos amigos e funcionrios da UFMG e do Hospital Municipal Odilon Behrens pelo
companherismo, acolhimento e carinho.
RESUMO
As desordens temporomandibulares (DTM) constituem patogenias relativamente comuns na
populao em geral e, especialmente, nos pacientes portadores de deformidades faciais
candidatos a cirurgia ortogntica. Diversas so as modalidades cirrgicas para correo das
DTMs, cada uma com suas indicaes, vantagens e desvantagens especficas. No existe
um consenso quanto ao melhor tratamento para a regio da articulao temporomandibular.
Vrios estudos tm sido desenvolvidos com a inteno de se alcanar resultados cada vez
mais precisos. A nova conduta proposta - cirurgia ortogntica e cirurgia de ATM com
ancoragem simultaneamente - tem-se mostrado como uma alternativa confivel e de sucesso
para o tratamento de tais patogenias. O presente estudo tem como objetivo explicitar as
diferentes modalidades cirrgicas da ATM, especialmente a cirurgia ortogntica e cirurgia
de ATM em um mesmo tempo cirrgico, enfatizando a utilizao de mini-ncoras para
estabilizao do disco articular e/ou cndilo mandibular.
Palavras-chaves: Cirurgia ortogntica; Cirurgia de ATM; Desordens temporomandibulares.
ABSTRACT
Temporomandibular joint (TMJ) disorders are relatively common conditions in the general
population, especially, between the patients with dentofacial deformities that are benefit
from corrective surgical intervention by orthognatic surgery. There are so many surgical
options for the correction of TMJ pathologies, each one with its specific indication,
advantages and disadvantages. There is no agreement in concern to the best treatment to be
offer to these patients. So many studies have been developed intending to achieve better
results. The new conduct proposed orthognatic surgery and TMJ surgery at the same
surgical time seems to be a reliable and successful alternative for the treatment of these
pathologies. The present study aims to clarify different surgical options to the TMJ region,
especially, orthognatic surgery and TMJ surgery simultaneously. Emphasizing the use of
mini-anchors to stabilization of the articular disc and/or mandibular condyle.
Key words: orthognatic surgery; temporomandibular joint surgery; temporomandibular joint
dysfunction and disorders
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 01 - Componentes da ATM......................................................................
18
Figura 02 - Dimenses do cndilo mandibular....................................................
19
Figura 03 - Aspecto triangular da fossa articular.................................................
20
Figura 04 - Eminncia articular............................................................................
20
Figura 05 - Disco articular...................................................................................
21
Figura 06 - Componentes articulares. Disco articular (n.3)................................
22
Figura 07 - Tecido retrodiscal (vermelho), disco e ligamento posterior (amarelo)
e msculo pterigideo lateral superior (azul) e inferior
(rosa).................................................................................................
23
Figura 08 - Shunt arteriovenoso..........................................................................
24
Figura 09 - Disco articular...................................................................................
25
Figura 10 - Cpsula articular...............................................................................
26
Figura 11 - Ligamento temporomandibular (2), cpsula articular (1) e ligamento
estilomandibular..............................................................
27
Figura 12 - Ligamentos esfeno e estilomandibular.............................................
29
Figura 13 - Disco maleolar..................................................................................
29
Figura 14 - Msculo masseter e msculo temporal............................................
31
Figura 15 - Msculos pterigideo medial e lateral superior e inferior...............
33
Figura 16 - Msculo digstrico e infra-hiideos ...............................................
35
Figura 17 - Nervo facial e meato acstico externo.............................................
36
Figura 18 - Esquema artria maxilar...................................................................
37
Figura 19 - Artria maxilar e suas origens e terminaes...................................
38
Figura 20 - Aspecto clnico e radiogrfico de hiperplasia condilar....................
63
Figura 21 - Paciente com quadro de osteocondroma unilateral.......................... 64
Figura 22 - Esquema cirrgico e pea anatmica do caso de
osteocondroma.......................................................................................
65
Figura 23 - Radiografia transcraniana ATM normal................................................
67
Figura 24 - Artroscopia............................................................................................
70
Figura 25 - Imagem por ressonncia magntica de hiperplasia condilar.................
74
Figura 26 - IRM....................................................................................................... 75
Figura 27 - Deslocamento anterior de disco sem reduo.......................................
76
Figura 28 - Posio normal do complexo cndilo-disco no ps-operatrio............
76
Figura 29 - Cortes de TC de ATM..........................................................................
77
Figura 30 - Cintilografia ssea demonstrando alterao no metabolismo sseo na
ATM ....................................................................................................
77
Figura 31 - Acesso pr-auricular.............................................................................
81
Figura 32 - Acesso endaural...................................................................................
82
Figura 33 - Acesso Al Kayat..................................................................................
83
Figura 34 - Acesso retromandibular.......................................................................
84
Figs.35,36 - Acesso intrabucal.................................................................................
85
Figura 37 -
Figura 38 -
Pararitdectomia....................................................................................
Artroplastia..........................................................................................
86
92
Figura 39 - Eminectomia........................................................................................ 94
Figura 40 - Radiografia panormica demonstrando a prtese Vitek-Kent............ 95
Figura 41 - Prtese confeccionada a partir de prottipo.......................................
96
Figura 42 -
Figs.43,44 -
Osteotomia vertical dos ramos mandibulares......................................
Mini-ncoras Mitek.............................................................................
98
107
Figura 45 - Tcnica cirrgica de instalao das mini-ncoras...............................
110
Figura 46 - Osseointegrao das mini-ncoras microscopia eletrnica.............. 113
Figura 47 - Aspecto radiogrfico das mini-ncoras................................................ 113
LISTA DE ABREVIATURAS E MEDIDAS
ATM - Articulao temporomandibular
cm -
C Trachomatis -
DTM -
Centmetros
Chlamydia trachomatis
Desordens temporomandibulares
G1, G2, G3 -
IRM -
mm -
OVRM -
PCR -
Grupo 1, Grupo 2, Grupo 3
Imagem por Ressonncia Magntica
Milmetros
Osteotomia Vertical dos Ramos Mandibulares
Protena C Reativa
TC -
% -
Tomografia Computadorizada
Por Cento
SUMRIO
1 INTRODUO.................................................................................................
14
2 OBJETIVO........................................................................................................
15
3 METODOLOGIA.............................................................................................
16
4 REVISO DE LITERATURA......................................................................... 17
4.1 Anatomia da articulao temporomandibular..................................................... 17
4.1.1 Conceito e classificao...................................................................................... 17
4.1.2 Componentes da articulao temporomandibular............................................... 18
4.1.2.1 Partes duras: cndilo mandibular, fossa articular ou glenide e eminncia
articular...............................................................................................................
18
4.1.2.2 Partes moles: cartilagem articular, disco articular, membrana e lquido
sinovial, cpsula articular e ligamentos.............................................................
21
4.1.3 Msculos envolvidos na mecnica da ATM...................................................... 30
4.1.3.1 Msculo masseter............................................................................................... 30
4.1.3.2 Msculo temporal................................................................................................ 32
4.1.3.3 Msculo pterigideo lateral................................................................................. 32
4.1.3.4 Msculo pterigideo medial................................................................................ 34
4.1.3.5 Msculo digstrico.............................................................................................. 35
4.1.4 Inervao da ATM.............................................................................................. 36
4.1.5 Angiologia ou vascularizao da ATM ............................................................. 37
4.1.3.3 Msculos da mastigao.....................................................................................
37
5 DESORDENS E DISFUNES DA ARTICULAO
TEMPOROMANDIBULAR (DTMS)............................................................
39
5.1 Conceito, histrico e epidemiologia das DTMs................................................. 39
5.2 Desenvolvimento das desordens temporomandibulares...................................... 41
5.3 Classificao das desordens temporomandibulares............................................ 42
5.3.1 Desordens intracapsulares................................................................................... 44
5.3.1.1 Desarranjo do complexo cndilo-disco: desarranjo interno da
ATM....................................................................................................................
45
5.3.2 Incompatibilidade estrutural das superfcies articulares..................................... 48
5.3.3 Desordens articulares inflamatrias.................................................................... 50
5.3.3.1
5.3.3.2
5.3.4
5.3.4.1
5.3.4.2
5.3.5
5.3.5.1
5.3.5.2
5.3.5.3
5.3.6
Sinvoites e capsulites..........................................................................................
Retrodiscites.......................................................................................................
Artrites...............................................................................................................
Osteoartrite e osteoartrose.................................................................................
Reabsoro condilar interna...............................................................................
Poliartrites...........................................................................................................
Artrite traumtica................................................................................................
Artrite infecciosa ou reativa................................................................................
Artrite reumatide...............................................................................................
Hipomobilidade mandibular crnica...................................................................
50
51
52
52
54
55
55
55
58
59
5.3.6.1
5.3.6.2
5.3.6.3
5.3.7
5.3.7.1
5.3.7.2
Anquilose.............................................................................................................
Contratura muscular............................................................................................
Impedimento do processo coronide .................................................................
Desordens do crescimento...................................................................................
Hiperplasia condilar............................................................................................
Neoplasias : Osteomas e Osteocondromas..........................................................
59
59
61
62
62
64
6
6.1
6.2
6.3
6.4
MTODOS DE DIAGNSTICO DA ATM: EXAME CLNICO E
IMAGINOLOGIA.............................................................................................
Artrografia ou artroscopia...................................................................................
Imagem por Ressonncia Magntica (IRM).......................................................
Tomografia Computadorizada............................................................................
Cintilografia ssea...............................................................................................
66
70
74
77
78
7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
TRATAMENTO CIRRGICO DAS ATMS...............................................
Acessos cirrgicos mais usados para cirurgia aberta da ATM............................
Acesso pr-auricular............................................................................................
Acesso endaural..................................................................................................
Acesso Al Kayat..............................................................................................
Acesso retromandibular.......................................................................................
Acesso submandibular ou Risdon.......................................................................
Acesso intrabucal................................................................................................
Ritidectomia.......................................................................................................
79
79
81
81
82
83
84
85
86
8 MODALIDADES CIRRGICAS PARA CORREO DE
DESORDENS INTRACAPSULARES NA ATM.........................................
87
8.1 Discoplastia, discectomia, plicatura de disco,
discopexia............................................................................................................
87
8.2
8.3
8.4
Artroplastia: condilectomia, condiloplastia e
eminectomia........................................................................................................
Reconstruo articular.........................................................................................
Osteotomia vertical dos ramos mandibulares (OVRM)......................................
92
95
98
9 CIRURGIA ORTOGNTICA E ATM.........................................................
100
10 O USO DE MINI-NCORAS PARA CIRURGIA DE
REPOSICIONAMENTO DE DISCO ARTICULAR EM CIRURGIA
ORTOGNTICA..............................................................................................
106
10.1 Tcnica cirrgica................................................................................................. 108
10.2 Osseointegrao das mini-ncoras......................................................................
112
11 DISCUSSO..................................................................................................... 115
12
CONCLUSO...................................................................................................
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................
123
124
14
1 INTRODUO
A Cirurgia Buco-maxilo-facial, desde h alguns anos, tem se defrontado com srios desafios no
tratamento cirrgico das deformidades faciais e das disfunes da articulao temporomandibular
(ATM), estejam essas associadas ou no.
Para que se possa oferecer o melhor tratamento ao paciente necessrio um conhecimento amplo
e acurado sobre anatomia da ATM, os diversos tipos de disfunes e as diferentes modalidades
cirrgicas existentes, bem como solues diversas para pequenas e grandes deformidades faciais.
Tem sido levantada, neste mbito, uma nova conduta para pacientes portadores de deformidades
faciais com disfunes da ATM: a cirurgia ortogntica em associao com cirurgia de ATM.
Tal modalidade foi proposta primariamente por Larry M. Wolford e Cottrell em 1993. (MEHRA
e WOLFORD, 2001b). E a partir de ento, diversos estudos de cunho cientfico tm sido
realizados e tm comprovado e validado a eficcia do procedimento.
15
2 OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo apresentar uma reviso de literatura sobre a anatomia,
disfunes e modalidades cirrgicas de tratamento da ATM procurando ressaltar atravs do relato
de estudos de autores renomados, a nova conduta proposta para pacientes com deformidades
faciais e desordens temporomandibulares: a cirurgia ortogntica e cirurgia de ATM
simultaneamente.
16
3 METODOLOGIA
Reviso de artigos e trabalhos presentes na literatura cientfica no que se refere ao tema: cirurgia
ortogntica e cirurgia de ATM.
Fontes: BIREME, PUBMED, SCIELO: Biblioteca da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Palavras-chaves: cirurgia ortogntica; cirurgia de ATM; desordens temporomandibulares (DTM).
Perodo de levantamento cientfico encontrado: 1934 a 2010
Perodo de levantamento do presente estudo: Maio a Novembro de 2010.
17
4 REVISO DE LITERATURA
4.1 Anatomia da articulao temporomandibular (ATM)
4.1.1 Conceito e classificao
Segundo Peter Reher et al. (2001), no se pode estudar a articulao temporomandibular (ATM)
sem lembrar-se de que ela faz parte de um sistema bem mais amplo, o sistema estomatogntico.
Este sistema composto pela ATM, dentes e estruturas anexas, ossos (maxila, mandbula, calota
craniana, hiideo), lbios, bochecha, lngua, saliva, msculos (da mastigao, da deglutio da
lngua, da expresso facial), sistema nervoso (proprioceptivo e exterioceptivo), sistema vascular e
linftico. O sistema estomatogntico executa e auxilia importantes funes no organismo, como a
mastigao, a fonao, a deglutio e a respirao.
Este mesmo autor afirma que a ATM classificada como uma articulao sinovial biaxial
complexa. sinovial por possuir uma membrana sinovial que produz o lquido sinovial. biaxial
por se movimentar em dois planos, embora alguns autores afirmem que em seu conjunto, ATM
direita e esquerda e mandbula, seja triaxial.
Finalmente, ela complexa, denominao dada s articulaes que apresentam um terceiro osso,
dividindo a articulao funcionalmente em duas. (REHER et al., 2001; OKESON, 2008;
DAWSON, 2008). Sendo que o disco funciona como o terceiro osso.
A ATM certamente uma das mais complexas articulaes do corpo. Ela proporciona um
movimento de dobradia em um plano e dessa forma pode ser considerada uma articulao
ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o que a
classifica como uma articulao artroidal. Assim ela pode ser tecnicamente considerada uma
articulao gnglimo artroidal. (OKESON, 2008).
18
4.1.2 Componentes da articulao temporomandibular (ATM)
A ATM composta basicamente por partes duras e partes moles. Considerando-se como partes
duras as superfcies articulares sseas e como partes moles a cartilagem articular, o disco
articular, a membrana sinovial, a cpsula articular e os ligamentos da ATM. (REHER et al.,
2001;OKESON, 2008).
Fig.1. Componentes da ATM.
Fonte: DAWSON, 2008.
4.1.2.1 Partes duras: cndilo mandibular, fossa articular ou glenide e eminncia articular
O cndilo mandibular se articula na base do crnio com a poro escamosa do osso temporal.
Esta poro composta pela fossa mandibular cncava, na qual o cndilo se situa e chamada de
fossa articular ou glenide. (OKESON, 2008).
19
O cndilo mandibular tem um formato elptico e convexo com dimenses de 15 a 20 mm ltero-
medialmente, de 8 a 10 mm ntero-posteriormente (Fig. 2) e recoberto por cartilagem hialina.
Ele se estreita em direo ao ramo numa regio chamada colo condlico, que por ser mais estreita
susceptvel a fraturas. (GABRIELLI, ARAJO e MEDEIROS, 2007).
Fig.2. Dimenses do cndilo mandibular.
Fonte: GABRIELLI, ARAJO e MEDEIROS, 2007.
A fossa mandibular tem como limite anterior o tubrculo articular, como limite posterior a parte
timpnica do temporal (tubrculo ps-glenide, bainha do processo estilide e parede anterior do
meato acstico externo placa timpnica). Tem como limite medial a espinha do esfenide e
limite lateral a crista que une o tubrculo da raiz do zigoma ao tubrculo ps-glenide. Em seu
limite posterior o osso delgado e separa a fossa mandibular da fossa mdia do crnio. A fossa
mandibular tem funo passiva como receptculo do cndilo da mandbula, sendo o tubrculo
articular e o prprio cndilo mandibular os elementos ativos na dinmica articular. (REHER et
al., 200).
Segundo Dawson (2008), para o plo medial da fossa articular servir como ponto de rotao, esta
deve ser compatvel para receb-lo. Seu formato triangular cumpre esta funo mecnica muito
bem (Fig. 3) e, alm disso, a poro medial da fossa reforada com um osso espesso, de tal
forma que tambm pode servir como um ponto de parada para a fora superior dos msculos
elevadores e para a fora interna dos msculos pterigideos mediais. A posio mais superior
tambm a posio onde o plo medial puxado contra o tubrculo articular medial (com o disco
interposto). Esta relao estabiliza a posio mais medial da mandbula em relao cntrica e
impede qualquer translao lateral enquanto o conjunto cndilo-disco estiver na posio mais
superior.
20
Fig.3. Aspecto triangular da fossa articular. Fig. 4. Eminncia articular, n(1).
Fonte: DAWSON, 2008. Fonte: www.fosjc.unesp.br/anatomia/atm/ATM3.htm
O teto posterior da fossa mandibular bem fino, indicando que esta rea do osso temporal no
designada para suportar foras pesadas. Na parte imediatamente anterior fossa mandibular h
uma proeminncia ssea chamada eminncia articular. A eminncia articular, entretanto, consiste
de um osso espesso e denso, por isso mais susceptvel de tolerar tais foras. (OKESON, 2008).
O contorno fortemente convexo da eminncia de suma importncia. J que o aspecto anterior
do cndilo altamente convexo, pode-se ver o propsito e a importncia do disco articular
bicncavo que se adapta entre duas superfcies convexas (DAWSON, 2008, traduo do autor),
auxiliando a cinemtica do movimento. (GABRIELLI, ARAJO e MEDEIROS, 2007).
O grau de convexidade da eminncia articular altamente varivel, mas importante, porque a
inclinao dessa superfcie determina a trajetria do cndilo quando a mandbula est
posicionada anteriormente. (OKESON, 2008).
http://www.fosjc.unesp.br/anatomia/atm/ATM3.htm
21
4.1.2.2 Partes moles : cartilagem articular, disco articular, membrana e lquido sinovial,
cpsula articular e ligamentos
Gabrielli, Arajo e Medeiros (2007) definem a ATM como uma articulao sinovial que promove
movimentos livres e complexos sobre as superfcies articulares, sendo estas estruturas submetidas
a carga e esforo repetitivo. Assim sendo, o lquido sinovial, a cartilagem hialina e o disco
articular tm um papel fundamental no sentido de evitar o desgaste prematuro daquelas
estruturas. A cpsula articular e os ligamentos a ela associados tm como funo preservar a
integridade articular e limitar seus movimentos.
Estes mesmos autores conceituam o disco articular como sendo uma placa cartilaginosa que
relaciona o cndilo e a eminncia articular, duas estruturas convexas, que sem ele no
conseguiriam interagir durante o movimento. O disco divide a articulao em dois
compartimentos, sendo um superior e outro inferior, e se insere ao redor da cpsula articular.
Num corte sagital, o disco tem formato em S, com cerca de 3 mm de espessura na regio
posterior, 1 mm no segmento central e 2 mm na poro anterior.
Fig. 5. Disco articular (n.1)
Fonte: www.fosjc.unesp.br/anatomia/atm/ATM2.htm
http://www.fosjc.unesp.br/anatomia/atm/ATM2.htm
22
O disco articular composto de tecido conjuntivo denso fibroso, na maior parte destitudo de
vasos sanguneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, ligeiramente
inervada. No plano sagital o disco pode ser dividido em trs regies de acordo com sua espessura.
A rea central a mais fina e chamada zona intermediria. O disco se torna consideravelmente
mais espesso anterior e posteriormente a ela. A borda posterior geralmente mais espessa do que
a anterior. Numa articulao normal a superfcie articular do cndilo est localizada na zona
intermediria do disco, circundado pelas bordas anterior e posterior, que so mais espessas.
(OKESON, 2008).
Fig.6. Componentes articulares. Disco articular (n.3).
Fonte: DAWSON, 2008.
Okeson (2008) defende que numa vista anterior o disco geralmente mais espesso medialmente
do que lateralmente, o que corresponde a um espao maior entre o cndilo e a fossa articular em
direo parte medial da articulao. A forma mais precisa do disco determinada pela
morfologia do cndilo e da fossa mandibular. Durante o movimento, o disco de certa forma
flexvel e pode se adaptar s demandas funcionais das superfcies articulares. Entretanto,
flexibilidade e adaptabilidade no significam que a morfologia do disco sempre ser alterada
reversivelmente durante a funo. O disco mantm sua morfologia a menos que foras destrutivas
ou mudanas estruturais ocorram na articulao. Se estas mudanas ocorrerem, a morfologia do
disco pode ser irreversivelmente alterada, produzindo mudanas mecnicas durante a funo.
23
O disco articular inserido posteriormente a uma regio de tecido conjuntivo frouxo que
altamente vascularizada e inervada. Essa rea conhecida como tecido retrodiscal ou insero
posterior, ou ainda zona bilaminar (Fig.7) . Superiormente, delimitada por uma lmina de tecido
conjuntivo que contm muitas fibras elsticas lmina retrodiscal superior. Esta prende o disco
articular posteriormente placa timpnica. Na borda inferior do tecido retrodiscal est a lmina
retrodiscal inferior, que prende a borda inferior do limite posterior do disco margem posterior
da superfcie articular do cndilo. A lmina retrodiscal inferior composta principalmente de
fibras colgenas, e no de fibras elsticas, como na lmina retrodiscal superior. Anteriormente,
entre as inseres do ligamento capsular, o disco tambm preso por fibras tendinosas ao
msculo pterigideo lateral superior. (OKESON, 2008).
Fig.7. Tecido retrodiscal (vermelho), disco e ligamento posterior (amarelo)
e msculo pterigideo lateral superior (azul) e inferior (rosa).
Fonte: DAWSON, 2008.
Da mesma forma, Gomes (2000) ressalta que a zona bilaminar formada por tecido conjuntivo
especializado e situa-se entre a extremidade posterior do disco e a cpsula. constituda por dois
feixes, um mais superior e um mais inferior. O superior liga a extremidade posterior do disco
cpsula e parede timpnica, composta essencialmente por fibras elsticas e d ao disco uma
capacidade de se mover funcionalmente para anterior com considervel liberdade. E o feixe mais
inferior composto essencialmente por fibras de colgeno que liga o conjunto cndilo-disco
cpsula e parede timpnica.
24
Segundo Reher et al. (2001) esta rea corresponde ao tecido retrodiscal e recebe este nome,
porque neste consegue-se distinguir duas lminas teciduais, portanto, zona bilaminar.
A parte remanescente do tecido retrodiscal est inserida posteriormente a um grande complexo
venoso, o qual se enche de sangue quando o cndilo se move para frente. medida que cada
conjunto cndilo-disco percorre a eminncia, ele evacua o espao acima da fossa. A natureza no
pode ter um vcuo, ento o tecido retrodiscal deve expandir-se para preencher o espao deixado
pelo conjunto cndilo-disco. Ela o faz pela perfuso de sangue numa rede vascular espalhada
pelos tecidos retrodiscais esponjosos. As paredes dos vasos sanguneos so elsticas e a expanso
dos vasos preenche o espao. Quando o cndilo e o disco retornam relao cntrica, o sangue se
esvai e os vasos diminuem de tamanho. Esse shunt arteriovenoso (Fig.8), tambm conhecido
como joelho vascular, torna o tecido retrodiscal altamente vascular e ricamente inervado. Se o
disco deslocado anteriormente, o cndilo faz presso neste tecido, causando dor. (OKESON,
2008; DAWSON, 2008).
Fig.8. Shunt arteriovenoso.
Fonte: DAWSON,2008.
25
Muitas das confuses sobre o disco resultam de seu diagrama, em ilustraes, como um pequeno
capuz redondo assentado no topo do cndilo. Ele, na verdade, envolve o cndilo medial e
lateralmente (Fig.9) e sua borda posterior muito espessa. Quanto mais ngreme a inclinao da
eminncia, mais espesso o tubrculo distal do disco, esta uma caracterstica que parece indicar a
importncia do disco como uma das estruturas que determinam a posio mais superior do
cndilo. O posicionamento funcional do disco um fator crtico nos movimentos mandibulares e
diversas desordens resultam de sua incoordenao. (DAWSON, 2008).
Fig. 9. Disco articular.
Fonte: DAWSON, 2008.
Reher et al. (2001) afirma que a cpsula formada por feixes fibrosos verticais, sendo bastante
delgada e frouxa, de modo a permitir uma amplitude considervel dos movimentos mandibulares.
Ela muito delgada na regio medial e na regio anterior onde o msculo pterigideo lateral se
insere, sendo mais reforada lateralmente pelo ligamento lateral. A cpsula bem inervada e
proporciona estmulo proprioceptivo sobre a posio e movimento da articulao. Ela possui um
feixe de fibras profundo e outro superficial. O feixe profundo constitudo por fibras curtas que
vo do cndilo s bordas do disco. Este feixe constitui os chamados ligamentos discais medial e
lateral que se fixam aos respectivos plos do cndilo. O feixe superficial constitudo por fibras
longas verticais que vo do temporal mandbula. As inseres do feixe superficial da cpsula
so: no temporal, anteriormente na vertente anterior do tubrculo articular, posteriormente na
fissura tmpano-escamosa, lateralmente no arco zigomtico e tubrculo da raiz do zigoma e
medialmente na base da espinha do esfenide.
26
Reher et al.(2001) define a cpsula articular como um tecido fibroso que envolve toda a
articulao, retendo o lquido sinovial. Do ponto de vista histopatolgico, deve-se ressaltar a
importncia do lquido sinovial e saber que alteraes no seu fluxo e comprometimento do seu
metabolismo bioqumico podem predispor os tecidos articulares a malformaes adaptativas e
degenerativas.
Fig.10. Cpsula articular. Fonte: GABRIELLI, ARAJO e MEDEIROS, 2007.
A cpsula tambm definida por Gabrielli, Arajo e Medeiros (2007) como um cone fibroso
frouxo que contorna a articulao. Os ligamentos que compem a regio so: o lateral, o medial,
o posterior, o esfenomandibular, o estilomandibular e o pterigomandibular. Estes ligamentos tm
a funo primordial de limitar o movimento mandibular.
Como em qualquer sistema articular, os ligamentos tm um papel importante na proteo das
estruturas. Eles no atuam ativamente na funo da articulao, mas agem passivamente como
agentes limitadores ou de restrio de movimentos.
Segundo Okeson (2008), trs ligamentos funcionais principais suportam a ATM : o ligamento
colateral, o ligamento capsular e o ligamento temporomandibular. Existindo tambm dois
ligamentos acessrios : o esfenomandibular e o estilomandibular.
27
Fig. 11. Ligamento temporomandibular (2), cpsula articular (1) e ligamento estilomandibular.
Fonte: www.fosjc.unesp.br/anatomia/atm/ATM6.htm
Os ligamentos discais so verdadeiros ligamentos compostos de tecido conjuntivo fibroso
colagenoso, o que no permite o estiramento. Eles atuam para restringir o movimento do disco
fora do cndilo. Em outras palavras, eles fazem o disco mover passivamente com o cndilo
quando este desliza anterior e posteriormente. Sendo assim, so responsveis pelos movimentos
de abertura da ATM, a qual ocorre entre o cndilo e o disco articular. (OKESON, 2008).
Enquanto os ligamentos discais tracionam o disco medida que o cndilo se move, sua rotao
no cndilo determinada pelo grau de contrao ou liberao do ventre superior do msculo
pterigideo lateral. (DAWSON, 2008).
Os ligamentos discais tm suprimento vascular e so inervados. Sua inervao proporciona
informao sobre a posio da articulao e movimento. Esforo nesses ligamentos produz dor.
(OKESON, 2008).
28
Toda a ATM circundada e envolvida pelo ligamento capsular. As fibras do ligamento capsular
so inseridas superiormente no osso temporal ao longo das bordas das superfcies articulares da
fossa mandibular e eminncia articular. Inferiormente, as fibras do ligamento capsular se inserem
no pescoo do cndilo. O ligamento capsular age para resistir a qualquer fora medial, lateral, ou
inferior, que tende a separar ou deslocar as superfcies articulares, retendo o lquido sinovial. O
ligamento capsular bem inervado e proporciona estmulo proprioceptivo sobre a posio e o
movimento da articulao. (OKESON, 2008).
Para este autor, o ligamento lateral ou temporomandibular composto de duas partes, uma
poro externa e oblqua, e uma poro horizontal e interna. A poro oblqua do ligamento
impede a queda excessiva do cndilo, e desse modo, atua para limitar a extenso da abertura
bucal. Esta poro tambm influencia a abertura normal da mandbula. A poro horizontal
interna limita o movimento posterior do cndilo e disco e protege os tecidos retrodiscais de
trauma criado pelo deslocamento posterior do cndilo. A poro horizontal tambm protege o
msculo pterigideo lateral de estiramento ou sobrextenso. A efetividade do ligamento
temporomandibular demonstrada durante casos de trauma extenso na mandbula. Em tais casos,
o pescoo do cndilo pode fraturar antes mesmo que os tecidos retrodiscais sejam lesados ou o
cndilo penetre na fossa craniana mdia.
O ligamento esfenomandibular (Fig.12) um dos dois ligamentos acessrios da ATM. Ele
emerge da espinha do osso esfenide e se estende para baixo, para uma pequena proeminncia
ssea na superfcie medial do ramo da mandbula chamada lngula. Ele no tem nenhum
significado como limitante de movimento. (OKESON, 2008).
29
Fig.12. Ligamentos esfeno e estilomandibular.
Fonte: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/atm/.
Ainda segundo Okeson (2008), o outro ligamento acessrio o estilomandibular. Ele emerge do
processo estilide e se estende para baixo e para frente at o ngulo e bordo posterior do ramo da
mandbula. Ele se torna rgido quando a mandbula protruda, mas se torna mais relaxado na
abertura mandibular. O ligamento estilomandibular desta forma limita movimentos protrusivos
excessivos da mandbula.
Um novo componente tem sido descrito na literatura, o ligamento discomaleolar (Fig.13). Ele
uma estrutura fibrosa que se estende desde a regio pstero-superior do disco, passa atravs da
fissura petrotimpnica para o ouvido mdio at se unir ao martelo. Por esta fissura passa outra
estrutura fibrosa bem definida que uma extenso do ligamento esfenomandibular, o que pode
justificar a sintomatologia otolgica associada s patologias da ATM (zumbidos, autofonia,
hipoacusia, vertigens e dores). (GOMES, 2000).
Fig.13. Disco maleolar.
Fonte: www.scielo.com..br/
http://www.acbo.org.br/revista/biblioteca/atm/http://www.scielo.com..br/
30
A membrana sinovial um tecido conjuntivo ricamente vascularizado, constitudo por numerosos
capilares sinoviais, responsveis pela produo do lquido sinovial. A membrana sinovial
localiza-se no interior da ATM, em reas perifricas, livres de atrito. Existem duas membranas,
uma para cada compartimento da ATM. So comuns pregas, vilosidades e coxins adiposos em
nmero varivel que se projetam da membrana sinovial para dentro da cavidade articular. A
membrana sinovial tambm contm vasos linfticos e poucas fibras nervosas. Ela forma e secreta
por dilise do plasma sanguneo, o lquido sinovial, que lubrifica , d proteo biolgica e
nutrio ATM, principalmente para o disco. (REHER et al., 2001).
4.1.3 Msculos envolvidos na mecnica da ATM
Quatro so os pares de msculos que formam um grupo chamado de msculos da mastigao:
masster, temporal, pterigideo medial e pterigideo lateral. Embora no seja considerado
msculo da mastigao, o msculo digstrico tambm desempenha um papel importante na
funo mandibular. (OKESON, 2008).
4.1.3.1 Msculo masster
um msculo retangular que se origina do arco zigomtico e se estende para baixo at o aspecto
lateral da borda inferior do ramo da mandbula. Sua insero na mandbula se estende da regio
do segundo molar na altura do bordo inferior posteriormente at o ngulo da mandbula.
constitudo de duas pores: uma poro superficial que consiste de fibras que correm para baixo
e ligeiramente para trs e uma poro profunda que consiste de fibras que correm numa direo
predominantemente vertical. (DAWSON, 2008).
31
Fig.14. Msculo masster e msculo temporal.
Fonte: NETTER, 2000.
Dawson (2008) acrescenta ainda que as fibras do msculo masster, quando se contraem,
projetam a mandbula para cima e os dentes so trazidos para contato. Quando a mandbula
protruda e uma fora de mordida aplicada, as fibras da poro profunda estabilizam os cndilos
contra a eminncia articular respectiva.
Segundo Reher et al.(2001), ele irrigado pela artria massetrica, ramo da artria maxilar. O
feixe que vem da fossa infratemporal passa atravs da incisura da mandbula. O msculo
drenado por veias massetricas, que seguem o trajeto inverso da artria, drenando posteriormente
para o plexo venoso pterigideo e da para a veia maxilar. inervado pelo nervo massetrico, um
ramo do nervo mandibular.
32
4.1.3.2 Msculo temporal
um msculo largo, em forma de leque, que se origina da fossa temporal na superfcie lateral do
crnio. Suas fibras se aproximam na medida em que o msculo corre para baixo entre o arco
zigomtico e a superfcie lateral do crnio para formar um tendo que se insere no processo
coronide e borda anterior do ramo ascendente. (OKESON, 2008).
um msculo elevador da mandbula cujas fibras posteriores colaboram na retruso da
mandbula. Tambm auxilia o msculo pterigideo lateral nos movimentos de lateralidade, por
contrao ipsilateral. o principal msculo posicionador da mandbula. (REHER et al., 2001).
Tal autor afirma que ele irrigado pelas artrias temporais profundas, ramos da artria maxilar.
drenado por veias temporais profundas, que seguem o trajeto inverso das artrias, drenando
posteriormente para o plexo venoso pterigideo e da para a veia maxilar.
A fscia temporal alm de proteger e conter o msculo temporal tem grande importncia na
sustentao do arco zigomtico, para evitar que ele se frature devido fora excessiva produzida
pela musculatura na regio. (REHER et al., 2001).
4.1.3.3 Msculo pterigideo lateral
Okeson (2008) afirma que por muitos anos o msculo pterigideo lateral foi descrito como tendo
duas pores distintas: uma inferior e outra superior (feixes). Como o msculo parecia
anatomicamente como uma nica pea em estrutura e funo, esta descrio foi aceita at que
estudos provaram que estas duas pores funcionam de maneira distinta.
33
Dessa forma, ele passou a ser descrito por diversos autores como dois msculos diferentes:
Msculo pterigideo lateral inferior: Origina-se na superfcie externa da
placa pterigidea lateral do esfenide e se insere na fvea pterigidea no
pescoo ou cabea do cndilo. Sua funo projetar o cndilo para baixo,
percorrendo a eminncia, trazendo tambm o disco articular para frente,
movimento de translao unilateral (lateralidade, juntamente com os
demais msculos da mastigao) e movimento protrusivo quando da
contratura bilateral.
Msculo pterigideo lateral superior: Origina-se na superfcie
infratemporal da asa maior do esfenide, se estendo quase horizontalmente
para trs, inserindo-se na cpsula articular da ATM e, indiretamente, na
borda anterior do disco articular (revelado em inmeros estudos e
abrangendo cerca de 30% a 40% da insero de suas fibras), sendo que
grande parte de suas fibras (60% a 70%) se inserem no colo condlico.
Torna-se ativo somente em conjunto com os msculos elevadores da
mandbula, especialmente durante fortes mordidas. Auxilia tambm na
movimentao ntero-posterior do disco articular, juntamente com os
ligamentos discais. (OKESON, 2008; DAWSON, 2008; REHER et al.,
2001).
34
Fig.15. Msculos pterigideo medial e lateral superior e inferior.
Fonte: NETTER, 2000.
4.1.3.4 Msculo pterigideo medial
Origina-se na face medial da lmina lateral do processo pterigideo (da fossa pterigidea) do
osso esfenide e se insere na superfcie ssea da face medial do ramo da mandbula, que
marcada, pelas rugosidades pterigideas. Alguns autores afirmam que um feixe menor dele
tambm se origina do processo piramidal do osso palatino e da tuberosidade da maxila.
(OKESON, 2008).
O msculo irrigado por artrias pterigideas mediais, ramos da artria maxilar. inervado pelo
ramo pterigideo medial, originado do nervo mandibular. (REHER et al., 2001).
35
4.1.3.5 Msculo digstrico
Embora o msculo digstrico geralmente no seja considerado um msculo da mastigao, ele
tem um papel importante na funo da mandbula. Ele dividido em duas pores. O feixe
posterior se origina na chanfradura do mastide, medial ao processo mastide; as fibras do feixe
posterior correm para frente, para baixo e para dentro at o tendo intermedirio inserido no osso
hiide. O feixe anterior se origina numa fossa na superfcie lingual da mandbula, bem acima da
borda inferior e prximo linha mdia e suas fibras se estendem para baixo e para trs para
inserir no mesmo tendo intermedirio, como o feixe posterior. (OKESON, 2008).
Fig.16. Msculo digstrico e infra-hiideos.
Fonte: Netter, 2000.
Para este mesmo autor, quando o msculo digstrico se contrai e o osso hiide fixo pelos
msculos supra-hiideos e infra-hiideos, a mandbula abaixada e puxada para trs na medida
que os dentes perdem o contato. Quando a mandbula est estabilizada, o msculo digstrico com
os supra-hiideos e infra-hiideos elevam o osso hiideo, o que uma funo necessria para a
deglutio.
36
4.1.4 Inervao da ATM
Como toda articulao, a ATM inervada pelo mesmo nervo que fornece inervao motora e
sensorial aos msculos que controlam o sistema mastigatrio (o nervo trigeminal). Ramos do
nervo mandibular fornecem a inervao aferente. A maioria da inervao fornecida pelo nervo
aurculo-temporal quando ele deixa o nervo mandibular por trs da articulao e sobe
lateralmente e superiormente para envolver a regio posterior da articulao. Inervao adicional
fornecida pelos nervos profundotemporal e massetrico. (OKESON, 2008).
Segundo Gabrielli, Arajo e Medeiros (2007), o tronco principal do nervo facial emerge do
crnio atravs do forame estilomastideo e se relaciona topograficamente com a ATM. Citados
por eles, Al-Kayat e Bramley em 1979, descreveram a relao deste nervo com o meato acstico
externo e concluram que a distncia entre o ponto mais inferior do meato e o nervo varia entre
1,5 e 2,8 cm (mdia 2,3 cm) e a do ponto mais anterior do meato ao nervo facial varia de 0,8 a 3,5
cm (mdia 2,0 cm) (Fig.17).
Fig.17. Nervo facial e meato acstico externo.
Fonte: GABRIELLI, ARAJO e MEDEIROS, 2007.
Gabrielli, Arajo e Medeiros (2007) afirmam que o nervo aurculo-temporal um nervo sensitivo
que inerva parte do pavilho auditivo, meato acstico externo, membrana timpnica e pele da
regio temporal. Ele descreve um trajeto para a regio temporal numa relao anterior ao meato e
posterior aos vasos temporais superficiais. Entretanto, usualmente lesado durante o acesso pr-
auricular, sem qualquer seqela significativa.
37
4.1.5 Angiologia ou vascularizao da ATM
A ATM fartamente irrigada por uma variedade de vasos que a circundam. A maioria dos vasos
proveniente da artria temporal superficial, posteriormente; anteriormente, da artria menngea
mdia; inferiormente, da artria maxilar interna. Outras importantes artrias so a auricular
profunda, anterior timpnica e a artria farngea ascendente. O cndilo recebe a irrigao vascular
atravs de seu estreito espao pela artria alveolar inferior e tambm recebe irrigao de vasos
alimentadores que entram diretamente dentro da cabea condilar atravs de vasos maiores.
(OKESON, 2008).
A artria cartida externa tem dois ramos terminais que se relacionam diretamente com a ATM,
que so o temporal superficial e o maxilar. Os vasos temporais freqentemente so ligados
durante um acesso pr-auricular. A artria maxilar se relaciona diretamente com o cndilo
mandibular pelo lado medial, o que dificulta procedimentos como a condilectomia, por exemplo.
Leso desse vaso provoca hemorragia grave e de difcil controle. A veia retromandibular se
relaciona posteriormente com a borda posterior da mandbula e limita os lobos superficial e
profundo da glndula partida, por onde passa o nervo facial. (GABRIELLI, ARAJO e
MEDEIROS, 2007).
Fig.18. Esquema artria maxilar.
Fonte: ROHEN, YOKOCHI e LUTGEN-DRECOLL, 2006.
38
Fig.19. Artria maxilar e suas origens e terminaes.
Fonte: ROHEN, YOKOCHI e LUTGEN-DRECOLL, 2006.
39
5 Desordens e disfunes da articulao temporomandibular (DTMs)
5.1 Conceito, histrico e epidemiologia das DTMs
Por definio, desordem um distrbio da funo, de uma estrutura ou de ambos. (STEDMAN,
2003).
A desordem temporomandibular (DTM) qualquer desordem que afeta ou afetada pela
deformidade, doena, desalinhamento ou disfuno da articulao temporomandibular. Isto inclui
a deflexo oclusal das articulaes temporomandibulares (ATMs) e as respostas associadas da
musculatura. (DAWSON, 2008).
De acordo com Wyatt citado por Valle-Corotti et al. (2007), o termo desordens
temporomandibulares se refere a alteraes clnicas caracterizadas por sinais e sintomas
envolvendo os msculos mastigatrios ou a articulao temporomandibular, ou ainda ambos.
Quem primeiramente introduziu para a carreira odontolgica a rea das DTMs foi James Costen
em 1934, atravs de um artigo. Costen foi um otorrinolaringologista que baseado em onze casos,
primeiramente, sugeriu para os dentistas que mudanas nas condies dentais eram responsveis
por vrios sintomas nos ouvidos. Logo aps seu artigo, os clnicos comearam a questionar a
preciso das concluses com relao etiologia e tratamento das DTMs. (OKESON, 2008;
VALLE-COROTTI et al. ,2007).
Okeson (2008) afirma que foi no final da dcada de 50 que foram escritos os primeiros livros
descrevendo as disfunes mastigatrias. As condies mais comuns descritas naquela poca
foram as desordens da dor na musculatura mastigatria. Pensava-se geralmente que a causa mais
comum destas desordens era a desarmonia oclusal. Ocluso, e mais tarde o estresse emocional,
foram aceitos como os principais fatores etiolgicos das desordens funcionais do sistema
mastigatrio nos anos 60 e meados dos anos 70.
40
Ento, a partir dos anos 70, houve uma exploso de interesse nas DTMs. Foi tambm nesta
poca que a carreira odontolgica tomou conhecimento de que as dores das desordens eram
provenientes tambm de fontes intracapsulares. Estas informaes redirecionaram os
pensamentos dos profissionais na rea. Foi no final dos anos 70, que os profissionais comearam
a reconhecer totalmente e apreciar a complexidade do tema. (OKESON, 2008).
A causa dos sintomas das DTMs tem sido altamente debatida na Odontologia desde a poca de
Costen. Bell et al. citados por Valle-Corotti et al. (2007), sugeriram que a interferncia oclusal
deve ser considerada como um fator etiolgico das DTMs. Com a inteno de elucidar esta
relao, muitos autores tm estudado Classe I e II dentria, mordida cruzada posterior e anterior,
sobreposio horizontal e vertical, sugerindo que tais alteraes so responsveis pela instalao
dos sintomas de DTM.
De acordo com estudos j realizados, parece que a porcentagem de pessoas na populao em
geral com algum tipo de DTM varia de 40% a 60%. (OKESON, 2008).
Miloro e Henriksen (2010) afirmam que de acordo com vrias anlises demogrficas, a disfuno
temporomandibular deva existir em cerca de 10% a 30% da populao em geral.
Conti et al. citados por Valle-Corotti et al.(2007), em uma amostra de 310 pacientes com idade
mdia de 18.8 anos, observaram uma prevalncia de mdia, moderada e severa DTM
correspondente a 49.35%, 10.32% e 0.97%, respectivamente. Estes autores citados concluram
que, embora a prevalncia de DTM fora relativamente alta, a necessidade de tratamento
(moderada a severa DTM) na populao pesquisada foi 11.29%.
Resultados similares foram encontrados por Valle-Corotti, et al.(2003), em uma populao de
200 pacientes com Classe II e III dentria, com ou sem tratamento ortodntico. Os resultados
desses estudos mostraram ausncia de DTM em 62.5% dos pacientes, mdia DTM em 34% e
moderada DTM em 3.5%, o que indica que uma pequena poro da populao pesquisada requer
tratamento para a disfuno.
41
A disfuno temporomandibular (DTM) uma condio relativamente comum: 12% a 87% da
populao americana estimadamente possui pelo menos um sinal de disfuno. DTM ocorre mais
freqentemente em mulheres do que homens (proporo 8:1). A causa mais comum de disfuno
o deslocamento anterior e/ou medial do disco articular (tambm conhecido como desarranjo
interno da ATM). (MEHRA e WOLFORD, 2001a; MEHRA e WOLFORD, 2001b).
Uma pesquisa recente avaliou os perfis de necessidades mdicas em 1819 pacientes com DTM
indicando que tais pacientes requerem nveis elevados de servios mdicos em comparao com a
idade e gnero envolvidos. Para a grande maioria das categorias diagnosticadas, a proporo do
nmero de admisses entre pacientes portadores e no-portadores de DTM foi de 2:1. (HENRY,
PITTA e WOLFORD, 2001).
5.2 Desenvolvimento das Desordens Temporomandibulares
Embora os sinais e sintomas dos distrbios do sistema mastigatrio sejam comuns, a
compreenso de suas causas pode ser muito complexa. No h uma nica causa que justifique
todos os sinais e sintomas. Durante uma funo normal do sistema mastigatrio podem ocorrer
eventos que influenciam a funo. Estes eventos podem ser de origem local e/ou sistmica.
Muitos eventos so tolerados pelo sistema sem nenhuma conseqncia, portanto nenhum efeito
clnico notado. Entretanto, se algum evento significante, este pode exceder a tolerncia
fisiolgica do indivduo, criando uma resposta do sistema que pode ser vista como uma variedade
de sintomas clnicos associados com DTMs. (OKESON, 2008).
42
Tal autor afirma que a causa das DTMs complexa e multifatorial. Fatores que aumentam o
risco so chamados fatores predisponentes. Fatores que causam o incio das DTMs so
chamados fatores desencadeantes e os fatores que interferem com a cura ou aumento da
progresso das DTMs so chamados de perpetuantes. Em alguns instantes um nico fator pode
desempenhar um ou todos esses papis. O tratamento bem sucedido das DTMs depende da
identificao e controle de tais fatores.
Fatores oclusais no so certamente os nicos fatores etiolgicos das desordens
temporomandibulares. Outros fatores muito importantes, tais como trauma, estresse emocional,
fontes de estmulo de dor profunda e at fatores sistmicos podem ser os principais contribuintes
para o seu desenvolvimento nos pacientes. (OKESON, 2008).
5.3 Classificao das Desordens Temporomandibulares
Segundo Dawson (2008), mesmo quando a DTM ocorre em diferentes formas, suas classificaes
so agrupadas numa sndrome, em vez de serem colocadas em tipos especficos de desordens
com diferentes etiologias que necessitam de tratamentos especificamente direcionados.
Para este autor, quando as desordens funcionais esto presentes, geralmente caem em trs amplas
categorias:
desarranjo do complexo cndilo-disco
incompatibilidade estrutural das superfcies articulares
desordens inflamatrias articulares.
43
As duas primeiras categorias tm sido coletivamente referidas como desordens de interferncia
do disco. Este termo foi primeiramente introduzido por Bell em 2002 para descrever uma
categoria de desordens funcionais que surgem de problemas com o complexo cndilo-disco.
Alguns desses problemas so devidos a um desarranjo ou alterao da ligao do disco ao
cndilo; outros so devidos a uma incompatibilidade entre a superfcie articular do cndilo, disco
e fossa. Ainda outros, so devido ao fato de que estruturas relativamente normais foram
estendidas alm das suas capacidades normais de movimento. (OKESON, 2008).
Para Dawson (2008), as DTMs podem ser classificadas em diversas formas. Para o clnico geral,
a abordagem mais lgica para o diagnstico reconhecer que as fontes mais provveis de dor ou
disfuno na ATM podem ser separadas em trs grandes categorias, desta forma:
Desordens da musculatura mastigatria
Desordens intracapsulares estruturais reversveis e irreversveis; e no-adaptativas.
Condies que mimetizam as DTMs.
Dawson (2008) defende que um engano pensar que a DTM s se refere dor. A dor um
sintoma comum da deformao estrutural, mas nem toda deformao estrutural causa dor. Este
o motivo pelo qual o diagnstico diferencial das DTMs deve procurar os sinais e sintomas.
Okeson (2008) afirma ainda que a dor em qualquer estrutura articular (incluindo as ATMs)
chamada de artralgia. Parece lgico que tal dor se origine das superfcies articulares quando a
articulao sofre carga exercida pelos msculos. impossvel que isto ocorra numa articulao
saudvel, j que no h inervao das superfcies articulares. Artralgia, portanto, pode se originar
somente de nociceptores localizados nos tecidos moles que circundam a articulao. Trs tecidos
periarticulares contm tais nociceptores: os ligamentos do disco, os ligamentos capsulares e os
tecidos retrodiscais. Quando estes ligamentos so alongados ou os tecidos retrodiscais so
comprimidos, os nociceptores mandam sinais e a dor sentida. No se consegue diferenciar entre
as trs estruturas, ento qualquer nociceptor que for estimulado nessas estruturas irradiar sinais
que sero sentidos como dor articular.
44
Para Wolford, Cassano e Gonalves (2009), as condies mais comuns que causam dor na ATM
so, aleatoriamente:
deslocamento do disco articular
artrite reativa
reabsoro condilar interna em adolescentes
hiperplasia condilar
osteomas e osteocondromas
patogenias de ATM em estgio avanado (doenas auto-imunes, artrite reativa avanada,
articulaes operadas vrias vezes, implantes aloplsticos de ATM falhos, ausncia da
ATM, injrias traumticas, anquilose).
Mehra e Wolford (2001a) afirmam que alguns pacientes com desordens internas de ATM,
algumas vezes, so assintomticos ou tm sintomas subclnicos.
5.3.1 Desordens intracapsulares
Segundo Dawson (2008), desordem intracapsular qualquer doena, deformao, ou desordem
que envolve os tecidos dentro da cpsula da ATM.
Para este autor, o prognstico antecipado com ou sem tratamento deve estar relacionado escolha
da terapia. Devemos determinar se o tratamento ser pior que a doena. A idade do paciente, o
estado de sade, e a atitude emocional em relao ao problema so consideraes importantes na
deciso do tipo de tratamento a ser executado.
45
Sempre que possvel, o tratamento mais seguro e mais conservador a resposta adaptativa do
paciente num ambiente de tranqilidade neuromuscular. Se o dano s partes articulares no foi
alm do estgio de auto-reparo, o tratamento geralmente consiste na correo das desarmonias
estruturais que causam o deslocamento mandibular. Quando os desarranjos no disco so vistos, as
desarmonias estruturais podem ser encontradas em ambas as extremidades da articulao. Nem a
articulao e to pouco a ocluso esto corretamente relacionadas, ento ambas devem ser
reorientadas para atingir a harmonia necessria ao sistema. Existem muitas maneiras
conservadoras de tratar os pacientes, mas em alguns a desarmonia to significativa que no
existem solues simples. O objetivo do tratamento, porm, permanece o mesmo, que obter a
melhor harmonia possvel entre as articulaes e a ocluso, para que no haja deslocamento
mecnico da mandbula e, conseqentemente, nenhum estmulo incoordenao muscular que
sobrecarregue a articulao e a dentio. (DAWSON, 2008, traduo do autor).
5.3.1.1 Desarranjo do complexo cndilo-disco: desarranjo interno da ATM
O termo desarranjo interno geralmente utilizado para denotar uma relao anormal entre o
complexo cndilo-disco e a eminncia articular. (TRUMPY et al.,1997) .
Estes mesmos autores afirmam que autpsias j realizadas tm detectado desarranjo interno da
ATM em 10% a 47% da populao em geral, embora a DTM existente no tivesse sido
diagnosticada clinicamente.
Da mesma maneira, Okeson (2008) relata que as desordens do complexo cndilo-disco se
apresentam de vrias formas, a maior parte delas pode ser vista como uma continuidade de
eventos progressivos. Elas ocorrem por causa das mudanas de relacionamento entre o disco
articular e o cndilo.
46
Deslocamento do disco articular um desarranjo interno comum e pode resultar em diminuio
do espao articular; clicks, rudos ou crepitao durante a funo mandibular; artrite; reabsoro
condilar; deformidades maxilares; malocluso; inflamao e compresso do tecido bilaminar
todos esses podendo causar diversos graus de dor e disfuno. (MEHRA e WOLFORD, 2001b).
Kirkos et al. citados por Trumpy et al. (1997) encontraram deslocamento anterior de disco
atravs de Imagem por Ressonncia Magntica (IRM) em 32% de voluntrios assintomticos.
Isso sugere que o deslocamento anterior de disco pode ser uma variante anatmica na populao,
ao invs de uma anormalidade.
A quantidade de rotao do disco no cndilo tambm determinada pela morfologia do disco,
pelo grau de presso intrarticular e pela ao do msculo pterigideo lateral superior, assim como
da lmina retrodiscal superior. (OKESON, 2008).
Para Okeson (2008), a lmina retrodiscal superior a nica estrutura que pode retrair o disco
posteriormente. O disco, portanto, mantm sua posio no cndilo durante o movimento, devido
sua morfologia e aos seus ligamentos. Sua morfologia (com as bordas anteriores e posteriores
mais espessas) oferece uma caracterstica de autoposicionamento que, em conjunto com a presso
intrarticular se equilibra no cndilo. Se a morfologia for alterada e os ligamentos se tornarem
alongados, ento permitido que ele escorregue (translade) sobre a superfcie articular do
cndilo.
A insero do msculo pterigideo lateral superior puxa o disco no s para frente como tambm
medialmente ao cndilo. Se esta ao deste msculo for prolongada, com o passar do tempo a
borda posterior do disco pode se tornar mais delgada. medida que esta rea fica fina, o disco
pode ser deslocado numa direo mais ntero-medial. Como a lmina retrodiscal superior oferece
pouca resistncia na posio articular fechada, a posio medial e anterior do disco mantida.
medida que a borda posterior do disco se torna mais delgada, o disco pode se deslocar alm do
espao discal para que o cndilo fique posicionado na borda posterior do disco. Esta condio
conhecida como deslocamento funcional do disco. (OKESON, 2008).
47
O fator etiolgico mais comum associado com este colapso da funo normal de rotao do disco
no cndilo o trauma. Isto pode ser um macrotrauma ou microtrauma, como aqueles associados a
uma hiperatividade muscular crnica e instabilidade ortopdica. (OKESON, 2008).
Este mesmo autor defende a subclassificao em: deslocamento de disco com reduo e sem
reduo. Ele afirma que se o travamento ocorre apenas ocasionalmente e a pessoa pode resolv-lo
sem assistncia, ele chamado de deslocamento funcional com reduo. Esta condio pode ou
no ser dolorida dependendo da severidade e da durao do travamento e da integridade das
estruturas articulares. Se for aguda, tendo um histrico de curta durao, a dor articular pode estar
apenas associada ao alongamento dos ligamentos. Como os episdios de capturar ou travar se
tornam mais freqentes e crnicos, os ligamentos entram em colapso e a inervao perdida. A
dor se torna menos relacionada com os ligamentos e mais com as foras aplicadas nos tecidos
retrodiscais.
O prximo estgio de desordem do disco conhecido como deslocamento funcional do disco sem
reduo. Esta ocorre quando a pessoa incapaz de retornar o disco deslocado para sua posio
normal no cndilo. A boca no pode ter a sua abertura mxima porque a posio do disco no
permite a translao total do cndilo. Tipicamente, a abertura inicial de 25 a 30 mm
interincisalmente, o que representa a mxima rotao articular. Quando o paciente abre a boca de
forma ampla, a linha mdia da mandbula desviada para o lado afetado. O paciente tambm
capaz de fazer movimento lateral normal para o lado afetado. Entretanto, quando o movimento
feito para o lado no afetado, ocorre uma restrio do movimento (o cndilo do lado afetado no
pode transladar alm do disco anteriormente desalojado funcionalmente). (OKESON, 2008).
48
5.3.2 Incompatibilidade estrutural das superfcies articulares
As incompatibilidades estruturais das superfcies articulares podem causar vrios tipos de
desordens de interferncias do disco. Elas aparecem quando as superfcies deslizantes normais do
trajeto so alteradas de tal forma que a frico e a aderncia inibem a funo articular.
(DAWSON, 2008; OKESON, 2008).
Algumas desordens de desarranjo do disco resultam de problemas entre as superfcies articulares.
Numa articulao saudvel, as superfcies articulares so firmes e suaves e quando lubrificadas
pelo lquido sinovial, se movem praticamente sem atrito entre si. Entretanto, se estas superfcies
se tornam alteradas por algum motivo, o movimento prejudicado. Alteraes podem ocorrer
devido lubrificao insuficiente ou por causa de aderncias entre as superfcies. (OKESON,
2008).
Para este autor, se por alguma razo o lquido diminuir, a frico entre as superfcies articulares
aumenta podendo ocorrer abraso das superfcies e levar a um colapso ou criao de aderncias.
Basicamente, os quatro tipos de incompatibilidade estrutural das superfcies articulares so:
desvio na forma, aderncias e adeses, subluxao ou hipermobilidade e deslocamento
espontneo ou travamento aberto.
Os desvios na forma so causados por mudanas nas silhuetas das superfcies articulares. Eles
podem ocorrer no cndilo, na fossa ou no disco. As alteraes na forma das superfcies sseas
podem ser um achatamento do cndilo ou fossa ou at mesmo uma protuberncia ssea no
cndilo. Mudanas na forma do disco incluem tanto adelgaamento das bordas quanto as
perfuraes. (OKESON, 2008).
49
Okeson (2008) afirma que o termo aderncia significa que as estruturas articulares se tornaram
temporariamente coladas, mas no houve nenhuma mudana fsica que comprometesse os
tecidos. Uma vez gerada fora suficiente para separar os tecidos, a funo normal retorna.
Geralmente, resultam de uma sobrecarga esttica prolongada nas superfcies articulares,
diminuindo a lubrificao. Se, entretanto, a aderncia se mantm por um perodo significativo de
tempo, pode se formar um tecido fibroso entre as estruturas articulares e uma adeso verdadeira
pode acontecer. Esta condio representa uma juno mecnica, que limita a funo normal do
cndilo-disco e fossa.
Tanto microtrauma quanto macrotrauma so os principais fatores etiolgicos nos problemas de
adeses da ATM. Outro fator comum a hemartrose, que uma hemorragia dentro da
articulao. A hemartrose pode ocorrer quando os tecidos retrodiscais so rompidos por um
trauma externo na mandbula ou por interveno cirrgica. (DAWSON, 2008; OKESON, 2008).
A subluxao uma outra condio de irregularidade estrutural existente que representa um
movimento sbito do cndilo para a frente durante o ltimo estgio da abertura bucal. Ela mais
provvel de acontecer numa ATM de quem tem uma parede posterior mais curta e ngreme e uma
parede anterior mais longa e plana. Numa articulao subluxada, o movimento rotacional
mximo do disco alcanado antes da translao mxima do cndilo. Portanto, medida que a
boca abre, a ltima poro do movimento translatrio ocorre com um desvio fsico do cndilo e
do disco de uma s vez. Isto anormal e cria um rpido salto para frente e um rudo surdo no
complexo cndilo-disco. (OKESON, 2008).
Outra condio comum o deslocamento espontneo ou travamento na abertura. Para Okeson
(2008), este deslocamento representa uma hiperextenso da ATM que resulta numa condio que
fixa a articulao numa posio aberta evitando qualquer translao. Esta condio referida
clinicamente como um travamento aberto, pois o paciente no consegue fechar a boca.
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Este mesmo autor afirma que imagens da ATM numa posio de travamento aberto
demonstraram que o disco pode tambm ser encontrado posterior ao cndilo. A posio exata do
disco pode variar e certamente justificam estudos posteriores, mas em ambos os casos o cndilo
encontrado frente da crista da eminncia articular com o espao discal em colapso, no
permitindo o retorno normal do cndilo na fossa.
5.3.3 Desordens articulares inflamatrias
As desordens inflamatrias da ATM so caracterizadas por uma dor profunda, contnua,
geralmente acentuada com a funo e com efeitos excitatrios centrais secundrios. Estes
aparecem como dor reflexa, sensibilidade excessiva ao toque (hiperalgesia) ou co-contrao
protetora aumentada. Estas desordens so classificadas basicamente de acordo com as estruturas
envolvidas: sinovites, capsulites, retrodiscites e artrites. (DAWSON, 2008).
5.3.3.1 Sinovites e capsulites
Apresentam-se clinicamente como uma nica desordem, pois o diagnstico diferencial muito
difcil. A nica maneira de diferenci-las usando a artroscopia. Como o tratamento para ambas
idntico, se torna apenas acadmico separ-las em duas condies. Normalmente, surgem aps
um trauma nos tecidos, tais como macrotrauma (agresso fsica) ou o microtrauma (compresso
nos tecidos pelo deslocamento posterior do cndilo). O trauma tambm pode surgir de uma
abertura exagerada da boca ou movimentos abusivos. s vezes a inflamao se espalha para as
estruturas adjacentes. (OKESON, 2008).
51
Segundo este mesmo autor, a dor contnua se origina na regio articular e qualquer movimento
que alongue os ligamentos capsulares aumenta esta dor. Os ligamentos capsulares podem ser
palpados pela presso dos dedos sobre o plo lateral do cndilo. A dor causada por este
procedimento indica uma capsulite. Uma abertura mandibular limitada secundria dor
comum, logo nota-se uma sensao de travamento. Se estiver presente o edema da inflamao, o
cndilo pode ser deslocado inferiormente, o que cria uma desocluso dos dentes posteriores
ipsilaterais.
5.3.3.2 Retrodiscites
A inflamao dos tecidos retrodiscais pode resultar de um macrotrauma. Este pode,
repentinamente, forar o cndilo posteriormente contra os tecidos retrodiscais. Quando o trauma
causa uma injria a estes tecidos pode resultar uma reao inflamatria secundria. O
microtrauma tambm pode causar retrodiscite, como nas fases progressivas de desordens de
interferncia de disco. Durante estas condies o cndilo gradualmente invade a lmina
retrodiscal inferior e os tecidos retrodiscais. Isto gradualmente danifica estes tecidos, levando
retrodiscite. (OKESON, 2008, traduo do autor).
O mesmo autor afirma que a limitao do movimento mandibular devido artralgia. Uma
sensao de parada suave est presente, a menos que a inflamao esteja associada com o
deslocamento do disco. Se os tecidos retrodiscais incharem devido inflamao, o cndilo pode
ser levemente forado para frente e para baixo na eminncia articular. Isto cria uma malocluso
sbita, a qual observada clinicamente como uma desocluso dos dentes posteriores ipsilaterais e
contatos fortes dos dentes anteriores contralaterais.
52
5.3.4 Artrites
Este grupo de desordens inflamatrias merece especial ateno. O termo artrite significa
inflamao das superfcies articulares. Muitos tipos de artrite podem afetar a ATM. Para Okeson
(2008) so utilizadas as seguintes categorias: osteoartrite, osteoartrose e poliartrite.
5.3.4.1 Osteoartrite e osteoartrose
Osteoartrite representa um processo destrutivo atravs do qual as superfcies de osso articular do
cndilo e da fossa se tornam alteradas. Geralmente, considera-se uma resposta do organismo ao
aumento de carga na articulao. Conforme a carga continua, a superfcie articular se torna mais
macia (condromalcia) e o osso subarticular comea a ser reabsorvido. (OKESON, 2008).
Tal sobrecarga funcional danosa s superfcies porque sem o disco presente, a lubrificao e a
nutrio dadas pelo fluido sinovial tambm so perdidas. Assim, as superfcies articulares sofrem
um colapso progressivo, causando perda da altura condilar, o que parece ser progressivo sempre
que o disco perdido e dificulta a manuteno da harmonia oclusal. (DAWSON, 2008).
Uma degenerao progressiva eventualmente resulta em perda da camada cortical subcondral,
eroso ssea e subseqente evidncia radiogrfica de osteoartrite. Radiograficamente, as
superfcies parecem estar erodidas e achatadas. (OKESON, 2008).
O mesmo autor afirma ainda que importante notar que as mudanas radiogrficas so vistas
apenas em estgios avanados da doena e podem no indic-la de forma precisa.
Embora a osteoartrite seja uma categoria de desordem inflamatria, ela no uma verdadeira
condio inflamatria. Geralmente, uma vez que a carga seja diminuda, a condio artrtica pode
se tornar adaptativa ainda que a morfologia ssea continue alterada.
53
A osteoartrite dolorida e os sintomas so acentuados pelos movimentos mandibulares. A
crepitao (som de atrito articular) um achado comum. Normalmente ela est associada com o
deslocamento do disco ou perfurao. (OKESON, 2008).
A doena articular degenerativa varia entre os pacientes, sendo afetada por diversos fatores como
a sade, a nutrio e as mudanas corporais como as que ocorrem nos desequilbrios hormonais.
(DAWSON, 2008).
Okeson (2008) defende que o incio da osteoartrite na ATM aparentemente mais complexo em
funo do que pode ser explicado exclusivamente pela sobrecarga muscular. Parece haver uma
tendncia significativa da doena nas mulheres, mas clinicamente existe uma predisposio
aumentada para os sintomas relacionados incoordenao muscular nas mulheres. O papel que o
desequilbrio hormonal desempenha pode estar diretamente relacionado aos distrbios no
metabolismo do clcio que afetam as funes sseas e musculares. O achado comum de
osteoartrite unilateral levanta algumas dvidas sobre um fator metablico generalizado como
causa principal e parece indicar que a resistncia do hospedeiro mais um fator contribuinte.
Apesar disso, a osteoartrite no parece ser iniciada na ausncia de sobrecarga e ainda, a reduo
da carga na articulao danificada parece interromper a patogenia e estimular remodelamento
regenerativo. A sobrecarga das superfcies articulares pode ser devida aos altos nveis de
atividades parafuncionais, especialmente quando as estruturas articulares no esto
adequadamente engajadas para aceitar estas foras, o que se denomina, instabilidade ortopdica.
(OKESON, 2008).
Para este mesmo autor, o estgio adaptativo foi referido como osteoartrose. A osteoartrose
confirmada quando as mudanas estruturais no osso subarticular so vistas nas radiografias, mas
no so relatados sintomas clnicos de dor pelo paciente.
54
5.3.4.2 Reabsoro condilar interna
Segundo Wolford, Cassano e Gonalves (2009), a reabsoro condilar interna uma condio
patolgica mediada por hormnios, afetando primariamente adolescentes do sexo feminino
(mdia de 9:1, em relao ao sexo masculino). Usualmente se inicia na fase de crescimento
puberal. Acredita-se que nesta fase, os hormnios femininos estimulam a hiperplasia dos tecidos
sinoviais, os quais produzem substratos qumicos que destroem os ligamentos que normalmente
estabilizam o disco ao cndilo. O disco comea ento a se apresentar deslocado anteriormente e o
cndilo ento cercado por este tecido sinovial hiperplasiado que continua a liberar substratos
qumicos que penetram na cabea do cndilo, causando reabsoro interna do cndilo e criando
uma diminuio lenta, mas progressiva, do tamanho do cndilo e conseqente retruso da
mandbula.
Interessantemente, 25% dos pacientes com este quadro so assintomticos quanto dor e sons
articulares. O nico protocolo de tratamento que demonstrou eliminar a patogenia da ATM e
permitir sua tima correo com a deformidade dentofacial associada, foi desenvolvido por Larry
Wolford (WOLFORD e CARDENAS; MORALES-RYAN et al.; WOLFORD et al., 2002 apud
WOLFORD, CASSANO e GONALVES, 2009) e inclui:
remoo do tecido bilaminar e sinovial hiperplsicos ao redor do cndilo.
reposio e estabilizao do disco articular com a tcnica de mini ncoras Mitek.
cirurgia ortogntica indicada para cada caso.
55
5.3.5 Poliartrites
Segundo Okeson (2008), as poliartites representam um grupo de desordens nas quais as
superfcies articulares se tornam inflamadas. Cada uma identificada de acordo com fatores
etiolgicos.
5.3.5.1 Artrite traumtica
Ocorrem mudanas nas superfcies articulares, as quais sendo grande o suficiente produzem a
inflamao destas superfcies. O paciente relata uma artralgia constante acentuada com o
movimento. Existe uma limitao de abertura mandibular secundria dor. Uma malocluso
sbita pode existir se o edema estiver presente. (OKESON, 2008).
5.3.5.2 Artrite infecciosa ou reativa
Uma artrite infecciosa pode resultar de uma invaso bacteriana causada por uma ferida penetrante
ou por uma infeco difusa de estruturas adjacentes, ou at mesmo por uma bacteremia seguida
de uma infeco sistmica. Dentre os sintomas, podemos destacar a presena de dor constante
acentuada pelo movimento, o edema articular e a elevao da temperatura dos tecidos. A
realizao de estudos sanguneos e a aspirao de fluidos da cavidade articular podem ajudar no
diagnstico. (OKESON, 2008).
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De acordo com Henry, Pitta e Wolford (2001), artrite reativa uma artrite inflamatria que
ocorre como uma conseqncia de infeco em outros locais do corpo. A artrite reativa
freqentemente se inicia a partir de infeces urogenitais por Chlamydia trachomatis e infeces
gastrointestinais por Yersinia, Salmonella, Shigella ou Campylobacter. O processo patolgico
que leva artrite reativa pode ser resultado tanto de uma resposta imune a um antgeno
bacteriano ou mesmo da presena de uma bactria vivel junto aos tecidos sinoviais. Os
microrganismos responsveis so parasitas obrigatoriamente intracelulares.
As linhagens de C trachomatis podem ser classificadas por anti-sricos ou anticorpos
monoclonais em 15 sorotipos diferentes. O ciclo de desenvolvimento de tais microrganismos
pode ser influenciado por antibiticos, nutrientes e fatores relacionados ao hospedeiro. (HENRY,
PITTA e WOLFORD, 2001).
Tais autores declaram que os fatores envolvidos com a localizao dos microrganismos nas
articulaes em geral incluem: vascularizao sinovial, molculas de adeso das clulas
endoteliais sinoviais e fatores sistmicos. Os microrganismos provavelmente so carreados pelas
clulas das linhagens moncito-macrfagos dos stios da mucosa infectada para as articulaes
atravs da vascularizao local.
Ressaltam tambm que adolescentes do sexo feminino sexualmente ativas so reportadas como as
de maior risco para infeco por C trachomatis e infeces repetidas, tal incidncia pode alcanar
24%.
Para tais autores, testes sorolgicos podem ser muito teis na avaliao inicial e na distino dos
pacientes com DTM, para diagnosticar exposio subclnica ou inaparente a C trachomatis ou
outra bactria associada com artrite reativa.
57
Marcadores de IgG podem indicar uma exposio passada a C trachomatis. Essa imunoglobulina
pode permanecer na circulao mesmo aps um ano da infeco ativa. Marcadores de IgM so
indicativos de infeco recente. Marcadores de IgA podem estar baixos durante a infeco
primria, mas elevados em infeces recorrentes ou crnicas. Uma diminuio na produo local
de fator de necrose tumoral no fluido sinovial da ATM em comparao com o plasma sanguneo
tambm foi reportada. A produo de citocinas pr-inflamatrias, assim como o fator de necrose
tumoral, com subseqente inflamao articular pode ocorrer em resposta parede
peptdeoglicano-polissacardeos das bactrias, como j demonstrado em modelos animais. A
incidncia de tais citocinas tem sido tambm encontrada em uma boa porcentagem das
articulaes com diminuio da doena articular, mas no em ATMs de pacientes que possuam
somente disfuno muscular mastigatria. (HENRY, PITTA e WOLFORD, 2001).
Em seu estudo, Henry, Pitta e Wolford (2001), selecionaram 41 pacientes do sexo feminino, com
desarranjo interno de ATM j diagnosticados por imagem por ressonncia magntica (IRM). Foi
feita a dosagem sorolgica de anticorpos para C trachomatis atravs de imunofluorescncia
indireta, possibilitando identificao de 8 sorotipos. Os resultados obtidos revelaram 3 pacientes
(7%) com marcadores de anticorpos sricos que foram considerados positivos para infeco ativa
por C trachomatis. 11 pacientes (27%) com idade mdia de 38 anos, foram considerados como
tendo uma infeco anterior por C trachomatis, baseados nos nveis de IgG e IgA encontrados.
Em 86% dos pacientes com sorologia positiva fora reportado no questionrio sintomas de
alteraes no trato geniturinrio. Cerca de 86% deles tambm reportaram artralgia nas demais
articulaes do corpo, como nas costas, joelhos e quadris. 2 dos pacientes estudados tinham
tecido bilaminar biopsiado anteriormente para se avaliar a presena de C trachomatis por PCR
(anlise de protena C reativa): um paciente foi positivo para PCR e negativo para IgG e o outro
foi negativo para PCR, porm foi encontrada uma exposio passada ao C trachomatis pela
sorologia positiva para IgG. Estes achados de PCR negativa representam provavelmente uma
discrepncia de amostragem do tecido bilaminar coletado da ATM.
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Os resultados demonstraram ainda uma freqncia aumentada de anticorpos sricos especficos
para C trachomatis, assim como outras bactrias presentes na ATM, sugerindo que as bactrias
funcionam como a fonte das mudanas patolgicas observadas junto s articulaes com
desenvolvimento de resposta inflamatria.
5.3.5.3 Artrite reumatide
A artrite reumatide afeta mltiplas articulaes do organismo. A causa exata desta desordem
sistmica ainda desconhecida. Caracteriza-se por uma inflamao das membranas sinoviais que
se estende para os tecidos conjuntivos adjacentes e para as superfcies articulares, que ento se
tornam espessas e doloridas. Conforme se exerce fora nestas superfcies, as clulas sinoviais
liberam enzimas que danificam os tecidos articulares, especialmente a cartilagem. Em casos
severos at o tecido sseo pode ser reabsorvido, com uma perda significativa de suporte condilar.
(OKESON, 2008).
Embora a artrite reumatide esteja mais comumente associada com as articulaes das mos, ela
tambm pode ocorrer na ATM e quase sempre bilateral. O histrico das queixas em mltiplas
articulaes um achado diagnstico muito significativo. Em casos severos, onde o suporte
condilar foi perdido, resulta uma malocluso sbita, caracterizada por contatos posteriores fortes
e uma mordida aberta anterior. O diagnstico confirmado por exame de sangue. (OKESON,
2008).
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5.3.6 Hipomobilidade mandibular crnica
uma restrio indolor de longa durao. A dor pode aparecer somente quando uma fora
usada na tentativa de abrir a boca alm de suas limitaes. A condio pode ser classificada de
acordo com a sua etiologia em anquilose, contratura muscular ou resistncia feita pelo processo
coronide. (OKESON, 2008).
5.3.6.1 Anquilose
s vezes, as superfcies intracapsulares da articulao desenvolvem adeses permanentes as
quais impedem os seus movimentos normais. Isto chamado de anquilose. (OKESON, 2008).
Para este autor, quando a anquilose est presente, a mandbula no pode transladar na fossa,
resultando numa amplitude muito pequena de movimento. A anquilose pode resultar de uma
adeso fibrosa da articulao ou mudanas fibrticas no ligamento capsular. s vezes pode-se
desenvolver uma anquilose ssea verdadeira, na qual o cndilo se une fossa articular.
A origem mais comum da anquilose o trauma. Este trauma causa um dano nos tecidos,
resultando numa inflamao secundria. O trauma tambm pode causar hemartrose ou
sangramento dentro da articulao, a qual
