AUTORIZAAO PARA TRABALHOS EM ALTURA

SST/F-0004 v1

LOCAL:_________________________________________________________________________________________________ REA:__________________________________________________________________________________________________ MOTIVO:________________________________________________________________________________________________ SUPERVISO:___________________________________________________________________________________________ DATA DA AUTORIZAO:_________/_________/_________ HORRIO DE INCIO___________________________________ TIPO DE TRABALHO SIM NO ANDAIME SIM NO ESCADA SIM NO TELHADO SIM NO OUTROS

EQUIPE DE TRABALHO Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)

ASSISTENTES Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________QUESTIONARIO Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No A rea se encontra sinalizada e isolada? As condies climticas esto favorveis para realizao do trabalho ? O local de trabalho est suficientemente afastado de instalaes eltricas? Existem pessoas para apoiar o grupo? Existem meios seguros para subida e descida de materiais e/ou ferramentas? Existem pontos resistentes para ancoragem?

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________Sim No A superfcie de apoio do patamar est totalmente fechada? EPI/EPC Todos os EPIs foram inspecionados antes de iniciar os trabalhos? feito uso de cinto de segurana? feito uso de talabarte e/ou trava-quedas? Existe cabo de ao / corda no local de trabalho? Cinto de segurana est devidamente preso ao talabarte? O talabarte e o trava-quedas esto devidamente preso no ponto de ancoragem do cinto de segurana? Existe linha de vida (cabo de ao / corda), no local de trabalho? O risco de arremesso acidental de materiais para reas de circulao est controlado?

Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No

Caso o trabalho use andaime, responda a seguir: Sim No O andaime est amarrado em estrutura que confere firmeza? Sim No Existe escada lateral para passagem de patamar ? Sim No O andaime est construdo em superfcie plana?

Sim

No

EQUIPE DE TRABALHO Sim Sim Sim No Esto habilitados a realizar o trabalho, ou seja, esto devidamente treinados? No Apresentam boas condies de sade (no apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposio fsica)? No Esto cientes de que aps a realizao do trabalho, dever ser retirada e desmontada toda instalao? OBSERVAES

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________AUTORIZAAO DA SUPERVISAO Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verdica as informaes desta ficha e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.

____________________________________________Supervisor/Encarregado/Tcnico de Segurana/Multiplicador Segurana NOME: As pessoas envolvidas nesta autorizao, ao assinar, assumem a veracidade das informaes declaradas. Para liberao do trabalho em altura, todos os quesitos aplicados devem ser satisfatrios. Esta autorizao deve permanecer fixada no local de trabalho durante a realizao do mesmo. Na ocorrncia de um quesito no satisfatrio, o trabalho em altura no poder ser liberado. Esta permisso aplica-se somente ao local e ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e devendo ser renovado quando ultrapassar este perodo. Ao final da atividade, este documento deve ficar arquivado junto ao Tcnico de Segurana do Trabalho/Multiplicador de Segurana do Trabalho da Unidade ou responsvel por liberar o Trabalho em Altura.