UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica

Relatório de Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO Caso: 2011/2/07 Procedência: HCV-UFRGS No da ficha original: 68976 Espécie: canina Raça: Pit Bull Idade: 7 meses Sexo: macho Peso: 20,850 kg Alunos(as): Ana Gomes, Flávia Vargas, Patricia Schavinski Ano/semestre: 2011/2 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Tatiane da Silva Mottin ANAMNESE O animal foi trazido ao HCV no dia 17/10/2011 e o proprietário relatou que o canino urinava pouco há dois dias e as últimas fezes eram pretas e endurecidas, apresentava polidipsia, estava prostrado, mas alimentando-se bem. Há dois dias começou a inchar. O animal havia consultado anteriormente no dia 19/8/2011 no HCV referindo ascite há vinte dias, hiporexia, episódios eméticos com conteúdo claro, diarréia, perda de peso, urina sanguinolenta e polidipsia. É vacinado, não castrado, usa talco anti-pulgas e Frontline. EXAME CLÍNICO Mucosas rosa - pálidas, temperatura retal 36º (37,5 a 39,3ºC), desidratação leve, aumento do volume abdominal, baixa condição corporal, presença de pulgas. EXAMES COMPLEMENTARES 19/08/2011: Análise de líquido abdominal: líquido incolor, límpido, fluido, pH = 8,0, 250 mg/dL de glicose, densidade 1,006, presença de traços hemolisados, células nucleadas 100/L, presença de macrófagos com bordos indistintos, sendo classificado como transudato puro; Ecografia: líquido livre abdominal anecogênico, hepatomegalia com bordos arredondados, parênquima homogêneo levemente hiperecogênico, vesícula biliar sem conteúdo patológico e demais órgãos sem alterações visíveis. Hemograma: Leucócitos – Quantidade: 19400/L (6.000-17.000)

Tipo Quantidade/L Neutrófilos Eosinófilos

11446 1358

(3.000-11.500) (100-1250)

Monócitos 1552 (150-1.350)

Linfócitos 5044 (1.000-4.800) Obs: presença de monócitos ativados.

Bioquímica Sanguínea:

Proteínas totais 50 g/L (54-71)

Albumina 20,36 g/L (26-33)

ALT 282,59 U/L (0-102)

FA 406,3 U/L (0-156)

17/10/2011: Coagulograma: TP – 15”81 (<10 segundos); TTPa – 36”93 (15-20 segundos); Ecografia: pouca quantidade de líquido anecogênico livre no abdômen, fígado com diminuição de volume, bordos regulares, parênquima homogêneo, levemente hipoecogênico. Vesícula biliar sem conteúdo patológico. Pâncreas com aumento de volume, parênquima hiperecogênico, com nódulos hipoecogênicos, principalmente no lobo direito (sugestivo de pancreatite), bexiga repleta, com conteúdo anecogênico e significativa celularidade. Demais órgãos sem alterações visíveis. Análise de líquido abdominal: líquido incolor, límpido, fluido, sendo classificado como transudato puro. Densidade 1,008, 100 mg/dL de glicose, pH = 8,0, presença de sangue oculto 2+ e ausência de proteínas. Na contagem celular havia presença de 800 células nucleadas/µL e 0,02 x 10 6 eritrócitos/µL.

Caso clínico 2011/2/07 página 2 URINÁLISE Método de coleta: cateterização Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarelo fluida límpido 1,014 Exame químico pH (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos7,0 - - + - - ++ n.d. Sedimento urinário (no médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 1 Tipo: escamosas, de transição e caudatas Hemácias: 5 Cilindros: 1 Tipo: Hialinos Leucócitos: 5 Outros: 1 Tipo: Cristais de Bilirrubina Bacteriúria: leve

n.d.: não determinado

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 40,0 g/L (54-71) Glicose: mg/dL (65-118) FA: 323 U/L (0-156) Albumina: 15,2 g/L (26-33) Colesterol total: mg/dL (135-270) ALT: 130 U/L (0-102) Globulinas: 24,8 g/L (27-44) Uréia: 39 mg/dL (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dL (0,1-0,5) Creatinina: 0,4 mg/dL (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dL (0,01-0,49) Cálcio: mg/dL (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dL (0,06-0,12) Fósforo: mg/dL (2,6-6,2) : ( )

BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)

HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 15.600/L (6.000-17.000) Quantidade: 5,69 milhões/L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/L % Hematócrito: 35,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 10,8 g/dL (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 61 fL (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 30,8 % (32-36) Segmentados 12.168 (3.000-11.500) 78 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 15 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 624 (100-1.250) 4 (2-10) Monócitos 936 (150-1.350) 6 (3-10) Linfócitos 1.872 (1.000-4.800) 12 (12-30)

Observações: Policromasia (1+), Anisocitose (1+) e Codócitos (1+)

Plaquetas Quantidade: 340.000/L (200.000-500.000)

Observações:

Observações: Plasma discretamente ictérico TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 19/08/2011: Foi realizada abdominocentese, sendo drenado aproximadamente 1L de líquido transparente da cavidade abdominal. O animal não necessitou de internação e foi para casa com prescrição de Label1 (¼ de comprimido/BID por 7 dias), Plasil2 (½ comprimido/BID por 7 dias), e foi mantida a medicação com Lasix3

(½ cápsula de 40 mg/TID). O proprietário não retornou para revisão e reavaliação. 17/10/2011: O animal foi internado para realização de exames complementares, abdominocentese (Figura 1) e observação da evolução. Durante o período de internação, o animal foi medicado com Buscopan Composto4 (1 mL/IV/TID), Metronidazol5 (30 mL/IV/BID), Plasil2 (2 mL/IV/BID), Label1 (2 mL/IV/BID), SAMe – S-adenosilmetionina6 (1 cápsula/VO/BID) e foi mantido com solução fisiológica, IV, 1L ao longo do dia. Foi oferecido água e ração. Durante a noite, o animal apresentou sinais neurológicos, apresentando rigidez muscular em um lado do corpo e flacidez no outro. O animal veio a óbito no dia 19/10/2011, durante a madrugada, e foi encaminhado para necropsia após autorização do proprietário. 1 Label 2 mg/kg (Cloridrato de Ranitidina). Protetor da mucosa gástrica. 2 Plasil® 0,3 mg/kg (Cloridrato de Metoclopramida). Antiemético 3 Lasix 0,5 mg/kg (Furosemida). Diurético de alça de henle (ramo ascendente).

Caso clínico 2011/2/07 página 3 4 Buscopan comp® 0,1 ml/5 kg (Butilbrometo de Escopolamina e Dipirona sódica). Analgésico e antiespasmódico. 5 Metronidazol 10-30 mg/kg. Antiprotozoário, antiinfeccioso. 6 SAMe - S-adenosilmetionina 20mg/kg. Detoxificador hepático.

NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: David Driemeier Exame macroscópico: Exame externo: Mucosas pálidas (Figura 2) e abdômen flácido. Exame interno: - Cavidade abdominal: aproximadamente 1L de líquido translúcido de coloração amarelo claro livre na cavidade (Figura 3). Múltiplas derivações porto sistêmicas, tortuosas e de aspecto varicoso (Figura 4). - Baço: levemente aumentado. - Fígado: diminuído de tamanho, consistência firme e múltiplos nódulos variando de 1mm a 6cm de diâmetro de coloração acastanhada (Figura 5). - Coração: hipertrofia concêntrica leve do ventrículo esquerdo. - Pulmão: não-colabado, pesado de superfície brilhante, fluindo líquido ao corte, lobos diafragmáticos de coloração vermelho-escura. - Traquéia: com espuma de coloração esbranquiçada abundante. - Linfonodos mesentérios e submandibulares: aumentados de tamanho e suculentos ao corte. - Córtex telencefálico: consistência levemente amolecida e leve achatamento das circunvoluções. Exame microscópico: - Fígado: proliferação difusa acentuada de tecido conjuntivo fibroso e células epiteliais dos ductos biliares. Entremeados ao tecido conjuntivo múltiplos nódulos de regeneração (Figura 6), esses por vezes com hemorragia e necrose. Focos de necrose centrolobular acentuada formando pontes com leve infiltrado de neutrófilos associados. - Pulmão: congestão e edema difuso moderado. - Coração: sem alteração. - Tireóide e Paratireóide: sem alteração. - Linfonodos: edema e leve hiperplasia linfoide. - Pâncreas: área focal de hemorragia e fibrose. - Intestino delgado e grosso: sem alteração. - Adrenal, bexiga, testículo e estômago: sem alteração. - Baço: ocasionais pequenos vasos com degeneração fibrinoide na parede. - Rins: tumefação e necrose tubular multifocal e pronteinúria moderada. - Medula óssea: sem alteração. - Cerebelo: sem alteração. - Córtex telencefálico: aumento do espaço de Virchow-robin (edema) em pequenos capilares. Diagnóstico: Cirrose hepática. Observação: Após a necropsia, foi enviado um fragmento hepático para dosagem do elemento cobre (Cu). O exame demonstrou 1320 µg/g de cobre no órgão. Além disso, foi realizada coloração com ácido rubiânico para visualização do cobre (Figura 7) e coloração de Perls para visualização de Ferro, a qual não houve marcação. DISCUSSÃO Cirrose é um processo difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura normal do fígado em lóbulos estruturalmente anormais (CARLTON, 1998). Bioquímica Sanguínea: Foram identificadas alterações nas enzimas hepáticas Alanina aminotransferase (ALT) e Fosfatase Alcaina (FA). É possível notar aumento marcante da atividade sérica da FA nos casos de colestase. O aumento de pressão no lúmen de ductos biliares induz a aumento na produção de FA pelos hepatócitos (THRALL, 2006). Colestase refere-se à redução do fluxo canalicular de bile (CARLTON, 1998). A ALT é considerada altamente hepato-específica para cães. O aumento da atividade sérica dessa enzima em cães sugere necrose de hepatócitos ou lesão subletal desse tipo celular (THRALL, 2006). Com relação à albumina, é a proteína mais abundante no plasma, perfazendo cerca de 50% do total de proteínas. Sua concentração é afetada pela

Caso clínico 2011/2/07 página 4

função hepática. Hipoalbuminemia pode ocorrer por síntese de albumina diminuída, devido a dano hepático crônico, e causa queda da pressão osmótica do plasma, levando à ascite. Geralmente não se observa hipoalbuminemia até que ocorra perda de 60 a 80% da função hepática A concentração de proteínas totais encontra-se diminuída em falhas hepáticas (GONZÁLEZ; SILVA, 2006). Hemograma: No primeiro hemograma realizado (19/08/11), o paciente não apresentava anemia; porém, no segundo hemograma (17/10/11), o paciente passou a apresentar uma anemia normocítica hipocrômica leve. Anemia discreta a moderada pode ser secundária à doença hepática, em razão da perda de sangue causada por uma coagulopatia, por exemplo, ou estar associada com anemia normocítica normocrômica que acompanha a doença crônica (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Urinálise: Na urinálise, notou-se a presença de pigmentos biliares no exame químico, é um indicador de enfermidade hepática (THRALL, 2006). Os cilindros hialinos podem ser indicativos de desidratação leve devido a quantidade. Os cristais de bilirrubina são indicativos de disfunção hepática. Exames complementares: Para se avaliar a hemostasia do paciente, foram realizados dois testes: Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa). Ambos estavam acima dos valores de referência, já que o fígado sintetiza a maioria dos fatores de coagulação. Além disso, a obstrução do fluxo biliar pode causar menor absorção de vitamina K e menor produção de fatores de coagulação que dependem dessa vitamina. Em pacientes com insuficiência hepática, a menor produção desses fatores pode prolongar o TP e o TTPa (THRALL, 2006). A análise do líquido abdominal indicou transudato puro. Em doença hepática terminal, o fato do fluido abdominal ter características típicas de transudato se deve à combinação de hipoalbuminemia e aumento da pressão sanguínea portal, resultando em transudação de plasma para a cavidade (THRALL, 2006). Necropsia: No exame externo o abdômen apresentava-se flácido, o que revelou aproximadamente 1 litro de líquido translúcido devido a hipertensão portal e a hipoalbuminemia. Na cavidade abdominal observou-se derivações porto sistêmicas (shunt portossistêmico), que podem ser adquiridos devido a cirrose grave (THRALL, 2006). As alterações hepáticas são condizentes com cirrose hepática. O coração apresentou, em aspecto macroscópico, uma hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, devido a uma sobrecarga pela disfunção hepática. O edema presente no pulmão condiz com o quadro de insuficiência hepática. Dosagem de Cobre (Cu): O cobre (Cu) é um elemento essencial em todas as células e seu metabolismo tem grande dependência do fígado. A concentração hepática de cobre de cães saudáveis é inferior a 400µg/g de peso seco. (BIRCHARD; SHERDING, 2008). O cobre em excesso liga-se a metalotioneína presente no fígado, sendo armazenado nos lisossomos hepáticos, causando lesão das mitocôndrias das células hepáticas por radicais livres. Inicialmente, esse mecanismo provoca a necrose hepatocelular da região centrolobular, mas com progressão do acúmulo, a necrose torna-se difusa pelo parênquima hepático.O acúmulo hepático de cobre pode ocorrer por aumento no aporte dietético, defeitos no metabolismo hepático do cobre ou por doenças hepáticas que causem colestase, devido à menor excreção do elemento. Sendo assim, o acúmulo de cobre pode ser uma causa ou uma conseqüência de hepatite crônica (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Casos de cães com hepatite crônica acompanhada de aumento de teor hepático de cobre foram relatados em cães das raças Bedlington terrier, West highland White terrier, Doberman pinscher, Dálmata, Skye terrier, Cocker spaniel, Labrador retriever e Anatolian shepherd dog. Em cães da raça Bedlington terrier, há uma alta prevalência deste distúrbio devido a um defeito autossômico recessivo, que é uma mutação (deleção do éxon 2), ou outras mutações no gene COMMD1, que codifica uma proteína envolvida na excreção de cobre pelos hepatócitos (ZACHARY; MCGAVIN, 2011). Nas demais raças, a associação de doença hepática com acúmulo de cobre é incerta. Os sinais clínicos são geralmente inespecíficos e incluem anorexia, desidratação, vômito, diarréia, letargia, caquexia, polidipsia, poliúria, petéquias, equimoses, icterícia, distúrbios neurológicos (encefalopatia hepática) e ascite. Em exames laboratoriais, as enzimas hepáticas frequentemente estão aumentadas, além da bilirrubina.

Caso clínico 2011/2/07 página 5 CONCLUSÕES Cirrose hepática sugerindo doença hepática crônica ligada ao acúmulo de cobre, enfermidade a qual não possui relatos na raça Pitbull. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual saunders de clínica de pequenos animais. 3. ed. São

Paulo: Roca, 2008. 1322 p. CARLTON W. W.; MCGAVIN M. D. Patologia veterinária especial de thomson. 2. ed. Porto Alegre:

Artmed, 1998. 672 p. CULLEN, J. M.; BROWN, D.L. Hepatobiliary system and exocrine pancreas. In: ZACHARY, J.F.; MCGAVIN,

M.D. Pathology basis of veterinary disease. 5. ed. St. Louis Missour’i: Elsevier, 2011. cap. 8, p. 405-457.

GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. 358 p.

THRALL, M. A. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. São Paulo: Roca, 2006. 582 p. FIGURAS

Figura 1. Abdômen do paciente durante abdominocentese. Foi drenado cerca de 1L de líquido transparente. (© 2011 Ana Gomes)

Figura 2. Aspecto da mucosa oral na necropsia. A mucosa oral se apresentava pálida.

Figura 3. Aspecto da cavidade abdominal durante a necropsia. Presença de líquido livre na cavidade.

Figura 4. Formação de shunt portossistêmico na cavidade abdominal. As veias mesentéricas estão dilatadas e tortuosas.

Caso clínico 2011/2/07 página 6

Figura 5. Aspecto macroscópico do fígado cirrótico. Fígado com acentuada diminuição de tamanho, firme e com múltiplos nódulos de tamanhos variados e irregulares distribuídos difusamente pelo parênquima.

Figura 6. Aspecto microscópico do fígado cirrótico. Microscopia demonstrando proliferação de tecido conjuntivo fibroso, células epiteliais e nódulos de regeneração (aumento 100x).

Figura 7. Aspecto microscópico do fígado corado com ácido rubiânico. Visualiza-se acentuada quantidade de pigmento verde-acastanhado granular no citoplasma de hepatócitos remanescentes e histiócitos (aumento 400x).