Caso Clinico Ictericia Esclarecer
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Caso Clínico: Icterícia a Caso Clínico: Icterícia a esclareceresclarecer
Carlos Alberto Maurício JúniorCarlos Alberto Maurício Júnior
Coordenação: Dra. Elisa de CarvalhoCoordenação: Dra. Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF(ESCS)/SES/DF
Caso ClínicoCaso Clínico
Identificação:Identificação:– MDR MDR – 10 anos 10 anos – feminino feminino – PardaParda– natural de Cumatã-PInatural de Cumatã-PI– residente e procedente de Júlio Borges-PI residente e procedente de Júlio Borges-PI
Data: 31/10/06Data: 31/10/06
Caso ClínicoCaso Clínico
Q.P. :Q.P. : Dor abdominal há Dor abdominal há ++ 1 semana. 1 semana. H.D.A :H.D.A : Mãe refere que criança, com Mãe refere que criança, com
diagnóstico de anemia falciforme e diagnóstico de anemia falciforme e esplenectomizada há um mês, vem esplenectomizada há um mês, vem apresentando dor abdominal há 1 semana, apresentando dor abdominal há 1 semana, tendo sido internada nesse hospital para tendo sido internada nesse hospital para controle da dor. Recebeu alta há 2 dias controle da dor. Recebeu alta há 2 dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias apresentou os mesmos sintomas associado apresentou os mesmos sintomas associado a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito. a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito.
Caso ClínicoCaso Clínico
Revisão de Sistemas:Revisão de Sistemas:– fezes pastosas sem alteração de fezes pastosas sem alteração de
coloraçãocoloração– Refere colúriaRefere colúria– Nega disúriaNega disúria
Antecedentes Obstétricos:Antecedentes Obstétricos:– G5P5, não fez pré-natal G5P5, não fez pré-natal
Caso ClínicoCaso Clínico
Antecedentes Neonatais:Antecedentes Neonatais:– nascida de parto vaginal intrahospitalarnascida de parto vaginal intrahospitalar– A termoA termo– Chorou ao nascerChorou ao nascer
Antecedentes Alimentares:Antecedentes Alimentares:– Seio materno exclusivo até o 6° mêsSeio materno exclusivo até o 6° mês– Iniciou leite de vaca com 12 mesesIniciou leite de vaca com 12 meses– Nega alergia alimentarNega alergia alimentar
Caso ClínicoCaso Clínico
Antecedentes Vacinais: Antecedentes Vacinais: – completo (sem cartão)completo (sem cartão)
Antecedentes Patológicos:Antecedentes Patológicos:– Diagnóstico de anemia falciforme com 1 Diagnóstico de anemia falciforme com 1
ano de idade ano de idade – Refere varicela aos 3 anosRefere varicela aos 3 anos– Esplenectomizada há 1 mêsEsplenectomizada há 1 mês– Várias internações com crise álgica com Várias internações com crise álgica com
várias transfusões. várias transfusões.
Caso ClínicoCaso Clínico
Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:– Irmãos saudáveisIrmãos saudáveis
Antecedentes Sociais:Antecedentes Sociais:– Casa de alvenariaCasa de alvenaria– > 5 cômodos> 5 cômodos– com rede de esgoto com rede de esgoto – sem animais no peridomicíliosem animais no peridomicílio
Caso ClínicoCaso Clínico Exame Físico:Exame Físico:
– BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada, BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada, acianótica, eupnéica, ativa e reativaacianótica, eupnéica, ativa e reativa
– ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou desdobramentos FC: 98bpmdesdobramentos FC: 98bpm
– AR: MV fisiológico sem RAAR: MV fisiológico sem RA– ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em
hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, com fígado profunda em hipocôndrio direito, com fígado palpável a 3cm do RCD.palpável a 3cm do RCD.
– OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia – OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não
sendo possível visualizar a membrana timpânica.sendo possível visualizar a membrana timpânica.– SNC: sem sinais de irritação meníngea. SNC: sem sinais de irritação meníngea.
Caso ClínicoCaso Clínico
Hipótese Diagnóstica:Hipótese Diagnóstica:– Icterícia a esclarecerIcterícia a esclarecer
Caso ClínicoCaso Clínico
ICTERÍCIAICTERÍCIA
HIPERBILIRRUBINEMIANÃO-CONJUGADA
HIPERBILIRRUBINEMIACONJUGADA
Caso ClínicoCaso Clínico
Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais:
878000Plaquetas
1Eos
5Mono
20Linf
2Bast
72Seg
14000Leucócitos
30,6Ht
10,6Hb
22/out
878000Plaquetas
1Eos
5Mono
20Linf
2Bast
72Seg
14000Leucócitos
30,6Ht
10,6Hb
22/out
3,68,6Bil Indireta
5,711,8Bil Direta
9,320,4Bil Total
282362TGP
208494TGO
4,4Potássio
137Sódio
0,2Creatinina
22Uréia
23/out22/out
3,68,6Bil Indireta
5,711,8Bil Direta
9,320,4Bil Total
282362TGP
208494TGO
4,4Potássio
137Sódio
0,2Creatinina
22Uréia
23/out22/out
48,50%
1,77INR
20,2"TAP
213Gama GT
541F. alcalina
23/out
48,50%
1,77INR
20,2"TAP
213Gama GT
541F. alcalina
23/out
ColestaseColestase
(+)(++)2FRFR23/out
escassa31(+++)(-)(++)5101022/out
MucoF. BactLeucócitosCélulasBilirrubinaNitritoUrobilinPhDensidadeEAS
(+)(++)2FRFR23/out
escassa31(+++)(-)(++)5101022/out
MucoF. BactLeucócitosCélulasBilirrubinaNitritoUrobilinPhDensidadeEAS
Exames Complementares:Exames Complementares:
ColestaseColestase
Definição:Definição: é uma alteração da é uma alteração da secreção biliar hepatocelular, secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da envolvendo todos os componentes da bile. Pode ser mecânica ou bile. Pode ser mecânica ou metabólica.metabólica.
ColestaseColestase Intra-hepáticas:Intra-hepáticas: Extra-hepáticas:Extra-hepáticas:
Hepatites viraisHepatite auto-imune
Doenças colestáticas crônicasColangite esclerosante primária
ÁlcoolDrogas
DuctopeniasPós transplante hepático
GravidezCirrose biliar primária
Tumores primários e metastáticos
Atresia de vias biliaresDilatação cística das vias
Colangite esclerosante primária
Colecistite alitiásicaColelitíase
ColedocolitíasePancreatite crônica
Neoplasias primárias ou metastáticas
ColestaseColestase Exames Complementares:Exames Complementares:
IgM NRAnti HAV
NRAnti HCV
>1000Anti HBs
NRHBsAg
24/out
IgM NRAnti HAV
NRAnti HCV
>1000Anti HBs
NRHBsAg
24/out
Hepatites viraisHepatite auto-imune
ColestaseColestase
Exames Complementares:Exames Complementares:
Ecografia Abdominal:Ecografia Abdominal: vesícula biliar distendida
com barro biliar em seu interior.
hepatomegalia leve
24/nov24/nov
ColelitíaseColecistite Alitiásica
Coledocolitíase
ColestaseColestase
Evolução Clínica:Evolução Clínica:– Paciente evoluindo com melhora do Paciente evoluindo com melhora do
quadro álgico e melhora da icteríciaquadro álgico e melhora da icterícia
ColestaseColestase
Exames Complementares:Exames Complementares:
682000Plaquetas
1Linf Atípico
2Eos
8Mono
33Linf
0Bast
56Seg
15400Leucócitos
29,6Ht
10,7Hb
26/out
682000Plaquetas
1Linf Atípico
2Eos
8Mono
33Linf
0Bast
56Seg
15400Leucócitos
29,6Ht
10,7Hb
26/out
2,3Bil Indireta
2,3Bil Direta
4,6Bil Total
140TGP
64TGO
Potássio
Sódio
Creatinina
Uréia
26/out
2,3Bil Indireta
2,3Bil Direta
4,6Bil Total
140TGP
64TGO
Potássio
Sódio
Creatinina
Uréia
26/out
100%
1INR
13"TAP
173Gama GT
520F. alcalina
26/out
100%
1INR
13"TAP
173Gama GT
520F. alcalina
26/out
ColestaseColestase
Evolução Clínica:Evolução Clínica: – Paciente continua evoluindo com Paciente continua evoluindo com
melhora progressiva da dor abdominal e melhora progressiva da dor abdominal e da icterícia (clínica e laboratorial).da icterícia (clínica e laboratorial).
ColestaseColestase Intra-hepáticas:Intra-hepáticas: Extra-hepáticas:Extra-hepáticas:
Hepatite auto-imuneColecistite Alitiásica
Coledocolitíase
ColestaseColestase
Exames Complementares:Exames Complementares:
541000Plaquetas
1Eos
1Mono
25Linf
1Bast
72Seg
20100Leucócitos
27,5Ht
9,7Hb
1/nov
541000Plaquetas
1Eos
1Mono
25Linf
1Bast
72Seg
20100Leucócitos
27,5Ht
9,7Hb
1/nov
2,1Bil Indireta
3,1Bil Direta
5,2Bil Total
204TGP
165TGO
Potássio
Sódio
0,2Creatinina
17Uréia
1/nov
2,1Bil Indireta
3,1Bil Direta
5,2Bil Total
204TGP
165TGO
Potássio
Sódio
0,2Creatinina
17Uréia
1/nov
INR
TAP
321Gama GT
471F. Alcalina
1/nov
INR
TAP
321Gama GT
471F. Alcalina
1/nov
ColestaseColestase
Exames Exames Complementares:Complementares:
Ecografia Abdominal:Ecografia Abdominal: Observa-se pelo menos
Três imagens arredondadasMedindo entre 8 e 10mm,
No interior da vesícula biliarCompatíveis com
Aglomerados de bile espessa
03/1103/11
1,33Relação Alb/Glob
2,87Globulina
1,19Gama
0,7Beta
0,74Alfa 2
0,25Alfa 1
3,83Albumina
3/novEletroforese de Proteínas
1,33Relação Alb/Glob
2,87Globulina
1,19Gama
0,7Beta
0,74Alfa 2
0,25Alfa 1
3,83Albumina
3/novEletroforese de Proteínas
ColestaseColestase Intra-hepáticas:Intra-hepáticas: Extra-hepáticas:Extra-hepáticas:
Hepatite auto-imune
Colecistite Alitiásica
Coledocolitíase
Colelitíase
ColestaseColestase
Parecer da Cirurgia Pediátrica:Parecer da Cirurgia Pediátrica:– Criança fez um quadro de icterícia Criança fez um quadro de icterícia
colestática e dor abdominal sem febre. A US colestática e dor abdominal sem febre. A US não evidenciou dilatação das vias biliares não evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Evidenciou Lama intra e extra-hepáticas. Evidenciou Lama biliar.biliar.
– Ao Exame: BEG, anictérica, corada, Ao Exame: BEG, anictérica, corada, hidratadahidratada
– Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no momento, e sim acompanhamento momento, e sim acompanhamento ecográfico e clínico. Caso persista a lama ecográfico e clínico. Caso persista a lama biliar e a sintomatologia clínica, está biliar e a sintomatologia clínica, está indicada colecistectomiaindicada colecistectomia
ColestaseColestase
Paciente evoluiu com remissão total Paciente evoluiu com remissão total do quadro, recebendo alta do quadro, recebendo alta hospitalar com retorno programado hospitalar com retorno programado para realização de para realização de colangioressonância em 17/11/06colangioressonância em 17/11/06
ColedocolitíaseColedocolitíase
Dor em cólica epigástrica ou em Dor em cólica epigástrica ou em hipocôndrio direitohipocôndrio direito
IcteríciaIcterícia Febre, às vezes, com calafriosFebre, às vezes, com calafrios Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos ColúriaColúria O fígado é palpável quando a O fígado é palpável quando a
icterícia é significativaicterícia é significativa
ColedocolitíaseColedocolitíase
Leucocitose, com predomínio de Leucocitose, com predomínio de polimorfonuclearespolimorfonucleares
Hiperbilirrubinemia conjugadaHiperbilirrubinemia conjugada Quando os cálculos são de origem de Quando os cálculos são de origem de
doença hemolítica, a elevação pode doença hemolítica, a elevação pode ser de bilirrubina não conjugadaser de bilirrubina não conjugada
Aumento das enzimas hepáticas e Aumento das enzimas hepáticas e canalicularescanaliculares
Elevação do TAPElevação do TAP
Colecistite AcalculosaColecistite Acalculosa Maior incidência em homensMaior incidência em homens Dor abdominal em QSDDor abdominal em QSD Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e
fosfatase alcalinafosfatase alcalina Hemocultura pode demonstrar o Hemocultura pode demonstrar o
agente infecciosoagente infeccioso Aos exames ultra-sonográficos Aos exames ultra-sonográficos
abdominais havia espessamento da abdominais havia espessamento da parede da vesícula biliar, líquido entre parede da vesícula biliar, líquido entre seus folhetos parietais e pericolecísticoseus folhetos parietais e pericolecístico
Lama BiliarLama Biliar
Precursora dos cálculosPrecursora dos cálculos Não implica obrigatoriamente a Não implica obrigatoriamente a
formação de cálculosformação de cálculos Pode ser reversívelPode ser reversível Associado a colecisitite alitiásicaAssociado a colecisitite alitiásica Associado a NPT e jejum prolongadoAssociado a NPT e jejum prolongado
Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica
Coledocolitíase com migração Coledocolitíase com migração progressiva do cálculo, culminando progressiva do cálculo, culminando na expulsão do mesmo relacionada na expulsão do mesmo relacionada com a melhora clínica e laboratorialcom a melhora clínica e laboratorial