Caso clínico: Linfoma Andresa Melo, Camila Farias e Luisa Ciucci Coordenação: Luciana Sugai...
Transcript of Caso clínico: Linfoma Andresa Melo, Camila Farias e Luisa Ciucci Coordenação: Luciana Sugai...
Caso clínico: Linfoma
Andresa Melo, Camila Farias e
Luisa CiucciCoordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 07/4/2008
Caso clínico Identificação: RRMB, 8 anos, branco, masculino,
natural, residente e procedente de Luziânia-GO, escolar.
QP: “Dor abdominal+vômitos há 01 dia” HDA:Criança refere dor abdominal intensa, generalizada,
inespecíficia, de início súbito, constante, sem fatores desencadeantes, de melhora ou piora, sem irradiações. Início súbito há 01 dia associada a vômitos alimentares e hiporexia. Nega diarréia,constipação, febre e ingesta alimentar diferente da habitual. Tem história de dor abdominal cíclica há três meses, não investigada, que geralmente melhora após vômitos e medicação sintomática.
Caso clínico
RS: Nega palidez, icterícia e febre. Refere leve
astenia, sem perda ponderal Nega hematêmese Nega intolerância alimentar, relação dos episódios
com algum alimento em específico Nega disfagia, distensão abdominal, nega
enterorragia ou melena.
Caso clínico Antecedentes pessoais:
Fisiólógicos:• Mãe: G3PN3A0• Cça nasceu a termo, PN, P:3400g, A:45cm, Pc: 34cm, Apgar 8-9,
sem intercorrências na gestação ou parto.• Dsv. neuropsicomotor normal
Patológicos:• Diagnóstico anterior de TDAH com uso de ritalina, descontinuada
por hiporexia• Nega internações prévias, hemotranfusões, traumas,
procedimentos cirúrgicos• Nega alergias• Vacinação em dia
Caso clínico Hábitos de vida e condições S/E:
Reside em casa de 6 cômodos, bairro urbano, com pais e 02 irmãos adultos, água encanada e luz elétrica presentes. Sem animais intra ou peridomicílio.
Alimentação variada, 5x/dia, ingere carnes todos os dias, frutas e alguns legumes e verduras.
Freqüenta escola diariamente, sem dificuldade de aprendizado. Desconhece triatomínio, nega banhos em lagoas
Antecedentes familiares: Mãe, 40 anos, saudável, nega etilismo e tabagismo Pai, 39 anos, saudável, nega etilismo e tabagismo Irmãos 19 e 22 anos saudáveisMãe desconhece patologias familiares, nega DM, HAS, neoplasias,
convulsões, síndromes genéticas ou distúrbios do comportamento.
Caso clínico Exame físico: Apresenta posição antálgica,
halitose, abdome plano, tenso com defesa, sem visceromegalias ou massas palpáveis
Exames laboratoriais à admissão:
16TGP
35TGO20Amilase
02Eos422Plaq
04Mono6600Leuco
EAS: sem alterações
0Bast4,35HM
28Linf11,8Hb
66Seg37,7%Ht
Hipóteses diagnósticas
SindrômicoAbdome agudo Semi-obstrutivoInflamatório
TopográficoTrato gastrointestinal RetroperitônioSistema hematopoiético
Síndrome Carcinóide Neoplasias malignas neuroendócrinas - raros Origem: células neuroectodérmicas do sistema
APUD Tumores no intestino primitivo médio – células
produtoras de serotonina Trato gastrintestinal – 85% Constipação, perda ponderal, diarréia, massa
abdominal, sangramento gastrintestinal e vômitos – 10%.
R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:247-249, 1999
Síndrome carcinóide Classificação - tumores derivados do: Intestino primário anterior (trato
respiratório, estômago, duodeno, pâncreas e vias biliares;
Intestino primário médio (jejuno, íleo, ceco, apêndice e colo proximal);
Intestino primário posterior (colo distal e reto).
R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:247-249, 1999
Síndrome carcinóide Substâncias liberadas: serotonina, 5-hidroxi-
triptofano, calicreína, ACTH, histamina, substância P, prostaglandinas, catecolaminas e gastrina
Flushing, hipotensão e diarréia não estão presentes quando o tumor é gastrintestinal. Exceção: fígado
Diagnóstico difícil – achado em cirurgias e necropsias
Sao Paulo Med J. 2006;124(1):21-5.
Apendicite na criança
Apendicite na criança
Urgência cirúrgica mais comum na infância;
Mais comum entre 6-10 anos; Quadro semelhante ao do adulto em
crianças maiores; Semiotécnica semelhante à do adulto.
Exceção: toque retal Medicina (Ribeirão Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
Apendicite na criança Rara antes de 2 anos: formato do apêndice
Apendicite no Recém-nascido:
(Caso Clínico: Apendicite neonatalAutor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto)
Vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa D e diarréia
Toda criança com diarréia após dor abdominal
Febre mais elevada e o vômito mais intenso
Achado abdominal: distensão
Gravidade: falta de diagnóstico precoce
www.medsobral.ufc.br/aulas
Apendicite na criança Perfuração: 100% abaixo de 1 ano e
50% até 5 anos Peritonite: elevada devido a falta de desenvolvimento do omento e retardo
no diagnóstico Morbidade e mortalidade: altas
http://www.cbcsp.org.br/aulas/Apendicite_Aguda_07.pdf
Apendicite na criança
www.medstudents.com.br
Apendicite na criança
Dilatação dos vasos de todas as camadas pelo processo inflamatório http://anatpat.unicamp.br/lamdc2.html
Apendicite crônicaDor abdominal crônica no QID
Intervalos de meses ou anos
Relacionado a desobstrução da luz apêndice
Diagnóstico bastante difícil e de exclusão
Laparoscopia pode auxiliar na localização do foco de dor
Confirmação é anatomopatológica: fibrose parede, obs-
trução da luz, ulceração mucosa e infiltrado inflamatório
www.medsobral.ufc.br/aulas
Tuberculose intestinalTuberculose na infância
TB pediátrica: < 15 anos; Prevalência do total de casos: 2-7% em
países desenvolvidos e 15-40% em países em desenvolvimento;
Micobactérias disseminadas na corrente sangüínea: TB extrapulmonar
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Tuberculose na infância
Tuberculose intestinal Tuberculose gastrintestinal: Incidência global: 1-3%; Imunossuprimidos: 12%; SIDA: 50-70%; Raro na faixa etária pediátrica; Etiologia: hematogênica ou invasão direta da
mucosa;
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Tuberculose intestinal
Sítio mais comum: região íleo-cecal e peritônio, seguidos de cólon ascendente, jejuno, apêndice, duodeno, estômago, sigmóide e reto;
Raramente ocorre de forma isolada. Associada à forma pulmonar em 70-87%;
Formas: ulcerativa, hipertrófica e mista;www.paulomargotto.com.br
Tuberculose intestinal
Lesões no intestino delgado e mesentério.Rev. Bras. Coloproct. 2003;23(2):108-111.
Tuberculose intestinal Complicações: perfuração, hemorragia, fístulas
e obstrução; Apendicite tuberculosa é muito raro; QC: dor abdominal, anorexia, emagrecimento,
dispnéia, descompressão brusca dolorosa, vômitos, massa abdominal palpável, diarréia e enterorragia;
Diagnóstico: isolamento do agente;www.paulomargotto.com.br
Tuberculose intestinal
• Tratamento: esquema tríplice. Nos casos complicados, faz-se cirurgia.
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 125-8
Tuberculose intestinal
Úlceras de origem tuberculosa: elípticas, com o maior eixo perpendicular ao maior eixo do intestino, porque os bacilos acompanham o trajeto dos linfáticos que é circular. Ao lado, linfadenite tuberculosa mesentérica.http://anatpat.unicamp.br/lamdc2.html
Adenite mesentérica Aumento dos gânglios mesentéricos em
virtude de infecção respiratória recente; Quadro clínico simula o da apendicite; Incidência máxima: 11-20 anos; Leucócitos: < 12000 (geralmente < 8000). Associada à infecção por Yersinia
pseudotuberculosis.www.paulomargotto.com.br www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public
Doença de Crohn
Doença inflamatória intestinal – origem desconhecida;
Acometimento focal, assimétrico e transmural de qualquer segmento da boca ao ânus;
Formas: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante;
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf
Doença de Crohn QC: dor abdominal, diarréia, fístulas e sintomas
obstrutivos intestinais. Segmentos mais acometidos: íleo, cólon e
região perianal; Manifestações oftalmológicas, dermatológicas e
reumatológicas; Inicia-se geralmente na 2° e 3° décadas de
vida; Tratamento clínico e cirúrgico.http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf
Doença de Crohn
Mucosa mamelonada, com aspecto em paralelepípedo. Fissuras serpiginosas que delimitam pequenas áreas de mucosa edemaciada.
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi22.html
Divertículo de Meckel Acomete 2% da população; Achado de cirurgias e necropsias; Falha na regressão do conduto onfalo-
mesentérico com pequeno segmento intestinal persistente no íleo distal (tecido heterotópico).
QC: sangramento intestinal baixo (em geral, discreto a moderado em - 25-56%), dor abdominal (25%) e obstrução intestinal;
Medicina (Ribeirão Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
Divertículo de Meckel
Persistência da artéria vitelina (nutre o divertículo) pode comprimir alças ou induzir hérnia interna;
Tratamento cirúrgico eletivo ou de urgência.
Medicina (Ribeirão Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
Tumores sólidos Tumor de Wilms
7 casos/1 milhão de cças ( mais comuns < 16 anos) 6% dos Tu sólidos na infância 78% 1 a 5 anos Tríade
• Hipertensão• Hematúria• Massa abdominal
Dor abdominal 8% Assintomáticas: 60%
Guilherme de Castro, Pereira Inês Minniti Rodrigues. Extrarenal Wilms' tumor: a case report. Radiol Bras [serial on the Internet]. 2004 Aug [cited 2008 Mar 31] ; 37(4): 299-301.
Tumores sólidos
Rabdomiossarcoma 50% dos sarcomas 66% ocorre em cças< 6 anos, picos: 2-3 e 15-19
anos Agressivo e metastizante Quadro clínico: depende da localização do TU
• Diarréia, obstipação, perda ponderal, hematúria, retenção urinária e abdome agudo
Intussucepção Obstrução por invaginal intestinal 60% dos casos cças<1 a Formas
Idiopática ( + comum) Enteroenteral (PHS, fibrose cística,discrasias, PO)
Tríade diagnostico( + em 30% dos pctes): dor abdominal, vômitos ( biliares ou não) e fezes em geléia de morango
Intussuscepção
Os episódios podem ser precedidos por IVAS Pode haver história de episódios anteriores
(10d – 6m) Letargia pode ser o único sintoma Exame físico: crises alternantes, massa
palpável em FID, distensão abdominal, peritonite
Porfiria Deficiências enzimáticas da via da biossíntese do heme Hereditária, penetrância variável, 06 subtipos a depender da
enzima defeituosa Podem ser precipitadas por drogas, alteração nutricional,
hormônios esteróides endógenos
Pele dolorosa e edema ( agudo)Protoporfiria eritropoética
Lesões cutâneas bolhosas ( crônicas)Cutânea tardia
Neurovisceral ( aguda)Intermitente aguda
ApresentaTipo
DUTRA, Fernando; BECHARA, Etelvino J. H.. Biochemistry and cytotoxicity of alpha-aminoketones. Quím. Nova , São Paulo, v. 28, n. 3, 2005
Porfiria intermitente aguda Quadro clínico:
Raro antes da puberdade, > mulheres Episódios de dor abdominal, taquicardia,
hipertensão, inquietação, tremores finos e sudorese excessiva – hiperatividade simpática
Náuseas, vômitos, astenia,constipação, dor em MM e íleo paralítico ( sem peritonite)
Neuropatia periférica Crises recorrentes
Bolo de áscaris
Ocorre em vigência de infecção maciça Relatos de infecção prévia por áscaris Geralmente no intestino delgado Episódios de suboclusão com vômitos e
eliminação de áscaris até total obstrução Complicações: necrose, volvo, perfuração ou
invaginação intestinal
Caso clínico Evolução:
No mesmo dia da chegada da cça ao PS, 5 horas após a admissão, optou-se por realização de laparotomia exploratória sob anestesia geral.
Achados: tumoração ileocecal de aproximadamente 12cm de extensão, secreção purulenta em cavidade( moderada quantidade)
Ressecada a tumoração com envio da peça à anatomia patológica e internação na enfermaria de cirurgia pediátrica para tratamento da peritonite associada
Cça evoluiu bem , com aceitação progressiva da dieta e reestabelecimento do trânsito intestinal, sem vômitos ou dor abdominal.
Linfoma
Introdução
Proliferações neoplásicas malignas de linfócitos
Extremamente heterogêneos Classificação: Linfoma de Hodgkin
Linfoma não-Hodgkin
Linfoma Não-Hodgkin
Aqueles não caracterizados como L.H. Origem em células imaturas linfóides T, B Grupo de + de 30 doenças ≠ 70% dos linfomas Classificação histológica mais utilizada
atualmente: OMS - REAL Classificação clínica dos LNH: + prática e
relevante na prática diária
Histologia distinta:
Burkitt
Linfoblástico
Grandes células
Reed-Sternberg
Classificação e epidemiologia
4% das neoplasias, 3ª causa em criança Acomete todas as faixas etárias + agressivos: crianças ♂, brancos, ≈ 10 anos Indolentes: idosos Subtipo mais freqüente em crianças:
Burkitt
Achados clínicos : História Clínica
Variável Linfoma indolente:
evolução prolongada Linfadenopatia periférica ( pode atípica: epitroclear) Sem sintomas obstrutivos ou compressivos Raro sintomas sistêmicos Linfonodos ↑ e ↓ espontaneamente Envolvimento da medula ao diagnóstico Ex: Linfoma Folicular
História clínica
Linfomas agressivos: Evolução mais rápida, com dor ou sintomas
obstrutivos Sintomas sistêmicos Sítios extranodais mais prevalente ↑ de exames laboratorias: DHL, β-2
microglobulina Ex.: Linfoma difuso de grandes cel. B
História clínica
Linfomas muito agressivos: Evolução em semanas Grandes massas tumorais Síndrome de lise tumoral, DHL e β-2
microglobulina ↑↑↑ Disseminados ao Diagnóstico Ex:Linfoma de Burkitt
Linfoma de Burkitt Associação entre EBV e linfoma de Burkitt:
72% EBV associado:
90% L.B. endêmico 15% L.B. dos esporádicos
Tumoração abdominal com dor, náuseas, vômitos e sangramento intestinal.
25% → massa em FID Acometimento de SNC mais comum no
endêmico
Lesão extensa em mucosa do íleo, irregular, difusamente infiltrativa, formando um pólipo na porção inferior da peça.
Linfoma em íleo
Linfoma em íleo
Segmento de íleo com 2 massas neoplásicas: uma na parede do próprio íleo que desloca sua luz; a outra constituída por linfonodos mesentéricos muito aumentados de volume e fundidos pelo crescimento neoplásico.
Características dos LNH na infância
Mediastino, abdome, cabeça e pescoço
Células BGrandes células B difuso
SistêmicoCélulas TAnaplásico de grandes células
T:Mediastino , cabeça e pescoçoB: pele
> 95% de células T
Linfoblástico B ou T
Abdome, cabeça e pescoço
Células B maduras
Burkitt
ClínicaFenótipoSubtipo LNH
Achados clínicos
Dados de relevância clínica: 60 - 70% linfadenopatia periférica Sintomas sistêmicos:
sintomas B (pior prognóstico), fadiga , prurido e fraqueza.
Sintomas localizatórios:
pistas do local do LNH Fatores de Risco:
Tosse eesconforto respio
Dor óssea e fratura patológica
Dor abdominal, vômitos e ↑ do vol. Abdominal
Úlceras de pele , maculas
Rinorréia
Infecção pelo HIV, HTLV, HBV, HCV, HHV-8;
Colagenoses (LES, Sjogren)
Crioclobulineia Mista;
Doença de Crohn e Celíaca
Imunodeficiênciitas
Achados clínicos
Exame físico: Linfadenopatia Hepatoesplenomegalia Detecção de sítios extranodais de
acometimento: mais comum → TGI, pele , testículos , ossos , rins.
Exames laboratoriais:
Anemia, leucopenia e trombocitopenia (infiltração linfocitáriada M.O.)
Hiperurecemia: alto índice de proliferação Hipercalcemia: ( células T de adultos)
Linfomas:Exames complementares
Biopsia linfonodal / tecido Biopsia de Medula óssea
bilateral Imunofenotipagem/
citogenética/biologia β-2 microglobulina E DHL Hemograma: citopenia-
57%(+ série vermelha) Eletroforese de
proteínas/dosar imunoglobolinas
Punção liquória
Exames de imagem: Rx de toráx TC torax , pescoço ,
abdome e pelve Cintilografia com gálio ou
SPECT
Estadiamento
Bibliografia Piçarro C, Tatsuo ES. Apendicite aguda. Textos científicos
Sociedade Mineira de Pediatria. www.smp.org.br Publicado na Internet em 24/11/2006
Andrade LC; Soares JD; Barbosa MVJ; Cassis M; Souza AM. Revisão de Literatura: Tumor Carcinóide do apêndice. R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:247-249, 1999
Neves GR; Chapchap P; Sredni ST; Viana CR; Mendes WR. Tumores carcinóides na infância: descrição de uma série de casos em um centro oncológico brasileiro. Artigo original. Sao Paulo Med J. 2006;124(1):21-5.
ADAM – Atlas de Anatomia; VICENTE, Y. A.de M. V. A. et al. UrgÍncias abdominais n„o
traum·ticas na crianÁa. Medicina, Ribeir„o Preto, v. 28, n. 4, p. 619-24, out./dez., 1995
Bibliografia www.medsobral.ufc.br/aulas www.cbcsp.org.br/aulas/Apendicite_Aguda_07.pdf www.medstudents.com.br htpp//anatpat.unicamp.br www.paulomargotto.com.br Barreto JBP; Carneiro Neto JD; Lima Filho PWL; SOUZA YLMS.
Tuberculose Entérica Com Fístula Colo-Cutânea Espontânea - Relato de Caso. Rev Bras Coloproct, 2003;23(2):108-111
Bromberg SH, Faroud S, Morrone N, Godoy AC, França LCM. Tuberculose ileocecal isolada simulando neoplasia maligna e doença de crohn. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 125-8
www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf
(E-D) Ddas Luisa, Camila e Andresa