SiStemaS RotatóRioS e RecipRocanteS em

endodontia

ABORDAGEM RESTAURADORA DOS DENTES TRATADOS

ENDODONTICAMENTE

C A P Í T U L O 1 2

CRISTIANE FRANCO PINTO CASAMASSAGIUllIANA PANFIGlIO SOARES

ANDERSON CATElANFlávIO HENRIqUE BAGGIO AGUIAR

MARCElO GIANNINI

482

CAP.12

D E V A N G U A R D AENDODONTIA

483

O sucesso e longevidade do tratamento en-

dodôntico está intimamente relacionado ao

tratamento restaurador proposto. Uma vez

restaurado, o dente deve restabelecer sua

forma e função mas, primordialmente, deve-

se manter o canal livre de contaminação65. A

perda da vitalidade dental devido à inflama-

ção, necrose do tecido pulpar ou terapia en-

dodôntica parece afetar as propriedades bio-

mecânicas do dente em extensão limitada,

sendo a tensão reduzida em proporção à per-

da de tecido coronário19. Uma das principais

dificuldades durante a restauração dos den-

tes tratados endodonticamente é a adequada

adesão em dentina. A dentina é um substra-

to complexo, que tem sua composição alte-

rada próxima à polpa e devido aos agentes

utilizados no tratamento endodôntico. Para

que os procedimentos restauradores sejam

satisfatórios, mantendo a integridade do tra-

tamento endodôntico, deve-se minimizar o

desgaste dos tecidos, principalmente na re-

gião coronária, obtendo-se o efeito de féru-

la19,50,65,70. Este efeito é primordial para melho-

rar as propriedades biomecânicas do dente

restaurado. São necessários procedimentos

adesivos que otimizem a estabilidade e a

retenção, além de se utilizar materiais com

propriedades físicas semelhantes à dentina,

como os pinos de fibra19.

bular composta de matriz colagenosa do tipo I

reforçada por apatita. A quantidade de dentina

também varia com a localização. Os cristais de

apatita são menores do que os encontrados no

esmalte e contêm 4-5% de carbonato52. Devido

a essa complexidade, a hibridização da dentina

é mais crítica, aumentando ainda mais próximo

da polpa devido à quantidade de dentina inter-

tubular reduzida e ao aumento da quantidade

de água. A dentina coronária apresenta maiores

valores de resistência de união do que a dentina

do assoalho pulpar17,42.

O potencial de adesão da estrutura residual do

dente tem influência da terapia endodôntica,

sendo que quelantes, hipoclorito de sódio e hi-

dróxido de cálcio afetam a qualidade da denti-

na. O acesso cavitário, o alargamento do canal

e o uso de químicos específicos podem redu-

zir significativamente a resistência do dente. A

conservação de estrutura dental é o fator mais

crítico quando se trata de dentes tratados en-

dodonticamente. Os produtos usados para

irrigação e desinfecção dos canais interagem

com os conteúdos orgânicos e minerais redu-

zindo o módulo de elasticidade da dentina e a

resistência à flexão. Ao contrário, desinfetan-

tes como eugenol e formocresol aumentam a

tensão via quelação e a coagulação de proteí-

nas com a hidroxiapatita19.

O principal fator que afeta a biomecânica é a

perda de tecido por cárie, fratura ou em fun-

ção do preparo cavitário. A instrumentação e

a obturação levam à redução na resistência à

fratura e tem pequeno efeito na biomecânica.

Logicamente, o preparo do canal afeta a bio-

mecânica proporcionalmente à quantidade de

tecido removido e, possivelmente, pela altera-

ção química e estrutural gerada pelos agentes

irrigantes endodônticos19.

O hipoclorito de sódio causa alteração no meta-

bolismo celular e destruição fosfolipídica. Tem

ação oxidativa que causa desativação das en-

zimas bacterianas e provoca a degradação das

enzimas bacterianas, ácidos graxos e lipídeos68.

Como um agente oxidante, inibe a polimeriza-

ção da dentina, o qual reduz a resistência de

união do adesivo65,68. Para reverter-se o efeito

pode-se usar, por exemplo, agentes redutores

como o ácido ascórbico43,65. Os agentes quelan-

tes podem criar diferentes efeitos no conteúdo

mineral da dentina radicular13. A microdureza

da dentina radicular diminui com o aumento

do tempo de aplicação das soluções quelantes

como EDTA e EDTAc. Após 3 minutos o EDTA

produz redução da microdureza na dentina

radicular15 e a irrigação com EDTA afeta a re-

sistência de união dos sistemas adesivos nas

paredes laterais da câmara pulpar6.

CaraCterístiCas do substrato a ser restaurado

O esmalte é formado por estruturas em formato

de fechadura denominadas de prismas54. Os

prismas têm uma largura média de 5 μm e

próximo à dentina não existem prismas. O es-

malte aprismático também ocorre nos 30 μm

mais superficiais do esmalte de todos os den-

tes decíduos e no terço gengival do esmalte

dos dentes permanentes33. Algumas cavida-

des têm o término da restauração em esmalte,

o que favorece a hibridização do substrato.

Na maior parte dos dentes tratados endodonti-

camente o substrato predominante é a dentina.

Este tecido mineralizado dental é composto de

cerca de 50% de mineral na forma de carbona-

to, apatita e 30% de material orgânico, sendo a

maior parte de colágeno do tipo I. Apresenta

cerca de 20% de fluidos, similares ao plasma55,

outras proteínas não-colagenosas e outros

componentes orgânicos que estão presentes

em menor quantidade52. Os túbulos dentiná-

rios representam faixas deixadas pelas células

odontoblásticas. A densidade dos túbulos e a

orientação variam com a localização. Os túbulos

dentinários perto da polpa são muito próximos

uns dos outros e o conteúdo de água é maior60.

Os túbulos são separados pela dentina intertu-

484

CAP.12

D E V A N G U A R D AENDODONTIA

485

sistemas adesivos e união ao substrato dental

O processo de união ao esmalte está bem con-

solidado desde 1955, quando Buonocore des-

creveu a técnica baseado na aplicação de um

pré-tratamento com ácido fosfórico10. A aplica-

ção desse ácido nas concentrações de 30-40%

resulta em uma dissolução seletiva dos prismas

do esmalte, que aumenta a energia de superfície,

permitindo melhor contato da resina adesiva no

esmalte. O ácido fosfórico cria microporosida-

des dentro e ao redor dos prismas de esmalte, os

quais serão infiltrados pelo monômero resinoso.

Além disso, o ácido é capaz de remover a sme-

ar layer formada no esmalte e na dentina, sendo

composta de colágeno, hidroxiapatita, bactérias

e componentes salivares68.

Os sistemas adesivos atuais interagem com

o substrato determinando o tipo de técnica

adesiva. A primeira consiste na remoção to-

tal da smear layer (técnica de ataque ácido

prévio, condicionamento total ou condicio-

namento separado) com remoção mineral da

superfície de 4 a 10 μm em profundidade. A

segunda dissolve parcialmente a smear layer

e a incorpora na formação da hibridização

(técnica autocondicionante)74,77.

Os sistemas que utilizam a técnica de condicio-

namento ácido total são chamados de conven-

cionais. Podem apresentar dois ou três passos

para a sua aplicação e geralmente utilizam áci-

do fosfórico a 30-40%. Após a lavagem e se-

cagem dos substratos, no sistema de 3 passos

aplica-se o primer, que é constituído por monô-

meros hidrófilos e um solvente orgânico (água,

álcool ou acetona). A camada híbrida consti-

tui na infiltração dos monômeros na região da

dentina desmineralizada. Após o uso do pri-

mer, utiliza-se uma resina fluida de monôme-

ros mais hidrófobos, que também pode infiltrar

no substrato e copolimerizar-se com o primer.

Nos sistemas simplificados, os componentes

hidrófilos do primer e hidrófobos do adesivo

estão balanceados quimicamente e reunidos

em um único frasco. Ambos os sistemas con-

vencionais de dois e três passos proporcionam

adequada união ao esmalte77.

A técnica de agentes autocondicionantes

consiste na simultânea desmineralização e

infiltração de monômeros ácidos nos tecidos

dentais através da smear layer9. Os adesivos

autocondicionantes podem ser de dois pas-

sos ou de passo único, dependendo se o pri-

mer ácido é separado do agente hidrofóbo ou

combinado ao adesivo, permitindo um proce-

dimento simplificado77. Os sistemas autocon-

dicionantes podem ser classificados em fortes

(pH < 1), moderados (pH 1-2) ou fracos (pH >

2). Os sistemas com baixo pH (fortes) formam

uma camada híbrida com aproximadamente

5 µm de espessura, similar à camada híbrida

formada pela técnica convencional68.

Os adesivos simplificados (convencionais de

2 passos e os autocondicionantes de pas-

so único) têm produzido baixa resistência de

união com a dentina quando usados com os

compósitos autopolimerizáveis ou de polime-

rização dual. Isso ocorre porque o ácido resi-

dual do primer reage com as aminas básicas

presentes nos compósitos autopolimerizáveis

ou duais. O resultado é uma incompleta poli-

merização entre sistema adesivo e material

restaurador na área da união68.

Cimentos resinosos

Os cimentos odontológicos vêm sendo utili-

zados há muitos anos na prática clínica para

cimentação de restaurações indiretas e reten-

tores intrarradiculares, tais como o cimento de

fosfato de zinco, o cimento de policarboxilato,

o cimento de ionômero de vidro (convencional

e resinoso) e o cimento resinoso18,63. Devido às

melhores propriedades físico-químicas deste

último, tais como menor solubilidade, melhor

adesão e maior opção de cores durante a ci-

mentação de trabalhos protéticos estéticos, os

cimentos resinosos têm ganhado um espaço

cada vez maior no mercado odontológico8,26,34.

Os cimentos resinosos são compósitos de baixa

viscosidade e podem ser classificados em duas

categorias: convencionais e autoadesivos51.

Os convencionais necessitam da aplicação de

um sistema adesivo para fazer a união com os

substratos dentais e podem ser subdivididos de

acordo com o método de polimerização: auto-

polimerizável ou quimicamente ativado, fotopo-

limerizável ou fisicamente ativado e dual ou de

dupla polimerização. Na polimerização química,

a reação se dá entre o peróxido de benzoíla da

pasta catalisadora e as aminas aromáticas ter-

ciárias da pasta base. Já na polimerização física

a reação se inicia com o uso de luz visível para

excitar os fotoiniciadores que colidem com as

aminas terciárias, formando os radicais livres,

que vão reagir com os monômeros quebrando

as duplas ligações de carbono e formando o po-

límero. Já nos sistemas de dupla polimerização

ocorrem as duas reações descritas62.

Como a resistência dos materiais resinosos é al-

tamente dependente do seu grau de conversão,

o uso de cimentos de dupla polimerização tem

sido recomendado para cimentação de pinos in-

trarradiculares11, uma vez que no terço apical da

raiz, principalmente, a intensidade óptica da fonte

luz usada na fotoativação é diminuída, resultando

em uma menor conversão monomérica. Assim,

a reação química pode melhorar a polimerização

onde a ativação física não é tão efetiva, apresen-

tando maior resistência de união comparada aos

cimentos exclusivamente químicos7.

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CAP.12

D E V A N G U A R D AENDODONTIA

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Os cimentos resinosos autoadesivos são mais

recentes e não necessitam de tratamento para

aderir aos tecidos dentais, apresentando como

principais vantagens a diminuição no número de

etapas clínicas e menor sensibilidade da técnica,

uma vez que nenhum protocolo adesivo é reque-

rido. Estes cimentos têm em sua composição,

além dos monômeros convencionais (tais como

o Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, entre outros), mo-

nômeros funcionais com grupamentos ácidos

(carboxílico e fosfórico) que promovem a desmi-

neralização e adesão aos tecidos dentais24. Foi

reportado que o cimento autoadesivo tem aci-

dez suficiente para promover a hibridização dos

tecidos dentais, sendo os monômeros ácidos

capazes de dissolver a smear layer, penetrar na

dentina e propiciar a retenção micromecânica51.

Além disso, os grupamentos fosfatos presen-

tes nos monômeros funcionais poderiam reagir

com a hidroxiapatita dos tecidos dentais duros,

promovendo uma interação química16,28. Este

cimento tem sido recomendado para fixação

de pinos de fibra com sucesso46,59.

tipos e CaraCterístiCas dos pinos radiCulares

Por muitos anos, os núcleos metálicos fundidos

foram considerados o material de escolha para

restaurar dentes tratados endodonticamente e

com grande destruição coronária12,22,41. Apesar

destes elementos apresentarem boa adapta-

ção no canal radicular, são altamente rígidos e

tais como os cerâmicos, de fibras de vidro, fibras

de quartzo, fibras de carbono revestidos por fi-

bras de vidro ou por fibras de quartzo e os de

zircônia. Os pinos de fibra de vidro e quartzo são

os que possuem o módulo de elasticidade mais

próximo da dentina, além de melhor estética

comparados aos metálicos, o que gera menos

tensão e diminui o risco de fraturas radiculares53.

Os retentores compostos por fibra de carbono

apresentam, além do módulo de elasticidade

próximo ao da dentina, maior resistência à tra-

ção e resistência à flexão quando comparados

aos de fibra de vidro, propriedades importan-

tes em dentes posteriores que estão mais sus-

ceptíveis às forças oclusais durante a masti-

gação4. Entretanto, a coloração escura das

fibras de carbono pode comprometer a esté-

tica, principalmente na região cervical, quando

a reabilitação é realizada com próteses livres

de metal ou restaurações diretas com resina

composta em dentes anteriores. Assim, o uso

de pinos de fibra de carbono recobertos com

fibras de vidro alia resistência e estética31.

Quanto à secção transversal ou forma anatômi-

ca, os pinos intrarradiculares podem ser clas-

sificados em cônicos, paralelos ou cilíndricos

e paralelos com extremo cônico. Os retentores

paralelos apresentam maior retenção ao canal

radicular, distribuindo melhor as tensões do que

os cônicos, que, em contrapartida apresentam

melhor adaptação ao conduto radicular devido

à conformação anatômica mais similar ao canal

da raiz dental2, necessitando de mínima remoção

de dentina sadia. Além disso, um pino mais bem

adaptado no conduto radicular confere maior re-

sistência à fratura ao remanescente dental72.

A textura de superfície dos pinos pode ser

lisa, serrilhada ou com roscas. Os retento-

res intrarradiculares rosqueáveis, apesar

de apresentarem melhor retenção73, geram

maior tensão principalmente durante sua fi-

xação66. Assim, o pino de primeira escolha é

o de inserção passiva que melhor se adapte à

morfologia do canal radicular.

preparo do Conduto radiCular

A remoção do material obturador do conduto

radicular é realizada com brocas Gattes-Glid-

den de tamanho compatível com o diâmetro

do canal. Alguns fabricantes de pinos forne-

cem brocas específicas para que seja realiza-

da a desobturação do conduto.

Como regra geral, a profundidade do preparo

do conduto para pinos de fibra pré-fabricados

deve ser, no mínimo, igual à da coroa protéti-

ca (proporção 1:1) ou abranger no máximo 2/3

da raiz dental, sem comprometer a resistência

à fratura27. Entretanto, é importante ressaltar

que pelo menos 4-5 mm de guta-percha per-

maneçam no interior do canal para que o sela-

mento do ápice radicular seja mantido.

resultam em concentração de tensões nas pa-

redes dentinárias do canal, uma vez que o me-

tal suporta força de maior intensidade sem se

fraturar. Essa tensão é transferida ao dente, que

pode resultar na fratura radicular e perda do

elemento dental promovendo efeito de cunha

e resultando em fraturas radiculares catastró-

ficas27,45,48. A contra-indicação dos núcleos me-

tálicos pode se estender em casos de prótese

de cerâmica com envolvimento estético56.

O propósito dos pinos intrarradiculares não é

reforçar a estrutura dentária, mas reter e es-

tabilizar os materiais restauradores5,12,23. A

principal vantagem dos pinos pré-fabricados é

o fato de estarem prontos para uso imediato,

necessitando de menor número de etapas clí-

nicas20 e com longevidade clínica semelhante

aos núcleos metálicos fundidos70. Assim,dian-

te de uma situação em que seja indicado o uso

de um retentor intrarradicular para fixação de

uma restauração direta ou indireta, o cirurgião-

dentista possui um grande número de opções

de pinos pré-fabricados no mercado odonto-

lógico, o que dificulta na escolha de qual o me-

lhor retentor intrarradicular a ser usado.

Os pinos pré-fabricados podem ser classifica-

dos, quanto ao material de confecção, em me-

tálicos, tais como os de aço inoxidável e titânio,

e os não metálicos. Os não metálicos podem

ainda ser subdivididos em não estéticos, como

os compostos por fibras de carbono, e estéticos,

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CAP.12

D E V A N G U A R D AENDODONTIA

489

seleção e preparo do pino in-trarradiCular

A escolha do pino intrarradicular a ser usado

deve ser realizada com o auxílio da radiografia

periapical, de acordo com o diâmetro, o compri-

mento e a forma do conduto radicular, de forma

a se obter a melhor adaptação. O pino deve ficar

o mais justo possível, entretanto, o canal radicu-

lar não deve ser ampliado desnecessariamente

a fim de se desgastar o mínimo possível de den-

tina hígida, que mantém a resistência da mes-

ma. Selecionado o pino, é realizada a limpeza do

mesmo com ácido fosfórico a 30-40% durante

15 segundos, lavagem e secagem ou com ál-

cool29. Em seguida é aplicado o agente de união

silano com o auxílio de um pincel descartável,

aguardado o período de 1 minuto, e secagem

suave com jato de ar livre de ar e óleo40,46. Nos

casos de condutos radiculares muito amplos e

em que há uma boa adaptação do pino no terço

apical, mas este fica frouxo no terço médio e/ou

cervical, pode-se realizar o reembasamento do

mesmo com resina composta22,30. Esses pinos

anatomizados permitem melhor adaptação ao

conduto radicular, o que resulta em uma menor

linha de cimentação e, consequentemente, me-

nor chance de incorporação de bolhas e incidên-

cia de falhas, com menor contração de polime-

rização dos agentes de cimentação resinosos30.

com água por no mínimo o mesmo tempo de

condicionamento, com o auxílio de um suga-

dor endodôntico. A secagem é realizada com

cones de papel absorvente para remoção do

excesso de água residual, preservando a umi-

dade da dentina radicular. Posteriormente, o

ativador do sistema adesivo é aplicado com

o auxílio de um pincel descartável compatível

com o diâmetro do canal, seguido da aplica-

ção de um leve jato de ar por 5 segundos e

remoção do excesso com cone de papel, as-

sim como para o primer do sistema. Então o

catalisador é aplicado e o cimento resinoso

é inserido com o auxílio de uma seringa para

aplicação de materiais dentários viscosos

com ponta agulhada; a agulha deve ser intro-

duzida até o final do conduto para iniciar a in-

serção do cimento e evitar a formação de bo-

lhas. Rapidamente o pino preparado deve ser

introduzido, uma vez que o uso do catalisador

acelera a presa do cimento, podendo com-

prometer o correto assentamento do mes-

mo. Alguns fabricantes recomendam o uso

de broca Lentulo para inserção do material,

entretanto, o uso de cápsulas com ponta tipo

agulha que são acopladas às seringas torna a

inserção do cimento mais fácil, rápida e com

menor chance de incorporação de bolhas.

Além disso, a inserção do cimento com Len-

tulo favorece a mistura do catalisador com

o agente de fixação e acelera ainda mais o

processo de polimerização. Existem no mer-

cado cimentos resinosos que contêm pontas

misturadoras intracanal, que facilitam ainda

mais a inserção dos mesmos, dispensando

o uso de placas de vidro ou bloco de mistu-

ra para manipulação dos agentes de fixação.

Recomenda-se aguardar o tempo da polime-

rização química - cerca de 2 minutos. Por fim,

após a remoção do excesso de cimento ex-

travasado, a fotoativação é realizada por 40

segundos em cada face do elemento dental.

Cimentação com cimento resinoso autoade-

sivo (Caso Clínico 02 - Figuras 07 a 08): após

o preparo, lavagem com água e secagem do

conduto, o cimento resinoso autoadesivo é

inserido no conduto até seu completo pre-

enchimento e, então, o pino intrarradicular

previamente preparado é posicionado. Após

a espera do tempo da polimerização química

e remoção do excesso de cimento, a fotoa-

tivação é realizada durante 40 segundos em

cada face do dente. Alguns fabricantes têm

recomendado a irrigação com hipoclorito de

sódio para limpeza do conduto radicular, en-

tretanto, tem sido relatada uma diminuição

da resistência de união dos cimentos autoa-

desivos quando o hipoclorito de sódio é pre-

viamente usado14, 39.

Para a técnica do reembasamento do pino in-

trarradicular, após a limpeza do mesmo, uma

camada de adesivo puro é aplicada com o

auxílio de um pincel descartável e realizada

sua fotopolimerização por 10 segundos. Em

seguida, a resina composta é colocada sobre

o pino, o qual é inserido no conduto radicu-

lar isolado com um lubrificante hidrossolúvel

para modelagem. Após a fotoativação du-

rante 5 segundos, o conjunto é removido e a

polimerização completada fora da cavidade

bucal com a fotoativação por 20 segundos de

cada lado do pino. Finalizada a anatomização

do retentor intrarradicular, tanto o pino reem-

basado como o canal radicular são lavados

abundantemente com água, com posterior

limpeza do mesmo com ácido fosfórico a 30-

40% durante 15 segundos, lavagem, secagem

e aplicação do silano no pino anatomizado,

como descrito anteriormente.

téCniCas de Cimentação dos pinos intrarradiCulares

Cimentação com cimento resinoso dual

(Caso Clínico 01 - Figuras 01 a 06): após o

preparo do conduto intrarradicular, seleção e

preparo do pino, faz-se o condicionamento do

canal radicular com ácido fosfórico a 30-40%

em gel por 15 segundos, seguido de lavagem

CAP.12

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1

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0

d e V a n G U a R d aENDODONTIA

01. A-F – Aparência inicial dos dentes. Caso gentilmente cedido pelos doutorandos Núbia Inocencya Pavesi Pini e Daniel Sundfeld Neto (Clínica Odontológica - FOP-UNICAMP) (A). Vista vestibular com destaque para as fraturas dentais (B). Vis-ta incisal dos dentes, onde se pode observar o adequado selamento com resina composta dos dentes após a finalização do tratamento endodôntico (C). Após a realização do isolamento absoluto e remoção do selamento de resina, pode-se observar a guta-percha no interior do canal radicular (D). Radiografia periapical inicial evidenciando o adequado tratamento endo-dôntico (E). Após a desobturação é verificada a adaptação do pino de fibra de vidro em relação às paredes do conduto (F).

02. A-H – Vista vestibular da prova do pino para observação da altura do mesmo (A). Radiografia com o pino em posição, onde pode-se verificar o correto assentamento no terço apical. Para evitar a remoção desnecessária de dentina radicular, optou-se pela técnica do reembasamento do retentor intrarradicular (B). Limpeza do pino com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, seguida da lavagem com água por, no mínimo, o mesmo tempo de condicionamento, e secagem com jato de ar (C). Aplicação de um agente de união silano com o auxílio de um pincel descartável, aguardar 1 minuto e secar suavemente com jato de ar (D). Aplicação de um adesivo puro (sem solvente) (E). Fotoativação por 10 segundos do adesivo (F). Impermeabilização do canal radicular com isolante hidrossolúvel (G). Aplicação de uma resina composta microhíbrida ao redor do pino (H).

Caso ClíniCo 01

Cimentação de pino de fibra de vidro Com Cimento resinoso dual

A

C

B

D

FE

A B

D

F

H

C

E

G

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d e V a n G U a R d aENDODONTIA

03. A-E – Modelagem do conduto radicular com pino de fibra e resina composta (A). Fotoativação por 5 segundos. Em seguida o pino moldado é removido e realizada a fotoativação por 20 segundos em cada lado (B). Após a lavagem do pino, a limpeza é realizada com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, lavagem e secagem (C). Aplicação do agente de união silano como ante-riormente descrito (D). Condicionamento do conduto intrarradicular com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos (E).

04. A-F – Lavagem do canal por, no mínimo, o mesmo tempo de condicionamento; a remoção do excesso de água é realizada com o auxílio de um sugador endodôntico (A). Secagem final do canal com cones de papel absorvente para manutenção da umidade da dentina intrarradicular (B). Aplicação do ativador do sistema adesivo (C). Após aplicação do ativador é realizada a aplicação de jato de ar por 5 segundos e remoção do excesso de material com cone de papel. Este procedimento também deve ser realizado após aplicação do primer do sistema adesivo (D). Aplicação do primer (E). Aplicação do catalisador. Este componente do sistema adesivo acelera a polimerização do cimento resinoso, portanto, após a inserção do mesmo, o pino deve ser assentado no canal rapidamente (F).

A

C

B

D

E

A

C

E

B

D

F

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d e V a n G U a R d aENDODONTIA

05. A-F – A inserção do cimento resinoso convencional de dupla polimerização deve ser iniciada no terço apical com o auxílio de cápsula com ponta agulhada acoplada à seringa para aplicação de materiais odontológicos viscosos (A). Conforme o cimento é depositado, a agulha é removida lentamente, reduzindo a chance de formação de bolhas, até o extravasamento na região cervical (B). Logo após a inserção do cimento o pino é assentado no conduto radicular. Aguardar 2 minutos, remover o excesso de cimento e fotopolimerizar por 40 segundos em cada face do dente (C). Após o corte do pino na altura desejada com ponta diamantada em alta rotação sob refrigeração com água é realizado o protocolo adesivo para restauração (D). Para facilitar o procedimento restaurador, foi realizada a moldagem prévia, realizado o enceramento de diagnóstico e confeccionado um guia com silicone de adição (E). Matriz posicionada e acomodação da resina composta de esmalte referente à face palatina (F).

06. A-E – Após a fotoativação do compósito, o guia restaurador pode ser removido (A). Inserção da resina composta de dentina (B). Finalização da restauração com compósito de esmalte (C). Reconstrução do dente 12 após polimento (D). Aparência final dos dentes (E).

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ED

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d e V a n G U a R d aENDODONTIA

Caso ClíniCo 02

Cimentação de pino de fibra de vidro Com Cimento resinoso autoadesivo

07. A-F – Caso clínico inicial, onde se pode observar a presença de uma restauração insatisfatória no primeiro pré-molar (dente 14). Caso gentilmente cedido pelos doutorandos Núbia Inocencya Pavesi Pini e Henrique Heringer Vieira (Clínica Odontológica – FOP-UNICAMP) (A). Radiografia inicial, mostrando o tratamento endodôntico efetivo (B). Remo-ção do material obturador com brocas Gattes-Glidden (C). Conduto radicular desobturado (D). Radiografia após a desobturação e com o pino de fibra posicionado, onde se pode observar a correta adaptação do mesmo no conduto radicular (E). Limpeza do pino com ácido fosfórico por 15 segundos, lavagem e secagem (F).

08. A-F – Aplicação do agente de união silano (A). Após a lavagem e secagem do canal preparado, o cimento resinoso autoa-desivo é inserido no conduto intrarradicular (B). O pino de fibra é assentado no canal, após 2 minutos o excesso de cimento é removido e realizada a fotoativação por 40 segundos em cada face do elemento dental (C). Após o protocolo adesivo é realizada a restauração. Neste caso optou-se pela reconstrução da parede distal, primeiramente, utilizando-se uma matriz metálica parcial pré-conformada (D). Restauração finalizada (E). Restauração após acabamento e polimento (F).

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E

B

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CAP.12

d e V a n G U a R d aENDODONTIA

a importânCia do restabeleCimento da forma e da função do dente tratado endodontiCamente

Uma das principais causas do insucesso do tratamento endodôntico está rela-

cionada à microinfiltração coronária. Essa infiltração de fluidos orais e microorga-

nismos, que é provocada pela ausência de selamento marginal dos materiais res-

tauradores provisórios e/ou definitivos é a nova via de contaminação dos canais

obturados35,64. É necessário manter a cadeia asséptica desde as fases de acesso

à câmara coronária até a sua completa restauração. Provisórios sem adaptação

ou demora na substituição do material provisório, cimentação de pinos intrarradi-

culares sem a correta descontaminação das paredes do canal e sem isolamento

adequado do campo operatório são fatores que podem levar à quebra do protocolo

de assepsia endodôntica e, consequentemente, ao fracasso do tratamento37. A ex-

posição da guta-percha à saliva provoca uma migração de bactérias para dentro

dos canais em questão de dias65,68. O prognóstico de um dente endodonticamente

tratado pode ser melhorado restaurando-o imediatamente após a conclusão do

tratamento endodôntico68 e evitando, desta forma, a infiltração de fluidos bu-

cais64,67; além da recontaminação do sistema de canais, a ausência da restauração

coronária final pode favorecer o surgimento de fraturas coronárias21.

A restauração com materiais permanentes tende a infiltrar menos que a restauração

temporária68. Dentre os materiais temporários podemos citar óxido de zinco e euge-

nol, óxido de zinco /sulfato de cálcio ou ionômero de vidro modificado por resina, que

são adequados se colocados em uma espessura de 3 mm ou mais. O óxido de zinco

e eugenol mostra-se um material com maior infiltração, porém é mais resistente à

penetração bacteriana. Recomenda-se o vedamento da entrada dos canais com o

material provisório para facilitar a sua remoção nos casos de posterior reabilitação

com pinos e restauração indireta, como mostrado na figura 10D. O eugenol é uma

das substâncias que pode parar a reação de polimerização das resinas68. Os cimen-

tos contendo eugenol também têm efeito adverso na retenção do pino intrarradicular

porque impede a polimerização dos cimentos resinosos50.

fatores que influenCiam na restauração do dente tratado endodontiCamente

Dentes tratados endodonticamente requerem um cuidado especial na sua

abordagem restauradora já que a escolha da técnica tem influência na dura-

bilidade dos mesmos. Dentes despolpados podem ser restaurados por meio

de materiais diretos ou indiretos. Deve-se considerar alguns requisitos para

tomar a decisão correta, como a qualidade e quantidade de estrutura dental

remanescente e a extensão da lesão cariosa, dando atenção especial às es-

truturas radiculares, à região da furca e ao remanescente coronário. Os den-

tes amplamente destruídos ou com restaurações extensas são fortes candi-

datos a serem restaurados indiretamente79.

Muitos autores indicam a utilização de pinos intrarradiculares quando a meta-

de ou mais da estrutura coronária do dente foi perdida a fim de fazer uma rea-

bilitação estética e devolver a função76,78. No entanto, a avaliação da condição

estrutural do remanescente dental deve ser associada a outros fatores como a

localização do dente, se anterior ou posterior, e as exigências funcionais21,80. Os

dentes anteriores normalmente necessitam de um pino para melhorar a retenção

da restauração por estarem sujeitos às forças laterais ou oblíquas, enquanto os

dentes posteriores são mais submetidos a cargas compressivas76.

Para restabelecer a resistência necessária à função do dente, era indicado o re-

cobrimento das cúspides nos posteriores69 e nos anteriores o envolvimento da

porção coronária total3. Com o avanço das técnicas adesivas, as restaurações

diretas ou indiretas possibilitaram a criação de um corpo único com o dente, sen-

do capaz de produzir restaurações que sejam compatíveis com as propriedades

mecânicas, biológicas e ópticas dos tecidos dentais49. A colocação de um pino

dentário deve ter como objetivo o suporte e a retenção da restauração nos casos

onde uma grande destruição da dentina coronária não permite que o remanes-

cente retenha a restauração, seja ela direta ou indireta80.

500

501

CAP.12

d e V a n G U a R d aENDODONTIA

O acesso cavitário, o alargamento do canal e o uso de agentes químicos especí-

ficos reduzem significativamente a resistência do dente. De fato, a conservação

da estrutura dental é a questão mais crítica quando se trata de dentes não vitais.

Estruturas preservadas intactas e especialmente o tecido cervical criam o efei-

to de férula, melhorando o comportamento biomecânico do dente restaurado19.

Paredes paralelas de dentina que se estendem da dentina coronária e a partir da

sua margem, proporcionam o efeito de férula, que depois de ser circundado por

uma restauração indireta proporciona um efeito protetor através da redução de

tensões no interior do dente38.

resinas Compostas

As propriedades mecânicas, físicas e estéticas das resinas compostas dependem

de sua composição e estrutura. Basicamente são compostas por uma matriz or-

gânica, uma matriz inorgânica (partículas de carga) e um organosilano ou agente

de união das matrizes orgânica e inorgânica. A matriz orgânica é formada, em sua

essência, por um monômero (tipicamente dimetacrilato) e um sistema iniciador

(o mais comum é a canforoquinona). O monômero mais utilizado é o Bis-GMA,

que devido à alta viscosidade é misturado a monômeros diluentes, como TEG-

MA, UDMA, entre outros. A fase inorgânica é composta de partículas inorgânicas

que determinam as propriedades físicas e mecânicas, diminuindo a contração de

polimerização. As principais partículas de carga são formadas por sílica, quartzo,

zircônia, outros tipos de vidros (como: bário, estrôncio, alumínio, silicato e boro),

partículas pré-polimerizadas de resina e até fluoretos.

As características das partículas de carga e principalmente o tamanho destas par-

tículas são utilizadas para classificar as resinas compostas. Os compósitos con-

vencionais tinham partículas de carga de tamanho médio de 1µm; essas resinas,

chamadas de macropartículas, apresentavam boa resistência mecânica, porém as

partículas de tamanho grande dificultavam o polimento. As micropartículas apre-

sentam tamanhos de partículas de 40 ηm e, na verdade, deveriam ser chamadas

de nanopartículas. A nanotecnologia é definida na nanoescala e inclui tamanhos

médios de 1-100ηm. As nanopartículas apresentam um bom acabamento e po-

limento. O tamanho das partículas dos compósitos convencionais foi reduzido e

acabaram sendo chamados de compósitos microhíbridos, contendo tamanhos

médios de partículas de 40ηm. O refinamento das partículas resultou em compó-

sitos com partículas de submícrons, normalmente 0,4-1µm, chamados de mini-

partículas, e depois referidos como microhíbridos. São considerados compósitos

universais e podem ser utilizados tanto em dentes anteriores como posteriores,

combinando resistência e polimento adequados. A mais recente inovação são as

resinas compostas de nanopartículas, A nanotecnologia transforma as resinas na-

nométricas em nanoaglomerados, o que torna a resina composta um material com

excelente resistência mecânica associada ao excelente acabamento e polimento24.

Para a restauração do dente tratado endodonticamente a melhor opção será aque-

la que reunir as propriedades necessárias ao caso clínico apresentado. Em dentes

anteriores, devemos atender às necessidades estéticas suportando uma boa re-

sistência ao cisalhamento. Nas restaurações de dentes posteriores a resistência

às forças de compressão deve ser priorizada76. As resinas que têm nanotecnologia

são excelente opção por unir estética e resistência mecânica.

restauração direta x restauração indireta

A fratura do dente tratado endodonticamente está mais relacionada à quantida-

de de remanescente dental do que à presença ou não de um pino dentário. Por-

tanto, a preservação da estrutura dental é considerada o fator mais importante

no aumento da longevidade dos dentes não vitais. Desta forma, quando procedi-

mentos adesivos e restaurações diretas de resina são usados, possibilitam uma

maior conservação do tecido dentário remanescente44, uma vez que os preparos

cavitários indiretos fragilizam mais o remanescente dentário do que os preparos

diretos, ocasionando uma diminuição na resistência à fratura.

CAP.12

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d e V a n G U a R d aENDODONTIA

O mercado odontológico disponibiliza para os cirurgiões-dentistas vários siste-

mas de pinos intrarradiculares pré-fabricados, assim como diversos cimentos e

materiais de reconstrução coronária. A combinação adequada destes materiais

possibilita ao profissional realizar restaurações com desgaste mínimo de estru-

tura dentária e sucesso clínico57,71.

A associação de resinas compostas e pinos de fibra de vidro representa uma

alternativa conservadora de tratamento, preservando melhor o remanes-

cente coronário e reduzindo os custos do tratamento quando comparados

aos procedimentos protéticos. Porém o tratamento restaurador com resina

composta apresenta algumas limitações, dentre elas a instabilidade dimen-

sional, devido à contração de polimerização, a necessidade de habilidade

técnica e conhecimento do material restaurador pelo cirurgião-dentista, o

risco de manchamento e a diminuição do brilho superficial destas restau-

rações quando comparadas às restaurações cerâmicas.Como vantagens

das restaurações em resina composta pode-se citar a fácil manipulação,

polimerização imediata, ótima resistência mecânica, além de adesão à es-

trutura dentária25, podendo-se utilizar com segurança em casos de acesso

coronário conservador. Os cimentos de ionômero de vidro modificados por

resinas e as resinas compostas são indicados para restaurações temporá-

rias que devem durar mais de 2 a 3 semanas68, como apresentado no Caso

03 (Figuras 09 a 12), no qual a paciente apresentava falha na restauração

e iria realizar diversos procedimentos restauradores antes da reabilitação

final dos dentes com envolvimento endodôntico.

09. A-C – Aspecto da restauração do dente 46 (A). Radiografia interproximal mostrando falha na interface dente/restauração (B). Isolamento absoluto do campo operatório (C).

Caso ClíniCo 03

restauração direta Classe ii (mod)

A

CB

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10. A-E – Remoção da restauração com ponta diamantada (A). Aspecto durante a remoção da restauração mostrando falha encontrada (B). Observa-se os condutos radiculares com a guta-percha aparente (C). Selamento da entrada dos canais com óxido de zinco e sulfato de cálcio (D). Posicionamento da matriz (E).

11. A-D – Condicionamento com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos em esmalte (A). Aplicação do ácido fosfórico em dentina por 15 segundos (B). Secagem com bolinha de algodão umedecido (C). Aplicação de sistema adesivo conven-cional de 2 passos com o auxílio de um pincel descartável (D).

A

C

B

D

A

CE

B

D

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506

D E V A N G U A R D AENDODONTIA

12. A-E – Fotopolimerização do sistema adesivo (A). Inserção da resina composta iniciando-se pela proximal (B). Restauração finalizada após aplicação dos incrementos de resina composta (C). Restauração após a remoção da matriz (D). Aspecto final da restauração (E).

A B

D

E

C

Quando a resina composta é comparada ao

amálgama e cimento de ionômero de vidro, ela

apresenta vantagens e melhores propriedades

mecânicas que os demais2. As resinas compos-

tas proporcionam excelente adesão à estrutura

dental, e por isso núcleos de preenchimento

com esses materiais têm excelente indicação

no caso de dentes tratados endodonticamente.

São convenientes devido à resiliência, proprie-

dade que induz menor tendência à propagação

de trincas do que os outros materiais75.

A resina pode se unir a muitos pinos atuais e

às estruturas dentais remanescentes, aumen-

tando a retenção do núcleo36, possui uma alta

resistência elástica e os dentes podem ser

preparados para a coroa imediatamente de-

pois da sua inserção. Um estudo demonstrou

que os núcleos de resina composta têm re-

sistência à fratura comparável aos núcleos de

amálgama e aos núcleos metálicos fundidos,

e que quando houve fratura radicular somente

os dentes com núcleos em resina apresenta-

ram fraturas passíveis de serem reparadas61.

As principais vantagens da restauração in-

direta frente à resina composta direta são

durabilidade, estabilidade de cor, brilho, po-

limento e resistência aos esforços mastiga-

tórios. Como desvantagem, pode-se incluir o

custo, a necessidade de mais sessões clíni-

cas devido às etapas laboratoriais e, muitas

vezes, a necessidade de um maior desgaste

da estrutura dental sadia para a conclusão

do preparo do remanescente58.

A preservação da estrutura dental é consi-

derada o fator mais importante no aumento

da taxa de sobrevivência dos dentes trata-

dos endodonticamente. Desta forma, quando

somente procedimentos adesivos e resinas

compostas diretas são usados, toda estrutu-

ra dental remanescente pode ser conservada,

diferentemente da restauração indireta, que

requer preparo dental58.

Considerações finais

É importante a restauração adesiva imediata

do dente tratado endodonticamente, sele-

cionando-se materiais e técnicas que pro-

movam uma melhor reabilitação da forma

e função. A restauração mantem os canais

obturados livres de contaminação e a maior

preservação do remanescente coronário po-

dem predizer o sucesso clínico e a longevida-

de do dente e da restauração.

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