Caso Clínico: Geriatria€¦ · Caso Clínico M.A.S., mulher de 56 anos, casada, dona de casa,...

Profa. Dra. Daniela Cristina Carvalho de Abreu

Professora Associada do Curso de Fisioterapia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional

LARELaboratório de Avaliação e

Reabilitação do Equilíbrio

• Objetivos da Fisioterapia:

- Analgesia

- Diminuir rigidez matinal

- Aumentar força e resistência muscular

- Aumentar estabilidade articular

- Aumentar propriocepção articular

- Aumentar mobilidade articular e funcionalidade

- Educar o paciente (controle de peso, prática física orientada, uso de

órteses, como transportar objetos, calçados apropriados)

- Reduzir incapacidade

- Melhorar qualidade de vida

• Objetivos da Fisioterapia estão de acordo com a OARSI:

- Analgesia *

- Diminuir rigidez matinal*

- Aumentar/melhorar a mobilidade articular* e funcionalidade

- Educar o paciente* (controle de peso, prática física orientada, uso de

órteses, como transportar objetos; calçados apropriados)

- Reduzir progressão da degeneração articular*

- Melhorar qualidade de vida*

* Recomendações para o manejo da OA de quadril e joelhos

pela OARSI (Osteoarthritis Research Society International)

- Reduzir incapacidade*

Caso Clínico M.A.S., mulher de 56 anos, casada, dona de casa, sedentária foi encaminhada

ao setor de fisioterapia pelo seu médico reumatologista, devido à dor

relacionada à osteoartrite (OA) no joelho esquerdo.

HMA = dor iniciou há 60 dias, segundo a paciente, após realizar uma

caminhada longa até a casa de sua irmã. Há 30 dias, houve piora dos sintomas,

limitando a realização de subir/descer escada e dificultando para levantar e

sentar-se. Apresenta diagnóstico de osteoartrite no joelho esquerdo há 2 anos,

mas desde então não retornou ao médico. Devido à dor, consultou novamente o

médico reumatologista que verificou progressão da OA de joelho esquerdo. Ao

indagar sobre mudança no estilo de vida, M.A.S. respondeu que não fez

fisioterapia, não deixou de ser sedentária e não mudou os seus hábitos

alimentares.

Reside em Ribeirão Preto, com o esposo e mora em um sobrado. Há 30 dias

não consegue subir as escadas e está dormindo na sala de estar.

Comorbidades: Apresenta hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo II

Faz uso de propanolol, metformina e paracetamol quando tem dor

Caso Clínico

Queixa principal: dor no joelho esquerdo e dificuldade para

levantar-se da cadeira e subir e descer escada há 1 mês

Expectativa da paciente: não ter dor e conseguir se movimentar

como antes

Classificação Funcional II

WOMAC: 70 pontos

IMC = 29,1 kg/m2 (sobrepeso), peso=90kg, altura=1,55m

PA = 150/90 mmHg, FC = 72bpm, FR=20x/min

Observações: Aferir PA inicial, meio e final da sessão

Indagar sobre o controle do DM tipo2

Ideal:

Nível glicêmico capilar pré-prandial: 70-130 mg/dl

Nível glicêmico capilar pós-prandial (1 a 2 horas após

refeição) < 180 mg/dl

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020

Hipoglicemia - Sintomas:

- Adrenérgicos: tremor, sudorese,

palidez, taquicardia

- Neuroglicopênicos: cefaléia, tontura,

sonolência, irritabilidade, fraqueza,

confusão mental, visão turva,

incoordenação motora, desmaio,

convulsão e coma.

Hiperglicemia - Sintomas:

- Poliúria (eliminação de grande

volume de urina num dado período),

- Polidipsia (sede excessiva),

- Polifagia (fome excessiva),

- Hálito cetônico (parecido com odor

de maçã, na respiração)

Planejamento fisioterapêutico

Quais objetivos / condutas a curto prazo?

Quais objetivos / conduta a médio e longo prazo?

Escolher que técnicas fariam (não mudar de técnicas

de uma sessão para outra)

Caso ClínicoItem da Avaliação que

requer intervenção

Objetivo Conduta

Hábitos de vida

inadequados

(sedentária e hábitos

alimentares)

Orientar a paciente Orientações sobre

importância de

controle de peso,

prática física

orientada, proteção

articular, calçados

apropriados.

Item da Avaliação que


Objetivo Conduta

Algia no joelho esquerdo

(dor mecânica),

principalmente ao

levantar/sentar da cadeira e

subir escada

Diminuir dor em

joelho E

Crioterapia (dor

intensa);

Mob articular grau I

e II;

Exercícios ativos,

ativo-assistido;

Recursos: laser,

UST, TENS

Crioterapia (bolsa de gelo) x criomassagem (estrutura

óssea do joelho não facilita procedimento)

Não tem sinais flogísticos



Objetivo Conduta

Algia no joelho esquerdo

(dor mecânica),

principalmente ao

levantar/sentar da cadeira e

subir escada

Diminuir dor em

joelho E

Crioterapia;

Mob articular grau I

e II;

Exercícios ativos,

ativo-assistido;

Recursos: laser,

UST, TENS

Crioterapia (bolsa de gelo) x criomassagem (estrutura

óssea do joelho não facilita procedimento)

Crioterapia – de preferência ao final da sessão

Quando for possível - Crioterapia em casa



Objetivo Conduta

Relata rigidez articular

inferior a 15 minutos

Diminuir rigidez

articular

Exercícios ativos,

ativo-assistido;

Calor (antes da

sessão para relaxar

musculatura);

Exercício aeróbio

Caso Clínico



Objetivo Conduta

Déficit de propriocepção

articular no joelho esquerdo

para flexão e extensão

Melhorar

propriocepção

articulação em

joelho E

Curto prazo:

exercícios ativos

para melhora

cinestésica

Médio prazo:

Exercícios em cadeia

cinética fechada em

superfície instável

(como balancinho,

espuma)



Objetivo Conduta

Redução da ADM ativa e

passiva do joelho esquerdo

Identificar causa da

restrição da ADM

Flexão de joelho Extensão de joelho

D E D E

Ativa 140º. 110º. 0º. -10º.

Passiva 140º. 125º. 0º. 0º.

Hipóteses para ADM reduzida dos flexores de joelho?

Caso ClínicoFlexão de joelho Extensão de joelho

D E D E

Ativa 140º. 110º. 0º. -10º.


Hipóteses para ADM reduzida

dos flexores de joelho?

Dor,

fraqueza muscular,

encurtamentos

musculares (ADM

passiva),

Caso ClínicoFlexão de joelho Extensão de joelho

D E D E

Ativa 140º. 110º. 0º. -10º.


Hipóteses para ADM de

extensão de joelho reduzida

(flexo de joelho)?

Postura antálgica:

gerando menor

pressão intra-

articular

Item da Avaliação

que requer

intervenção

Objetivo Conduta

Redução da ADM

ativa e passiva do

joelho esquerdo

Curto prazo:

manter ADM

- Exercícios ativos, ativo-

assistidos e passivos no limite da

dor, de flexão e extensão de joelho

E

- Mobilização intra-articular grau

II

Redução da ADM

ativa e passiva do

joelho esquerdo

Médio/longo

prazo: ganhar

ADM

- Alongamento se encurtamento

muscular (restrição ADM

passiva)

- Mobilização intra-articular grau

III e IV se restrição capsular

- Fortalecimento se fraqueza

muscular (restrição da ADM

ativa)



Objetivo Conduta

Encurtamento de reto

femoral e isquiotibiais

no membro esquerdo.

Encurtamento da cadeia

posterior no membro

esquerdo.

Melhorar

flexibilidade de reto

femoral e cadeia

posterior E

Curto prazo: exercícios

ativos, ativo-assistidos,

passivos de flexão de

joelho; flexão de quadril,

extensão de joelho e

dorsiflexão

Médio/longo prazo:

alongamento de reto

femoral, isquiotibiais e

cadeia posterior

Quadríceps Isquiotibiais

D E D E

Teste de 0-5 5 5 5 5

1 RM 25 kg 10 kg

(limitada pela dor

no joelho)

15 kg 7 kg

(limitada pela dor

no joelho)

Por que a força muscular pelo Teste de Oxford é de grau 5

bilateralmente, mas no Teste de 1 RM a força é assimétrica?



Objetivo Conduta

Fraqueza muscular de

quadríceps e isquiotibiais

do membro esquerdo



Objetivo Conduta


quadríceps e isquiotibiais

do membro esquerdo


D E D E

Teste de 0-5 5 5 5 5

1 RM 25 kg 10 kg

(limitada pela dor

no joelho)

15 kg 7 kg

(limitada pela dor

no joelho)

Peso = 90kg

10% = 9 kg

20% = 18 kg

27,8% 16,7%

11,2% 7,8%


D E D E

Teste de 0-5 5 5 5 5

1 RM 25 kg 10 kg

(limitada pela dor

no joelho)

15 kg 7 kg

(limitada pela dor

no joelho)

Por que a força muscular pelo

Teste de Oxford é de grau 5

bilateralmente, mas no Teste de 1

RM a força é assimétrica?

Teste de Oxford é

subjetivo;

Teste de 1RM

consegue avaliar de

forma mais objetiva a

força muscular

Os resultados da avaliação

da força muscular são

confiáveis?

Refazer o teste quando a

dor melhorar!!



Objetivo Conduta


quadríceps e

isquiotibiais do membro

esquerdo

Curto prazo: manter

trofismo muscular

Curto prazo:

exercício ativo e

isométrico

Médio/longo prazo:

fortalecer quadríceps

e isquiotibiais

Médio/longo prazo:

exercícios resistidos

para quadríceps e

IQTs

- Exercícios em cadeia

cinética aberta e

fechada

Melhora da Funcionalidade

A melhora da funcionalidade ocorre com treino específico

Entretanto, a redução da dor, melhora de aspectos físicos (ADM,

função muscular, propriocepção articular, etc) podem ser

necessários para que o treino funcional ocorre de forma adequado.

Melhora da Funcionalidade

A melhora da funcionalidade ocorre com treino específico

Entretanto, a redução da dor, melhora de aspectos físicos (ADM,

função muscular, propriocepção articular, etc) podem ser

necessários para que o treino funcional ocorre de forma

adequado.

Uso de crioterapia, exercícios passivos e ativos em cadeia

cinética aberta isoladamente não melhoram a função

Aumento de 30-40% da força muscular – parece que

repercute positivamente na funcionalidade

Uso de laser e US podem melhorar a função

Exercícios físicos, 2x/semana, 50-60 minutos cada sessão, por 8 semanas:

- Aquecimento (10 minutos), fortalecimento de mmii (20 minutos) – 3 séries de

15 repetições d SLR de flexão de joelhos; abdução, flexão e extensão de

quadril, 5 segundos de isometria de quadríceps entre 0-30º, exercícios aeróbico

em bicicleta (20 minutos) e alongamento (5 minutos).

- Fortalecimento: início 30% de 1RM, aumentando até 70% de 1RM.

- Progressão – exercícios funcionais: levantar e sentar da cadeira (3 séries de 10

repetições), circuito, andar em diferentes direções, transposição de obstáculos,

marcha no colchonete, treino de equilíbrio unipodal (3 séries de 30 segundos) e

balancim (bipodal, 5 vezes de 30 segundos)

Exercícios físicos, 2x/semana, 50-60 minutos cada sessão, por 8

semanas:

- Resultados:

- Grupo sintomático: Programa de exercícios melhorou o WOMAC

total, domínios de dor e função do WOMAC

- Grupo assintomático – Programa de exercícios melhorou no teste de

subir e descer degrau

Intervenção: 2x/semana, por 8 semanas:

Exercício físico: melhorou dor e função pelo WOMAC

Exercício; laser; exercício + laser = melhoraram a velocidade da

marcha

Exercício + laser = melhora da cadência e tempo de suporte único

Laser: efeito analgésico, anti-inflamatório, anti-edematoso e

cicatrizante. Melhora rigidez articular e função

Exercício físico: melhora a dor, flexibilidade, capacidade aeróbica e

função



Objetivo Conduta

Levantar-se da cadeira (apoio

MMSS, descarga de peso no

membro direito, com flexão

de tronco excessiva)

Causas para o

problema?

Hipóteses:

- Dor articular;

- Fraqueza de quadríceps;

- Déficit propriocepção

articular



Objetivo Conduta

Levantar-se da cadeira

(apoio MMSS, descarga de

peso no membro direito,

com flexão de tronco

excessiva)

TLS 5x – não realizou

(necessita apoio dos MMSS)

Refazer o teste quando a dor melhorar!!

- Observar se a função continua comprometida

- Verificar se é possível fazer o TLS5x

- E redefinir as hipóteses para o comprometimento mantido



Objetivo Conduta

Levantar-se da cadeira (apoio

MMSS, descarga de peso no

membro direito, com flexão

de tronco excessiva)

- Melhorar

funcionalidade

- Estimular descarga de

peso em MIE

Concomitante a

técnicas de analgesia

e fortalecimento e/ou

potência muscular

deve ser realizado

treino funcional

TLS 5x – não realizou

(necessita apoio dos MMSS)

Se a função continuar

comprometida:

Articulação do joelho precisa resistir a uma magnitude de cerca

de 4,7 vezes o peso corporal para levantar da cadeira

Item da Avaliação que requer

intervenção

Objetivo Conduta

TUG = 23 segundos

Velocidade da marcha = 0,8 m/s

Bom desempenho??

Marcha - comprimento do passo

curto, flexão de joelho sutil

durante a fase de balanço, com

pouca descarregar peso na perna

esquerda

Subir e descer degrau anterior e

lateral – incapaz com membro

inferior esquerdo

Causas para o

problema?

Hipóteses:

- Dor articular;

- Fraqueza muscular??

- Redução de ADM

- Déficit propriocepção

articular


intervenção

Objetivo Conduta

TUG = 23 segundos






esquerda



inferior esquerdo

Refazer os testes quando a dor melhorar!!

- Observar se as funções

continuam comprometidas

- E redefinir as hipóteses

para o(s)

comprometimento(s)

mantido(s)


intervenção

Objetivo Conduta

TUG = 23 segundos






esquerda



inferior esquerdo

Refazer os testes quando a dor melhorar!!

- Observar se as funções

continuam comprometidas

- E redefinir as hipóteses

para o(s)

comprometimento(s)

mantido(s)

Hipóteses:

- Dor articular;

- Fraqueza muscular??

- Déficit propriocepção articular

- Dificuldade alternar descarga de

peso

Flexão de joelho Extensão de joelho

D E D E

Ativa 140º. 110º. 0º. -10º.


A ADM não é a causa da incapacidade de subir degrau

Anterior Lateral

D E D E

Altura 22 cm Não realizou 22 cm Não realizou

Item da

Avaliação

Objetivo Conduta

TUG e marcha

comprometidos

- Melhorar

parâmetros da

marcha

Curto prazo: melhorar a dor

Médio prazo: fortalecimento muscular

(se for a causa do problema); treino de

descarga de peso (se for o problema),

treino proprioceptivo articular (se for

a causa do problema)

TUG - Melhorar o ato

de levantar e

sentar

Médio prazo: treino de fortalecimento

e potência muscular de quadríceps;

treino de descarga de peso (se for o

problema), treino proprioceptivo

articular (se for a causa do problema)

TUG - Melhorar o

giro

Médio prazo: treino de giro (se for o

problema)

Item da Avaliação

que requer

intervenção

Objetivo Conduta

Marcha

comprometida

Melhorar

parâmetros da

marcha

Longo médio/longo prazo:

treino de marcha propriamente

dito em diferentes contextos

Treino de marcha com feedback

visual par aumento do passo

Velocidade da

marcha = 0,8 m/s

Aumentar

velocidade da

marcha

Longo médio/longo prazo:

Treino em esteira ergométrica

ADM funcional para Marcha

CI= contato inicial; RC- resposta à carga; ApM = apoio médio; Apt = apoio terminal; PBal =

pré-balanço; BalI= balanço inicial; BAlM=balanço médio; BalT= balanço terminal

ADM funcional joelho está

adequada

Flexão de joelho

D E

Ativa 140º. 110º.

Passiva 140º. 125º.



Objetivo Conduta

Subir e descer degrau

anterior e lateral –

incapaz com membro

inferior esquerdo

Capacitar a subida e

descida de degrau no

membro esquerdo

Curto prazo: melhorar

dor

Médio prazo:

fortalecimento

muscular concêntrico e

excêntrico (se for a

causa do problema);

treino de descarga de

peso (se for o

problema), treino

proprioceptivo articular

(se for a causa do

problema)



Objetivo Conduta

Subir e descer degrau

anterior e lateral –

incapaz com membro

inferior esquerdo

Capacitar a subida e

descida de degrau no

membro esquerdo

Médio/longo prazo:

treino de subir e descer

degrau propriamente

dito

Tratamento – Baseado no Caso Clínico

Deve ser individualizado dependendo:

Expectativas do paciente - não ter dor e conseguir se

movimentar como antes

Localização da OA: joelho esquerdo

Fatores de risco (sobrepeso, mulher, sedentária)

Sem sinais flogísticos (dor mecânica)

Planejamento envolve objetivos a curto e médio/longo prazo

Diagnóstico Fisioterapêutico

Componentes físicos:

dor articular joelho E;

déficit de propriocepção articular no joelho esquerdo;

redução da ADM ativa e passiva de flexão de joelhos e

ADM ativa de extensão de joelhos;

encurtamento muscular de reto femoral, isquiotibiais e

cadeia postural do membro esquerdo;

fraqueza muscular de quadríceps e isquiotibiais do membro

esquerdo (hipótese inicial provável: pela dor).

Diagnóstico Fisioterapêutico

Comprometimento funcional (hipótese inicial provável: dor no

joelho esquerdo) :

marcha,

mobilidade funcional pelo TUG

levantar-se da cadeira

subir e descer degrau anterior e lateral

Objetivos da Fisioterapia – Caso Clínico:

- Analgesia do joelho esquerdo

- Diminuir rigidez matinal do joelho esquerdo

- Melhorar propriocepção articular do joelho esquerdo

- Manter / aumentar mobilidade articular do joelho esquerdo

- Educar o paciente (controle de peso, prática física orientada, uso de

órteses, como transportar objetos, calçados apropriados, proteção

articular)

- Melhorar qualidade de vida

- Manter / melhorar função muscular

- Melhorar funcionalidade

Tratamento – Curto Prazo

Educar o paciente

Mobilização intra-articular (oscilatório): Grau II (dor e

manutenção da ADM)

Movimentação ativa (ao acordar): rigidez articular; propriocepção

articular; melhora da dor, manutenção da ADM

Exercícios de fortalecimento muscular (exercício isométrico):

manter trofismo muscular e força muscular

Recursos eletrotermofototerapêuticos: Podem ser usados

⚫ US pode ser benéfico para OA de joelho

- Evidências de baixa qualidade: não se sabe a magnitude desses

efeitos para alívio da dor e melhora da função

- Entretanto, tem sido muito usado clinicamente.

- Mais estudos necessários

US: Dose ótima (segundo a literatura):intensidade entre 0.1–3 W/cm2, pulsado, sessão entre 3 a 20

minutos.

- Entre as formas de aplicação: US pulsado parece ser melhor para

a funcionalidade comparado com a forma continua (Ferronato et al, 2017)

Laser para OA de quadril e joelho

WALT. Recommended Treatment Doses for Low Level Laser Therapy. 2010

Frio versus calor Diretrizes da OARSI (2008), a aplicação do frio ou calor em OA

de joelho e quadril:

- pode ser benéfica para o alívio da dor.

- uso do frio em caso de dor intensa de joelho

- uso do calor para diminuir a rigidez e relaxar a musculatura antes

do treino de exercícios.

- Consenso contraindica o uso do calor em caso de inflamação

articular ativa que ocasionalmente pode ocorrer em indivíduos

com OA de joelhos

Zhang et al, 2008; Peter et al, 2011

Considerar a preferência do paciente

Ao diminuir a dor: Reavaliar

ADM

Força muscular

Capacidade funcional:

Velocidade da marcha

TUG

Levantar e sentar 1 vez e TLS5x (força e potência

muscular)

Teste de levantar e sentar 30 minutos: resistência

muscular

Subir e descer degrau (anterior e lateral)

Capacidade aeróbica: Teste de caminhada de 6

minutos

Tratamento – Médio/longo Prazo

Manter: movimentação ativa (ao acordar): rigidez articular; propriocepção

articular; calor superficial

Mobilização intra-articular (oscilatório): Grau III ou IV (aumento da

ADM) se houver restrição capsular

Alongamentos de quadríceps, isquiotibiais, cadeia posterior (para

restrição de ADM passiva e para extensibilidade muscular)

Exercícios de força, potência e resistência muscular (se for necessário)

Exercícios aeróbios de baixo impacto (esteira ergométrica)

Exercícios proprioceptivos articulares com superfícies instáveis, em pé

Exercícios funcionais (marcha, subir/descer degrau, levantar/sentar) –

pode ser em formato de circuito (identificar a causa do problema)

Verificar se há indicação para dispositivo auxiliar para marcha (bengala)

Exercícios Físicos

Passivos ou Ativos :

- ↑ fluxo sanguíneo (dispersa agentes

químicos, ↓ estímulo aos nociceptores)

- ↓ dor

- ↓ edema

- ↓ espasmo muscular

- ↑ ADM (maior nutrição articular)

Exercício: melhora

fluxo sanguíneo, ↑

nutrição articular, ↑

retirada de catabólitos

Exercícios de força/resistência e alongamento:

melhoram características biomecânicas, atuam na

proteção articular (diminuição da sobrecarga articular)

e na estabilidade articular

Exercício de fortalecimento muscular

(seguindo American College of Sports

Medicine - ACSM):

Aumento de força entre 30-40% parece ser necessário para melhorar

dor e incapacidade

- Carga: > 40% of 1RM

- 2–4 séries

- 8–12 repetições (até

exaustão muscular)

- mínimo 2–3 sessões por

semana

- melhores resultados para extensores de

joelho

- não melhoraram dor e incapacidade

Exercício de fortalecimento muscular: alívio da dor, melhora da função

física e qualidade de vida

Exercício de fortalecimento muscular + outra modalidade

(coordenação, equilíbrio e funcionalidade): alívio da dor, melhora da

função física e qualidade de vida

Fadiga: predominante em pacientes com OA de quadril e joelhos

Exercícios aeróbicos e de fortalecimento/RESISTÊNCIA diminuem

a severidade da fadiga

Diminuição da fadiga relacionada com o nível de função física e dor.

Snijders, et al. Fatigue in knee and hip osteoarthritis: the role of pain and physical

function. Rheumatology 2011;50:1894: 1900

Exercícios aeróbicos de baixa/moderada intensidade ou até o

limite de dor

- Caminhada / Corrida

- Bicicleta

- Exercícios aquáticos

Kovar et al, 1992

Exercícios aeróbicos não tem o

objetivo de melhorar ADM e

força muscular

Exercício aeróbico (caminhada, corrida e ciclismo): alívio da dor,

melhora da função física e qualidade de vida

Exercício aeróbico + de fortalecimento muscular: alívio da dor e melhora

da função física

Exercício aeróbico isolado: não deve ser usado como

conduta única para manejo da OA

Sugestões de parâmetros para OA

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