CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

MARISTELA HUERTA TEIXEIRA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

IMPACTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO

COMPULSIVO NA FAMÍLIA E PORTADORES DESTE

TRANSTORNO.

São Paulo

2014

MARISTELA HUERTA TEIXEIRA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

IMPACTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO

COMPULSIVO NA FAMÍLIA E PORTADORES DESTE

TRANSTORNO.

Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização

Área de concentração: Terapia Cognitivo-

Comportamental

Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon

SÃO PAULO

2014

Teixeira,Maristela.

A Terapia Cognitivo-Comportamental no impacto do Transtorno Obsessivo Compulsivo na família e portadores deste transtorno/ Maristela Huerta Teixeira, Eliana Melcher Martins, Renata Trigueirinho Alarcon – São Paulo, 2014.

34 f + CD-ROM

Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).

Orientação: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

Coorientação: Profª. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

1. Terapia Cognitivo Comportamental, 2. Transtorno Obsessivo Compulsivo. I Teixeira, Maristela. II. Martins, Eliana

Melcher. III. Alarcon, Renata Trigueirinho.

Dedico este trabalho a todos os colegas que compartilharam comigo esses

anos de Especialização e contribuíram muito para o meu crescimento

profissional.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de estar estudando

algo que me encanta muito e ao meu pai, que com muito esforço conseguiu me

dar todo o suporte e confiança para que eu conseguisse continuar a estudar e

me aprofundar ainda mais naquilo que eu gosto tanto de fazer.

Aos meus pacientes que me dão a oportunidade de me tornar uma

profissional melhor a cada dia, e a minha família e amigos por entender os

vários finais de semana longe de casa e de todos.

Muito obrigada aos meus colegas de classe com quem pude aprender

ouvindo seus casos e dúvidas.

E por final, agradeço imensamente ao CETCC por ter feito com que esse

curso fosse leve e tão agradável.

RESUMO

TEIXEIRA, Maristela Huerta. A Terapia Cognitivo-Comportamental no impacto do Transtorno Obsessivo Compulsivo na família e portadores deste transtorno. 2014. Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental. São Paulo, 2014.

Este trabalho teve como objetivo avaliar como a Terapia Cognitivo-Comportamental é utilizada no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo, em portadores e de que forma pode auxiliar na sobrecarga existente em seus familiares. As informações foram extraídas em um período entre 1978 até o presente momento e analisadas de acordo com o objetivo do trabalho. A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos problemas que estão sendo apresentados pelo paciente naquele momento em que ele procura a terapia, sendo que o objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias para promover assim, as mudanças necessárias para melhorar sua qualidade de vida. Aparentemente, alguns tipos de rituais, mais do que outros, produzem acomodação familiar e compreendendo o fenômeno da acomodação familiar, pode-se entender o grau de desgaste e estresse presentes na família. O modelo da TCC apresenta um componente voltado para o treinamento de técnicas comportamentais específicas, tanto para o portador enfrentar o TOC quanto para a família aprender a lidar com o transtorno e com o estresse acarretado pelo contexto.

Palavras-chave: Terapia Cognitivo Comportamental, Transtorno Obsessivo

Compulsivo, sobrecarga, familiares.

ABSTRACT

TEIXEIRA, Maristela Huerta. A Cognitive-Behavioral Therapy in the impact of Obsessive Compulsive Disorder in the family and carriers of this disorder. 2014. Specialization course in Cognitive Behavioral Therapy. São Paulo, 2014.

This study aims to assess how Cognitive Behavioral Therapy is used to treat obsessive compulsive disorder in patients and how it can help existing overhead on their families.The information were extracted in a period between 1978 to the present time and analyzed according to the study's objective. Cognitive-behavioral therapy focuses on the problems being presented by the patient at that moment he comes to therapy, and the goal is to help you learn new strategies to promote thereby the necessary changes to improve their quality of life . Apparently, some types of rituals, more than others, produce family accommodation and comprising the phenomenon of family accommodation, one can understand the degree of wear and stress present in the family. The CBT model presents a component oriented training specific behavioral techniques, both for the wearer face the TOC as family learn to cope with the disorder and stress entailed by the context.

Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Obsessive Compulsive Disorder,

overload, family.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 9

2 OBJETIVOS 13

3 METODOLOGIA 14

4 RESULTADOS 15

4.1 A Terapia Cognitivo Comportamental 15

4.1.1 A terapia comportamental de EPR 16

4.2 O Transtorno Obsessivo Compulsivo 16

4.3 O transtorno obsessivo compulsivo na terapia cognitivo

comportamental 18

4.3.1 A relação funcional entre obsessões e compulsões 19

4.4. Impacto na Família 20

4.5 Tratamento do TOC na TCC 23

4.5.1 Avaliação do paciente e indicação da TCC 24

4.6 Cuidados aos familiares 26

5 DISCUSSÃO 27

6 CONCLUSÃO 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32

9

1 INTRODUÇÃO

Segundo Bahls e Nevolar (2004, p.7), as bases teóricas das terapias

cognitivo-comportamentais (TCC) começaram a ser desenvolvidas no início do

século XX quando o evolucionismo de Darwin surgiu e a realização de estudos

empíricos sobre o comportamento também aconteciam.

“Na década de 70 houve um grande desenvolvimento e reconhecimento

da terapia comportamental devido ao surgimento de técnicas novas para o

tratamento de fobias, obsessões e disfunções sexuais” (LIMA E WIELENSKA,

1993 apud BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.7).

Os mesmos autores afirmam que as terapias designadas de terapias

cognitivo-comportamentais, denominam-se assim por que constituem uma

integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais. Nos últimos

anos na abordagem cognitivo-comportamental têm sido desenvolvidos muitos

trabalhos de pesquisa a fim de se verificar há eficácia dos diversos tipos de

tratamento.

“Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de tratamento de diversos

problemas psiquiátricos tais como transtornos de ansiedade, depressão,

disfunções sexuais, distúrbios obsessivo-compulsivos e alimentares”.

(HAWTON e COLS, 1997; BIGGS e RUSH, 1999 apud BAHLS e NEVOLAR,

2004, p.8).

Segundo Bahls e Nevolar (2004, p.8), a TCC centra-se nos problemas

que estão sendo apresentados pelo paciente no momento em que este procura

a terapia e o objetivo do terapeuta é ajudá-lo a aprender novas estratégias para

atuar no ambiente de forma a mudar o que for necessário. O método utilizado é

de uma cooperação entre o terapeuta e o paciente, de forma que as estratégias

para a superação de problemas são planejadas entre eles.

“O ponto de partida do tratamento é a fonte de sofrimento do cliente, ou

seja, a partir das distorções que estão ocorrendo na forma do sujeito avaliar a

si mesmo e ao mundo” (BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.9).

Um dos objetivos da TCC é corrigir as distorções cognitivas

que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que

este desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto

10

são utilizadas técnicas cognitivas que buscam identificar os

pensamentos automáticos, testar estes pensamentos e

substituir as distorções cognitivas. As técnicas

comportamentais são empregadas para modificar condutas

inadequadas relacionadas com o transtorno psiquiátrico em

questão (BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.9).

Segundo Cordioli (2008), a terapia de exposição e prevenção da

resposta (EPR) é eficaz em mais de 70% dos pacientes de Transtorno

Obsessivo Compulsivo que aderem ao tratamento (MARKS, HODGSON e

RACHMAN, 1975; FOA e GOLDSTEIN,1978). Devido a esse dado e a muitos

outros estudos, a Terapia Cognitivo Comportamental foi escolhida para

fundamentar esta pesquisa.

“As recaídas aparentemente são menos frequentes e ocorrem mais

tarde com a terapia comportamental do que com os medicamentos”

(O’SULLIVAN, NOSHIRVANI,MARKS et al., 1991; FOA, 1979; FOA,

GRAYSON, STEKETEE et al., 1983; FOA,STEKETEE,GRAYSON et al., 1983;

FOA, KOZAK e STEKETEE 1992 apud CORDIOLI, 2008, p.58).

Por outra parte, é alto o índice de não-adesão e abandono, os quais, somados, podem chegar a 30% (MARKS e O’SULLIVAN, 1988; MARKS, 2002 apud CORDIOLI, 2008, p.58), tornando o tratamento ineficaz,na prática, em aproximadamente metade de todos os que iniciam e em 1/4 dos que completam o tratamento (SPIEGEL, 2000 apud CORDIOLI, 2008, p.58).

Em princípio, os pacientes que aproveitam menos a terapia são os

pacientes que apresentam sintomas graves, predominantemente obsessões,

com comorbidades associadas, como depressão grave, psicoses, transtorno de

personalidade esquizotípica, tiques, transtorno bipolar, abuso de álcool ou

drogas e baixa adesão ao tratamento.

As características dos pacientes que não se beneficiam da terapia

comportamental e que os distinguem daqueles que conseguem são questões

ainda não bem esclarecidas. (CORDIOLI, 2008, p.58).

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) estará em foco durante a

pesquisa, devido a grande intensidade do envolvimento familiar.

11

O TOC caracteriza-se pela presença de obsessões e/ou compulsões

recorrentes que causam sofrimento significativo; há um consumo de tempo

importante ou interferência na rotina normal, vida social e profissional do

indivíduo (CORDIOLI, 2008).

Cordioli (2002), aponta que o TOC é a quarta doença psiquiátrica mais

comum nos Estados Unidos, situando-se depois das fobias, depressão e abuso

de substâncias.

Segundo o mesmo autor, compulsões são comportamentos ou atos

mentais repetitivos, executados em resposta a obsessões ou de acordo com

regras que devem ser seguidas rigidamente, já as obsessões são

pensamentos, ideias, imagens, palavras, frases ou impulsos repetitivos e

persistentes, que invadem a consciência e são sentidos como estranhos ou

impróprios, geralmente acompanhados de medo.

De acordo com o mesmo autor, compulsões são comportamentos ou

atos mentais repetitivos, executados em resposta a obsessões ou de acordo

com regras que devem ser seguidas rigidamente.

O TOC é, na maioria das vezes, uma doença crônica, que acarreta grande sofrimento aos seus portadores, eventualmente incapacitando-os por toda a vida. As famílias, por sua vez, são obrigadas a acomodar-se aos sintomas, mudar suas rotinas e hábitos para evitar conflitos maiores, e a sociedade é obrigada a arcar com elevados custos diretos, na área da saúde, ou indiretos, em decorrência do comprometimento do desempenho no trabalho e na escola.

(CORDIOLI, 2002, p. 31)

Em razão da dificuldade em resistir aos sintomas, acabam exigindo a

participação dos familiares nos rituais, restringindo o acesso a cômodos da

casa que eventualmente ficam ocupados por objetos inúteis, evitando o contato

com membros “contaminados”, interferindo nos momentos de férias, lazer e

compromissos de trabalho, criando desarmonia, raiva ou angústia.

Para evitar conflitos, Cordioli (2002) aponta que, os demais membros

acabam se acomodando aos sintomas e às exigências dos pacientes e até

mesmo oferecendo apoio na realização dos rituais como forma de aliviar

medos infundados.

12

Ao terapeuta cabe criar meios para o portador de TOC "pensar

propositadamente no que evita pensar, fazer deliberadamente o que tende a

evitar e, por fim, renunciar aos recursos que usa para se sentir bem". Com os

progressos da exposição, poderá descobrir que o forte sofrimento desaparece

lentamente, mesmo sem a emissão de rituais.

O TOC gera grandes impactos na vida e na rotina da pessoa portadora

deste transtorno, assim como na vida de sua família. Por esse motivo, propôs-

se nesse trabalho a realização de uma revisão literária sobre o tema, a fim de

investigar as reais consequências a que a família é exposta e seus

desmembramentos e buscar evidências de como a Terapia Cognitiva

Comportamental pode auxiliar a família de portadores.

Afinal, será que o TOC tem consequências significativas para a família do

portador?

13

2 OBJETIVO

Avaliar como a Terapia Cognitivo Comportamental é utilizada no

tratamento do transtorno obsessivo compulsivo, em portadores e familiares.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fazer uma pequena revisão sobre a terapia cognitivo

comportamental e seus pressupostos

Analisar, sobre a perspectiva da TCC, como se dá o transtorno

obsessivo compulsivo,

Identificar como as possíveis consequências do transtorno podem

influenciar a vida familiar do portador

Verificar como a TCC pode auxiliar no tratamento dos portadores e

familiares.

14

3 METODOLOGIA

O presente trabalho foi realizado através de uma revisão bibliográfica

sobre o impacto e a sobrecarga nos familiares dos portadores do TOC e a TCC

como ferramenta de tratamento da família. As bases de dados pesquisadas na

internet foram a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que dá acesso a LILACS,

IBECS e SCIELO. O período em que as informações foram extraídas foi de

1978 até o presente momento. Foram encontrados 13 artigos, uma dissertação

de Mestrado e uma tese de Doutorado, alem de um livro. Destes, foram

utilizados seis artigos e os dois trabalhos de pós graduação para a realização

desse trabalho.

Foram utilizados os seguintes descritores para a busca de artigos:

Transtorno Obsessivo Compulsivo, Terapia Cognitivo Comportamental, impacto

na família, obsessive-compulsive disorder, CBT, TOC, TCC, qualidade de vida,

sobrecarga de familiares, quality of life.

Em pesquisas feitas pela internet, foi avaliado o grau de impacto além de

informações adequadas ao tema e que relacionassem a Terapia Cognitivo-

Comportamental e o Transtorno Obsessivo Compulsivo influenciando na vida

familiar. Foram incluídos os artigos que trouxeram informações acerca do

Transtorno, da Terapia cognitivo comportamental e que relacionaram esses

temas com o impacto na qualidade de vida da família e foram excluídos

aqueles que não trouxeram informações específicas sobre esse transtorno,

outras abordagens e que inferiram sobre a qualidade de vida somente do

portador.

15

4 RESULTADOS

4.1 A Terapia Cognitivo Comportamental

Segundo BAHLS e NEVOLAR (2004, p.7), as bases teóricas das

terapias cognitivo-comportamentais passaram a ser desenvolvidas no início do

século XX com o surgimento do evolucionismo de Darwin e de uma crescente

realização de estudos empíricos sobre o comportamento.

As terapias designadas de terapias cognitivo-comportamentais (TCC), denominam-se assim por que constituem uma integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais. Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de tratamento de diversos problemas psiquiátricos tais como transtornos de ansiedade, depressão, disfunções sexuais, distúrbios obsessivos-compulsivos e alimentares (HAWTON e COLS, 1997; BIGGS & RUSH, 1999 apud BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.7).

Na abordagem cognitivo-comportamental têm sido desenvolvidos muitos

trabalhos de pesquisa a fim de se verificar experimentalmente a eficácia dos

diversos tipos de tratamento.

A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos problemas que estão

sendo apresentados pelo paciente no momento em que ele procura a terapia,

sendo que o objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias de forma a

promover mudanças necessárias.

“A metodologia utilizada na terapia é de uma cooperação entre o

terapeuta e o paciente de forma que as estratégias para a superação de

problemas concretos são planejadas em conjunto” (LIMA & WIELENSKA, 1993

apud BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.8).

O ponto de partida do tratamento é a fonte de sofrimento do cliente. Um

dos objetivos da TCC é corrigir as distorções cognitivas que estão gerando

problemas ao indivíduo e fazer com que este desenvolva meios eficazes para

enfrentá-los. Para isso, são utilizadas técnicas cognitivas que buscam

identificar os pensamentos automáticos, testá-los e substituir as distorções

cognitivas (BAHLS e NEVOLAR, 2004, p.9).

16

4.1.1 A terapia comportamental de exposição e prevenção da resposta

Segundo Cordioli (2002, p.50), a partir dos anos 60, alguns autores

pensaram em tratar os sintomas obsessivo-compulsivos utilizando técnicas

comportamentais onde os pacientes eram expostos a estímulos que

provocavam suas obsessões e, então, impedidos de realizar suas compulsões

ou ações de neutralização – daí o nome prevenção da resposta. Numa época

em que a escola psicodinâmica ainda era hegemônica, este experimento não

teve repercussão maior.

A terapia comportamental de EPR é eficaz em mais de 70% dos

pacientes que aderem ao tratamento (MARKS, HODGSON e RACHMAN,

1975; FOA e GOLDSTEIN,1978 apud CORDIOLI, 2002, p.58).

As recaídas aparentemente são menos frequentes e ocorrem mais tarde

com a terapia comportamental do que com os medicamentos (O’SULLIVAN,

NOSHIRVANI,MARKS et al., 1991; FOA, 1979; FOA, GRAYSON, STEKETEE

et al., 1983; FOA,STEKETEE,GRAYSON et al., 1983; FOA, KOZAK e

STEKETEE 1992 apud CORDIOLI, 2002, p.58), embora este achado não

esteja bem estabelecido.

Por outra parte, é alto o índice de não-adesão e abandono, os quais,

somados, podem chegar a 30% (MARKS e O’SULLIVAN, 1988; MARKS, 2002

apud CORDIOLI 2002 p.58), tornando o tratamento ineficaz, na prática, em

aproximadamente metade de todos os que iniciam e em 1/4 dos que

completam o tratamento (SPIEGEL, 2000 apud CORDIOLI 2002 p.58). As

características dos pacientes que não se beneficiam da terapia comportamental

e que os distinguem daqueles que o conseguem são questões ainda não bem

esclarecidas.

4.2 O Transtorno Obsessivo Compulsivo

De acordo com Apa (2002, apud CORDIOLI 2002, p.17), o TOC é

caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões que causam

sofrimento, consomem muito tempo ou interferem de forma significativa nas

17

rotinas diárias, nas atividades ocupacionais ou relacionamentos sociais

habituais do indivíduo.

Obsessões são pensamentos, ideias, imagens, palavras, frases ou impulsos repetitivos e persistentes, que invadem a consciência e são sentidos como estranhos ou impróprios, geralmente acompanhados de medo, angústia, culpa ou desprazer, e que levam o indivíduo a fazer ou deixar de fazer algo como forma de neutralizá-los ou para se livrar do desconforto que os acompanha (APA, 2002 apud CORDIOLI, 2002, p.17).

As obsessões mais comuns são relacionadas à sujeira ou contaminação,

simetria, ordem ou alinhamento, preocupações somáticas, preocupações em

armazenar, guardar ou poupar, pecado ou culpa, agressão ou sexo. Podem

também, ter um conteúdo mágico, em razão a um significado especial

adquirido por certos números, cores, datas ou objetos; ou conteúdo

considerado impróprio (CORDIOLI 2002, p.17).

Compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos,

executados em resposta a obsessões ou de acordo com regras que devem ser

seguidas rigidamente. Visam prevenir ou reduzir o desconforto associado às

obsessões ou a pensamentos intrusivos de natureza catastrófica ou negativa

(APA, 2002 apud CORDIOLI 2002, p.18). Segundo Cordioli (2002, p.18), na

prática, a maioria dos pacientes apresenta simultaneamente obsessões e

compulsões diversas, com uma modalidade se estacando eventualmente. É

comum, ainda, que os sintomas se modifiquem ao longo do tempo e

apresentem flutuações no que se refere à intensidade: alguns desaparecem e

voltam posteriormente, outros novos surgem.

Dentro da heterogeneidade foi identificado quatro subgrupos de

sintomas: obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou somático e checagens;

o de obsessão por simetria e compulsão por arranjos ou alinhamentos;

obsessão por limpeza e lavagens; e obsessões e compulsões por armazenar

ou guardar. Também foram descritas crenças disfuncionais em portadores do

TOC que, embora não específicas, poderiam contribuir para o agravamento e a

manutenção dos sintomas (SALKOVSKIS, 1985e 1999; SALKOVSKIS e

WESTBROOK, 1989; SALKOVSKIS,FORRESTER e RICHARDS, 1998;

RACHMAN, 1997 apud CORDIOLI, 2002, p.55).

18

A compreensão do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) mudou radicalmente nas duas últimas décadas. Até a pouco considerado raro, intratável e de causa psicológica, o TOC atualmente é reconhecido como um transtorno psiquiátrico, com fatores de natureza biológica concorrendo para o seu aparecimento, com uma prevalência bem maior do que se pensava e, sobretudo, tratável (CORDIOLI 2002, p.14)

4.3 O transtorno obsessivo compulsivo na terapia cognitivo

comportamental

Segundo Cordioli (2002, p.14), embora avanços notáveis tenham sido

alcançados no tratamento do TOC – os psicofármacos que bloqueiam a

recaptação da serotonina e a EPR ou TCC, como tende a ser designada na

atualidade –, a maioria dos pacientes continua sem se beneficiar plenamente

desses recursos. Grande parte da população, incluindo os portadores e seus

familiares, desconhece o transtorno, suas manifestações e os tratamentos

disponíveis.

E, de fato, a eficácia da terapia cognitiva tem sido comprovada tanto em pacientes com predomínio de obsessões, considerados refratários à terapia de EPR (FREESTON, LADOUCEUR, GAGNON et al., 1997 apud CORDIOLI 2002, p.59),como em pacientes com obsessões e compulsões (VANOPPEN, DE HAAN, VAN BALKON ET al., 1995;COTTRAUX, NOTE, SAI et al.,2001 apud CORDIOLI 2002, p.59). Um dos estudos observou uma eficácia superior da terapia cognitiva comparada à terapia comportamental em reduzir os sintomas depressivos em portadores de TOC – uma comorbidade relativamente frequente, embora a eficácia em reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos fosse semelhante (COTTRAUX,NOTE, SAI et al. 2001 apud CORDIOLI 2002, p.59).

Não está comprovado, entretanto, se o acréscimo de técnicas cognitivas

à terapia de EPR no tratamento de pacientes de TOC, em geral, aumenta sua

eficácia tanto a curto prazo como a longo prazo. É bem provável que, para

determinados subgrupos, este acréscimo seja particularmente útil. Embora

19

possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental e o modelo

cognitivo, a tendência é que os dois modelos sejam vistos como

complementares e que as duas modalidades sejam utilizadas em conjunto.

4.3.1 A relação funcional entre obsessões e compulsões

Segundo Cordioli (2002, p.51), o modelo comportamental considera a

ansiedade e o medo patológicos como resultados de aprendizagens errôneas

que podem ser desaprendidas. Os sintomas obsessivo-compulsivos teriam

origem em aprendizagens defeituosas que correriam em dois estágios: num

primeiro estágio, o medo ou a aflição, em consequência de experiências de

natureza traumática, seriam associados a estímulos internos – pensamentos

intrusivos até então neutros (obsessões) – através do condicionamento

clássico. Seriam, medos “condicionados”. Tais medos se generalizariam para

objetos, situações ou mesmo outros pensamentos que tivessem alguma

associação com o estímulo original. Num segundo momento, através de

tentativas de ensaio e erro, o indivíduo descobriria estratégias efetivas para

neutralizar ou eliminar tais medos, como a execução de rituais,

comportamentos evitativos e a busca de asseguramentos.

A eficácia em produzir alívio aumentaria a frequência dessas estratégias,

tornando tais comportamentos estereotipados, repetitivos e frequentes (rituais):

condicionamento operante (SALKOSVKIS, FORRESTER e RICHARDS,1998;

SALKOSVKIS,1999; RACHMAN e52SHAFRAN, 2000 apud CORDIOLI 2002,

p.52). Em resumo, a função das compulsões e da esquiva, de acordo com o

modelo, seria a de interromper ou impedir a exposição a estímulos que, por

algum motivo, passaram a ser temidos, eliminando a ansiedade associada ou

impedindo seu surgimento.

Por evitarem a exposição, as compulsões impediriam a extinção

espontânea dos medos através do mecanismo natural, que é a habituação. O

resultado seria a sua perpetuação, bem como as estratégias usadas para

neutralizá-los. Desta forma, o TOC se consolidaria (CORDIOLI 2002, p.52).

20

De acordo com Cordioli (2002, p.52), uma conclusão resultante do

modelo é a suposição de que o comportamento compulsivo persiste porque

tem sucesso em reduzir a ansiedade, como foi demonstrado em laboratório.

Uma segunda conclusão é a de que o medo condicionado(aprendido) pode ser

desaprendido, e que o efeito de eliminar a ansiedade deve ser bloqueado,

quebrado ou substituído.

4.4. Impacto na Família

O familiar cuidador, com base em crenças pessoais e aspectos culturais,

aceita o papel que lhe é designado, avaliando-se em sua função e avaliando a

situação em que se encontra. Lança mão de mecanismos para o

enfrentamento da sobrecarga decorrente da função, desenvolvidos

individualmente ou obtidos pelas experiências compartilhadas com outros

cuidadores (NETO, 2010, p.61).

Mas, existe uma tendência de sobrecarga do cuidado em um único sujeito, que tende a não querer dividir a função com outros sujeitos apesar de queixar-se da sobrecarga a que se sente submetido. Quando o faz tende a dividir apenas os aspectos secundários no cuidado e a realização de outras funções antes desempenhadas por si, de modo que fique liberado para dedicar-se ao familiar adoecido; tal ajuda, aceita ou solicitada pelo cuidador, é por este definida e coordenada (PEGORARO; CALDANA, 2006 apud NETO, 2010, p.62).

“O papel de cuidador tem destacado impacto na qualidade de vida do

sujeito demandante de auxílio, além de impacto no próprio cuidador, podendo

haver comprometimento na saúde mental, física, na vida social e laboral deste”

(NETO, 2010, p.50).

Tanto os familiares cuidadores, como outros cuidadores informais e o

próprio sujeito acometido pela enfermidade, vivem um processo em que as

dificuldades da vida cotidiana, junto com as dificuldades próprias do transtorno

com suas características, suas demandas e questões, adicionam-se ainda mais

frustração, baixa tolerância e exaustão, além de inquietação e revolta às

limitações e adversidades que resultam desse processo.

21

Segundo Neto (2010, p.66), avaliações de sobrecarga de cuidadores

através do uso de instrumentos adaptados quando originários de outros locais,

validados e fidedignos, que proporcionam a confiabilidade dos resultados e a

sua comparabilidade com outros estudos científicos, como a “Escala de

Avaliação da Sobrecarga dos Familiares – FBIS-BR”, possibilitam, além da

avaliação da sobrecarga e a sua comparabilidade, a avaliação das implicações

da sobrecarga em vários aspectos da vida dos cuidadores.

De acordo com Bandeira e Barroso (2005 apud NETO, 2010, p,66), os

estudos acerca da sobrecarga de familiares cuidadores de pacientes

psiquiátricos apresentam problemas de ordem metodológica como: o tipo e

tamanho de amostra de familiares, que frequentemente não são

representativos da população geral de familiares de sujeitos com transtorno

mental; o tipo de diagnóstico do sujeito enfermo; e o modelo familiar estudado,

comumente caracterizado apenas pelos pais, dificultando a avaliação do

impacto em diferentes membros da família.

Maria Luisa Guedes (2001, p.66), aponta que a longa exposição da

família aos comportamentos obsessivo-compulsivos ameniza o impacto destes

sobre ela e pode, inclusive, ir gradualmente preparando-a para um

agravamento dos mesmos. Além disso, a longa exposição a essa situação

pode fazer com que a família não mais reconheça como alterações na sua vida

aquilo que faz em função do paciente.

Aparentemente, alguns tipos de rituais, mais do que outros, produzem

acomodação familiar. Rituais de limpeza interferem mais no cotidiano da família

e da casa, podendo impedir a realização de atividades importantes para a

família. Da mesma forma que, a lentidão do paciente deve interferir na vida

familiar. Possivelmente, é o quão intrusivos se tornam esses rituais e

consequências que determinam o grau de acomodação familiar (GUEDES,

2001, p.66).

Compreendendo o fenômeno da acomodação familiar, pode-se entender

o grau de desgaste e estresse presentes na família. Além do desgaste

costumeiramente chamado de físico, possivelmente envolvido em qualquer

situação aversiva, contingências de fuga/esquiva geram, como um de seus

subprodutos, sentimentos e sensações que são aversivos e desgastantes para

os participantes dessas interações (GUEDES, 2001, p.66).

22

À família, vem sendo delegado, então, o papel de

principal provedora de cuidados e apoio ao paciente, todavia sem preparação, suporte, conhecimento e apoio para a tarefa, resultando em geração de sobrecarga aos cuidadores por causar-lhes frustração pela não efetivação do processo de independência esperado para um indivíduo adulto (paciente) e pela não produção de indivíduos saudáveis (física e mentalmente) e preparados para vida e por determinar que aqueles (familiares) abdiquem ou coloquem em segundo plano seus desejos, projetos, necessidades, reorganizando suas vidas (profissional, familiar etc.) em função, ou com o acréscimo, das necessidades do paciente, em torno das

vivências da doença (NETO; TELES e ROSA, 2009, p.47).

O envolvimento familiar nos cuidados e apoio ao seu enfermo pode

resultar em consequências negativas para ambos. Pela sobrecarga relacionada

à assistência prestada, pela falta de suporte ao seu papel e por estresse,

associados aos sintomas da patologia, esses familiares podem ser afetados

negativamente (NETO; TELES e ROSA, 2009, p.47).

Fatores associados ao cuidado, aos cuidadores, à patologia, à relação de dependência e frequência de contato entre cuidador e aquele que recebe cuidados, à falta de adesão ao tratamento, à falta de auxílio ao cuidado por outros familiares, à ausência de informações aos familiares sobre a doença, o tratamento e o manejo prestado pelos profissionais, à adequação de serviços de saúde e à existência de rede de suporte são apontados pela literatura como relacionados ao impacto do cuidar. A presença de comorbidades tem sido identificada como contribuindo para aumento da carga e de custos, e fatores relativos à falta de diagnóstico correto e precoce e ao tratamento inadequado, implicando aumento nos custos (NETO; TELES e ROSA, 2009, p.48).

Aspectos relacionados aos cuidadores como as preocupações com o

futuro do familiar adoecido, sentimento de estar aprisionado a essa situação,

sentimentos de responsabilidade como a culpa por não prestarem o cuidado

que consideravam que deveriam fornecer e o impacto nas rotinas da família,

destacam-se como alguns aspectos da sobrecarga em familiares de indivíduos

com algum tipo de transtorno (NETO; TELES e ROSA, 2009, p.48).

Loukissa (apud NETO; TELES e ROSA, 2009 p.48) em uma de suas

pesquisas, verificou, como consequências negativas da experiência de

sobrecarga apresentada pelos familiares a ocorrência de sintomas de estresse,

23

sentimentos de preocupações com o futuro, medo de reações do familiar

doente, tensão, depressão, dificuldades relativas ao sono, alterações no

funcionamento familiar, restrição de atividades sociais, medo de estigma,

dificuldades financeiras e sentimentos de ansiedade, culpa e raiva e que

familiares apresentavam como reação comportamentos como hostilidade e

agressividade. Observou ainda que o grau de sobrecarga relacionava-se

estatisticamente à gravidade do transtorno mental.

A sobrecarga, na literatura, tem sido frequentemente avaliada em duas dimensões: sob a óptica objetiva, distinguindo-se como a consequência observável do cuidar, caracterizando-se pelo excesso de assistência ao paciente, alterações na rotina familiar, supervisão a comportamentos problemáticos, gastos financeiros; e sob a óptica subjetiva, nos aspectos relativos ao grau de incômodo percebido ou avaliado pelo familiar, na assistência ao paciente nas tarefas cotidianas, na lida com comportamentos problemáticos e nas preocupações com o paciente; englobando a reação emocional e o sentimento de estar sendo submetido a uma sobrecarga (NETO; TELES e ROSA, 2009, p.48).

4.5 Tratamento do TOC na TCC

Segundo Wielenska (2001, p.63), o tratamento é norteado pela ideia de

que o paciente precisará correr os riscos potenciais que evita ao emitir

esquivas e rituais. O subproduto direto desta exposição é uma nítida ativação

emocional (gerada pela forma não-obsessiva de contato com o mundo). Ele

não será impedido de "pensar o que pensa e de sentir o que sente", mas

precisa ser levado a "viver o que evita sentir" enquanto se expõe (geralmente

ele supõe que sentirá níveis insuportáveis de medo, desconforto físico,

sensação de incompletude, imperfeição, perigo ou ameaça).

Ao terapeuta cabe criar estratégias para o portador de TOC "pensar

propositadamente no que evita pensar, fazer o que tende a evitar e, renunciar

aos recursos que usa para se sentir bem” (Wielenska, 2001, p.63). Com os

progressos da exposição, poderá descobrir que o forte sofrimento desaparece

lentamente, mesmo sem a emissão de rituais.

Segundo Wielenska (2001, p.62) nas primeiras sessões, procede-se:

24

a avaliação do paciente em relação ao TOC e a seu funcionamento,

identificar a queixa inicial; explicação a respeito de seu problema; aprofundar

contextos que favorecem o surgimento ou a atenuação dos sintomas;

ao treino do paciente para estabelecer relações entre suas queixas,

características do TOC e alguns possíveis prejuízos, objetivos decorrentes

do livre curso do quadro obsessivo-compulsivo.

ao estabelecimento de um relacionamento terapêutico sólido.

Em resumo, a fase inicial do tratamento do TOC tem por objetivo:

construir um vínculo afetivo, coerente, respeitoso, entre paciente e

terapeuta;

identificar as prováveis variáveis ambientais das quais o comportamento

obsessivo-compulsivo é função ou, em outros termos, realizar a análise

funcional do comportamento;

ensinar ao paciente e familiares sobre as características do TOC e sobre seu

tratamento, apontando soluções, incentivando sua participação no

tratamento e prevenindo desistências.

Segundo Cordioli (2008, p.68), a TCC no TOC segue basicamente as

seguintes etapas:

- Avaliação do paciente: diagnóstico do TOC, indicação do tratamento e avaliação das contraindicações ou preditores de não resposta; - Fase inicial: avaliação da motivação para o tratamento e psicoeducação; identificação, listagem, avaliação da intensidade e hierarquização dos sintomas; introdução dos exercícios de EPR, das tarefas de casa; explanação sobre o modelo cognitivo e introdução de técnicas cognitivas. Detalhes dessas técnicas estão descritas em vários manuais. - Fase intermediária: continuação dos exercícios de EPR e cognitivos; monitoramento e reforço das técnicas cognitivas e comportamentais; - A alta, a prevenção de recaídas e a terapia de manutenção.

4.5.1 Avaliação do paciente e indicação da TCC

A avaliação do paciente é realizada com uma ou mais entrevistas semi-

estruturadas com o objetivo de estabelecer o diagnóstico de TOC, a presença

25

de eventuais comorbidades, determinar o início e o curso dos sintomas, a

interferência e o impacto na vida do paciente e da família, a existência de

outros membros da família com os sintomas, o histórico de doenças médicas,

os tratamentos realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos

(CORDIOLI, 2008, p.68).

Além de estabelecer o diagnóstico do TOC, é importante, na avaliação inicial, dar uma atenção especial a outras duas questões: presenças de comorbidades e contraindicações à TCC. A psicoeducação e a motivação para o tratamento são fundamentais. Um dos grandes problemas da TCC é a não adesão aos exercícios e tarefas de casa em razão do aumento da ansiedade, mesmo que passageiro, que eles provocam e os abandonos. Para contornar esse problema, motivar o paciente para aceitar o tratamento é o primeiro objetivo do terapeuta (CORDIOLI, 2008, p.68).

As sessões de TCC para o TOC, como na terapia cognitiva em geral,

são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas. Elas envolvem

demonstrações pelo terapeuta e escolha de exercícios e tarefas para serem

realizadas em casa. Utiliza registros, escalas, instrumentos de

automonitoramento e, também a realização de tarefas junto com o terapeuta

(CORDIOLI, 2008, p.68).

A sessão é iniciada com a revisão ou checagem dos sintomas

(intensidade, frequência) e do humor; segue-se a revisão das tarefas

programadas de EPR ou cognitivas, a discussão das dificuldades em sua

realização; os exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais,

finalizando com o estabelecimento e discussão das metas e exercícios de casa

para a semana seguinte e a avaliação da sessão pelo paciente (CORDIOLI,

2008, p.69).

“À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as

consultas podem ser maiores. Em cada sessão, revisa-se a lista dos sintomas,

para programar os próximos exercícios de casa” (CORDIOLI, 2008, p.69). O

objetivo da terapia é a eliminação dos sintomas. Quando a maioria dos

sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o espaçamento das sessões e,

após isso a alta.

Como o TOC é um transtorno crônico, devemos lembrar o paciente da

possibilidade de recaídas, como preveni-las e como perceber precocemente os

26

sinais de que estejam ocorrendo e retomar o tratamento. As recaídas em

pacientes que tiveram remissão completa dos sintomas são raras, mas quando

a remissão é parcial, elas são comuns, situação em que deve ser retomada a

terapia, mesmo que apenas algumas sessões. Vários estudos mostram que o

seguimento por diferentes períodos após o término do tratamento claramente

reduz o índice de recaídas (CORDIOLI, 2008, p.69).

4.6 Cuidados aos familiares

Segundo Santos, de Sousa, Brasil e Dourado (2011, p.166), a terapia

cognitivo-comportamental pode ser aplicada ao contexto específico dos

cuidadores, por meio de reestruturação cognitiva visando à detecção e

modificação de crenças e pensamento que funcionam como barreiras para o

enfrentamento adequado do cotidiano. O modelo também apresentou um

componente voltado para o treinamento de técnicas comportamentais

específicas, tais como relaxamento, incentivo à realização de atividades

prazerosas e manejo dos sintomas neuropsiquiátricos do paciente.

Os princípios da terapia cognitivo-comportamental são utilizados para desenvolver uma intervenção breve, baseada no modelo de habilidades para o enfrentamento do estresse. Um componente educacional oferece informações gerais e práticas, por meio do uso de material didático; um componente de gerenciamento do estresse, com treinamento dos cuidadores para respostas mais adaptativas aos eventos; e um componente de habilidades para enfrentamento, incluindo aconselhamento e role-play sobre formas mais eficazes de responder aos comportamentos do paciente e sobre os sentimentos de perda do cuidador diante das mudanças proporcionadas pela doença e por alterações na qualidade de

vida (SANTOS, DE SOUSA, BRASIL E DOURADO, 2011, p. 166).

Os grupos psicoeducacionais, psicossociais e psicoterapêuticos são

abordagens capazes de diminuir a sobrecarga e aumentar a capacidade de

resiliência do cuidador, à medida que ele tem a oportunidade de aumentar seus

conhecimentos, trabalhar seus sentimentos e trocar informações com o grupo.

27

5 DISCUSSÃO

A amostra de estudos coletada a partir das pesquisas permite avaliar o

impacto do TOC sobre a família. Grande parte dos estudos encontrados aborda

a questão do impacto, mas poucos estudos foram encontrados sobre o apoio

dado a esses cuidadores, sendo que apenas um deles encaixou-se no contexto

desse trabalho.

De acordo com uma tese de doutorado pesquisada (CORDIOLI, 2002, p.

31) o TOC é, na maioria das vezes, uma doença crônica, que acarreta grande

sofrimento aos seus portadores, eventualmente incapacitando-os por toda a

vida. As famílias, por sua vez, são obrigadas a acomodar-se aos sintomas,

mudar suas rotinas e hábitos para evitar conflitos maiores, e a sociedade é

obrigada a arcar com elevados custos diretos, na área da saúde, ou indiretos,

em decorrência do comprometimento do desempenho no trabalho e na escola.

Em razão da dificuldade em resistir aos sintomas, acabam exigindo a

participação dos familiares nos rituais, interferindo na rotina da família e da

casa, nos momentos de férias, lazer, trabalho, criando assim desarmonia.

Foi possível verificar que, para evitar conflitos, os demais membros da

família acabam se acomodando aos sintomas e às exigências dos pacientes e

até mesmo oferecendo apoio na realização dos rituais como forma de aliviar

medos.

Mesmo a recusa desses familiares em participar ou se envolver nos

comportamentos gera grande estresse. Ao negar a participação e tomar

providências na direção de se opor aos comportamentos obsessivo-

compulsivos do paciente geram conflitos e tensão dentro da família.

A influência familiar foi abordada no artigo de NETO; TELES e ROSA,

(2009) e relata que a família pode conduzir positiva ou negativamente a

evolução e o tratamento do sujeito com TOC; por meio de mecanismos de

acomodação (participação do familiar nos sintomas, favorecendo a realização

da compulsão, terminando por, sem se aperceber, reforçar os sintomas do

indivíduo) e de hostilização (percebida pelo doente em relação a como os seus

familiares lidam com seu problema), que podem contribuir para aumentar o

grau de desgaste familiar apesar de os esforços dos familiares serem na

28

tentativa de reduzir o desconforto emocional do paciente e o tempo gasto em

rituais.

Os mesmos autores também observaram que o TOC causa, nos

familiares, impacto negativo decorrente de alterações em rotinas, de auxílio a

comportamentos e de alterações econômicas. E os familiares às vezes nem se

dão conta das alterações em sua qualidade de vida decorrentes da progressiva

adaptação aos comportamentos ou rituais compulsivos do paciente.

Como resultado da sobrecarga emocional resultante de sentimentos

(indulgência, raiva, vergonha, ambivalência) dos familiares para com o portador

do TOC, a própria saúde mental deles pode sofrer impacto negativo.

Através do artigo de NETO; TELES e ROSA, (2009), foi possível verificar

estudos indicando que no TOC os relacionamentos familiares e sociais são as

áreas mais afetadas pelo transtorno. Alta frequência de envolvimento de

familiares nos sintomas dos indivíduos com TOC tem sido verificada em

pesquisas, com registros de participação, embora de modo mínimo, de grande

percentual dos familiares nas compulsões, ou de modificação de seus

comportamentos para adaptar-se aos sintomas dos pacientes, experimentando

perturbações em suas vidas – prejuízos em relacionamentos pessoais,

problemas financeiros, perda de tempo para lazer – por causa do transtorno,

ocorrendo o fenômeno da acomodação em situação de estresse e disfunção

familiar.

Foram destacadas estratégias de tratamento para os pacientes com

TOC. Já as intervenções direcionadas ao cuidador foram pouco encontradas,

mas em um dos artigos relata que podem ser de cunho psicoeducacional,

psicossocial ou psicoterapêutico e objetivam a compreensão e a aceitação do

diagnóstico, a criação de estratégias de enfrentamento e o conhecimento sobre

recursos possíveis para o manejo e possibilidade de expressar preocupações e

emoções.

O estudo de Santos, De Souza, Brasil e Dourado, (2011) sugere que

essas intervenções apresentam resultados significativos no alívio da

sobrecarga e da depressão dos cuidadores, acarretando aumento das

habilidades relacionadas ao cuidar, além de melhora da qualidade de vida

dessas pessoas. Entretanto, a maioria dos estudos não caracteriza os

29

pressupostos teóricos utilizados nessas intervenções, transformando as

pesquisas na área em um campo heterogêneo e de difícil replicação.

As intervenções categorizadas como psicoterapêuticas envolvem o

desenvolvimento de terapias de grupo com cuidadores familiares de pacientes,

mediante a utilização de técnicas da terapia cognitivo-comportamental, do

modelo de habilidades para o enfrentamento do estresse e de intervenções

focadas na melhora da qualidade de vida do paciente e de sua família.

30

6 CONCLUSÃO

Os princípios da terapia cognitivo-comportamental são utilizados para

desenvolver uma intervenção breve, baseada no modelo de habilidades para o

enfrentamento do estresse e é trabalhado o que o paciente traz como

sofrimento naquele momento.

O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões

que causam algum tipo de sofrimento, consomem tempo ou interferem de

forma significativa nas rotinas diárias, atividades ocupacionais ou

relacionamentos sociais do indivíduo portador.

Compreendendo o fenômeno da acomodação familiar, pudemos

entender o grau de desgaste e estresse presentes na família, o desgaste físico,

entre outros, que geram sentimentos e sensações que são aversivos e

desgastantes para essa família.

Como vem sendo delegado à família, o papel de principal provedora de

cuidados e apoio ao paciente, muitas vezes sem preparação, suporte,

conhecimento e apoio para a tarefa, acaba resultando em sobrecarga aos

cuidadores por causar-lhes frustração pela não efetivação do processo de

independência esperado para seu familiar

Aspectos relacionados aos cuidadores, como as preocupações com o

futuro do familiar adoecido, sentimento de estar aprisionado a essa situação,

sentimentos de responsabilidade como a culpa por não prestarem o cuidado

que consideravam que deveriam fornecer e o impacto nas rotinas da família,

destacam-se como alguns aspectos da sobrecarga em familiares de indivíduos

com algum tipo de transtorno.

Pudemos verificar que como consequências negativas da experiência de

sobrecarga apresentada pelos familiares, aparecem a ocorrência de sintomas

de estresse, sentimentos de preocupações com o futuro, medo de reações do

familiar doente, tensão, depressão, alterações no funcionamento familiar,

restrição de atividades sociais, dificuldades financeiras e sentimentos de

ansiedade, culpa e raiva e que familiares apresentavam como reação

comportamentos como hostilidade e agressividade. Apesar de descrito um

31

grande impacto no cuidador ou familiar do paciente com TOC, pouco se

encontra sobre a aplicação da TCC nesses indivíduos.

O tratamento tem como ideia principal de que o portador precisará correr

os riscos potenciais que evita ao emitir esquivas e rituais e a Terapia Cognitivo-

Comportamental pode ser aplicada ao contexto específico dos cuidadores, por

meio de reestruturação cognitiva visando à detecção e modificação de crenças

e pensamento que funcionam como barreiras para o enfrentamento adequado

do cotidiano. Também apresenta técnicas comportamentais específicas, como

relaxamento, incentivo à realização de atividades prazerosas e manejo dos

sintomas do paciente.

32

REFERÊNCIAS

BAHLS, Saint Clair e NEVOLAR, Ariana Bassetti Borba. TERAPIA CGNITIVO-

COMPORTAMENTAIS: CONCEITOS E PRESSUPOSTOS TEÓRICOS.

Rev. Psico UTP Online n. 04, Curitiba, jul. 2004. P.1-11. Disponível em:

<www.utp.br/psico.utp.> Acesso em: 10/01/14 às 20:10:15.

CORDIOLI, Aristides Volpato. A terapia cognitivo-comportamental no

transtorno obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr. vol.30, suppl.2, pp.

65-72. Porto Alegre, 2008. Disponível em:

<http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a03v30s2.pdf> Acesso em: 15/05/14 às

15:25:45.

CORDIOLI, Aristides Volpato. Terapia cognitivo-comportamental em grupo

no transtorno obsessivo-compulsivo. Universidade Federal do Rio Grande

do Sul. Tese de Doutorado. Porto Alegre, novembro de 2002. Disponível em:

<http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/1806/000358288.pdf?sequen

ce=1>. Acesso em: 02/02/2014 às 10:25:36.

GUEDES, Maria Luisa. Relação família-paciente no transtorno obsessivo-

compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr. 2001, vol.23, suppl.2, pp. 65-67. Disponível

em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v23s2/a19v23s2.pdf> Acesso em:10/04/14

ás 09:15:22.

NETO, Eduardo Batista Soares. Sobrecarga de familiares de pacientes com

Transtorno obsessivo-compulsivo. Universidade Federal do Piauí. Tese de

Mestrado.Teresina.2010. Disponívem em:

<http://www.ufpi.br/subsiteFiles/mestsaude/arquivos/files/Disserta%C3%A7ao%

20Eduardo.pdf> Acesso em:15/4/14 Ás 10:40:35

NETO,Eduardo Batista Soares; TELES, João Batista Mendes e ROSA, Lúcia

Cristina dos Santos. Sobrecarga em familiares de indivíduos com

transtorno obsessivo-compulsivo. Burden in families of individuals with

obsessive-compulsive disorder. Scielo.. Nov. 2009. Disponível em:

33

<http://www.scielo.br/pdf/rpc/v38n2/v38n2a01.pdf> Acesso em: 10/01/14 às

20:13:21.

SANTOS, Raquel Luiza; De Sousa, Maria Fernanda Barroso; BRASIL, Denise

e DOURADO, Marcia. Intervenções de grupo para sobrecarga de

cuidadores de pacientes com demência: uma revisão sistemática. Rio de

Janeiro. 2011. Disponível em:

<http://www.scielo.br/pdf/rpc/v38n4/a09v38n4.pdf> Acesso em: 02/07/01 às

11:36:42.

WIELENSKA, Regina Christina. Terapia comportamental do transtorno

obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr. 2001, vol.23, número.2, pp. 62-

64. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v23s2/a18v23s2.pdf> Acesso

em: 07/04/2014 às 14:14:26.

34

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Maristela Huerta Teixeira, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade

autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental,

sob o título “A Terapia Cognitivo-Comportamental no impacto do

Transtorno Obsessivo Compulsivo na família e portadores deste

transtorno.”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de

quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade

Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis

e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de _____________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)