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Câncer de Próstata LocalizadoRiscos Baixo e Intermediário:

Eu NÃO escolho vigilância ativaEu NÃO escolho vigilância ativa

Lucas NogueiraCoordenador ‐ Grupo de Uro‐Oncologia

/HC / UFMGDepartamento de Uro‐Oncologia

SBUS U

EUAEUA

A cada 2 minutos um homem édi ti d C Pdiagnosticado com CaP

A cada 18 minutos um homem morredevido ao CaPdevido ao CaP

Siegel R, CA CANCER J CLIN, 2013

RastreamentoRastreamento PSAPSAAprimoramentoAprimoramentop o a e top o a e to

tratamentotratamento –– PRR / PRR / RTXRTX

OutrosOutros

“The Changing Face of Prostate Cancer in the United States”

Cooperberg et al. J Urol 2007; 178:S14

Câncer de Próstata - 2014Câncer de Próstata - 2014

• Rastreamento de homens jovens, saudáveis e orientadoscom dosagens séricas de PSA reduz significantemente o risco de óbito pela neoplasia (21% – 30%).

• Risco de “over detection”– detecção de doença que, ç ç q ,mesmo que não tratada, não se tornaria clinicamenteaparente durante a vida do paciente.

• Detecção e tratamento são atualmente muito relacionados.

NEJM 360:1320Lancet Oncol 2010 11:725

90% dos pacientes com CaP de baixo risco são submetidos

NEJM 2011;364:1708a terapia radical

“A ti S ill i t d l id“Active Surveillance aims to delay or avoid radical treatment and its related morbidity without compromising survival.”

Parker et al, Eur Urol, 2014, in press

Active SurveillanceActive Surveillance

S l ãS l ã S i tS i tTerapiaTerapia

SeleçãoSeleção SeguimentoSeguimentoRadicalRadical

PSAPSAEstadio ClínicoDensidade PSA

Gleason

PSABiópsia

I ?

ProstatectomiaRadioterapia

O t# cores acometidosExtensão

Imagem ? Outros

• LK, masculino, 65 anos• Gleason 3+3 em 3/14 fragmentos, < 10 mm• PSA 9 ng/mlg/• cT1c• Densidade PSA 0 1• Densidade PSA – 0,1• Hígido, sem uso de medicaçõesÓ• Ótima qualidade de vida

http://nomograms.mskcc.org/Prostate/PreTreatment.aspx

• Existe segurança que tenho um câncer indolente, g ç qque nunca irá me dar problema se não tratado?

• Há com segurança como identificar em tempo hábilHá com segurança como identificar em tempo hábilque meu câncer progrediu?

• Se houver progressão da doença há certeza que• Se houver progressão da doença há certeza queposso ser curado?





Gleason

PSABiópsia

I ?



Imagem ? Outros


Seleção de Pacientes

Pacientes com CaP de baixo risco de progressão

• Pequeno volume

• Baixo grau PSA• Baixo grau

• Restrito à próstata

PSAEstadio ClínicoDensidade PSAe s dade S

Gleason# cores acometidos

Extensão

Active SurveillanceActive SurveillanceSeleção de Pacientesç

NÃO HÁ CRITÉRIO DE INCLUSÃO UNIFORME

Melhores CandidatosMelhores Candidatos

• Patologia – baseado em biópsia extendida• Baixo grau (ausência de padrão 4 ou 5)• Baixo volume (< 33% fragmentos); < 33% do total de

fragmentos• Não palpável (T1c)

• PSA < 10 ng/ml; estável, % livre total elevado, PSAD < g0.15

• Idoso ou com co-morbidades• Disponível para seguimento – aderência ao protocolo

104 pts, PSA < 10, ausência de Gleason 4/5, cT1c ou T2a, < 3 cores, < 50% em cada core

202 pacientes com câncer de próstata de baixo risco (very low risk)

• Um core acometido < 2mm• Ausência de Gleason 4/5• Ausência de Gleason 4/5• Densidade PSA < 0.10• cT1c ou T2a

Risco de “Under staging / Grading”Risco de “Under staging / Grading”

50

Up - grading/staging

3535404550

31

21 1923 21 1920

253035

Perc

ent

14

48 10

2

8 10

351015

P

20

Toronto RoyalMarsden

JHH MSKCC UCSF

Upgrade ECE SVI

“It is not currently possible to distinguish patients who require treatment to avoid prostate cancer morbidity and mortality from those who will die with but not because of their cancer.”will die with but not because of their cancer.

Active SurveillanceActive Surveillanceã d bDetecção de sub‐

estadiamento e progressão




Gleason

PSABiópsia

I ?



Imagem ? Outros


Seguimento

Baseado na realização de dosagens séricas de PSA e biópsia prostática em intervalos regulares, visando a identificação de progressão.ç p g

PSAPSABiópsiaBiópsia

ImagemImagem ??gg

Active SurveillanceActive SurveillanceSeguimentog

Indicadores da Necessidade de TratamentoIndicadores da Necessidade de Tratamento

• Mudanças na cinética do PSA: PSADT < 2 3 anos ou PSA velocity• Mudanças na cinética do PSA: PSADT < 2-3 anos ou PSA velocity >0.75 ng/mL

• Questionável – baixa relação entre progressão e PSAQuestionável baixa relação entre progressão e PSA

• Progressão nas biópsias de seguimento:U d Gl• Upgrade no Gleason

• Aumento no volume tumoral:Número de fragmentos– Número de fragmentos

– Percentual de fragmentos envolvidos >33%– Tamanho do tumor (mm)

P t >50% f t– Percentagem >50% em um fragmentos

• Escolha do paciente

• Evidência clínica ou radiológica de progressão local ou à distância

Eur Urol, 2014, epub

6 estudos avaliando RNM

Valor somente com RNM multi‐paramétrica: VPN alto – selecionar quem não precisa de biopsia Identificar quem está progredindo ????

Eur Urol, 2014, epub

Efeitos adversosEfeitos adversos

• Ansiedade

• Custos

– Será reduzido com seguimento mais eficiente• Uso de marcadores moleculares• Menor número de visitas / bióspsias

• Biópsia repetidasp p

– Disfunção erétil– Disfunção miccionalDisfunção miccional– Infecção / sepse – resistência a quinolonas

“defining the exact triggers for deferreddefining the exact triggers for deferred intervention, as well as selecting favorable‐risk

disease at diagnosis, remains difficult”

Active SurveillanceActive Surveillanceã d bDetecção de sub‐

estadiamento e progressão




Gleason

PSABiópsia

I ?



Imagem ? Outros

Tratamento Sobrevida Global Mortalidade CaP

ion

0.8

1.0

Surv

ival

dis

tribu

tion

func

t

20.

40.

697% at 10 ears

Overall Survival (years)

0 2 4 6 8 10 12 14

0.0

0.2

N=452 97% at 10 years

38 % em 10 anos 5/452 pacientes (92,2%)68 % em 10 anos48% ‐ PSADT < 3 anos25% ‐ Gleason ≥ 7

PSADT ≤ 1.6 anos25% Gleason ≥ 7

10% pedido paciente

Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31

Tratamento Sobrevida Global Mortalidade CaP

ion

0.8

1.0

Surv

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dis

tribu

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func

t

20.

40.

697% at 10 ears

Overall Survival (years)

0 2 4 6 8 10 12 14

0.0

0.2

N=452 97% at 10 years

38 % em 10 anos 5/452 pacientes68 % em 10 anosProgressão:58% ‐ EEP

PSADT ≤ 1.6 anosCSS - (92,2%)

58% EEP50% ‐ BRC

Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31

Seguimento 1,6 anos (mediana)

2494 pacientespSeguimento 1,6 anos (mediana)Biopsia realizada em 60% dos pacientes

189 pacientes submetido a prostatectomia radical Seguimento – 1,6 anos (md)Patologia:

• OC – 80,8% vs 19,2%• Gleason Upgrade 46 6%• Gleason Upgrade – 46,6%• Linfonodos negativos – apenas 45 linfadenectomias• Resultados favoraveis – 70% vs 30%Resultados favoraveis 70% vs 30%

Vigilância Ativa ResultadosVigilância Ativa - Resultados

Total Strict Age FU OS CSS TFS

3490 2733 67 43 90 99.7 64

Cooperberg, Carroll, Klotz. J Clin Oncol, 2011

“AS is emerging as a treatment option for low‐risk PCa, but g g p ,because of relatively short follow‐up, little is known about the outcome of RP after initially being followed on AS.”

“Prevention of overtreatment by AS protocols should not be at the cost of potentially preventable unfavorable outcomes whichthe cost of potentially preventable unfavorable outcomes, which can lead to poor prognosis in the case of delayed radical therapy.” py

RiscosRiscos

MSKCC seriesMSKCC series1

.00 Recovery of Continence afte r Su rgery (No leak)

Log Rank p<0.00197%

0.8

0 RRPg p

79%

69%

0.6

0

LAP39%59%

00

.40

30%

.00

0.2 At Risk

248 149 31 147 89 30

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16Months after Surgery (Tim e 0 is time of s urgery)

Achieving Optimal Outcomes after Radical Prostatectomy: The “Trifecta”Radical Prostatectomy: The Trifecta

Saranchuk J, Kattan M, Touijer K, Scardino P and Eastham J. J Clin Oncol, 2005.

RiscosRiscos

Whitmore’s dilemma

“A diferença entre a incidência e mortalidade do Câncer de çpróstata é devida aos benefícios do tratamento ou à histórianatural benigna da doença?”

“Is cure possible when it is necessary?

Is cure necessary when it is possible?”y p

Willet Whitmore, 1917 - 1995

ConclusõesConclusões

• Vigilância ativa é uma alternativa em portadores de CaP com baixo risco de progressão.

• Aceitação crescente

• Cerca de 30% dos pacientes necessitarão terapia radical• Cerca de 30% dos pacientes necessitarão terapia radical durante protocolo:– 50% irão apresentar recorrência bioquímica

– Follow up curto para avaliar mortalidade câncer espercífica

ConclusõesConclusões

• Alguns pacientes abandonam o protocolo mesmo com não progressão – ansiedade

• Ainda não há marcadores seguros para seleção eAinda não há marcadores seguros para seleção e avaliação de progressão da doença

• Protocolo em evolução• Protocolo em evolução

FuturoFuturo

Melhores marcadoresMelhores marcadoresde risco e progressão

Imagem

Cho+CrCitrate

ChoCr

• Phenotypic & genotypic markersCr

– DNA - based biomarkers (GEMCaP) - comparative genomic hybridization (aCGH)

– Gene expression (Prolaris –Myriad; Genomic Health)PCA3 MUC1 TMPRSS2 ERG– PCA3, MUC1, TMPRSS2-ERG

– Non-coding microRNAs (miRNAs)

ObrigadoObrigado

[email protected]@ufmg.br

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