Campinas, 4 a 10 de agosto de 2008 Para ampliar os · pessoa não enxerga bem, no centro da ......
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11 JORNAL DA UNICAMP Campinas, 4 a 10 de agosto de 2008 EDIMILSON MONTALTI Especial para o JU rabalho inédito realizado com pacientes idosos atendidos no ambulató- rio de oftalmologia do Hospital de Clínicas (HC) da Unicamp pro- curou determinar as causas de baixa visão na população acima de 60 anos e medir o grau de satisfação do serviço médico oferecido. Outro ponto impor- tante analisado pela pesquisa conduzida pela professora Keila Miriam Monteiro de Carvalho, chefe do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp, foi ava- liar se houve melhora da qualidade de vida desses idosos após a prescrição de auxílios ópticos e da reabilitação visual. O levantamento fundamentou a pesquisa de livre-docência de Keila. De acordo com dados levantados no estudo, as principais causas de bai- xa visão em idosos são a degeneração da mácula, ou ponto central da visão, e a toxoplasmose, ainda comum em muitas regiões do Brasil. A catarata, o glaucoma, a retinopatia de prematuridade, o diabetes e algumas doenças neurológi- cas também estão relacionadas à baixa visão, porém com menor índice de in- cidência, pois são muitas vezes tratá- veis quando diagnosticadas a tempo. Os tipos mais comuns de degene- rações maculares relacionadas à idade são a seca e a úmida. A seca é caracte- rizada pela perda lenta e progressiva da visão com o aparecimento de escotomas, que são áreas em que a pessoa não enxerga bem, no centro da visão. A úmida é caracterizada por he- morragia nos vasos sanguíneos do olho e deformidade da imagem. “Nós consideramos baixa visão o estágio final do paciente, pois ele já tratou, já operou, já usa colírio, já fez todos os tratamentos possíveis e a vi- são não chega ao normal”, comentou a pesquisadora. O paciente idoso com baixa visão é aquele para quem os óculos conven- cionais ou as lentes de contato não cor- rigem totalmente a visão, necessitan- do de auxílios ópticos para ampliar e aproximar os objetos do seu campo de visão, como lupas, telescópios e ócu- los com graus especiais. Em muitos ca- sos, o idoso também precisa de reabili- tação para conseguir enxergar melhor. Uma das queixas relatadas pelos idosos com baixa visão era a dificul- dade de ler. A pesquisa constatou que a leitura era uma atividade importante para a independência do paciente. Ler uma bula de remédio, um rótulo ou o preço de um produto era muito impor- tante para eles. No caso das mulheres, poder costurar, fazer tricô ou bordar eram atividades consideradas essenci- ais na rotina do dia-a-dia. A pesquisa descobriu um dado importante: mui- tos dos pacientes entrevistados não sabiam ler. E os que liam, o faziam pouco. “Minha pergunta era: quanto a prescrição de auxílios ópticos estaria trazendo de benefício a esses idosos e o que mais precisaríamos oferecer para que isso tivesse um efeito real nas suas vidas diárias? Nesse sentido, utilizei um questionário de qualidade de vida rela- cionado à baixa visão”, explicou Keila. Para poder obter as respostas a essas dúvidas, Keila selecionou 80 ido- sos e, por um ano, acompanhou todo o trajeto desses pacientes, desde a sua entrada no HC para a consulta na of- talmologia, a cirurgia, no caso de ca- tarata ou glaucoma, até o atendimento no setor de visão subnormal, onde fo- ram prescritos óculos especiais de graus elevados. As perguntas aborda- vam todos os níveis de vida do paci- ente: como ele se sentiu usando ócu- los, com que freqüência usava e se foi válido ou não o uso daquele tipo de recurso óptico prescrito para a vida dele. Prescrição Quando olhamos na direção de al- gum objeto, a imagem atravessa a córnea e chega à íris, que regula a quantidade de luz recebida por meio da pupila. Quanto maior a pupila, mais luz entra no olho. Passada a pupila, a imagem chega ao cristalino, e é focada sobre a retina. A lente do olho produz uma imagem invertida, e o cérebro a converte para a posição correta. Na retina, mais de cem milhões de células fotorreceptoras transformam as ondas luminosas em impulsos eletroquí- micos, que são decodificados pelo cé- rebro. A mácula é o ponto central da retina. É a região que distingue deta- lhes no meio do campo visual. A ampliação ou magnificação é a técnica mais simples para a aproxima- ção de objetos. Um exemplo comum é o idoso que senta próximo da televi- são para enxergar melhor. Para longe, é prescrito o uso de telescópios. Eles podem ser mono ou binoculares, ma- nuais ou montados em armações de óculos. O mais simples são os Galileus, com 2,5 ou 2,8 vezes de aumento ou os Keplerianos, mais elaborados. O te- lescópio mais moderno é o VES autofoco que, automaticamente, mede a distância focal e proporciona imagem nítida de imediato. Sua maior vantagem é eliminar a necessidade de focalização. Entretanto, os telescópios, de modo geral, são de difícil adaptação. Os paci- entes precisam aprender a localizar a imagem, focar e fazer o seguimento. São procedimentos que requerem motivação, treino e desenvolvimento de habilidades de coordenação motora e cognitiva. “Os telescópios são mais reco- mendados em sala de aula para ado- lescentes ou crianças com baixa vi- são”, disse Keila. Para perto, a ampliação é con- seguida por meio do uso de lentes bem fortes, com 10, 20 30 e até 40 graus montadas em óculos, lupas de mão ou lupas de foco fixo. Os óculos, úteis para leituras prolongadas, ainda têm a vantagem de deixar as mãos livres, oferecer maior campo de visão e se- rem mais aceitos socialmente. As lu- pas de mão são usadas para tarefas curtas. Elas podem ser usadas em con- junto com os óculos convencionais, o que facilita muito. As lupas também são recomendadas para idosos com pro- blemas de coordenação ou tremores. “A lupa, no entanto, exige superfí- cies lisas para correr. Não é possível, por exemplo, usá-la para ler o rótulo de uma lata redonda”, explicou a médica, que recomenda aos idosos usarem seus óculos de perto e deixar a lupa ape- nas para a tarefa de ampliação. Site e reabilitação visual Embora os pacientes idosos deixem de ler com o tempo, a leitura foi con- siderada importante por 58% dos en- trevistados. Nesses casos, um treina- mento adicional é oferecido ao idoso atendido no setor de visão subnormal do ambulatório de oftalmologia do HC da Unicamp. Primeiramente, ele toma consciência da localização da mancha central no olho. Em seguida, verificam- se quais letras são mais confundidas pelo paciente, que passa a olhá-las na parte superior para reconhecê-las. Os exercícios de leitura são feitos, então, com textos ampliados que o paciente computação da Politécnica da USP Felipe Monteiro de Carvalho, que “en- xugou” e deixou a programa mais leve, compatível com qualquer sistema operacional. “O programa cabe num disquete. Uma vez instalado no computador, com o mouse, a pessoa seleciona o que deixa ampliar. Ele é bem simples e au- xilia a todos os portadores de baixa visão”, explicou Keila. Apesar do texto de apresentação estar em inglês, o programa gera uma versão em português, após instalado. De acordo com a pesquisadora, o site será reformulado em breve. Uma nova versão estará à disposição dos pacien- tes com novos recursos. Recomendações e resultados De acordo com Keila, estudos recen- tes têm demonstrado o efeito cumulati- vo da luz ultravioleta nas doenças dege- nerativas da visão. A partir do início do envelhecimento, a oftalmologista reco- menda o uso de suplementação die- tética com vitaminas A, C, E, zinco, cobre e selênio e o uso de óculos de sol que tenham filtro ultravioleta. Para surpresa da pesquisadora, 73% dos pacientes acompanhados durante um ano pelo setor de baixa visão do ambu- latório de oftalmologia do HC respon- deram que valeu a pena a prescrição do auxílio óptico, mesmo sabendo que não há mais nenhum tratamento clíni- co ou cirúrgico que melhore a visão. “Um dado que também me surpre- endeu positivamente foi que muitos sentiram uma renovação da esperança com a prescrição dos óculos e com o atendimento da equipe de reabilitação visual”, comentou a oftalmologista. Com a pesquisa, Keila analisou, in- diretamente, a satisfação do cliente e a qualidade do serviço de visão sub- normal. Como a própria pesquisadora afirmou, do ponto de vista médico, a equipe passou o melhor do conheci- mento da ciência atual. Mas e do pon- to de vista do paciente? “Acredito que o serviço e o atendi- mento supriram as necessidades práti- cas dos pacientes. Nossa meta foi cum- prida. Mesmo assim, o que faltou? O que mais eu precisaria fazer por eles?” A resposta talvez esteja num artigo assinado pela própria pesquisadora e publicado na revista Universo Visual em 2002, bem antes de sua pesquisa de livre-docência. No texto, Keila afir- ma que “o papel do oftalmologista es- pecialista em reabilitação visual é au- mentar a habilidade do paciente, usan- do estratégias variadas e objetivando promover a independência, o bem-es- tar e mais qualidade de vida”. lê sem lupa. Aos poucos, a equipe de reabilitação visual diminui o tamanho dos textos até se chegar à dimensão al- mejada. O próximo passo é ensinar ao idoso usar o canto ou o lado do olho para ler com o auxílio óptico prescrito. “Durante 70 anos, o olho enxergou com um movimento e, agora, o idoso precisa mudar o posicionamento da visão para enxergar de perto. Nós en- sinamos o paciente a usar a retina in- ferior e olhar a parte superior da letra. Isso dá um melhor aproveitamento vi- sual”, explicou Keila, que conta com o apoio dos profissionais do Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Gabriel Porto” (Cepre) para auxiliar na reabilitação visual. Essa é outra linha de pesquisa de- senvolvida em parceria com a Univer- sidade de Tibenger, na Alemanha. O idoso com degeneração da mácula, ao olhar uma palavra ou um texto, não pode focar no centro. Ele precisa des- viar os olhos para enxergar. “Nós estamos desenvolvendo alguns aparelhos especi- ficamente para estudos clínico-experi- mentais dessa fixação preferencial da retina inferior”, comentou Keila. Para os pacientes que moram lon- ge e não têm possibilidade de retorno, a família é orientada a fazer os exercí- cios em casa. Entretanto, um outro pro- blema foi verificado pela equipe que atende e acompanha os pacientes ido- sos com baixa visão: muitos vinham desacompanhados, com vizinhos ou so- zinhos. Para passar as orientações cor- retamente, Keila criou o site www.au- xiliosopticos.fcm.unicamp.br. Embora feito inicialmente para en- viar orientações aos professores de es- colas com crianças com deficiência vi- sual que necessitavam ajustar o teles- cópio de acordo com o posicionamento do aluno em sala de aula, o site passou também a oferecer orientações para os idosos. “Provavelmente, quem vai acessar é o neto. Com uma senha e os dados do avô, ele vai ver qual a distân- cia correta para posicionar o objeto dos óculos. Assim, o idoso conseguirá ler”, comentou Keila. No site, há informações para me- lhorar a acuidade visual, como, por exemplo, aumentar a iluminação ou contraste dos objetos. Uma dica para intensificar o contraste é colocar pa- pel celofane amarelo sobre os objetos. O uso de espelhos de aumento tam- bém é recomendado. Outro recurso disponível no site é a lupa digital, um programa gratuito que amplia a ima- gem. Desenvolvido inicialmente por um americano e um norueguês, o software livre foi adaptado pelo aluno de engenharia elétrica com ênfase em horizontes A professora Keila Miriam Monteiro de Carvalho: 80 pacientes foram entrevistados T Paciente com baixa visão é atendido no ambulatório do Hospital das Clínicas: dificuldade de ler é queixa recorrente Fotos: Antoninho Perri Para ampliar os horizontes Oftalmologista da FCM avalia causas de baixa visão em idosos e mede satisfação com o atendimento público
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11JORNAL DA UNICAMPCampinas, 4 a 10 de agosto de 2008
EDIMILSON MONTALTIEspecial para o JU
rabalho inédito realizadocom pacientes idososatendidos no ambulató-rio de oftalmologia doHospital de Clínicas(HC) da Unicamp pro-
curou determinar as causas de baixavisão na população acima de 60 anos emedir o grau de satisfação do serviçomédico oferecido. Outro ponto impor-tante analisado pela pesquisa conduzidapela professora Keila Miriam Monteirode Carvalho, chefe do Departamento deOftalmologia da Faculdade de CiênciasMédicas (FCM) da Unicamp, foi ava-liar se houve melhora da qualidade devida desses idosos após a prescriçãode auxílios ópticos e da reabilitaçãovisual. O levantamento fundamentoua pesquisa de livre-docência de Keila.
De acordo com dados levantadosno estudo, as principais causas de bai-xa visão em idosos são a degeneraçãoda mácula, ou ponto central da visão,e a toxoplasmose, ainda comum emmuitas regiões do Brasil. A catarata, oglaucoma, a retinopatia de prematuridade,o diabetes e algumas doenças neurológi-cas também estão relacionadas à baixavisão, porém com menor índice de in-cidência, pois são muitas vezes tratá-veis quando diagnosticadas a tempo.
Os tipos mais comuns de degene-rações maculares relacionadas à idadesão a seca e a úmida. A seca é caracte-rizada pela perda lenta e progressivada visão com o aparecimento deescotomas, que são áreas em que apessoa não enxerga bem, no centro davisão. A úmida é caracterizada por he-morragia nos vasos sanguíneos do olhoe deformidade da imagem.
“Nós consideramos baixa visão oestágio final do paciente, pois ele játratou, já operou, já usa colírio, já feztodos os tratamentos possíveis e a vi-são não chega ao normal”, comentoua pesquisadora.
O paciente idoso com baixa visãoé aquele para quem os óculos conven-cionais ou as lentes de contato não cor-rigem totalmente a visão, necessitan-do de auxílios ópticos para ampliar eaproximar os objetos do seu campo devisão, como lupas, telescópios e ócu-los com graus especiais. Em muitos ca-sos, o idoso também precisa de reabili-tação para conseguir enxergar melhor.
Uma das queixas relatadas pelosidosos com baixa visão era a dificul-dade de ler. A pesquisa constatou quea leitura era uma atividade importantepara a independência do paciente. Leruma bula de remédio, um rótulo ou opreço de um produto era muito impor-tante para eles. No caso das mulheres,poder costurar, fazer tricô ou bordareram atividades consideradas essenci-ais na rotina do dia-a-dia. A pesquisadescobriu um dado importante: mui-tos dos pacientes entrevistados nãosabiam ler. E os que liam, o faziampouco. “Minha pergunta era: quanto aprescrição de auxílios ópticos estariatrazendo de benefício a esses idosos eo que mais precisaríamos oferecer paraque isso tivesse um efeito real nas suasvidas diárias? Nesse sentido, utilizei umquestionário de qualidade de vida rela-cionado à baixa visão”, explicou Keila.
Para poder obter as respostas aessas dúvidas, Keila selecionou 80 ido-sos e, por um ano, acompanhou todoo trajeto desses pacientes, desde a suaentrada no HC para a consulta na of-talmologia, a cirurgia, no caso de ca-tarata ou glaucoma, até o atendimentono setor de visão subnormal, onde fo-ram prescritos óculos especiais degraus elevados. As perguntas aborda-vam todos os níveis de vida do paci-ente: como ele se sentiu usando ócu-los, com que freqüência usava e se foiválido ou não o uso daquele tipo de
recurso óptico prescrito para a vida dele.
PrescriçãoQuando olhamos na direção de al-
gum objeto, a imagem atravessa acórnea e chega à íris, que regula aquantidade de luz recebida por meioda pupila. Quanto maior a pupila, maisluz entra no olho. Passada a pupila, aimagem chega ao cristalino, e é focadasobre a retina. A lente do olho produzuma imagem invertida, e o cérebro aconverte para a posição correta. Naretina, mais de cem milhões de célulasfotorreceptoras transformam as ondasluminosas em impulsos eletroquí-micos, que são decodificados pelo cé-rebro. A mácula é o ponto central daretina. É a região que distingue deta-lhes no meio do campo visual.
A ampliação ou magnificação é atécnica mais simples para a aproxima-ção de objetos. Um exemplo comum éo idoso que senta próximo da televi-são para enxergar melhor. Para longe,é prescrito o uso de telescópios. Elespodem ser mono ou binoculares, ma-nuais ou montados em armações deóculos. O mais simples são os Galileus,com 2,5 ou 2,8 vezes de aumento ouos Keplerianos, mais elaborados. O te-lescópio mais moderno é o VESautofoco que, automaticamente, medea distância focal e proporciona imagemnítida de imediato. Sua maior vantagemé eliminar a necessidade de focalização.
Entretanto, os telescópios, de modogeral, são de difícil adaptação. Os paci-entes precisam aprender a localizar aimagem, focar e fazer o seguimento. Sãoprocedimentos que requerem motivação,treino e desenvolvimento de habilidadesde coordenação motora e cognitiva.
“Os telescópios são mais reco-mendados em sala de aula para ado-lescentes ou crianças com baixa vi-são”, disse Keila.
Para perto, a ampliação é con-seguida por meio do uso de lentes bemfortes, com 10, 20 30 e até 40 grausmontadas em óculos, lupas de mão oulupas de foco fixo. Os óculos, úteispara leituras prolongadas, ainda têm avantagem de deixar as mãos livres,oferecer maior campo de visão e se-rem mais aceitos socialmente. As lu-pas de mão são usadas para tarefascurtas. Elas podem ser usadas em con-junto com os óculos convencionais, oque facilita muito. As lupas também sãorecomendadas para idosos com pro-blemas de coordenação ou tremores.
“A lupa, no entanto, exige superfí-cies lisas para correr. Não é possível,por exemplo, usá-la para ler o rótulo deuma lata redonda”, explicou a médica,que recomenda aos idosos usarem seusóculos de perto e deixar a lupa ape-nas para a tarefa de ampliação.
Site e reabilitação visualEmbora os pacientes idosos deixem
de ler com o tempo, a leitura foi con-siderada importante por 58% dos en-trevistados. Nesses casos, um treina-mento adicional é oferecido ao idosoatendido no setor de visão subnormaldo ambulatório de oftalmologia do HCda Unicamp. Primeiramente, ele tomaconsciência da localização da manchacentral no olho. Em seguida, verificam-se quais letras são mais confundidaspelo paciente, que passa a olhá-las naparte superior para reconhecê-las. Osexercícios de leitura são feitos, então,com textos ampliados que o paciente
computação da Politécnica da USPFelipe Monteiro de Carvalho, que “en-xugou” e deixou a programa mais leve,compatível com qualquer sistemaoperacional.
“O programa cabe num disquete.Uma vez instalado no computador,com o mouse, a pessoa seleciona o quedeixa ampliar. Ele é bem simples e au-xilia a todos os portadores de baixavisão”, explicou Keila.
Apesar do texto de apresentaçãoestar em inglês, o programa gera umaversão em português, após instalado.De acordo com a pesquisadora, o siteserá reformulado em breve. Uma novaversão estará à disposição dos pacien-tes com novos recursos.
Recomendações e resultadosDe acordo com Keila, estudos recen-
tes têm demonstrado o efeito cumulati-vo da luz ultravioleta nas doenças dege-nerativas da visão. A partir do início doenvelhecimento, a oftalmologista reco-menda o uso de suplementação die-tética com vitaminas A, C, E, zinco,cobre e selênio e o uso de óculos desol que tenham filtro ultravioleta.
Para surpresa da pesquisadora, 73%dos pacientes acompanhados durante umano pelo setor de baixa visão do ambu-latório de oftalmologia do HC respon-deram que valeu a pena a prescriçãodo auxílio óptico, mesmo sabendo quenão há mais nenhum tratamento clíni-co ou cirúrgico que melhore a visão.
“Um dado que também me surpre-endeu positivamente foi que muitossentiram uma renovação da esperançacom a prescrição dos óculos e com oatendimento da equipe de reabilitaçãovisual”, comentou a oftalmologista.
Com a pesquisa, Keila analisou, in-diretamente, a satisfação do cliente e aqualidade do serviço de visão sub-normal. Como a própria pesquisadoraafirmou, do ponto de vista médico, aequipe passou o melhor do conheci-mento da ciência atual. Mas e do pon-to de vista do paciente?
“Acredito que o serviço e o atendi-mento supriram as necessidades práti-cas dos pacientes. Nossa meta foi cum-prida. Mesmo assim, o que faltou? Oque mais eu precisaria fazer por eles?”
A resposta talvez esteja num artigoassinado pela própria pesquisadora epublicado na revista Universo Visualem 2002, bem antes de sua pesquisade livre-docência. No texto, Keila afir-ma que “o papel do oftalmologista es-pecialista em reabilitação visual é au-mentar a habilidade do paciente, usan-do estratégias variadas e objetivandopromover a independência, o bem-es-tar e mais qualidade de vida”.
lê sem lupa. Aos poucos, a equipe dereabilitação visual diminui o tamanhodos textos até se chegar à dimensão al-mejada. O próximo passo é ensinar aoidoso usar o canto ou o lado do olhopara ler com o auxílio óptico prescrito.
“Durante 70 anos, o olho enxergoucom um movimento e, agora, o idosoprecisa mudar o posicionamento davisão para enxergar de perto. Nós en-sinamos o paciente a usar a retina in-ferior e olhar a parte superior da letra.Isso dá um melhor aproveitamento vi-sual”, explicou Keila, que conta com oapoio dos profissionais do Centro deEstudos e Pesquisas em Reabilitação“Gabriel Porto” (Cepre) para auxiliarna reabilitação visual.
Essa é outra linha de pesquisa de-senvolvida em parceria com a Univer-sidade de Tibenger, na Alemanha. Oidoso com degeneração da mácula, aoolhar uma palavra ou um texto, nãopode focar no centro. Ele precisa des-viar os olhos para enxergar. “Nós estamosdesenvolvendo alguns aparelhos especi-ficamente para estudos clínico-experi-mentais dessa fixação preferencial daretina inferior”, comentou Keila.
Para os pacientes que moram lon-ge e não têm possibilidade de retorno,a família é orientada a fazer os exercí-cios em casa. Entretanto, um outro pro-blema foi verificado pela equipe queatende e acompanha os pacientes ido-sos com baixa visão: muitos vinhamdesacompanhados, com vizinhos ou so-zinhos. Para passar as orientações cor-retamente, Keila criou o site www.au-xiliosopticos.fcm.unicamp.br.
Embora feito inicialmente para en-viar orientações aos professores de es-colas com crianças com deficiência vi-sual que necessitavam ajustar o teles-cópio de acordo com o posicionamentodo aluno em sala de aula, o site passoutambém a oferecer orientações para osidosos. “Provavelmente, quem vaiacessar é o neto. Com uma senha e osdados do avô, ele vai ver qual a distân-cia correta para posicionar o objeto dosóculos. Assim, o idoso conseguirá ler”,comentou Keila.
No site, há informações para me-lhorar a acuidade visual, como, porexemplo, aumentar a iluminação oucontraste dos objetos. Uma dica paraintensificar o contraste é colocar pa-pel celofane amarelo sobre os objetos.O uso de espelhos de aumento tam-bém é recomendado. Outro recursodisponível no site é a lupa digital, umprograma gratuito que amplia a ima-gem. Desenvolvido inicialmente porum americano e um norueguês, osoftware livre foi adaptado pelo alunode engenharia elétrica com ênfase em
horizontes
A professora Keila Miriam Monteiro de Carvalho: 80 pacientes foram entrevistados
T Paciente combaixa visão éatendido noambulatório doHospital dasClínicas:dificuldadede ler é queixarecorrente
Fotos: Antoninho Perri
Para ampliar oshorizontes
Oftalmologistada FCM avalia
causas de baixavisão em idosos emede satisfação
com o atendimentopúblico
