D R A . M A . D E L C A R M E N G O N Z Á L E Z R U I Z

I N T E N S I V I S T A P E D I A T R A

Caso clinico 2

antecedentes

Masc 5 días de vida procedente de Reynosa Tamaulipas

2da gesta madre de 28 años con embarazo normoevolutivo con 12 consultas prenatales, nace en medio privado a las 38 sem por cesárea por cesárea previa peso 4.1 kg, Apgar 7/8

PEEA

En las primeras horas de vida presenta dificultad respiratoria e hipoxemia progresiva por lo que se realiza prueba de hiperoxia , disminuyendo la oxemia a 60%

Es valorada por cardiólogo y Dx Pb síndrome de ventrículo izq hipoplásico , con atresia pulmonar requiere apoyo con ventilación mecánica y se maneja con prostaglandinas

Presenta síndrome convulsivo manejado con DFH y es enviado a este hospital

Exploracion fisica de ingreso

Ingresa con 38 C , taquicárdico muy deshidratado sin pl hiporeactivo, cianótico espástico fontanela anterior deprimida mucosas secas, precordio normodinamico con hipoventilacion izq no soplo cardiaco con 2do ruido único hígado a 2 cm DRCD pulsos perifericos presentes y normales

Fc 180 sat 50% Fr 60 temp 38 satv 19%

ecocardiograma

Transposición de grandes vasos simple con foramen oval de 3 mm con escaso cortocircuito, PCA amplio con CC bidireccional NO coartación de Aorta

Manejo inicial

Carga de cristaloide Liq IV a 130 ml/kg, Ca 200 mg/kg, con bicarbonato

por déficit Prostaglandinas 10 ngr/kg/min Preoperatorios Valorar atroseptostomía

evolucion

Persiste con hipoxemia a pesar de incrementar prostaglandinas con deterioro al despertar luchar con el ventilación mecánica por lo que se seda en infusión

Se agrega milrinona, pasa al día siguiente a atriospetostomia de urgencia con lo que mejora la mezcla de oxigeno así como la acidosis metabólica

Gasometrías 18/1/14 19/1/14 201014 POSTCC

210114 Postcc

pH 7.34/7.30 7.21/7.24 7.35/7.41 7.47/7.62

pO2 15/16 12/11 17/20 27724 PCO2 35/41 39/34 42/49 39/ 32 HCO3- 18.9/20 15.6/14.6 23/31 28.4/32.9

EB -6.1/5.9 11.6/11.8 2.3/+5.6 4.4/11.4

Saturación 17/17 9/8 22/33 56/60 Lactato 3.5/5 9/11.8 14.2/12.3 2.5/2

Glucosa 204/114 140/102 105/171 100/233

laboratorios

laboratorios FECHA 18/01/14 20/01/14 precc 21/01/14

Post cc 23/01/14 qx

HB 12.7 12.6 15 8.6 Leucocitos 8690 27100 29900 11900 Plaquetas 309 338 262 434 VSG/PCR 6 /1.9 gluc 120 130 111 246 Urea 35 38 27.8 23.1 Creat 0.9 1 0.8 0.7 Sodio 130 132 142 143 Potasio 4.7 4.5 4.6 5.2 BNP 5000 2350 TROPONINA 0.53 BT 3.9 1 ALB 3.3 4 AST 173 134 DHL 1195 1040 TP 1.28 1.23 TTP 1.19 0.93

Cateterismo cardiaco

Se realiza cateterismo cardiaco der e izq a través de vena femoral der , además de atrioseptostomía con balón de Rashkin No. 9

AD M14 AI M13 VD 70/10-20 VI 60/0-10 AO 66/30 M 40

evolución

Posterior a cateterismo cardiaco permanece muy estable

Se presenta en sesión médico qx se acepta para corrección anatómica tipo Jatene

Nota postquirurgica

Qx realizada: swith artrial tipo jatene+ cierre de conducto arterioso

Hallazgos: arco aórtico central que emerge del VD, pulmonar emerge de VI, rama izq de la pulmonar con bifurcacion inmeditamente despues de tronco , patrón coronario 1-0 2 DA, Cx,R en cañón de escopeta coronaria izq intramural, conducto arterioso lado der de aorta de 5 mm de diametro externo

Sale a ler intento en sinusal con tórax abierto empaquetado con bolsa de Bogotá

Tiempo de CEC 207 min tiempo pinzamiento ao 131 min

Ingreso y evolución en UCIP

Se recibe con tórax abierto el cual se cierra a las 24 hrs sin complicaciones con evolución favorable manejado con levosimendan , nitroglicerina , adrenalina manteniendo adecuado gasto cardiaco con sedación continua con fentanyl y vecuronio,

A los 3 días de postoperado de cierre de esternón presenta salida de material seropurulento de hx qx se solicita TAC descartándose mediastinitis

Manejo en UCIP

1.-ayuno por 4 dias posteriormente LMP 30x8x24 y después a demanada 2.- liq iniciales a 40 ml xkg con elelctrolios a demanda posterior a cierre de torax 70 mlxkgxhr 3.- levosimendan 0.2 mcgrxkgxhr por 48 hrs adrenalina 0.15mcgrxkgxmin por 72 hrs 4.- nitrglicerina 1mcgr xkgxmin x 72 hrs 5. furosemide 40 mcgrxkgxhr ypost en bolos + espironolactona 6.- fentanyl 3mcgrxkhxhr- vecurnio 100 mcgr xkgxhr por 3 dias 7.- temgesic c/6hrs 2 mcgr xkg 8.- imipenem- vancomicina 9.- VM presion fio2 inicial 100% TI o.4 fr 32 pip / PEEP4

laboratorio

24/1/14 c.torax

25/1/14 26/1/14 27/1/14 Hx qx infectada

28/1/14 extuba

29/12/12 301/14 1/2/14 04/2/14 Egresoa a sala

06/2/14

15.8 14.9 13.7 14.6 16.4 13 13.8 11.9 14700 10600 8200 11300 9070 10000 12000 19600 368 222 219 216 265 324 439 933

/15.2 3/2.3 1.39 118 96 96 138 147 81

32 32 27.8 27.5 29.7 0.6 0.5 0.5 0.6 0.5 0.5 155 157 148 153 144 136 139 3.5 3.4 3 3.5 3.1 4.5 5.5

2543 373 1306 0.8

15 542

Gasometrias postqx

230114 posqx

240114 250114 260114 27014 280114 290114 30014 310114 010214 020214

753/758 736/751 737/736 739 744/743 737/738 739/737 738/731 743 748/743 744/743

32/33 105/35 42/34 37 39/48 44/45 38/39 44/46 26 32/32 39/30

28/19 37/37 42747 45 34/33 39/43 49/44 39740 44 48/48 54/45

23/17 20.9/29.5 29/29 27.2 23/21.9 22/24 29.7/25.4 23/20.1 29 35/31 36/30

0.8/-2.8 -4.1/6.2 3.1/2 1.8 -0.6/-2 -2.5/-1.5 3.7/-0.2 -1.8/-5.7 4.3 10 11/5

71/76 98/74 78/64 78 76/85 79/78 71/72 79/77 50 67 76/60

2.2/3 1/3.8 1.5/1.1 0.7 1.4/1.4 1.8/1.2 1.5/2 1.3/1.5 1.3 1.5 1.1/0.8

201/200 128/161 118/121 86 87/84 192/76 210/158 106753 73 85 73/81

Evolución en UCIP

Se extuba 4 dias después de su Qx sin complicaciones tolerándolo bien

Se inicia vía oral al extubarse sin problema con evolución estable egresándose de la terapia 6 días después de su entubación y egreso a su domicilio 3 días después

GRACIAS