CasoClínico

Tá olhando o que!?

JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de

serviços gerais em um hotel em Copacabana.

Início do quadro há 20 dias com mialgia, febre e cansaço que o impedia de trabalhar. Procurou assistência médica, tendo realizados alguns exames.

• Hemograma• Hem: 4.24 milhões/mm3; Hb: 12.0 g/dl; Ht: 34.2 %• Leuc: 5.3 mil/mm3, basófilos: 2 %, eosinófilos: 0 %,

mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 3 %, segmentados: 61 %, linfócitos: 24 %, monócitos: 10 %

• Plaquetas: 182 mil/mm3

• Coagulação• TAP: 13 seg, 83 %, INR=1,09. PTT: 25,5 seg (relação

cliente/padrão=1,06)

• Bioquímica• Glicemia: 101 mg/dL; Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 1,0

mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 3,3 mEq/L; Ácido lático: 5,1 mg/dL; PCR: 3,3 mg/dL. TGO: 51U/L; e TGP: 32U/L

• EAS• Aspecto: límpido. Cor: amarelo claro. Densidade: 1015.

pH :5,0.• Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços.

Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito: negativo.

• Sedimento: Hemácias: ausente. Leucócitos: 4 a 5 por campo 400x. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras. Observações : poucos filamentos de muco.

• Radiografia de Tórax• Sem alterações.

Foi feito diagnóstico de infecção viral.

Após 10 dias, mantinha o quadro inalterado, acompanhado de cefaléia, tendo sido realizados novos exames.

• Bioquímica• PSA total: 0,93 ng/mL; Amilase: 96 U/L; Lipase: 58 U/L;

Fosfatase Alcalina: 135 U/L; gama GT: 206 U/L.

• Imunologia• Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente;

Anti-HBs: <2,0 UI/L; anti-HCV: não reativo; anticorpos para vírus Delta: não reagente. VDRL: não reagente. Anti HIV 1-2: não reagente.

• Bacteriologia• Hemocultura: negativa. Urinocultura : não revelou

crescimento bacteriano. Cultura de orofaringe e nasofaringe: microbiota normal. Exame de escarro por Ziehl Neelsen: negativo.

• Fezes• Ausência de helmintos e protozoários. MIF-C: ausência de

helmintos e protozoários. Pesquisa de antígeno de Giardia: negativa

• Urina• Aspecto: ligeiramente turvo. Cor: amarelo claro. Densidade

:1015. pH :5,0• Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços.

Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito :negativo

• Sedimento: hemácias :1/μL. Leucócitos: 2/μL. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras

• Líquor• Celularidade: 4 células (100% mononucleares)• Proteína; 20 mg/dL; glicose: 60 mg/dL (glicemia 80 mg/dL)• Látex negativo para bactérias e fungos. VDRL: não

reagente. PCR para herpes: negativo

Permaneceu com febre e prostração, procurando outro médico.

Estava estava corado, hidratado.

PA: 150/90 mmHg, FC=92 bpm, FR: 20 ipm

Afebril . Fígado a 3 cm do RCE, indolor, com borda romba. Hepatimetria de 13 cm. Traube ocupado.

Restante do exame inalterado.

• Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente. Última viagem há mais de 5 meses, quando retornou da fazenda do irmão onde ajudava no cuidado com o rebanho bovino.

• Faz tratamento de HAS com losartana.

• Nega cirurgias e hemotransfusão. Nunca doou sangue. Nega diabetes, mas refere dislipidemia não tratada. Nega tabagismo e refere etilismo social.

Foram solicitados novos exames.

• Hemograma• Hem: 4.54 milhões/mm3. Hb: 12.3 g/dl. Ht: 37,9 %. • Leucócitos: 7,6 mil/mm3, basófilos: 0 %,

eosinófilos: 1 %, mielócitos: 0 % , metamielócitos: 0 %, bastões: 2 %, segmentados: 56 %, linfócitos: 30 %, monócitos: 1 %.

• Plaquetas: 199 mil/mm3. VHS: 34 mm/h.

• Coagulação• TAP: 11,9 seg, 83 %. INR = 1,08.

• Bioquímica• TGO: 271 U/L, TGP: 35 U/L. PT: 7,1g/dL.

Fosfatase Alcalina: 112U/L. Gama GT: 132 U/L. PCR: 4,39. Uréia: 35 mg/dL, Creatinina: 1,05vmg/dL, Na: 139mEq/L, K: 4,2 mEq/L.

• Imunologia• HBSAg: Nao reativo. Toxoplasmose IgG:

reagente IgM: Não reagente. CMV: IgG reagente, IgM não reagente

• Ecocardiograma transtorácico• não evidenciou vegetações.

• Foram coletadas amostras para novas culturas de urina e sangue. • Apos 24h a cultura de urina não evidenciou

crescimento bacteriano e a hemocultura estava aguardando a identificação de crescimento em 3 amostras de cocos bacilos Gram negativos.

Diagnósticos Diferenciais

Leucemia

Aspectos favoráveis

• Febre/Sinais infecção

• Astenia

• Anemia

• Hepatoesplenomegalia

Aspectos desfavoráveis

• Sinais de sangramento

• Dor óssea

• Hemograma

Aspectos desfavoráveis

• Epidemiologia

• Dor abdominal

• Manifestações: manchas róseas, epistaxe, diarréia, sinal de Faget

• Período de incubação

• Leucopenia com desvio para esquerda

• Hemocultura

Febre Tifóide

Aspectos favoráveis

• Transmissão por alimentos e água contaminada

• Febre prolongada

• Hepatoesplenomegalia

• Alteração moderada das provas de função hepática

(Salmonella typhi)

Calazar

Aspectos favoráveis• Viagem para área rural

onde é mais comum encontrar o mosquito palha

• Febre prolongada• Hepatoesplenomegalia

(Leishmania donovani e L.chagasi)

Aspectos desfavoráveis• Anemia, trombocitopenia e

leucopenia• Emagrecimento progressivo-

podendo levar a caquexia e morte por desnutrição

• Epidemiologia

Aspectos desfavoráveis

• História epidemiológica recente

• Icterícia

• Anemia

Malária

Aspectos favoráveis

• Febre

• Hepatoesplenomegalia

• Astenia

(Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae, e P. ovale).

Endocardite Infecciosa Subaguda(Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Streptococcus bovis, grupo HACEK)

Aspectos favoráveis

• Febre baixa

• Astenia

• Mal estar

• Hepatoesplenomegalia

• Sintomatologia arrastada

• Hemograma normal

• Hemocultura (HACEK)

Apectos desfavoráveis

• Emagrecimento

• Sudorese noturna

• Cardiopatia prévia

• Estigmas periféricos

• Presença de sopro

Brucelose

Epidemiologia

- Importante zoonose bacteriana de distribuição mundial

- Encontradas principalmente em ruminantes e suínos domesticados

Etiologia

- Bactérias gram negativas (cocobacilos) do gênero Brucella

- Principais: B. melitensis, B. abortus, B. suis

- O período de incubação: 1 semana a meses.

Brucelose

Transmissão

• Inalação (aerossol)

• Ingestão

• Exposição mucosa ou percutânea

- Associada a exposição ocupacional ou doméstica a animais infectados ou produtos derivados desses animais

Clínica

- Pode haver forma subclínica ou sintomatologia inicial inespecífica

- Tríade clássica inicial

• Febre intermitente

• Sudorese profusa noturna

• Artralgia, mialgia e cefaléia

- Outras manifestações

- Cronicidade sobre órgão-alvo

- O sistema osteoarticular é responsável por quase metade das complicações focais

Brucelose

BruceloseDiagnóstico Inespecífico

- Enzimas hepáticas e bilirrubina podem estar elevados

- Contagem de leucócitos do sangue periférico normais ou baixas, com linfocitose relativa

- Anemia leve

- VHS e PCR frequentemente normais, mas podem estar elevados

- Líquor: linfocitose, baixos níveis de glicose

- Biópsia de linfonodo ou fígado: granuloma não caseoso sem BAAR

- RX com alterações ósseas

- Sorologia (infecção aguda): IgM, IgG, IgA

(crônica): IgM declina e altera avidez IgG e IgA

Brucelose

• Diagnóstico• Específico

• Teste diretos• Cultura e PCR

• Testes indiretos (principais)

• Rosa Bengala• Teste de soroaglutinação/SAT• Teste de microaglutinação/MAT• ELISA

Positivo

Casos suspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia

Teste de triagem: Rosa Bengala

Positivo Negativo

Positivo Negativo Positivo Negativo

Teste confirmatório Repetir Rosa Bengala em 1 mês

Caso confirmado

Acompanhamento para diagnóstico diferencial

BruceloseTratamento

- Terapia antimicrobiana

- Nas apresentações focais: intervenção específica e antibioticoterapia prolongada

- Terapia dupla com tetraciclinas, Rifampicina*

- Tempo de tratamento

- Recidiva e controle

Brucelose

Prevenção

- Vacinas atenuadas

- Controle dos animais

- Notificação dos casos às autoridades

- Pasteurização dos laticínios antes do consumo

Referências Bibliográficas