Casos clinicos BONS.pdf

7/24/2019 Casos clinicos BONS.pdf

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RELATRIO DE

ESTGIO

Curso de Mestrado em Fisioterapia - Terapia Manual Ortopdica

Autor(a):Andreia Filipa Almeida B. Guerra

Fisioterapeuta, estudante do mestrado em Fisioterapia da ESTSP.Orientadora:Mestre Natlia Campelo

Docente do curso de Fisioterapia da ESTSP.

Porto, 2010


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RELATRIO DE ESTGIO

Curso de Mestrado em Fisioterapia - Terapia Manual Ortopdica

Autor(a):Andreia Filipa Almeida B. Guerra

Fisioterapeuta, estudante do mestrado em Fisioterapia da ESTSP.

Orientadora:Mestre Natlia Campelo

Docente do curso de Fisioterapia da ESTSP.

Porto, 2010


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Relatrio de EstgioMestrado em Fisioterapia - TMO

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Introduo

No mbito de completar o mestrado em Fisioterapia, opo Terapia

Manual Ortopdica (TMO), foi realizado um estgio com carcter

profissionalizante de modo a aplicar e explorar as novas teorias e tcnicasadquiridas na parte curricular do mestrado.

O estgio decorreu na Clnica Fisitrica Alto Minho, localizada em Arcos

de Valdevez, vila do distrito de Viana do Castelo, onde residia uma populao

maioritariamente idosa e rural. Tendo em conta a idade avanada da

populao da clnica, os casos mais frequentes eram de processos

degenerativos prprios da idadeartrose.

De modo a aplicar as tcnicas de terapia manual leccionadas, foram, em

conjunto com a direco da clnica, seleccionados os casos em que as

mesmas tcnicas poderiam ser aplicadas, nomeadamente, casos do foro

neuro-msculo-esquelticos.

A TMO uma abordagem teraputica dirigida para pacientes neuro-

msculo-esquelticos, e engloba essencialmente tcnicas manuais de

mobilizao e manipulao, e exerccios teraputicos, com vista a gerir a dor e

proporcionar a recuperao do paciente, incidindo tambm na preveno

(IFOMT 2004).

Ao longo do mestrado foram ento adquiridos conhecimentos tericos

dos mecanismos da dor e terico/prticos de osteopatia; de tenso neural; do

conceito de Mulligan; do conceito de estabilidade dinmica, assim como de

exerccios teraputicos. Vrias tcnicas de todas estas vertentes foram

possveis de aplicar em estgio, seguindo-se os princpios de uma avaliao

subjectiva e objectiva dirigida para a seleco da melhor tcnica a aplicar ou da

melhor conjugao de tcnicas, englobando o paciente como um membro

activo da sua recuperao, ou seja, pondo-o a par da sua situao clnica, dos

objectivos de tratamento e das metas a atingir e colaborando quer na clnica,

quer em casa.

De modo a consolidar os conhecimentos adquiridos foi apresentado um

estudo de caso de lombocitalgia, sintomatologia com grande prevalncia e

incidncia na populao portuguesa (Direco-Geral da Sade 2004), assim como


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sero de seguida expostas diferentes Fichas Clnicas dos casos abordados,

demonstrando a metodologia utilizada em estgio.

O objectivo especfico neste relatrio demonstrar a eficcia da TMO

em casos especficos e a importncia de um tratamento activo, com

colaborao do paciente, na recuperao do mesmo.


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Ficha Clnica I

Identificao do paciente

Nome: Paciente A Sexo: Masculino

Idade: 76 anos Ocupao: Reformado pintor

Diagnstico: Prtese Total da Anca (PTA) direita

Avaliao Subjectiva

O paciente apresentava-se bem-disposto, interessado na sua recuperao e

bastante colaborante.

H algum tempo apresentava dificuldade em caminhar, descer escadas,

referindo falha do membro inferior direito (lado dominante), no conseguia dormir em

decbito lateral direito, tendo-lhe sido diagnosticado uma necrose da cabea do fmur,

pelo que a 13 de Novembro de 2009 foi submetido a uma artroplastia total da anca

direita. A prtese era do tipo cimentada e foi colocada numa abordagem lateral, tendo

sido encaminhado posteriormente para fisioterapia.

Iniciou o tratamento Fitoteraputico dia 4 de Janeiro de 2010, auxiliando-se

com duas canadianas. O paciente foi avaliado no primeiro dia de tratamento e aps 10

sesses de Fisioterapia, tendo cada sesso a durao de aproximadamente 1h30.

Segundo relato do paciente, j foi submetido a uma operao prstata e outra

s varizes. De momento no se encontra a efectuar medicao.

Em pessoas de idades avanadas podem surgir problemas sseos, entre eles

a artrose, esta afecta mais as grandes articulaes de carga, anca e joelhos, e em

termos gerais caracteriza-se por degenerao ssea dos segmentos articulares, os

sintomas so dor na virilha que pode irradiar at ao joelho, e dificuldade em suportar o

peso na perna afectada, pelo que as pessoas acabam por claudicar, a opo de

tratamento mais utilizada actualmente a cirurgia de substituio da articulao

artroplastia(Serra 2002), que foi o que aconteceu neste caso clnico.

Figura 1.Body chart

Legenda:

0/10 EVA

Prtese Total da anca do tipocimentado, abrodagem lateral


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Avaliao Objectiva

Avaliao 04-01-10 Reavaliao 15-01-10 Anexo I

Dor

0/10 Escala Visual Analgica da

Dor (EVA), no entanto apenasexerce carga parcial no membro

prottico

Continua sem referir dor,

j exerce carga totalsobre o membro

afectado

Escala 1

Postura

Nas diferentes vises confirma-

se uma ligeira rotao lateral da

perna direita.

Zona proximal do fmur mais

saliente (prtese)

Idem

MarchaEfectuada por duas canadianas,

presente ligeira claudicao

Sem auxiliares demarcha e sem

alteraes a registar

Cicatriz11 cm de comprimento, bem

nutrida e pouco aderenteIdem

Muscular

Apresenta dfice generalizado

do Membro inferior direito, mais

do quadricpete, extensores e

abdutores da anca (quadro 1).

Este dfice de fora

comprovado pela perimetria da

perna, que apresenta valores

ligeiramente inferiores no lado

direito (quadro 2)

Aumento da fora

muscular do membroinferior direito,

comprovado tambm

pelo aumento dos

valores de perimetria.

Quadro 1

Quadro 2

Sinal de

TrendelenburgPositivo Negativo

Amplitudes de

movimento da

coxo-fmural

Sem limitaes de amplitudes

articulares, dentro dos valores

esperados para a situao

clnica.

Idem Quadro 3

A avaliao passou por analisar o estado geral do paciente e a situao

especfica da anca direita do paciente. Foram tomadas todas as precaues para uma

situao de artroplastia total cimentada, numa abordagem lateral, que segundo aliteratura, consistem em evitar movimentos de aduo para alm da linha mdia do


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membro prottico e movimentos combinados de flexo e rotao, dando mais nfase

rotao externa, de modo a no causar a luxao da prtese (Afonso et al. 2008, Ribeiro

et al. 2007 and Mulliken et al. 1992) . O sinal de Trendelenburg encontrado em pessoas

com fraqueza da musculatura abdutora da anca e dito positivo se, quando o quadril

de um paciente que est de p sustentado por somente uma perna, cai para o lado da

perna levantada. A fraqueza presente no lado da perna em contacto com o cho. O

corpo no capaz de manter o centro de gravidade no lado da perna que est no

cho. Essencialmente, este sinal causado pela paralisia dos msculos glteo mdio

e mnimo (Dortho 1996);a qual pode ocorrer em abordagem laterais para PTA (Afonso

et al. 2008),levanta-se assim a hiptese de paralisia destes msculos.

Principais Problemas:

Presena do sinal de Trendelenburg.

Objectivos a longo prazo ou principais:

Recuperar a funcionalidade do membro inferior direito combater sinal de

Trendelenburg;

Deambulao sem auxiliares de marcha.

Objectivos a curto prazo ou especficos:

Aumentar/conservar as amplitudes de movimento possveis do membro prottico;Aumentar a fora muscular do membro prottico.

Tratamento realizado:

Tcnica ObjectivoPosio do

paciente

Tempo dedurao/repeties(aproximadamente)

Mobilizao

activa/assistida daanca direita

Conservar asamplitudes

permitidas da coxo-fmural direita

Decbito dorsal10 minutos

Auto-mobilizaoda anca direita

10 minutos/3x20repeties paracada movimento

Reforo musculardo membro inferior

direito(Quadricpete,

glteos, abdutores,

tricpete sural, tibialanterior)

Aumentar a foramuscular do

membro inferior

direito

Decbito dorsal,Decbito lateral

(com almofadas entre

as pernas) e decbito

ventral

15 minutos/3x30repeties para

cada grupo

muscular


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Exerccios de

estabilidade plvica

Activar amusculatura

estabilizadoraprofunda da regioplvica (transverso

do abdmen(TA))para proteger aintegridade dacoluna lombar

Decbito dorsal,joelhos dobrados,

plvis na posioneutra

3x10 repeties,mantendo a

contraco do TA

por pelo menos 6segundos

Massagemcicatricial e

miorrelaxante

Manter a nutriocicatricial e

desfazer pequenasaderncias, relaxar

a musculaturacircundante

Decbito lateral(almofadas entre as

pernas)10 minutos

Treino de marcha

Tornar adeambulao

independente deauxiliares de

marcha

De p com auxliodo espelho paracorrigir a ligeira

rotao lateral daperna direita

10 minutos

O tratamento incidiu na manuteno das amplitudes articulares permitidas e no

aumento da fora muscular do membro inferior direito, de modo a combater a

presena do sinal de Trendelenburg e reconquistar a marcha sem auxiliares. O

nmero de repeties dos diferentes exerccios aumentou na segunda semana detratamento e tambm nesta a marcha passou a fazer-se sem auxiliares. O treino da

estabilidade plvica foi aplicado mais por meio de preveno, dado que o paciente no

referia dor lombar, e consistia em contrair o TA (unir as duas espinhas ilacas Antero-

superiores), manter a contraco por alguns segundos de modo a aumentar a

estabilidade lombar, necessria para uma posterior deambulao.

Conselhos ao paciente (Afonso et al. 2008, Ribeiro et al. 2007 and Mulliken et al. 1992)

- Manter as pernas em abduo quando em decbito dorsal, no dormir sobre o ladooperado e ao virar-se em decbito lateral para o lado bom colocar dois travesseiros

entre os joelhos para manter as pernas abduzidas;

- Tcnica de levante da cama (entrar e sair sempre pelo lado contrrio ao da

artroplastia total da anca);

- Respeitar os limites de movimentos da articulao;

- No se sentar em cadeiras baixas, evitar cruzar o membro afectado sobre o lado no

operado. No sentar de forma muito recta na cadeira, sentar-se somente inclinando o

tronco para trs com a regio lombossagrada;


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- No realizar actividades que provoquem carga excessiva ou brusca sobre a

articulao (corridas, saltos, levantar cargas pesadas, inclinao ou rotao

excessivas, evitar aumento de peso);

- No permanecer de p por longos perodos e no se sentar por perodos superiores

a 30 minutos de cada vez;

- Elucidar acerca da importncia da fisioterapia.

Resultados

Os resultados foram muito benficos para o paciente, recuperando-se a fora

muscular e a deambulao sem auxiliares de marcha, no entanto o estado inicial do

paciente tambm no previa uma recuperao difcil e devido sua notria

independncia no se optou por aplicar nenhuma escala de avaliao da incapacidadefsica. A principal preocupao era a presena do sinal de Trendelenburg, que poderia

indicar a paralisia do grande e mdio glteo e assim comprometer a marcha do

paciente, no entanto este sinal encontrou-se negativo na reavaliao, pelo que o

tratamento combateu a fraqueza destes msculos e a sua paralisia deixou de ser uma

hiptese. O paciente terminou o tratamento sem auxiliares de marcha e com uma

marcha normalizada.


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Ficha Clnica II


Nome: Paciente B Sexo: Feminino

Idade: 70 anos Ocupao: Reformada por invalidez

Diagnstico: Fractura do 1/3 inferior da perna esquerda

Avaliao Subjectiva

A paciente h 6 meses fracturou 1/3 inferior da perna esquerda. Fractura

exposta, que resultou de trauma. Permaneceu com a perna imobilizada atravs de

bota engessada durante 4 meses. Aps retirar o gesso refere no ter dor em repouso

e apenas refere sentir a perna frgil. Apresentava-se em cadeira de rodas,

efectuando carga parcial sobre o membro lesado aquando das transferncias, bem-

disposta e muito colaborante.

Quando era criana sofreu um acidente que a deixou com uma paralisia do

plexo braquial direita. Referiu j ter fracturado o p direito h mais ou menos 10

anos, e no ter feito qualquer tipo de tratamento, sentindo dores espordicas nesse

p. Antes do acidente que a trouxe a fisioterapia deslocava-se com o auxlio de uma

bengala.

Actualmente encontra-se medicada com dois medicamentos para a tenso, um

para o colesterol e um analgsico dirio.

Figura 1.Body chart

Legenda:

Fractura exposta 1/3 inferior da pernaesquerda


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Avaliao Objectiva

1 Avaliao04-01-10

2 Avaliao15-01-10

3 Avaliao29-01-10 Anexo II

Funcionalidadefsica (atravsda aplicaodo ndice de

Barthel)

43 pontosdependncia severa

67 pontosdependncia

moderada

98 pontosdependncia ligeira

Escala 1

Dor

No refere dor emrepouso, referindodor grau 3/10 EVA

quando osmovimentos do p

so forados

Refere dor grau 2quando faz cargano membro lesado

Sem dor Escala 2

Postura

Leso do plexo

braquial direita;Joelhos vlgus;Astrgalo esquerdo

anteriorizado

Idem Reduo daanteriorizao doastrgalo esquerdo

Cicatriz

4 cm decomprimento, bemnutrida mas com

algumas aderncias.

Idem Sem aderncias

Perimetria

Membro inferioresquerdo com

valores maiores deperimetria

relativamente aodireito, na zona de

5cm e 10 cm abaixodo bordo inferior dartula, evidenciando

a existncia deedema; na zona de

20cm abaixoencontra-se com

valores inferiores aodireito, indicandopossvel perda demassa muscular

Sem diferenassignificativas entre

os membrosinferiores

Idem Quadro 1

Amplitudes demovimento daTibio-Trsica

(TT)

Todos osmovimentos deambas as TT se

encontram limitadoscom a excepo da

everso; noultrapassa a posio

neutra para omovimento dedorsiflexo de

ambas as TT, sendoeste movimento omais limitado.

Ganho deamplitude

articulares emtodos os

movimentoslimitados, adorsiflexo

continua a ser omovimento mais

limitado

Conquista de todasas amplitudes da

TT esquerda, sendoa dorsiflexo o

nico movimentolimitado, o membro

so tambmganhou mobilidade

da TT

Quadro 2


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Crepitaessentidas na

mobilizao dosjoelhos e das TT.

Muscular

Ambos os membrosapresentam ligeiro

dfice de forageneralizado, no

entanto ambos seencontram

classificados comgraus funcionais.No teste para o

tricpete sural noadoptou a posio

de teste forte, sendograduado com grau

3+ para o ladolesado.No teste do tibial

anterior a pacienteno completa a

amplitude de testepor limitao dadorsiflexo paraambos os lados,

pelo que classificado com

grau

amplitude/fora.

Aumento da fora

muscular

Aumento da foramuscular, apenas o

tibial anteriorcontinua

classificado com

grauamplitude/fora,mas pelo limite dadorsiflexo e nopor falta de fora

Quadro 3

Marcha

Desloca-se porauxlio de uma

cadeira de rodas -avaliao da marchano aplicvel

Dificuldade damarcha aumentadapela incapacidade

funcional domembro superiordireito (leso doplexo braquial),causando algum

desequilbrio.Notria limitao

da dorsiflexo

bilateralmente,dificultando a fasede ataque ao solo,

sendo esta feitacom algumassubstituies,

fraqueza bilateraldos extensores e

abdutores da coxa(mais mdionadegueiro)

Melhoria geral do

padro de marcha


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A avaliao subjectiva deu-nos informaes relevantes, como: a causa da

fractura trauma; a histria clnica passada da paciente - leso do plexo braquial

direita quando era criana e fractura antiga da TT direita sem tratamento, resultando

em dores espordicas, situaes que por si s j dificultavam a marcha que era

auxiliada por uma bengala. A juntar a isto, temos um acamamento da paciente ficando

a depender de outrem e em cadeira de rodas, mais um factor negativo para o sucesso

da sua recuperao total e independncia. No entanto neste interrogatrio/dilogo que

a avaliao subjectiva foi demonstrado pela paciente grande fora de vontade em

atingir maior grau de independncia.

Na avaliao objectiva avaliaram-se ento os parmetros citados no quadro 1,

cujos valores detalhados se encontram em anexo II, entre eles foi avaliado o grau de

dependncia fsica, atravs do ndice de Barthel (Araujo et al. 2007)para se poder ter

uma percepo mais quantitativa da recuperao.


Dependncia fsica da paciente.


Recuperar a independncia fsica da paciente (deambulao com um auxiliar de

marcha ou se possvel sem nenhum)


Diminuir pequeno edema do joelho esquerdo;

Desfazer aderncias da cicatriz;

Diminuir a dor;

Aumentar as amplitudes de ambas as TT;

Aumentar a fora muscular de ambos os membros inferiores.


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Tratamento efectuado de 4 de Janeiro a 14 de Janeiro


paciente

Tempo dedurao/repeties

(aproximadamente)Termoterapiacalor hmido na

zona de 1/3 inferiorda perna e TT

Relaxamentomuscular e

diminuio da dor

Decbito dorsalcom membrosinferiores em

declive

20 minutos

Massagem daperna

Drenagem doedema do joelho,

desfazeradernciascicatriciais e

relaxamentomuscular das

estruturascircundantes da

TT; diminuio dador

10 minutos

Thrustparadisfuno anterior

do astrgalo

Reposicionar oastrgalo esquerdo

de modo aposteriormente

ganhar amplitudearticular da TTesquerda

Decbito dorsalcom o membroinferior em tripla

flexo, p apoiado

numa cunha parapromover algumaflexo plantar

2 minutos(tcnica efectuadaapenas 2 vezes aolongo do tratamento,

uma na 1semana eoutra na 2)

Mobilizaoactiva/assistida da

TT

Ganho deamplitudes

articulares da TTesquerda

Decbito dorsal 10 minutos

MWM do astrgalo

para dorsiflexo

Ganho de

dorsiflexo

Decbito dorsalcom o calcanharapoiado e comflexo do joelho

para evitar oestiramento dotricpede sural

3X10 repeties

Exerccios defortalecimento dosmembros inferiores(Abdutores/adutores

da anca;quadricpite; Tibialanterior e tricpitesural com thera-

bandazul;

Aumentar a foramuscular do

membro inferioresquerdo

Decbito dorsal

8 minutos

20 minutos3 X20 repeties


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extensores da anca)

Exerccios deproprioceptividade(tbua de freeman)

Recuperao doequilbrio e controle

postural emsentado, activar

antecipadamenteestruturas

musculares, queentram em tenso

antes domovimento,

prevenindo assimfuturas leses.Mobilizao e

reforo muscular

das TT

Sentada 10 minutos

Transferncias eTreino de marcha

Recuperarindependncia nas

transferncias,ganho de fora dos

membrosinferiores,

recuperar a marcha

De deitado parasentado, de

sentado para de pnas transferncias.Em p nas barras

paralelas paracaminhar

15 minutos

Tratamento efectuado de 15 a 29 de Janeiro (acrescentou-se:)Exerccios de

fortalecimento compeso 2kg nasextremidades

inferiores

Aumentar a foramuscular

Decbito dorsal 3x30 repeties

Fortalecimento dosmembros inferiorese treino de equilbrio

(sentar - levantar,apoio unipodal,semi-passos)

Aumentar a foramuscular emelhorar oequilbrio

De p

15 minutos3X20 repeties

para cadaexerccios

Treino de marcha

Tornar adeambulaoindependente de

auxiliares demarcha

De p em piso semobstculos, comobstculos e em

escadas

15 minutos

Nota:A partir do dia 12 a paciente passou a deslocar-se com o auxlio de uma canadianadeixando a cadeira de rodas.

O tratamento efectuado foi evoluindo conforme o aumento da performance

fsica da paciente. Inicialmente optou-se por insistir mais em tcnicas de aumento das

amplitudes articulares, como a tcnica de mobilizao com movimento de Mulligan(MWM) do astrgalo para limitao da dorsiflexo, a qual consiste resumidamente em


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aplicar um movimento acessrio AP no astrgalo com flexo dorsal activa (Collins et al.

2004, Mulligan 1999 and Exelby 1996). Tambm no sentido de reconquistar a dorsiflexo,

aplicou-se uma manipulao do astrgalo, para a qual se deve ter cuidado redobrado

tendo em conta a idade avanada da paciente (Ricard and Sall 2007).

Exerccios de fortalecimento e treino proprioceptivo dos membros inferiores,

assim como de equilbrio tambm foram aplicados, estando a evoluo da dificuldade

destes directamente relacionada com a evoluo da performance fsica da paciente.

Todas as sries de exerccios eram precedidas por perodos de descanso.

Conselhos paciente:

- Auto-mobilizar os membros inferiores (ensinado pelo terapeuta);

- No passar muito tempo deitada, e quando estiver nesta posio por mais tempomanter os membros inferiores elevados e activar a circulao com movimentos de

dorsiflexo da TT;

- Exerccios de fortalecimento para casa efectuados uma vez por dia.

Resultados/Discusso

A idade avanada e as crepitaes sentidas na mobilizao das articulaes

dos joelhos e das TT, assim como as dores espordicas referidas pela paciente nos

joelhos e TT, indicam a presena de um processo de artrose, o que pode juntamente

com a m formao de um calo sseo justificar o limite das amplitudes articulares das

TT(Silva et al. 2008); apesar de os valores de dorsiflexo no apresentarem um valor

considerado normal, conseguiu-se aumentar a dorsiflexo para amplitudes superiores

posio neutra inicialmente no ultrapassada e normalizar as restantes amplitudes.

Todos os grupos musculares j se encontravam funcionais, mas conseguiu-se

um aumento notvel da fora muscular, observvel na capacidade de marcha sem

auxiliares de marcha, para isto tambm contribuiu o treino de equilbrio.

Foi notria grande evoluo da capacidade fsica registada pelo ndice de

Barthel, em que a paciente passou de uma dependncia severa para uma

dependncia ligeira. (Resultados em anexo II)


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Ficha Clnica III


Nome: Paciente C Sexo: Feminino

Idade: 35 anos Ocupao: Empregada domstica

Diagnstico: Sndrome do tnel crpico (ps-cirrgico)

Avaliao Subjectiva

A paciente iniciou tratamento a 7 de Janeiro de 2010 tendo sido operada h 1

ms da referida data e sentia-se bem, mas uma semana antes de iniciar o tratamento

de fisioterapia teve um acidente de viao e a partir da a mo comeou a doer e a

zona da cicatriz ficou muito endurecida.

Antes da cirurgia a paciente referia parestesias nos trs primeiros dedos e dor,

acompanhada de falta de fora durante o seu trabalho de empregada domstica

tarefas repetidas dos punhos. Refere que os sintomas eram bilaterais, mas mais

incapacitantes do lado esquerdo. A paciente aps questionada de outros problemas

que tenha tido, apontou para uma queda h 10 anos, em que referiu ter deslocado

uma vrtebra cervical.

Este sndrome ocorre mais no sexo feminino (Serra 2002)e pode ter um inicio

devido a sobre-uso, ou seja, caracterstico em pessoas cujo seu trabalho laboral

implique movimentos repetidos do punho, o que o caso de uma empregada

domstica. Biomecnicamente falando as posies repetidas de hiper-extenso do

punho, e em menor grau, de flexo, observadas nas tarefas domsticas, elevam a

presso do tnel crpico e projectam o semi-lunar anteriormente contra o ligamento

anular do carpo, diminuindo assim o calibre do tnel crpico por onde o nervo mediano

tem acesso e comprimindo-o, despertando ento a sintomatologia (Lopes and Uva 2002,

Serra 2002).

Figura 1. Body Chart

Legenda:

8/10 EVA


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Avaliao Objectiva

Avaliao(07-01-10) Reavaliao(20-01-10) Anexo III

Dor Grau 8/10EVA

Grau 2/10 EVA, dor que

surge apenas depois do

esforo dos exerccios de

fortalecimento

Escala 1

Inspeco

A colorao da mo

esquerda, bem como a

temperatura elevada

apoiam a ideia de um

processo inflamatrio.

A cicatriz encontra-sebastante sensvel, aderente

e dura.

A colorao da mo

aproxima-se da outra

mo, bem como a

temperatura. A cicatriz

apresenta melhor aspecto

e sem dor ao toque, masainda um pouco dura na

zona do punho.

Testes

ortopdicos

Na mo operada apenas o

teste de Phalendespertou

sintomatologia, mas leve, j

na mo que no foi operada

tudo confirma que existe

compresso do nervomediano

Relativamente mo

operada no apresenta

nenhum teste positivo

Quadro 1

Avaliao

sensorial

Mo no operada sem

alteraes, mo no

operada com parestesias

Idem

Neurodinmica

Teste neurodinmico do

mediano 1 (TNM1) positivo

em ambos os lados para o

nvel 3b

TNM1 negativo para o

lado operado e continua

positivo para o lado direito

Perimetria

Os valores de perimetria

so idnticos em ambas as

mos/punhos

Idem Quadro 2

Amplitudes de

movimento

punho e

polegar

Apresenta dfices de

amplitude da

flexo/extenso do punho

em comparao ao lado

contralateral

Sem dfices de amplitude

comparativamente ao lado

contralateral

Quadro 3


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Muscular

Apresenta dfice muscular

generalizado da mo e

punho esquerdo

Aumento da fora

muscularQuadro 4

Segundo vrios autores o Teste de Phalen e Tinel, quando positivos apontampara a compresso nervosa (Shacklock 2005, Lopes and Uva 2002), estes deram

positivos do lado no operado, pelo que ser benfico para a paciente iniciar

tratamento o quanto antes.

Para Shacklock (2005), perante uma suspeita de comprometimento nervoso

importante testar as interfaces em separado das estruturas nervosas e depois em

conjunto, para detectar onde reside o problema principal, assim foram executados os

testes de abertura e fechamento para colocar a interface numa situao de gerar

menor e maior tenso, respectivamente, relativamente estrutura neural. Na mo no

operada voltou-se a confirmar a existncia de compresso nervosa, pelos testes

aplicados, em que os sintomas agravam numa situao de fechamento da interface e

aliviam numa situao de abertura.

Apesar desta sndrome ser uma disfuno mais relacionada com as interfaces,

os componentes neurais tambm devem ser tratados, uma vez que permaneceram

durante longos perodos sobre presses anormais (Shacklock 2005). O TNM1 d

positivo para ambos os lados, para o lado operado aparenta uma disfuno de

deslizamento distal, dado que h aumento dos sintomas com movimentos de extenso

dos dedos e diminuio dos sintomas com movimentos que produzem migrao

proximal do nervo (p.ex. flexo lateral cervical contralateral).


Dor com subsequente diminuio da actividade funcional da mo esquerda.


Diminuir a dor;Restabelecer a funcionalidade da mo esquerda.


Diminuir a sensibilidade e aderncias da cicatriz;

Combater processos inflamatrios;

Aumentar a amplitude articular da flexo/extenso do punho esquerdo;

Aumentar a fora muscular do punho e mo esquerda;

Restabelecer a neurodinmica do nervo mediano.


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Tratamento Realizado:


paciente


(aproximado)

Termoterapiaparafina

Relaxamento muscular;

diminuir aderncias dacicatriz

Sentada

20 minutos

Ultra-sonspulsteis

Combater processosinflamatrios; contribuir

para a cicatrizao;diminuio das

aderncias cicatriciais eda dor

8 minutos

Massagem demobilizao da

cicatriz e

miorrelaxante dobrao e mo

esquerda

Relaxamento musculare diminuio dasensibilidade e

aderncias cicatriciais8 minutos

MWMpara flexo eextenso

(transverso lateral da1fileira dos ossos docarpo em relao rdio tibial inferior

para flexo e PA nacabea do cbitopara extenso)

Aumento da amplitudearticular de

flexo/extenso dopunho

3X10 repetiespara cadamovimento

Fortalecimentomuscular dos

flexores/extensoresdos dedos e punho

(Exerccios comtoalha, thera-band,bolas teraputicas,

peso de 1kg)

Aumento da foramuscular

3X20 repetiescada exerccio

Tcnicas de

Deslizamentoneural

(deslizamento distaldo nervo mediano no

punho) e Tensoneural (= TNM1)

Aumento da mobilidade

do nervo mediano anvel distal

Aumento dacapacidade de tenso

do nervo mediano

10 repeties

Conselhos paciente:

- Ensinar a auto-mobilizao neural;

- Alongamento dos flexores/extensores do punho (unir palmas das mos e depois

dorsos, respectivamente);


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20

- Massajar sempre a zona da cicatriz para ajudar a libertar as aderncias.

Resultados/Discusso

Como podemos verificar pelos resultados (dados da reavaliao) a paciente

recuperou a funcionalidade da mo esquerda, e para tal contriburam as tcnicas demobilizao com movimento acessrio de Mulligan(MWM), que atravs da aplicao

de um movimento acessrio sustido e atravs da solicitao do movimento activo

limitado, contribuem para aumento das amplitudes articulares e diminuio da dor

(Mulligan 1999), efeito demonstrado na nossa paciente.

A abordagem neurodinmica manifestou uma disfuno de deslizamento distal

do nervo mediano, a qual foi recuperada por tcnicas de deslizamento. Segundo

Shacklock (2005)perante uma disfuno de deslizamento distalsegue-se o princpio

de posicionar afastado/mova afastando, optou-se por uma tcnica de deslizamento

com duas extremidades uma vez que a paciente sentiu melhoras mais significativas

com esta, do que com uma tcnica de deslizamento com uma s extremidade, este

facto talvez seja devido a que com duas extremidades o deslizamento seja mais global

e liberte possveis aderncias no trajecto neural que no foram positivas na avaliao

neural. Aps a aplicao dos deslizadores conveniente a aplicao dos

tensionadores, para sujeitar o nervo mediano a aumentos progressivos de tenso

(Shacklock 2005, Tal-Akabi and Rushton 2000), estas tcnicas so intercaladas por

tcnicas de deslizamento (Shacklock 2005) e tambm foram aplicadas com duas

extremidades.

A recuperao cirrgica da paciente foi positiva e grande parte deveu-se como

podemos verificar a um acompanhamento fisioteraputico, seria benfico para a

paciente iniciar imediato tratamento outra mo.


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Ficha Clnica IV


Nome: Paciente D Sexo: Masculino

Idade: 17 anos Ocupao: Estudante

Diagnstico: Subluxao da Interfalnge proximal (IFP) do 3 dedo direito

Avaliao Subjectiva

O paciente praticava futebol, na posio de guarda-redes. H trs meses

sofreu uma subluxao da IFP do 3dedo da mo direita, aquando a defesa de uma

bola. Referiu que andou com tala durante 2 semanas e aps a retirar no conseguia

movimentar o dedo, despertando dor na tentativa de movimento. Apesar de ser destro

no referiu muita dificuldade na escrita. Iniciou tratamento de Fisioterapia passado trsmeses do inicio traumtico, a 18 de Janeiro de 2010. Os tratamentos eram dirios,

com a durao de aproximadamente1h.

O paciente no se encontrava a tomar medicao, e apenas refere que j

fracturou o 5 dedo da mesma mo.

Avaliao Objectiva

Avaliao(18-01-10) Reavaliao (30-01-10) Anexo IV

Dor

Grau 2/10 EVA, durante o

movimento de flexo/extenso

da IFP, aumentando o grau da

dor para 5 quando se adiciona

presso adicional ao

movimento, em repouso no

sente dor.

Grau 2/10 EVA apenas

presso adicional de flexoEscala 1

Postura

No existem alteraes

posturais relevantes, apenas

se verifica uma deformidade

da IFP em questo

Pequena deformidade da

IFP lesada

Perimetria

IFP lesada com valores

superiores ao lado so, 7,2 cm

e 6,4 cm respectivamente

Diminuio dos valores de

perimetria da IFP lesada

para 6 cm

Quadro 1

Muscular

Dfice muscular a nvel dos

lumbricides, intersseo

dorsal e palmar, flexores e

Sem dfice muscular Quadro 2


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22

extensores dos dedos

Amplitudes

de

movimentoda IFP

Dfice de amplitude da flexo

e extenso com fim de

movimento vazio, a IFP direita

encontra-se em posio de

repouso a 10 de flexo

Recuperao da posio

neutra da IFP direita e sem

grandes alteraes

significativas das

amplitudes de movimento

Quadro 3


Diminuio da funcionalidade do 3 dedo direito (deformidade da IFP)


Restaurar a funcionalidade do 3 dedo direito (Diminuir a deformidade da IFP)


Diminuir a dor;

Restaurando a amplitude articular da IFP.

Aumentar a fora muscular.



paciente


(aproximado)

Termoterapiaparafina

Relaxamento muscular;combater processos

inflamatrios ediminuio da dor

Sentada

20 minutos

Mobilizaoactiva/assistidamo e punho

Manter amplitudesarticulares

8 minutos

MWM IFP para

flexo/extenso

Aumento da amplitudearticular de

flexo/extenso da IFPlesada

3X10 repetiespara cadamovimento

Massagemmiorrelaxante do

brao e modireita

Relaxamento muscular ediminuio da tenso

ligamentar8 minutos

Exerccios deFortalecimento

muscular

(Toalha, bolasteraputicas, rede

Aumento da foramuscular

3X10 repetiescada exerccio


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e thera-band)

Massagemantebrao,

punho, mo e

dedos direito

Relaxamento muscular,diminuio da dor

8 minutos

Conselhos ao paciente:

- Exerccios para casa de auto-MWM.

Resultados/Discusso

Observaram-se ganhos de amplitude quer da flexo, quer da extenso, estes

deveram-se aplicao do conceito de Mulligan, que segundo o autor a restrio do

movimento pode ter como origem pequenas falhas posicionais, em que os segmentos

sseos podem estar fora do seu alinhamento normal e no permitir amplitude articular

total originando dor (Mulligan 1999).O nosso paciente sofreu uma subluxao da IFP do

3 dedo direito, o que pode ter proporcionado um pequeno desvio segmentar,

originando a falha posicional da articulao.

Utilizou-se a tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM), que

consiste em que o terapeuta aplique uma fora sustida ao segmento em questo,

movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima. A tcnica

indicada quando, durante a sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal

comparvel) sem dor (feedback do doente). A MWM til em limitao de movimentos

activos por dor ou resistncia (Mulligan 1999), aplicando-se perfeitamente ao caso com

resultados positivos, ganho de amplitude e diminuio da dor.

De modo a prolongar e aumentar os ganhos o paciente era instrudo a aplicar

em casa a mesma tcnica, mas neste caso automobilizando-se, em que com a mo s

aplicava o acessrio, previamente ensinado pelo terapeuta (Vicenzino et al. 2007,

Mulligan 1999).

Tambm se poderia ter recorrido ao uso de ligadura para a IFP, de modo a

posicionar a articulao, tendo o mesmo efeito da aplicao de um movimento sustido,

como o caso do acessrio aplicado na tcnica de MWM(Mulligan 1999).

A deformidade inicialmente observada na IFP lesada foi diminuda mas no

eliminada por completo, tal facto pode estar relacionado com o factor tempo de

recuperao, e o facto de em indivduos jovens os ligamentos serem ainda muito

resistentes a foras de tenso e perante uma situao de trauma poder resultar em

fractura-luxao, o que posteriormente pode causar maior dificuldade na reduo da


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deformidade ssea e levar a processos precoces degenerativos da articulao (Serra

2002).


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Ficha Clnica V


Nome: Paciente E Sexo: Masculino

Idade: 65 anos Ocupao: Reformado de costureiro

Diagnstico: cervicalgia

Avaliao Subjectiva

Segundo relato do paciente, exerceu a profisso de costureiro durante 45 anos

e h 10 anos foi-lhe diagnosticado um processo degenerativo na coluna cervical, que o

levou a ser submetido a uma cirurgia nesta zona, encontrando-se actualmente com

material de osteossntese. No existem informaes precisas acerca da abordagem

cirrgica, apenas atravs de exame imagiolgico RX, solicitado ao paciente, foi

possvel identificar o material de osteossntese ao longo de todas as vrtebras

cervicais.

Actualmente encontra-se com dor que se manifesta em movimentos de maior

amplitude da cervical e rigidez articular a nvel cervical, que est sempre presente,

sendo mais evidente ao acordar.

O paciente apresenta-se muito bem-disposto e participativo, apesar de

demonstrar ser muito impaciente e por vezes dificultar a compreenso do que lhe

solicitado

Segundo vrios autores a incidncia da cervicalgia est a aumentar, sendo

mais frequente em indivduos que j ultrapassaram os 50 anos (Dusunceli 2009, Childs

et al. 2008 and Hoving et al. 2002). A causa para a dor no pescoo no muito precisa,

mas pensa-se que processos degenerativos possam estar na sua origem (Childs et al.

2008 and Hoving et al. 2002), facto que se suspeita ser o caso do paciente e o levou a

ser submetido a cirurgia. Na base deste processo degenerativo poder ter estado a

sua profisso, que o mantinha por perodos prolongados em hiperflexo da cabea,

com movimentos repetidos dos membros superiores, posies incorrectas,

prolongadas e repetidas, que podem levar a cervicalgia (Childs et al. 2008 and Marchetto

et al. 2002).

Esta cervicalgia parece ser de origem mecnica, em que a falta de mobilidade

articular resultante do material de osteossntese resultou em tenso muscular

generalizada.


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Avaliao Objectiva

Avaliao 28-01-10 Reavaliao10-02-10 Anexo V

Dor

Grau 4/10 EVA. uma dor

localizada no pescoo que se

manifesta mais nos limites de

amplitudes disponveis.

Diminuio da dor para

grau 1/10 EVA.Escala 1

Postura

evidente uma anteverso da

cabea e flexo da mesma.

As omoplatas encontram-se

ligeiramente subidas e aladas

Ligeira correco postural,

capacidade de correco

em frente ao espelho e

quando solicitado

Inspeco

Palpam-se contracturas

musculares a nvel dos

trapzios superiores comtigger pointno direito;

esternocleidomastoideu,

escalenos e paravertebrais.

Evidente grande tenso em

toda a musculatura posterior

do pescoo

Ligeira tenso na

musculatura posterior do

pescoo

OrtopdicaApresenta positivos todos os

movimentos activos, passivos

Diminuio da tenso

muscular que tornou os

Quadro1

Legenda:

4/10 EVA

Aumento da tenso damusculatura posterior da cervical

Dfice estabilizadores profundosda cervical


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e resistidos da cervical, no

havendo comprometimento

nervoso (tenso muscular)

testes negativos

Amplitudes

de

movimento

Todos os movimentos da

cervical limitados, com fim de

movimento vazio,

apresentando maior dfice

nos movimentos para o lado

direito

Ganho de amplitude

articular, mas continua em

dfice relativamente ao

esperado para uma

situao normal, no

entanto temos que ter em

conta que o material de

osteossntese pode limitar

a amplitude disponvel

Quadro2

Muscular e

estabilidade

dinmica

Dfice a nvel dos

estabilizadores profundos da

cervical. Atravs do teste Low

load recruitment in neutrala

presso dopressure

biofeedbackaumenta 12

mmHg com compensaes da

temporo-mandibular e

escalenos.

Melhoria do recrutamento

dos estabilizadores

profundos da cervical, o

valor da presso do

pressure biofeedback

desceu para 8 mmHg, mas

ainda se evidencia alguma

tenso nos escalenos

Quadro3

De acordo com a avaliao, verificou-se que no existe comprometimento

nervoso, e que a origem da dor tem a ver com um mecanismo mecnico, em que a

rigidez articular poder ter gerado um alterao da dinmica articular da cervical,

evidenciada pelo diminuio da actividade dos estabilizadores profundos e um

aumento da tenso da musculatura circundante, gerando contracturas musculares que

causam dor e limitam ainda mais a amplitude articular, deste modo estabeleceram-se

os seguintes objectivos e plano de tratamento:


Dor e rigidez a nvel cervical;


Diminuir a dor e a rigidez a nvel cervical.


Diminuir contracturas musculares a nvel dos Trapzio superior, escalenos,

esternocleidomastoideo;


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Aumentar a amplitude articular da cervical;

Aumentar a fora muscular dos estabilizadores profundos da cervical;

Melhorar a postura.



paciente


(aproximado)TermoterapiaCalor hmido

cervicalRelaxamentomuscular e

diminuio da dor

Decbito dorsal,por cima do calor

hmido20 minutos

Massagemcervical e cintura

escapular

Decbito ventral 10 minutos

Tcnica de Jonespara o TS direito

Diminuio datenso muscular

dos TS

Decbito dorsal

10 minutos

Alongamentos dacervical

Relaxamentomuscular eaumento da

amplitude articular

5 repeties paracada movimento,

mantendo oalongamento por 6

segundosMobilizao

passiva da cervical10 minutos

NAGs na cervicalDiminuio da dor

e aumento daamplitude articular

Sentado 3 X 10 repeties

Exerccios deestabilidade

dinmica

Melhoria daactivao dos

msculosestabilizadoresprofundos da

cervical

Melhoria da postura

Paciente emdecbito dorsal,

sentado, evoluindopara gatas e

decbito ventral

10 repeties emanter cada

contraco por pelomenos 6 segundos


- Evitar posies mantidas de flexo da cervical;

- No banho alongar a musculatura do pescoo em diferentes direces e manter o

chuveiro de gua quente a incidir sobre a zona tensa;

- Exerccios activos de alongamento e de correco postural da coluna e cintura

escapular.


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Tendo em conta que o paciente possua material de osteossntese, como forma

de termoterapia, para combater as contracturas musculares, utilizou-se o modo

superficial, neste caso sob a forma de calor hmido. Executaram-se alongamentos, de

forma a alongar msculos e fscia, permitindo maior amplitude articular (Gallego and

Galdnez 2001).

Utilizaram-se tcnicas de osteopatia, como a tcnica de Jones adaptada para o

msculo trapzio superior, esta tcnica tem como princpio palpar o tigger point do

msculo com o dedo e posicionar a articulao numa posio de relaxamento, o

objectivo obter um silncio neurolgico sensorial que permitir a normalizao do

tnus muscular, isto reduz a tenso do msculo em espasmo e a disparidade entre as

fibras intra e extrafusais diminuiu e o sistema nervoso central pode ento reduzir a

actividade gama. No final da tcnica importante levar lentamente a articulao

posio neutra para evitar provocar hiperactividade gama (Ricard and Sall 2007).

Quando uma tcnica de terapia manual provoca desconforto, em situaes

agudas e em idosos, utilizam-se tcnicas de deslizamento apofisrio natural (NAGs),

que consistem em mobilizao oscilatria de amplitude mdia a final; utilizados

quando existe uma restrio multidireccional e multinvel, sendo aplicado de C2a T3

central ou unilateralmente (Exelby 2002 and Mulligan 1999). Segundo Paungmali et al.

(2003), so considerados efeitos mecnicos locais neste tipo de tcnicas, tais como,

possveis alteraes na posio dos segmentos sseos e tecidos moles, sobre a

articulao e as possveis mudanas nos receptores neuronais locais no tecido

conjuntivo, contribuindo para as alteraes da dor (Paungmali et al. 2003).

Num estudo de Dusunceli et al. (2009), foram comparados 3 grupos

homogneos de casos de cervicalgias, em que todos foram submetidos a diferentes

tcnicas de fisioterapia, ao grupo 1 foram aplicadas tcnicas de electroterapia, ao

grupo 2 tcnicas de terapia manual, entre as quais o fortalecimento e alongamentos e

ao grupo 3 exerccios de estabilizao da cervical. Em todos os grupos houve uma

melhora do quadro lgico, mas s no grupo 3 os resultados se mantiveram por um

perodo de follow up de 12 meses (Dusunceli 2009). Outros autores defendem a mesma

ideia, realando a importncia dos exerccios de estabilidade dinmica (Childs et al.

2008, Hoving et al. 2002 and Jull 2000).

Resultados

Verificou-se ganho de amplitude articular da cervical, diminuio da rigidez

articular e aumento da estabilidade dinmica do segmento cervical, medida atravs

dos testes de estabilidade dinmica nomeadamente, o Low load recruitment in neutral,


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30

com o auxlio de um instrumento de medida adaptado (pressure biofeedback -

esfingnomanmetro), em que a presso inicialmente aumentava 12 mmHg com

compensaes da temporo-mandibular e escalenos e aps o tratamento apenas

aumentou 8 mmHg, valor considerado normal (Jull 2000), mas ainda se evidencia

alguma tenso nos escalenos.

Os resultados obtidos sugerem uma interveno teraputica adequada, no

entanto nunca sero restabelecidos os valores normais de nenhum dos aspectos

avaliados, tendo em conta que estamos perante um paciente com longos perodos de

presena de material de osteossntese a nvel do segmento cervical, que originou a

perda de movimento e a retraco tecidular, no entanto esta pode ser minimizada,

como se verificou.


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Ficha Clnica VI


Nome: Paciente F Sexo: Masculino

Idade: 67 anos Ocupao: Reformado de operrio da construo civil

Diagnstico: Tendinite do supra-espinhoso com rigidez articular

Avaliao Subjectiva

A constituio fsica do paciente era magra, com pouca massa muscular e

baixa estatura. Apresentava-se bem-disposto e demonstrava ligeiro dfice de

compreenso.

O paciente desde h 6 meses para c desenvolvera uma rigidez articular a

nvel da gleno-umeral esquerda (lado dominante), referindo que a dor actualmente no

era to forte mas notava dfice nas amplitudes comparativamente ao lado

contralateral. A dor era on/offmanifestando-se principalmente nos limites da amplitude

disponvel de rotao lateral, seguida da medial e da abduo.

Como passatempo o paciente exercia actividade agrcola e tocava concertina,

referia sentir o brao muito cansado aps tocar concertina, mas no o impedindo de

continuar, no entanto aps a actividade agrcola (movimentos repetidos e mantidos) a

dor aumentava e sentia mais limitao e dor nos dias seguintes.

Relativamente sua histria mdica passada refere um aparecimento

ocasional de edema no joelho direito, o qual desaparece passado alguns dias com a

medicao prescrita pela mdica de famlia.


Legenda:Intermitente (on/off)

localizada

5/10 EVA


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Avaliao Objectiva

Avaliao08-02-10 Reavaliao19-02-10 Anexo VI

Dor

Grau 5/10 EVA. Localizada no

ombro, manifestando-se nos

limites de amplitudes

disponveis da rotao lateral

e rotao medial e apenas

desconforto no limite da

abduo e flexo

Grau 2/10 EEVA e no

apresentava desconforto

no limite da abduo e

flexo apesar de estas

ainda se encontrarem

limitadas em relao ao

lado bom

Escala 1

Postura

Ligeira anteverso da cabea;

Ligeiro aumento da cifose

dorsal;

Anteriorizao dos ombros;

Omoplata esquerda alada;

Aumento da lordose lombar;

Anteverso da bacia;

Joelhos varos

Consegue a correco

postural quando solicitada,com maior dificuldade na

correco postural da ET

esquerda

Inspeco

Evidente uma diminuio da

massa muscular do MSE. Por

palpao verificava-se tenso

muscular no TS esquerdo

A percepo de

diminuio da massa

muscular diminuiu e nose verificou tenso

muscular no TS esquerdo

Ortopdica

Testes activos da cervical no

causam sintomatologia, o

teste activo de flexo do

ombro esquerdo com presso

adicional causa algum

desconforto, assim como oteste de abduo activa, os

testes passivos de rotaes e

abduo so positivos, j os

testes de fora revelam

fraqueza mas s positivo o

teste de abduo resistida do

ombro esquerdo.

Os testes especficos de

O nico teste que causa

sintomatologia so as

rotaes passivas do

ombro.

O teste especfico de

Hawkinse teste deapreenso continuam

positivos.

Paciente adquire

capacidade para

correco da Antero-

superioridade do ombro

esquerdo. No se verifica

a suposta anteriorizao

Quadro1

Quadro 2


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33

Hawkins, Neer, Teste de

apreenso e Recolocation test

deram positivos para o MSE.

Atravs de testes de

deslizamento verifica-se uma

diminuio do deslizamento

AP e SI da GU, o que indica

uma postura do ombro

esquerdo em Antero-

superioridade. Tambm se

levanta a hiptese de a

clavcula esquerda se

encontra anteriorizada, pela

diminuio de rotao externa

no teste de rotao AP da

clavcula.

A ET esquerda apresenta

resistncia ao movimento de

depresso. Na flexo activa

do MS esquerdo verifica-se o

destacamento do ngulo

inferior do trax, o que indica

a presena de bscula

anterior e uma ligeira

protaco pelo ligeiro

afastamento do bordo interno

da omoplata da coluna Na

posio de gatas ambas asomoplatas ficam

descoaptadas. Na posio de

p consegue manter a

posio correcta da omoplata

esquerda por 10 segundos

(colocada passivamente pelo

terapeuta), mas quando sai

dela no consegue adopt-la

da clavcula.

Menor resistncia ao

movimento de depresso

da ET esquerda. Menor

bscula anterior e

protaco no movimento

de flexo activa esquerda.

Menos descoaptao de

ambas as omoplatas na

posio de gatas. Na

posio de p consegue

manter a posio correcta

da omoplata esquerda por

15 segundos, conseguindo

voltar a esta com algum

feedback do terapeuta


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34

novamente

A palpao do supra-

espinhoso e longa poro do

bicpite esquerdos no

desperta sintomatologia.

Amplitudes

de

movimento

Os movimentos da GU

encontram-se limitados por

rigidez articular e dor

Ganho de amplitude

articular nos movimentos

limitados

Quadro 1

Muscular

Dfice generalizado do MSE

comparativamente ao direito,

sendo os grupos musculares

dos rotadores classificadoscom grau amplitude/fora

Aumento de fora

muscular, sendo o grupo

muscular dos rotadores o

mais debilitado

Quadro 3

Perimetria Valores inferiores ao lado soAumento dos valores de

perimetriaQuadro 4

Legenda: ET Escpula-torcica; MSE membro superior esquerdo; TS Trapzio superior; AP Antero-posterior; SIsupero-inferior; GUgleno-umeral; MSMembro superior.

Como podemos verificar estamos perante uma situao de disfuno do

complexo articular do ombro (CAO).Segundo a literatura, de uma forma generalizada,

alteraes na funo dos msculos estabilizadores da omoplata podem-se traduzir em

alteraes na sua posio de repouso, condicionando desta forma todos os

parmetros de movimento do CAO. A diminuio da fora dos msculos motores da

omoplata pode prejudicar a sua cinemtica normal (Phadk et al. 2009; Cools et al. 2004),

alterando a funo do ombro e o seu centro de rotao instantnea e desta forma

conduzir a leses e incapacidade (Cools et al. 2004; Joseph et al. 2004; Smith et al.

2002).

Deste modo, a nossa avaliao objectiva debruou-se na avaliao da

estabilidade dinmica do CAO, dando nfase ET e GU. Segundo Matias e Cruz

(2002), a avaliao da estabilidade dinmica baseia-se na identificao do local dos

sintomas e na anlise postural e/ou identificao dos movimentos que esto

associados com um aumento da sintomatologia.

Assim, foi avaliada a dor, a postura, os testes activos e passivos da GU e a

amplitude desta nos diferentes movimentos, assim como foram aplicados testes

especficos para situaes de conflito sub-acromial (CSA) (Roy 2009), como o teste de

Hawkins, Neer, Horizontal adduction, Drop arm teste Yergason Test.Sendo positivos

o teste de Hawkinse o de Neer, apontando para um comprometimento do tendo do


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35

supra-espinhoso (Michener et al. 2009; Roy 2009;als et al. 2000). O teste de Hawkinse

Neer apresentam elevada sensibilidade e os testes Drop arm e Yergason elevada

especificidade (als et al. 2000). Tambm foram aplicados testes para verificar a

instabilidade da gleno-umeral, nomeadamente o Teste de Apreenso, o Relocation

test, Anterior release test, Load&shift test e sulcus sign, sendo os trs primeiros

positivos, apontando para a presena de uma instabilidade anterior ou leso do

debrum (Roy 2009)(Anexo VI - quadro 1).

A avaliao da GU atravs dos testes de deslizamento evidenciou uma posio

da cabea do mero Antero-superior, assim como uma clavcula anteriorizada. A

posio da cabea umeral pode resultar em conflito com o acrmio e a posio da

clavcula tambm pode ter a ver com a tenso muscular exercida pelo TS. Na

avaliao da estabilidade dinmica da ET evidencia-se um aumento da bscula

anterior, por visualizao do destacamento do ngulo inferior da omoplata contra o

trax, este facto pode dever-se a uma diminuio da activao do grande dentado

(GD) e trapzio inferior (TI), pois estes apresentam a importante funo de

manuteno do ngulo inferior da omoplata junto ao trax durante a elevao dos

membros superiores (Margarey and Jones 2005; Cools et al. 2004; Smith et al. 2002).

A nossa hiptese reside ento na presena de um conflito sub-acromial, com

comprometimento do supra-espinhoso, uma vez que a prpria posio da GU e da ET,

assim como a alterao da sua estabilidade dinmica predispe a isso.


Diminuio da funcionalidade do membro superior esquerdo


Promover a funcionalidade do CAO esquerdo, sem qualquer restrio e/ou queixas;

Promover o retorno aos hobbiessem limitaes e sem queixas dolorosas.


Melhorar a postura;

Diminuir tenso muscular a nvel dos Trapzio superior;

Restabelecer a estabilidade dinmica da ET,

Aumentar as amplitudes articulares da GU esquerda;

Aumentar a fora muscular de todos os grupos musculares do ombro esquerdo.


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Tcnica Objectivo Posio do pacienteTempo de

durao/repeties(aproximado)

TermoterapiaCalor

hmido CAOesquerdo

Relaxamentomuscular, diminuir atenso a nvel do TS

esquerdo

Decbito dorsal

20 minutos

AlongamentoTS esquerdo

8 minutos

Mobilizaoactiva

assistida paraflexo

Aumentar amplitudesarticulares

8 minutos

MWMparaabduo e

rotaes

3X10 repetiespara cada

movimentoAuto-

mobilizaopara flexocom basto

3X20 repeties

Exerccios deestabilidadedinmica ET

*1

Melhorar a activaodos msculos

estabilizadoresprofundos da ETRestabelecer a

estabilidade dinmicaET

Sentado; posio de 4apoios e de p

10 minutos

Reforomuscular *2

Aumento damusculatura do MSE

De p

3X10 repetiespara abduo

3X20 repetiespara flexo e

rotaesMassagem

miorrelaxanteRelaxamento muscular Decbito ventral 8 minutos


- No fazer esforos repetidos;

- Sempre que movimentar o MSE, tentar-se lembrar de corrigir a posio (ombroligeiramente para cima e para trs), de modo a posicionar a GU e ET para poder haver

a correcta activao dos estabilizadores locais e o normal desenrolar do movimento;

- Exerccios de auto-MWMpara casa, em que o paciente instrudo a colocar com a

zona hipotenar da mo direita uma presso AP sobre a cabea meral esquerda e de

seguida realizar movimentos activos do ombro.

O tratamento baseou-se em cumprir os objectivos propostos.

A tcnica de mobilizao de movimento de Mulligan (MWM) uma tcnica detratamento em que o terapeuta aplica uma fora sustida ao segmento em questo,


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37

movimento acessrio, de modo a corrigir uma falha posicional mnima, que

compromete o movimento articular normal, levando leso da articulao, que se

manifesta em dor e limitao do movimento. A tcnica a indicada quando, durante a

sua aplicao permite o movimento doloroso (sinal comparvel) sem dor ( feedbackdo

doente). A MWM til em limitao de movimentos activos por dor ou resistncia

(Mulligan 1999),aplicando-se perfeitamente ao caso, em que a falha posicional j tinha

sido evidenciada na avaliao pelos movimentos de deslizamento da cabea meral.

O treino de estabilidade baseou-se nos seguintes princpios: obter

consciencializao da activao dos estabilizadores locais, dissociado dos globais;

reconhecer a zona neutra e manter a contraco dos estabilizadores locais,

aumentando o tempo de contraco; permanecer com a contraco dos

estabilizadores locais dissociada da respirao e com uma sensao de esforo

reduzido; conseguir ter os mesmos nveis de contraco em diferentes posies e com

reduzido feedback (Matias and Cruz 2004). *1Inicialmente comeou-se por colocar

passivamente a omoplata na posio pretendida (ombro ligeiramente para cima e para

trs para activar TI e GD e pedia-se ao paciente para conseguir manter esta posio,

depois sair da posio e voltar a ela sozinho; quer na posio de quatro apoios quer

em sentado. S aps 5 dias que o paciente mostrou alguma capacidade em

conseguir fazer o exerccio correctamente e dissociado da respirao, apesar do sair e

voltar posio normal necessitar de instrues do terapeuta ( feedback), foram ento

inseridos movimentos activos do brao, mantendo a posio da ET inicialmente,

atravs de contactos manuais do terapeuta. Os exerccios eram repetidos 10 vezes

em cada posio.

*2Aps 10 dias de tratamento iniciou-se o reforo muscular com peso e optou-

se por o fazer juntamente com um exerccio de estabilidade da ET, que consistia em

atravs de um feedback(bolas teraputicas) na zona das ET de modo a promover a

pr-activao dos estabilizadores (paciente tinha que manter as bolas contra a parede)

enquanto com um peso de 1,5kg fazia o reforo muscular.Entre todas as sries de todos os exerccios eram contabilizados tempos de

repouso.

A correco postural esteve presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo que

o paciente era instrudo a adquirir a posio neutra dos diferentes segmentos da

coluna e desta passar aos exerccios de estabilidade dinmica dos estabilizadores

profundos da ET.


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Resultados

A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da GU

aumentaram, apesar de as rotaes ainda se encontrarem limitadas. Foi notria ao fim

das 10 sesses um aumento da estabilidade dinmica da ET, no entanto atingir este

objectivo foi difcil devido baixa consciencializao de movimento por parte do

paciente, com feedback o paciente conseguiu o que era pretendido, sem feedback

necessitava de algum esforo, e os exerccios de estabilidade devem ser elaborados

sem esforo. No entanto, segunda a literatura, estima-se uma mdia de 4 semanas

para haver uma automatizao do movimento (Joseph et al. 2004), e esse tempo ainda

no foi percorrido.

A fora muscular est a ser recuperada, e o paciente encontra-se num bom

caminho para a recuperao total, pelo que continua em tratamento, com o mesmo

plano de tratamento evoluindo-se em aumento das repeties e dificuldade dos

exerccios.


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Ficha Clnica VII


Nome: Paciente G Sexo: Masculino

Idade: 54 anos Ocupao: Agricultor

Diagnstico: Parestesias do MS esquerdo

Avaliao Subjectiva

Inicialmente o paciente apresentava-se mau humorado, com sonolncia e

desinteressado no tratamento; o seu ndice de massa corporal (IMC) era de 39

Obesidade.

O paciente foi h um ano e meio submetido a uma interveno cirrgica para

descompresso nervosa a nvel da cervical. Actualmente refere que a musculatura domembro superior (MS) esquerdo se prende em certos movimentos e refere

adormecimento do lado medial do antebrao, mo e das pontas dos dedos, mais

acentuada no 3 e 4 dedos, referindo dificuldade e fraqueza nos movimentos da mo

esquerda. Descreve que a sua dor agravava quando elevava o MS esquerdo acima da

cabea e aps o trabalho, aliviando quando no fazia esforos.

Segundo relato do paciente, foi submetido a uma electroneuromiografia, a qual

no foi positiva para existncia de comprometimento nervoso.

H 6 meses o paciente sofreu um acidente de viao, referindo no ter sofrido

leses, mas afirmando depois de questionado que o adormecimento do 3 e 4 dedos

aumentaram aps o mesmo.


Legenda:

6/10 EVA

Irradiao da dor para a face medialdo antebrao e hipoestesia das pontasdo 3 e 4 dedos


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Avaliao Objectiva

Avaliao22-02-10 Reavaliao05-02-10 Anexo VII

Dor

Grau 6/10 EVA. uma dor

que no sabe localizar a sua

origem, mas que alcana a

regio do ombro e face dorsal

da mo, com adormecimento

da regio medial do antebrao

e pontas dos 3 e 4dedos.

Apresenta desconforto ao

inspirar e a dor aparece

aquando de movimentos

acima da cabea e esforos

repetidos

Grau 3/10 EVA. Escala 1

Postura

Anteverso da cabea;

Omoplatas em abduo e

ligeira rotao inferior;

1 costela subida;

Rotao interna dos ombros;Aumento da cifose dorsal;

Aumento da lordose lombar;

Anteverso da bacia

Reposicionamento da

1 costela


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Ortopdica

Testes activos da cervical no

causam sintomatologia, o teste

activo de abduo do ombro

acima da cabea com pressoadicional causa algum

desconforto.

Verifica-se uma hipoestesia da

regio medial do antebrao e

pontas do 3 e 4 dedos; os

testes de fora para flexo do

punho (C7) e extenso do

cotovelo (C7) deram positivos,

enquanto o teste de aduo e

abduo dos dedos (T1)

demonstrou fraqueza apesar

de no despertar os sintomas.

O teste activo de

abduo do ombro

acima da cabea com

presso adicional nocausa desconforto.

A hipoestesia da

regio medial do

antebrao no se

verifica, mantendo-se

as das pontas dos

dedos. O teste de

fora de flexo do

punho e extenso do

cotovelo no

despertam

sintomatologia.

Quadro 1

NeurodinmicaTNM1 nvel 3c o mais

positivoTNM 1nvel 3c positivo Quadro 1

Testes

diferenciais

Teste Spurling,Teste de

Phalen, Teste de Tinel e Teste

deAdsonderam negativos e o

Teste de Rossdeu positivo

Teste de Ross

continua positivo mas

os sintomas so

despertados mais

tarde

Quadro 1

Amplitudes de

movimento

Apresenta todos os

movimentos cervicais

limitados, assim como a flexo

e abduo do MS esquerdo

Ganho de amplitude

articular nos

movimentos limitados

Quadro 1

Muscular

Dfice a nvel do tricpete

esquerdo, flexores do punho,

extensor comum dos dedos e

intersseos palmares, dorsais

e lumbricides esquerdos.

Aumento da tenso muscular

dos escalenos

Dfice muscular a

nvel do extensor

comum dos dedos,

intersseos palmares,

dorsais e lumbricides

esquerdos. Diminuio

da tenso muscular

dos escalenos

Quadro 2


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Suspeitou-se atravs do quadro clnico do paciente, que estvamos perante

uma situao de sndrome do desfiladeiro torcico (SDT).

Resumidamente, esta sndrome gera-se devido compresso do plexo

braquial e/ou, artria e veia subclvias na regio designada desfiladeiro torcico

(Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al. 2006; Brantigan and Ross 2004; Urschel and Razzul

1998).

Esta sndrome pode dever-se a factores laborais ou a trauma, pessoas com

alteraes congnitas tm maior probabilidade de desenvolver a patologia aps

trauma sobre o pescoo ou ombros, ou sujeitas a movimentos repetidos ou acima da

cabea (Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004). O paciente apresentava um

trabalho que implicava movimentos acima da cabea e repetidos e sofreu um acidente

h 6 meses.

De qualquer modo o exame imagiolgico a que o paciente foi sujeito no deu

um resultado positivo para SDT, no entanto est documentado que apesar da

electroneuromiografia poder ser til, como a compresso nervosa intermitente e

envolve apenas um curto segmento do nervo, a electrofisiologia, frequentemente,

apresenta resultado normal. Alm disso, o difcil acesso ao desfiladeiro torcico pode

resultar em falsos negativos. O exame depende tambm do tipo de SDT, da sua

gravidade e da durao da evoluo dos sintomas (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et

al. 2006; Brantigan and Ross 2004).

Suspeitando-se de uma situao de SDT foram testadas as interfaces

musculares e sseas, atravs da palpao e avaliao postural, verificando-se tenso

a nvel dos escalenos e alteraes posturais, como anteverso da cabea, abduo

escapular e subida da 1 costela, factores que predispem a um fecho do espao

entre as interfaces e as estruturas nervosas e levam SDT (Urschel and Kourlis 2007;

Shacklock 2005; Brantigan and Ross 2004). Devido presena de parestesias foi tambm

avaliada a neurodinmica das estruturas nervosas, atravs do TMN1 e Teste cubital, o

TMN1 foi o mais positivo e foi tambm testado em outros nveis, sendo o que

despertou mais rapidamente os sintomas o nvel 3c, que testa a interface juntamente

com a estrutura nervosa, pelo que podemos suspeitar de um comprometimento duplo

da interface e das estruturas nervosas.

Um aspecto importante que deveria ser avaliado era a capacidade respiratria

do paciente(Shacklock 2005; Mackinnon and Novak 2002), no entanto est em falha nesta

abordagem clnica.

Contudo, foi necessrio fazer um diagnstico diferencial, para excluir outras

possveis origens do problema, tais como:


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-Discopatia cervical, atravs do teste de Spurling (Urschel and Kourlis 2007;

Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002).

-Sndrome do tnel crpico, aplicando os teste de Tinel e Phalen (Urschel and

Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).

Segundo a literatura os chamados testes de stress utilizados para diagnstico

do SDT tm baixa sensibilidade e especificidade (Urschel and Kourlis 2007; Shacklock

2005; Brantigan and Ross 2004). Optamos por aplicar dois desses testes, sendo estes

classificados como os mais fiveis para a deteco de SDT. O teste de Ross (Urschel

and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004; Mackinnon and Novak 2002) e perante a

possibilidade de dentro do SDT, poder existir comprometimento nervoso e tambm

vascular, sendo este ltimo menos frequente (Urschel and Kourlis 2007; Francisco et al.

2006; Brantigan and Ross 2004), aplicou-se o teste de Adson, que usado para

determinar se existe comprometimento vascular, atravs da anlise do pulso radial (Gu

2007; Urschel and Kourlis 2007; Brantigan and Ross 2004).

Nota: descrio dos testes em Anexo VII


Parestesias a nvel do MS esquerdo com adormecimento das pontas do 3 e 4 dedos;


Diminuir as parestesias;

Recuperar a sensibilidade das pontas do 3 e 4 dedos.


Diminuir tenso muscular a nvel dos escalenos;

Restaurar a posio da 1 costela;

Aumentar a amplitude articular da cervical;

Restabelecer estabilidade dinmica da escpula-torcica;

Aumentar a mobilidade do nervo mediano;

Melhorar a postura.


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Tcnica ObjectivosPosio do

paciente


(aproximado)

TermoterapiaCalor hmidocervical

Relaxamento muscular(escalenos)

Sentado

20 minutos

Electroterapiacorrentegalvnica

Estimulao nervosperifricos

20 minutos

Alongamentosda cervical

Relaxamento muscular eaumento da amplitude

articular da cervical

10 minutos/manteralongamento 10

segundos

SNAGscervicalAumentar amplitude articular

da cervical

3x10 repeties

Mobilizaocaudal da 1

costela

Restabelecer a posionormal da 1 costela

+/- 5 minutos

Exerccios deestabilidade

dinmicaescpulo-torcica

Restabelecer a estabillidadedinmica escpulo-torcica

+/- 15 minutos

Exerccios deestabilidadedinmicacervical

Melhoria da activao dosmsculos estabilizadoresprofundos da cervicalMelhoria da postura

10 Repetiesmantendocontraco por pelomenos 6 segundos.

Exerccios dedeslizamento

neural

Aumento da mobilidadenervosa

3X10 repeties


Adoptar posies de descarga em situaes agudas, como a posio de abertura

entre a interface e o plexo braquial, que consiste em o paciente se colocar em

decbito lateral contralateral ao lado doloroso, elevar o ombro e protrair a escpula, de

modo a aumentar a distncia entre a clavcula e a 1 costela e retirar presso do

plexo, adicionar uma expirao profunda a este movimento.

Aps a anlise da avaliao, juntamente com o paciente foram estabelecidos

os principais problemas, assim como as metas a serem atingidas.


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O calor hmido tinha por objectivo relaxar toda a musculatura circundante da

regio cervical, nomeadamente trapzios superiores; esternocleidomastoideu,

escalenos, subocipitais e elevador da omoplata.

A estimulao galvnica consiste na aplicao de corrente directa de baixa

intensidade no corpo, com polaridade conhecida sob cada elctrodo. Estmulos

nervosos abaixo do limiar no causam um potencial de aco, porm afectam o

potencial de membrana e a estimulao nervosa perifrica (Machado 2002), o que

indicado para situaes como esta com comprometimento nervoso verificado pelo

teste positivo do TNM1.

De forma a aumentar a amplitude articular do pescoo, optou-se por

alongamentos musculares de modo a relaxar as estruturas musculares e permitir o

ganho de amplitude articular, o qual foi reforado pela tcnica de deslizamento

apofisrio natural sustido (SNAGs), que a combinao de movimento activo

(completado por vezes por movimento passivo (presso adicional) quando a limitao

do movimento no final da amplitude fisiolgica) e um acessrio, movimento sustido.

So geralmente aplicados num nvel vertebral numa nica direco, central ou

unilateralmente. Tem como autor Mulligane defende a ideia de que as limitaes de

movimento se devem a pequenas falhas posicionais, e que a correco destas com

um movimento acessrio combinado com o movimento activo limitado resulta na

conquista da amplitude perdida (Exelby 2002; Mulligan 1999).

A correco postural deve estar presente em todas as tcnicas aplicadas, pelo

que deve ser inicialmente ensinado ao paciente a capacidade de adquirir a posio

neutra dos diferentes segmentos da coluna e desta passar aos exerccios de

estabilidade dinmica dos estabilizadores profundos da cervical, que consiste em

manter a cervical superior em retraco sobre a inferior por pelo menos 6 segundos, o

tempo de contraco e o aumento das repeties deve evoluir conforme a capacidade

do paciente de fazer o exerccio sem compensaes. Tambm o restabelecimento da

dinmica da escpulo-torcica deve ser recuperado com exerccios de controlopostural (ombro ligeiramente para cima e para trs posio de activao dos

msculos estabilizadores da escpula) e reconhecer esta posio, de modo a

posteriormente evoluir para exerccios do MS com controlo escapular (Jull 2000).

O tratamento das interfaces fundamental, da a necessidade do relaxamento

muscular (escalenos), da estabilidade da cintura escapular e da cervical e da

restaurao da posio da 1 costela, que se encontrava numa posio superior

esperada, podendo estar a comprometer a integridade nervosa, da a mobilizao

caudal da 1 costela, esta mobilizao deve ser auxiliada pela expirao profunda do


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paciente, de modo a promover a abertura mxima da costela em torno do plexo

braquial (Shacklock 2005).

Igualmente as tcnicas neurodinmicas so utilizadas de modo a normalizar a

dinmica intrnseca do plexo braquial. Optou-se por uma tcnica de deslizamento com

duas extremidades, que consistia em aplicar os seguintes componentes: depresso

escapular; abduo e rotao externa da glenoumeral, extenso do punho/dedos;

supinao do antebrao e inspirao. Depois para deslizamento proximal: flexo

contralateral do pescoo/flexo do cotovelo, flexo do punho e dedos, para

deslizamento distal: flexo ipsilateral do pescoo/extenso do cotovelo, extenso do

punho e dos dedos (Shacklock 2005).

Resultados/Discusso

A sintomatologia do paciente diminuiu e as amplitudes articulares da cervical

aumentaram, no entanto continuaram em dfice relativamente aos valores

considerados normais para este segmento, a hipoestesia da parte medial do antebrao

desapareceu mas na ponta dos dedos manteve-se.

Todas as tcnicas tiveram que ser executadas na posio de sentado, visto a

impossibilidade do paciente adoptar posies prolongadas de decbitos devido sua

obesidade, o que limitou a execuo das tcnicas e os seus resultados benficos,

tambm h a acrescentar o facto de o paciente j ter sido submetido a uma cirurgia de

descompresso nervosa a nvel da cervical, e no sabermos a expanso e

reversibilidade dos danos relativos neurodinmica do plexo braquial.


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Ficha Clnica VIII


Nome: Paciente H Sexo: Feminino

Idade: 77 anos Ocupao: Enfermeira reformada

Diagnstico: Poliartralgias

Avaliao Subjectiva

A paciente era de estatura alta, sem excesso de peso e demonstrava-se muito

colaborativa.

Referia dor em diferentes articulaes, nomeadamente nos joelhos, em que o

joelho direito foi submetido h 20 anos a uma osteotomia de valgizao, nos ombros e

na coluna, mais na zona lombar, tendo-lhe sido diagnosticado um hrnia a nvel L 4-L5

aos 40 anos de idade.

Iniciou fisioterapia aquando do diagnstico de hrnia lombar, e refere ter-se

sentido muito bem desde ento. H 7 anos parou as sesses de fisioterapia, por ter

mudado de cidade, recomeando agora devido a aumento das dores lombares, qual

atribui ao facto de fazer longas viagens de carro, reflectindo-se na dificuldade em

alcanar objectos do solo e dificuldade em sentar-se e levantar-se da sanita. Reala

tambm uma sensao de falta de equilbrio, que se manifesta quando sobe e desce

escadas, referindo falha dos joelhos.

A idade favorece a prevalncia da osteoartrite, pois no envelhecimento

fisiolgico perdem-se os mecanismos protectores da articulao, tais como: a

capacidade dos condrcitos responderem aos factores de crescimento; acumulao

de produtos de degradao da cartilagem que inibem a sntese e reparao por parte

dos condrcitos; propriocepo afectada pela diminuio da fora muscular e da

lentido aos estmulos neurolgicos; cartilagem mais fina, com maior predisposio a

microfracturas e acelerao da degenerao articular(Silva et al. 2008).

A acrescentar idade avanada da paciente temos a sua antiga profisso

enfermeira, que requeria muito esforo fsico e poderia ter servido de factor de risco

para agravar os processos degenerativos (Silva et al. 2008).


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Figura 1.Body chart.

Avaliao Objectiva

1 Avaliao04-01-10 2 Avaliao15-01-10 Anexo VIII

Funcionalidade

fsica (atravs da

aplicao do ndice

de Barthel)

92 pontosdependncia

ligeira

100 pontos -

independenteEscala 1

Dor

Instrumento deavaliao: EVA, Ombros

3 em amplitudes acima

da cabea

Joelhos3 ao

subir/descer escadas

Lombar5 em

movimentos que

impliquem flexo

Ombros0

Joelhos2

Lombar - 3

Escala 2

Postura

Aumento da cifose

dorsal; ligeiro

apagamento da lordose

lombar; escoliose destro

convexa; retroverso da

bacia; joelhos valgus,

hlux vlgus.

Idem

Amplitudes Conservadas a nvel dos Aumento dos Quadro 1

Legenda:

Dor localizada, on/off: ombros,lombar e joelhos


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articulares MSs, mais limitados os

movimentos da lombar, e

o movimento de flexo

do joelho direito

movimentos da

lombar

Fora muscular

Diminuio generalizada

da fora muscular dos

MIs e abdominais

Aumento da fora dos

MIsQuadro 2

Avaliao

neurolgica

SLR direita e bilateral

despertam

sintomatologia na

lombar.

Sem alteraes

sensitivas.

Teste de fora do hlux

positivo

Idem

Avaliao do

equilbrio

Teste de apoio unipodal

(OLST)6 segundos

Teste de alcance

funcional frente (FRT)

18 cmTeste de alcance

funcional ao lado (LRT)

direito: 16, 7 cm

Esquerdo: 16 cm

OLST10 segundos

FRT20 cm

LRTdireito: 18 cm

Esquerdo: 18,2 cm


Dor em diferentes articulaes;

Falta de equilbrio.Objectivos a longo prazo ou principais:

Diminuir a dor poliarticular;

Aumentar o equilbrio.


Melhorar a postura;

Aumentar as amplitudes articulares da lombar;

Manter a fora a nvel dos MSs;

Aumentar a fora muscular a nvel dos MIs;Aumentar a activao dos estabilizadores lombares.


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paciente

Tempo dedurao/repeties(aproximadamente)

Termoterapiacalor hmido nascostas e joelhos

Relaxamentomuscular e

diminuio da dorDecbito dorsal 20 minutos

US lombar ejoelho esquerdo

Relaxamento dasestruturas,

Diminuio deprocessos

inflamatrios e dador

Decbitodorsal/ventral

15 minutos

TENS ombros ejoelho esquerdo

Diminuio da dor Decbito dorsal 20 minutos

Massagem colunaRelaxamento

muscular,diminuio da dor

Decbito Ventral 10 minutos

Exercciosteraputicos

coluna

Contraco dosestabilizadores

locais da cervical(exerccio do duplo

queixo)

Extenso passivada lombar;

Contraco TA;

Alongamentocadeias

posteriores (trazerjoelho ao peitoalternadamente)

Rotao do tronco

Diminuio da dor;melhoria da

postura; aumentoda estabilidade

articular dalombar; aumentoda flexibilidade

das cadeias

muscularesposteriores eaumento daamplitude demovimento

Decbito dorsal esentada

Contrair por pelomenos 6 segundos,

repetir 10 vezes;

Fazer a extenso emanter a posio

por pelo menos 10segundos, repetir3X10 repeties

Contrair TA pelomenos durante 10segundos, 3X10

repeties

Alongar durantepelo menos 6

segundos, repetir 20vezes para cada

perna

3X10 repeties derotao para cada

lado

Exercciosteraputicos

Manter amplitudee fora dos MSs,

Sentada 3X20 repeties


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MSs

Flexo dos MSsestendidos combasto de 2kg

melhoria dapostura e aumento

d

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