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CARCINOMA DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS CÉLULAS ESTÁGIOS I e II
CIRURGIA EXCLUSIVA É SUFICIENTE?
José Antônio de Figueiredo Pinto
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulFaculdade de Medicina – Hospital São Lucas
SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA
Serviço de Cirurgia TorácicaServiço de Cirurgia TorácicaHSL-PUCRSHSL-PUCRS
Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
CPNPC
J Thorac Oncol. 2007;2:706-14
SOBREVIDA EM 5 ANOS
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• O prognóstico do CPNPC Estádios I e II piora com...
– Aumento de diâmetro da lesão(refletindo tempo de evolução)
– Comprometimento nodal intra pulmonar(refletindo biologia do tumor)
CPNPC
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Survival by Tumor Size in Centimeters
J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9
CPNPC
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Survival by T Factor in Resected Stage INonsquamous Cancers
CPNPC
J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:120-9
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
CPNPC
Ann Thorac Surg. 2008;86:1092-7
Comparison of patients with N1 disease (solid line) and N2 disease (dotted line) according to the multiplicity of metastatic nodal stations.
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• A diferença nas curvas de sobrevida nos Estágios I e II são resultado de disseminação sistêmica antes do tratametno loco-regional já que ressecção oncologicamente adequada (ressecção completa - R0) raramente é um problema nestes estágios.
• TN0M0 70% em 5 anos
• T2N1M0 25% em 5 anos
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
Como melhorar a sobrevida ?
• Aumentar a abrangência e a radicalidade do tratamento loco-regional acrescentando radioterapia pós-operatória
• Controlar ou eliminar a disseminação sistêmica com quimioterapia pós-operatória (adjuvante)
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Fatores prognósticos desfavoráveis– Fator T– > 5,0 cm de diâmetro– Fator N
– N1 múltiplo
– N1 proximal (hilar)
– Fatores biológicos de mau prognóstico– Max SUV > 5*, 7* ou 10**
CPNPC
* J Nucl Med. 2002;43:39-45** J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:151-159Thorac Surg Clin. 2008;18:349-361
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Radioterapia pós-operatória está indicada?
– Não há indicação Estágio I e II
– Não há aumento e, sim, um efeito desfavorável na sobrevida
– Aumento do controle local (?)
– Os efeitos desfavoráveis são mais definidos nos estágios mais precoces (Estágio II)
CPNPC
Lancet. 1998; 352:257-63Lung Cancer. 2005;47:81-3JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Primeira evidência de benefício da quimioterapia adjuvante:– BMJ 1995;311:899-909 metanálise de 52 ensaios clínicos
– Cirurgia + adjuvância x cirurgia exclusiva• 14 ensaios randomizados com 4557 pacientes
• Esquemas com cisplatina 13% redução do risco de morte 3% aumento da sobrevida em 2 anos 5% aumento da sobrevida em 5 anos
• Esquemas com agentes alquilantes mostravam impacto negativo na sobrevida
CPNPC
Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
CPNPC
Mayo Clin Proc. 2008;83:584-94
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Fatores desfavoráveis à quimioterapia adjuvante:– Idade avançada– Co-morbidades expressivas relacionadas ao tabagismo– Depressão e negativismo em face de diagnóstico– Dificuldades com a abstinência da nicotina– Dor e astenia devido à toracotomia recente– Possível diminuição da imunidade devido à cirurgia e período
pós-operatório
CPNPC
somente 50% dos candidatos completam somente 50% dos candidatos completam os ciclos propostos de quimioterapia !os ciclos propostos de quimioterapia !
JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
• Critérios de exclusão de candidatos à quimioterapia adjuvante:– > 75 anos
– Estádio I
– Carcinoma bronquíolo-alveolar com R0
– Co-morbidade importante
– Performance status > 1
– Sem suporte familiar ou social
CPNPC
JCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?• Recomendações Estágios I e II para uso de quimioterapia
adjuvante:– IA não recomendado
– IB não recomendado, exceto T > 5 cm, SUV Máx > 10
– IIA recomendado, esp. N1 múltiplo
– IIB recomendado, esp. T > 5, N1 múltiplo
– Não há recomendação para uso de agentes alquilantes
• Recomendações para uso de RT pós-operatório– IA/B ou IIA/B não recomendado
CPNPC
Chest 2003.123:181-201, supplJCO. 2007;25:5506-18
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Estágios I e II - Cirurgia Exclusiva é Suficiente ?
CPNPC
JCO. 2007;25:5506-18
Summary of Recommendations for Adjuvant Cisplatin-BasedChemotherapy and Adjuvant Radiotherapy