Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo...
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Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução
Maria do Carmo Leal
Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio de Janeiro
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Equipe de Pesquisa
Coordenação: Maria do Carmo Leal
Pesquisadores:Silvana Granado Nogueira da Gama (ENSP- Fiocruz) Rosa Maria Soares Madeira Domingues (ENSP- Fiocruz) Sandra Costa Fonseca (UFF)Marcos Augusto Bastos Dias (SMS-RJ)Mariza Miranda Theme Filha (SMS-RJ)Penha Maria Mendes da Rocha (SMS-RJ)Sonia Duarte Azevedo Bittencourt (ENSP- Fiocruz)Ana Paula Esteves Pereira (ENSP- Fiocruz)Arthur Orlando Correa Schilithz (ENSP- Fiocruz)
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Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.
Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), SINASC do Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.
Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias
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Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.
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ObjetivosI - Geral
Identificar os determinantes da decisão por parto cesáreo em duas unidades atendidas pela saúde suplementar na Região Metropolitana do Rio de Janeiro.
II - Específicos
•Descrever as características socioeconômicas, demográficas, culturais e reprodutivas de puérperas atendidas pela saúde suplementar;
•Descrever as características da atenção ao parto e ao neonato nestas unidades;
•Propor um modelo de análise da determinação do parto cesáreo;
•Avaliar as indicações de cesárea quanto à sua adequação;
•Propor recomendações para redução de cesarianas desnecessárias.
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Metodologia
• Estudo piloto, em duas unidades hospitalares do sistema de saúde
suplementar do Rio de Janeiro;
• Unidades de saúde escolhidas segundo critérios: tipo de clientela e a
localização geográfica;
• Escolhidas duas unidades: uma na zona Norte do município do Rio de
Janeiro (unidade 1) e outra situada em um município da Baixada
Fluminense (unidade 2);
• Utilizado o desenho transversal, em um grupo de mulheres submetidas ao
parto cesariano e vaginal;
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• Entrevistas realizadas no puerpério imediato (12h pós-parto) durante
internação hospitalar, com utilização de questionário padronizado e pré-
codificado, construído especificamente para esta pesquisa;
• Entrevistas realizadas no mês de outubro de 2006 na unidade 1 e no
período de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2;
• Análise estatística multivariada dos fatores associados à cesariana
realizada através de regressão logística não condicional, seguindo o
modelo hierárquico previamente estabelecido.
Metodologia
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Modelo de análise
Três momentos:
1- Preferência inicial pelo tipo de parto (início da gravidez);
2- Escolha do tipo de parto ao final da gravidez;
3- Via de parto.
Em cada momento:
Variável dependente: cesariana
Variáveis independentes:
a - Nível distal - fatores socioeconômicos (renda, escolaridade), cor da pele, idade;
b - Intermediário - fatores ligados à informação/interação com serviços de saúde;
c - Proximal - condições emocionais ou biológicas mais próximas do desfecho.
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Resultados
• Entrevistadas 254 puérperas na unidade 1 e 183 na unidade 2, com
um percentual de perdas de apenas 3%;
• Nove perdas por alta hospitalar anterior à realização da entrevista, uma
por óbito materno e três por recusa da mulher.
Características das mulheres:
• Média de idade de 28 anos;
• Mais de 90% casadas ou com companheiro;
• Mais de 50% de cor parda ou negra;
• Mais de 80% com ensino fundamental completo;
• Mais de 60% com ocupação remunerada;
• Quase 50% com renda familiar de 2 a 5 salários mínimos.
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Resultados
Na unidade 2, maior proporção de mulheres:
• Adolescentes, • Pretas ou pardas;• Com menor renda e;• Menor escolaridade.
Antecedentes obstétricos:
• Elevada proporção de primigestas e primíparas, sendo maior na unidade 2;
• Elevada proporção de cesáreas prévias (60%) em mulheres com um ou mais partos anteriores.
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Resultados
Gestação atual:
• Assistência pré-natal realizada em serviços privados;
• Mais de 90% das mulheres com início da assistência pré-natal e realização de
exame de ultra-sonografia no primeiro trimestre gestacional;
• Elevado número de consultas de pré-natal, porém com diferenças entre as
duas unidades (maior na unidade 1);
• Maior acesso a informações sobre as vantagens e desvantagens sobre os
tipos de parto na unidade 1. Menor participação do médico como fonte de
informação na Unidade 2;
• Baixa prevalência de intercorrências na gestação, com predomínio da
hipertensão arterial, sem diferenças entre as duas unidades.
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Fatores associados a opção por cesariana:
• Medo do parto normal
Fatores associados a opção por cesariana entre as multíparas:
• Desejo de ligar as trompas;
• Experiências reprodutivas anteriores favoráveis à cesariana (negativa com parto normal e/ou positiva com parto cesáreo);
• Cesariana anterior (sem significância).
30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%.
ResultadosEscolha do tipo de parto no início da gravidez
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Fatores protetores para opção pela cesariana:
• Idade < 20 anos (sem significância);• Escolaridade materna (sem significância);
• Informações prévias sobre os tipos de parto;• Preferência do parceiro;• Medo da cesariana.
ResultadosEscolha do tipo de parto no início da gravidez
30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%.
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Mais de 70% das mulheres com escolha pelo parto cesáreo (dobro do inicial)
Na unidade 1: quase 50% por escolha da mulherNa unidade 2: mais de 70% por escolha do médico ou conjunta
Razões para escolha da mulher: • Desejo de ligar as trompas;• Não querer sentir a dor do parto; • Histórico de cesariana anterior
Razões alegadas para decisão médica: • Presença de circular de cordão;• Histórico de cesariana anterior; • Relato de um bebê grande;• Presença de complicações na gravidez, sobretudo a hipertensão
ResultadosEscolha do tipo de parto no final da gravidez
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Fatores associados a decisão pela cesariana:• Preferência inicial por esse tipo de parto;• Presença de circular de cordão e hipertensão (sem significância).
Fatores protetores para a decisão pela cesariana:• Idade < 20 anos; • Maior escolaridade materna e;• Informação sobre vantagens do parto normal.
ResultadosEscolha do tipo de parto no final da gravidez
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• Baixa proporção de partos induzidos (inferior a 5%);
• Baixa incorporação de práticas consideradas benéficas para o manejo do trabalho de parto;
• Utilização de práticas consideradas prejudiciais pela Organização Mundial de Saúde;
• Diferenças entre as duas unidades com pior padrão assistencial na unidade 2.
Avaliação da adequação da assistência ao trabalho de parto (índice construído a partir das recomendações da OMS):
• 24,7% dos casos sem condição de avaliação por falta de registros médicos;
• 64,9% manejo inadequado;
• 10,4% parcialmente adequado;
• 0% adequado.
ResultadosAssistência ao trabalho de parto
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• 88,1% de partos cesarianos e 11,9% de partos normais;
• Ausência de vaginal operatório (fórceps ou vácuo);
• 92% de cesarianas eletivas, realizadas antes da entrada da mulher em trabalho de parto;
• 37,1% das cesarianas exclusivamente por escolha da mulher, sendo as demais por indicação médica ou decisão conjunta.
ResultadosAssistência ao trabalho de parto
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Principais indicações das cesarianas encontrados no prontuário:
• Desproporção céfalo-pélvica;
• Hipertensão arterial;
• Distocias;
• Parada de progressão;
• Amniorexe;
• Maior proporção da indicação “cesariana anterior” na unidade 2.
ResultadosAssistência ao parto
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Principais indicações das cesarianas segundo relato das mulheres:
• “falta de passagem”;
• Hipertensão arterial;
• Presença de circular de cordão;
• Outras razões, nas quais predominaram:
– uma suposta falta de condição para o parto vaginal;
– alterações de líquido amniótico e;
– outros problemas de saúde da mulher.
ResultadosAssistência ao parto
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Fatores associados ao parto cesariano:
• Decisão por cesariana no final da gestação foi o maior preditor de cesariana no momento do parto.
Avaliação da adequação da indicação médica dos partos cesáreos: (excluídos partos cesáreos por escolha exclusiva da mulher e 10,2% sem condição de avaliação por ausência de informações no prontuário):
• 91,8% inadequadas • 8,2% adequadas
Principal razão para a inadequação da indicação da cesariana:
• Ausência de prova de trabalho de parto para várias condições que não constituem indicações absolutas para um parto cesáreo.
ResultadosConcluindo sobre a assistência ao parto
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ResultadosDesfechos perinatais
• 441 nascimentos, 2 óbitos fetais e 2 neonatais;
• Peso médio ao nascimento 3.102 g; com 11,8% de baixo peso ao nascer na unidade 1 e 9,8% na unidade 2;
• Sem registro da Idade gestacional em 30% dos casos;
• Estimou-se 12% de prematuridade, calculada a partir da data provável do parto pela ultra-sonografia relatada pela puérpera;
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ResultadosDesfechos perinatais
• Asfixia moderada / grave: 10% no primeiro minuto e 1,6% no quinto minuto;
• Uso elevado de manobras de reanimação, desproporcional aos casos de asfixia;
• Houve 10% de internação em serviços de cuidado neonatal (intensivo ou
intermediário) em ambas as unidades, sendo mais de 80% dos casos por distúrbios respiratórios. Uso de algum tipo de suporte ventilatório na quase totalidades dessas crianças.
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Discussão
• Limites do estudo (desenho, tamanho, instrumento, resistência dos serviços);
• Elevada aceitação das mulheres;
• Diferenças entre as mulheres dos dois serviços estudados: características
socio-econômicas-demográficas e de acesso e serviços e informações em saúde,
revelando baixa homogeneidade dos serviços do sistema de saúde suplementar ;
• Elevada preferência inicial das mulheres pelo parto normal (70% total de mulheres e 80% entre primíparas);
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Discussão
• Fatores associados a escolha inicial do tipo de parto passíveis de serem trabalhados no âmbito do setor saúde:
– Informação sobre tipos de parto para a mulher e familiares;– Acesso a métodos de contracepção e à laqueadura tubária fora do momento
do parto; – Disponibilização de métodos para controle da dor; – Redução da primeira cesariana.
• Baixo fornecimento de informações pelos médicos sobre as vantagens do parto normal;
• Elevada proporção de cesarianas eletivas com baixa taxa de indução do trabalho de parto;
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Discussão
• Ausência de partos vaginais operatórios;
• Baixa utilização da prova de trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior;
• Internação precoce das mulheres em trabalho de parto;
• Proporção elevada de cesarianas sem indicação médica registrada em prontuário;
• Elevada proporção de indicações médicas inadequadas;
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Discussão
• Elevada proporção de mulheres com manejo inadequado do trabalho de parto.
• Baixa qualidade do registro hospitalar não permitiu avaliar principais desfechos neonatais;
• Baixo peso ao nascer por cesarianas mal indicadas?
• Discordância entre registro de Apgar e manobras de reanimação;
• Maior gravidade dos recém-natos da Unidade 1 sem razão aparente. Falhas no registro?
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Conclusões
• Necessidade de novos estudos envolvendo maior número de mulheres e unidades com atendimento a clientela de maior poder aquisitivo;
• Melhoria dos registros hospitalares com implantação de impressos específicos para acompanhamento do trabalho de parto e parto;
• Campanhas educativas direcionadas para as mulheres e população geral abordando as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de partos e as práticas assistenciais disponíveis;
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Conclusões
• Mudança das práticas assistenciais vigentes, tais como:
– aumento das taxas de indução de trabalho de parto;
– diminuição da internação precoce, em fase latente ou na ausência de trabalho de parto;
– revisão dos critérios de diagnóstico da desproporção céfalo-pélvica e da parada de progressão, realizados em fases precoces do trabalho de parto;
– melhoria no manejo da hipertensão, visando maior proporção de parto vaginal entre mulheres hipertensas;
– redução da realização da primeira cesárea; incentivo à realização de parto vaginal após cesárea.
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Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.
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Comparar a ocorrência de nascimentos prematuros entre as unidades
hospitalares do SUS e não-SUS (privadas) do município do Rio de
Janeiro (1996 a 2004), segundo variáveis maternas e do recém-
nascido, com base nos dados do SINASC.
Objetivos
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• Analisou-se todos os nascimentos ocorridos na cidade do Rio de Janeiro e constantes da base de dados do SINASC no período de 1996 a 2004
• Variáveis incluídas na análise: idade da mãe, estado civil, nível de escolaridade, número de consultas pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto, idade gestacional, apgar no 5º minuto e peso ao nascer
• As informações foram estratificadas em 2 grupos segundo a natureza jurídica do estabelecimento: hospitais conveniados ao SUS e privados (não-SUS)
• A análise temporal foi realizada em 3 triênios (1996-1998; 1999-2001; 2002-2004)
Metodologia
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• Calculou-se o coeficiente de variação entre o triênio mais antigo e o mais atual para cada variável analisada
• Estimou-se as razões de prevalência (RP) para os nascimentos prematuros (idade gestacional < 37 semanas) segundo faixa etária materna, estado civil, nível de escolaridade da mãe, número de consultas de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto, apgar no 5º minuto e peso ao nascer
• Realizou-se análise de regressão logística multinomial tendo como variável dependente a prematuridade (idade gestacional menor que 32 semanas e de 32 a 36 semanas), tomando como referência a idade gestacional de 37 semanas ou mais, no período de 2000 a 2004, para as instituições SUS e não-SUS.
Metodologia
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Tabela 1 – Distribuição percentual das variáveis do SINASC segundo tipo
de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de Janeiro, 1996 a
2004.
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Variáveis SUS não-SUS
96-98 99-01 02-04 CV% 96-98 99-01 02-04 CV%
Idade mãe
10-19 25,9 25,6 24,1 - 6,9 7,2 6,3 4,9 - 31,9
20-34 65,2 64,8 65,9 1,1 78,2 76,0 75,8 - 3,1
35+ 8,9 9,6 10,0 12,4 14,6 17,3 19,3 32,2
Tipo parto
Vaginal 68,2 66,5 66,5 - 2,5 17,3 14,9 12,6 - 27,2
Cesáreo 31,8 33,5 33,5 5,3 82,7 85,1 87,4 5,7
Id. gestacional
< 37 sem 9,7 9,3 11,6 19,6 6,0 6,4 8,8 46,7
37 sem e + 90,3 90,7 88,4 - 2,1 94,0 93,6 91,2 - 3,0
Peso ao nascer
< 1500 2,1 2,4 2,6 23,8 1,0 1,1 1,3 30,0
1500-1999 2,7 2,8 2,8 3,7 1,3 1,4 1,6 23,1
2000-2499 7,8 7,9 8,1 3,8 5,0 5,1 5,7 14,0
2500 e + 87,4 86,9 86,5 - 1,0 92,7 92,2 91,1 - 1,7
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Tabela 2 –Razão de prevalência de prematuridade (IG < 37 semanas)
segundo tipo de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de
Janeiro, 1996 a 2004.
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Variáveis SUS não-SUS
96-98 99-01 02-04 96-98 99-01 02-04
Idade mãe
20-34 ref ref ref ref ref ref
10-19 1,2 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2
35+ 1,4 1,4 1,4 1,3 1,2 1,3
Tipo parto
Vaginal ref ref ref ref ref ref
Cesáreo 1,1 1,3 1,6 0,7 0,8 0,9
Escolaridade
1º grau incomp. ref ref ref ref ref ref
1º grau comp. + 1,0 1,1 1,1 1,1 0,9 1,0
Peso ao nascer(g)
2500 e + ref ref ref ref ref ref
2000-2499 10,6 11,2 13,1 10,4 11,2 14,3
1500-1999 23,5 23,8 25,7 22,6 23,5 27,1
> 1500 28,5 28,1 29,0 28,4 28,4 29,4
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Tabela 3 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística,
tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades SUS.
Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2006.
Obs: categoria de referência idade gestacional > 37 semanas
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< 32 semanas 32 a 36 semanas
Exp (β) IC 95% Exp (β) IC 95%
Faixa etária
20-34 1,00 1,00
10-19 1,21 1,14-1,28 1,22 1,19-1,26
35 e + 1,53 1,41-1,66 1,39 1,34-1,45
Escolaridade
1º grau incomp 1,00 1,00
1º grau comp.+ 1,69 1,61-1,79 1,26 1,23-1,30
Pré-natal
7 ou mais 1,00 1,00
4 a 6 5,99 5,48-6,54 2,78 2,70-2,87
0 a 3 19,28 17,68-21,02 3,68 3,56-3,81
Tipo parto
Cesáreo 1,00 1,00
Vaginal 0,73 0,69-0,78 0,56 0,54-0,57
Ano nascimento 1,08 1,07-1,10 1,10 1,09-1,11
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Tabela 4 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística,
tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades não-SUS.
Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2006.
OBS: Categoria de referência idade gestacional > 37 semanas
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< 32 semanas 32 a 36 semanas
Exp (β) IC 95% Exp (β) IC 95%
Faixa etária
20-34 1,00 1,00
10-19 1,03 0,83-1,27 1,25 1,14-1,37
35 e + 1,56 1,39-1,76 1,20 1,14-1,27
Escolaridade
1º grau incomp 1,00 1,00
1º grau comp.+ 1,51 1,28-1,79 1,34 1,25-1,44
Pré-natal
7 ou mais 1,00 1,00
4 a 6 13,31 11,82-14,99 4,45 4,14-4,78
0 a 3 15,33 11,84-19,84 2,53 1,99-3,21
Tipo parto
Cesáreo 1,00 1,00
Vaginal 1,96 1,74-2,20 0,97 0,91-1,03
Ano nascimento 1,16 1,12-1,20 1,15 1,13-1,16
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• A maior chance de parto cesáreo entre os prematuros em geral (<32 e 32 a 36 semanas gestacionais) nas unidades do SUS sugere que nestas, a ocorrência de cesarianas estariam mais relacionadas às morbidades maternas.
• O comportamento inverso observado nas unidade não-SUS merece análise cautelosa. A alta prevalência de partos cesarianos nas unidades privadas poderia estar dificultando a comparação entre os grupos de tipo de parto (Hennekens & Buring, 1987).
• Além disso, estudos têm evidenciado haver uma tendência, ao se preencher o campo “idade gestacional” na DNV, de se atribuir a categoria 37 a 41 semanas para crianças aparentemente a termo. Desta forma, estariam sendo considerados prematuros somente àqueles recém-nascidos indiscutivelmente prematuros, levando a uma subestimação da prematuridade limítrofe (idade gestacional entre 35 e 36 semanas) (Silva et al 2001).
Discussão
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Limitações do SINASC:
• Uso de categorias pré-estabelecidas para informação da idade gestacional
• Não ser possível avaliar a indicação do parto cesáreo
Discussão
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Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias
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Objetivos
I- Geral
Identificar, na literatura mais recente, a melhor evidência sobre estratégias para redução de cesarianas desnecessárias
II- Específicos
• Rever a literatura recente (a partir de 2001), identificando artigos que relatam estratégias para redução de cesarianas;
• Descrever as características metodológicas dos artigos (qualidade, tipo de
população, intervenção e desfecho);
• Sumarizar os principais resultados, de acordo com o tipo de estratégia;
• Propor recomendações, baseadas nas evidências da revisão.
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MetodologiaCochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE)
• QUOROM (roteiro para revisões sistemáticas) do ICJE
• Definição da questão de investigação: “Quais estratégias são eficazes/efetivas na redução de cesarianas desnecessárias?”
• População: pacientes de 1ª cesariana (pref. eletiva) e cesariana anterior;
• Intervenções estudadas: dirigidas a pacientes, a profissionais e a instituições;
• Desenhos de estudo: apenas ensaios clínicos randomizados (ECR);
• Estratégia de busca: LILACS e MEDLINE – e busca manual (referências cruzadas);
• Palavras-chave: cesariana, redução, taxas, estratégias.
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MetodologiaCochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE)
• Seleção dos artigos: ECR, qualquer intervenção para redução de cesariana, considerada como desfecho primário ou secundário.
• Instrumento de extração dos dados: CONSORT (roteiro para ensaios clínicos randomizados), aplicado de forma independente por dois pesquisadores.
• Avaliação dos artigos: processo de randomização; mascaramento; fluxograma; análise por intenção de tratamento; comparabilidade dos grupos
• Análise de consenso: discussão de todos os artigos pelo grupo.
• Sumarização dos resultados
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Resultados
• Identificados 50 artigos sobre intervenções que, de forma primária ou secundária, se relacionassem com a taxa de cesarianas. Dois artigos foram excluídos e dois não localizados.
Características dos 46 artigos:
- 37 de periódicos obstétricos, 6 de medicina interna, 2 de anestesiologia, 1 de saúde pública
- Maioria dos EUA (17), seguidos de países europeus (12), Austrália (5)
- Três no Brasil (dois de indução do parto e um de segunda opinião mandatória - multicêntrico)
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Resultados
Qualidade metodológica
- Randomização com descrição insuficiente ou inadequada
(principalmente ocultamento) (22 artigos);
- Mascaramento não explicitado em 13 artigos (aferição dos
desfechos);
- Análise predominante por intenção de tratamento (33 artigos);
- 24 artigos sem fluxograma;
- Tabela baseline em praticamente todo os artigos;
- Tamanho amostral calculado somente para desfecho primário
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Resultados
Tipos de intervenção estudada
Clínico-obstétricas (39 estudos) 17 EUA, 12 Europa, 3 Austrália, 3 Canadá, 2 Brasil
a) Trabalho de parto (30 artigos):
- indução do parto (17) – métodos farmacológicos (misoprostol, dinoprostone, ocitocina) e mecânicos
- condução (6) – manejo ativo, versão externa, outros
- avaliação do bem-estar do feto (7) – cardiotocografia e outros métodos de monitoramento
b) Analgesia (9 artigos);
- Uso de epidural (8) – diferentes técnicas, outros métodos
- Meperidina (1)
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Resultados
Tipos de intervenção estudada
Estruturais (4 estudos) - Segunda opinião mandatória (América Latina);
- Envio de relatórios periódicos (feed-back) (Holanda);
- Pré-natal intensificado (Estados Unidos);
- Pré-natal com continuidade (até o parto) (Austrália)
Voltadas para a mulher (3 estudos)- Suporte por enfermeira no trabalho parto e parto (EUA e Canadá)
- Terapia cognitiva para medo do parto (no pré-natal) (Finlândia)
- Aconselhamento a mulheres com cesariana prévia sobre parto vaginal e cesáreo (pré-natal) (Austrália)
![Page 51: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/51.jpg)
Resultados
Tipos de desfecho estudado- desfecho primário: taxa de cesariana em 16 estudos; outros: tempo
entre indução e parto, tipo parto, parto vaginal <24h, morbimortalidade neonatal;
- desfecho secundário: taxa de cesariana em 30 estudos; outros: tipo de parto, hiperestimulação uterina, desfechos neonatais (morbimortalidade) e maternos (dor, satisfação).
Tipos de população estudada- predominância de pacientes sem cesariana prévia, feto único, cefálico,
a termo; principalmente nos estudos de manejo e analgesia;
- pacientes com diversos perfis de paridade e risco, nos estudos institucionais e voltados para estratégias específicas.
![Page 52: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/52.jpg)
Resultados
Evidência encontrada:
Indução do partoEvidência pequena de redução de cesariana, efeitos adversos (hiperestimulação
uterina) sem desfechos adversos neonatais
Condução do partoEvidência favorável ao manejo ativo na redução de cesariana (porém com suporte); versão externa com evidência para redução de apresentação pélvica, mas não para
cesariana
Bem-estar fetal
Evidência de redução da taxa de cesariana por sofrimento fetal
![Page 53: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/53.jpg)
Resultados
Evidência encontrada:
AnalgesiaEpidural: sem evidência para redução de cesariana, um estudo com suporte mostrou redução;
Meperidina: piores desfechos neonatais
InstitucionaisEvidência de redução de cesariana (embora baixa) com segunda opinião e com continuidade do cuidado, sem evidência para relatórios e pré-natal intensificado;
Mulheres (intervenções no pré-natal e suporte durante o parto)Sem evidência de redução da taxa de cesariana, mas resultados favoráveis para outros desfechos (satisfação, decisões sobre o parto).
![Page 54: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/54.jpg)
Discussão
• Limites dos estudos: problemas metodológicos e tamanho amostral insuficiente para evidência na redução de cesariana. Predominância de estudos clínico-obstétricos (medicalização) em detrimento de estudos institucionais e voltados para as mulheres.
• Resultado para indução do parto semelhante a revisões anteriores. É possível que um maior impacto da utilização das técnicas de indução nas taxas de cesariana fosse observado nos serviços privados brasileiros, pelas altas taxas.
![Page 55: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/55.jpg)
Discussão
• Resultado para versão externa sem evidência, mas apontando para redução de cesariana, concordante com revisão mais recente da Cochrane. Resultado para manejo de parto mostrando redução de cesariana, porém vinculado a um maior suporte da enfermagem
• Resultado para monitoramento do bem-estar fetal semelhante a revisões anteriores. Aumento da especificidade, com menos indicações por falso sofrimento fetal. Devem ser contrabalançadas as desvantagens de alguns métodos invasivos de monitoramento e os benefícios da redução de cesarianas.
![Page 56: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/56.jpg)
Discussão
• Resultado para epidural sem evidência para redução ou aumento de cesariana. Revisões anteriores apontam possibilidade de aumento de parto operatório, sem significância para cesariana. No entanto, quando reanalisada o subgrupo de intervenção precoce (antes de 4 cm de dilatação) da epidural, fica evidente o aumento de cesariana.
• Das estratégias institucionais, mostraram evidência a segunda opinião e o cuidado continuado no pré-natal e trabalho de parto. Outras revisões analisando continuidade do cuidado mostraram desfechos favoráveis (maior adesão ao pré-natal, menor taxa de internações, menor utilização de analgesia e episiotomia).
![Page 57: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/57.jpg)
Discussão
• A estratégia de relatórios não mostrou redução mas outras revisões têm mostrado efetividade das auditorias para redução de cesariana.
• As estratégias voltadas para mulheres não mostraram evidência para redução de cesariana, mas resultaram em vários desfechos favoráveis.
![Page 58: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/58.jpg)
Recomendações
Estratégias direcionadas aos profissionais (é a intervenção mais
importante e provavelmente a de mais difícil implantação):
• Indução do trabalho de parto como forma de término da gestação, em substituição à cesárea eletiva, com utilização de métodos seguros;
• Utilização da prova de trabalho de parto em gestantes com uma cesárea anterior uma vez que o risco de ruptura uterina associado a esta conduta é de 0,5%;
![Page 59: Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062418/552fc142497959413d8df88e/html5/thumbnails/59.jpg)
Recomendações
• O cuidado na utilização da cardiotocografia em gestantes de baixo risco pela possibilidade de aumento das taxas de parto operatório, e do uso de métodos de avaliação do bem estar fetal, tais como a dopplerfluxometria, para avaliar as gestantes hipertensas e/ou com crescimento uterino estrito visando maior acurácia do diagnóstico de sofrimento fetal;
• Uso de analgesia peridural com doses baixas quando este método de analgesia estiver indicado sabendo que existe maior possibilidade de parto vaginal operatório com este procedimento.
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Recomendações
Estratégias direcionadas às mulheres:
Embora não existam estudos científicos que demonstrem a redução das taxas de cesariana com esse tipo de intervenção, os estudos disponíveis sugerem benefícios psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres.
Estratégias para garantia do suporte contínuo no parto:
Esta é uma prática que dispõe de forte evidência científica sobre seus benefícios para a redução da taxa de cesariana, devendo ser garantida em todos os serviços públicos e privados.
Estratégias relacionadas à assistência pré-natal:
O cuidado continuado no pré-natal e parto é uma intervenção que apresenta resultados benéficos comprovados, incluindo a redução da taxa de cesariana.
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Muito obrigada