Camila Faria Dias “O SISTEMA DE REFERÊNCIA E ...
Transcript of Camila Faria Dias “O SISTEMA DE REFERÊNCIA E ...
Camila Faria Dias
“O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BAURU:
PERSPECTIVA DOS GESTORES”
UNESP- Botucatu 2010
Camila Faria Dias
“O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BAURU:
PERSPECTIVA DOS GESTORES”
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação, do mestrado Profissional em Enfermagem, da Faculdade de Medicina de Botucatu para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani
UNESP- Botucatu 2010
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTEDias, Camila Faria. O sistema de referência e contra-referência na estratégia saúde da família no município de Bauru: perspectiva dos gestores / Camila Faria Dias. - Botucatu, 2010
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2010 Orientador: Carmen Maria Casquel Monti Juliani Capes: 40602001 1. Serviços de enfermagem – Avaliação. 2. Programa Saúde da Família(Brasil). 3. Sistema Único de Saúde (Brasil).
Palavras-chave: Acesso aos serviços de saúde; Sistemas de saúde; Sistema Único de Saúde; gestão em saúde.
Nome: Camila Faria DiasTítulo: O sistema de referência e contra-referência na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru: perspectiva dos gestores.
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre em enfermagem.
Aprovado em: ___/___/______ Banca Examinadora
Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________ Julgamento: __________________ Assinatura: ______________
Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________
Julgamento: __________________ Assinatura: ______________
Profº Dr. _____________________ Instituição: ______________
Julgamento: __________________ Assinatura: ______________
�
�
Dedicatória
Dedicatória�
�
Agradeço a Deus pelo
dom da vida e a coragem
para nunca desistir diante
das dificuldades impostas
no caminho;
A meu pai Sebastião,
exemplo de humildade e caráter,
qualidades imprescindíveis de
um ser humano;
A minha mãe Clarice pela esperança
e persistência, sem os quais não teria
atingido mais uma meta na minha
vida;
A minha irmã Fabiana pela
companhia e dedicação.E ao meu
sobrinho Matheus pela alegria de sua
existência.
A vocês, meus familiares, dedico este trabalho
�
�
Agradecimentos
Especiais
Agradecimentos�Especiais�
�
�
À professora Carmen Maria Casquel Monti Juliani, minha
orientadora, por seu apoio, confiança, paciência e carinho, sem os
quais não teria concretizado este sonho.
Agradecimentos�Especiais�
�
�
À Secretaria Municipal de Saúde do município de Bauru e aos profissionais
das equipes de saúde das
Unidades de Saúde da Família e Secretaria de Saúde, pois sem suas
contribuições, este trabalho não teria sido possível.
�
�
Agradecimentos
Agradecimentos�
�
Ao José Fernando Casquel Monti, secretário da Saúde por autorizar a
realização desta pesquisa.
Ao José Celso pela revisão do texto.
Às professoras da Faculdade de Enfermagem da UNESP: Wilza e
Heloisa, pela contribuição concedida no exame de qualificação.
A minha equipe de Saúde da Família pela paciência e compreensão durante
as minhas ausências.
Às Bibliotecárias da UNESP, pela revisão das referências.
Ao pessoal do GAP pela tradução do resumo.
A amiga Natália Alves e Claudia pela colaboração na formatação.
Ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem, por efetivar e
contribuir com nosso aperfeiçoamento profissional.
�
�
Resumo
Resumo�
�
Dias CF. Juliani CMCM. O sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru: perspectiva dos gestores. [dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2010.
O Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente passa por grandes transformações e conquistas, acompanhadas por algumas dificuldades na consolidação dos seus princípios. O funcionamento do sistema de referência e contrarreferência em saúde, proposto para contribuir com a garantia dos princípios de integralidade, equidade e universalidade, é um desafio que enfrentamos. Faz-se necessário um sistema de referência e contra-referência que funcione de forma a promover a integração entre os serviços, para que em rede possam oferecer uma assistência de qualidade ao usuário. O objetivo desta pesquisa foi compreender a organização do sistema de referência e contra referência no contexto do Sistema Único de Saúde na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos gestores que vivenciam essa prática. A pesquisa, qualitativa, utilizou o referencial da fenomenologia. Foram entrevistados gestores da ESF do município e chefias das unidades, totalizando seis entrevistados. Emergiram dos depoimentos três categorias: Categoria A: O sistema de saúde, com os temas: política de Saúde, não garantia da integralidade, resolubilidade, lógica/modelo dominante no sistema e cultura da população; Categoria B: O funcionamento do sistema de referência e contra-referência, cujos temas foram a visão do sistema de referência e contra-referência, operacionalização da referência no município, importância da reorganização da referência, importância da contrarreferência e desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários; Categoria C: Fatores estruturais do sistema local de saúde. abrangendo os temas demanda reprimida, organização dos serviços, atenção básica insuficiente, priorização das vagas urgências/emergências, retrabalho e custos para o sistema, perspectivas de melhoria da rede de atenção a saúde, perspectivas para o matriciamento. Os dados apontam um sistema ainda fragmentado, embora venham sendo empreendidas melhorias e que uma rede de saúde depende da melhoria do sistema, em especial da contra-referência e da implantação de um sistema de informação que possibilite comunicação efetiva entre os serviços. Palavras-chave: Sistemas de saúde; Sistema Único de Saúde; Acesso aos serviços de saúde; gestão em saúde.
�
�
Abstract
Abstract�
�
Dias CF, Juliani CMCM. The referral and counter-referral system in the Family Health Strategy in the city of Botucatu: the managers’ perspective. [Thesis]. Botucatu: School of Medicine, Univ Estadual Paulista; 2010. The Unified Health System (SUS) has undergone great changes. It has also made great achievements that have been accompanied by difficulties in the consolidation of its principles. The functioning of the health referral and counter-referral system, which has been proposed in order to contribute so as to ensure the principles of integrality, equity and universality, is a challenge that has been faced. A referral and counter-referral system that works so as to promote integration between the services is necessary in order to provide quality care to users in the form of a network. This study aimed at understanding the organization of the referral and counter-referral system in the context of the Unified Health System in the Family Health Strategy in the city of Botucatu/SP based on the experience of managers who live such practice. The qualitative research used the phenomenology framework. ESF managers in the city as well as health unit managers were interviewed, totaling 06 respondents. Three categories emerged from their statements: Category A: The health system, with the following themes: health policy, non-guarantee of integrality, resolubility, logic/dominant model in the system and the population’s culture; Category B: the functioning of the referral and counter-referral system, whose themes were the view of the referral and counter-referral system, referral operationalization in the city, importance of referral re-organization, importance of counter-referral and communication challenges between care levels and users; Category C: structural factors of the local health system, including the following themes: repressed demand, service organization, insufficient primary care, prioritization of places for emergencies, re-work and costs for the system, perspectives of improvement in the health care network, perspectives for matrix-based strategies. The data show a system that is still fragmented although improvements gave been undertaken. They also show that a health care network depends on improving the system, particularly counter-referral and the implantation of an information system that enables effective communication between the services. Key words: Health Systems; Unified Health System; Access to health services; health management.
�
�
Resumen
Resumen�
�
Dias CF, Juliani CMCM. El sistema de referencia y contrarreferencia en la Estrategia Salud de la Familia en el municipio de Bauru: perspectiva de los gestores. [disertación]. Botucatu: Facultad de Medicina, Universidad del Estado de São Paulo; 2010. El Sistema Único de Salud (SUS) actualmente pasa por grandes transformaciones y conquistas, acompañadas por algunas dificultades en la consolidación de sus principios. El funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia en salud, propuesto para contribuir con la garantía de los principios de integralidad, equidad y universalidad, es un desafío que enfrentamos. Hace falta un sistema de referencia y contrarreferencia que promueva la integración entre los servicios para que en red puedan ofrecer una asistencia de calidad al usuario. El objetivo de esta investigación fue comprender la organización del sistema de referencia y contrarreferencia en el contexto del Sistema Único de Salud en la Estrategia Salud de la Familia en el municipio de Bauru/SP, a partir de la experiencia de los gestores que viven esa práctica. La investigación, cualitativa, hizo uso del referencial de la fenomenología. Se entrevistó a gestores de la ESF del municipio y jefaturas de las unidades, totalizando seis entrevistados. Emergieron de los testimonios tres categorías: Categoría A: El sistema de salud, con los temas: política de Salud, no garantía de la integralidad, resolubilidad, lógica/modelo dominante en el sistema y cultura de la población; Categoría B: El funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia, cuyos temas fueron la visión del sistema de referencia y contrarreferencia, la operacionalización de la referencia en el municipio, la importancia de la reorganización de la referencia, la importancia de la contrarreferencia y los desafíos de la comunicación entre los niveles de atención y usuarios; Categoría C: Factores estructurales del sistema local de salud, abarcando los temas demanda reprimida, la organización de los servicios, la atención básica insuficiente, la priorización de las plazas en urgencias/emergencias, las duplicaciones de trabajos y los costos para el sistema, las perspectivas de mejoría de la red de atención a la salud, las perspectivas para la retaguardia especializada a los equipos. Los datos apuntan un sistema todavía fragmentado aunque se han estado emprendiendo mejorías y una red de salud depende de la mejoría del sistema, sobre todo de la contrarreferencia y de la implantación de un sistema de información que posibilite una comunicación efectiva entre los servicios. Palabras clave: Sistemas de salud; Sistema Único de Salud; Acceso a los servicios de salud; gestión en salud.
�
�
Lista de Abreviaturas e
Siglas
Lista�de�Abreviaturas�e�Siglas�
�
CF- Constituição Federal
PSF- Programa Saúde da Família
ESF- Estratégia Saúde da Família
SUS- Sistema Único de Saúde
DST- Doença Sexualmente Transmissível
AIDS- Acquired Immune Deficiency Syndrome
NOBs- Normas Operacionais Básicas
NOAS- Norma Operacional de Atenção à Saúde
SMS- Secretaria Municipal de Saúde
DRS- Departamento Regional de Saúde
ACS- Agente Comunitário de Saúde
USF- Unidade Saúde da Família
APS- Atenção Primária em Saúde
HIV- Human Immunodeficiency Vírus
AB- Atenção Básica
�
�
Lista de Ilustrações
Lista�de�Ilustrações�
�
FIGURA 1 - Sistema Poliárquico.................................................................. 40
FIGURA 2 - Temas e categorias.................................................................. 159
QUADRO 1 - Perfil dos sujeitos do estudo..................................................... 65
�
�
Sumário
Sumário�
�
1. INTRODUÇÃO............................................................................................. 24 1.1 O interesse em desenvolver o estudo........................................................ 25 1.2 Histórico do Sistema de Saúde no Brasil.................................................... 27 1.3 O Programa Saúde da Família .................................................................. 31 1.4 O Sistema de referência e contra referência.............................................. 35 2. OBJETIVO.................................................................................................... 50 3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO............................................. 52 3.1 A Fenomenologia como vertente metodológica.......................................... 53 3.2 A trajetória metodológica do estudo........................................................... 58 3.3 Caracterizando a região do estudo............................................................. 59 3.4 Delimitando a região do inquérito............................................................... 60 3.5 Obtendo as descrições............................................................................... 61 3.6 Analisando as descrições........................................................................... 62 4. CONSTRUÇÃO DOS RESULTADOS.......................................................... 64 4.1. ANÁLISE IDEOGRÁFICA.......................................................................... 66 4.2. ANÁLISE NOMOTÉTICA........................................................................... 74 4.2.1 ORGANIZAÇÃO DOS TEMAS E DAS CATEGORIAS............................
74
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 160 6. REFERÊNCIAS............................................................................................. 163 7. ANEXOS....................................................................................................... 180 Anexo I – Aprovação do CEP........................................................................... 181 Anexo II - Termo de consentimento livre e esclarecido ................................... 182 Anexo III - Instrumento para realização da entrevista ..................................... 183 Anexo IV – Modelo de análise do depoimento................................................. 184 Anexo V – CD com depoimentos na íntegra e quadros analíticos
�
�
1. INTRODUÇÃO
Introdução�
�
25
1.1 O INTERESSE EM DESENVOLVER O ESTUDO
O interesse em desenvolver este estudo surgiu do fato de considerarmos o
sistema de referência e contrarreferência um dos pontos importantes da assistência
em saúde. Observamos que quando este sistema não funciona, o problema que
levou o paciente a procurar o serviço de saúde muitas vezes não é resolvido na sua
totalidade, seja pelas grandes filas no sistema de referência, seja pela
contrarreferência inexistente na maioria das vezes.
Atualmente atuo como enfermeira no município de Bauru, na Estratégia
Saúde da Família. O interesse pelo tema reforçou-se quando iniciei o curso de
especialização em gestão de hospitais e sistema de saúde. No curso, comecei a
obter conhecimento nessa área de gestão em saúde, tentando entendê-la na
perspectiva da consolidação do Sistema único de Saúde (SUS) através de seus
princípios, ampliando a visão em relação ao seu funcionamento, e
consequentemente, ao sistema de referência e contrarreferência.
Tive a oportunidade de cursar a disciplina em gestão dos serviços de saúde
como aluna especial no mestrado (UNESP), o que acrescentou ainda mais
conhecimentos em relação às políticas de saúde, buscando assim cada vez mais
desvendar a teoria versus prática diária, no que se refere ao SUS. Para isso, foi
necessário pesquisar a história do sistema de saúde no Brasil, a fim de tentar
entender o que acontece hoje em nosso país.
Introdução�
�
26
O Sistema Único de Saúde é muito amplo e para obtermos sua consolidação
na forma plena muito tem que se caminhar, no entanto, se não soubermos e
entendermos sua política, fica difícil alcançarmos este objetivo.
Neste projeto, serão analisados depoimentos dos gestores que vivenciam o
funcionamento do sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da
Família (ESF) do município da Bauru, por ser o município de minha área de atuação
profissional. A partir daí, analisaremos a situação atual de encaminhamento dos
usuários, o que influencia diretamente na qualidade do serviço prestado, na
resolubilidade e consequentemente na garantia da integralidade da atenção.
As indagações que nos levaram a esta investigação foram: o atendimento aos
usuários da ESF no sistema de saúde está adequado às recomendações legais?
Como os serviços e gestores estão operando o pacto para que o atendimento
integral ocorra? Que experiência as chefias acumulam a respeito do funcionamento
do sistema?
A justificativa do estudo reside no fato de que a melhor compreensão da
vivência dos gestores em relação ao funcionamento do sistema de referência e
contrarreferência poderá contribuir com minha prática e ainda com sugestões para
os gestores do sistema que permitam o aprimoramento do mesmo no sentido da
busca das garantias constitucionais aos usuários do SUS.
Para melhor elucidar a temática, apresentaremos uma revisão bibliográfica
que abordará alguns tópicos: “Histórico do Sistema de Saúde no Brasil”, “O
Programa Saúde da Família”, “O sistema de referência e contrarreferência” .
Introdução�
�
27
1.2 HISTÓRICOS DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal (CF) de
1988 que incorporou um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes propondo uma
nova lógica organizacional. O artigo 198 da CF, que constitui o SUS, determina que
“as ações em serviço de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um Sistema Único” (1).
O processo de efetivação da implantação do SUS se deu por meio de duas
Leis Orgânicas da Saúde, a Lei 8080/90 e 8142/90. A Lei 8080/90 institui como
preceitos a saúde como direito dos cidadãos e dever do Estado; o conceito ampliado
de saúde incluindo sua determinação social; o SUS como universalidade,
integralidade da atenção, igualdade, direito à informação e incorporação do modelo
epidemiológico. Institui também os princípios que regem sua organização, como:
Regionalização, Descentralização, Participação dos cidadãos e Complementaridade
do setor privado. A Lei 8142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na
gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e outras providências (2,3).
As Normas Operacionais Básicas (NOB) e a Norma Operacional da
Assistência à Saúde (NOAS) foram criadas como instrumento jurídico – institucional,
editado periodicamente pelo Ministério da Saúde para aprofundar e reorientar a
implantação do SUS; definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e
movimento tático-operacional; regular as relações entre os seus gestores e
normatizar o SUS (4).
Introdução�
�
28
Em 2006, os gestores do SUS assumiram um compromisso público da
construção do Pacto pela Saúde, que tem os termos de compromisso de gestão
anualmente revisados, com base nos princípios constitucionais do SUS, com ênfase
nas necessidades de saúde da população, implicando no exercício simultâneo de
definição de prioridades articuladas.
Uma das prioridades do pacto pela saúde é o Fortalecimento da Atenção
Básica através da Saúde da Família como estratégia prioritária. Atenção Básica ou
Primária em Saúde refere-se aos cuidados primários de saúde que a população
necessita, e que são adquiridos nas unidades básicas de saúde e na Estratégia
Saúde da Família, portas de entrada do sistema.
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no
âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção
da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias
democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas
populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu
território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-
se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do
cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social (5).
Introdução�
�
29
A garantia de atenção integral significa a possibilidade operacional de
concretização do direito constitucional de acesso a todos os níveis de complexidade
do sistema para a resolução dos problemas de saúde, de forma contínua, com
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos. A universalidade implica a
garantia do acesso aos serviços básicos de saúde, considerados como a “porta de
entrada” do sistema, que devem estar integrados aos outros níveis de atenção da
rede de unidades assistenciais, a fim de resolver questões de saúde que extrapolam
o limite de resolubilidade da atenção básica, baseado em redes integradas,
regionalizadas e hierarquizadas (6).
A experiência como enfermeira na Estratégia Saúde da Família permite
observar que, essa forma de organização do serviço citada acima, que é a ideal,
muitas vezes fica dificultada na prática. E esta deficiência é encontrada não só na
ESF como também nas unidades de saúde, pois as referências são as mesmas. No
entanto, apesar das dificuldades, não podemos esquecer a importância da ESF a fim
de garantir os princípios do SUS
O Ministério da Saúde lançou o Programa Saúde da Família (PSF), em 1994,
que remonta a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) de
1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde, desde a Constituição,
com a intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as
ações de prevenção e promoção da saúde. O PSF foi lançado como Política
Nacional de Atenção Básica com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente
ao modelo tradicional de assistência primária baseado em profissionais médicos
especialistas. Atualmente recebe o nome de Estratégia Saúde da Família (ESF) que
tem como concepção o modelo assistencial de Vigilância da Saúde (7).
Introdução�
�
30
Comparando a concepção de Vigilância da Saúde com os modelos
assistenciais vigentes (médico-assistencial e sanitarista, hegemônicos), constatam-
se as diferenças com relação aos sujeitos, objeto, métodos e forma de organização
dos processos de trabalho. Enquanto o modelo médico-assistencial privilegia o
médico, tomando como objeto a doença em sua expressão individualizada e utiliza
como meios de trabalho os conhecimentos e tecnologias que permitem o diagnóstico
e a terapêutica das diversas patologias, o modelo sanitarista tem como sujeitos os
sanitaristas, cujo trabalho toma por objeto os modos de transmissão e fatores de
risco das diversas doenças em uma perspectiva epidemiológica, utilizando um
conjunto de meios que compõem a tecnologia sanitária (educação em saúde,
saneamento, controle de vetores, imunização, etc.) (7).
A Vigilância da Saúde, todavia, propõe a incorporação de novos sujeitos,
extrapolando o conjunto de profissionais e trabalhadores de que corresponde à
ampliação do objeto, que abarca, além das determinações clínico-epidemiológicas
no âmbito individual e coletivo, as determinações sociais que afetam os distintos
grupos populacionais em função de suas condições de vida. Nessa perspectiva, a
intervenção também extrapola o uso dos conhecimentos e tecnologias médico-
sanitárias e inclui tecnologias de comunicação social que estimulam a mobilização,
organização e atuação dos diversos grupos na promoção e na defesa das condições
de vida e saúde (7).
Introdução�
�
31
1.3 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
O chamado movimento de medicina de família tem sua entrada nos países da
América Latina e no Brasil na década de 1970, em um momento que Paim (8)
conceituou como fase acadêmica do mesmo, com a realização de inúmeras reuniões
e seminários sediados em universidades.
Houve vários conflitos que marcaram o advento e a implantação das várias
propostas de medicina de família ou similares no Brasil, sem que nenhuma delas
tenha chegado à hegemonia no Sistema de Saúde (8).
Foi nos anos 90 que realmente houve uma revalorização do tema família no
debate político nacional. Neste cenário, devido ao aumento da criminalidade entre
crianças e adolescentes aliada às epidemias de dengue e cólera é que o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) se expande e intensifica sua ação (9).
Independente dos movimentos contrários e da derrota do “movimento
preventivista-social” à lógica capitalista que orienta o processo médico-industrial, o
debate se firmava, mas também se esgotava na ideologia dominante do saber
médico (10).
A proposta de Saúde da Família somente alcançaria sua maturidade nos anos
1990, caminhando para um estatuto de política pública no Brasil. Seria o início da
mudança de modelo em saúde deslocando-se do eixo curativo para o preventivo, da
ação monossetorial para a intersetorial, da exclusão para a universalidade (11).
Introdução�
�
32
Somente em 1994 é que se discute a “introdução da família” nas políticas
sociais brasileiras, situando-a em três modalidades de ação: programa de geração
de renda e emprego, programas de complementação de renda familiar e rede de
serviços de apoio. É nesta última categoria que se inserem programas do tipo PSF,
que podem variar quanto ao foco de ação (10).
Mudada esta conjuntura, após a 9ª Conferência Nacional de Saúde, uma nova
correlação de forças permitiu iniciativas mais avançadas, como a política de
descentralização das ações e serviços de saúde mediante a Norma Operacional
Básica, 1993 (NOB-93), e o desenvolvimento do PSF foi concebido como indutor de
mudanças do modelo assistencial (12).
Esta opção por estruturar “equipes de saúde da família” distanciava-se do
movimento do “médico de família”, ainda que reforçasse alguns elementos da
proposta original, como a humanização do cuidado e o vínculo entre serviços e
usuários (13).
A escolha pela Organização das Nações Unidas (ONU) do ano de 1994 como
o Ano Internacional da Família valorizou conceitos de família e comunidade,
promovendo impacto indireto sobre a política brasileira (14).
O surgimento do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos
serviços de saúde, bem como para sua relação com a comunidade e entre os
diversos níveis de complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar
assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à
população, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com sua
realidade local. Destaca-se o fato de o PSF inserir-se no escopo das políticas
públicas de saúde, no contexto do SUS (11).
Introdução�
�
33
Dessa forma, a unidade básica de saúde, sob princípios do PSF, não deve
ser vista somente como a porta de entrada do sistema local de saúde, mas também
como a porta para a reorientação do modelo tradicional (curativo, hospitalocêntrico e
medicocêntrico), exigindo integração entre os vários níveis de atenção à saúde (15).
Uma das principiais estratégias é sua capacidade de propor e gerar alianças,
seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nas ações desenvolvidas com as
áreas de saneamento, de educação, cultura, de transporte e meio ambiente, entre
outras. Ao focar ações sobre os determinantes dos problemas de saúde e aquelas
necessárias à redução de danos sociais, a operacionalização da promoção e
prevenção em saúde dentro do PSF requer um trabalho com os múltiplos setores
nos quais estes problemas estão instalados, sendo, portanto, a intersetorialidade um
princípio fundamental a ser observado (16).
A intersetorialidade representa outro desafio para políticas públicas que,
apesar de sua importância, encontra dificuldades em sua implementação, devido à
persistência da fragmentação e desarticulação do modelo administrativo tradicional
dos serviços de saúde vigente. Sua implementação exige mudanças importantes nas
práticas e na cultura organizacional das administrações públicas, pois as
dificuldades encontradas decorrem da forte resistência ainda apresentada pelos
diversos setores envolvidos (16).
Essa mudança configura uma nova prática de trabalho, uma nova forma de
vínculo entre os membros de uma equipe, e implica ruptura da dicotomia entre as
ações de saúde pública e o atendimento médico individual, bem como entre as
práticas educativas e assistenciais (11).
Introdução�
�
34
Entretanto, é necessário destacar que as mudanças em termos de modelo
assistencial compreendem componentes técnicos e políticos. Entre estes últimos,
podem-se incluir elementos qualitativos envolvendo os atores sociais e suas
dificuldades, a estrutura política e sanitária do país, e outros fatores que repercutem
sobre o objeto saúde e sua dimensão técnica (17).
Para que essa nova proposta alcance os objetivos desejados, faz-se
necessária a presença também de um novo profissional, capaz de atuar com
sensibilidade, criatividade e senso crítico, mediante uma prática mais humanizada,
competente e resolutiva (11).
Neste momento, em que o modelo de saúde centrado no profissional médico
e no hospital encontra-se saturado e o enfermeiro vem assumindo o papel de
coordenação nas equipes de saúde do PSF, o aprofundamento de estudos sobre
como se tem vivenciado esse novo desafio e a importância desse novo processo de
trabalho pode representar um caminho que se apresenta.
O Programa Saúde da Família passa a ser considerado uma estratégia que
visa reverter o modelo assistencial tradicional, centrado no hospital e orientado para
a cura de doenças, por outro centrado na família com incorporação de intervenções
que ultrapassam as práticas curativas, baseadas numa melhor compreensão do
processo saúde/doença através da criação de vínculos e laços de compromisso e
corresponsabilidade entre os profissionais da saúde e a população (18).
Percebe-se que a estratégia saúde da família visa reorganizar a atenção
básica e reorientar o sistema de saúde, levantando as duas questões essenciais da
presente pesquisa, as quais são o acesso à atenção básica de saúde e a construção
das referências aos demais níveis de complexidade.
Introdução�
�
35
O Núcleo de apoio à saúde da família (NASF) foi regulamentado em 2008 e
tem como objetivo a ampliação da abrangência e o escopo das ações da atenção
básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde
da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a
partir da atenção básica. . Estes núcleos são constituídos por equipes compostas
por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que atuem em parceria com
os profissionais das Equipes Saúde da Família - ESF, compartilhando as práticas em
saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio
às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado (19).
1.4 O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA
O sistema de referência e contrarreferência na saúde consiste no
encaminhamento de usuários de acordo com o nível de complexidade requerido
para resolver seus problemas de saúde.
Referência refere-se ao ato formal de encaminhamento de um paciente
atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior
complexidade, e contrarreferência refere-se ao ato formal de encaminhamento de
paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa
responsável pela referência (20).
Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da
Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e
manter a saúde de uma população (21).
Introdução�
�
36
Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O
alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa; ii. A garantia de
uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O acolhimento
humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação de serviços efetivos e
de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços com eficiência (22).
O Sistema de Referência e Contrarreferência diz respeito a uma rede
hierarquizada e integrada de cuidados e serviços que começa na unidade de saúde
da família, porta de entrada do sistema, e estende-se até às estruturas de alta
complexidade e que proporciona o fluxo orientado dos pacientes nos dois sentidos.
Um bom funcionamento deste sistema poderá contribuir para uma maior
resolubilidade, uma vez que a grande maioria dos casos deverá ser atendida e
resolvida à entrada do sistema, rompendo as grandes filas e aliviando as pressões
sobre as estruturas de referência da retaguarda. Além disso, os casos só seriam
referenciados após um adequado estudo prévio realizado à entrada do sistema, o
que facilitaria a intervenção e reduziria o tempo de permanência na estrutura de
referência (18).
O SUS preconiza, dentro de suas premissas básicas, que as ações de saúde
sejam descentralizadas, hierarquizadas e regionalizadas, a rede de atenção deve
ser constituída de forma a agregar serviços de complexidade crescente,
configurando, basicamente, três níveis de atenção: as unidades de atenção primária,
que são ambulatoriais e devem ser providas com profissionais com formação geral e
capacidade cognitiva para oferecer os cuidados básicos de promoção, manutenção
e recuperação da saúde; as unidades de atenção secundária, que podem ser
cuidados nas várias especialidades para as afecções de maior prevalência; e as
unidades de atenção terciária, geralmente, constituídas pelos centros hospitalares,
Introdução�
�
37
com suas unidades ambulatoriais, unidades de emergência e unidades de
internação, sendo, nelas, aferidos cuidados de maior complexidade, muitas vezes
sob o regime de internação hospitalar. Agregados a essa rede, existem os serviços
de atenção domiciliar e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com a
Regulação Médica (RM) (23).
Após o atendimento especializado, o paciente deverá ser contrarreferenciado
à estrutura de entrada que o encaminhou munido do relatório que descreve a sua
condição clínica com recomendações para o seguimento ulterior. Uma alta eficiência
do sistema de referência e contrarreferência enquadra-se no princípio da
integralidade da atenção prevista no Programa Saúde da Família e reforça a
resolubilidade por proporcionar ao paciente um seguimento contínuo, até a
resolução do caso, independentemente de sua complexidade (18).
No entanto, quando falamos de hierarquia esses sistemas de atenção à
saúde ficam fragmentados, sendo aqueles que se (des) organizam através de um
conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e
que, por consequência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à
população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a
atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à
saúde e, esses dois níveis, também não se comunicam com a atenção terciária à
saúde. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as redes de
atenção à saúde, são aqueles organizados através de uma rede integrada
poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta uma assistência contínua e
integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis
de atenção à saúde (24).
Introdução�
�
38
Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma
estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e com
relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis, o que
caracteriza uma hierarquia. Esta concepção de sistema hierarquizado vige no SUS
que se organiza segundo suas normativas em atenção básica, atenção de média e
de altas complexidades. Tal visão apresenta sérios problemas. Ela fundamenta-se
num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à
saúde é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal
visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma
banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material,
seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são
exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas redes de
atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o
sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde (24).
A rede de serviços de saúde no país foi sendo construída e implantada ao
longo dos anos na lógica da oferta e não da necessidade de saúde da população,
sem o compromisso com o princípio da escala; de forma fragmentada, ou seja, sem
comunicação entre os diferentes pontos de atenção; a rede é muito polarizada entre
atenção ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de atenção à saúde não
convencionais; em função da baixa escala, há baixa produtividade e a qualidade fica
comprometida, os serviços não são integrados e poucos conhecem os problemas de
saúde na região que atuam, e não têm vinculação com a clientela; os recursos são
despendidos para a realização de procedimentos e tratamentos que não têm
impacto na saúde da população, trabalhadores de saúde não estão preparados para
Introdução�
�
39
atender às condições crônicas e interagir com o usuário estimulando a autonomia; e
o usuário do sistema também está insatisfeito com a atenção recebida (24).
Assim, nas redes de atenção à saúde, não há uma hierarquia entre os
diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal
de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e
sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são
igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à
saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que
caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde (24).
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto
de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral à
determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no
tempo oportuno, no lugar certo, com o custo adequado, com qualidade, com
responsabilidade sanitária e econômica sobre esta população. Desta definição,
emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm
responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas para sua população; são
organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um
contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção
integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,
reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde; e
prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade (24).
Introdução�
�
40
FIGURA 1- Sistema poliárquico
FONTE: CONASS. Secretaria do Estado da Saúde de Piauí. Oficina rede de atenção à Saúde no SUS. Guia do Participante. 2008
Para que se garanta o princípio da integralidade da assistência, contemplado
pelo SUS, faz-se necessária a consolidação de um sistema efetivo de referência e
contrarreferência, porque, embora a atenção básica tenha certa autonomia em
relação às ações de prevenção — principalmente no que se refere à educação em
saúde —, há uma interdependência de todo o sistema de saúde para o
desenvolvimento da promoção, proteção, recuperação da saúde e garantia do
caráter integral do cuidado (25).
É fundamental que a retaguarda de qualquer tipo respeite o eixo de
organização do modelo que é a “rede básica de serviços” e, portanto, ela não pode
ser autônoma na captação de clientela e na sua relação tecnológica com os níveis
básicos. Esta retaguarda deve contemplar os ambulatórios de especialidades,
Introdução�
�
41
dimensionados em função das ações da “rede”, e os serviços de apoio, diagnósticos
e terapêuticos (26).
Essa retaguarda à atenção básica deve ter como objetivo realizar trabalhos
conjuntos entre o profissional generalista e o especialista, e não simplesmente
encaminhar este paciente a um nível superior de atenção à saúde e deixar de se
preocupar com ele, assim como a referencia deve prestar um apoio ao profissional
generalista. Para isso, temos atualmente as equipes de referência onde uma das
suas atuações seria o apoio matricial á atenção básica em saúde, ou seja, essa
equipe de especialistas ajuda os profissionais generalistas no que se refere ao
tratamento dos usuários, e consequentemente a resolubilidade neste primeiro nível
aumento, não necessitando necessariamente encaminhar o usuário à referência.
Apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos
organizacionais e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando
ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre
distintas especialidades e profissões (27).
Clínica ampliada e compartilhada baseia-se na reconstrução do trabalho
clínico segundo um “neoartesanato”. Para isso, é necessário ver o ser humano além
de sua dimensão orgânica ou biológica, interagindo com outras ciências e
garantindo a autonomia ao paciente (27).
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a
equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-se de
uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas
hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e
centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda
Introdução�
�
42
assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de referência. Depende
da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes
de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas
diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de
responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto
dos apoiadores matriciais (27).
A equipe ou profissional de referência são aqueles que têm a
responsabilidade pela condução de um caso individual, familiar ou comunitário.
Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e
usuários (28).
A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que
visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja
complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de
profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio
diagnóstico e tratamento (29).
Para acrescentar esta definição, há uma relação dos grupos que compõem os
procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais
(SIA) (30):
• procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros
profissionais de nível superior e nível médio;
• cirurgias ambulatoriais especializadas;
• procedimentos tráumato-ortopédico;
Introdução�
�
43
• ações especializadas em odontologia;
• patologia clínica;
• anatomopatologia e citopatologia;
• radiodiagnóstico;
• exames ultrassonográficos;
• diagnose;
• fisioterapia;
• terapias especializadas;
• próteses e órteses;
• anestesia.
Entende-se por alta complexidade o conjunto de procedimentos que, no
contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à
população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de
atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). Principais áreas que
compõem a alta complexidade do SUS, organizadas em redes são (30):
• assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos
procedimentos de diálise);
• assistência ao paciente oncológico;
Introdução�
�
44
• cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica;
• procedimentos da cardiologia intervencionista;
• procedimentos endovasculares extracardíacos;
• laboratório de eletrofisiologia;
• assistência em tráumato-ortopedia;
• procedimentos de neurocirurgia;
• assistência em otologia;
• cirurgia de implante coclear;
• cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical;
• cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático;
• procedimentos em fissuras lábio-palatais;
• reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e
do sistema estomatognático;
• procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios
do sono;
• assistência aos pacientes portadores de queimaduras;
• assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica);
• cirurgia reprodutiva;
Introdução�
�
45
• genética clínica;
• terapia nutricional;
• distrofia muscular progressiva;
• osteogênese imperfeita;
• fibrose cística e reprodução assistida.
Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela
do SUS, em sua maioria no Sistema de Informação Hospitalar (SIH), e estão
também no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) em pequena quantidade,
mas com impacto financeiro extremamente alto, como é o caso dos procedimentos
de diálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia (30).
A diferença da assistência primária para a secundária ou para a terciária
refere-se praticamente a três eixos:
1) A incorporação de tecnologia material. Cada sistema de saúde vai dizer
respeito a uma dada realidade. A disponibilidade tecnológica de cada país será
importante parâmetro para definir a incorporação de equipamentos nos diversos
níveis de assistência. Assim, a atenção primária incorpora pequena densidade de
tecnologia.
2) A capacitação profissional, e essa não diz respeito à sua qualificação em
ótima ou ruim, mas, sim, ao tempo gasto na formação profissional, isto é, o tempo
socialmente relevante e diferenciado.
Introdução�
�
46
3) O perfil de morbidade. Teríamos ao nível primário, as doenças mais
corriqueiras. Esse é o perfil de doença que vai ser atendido na atenção primária que
seja resolutiva. O secundário ficaria com um padrão intermediário e o terciário com
as situações mais complexas (31).
As tecnologias em saúde são classificadas em leves, leve-duras e duras. As
leves são as tecnologias de relações como o acolhimento, o vínculo, a
autonomização, a gestão como forma de orientar processos; as leve-duras são os
saberes estruturados como a Clínica, a Epidemiologia, a Psiquiatria, o
gerenciamento, a administração, e as tecnologias duras são os equipamentos, as
normas e as estruturas organizacionais (32).
Contudo, na atenção primária é que se faz a promoção da saúde e proteção
específica com a principal finalidade de prevenir doenças, fazendo uso
principalmente das tecnologias leves.
É evidente que o gasto que se tem com o nível de atenção é proporcional à
sua complexidade tecnológica. Temos que ter cuidado com atendimentos de
patologias mais simples em serviços tecnologicamente mais complexos. Isso porque
elas não necessitam dessa tecnologia para serem atendidas. A finalidade não é
simplesmente a economia do gasto, mas a alocação segundo o critério de
adequação à necessidade do procedimento a ser realizado (32).
A atenção primária de saúde ainda enfrenta problemas no sistema, com a
dificuldade de integração entre os vários níveis, ilustrada pela falta de referência e
contrarreferência de saúde e, mais especificamente, de comunicação entre os vários
níveis do sistema, não havendo aproveitamento de todas as oportunidades e
Introdução�
�
47
possibilidades de ações e intervenções, passando responsabilidades de sua
competência para outros níveis (33).
O sucesso e a agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte,
dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, mais do que de um fluxo
sistematizado entre os níveis de complexidade, indicando que as "vias formais" de
acesso não funcionam adequadamente (34).
Na prática, não se construíram os meios para haver um diálogo entre a
atenção básica e os serviços especializados e hospitalares. São dois mundos
supostamente articulados, mas operando com lógicas distintas. E, nesse
enfrentamento, a atenção básica sai perdendo, pois socialmente ela é o local das
“práticas simplificadas”, da “medicina de pobre para pobres”, sempre “culpabilizado”
por sua ineficiência e desqualificação (35).
Qual a melhor maneira de assegurar a integralidade? Os mecanismos de
referência e contrarreferência (eternamente propostos e raramente concretizados)
ou a constituição (mais flexível) de equipes de apoio matricial e de mecanismos de
educação permanente em saúde de acordo com as necessidades dos trabalhadores
da atenção básica? (36). Pergunta essa complexa.
Esta deficiência do sistema de referência e contrarreferência não ocorre
somente em nosso país. De acordo com uma pesquisa realizada em Montevideo
sobre os sistemas de referência e contrarreferência em pediatria, os resultados
encontrados mostram uma utilização ineficiente dos recursos. É necessário
estabelecer medidas para racionalizar o sistema de atenção e promover sua eficácia
(37).
Introdução�
�
48
As economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios
de longo prazo caem com o crescimento da escala ou do volume de atividades,
sendo este período um tempo suficientemente longo para permitir todos os insumos
serem variáveis (38).
Quando falamos em escala, falamos em quantidade, fator essencial para a
qualidade da assistência.
As economias de escala são a máxima utilização dos recursos, procurando-se
obter baixos custos da produção. Esse tipo de economia ocorre quando
determinadas necessidades de saúde requerem uma organização e gestão que
justifique uma oferta de serviços que garanta maior resolubilidade e menor custo.
Para tanto, os serviços poderão estar mais dispersos ou mais concentrados.
Os mais dispersos, tais como as unidades de saúde da família; em maior
número e menor custo unitário, favorecerão a economia de escala a médio e longo
prazos, porque os benefícios que essas unidades trarão à população, diminuindo os
gastos com internações hospitalares, exames especializados, necessidades de
especialistas, etc, terão custos mais baixos que os investidos na produção desses
serviços e acarretarão em diminuição de gastos em saúde – economia de escala.
Os serviços mais concentrados, como os serviços hospitalares serão em
menor número, oferecendo maior variedade de serviços e intervenções
especializadas e caras, não ocorrendo, portanto, a duplicidade de serviços que
demandariam mais gastos com materiais, equipamentos, pessoal, dentre outros –
economia de escopo (38,39).
Introdução�
�
49
Portanto, a economia de escopo potencializa a economia de escala. A
organização de um sistema de prestação de serviços que se utiliza de critérios
econômicos de escala e de escopo, necessariamente, irá fundamentar-se no
princípio da integralidade das suas ações, que pressupõe mecanismos de referência
e contrarreferência bem estabelecidos, objetivando a resolubilidade.
As redes de atenção à saúde exigem uma combinação de economia de
escala, qualidade e acesso a serviços de saúde, com territórios sanitários e níveis de
atenção. No Brasil, há enormes diferenças entre estados e dentro dos estados mais
de 75% dos municípios têm menos de vinte mil habitantes, uma escala insuficiente
para a organização de redes de atenção à saúde, eficientes e de qualidade. Por
isso, as redes terão que se organizar com autossuficiência na média complexidade
nas microrregiões e com autossuficiência em alta complexidade nas macrorregiões.
Essas situações colocam para as Secretarias Estaduais de Saúde o papel
preponderante de coordenador e indutor de um novo sistema de atenção voltado
para o atendimento das necessidades da população (24).
Assim, por todo o exposto, a compreensão do funcionamento do SUS a partir
da realidade, pode permitir avanços na reflexão que contribua para o
reconhecimento de suas potencialidades, limites e caminhos a percorrer.
�
�
50
2. OBJETIVO
Objetivo�
�
51
Este estudo tem como objetivo compreender a organização do sistema de
referência e contrarreferência no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) na
Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos
gestores que vivenciam essa prática.
��
�
52
3. REFERENCIAL
TEÓRICO-
METODOLÓGICO
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
53
3.1 A FENOMENOLOGIA COMO VERTENTE METODOLÓGICA
Trata-se de um estudo que utilizou a abordagem qualitativa, por meio da qual
se constrói o conhecimento a partir da experiência dos sujeitos que, no cotidiano,
vivenciam o fenômeno em estudo.
Ao cursar o mestrado, tive a oportunidade de estudar a modalidade de
pesquisa qualitativa, durante a disciplina de Abordagens Qualitativas em Pesquisa, a
quais me permitiram o aprofundamento neste referencial.
O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações,
das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das
interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus
artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. Embora já tenham sido usadas para
estudos de aglomerados de grandes dimensões, as abordagens qualitativas
conformam melhor a investigações de grupos e segmentos delimitados e
focalizados, de histórias sociais sob a ótica de atores, de relações e para análises de
discursos e de documentos (40).
Com o termo “pesquisa qualitativa”, queremos dizer qualquer tipo de pesquisa
que produza resultados não alcançados através de procedimentos estatísticos ou de
outros meios de quantificação. Pode se referir à pesquisa sobre a vida das pessoas,
experiências vividas, comportamentos, emoções e sentimentos, e também à
pesquisa sobre funcionamento organizacional, movimentos sociais, fenômenos
culturais e interações entre nações. Alguns dados podem ser quantificados, como no
caso do censo ou de informações históricas sobre pessoas ou objetos estudados,
mas o grosso da análise é interpretativa (41).
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
54
A escolha pelo método qualitativo deu-se, também, pelo fato de que, por meio
do conhecimento e das experiências dos sujeitos em estudo, decorre a possibilidade
de compreensão da organização do sistema de referência e contrarreferência a
partir da vivência dos gestores.
A pesquisa qualitativa surgiu no século XIX sob um contexto de ideias que
sinalizavam a busca pela compreensão do próprio homem, reservadas, até então, á
filosofia (42).
A utilização da pesquisa qualitativa foi primeiramente empreendida por
antropólogos, sociólogos e educadores, posteriormente ampliada para a psicanálise
e hoje é utilizada por múltiplos profissionais da área da saúde, com o objetivo de
expandir a compreensão sobre o homem, a fim de aplicar esta compreensão nas
práticas em saúde a ele destinadas (42).
A pesquisa qualitativa exige uma interação verdadeira pesquisador – sujeito
da pesquisa que venha a se desenvolver em um campo limitado a ser valorizado
enquanto possibilidade espacial para que o pesquisador possa recolher as
informações por intermédio de discursos provindos dos sujeitos eleitos (43).
A opção pela metodologia fenomenológica deu-se porque, como método, é
intuitivo e descritivo. A fenomenologia busca a compreensão do fenômeno
interrogado. O pesquisador não parte de um problema, mas orienta sua pesquisa
baseando-se numa interrogação acerca de um fenômeno, o qual precisa ser situado,
estar sendo vivenciado pelo sujeito, como decorrência do “mundo vida” (44).
Desta forma, motivada a buscar a percepção dos gestores sobre o sistema de
referência e contrarreferência, vislumbrei a fenomenologia como uma possibilidade.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
55
Fenomenologia é o movimento que tem como objetivo a investigação direta e
a descrição dos fenômenos que são experenciados pela consciência, sem teorias
sobre a sua explicação causal e tão livre quanto possível de pressupostos e de
preconceitos (45).
Na pesquisa fenomenológica, o investigador está preocupado com a natureza
do que vai investigar, de tal modo que não existe para ele uma compreensão prévia
do fenômeno. Inicia o seu trabalho interrogando o fenômeno (44).
A fenomenologia descreve as coisas como elas se mostram, manifestando a
sua essência. Ela muda, difere e se questiona, mas segue uma mesma linha de
“atitude metodológica”, podendo ser aplicada em diversas áreas do
conhecimento (46).
A fenomenologia terá a preocupação em mostrar e não em demonstrar, em
explicitar as estruturas em que a experiência se verifica, em deixar transparecer na
descrição da experiência as suas estruturas universais. Será uma ciência rigorosa,
mas não exata, uma ciência eidética que procede por descrição e não por
dedução (46).
Compreender eideticamente (eidético refere-se à essência de fenômeno –
essência = eidos) o fenômeno, tomando-o diante dos olhos e estudá-lo de maneira
sistemática para poder vir a compreender o objeto na sua intenção total, na sua
essência, e não apenas na sua representação (44).
A fenomenologia procura tornar visível o que está oculto para que este possa
se mostrar na sua clareza e na iluminação sem a qual se torna inviável qualquer
transfazer (transfazer = recriar – termo que não tem o mesmo significado que
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
56
dialética. Refere-se a como o ser humano sente o mundo e, a partir do que, lhe
atribui significados. Significa ir além de, superar um simples, fazer. É um recriar
interminável e sempre inacabado, pois o ser humano é sempre um ser de
possibilidades) (45).
Husserl, nascido em 1859, é considerado o “pai da fenomenologia
contemporânea”. A fenomenologia não foi “fundada”, mas surgiu e cresceu, tendo
suas origens no pensamento de Edmund Husserl, que já no século XX constituiu
uma análise fenomenológica, na qual explorava os atos humanos na sua estrutura
essencial em oposição às investigações simplesmente empíricas, modificação
factual, estudada pela psicologia. Ao enfatizar o retorno às coisas mesmas, Merleau-
Ponty esclarece que não se trata de uma volta ao pretendido caráter absoluto das
teorias empíricas, ao objeto da ciência como fonte de conhecimento (45).
A trajetória fenomenológica consiste de três momentos: a descrição, a
redução e a compreensão fenomenológica, sendo que esta última envolve
necessariamente a interpretação (45).
O ponto fundamental da fenomenologia está na descrição fenomenológica. A
relevância da descrição não está na explicação ou na análise, mas sim na forma de
ir-às coisas mesmas. Como primeiro momento da trajetória fenomenológica, a
descrição consiste de três elementos: a percepção, a consciência que se direciona
ao mundo-vida e o sujeito-pessoa que se vê capaz de experienciar o corpo-vivido
por meio da consciência. Pode ser obtido com uma leitura da descrição, entrevista
ou relato do princípio ao fim, sem pretender-se a qualquer interpretação do exposto.
Como segundo momento da trajetória metodológica. tem-se a redução
fenomenológica cujo objetivo é determinar, selecionar quais as partes da descrição
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
57
são essenciais e quais não o são. Desejam-se encontrar quais as partes da
experiência são partes verdadeiramente da consciência, diferentemente daquelas
que são suposições. O propósito desta etapa é isolar o objeto da consciência, as
coisas, as pessoas, as emoções, e para isso utiliza-se a reflexão sobre as partes da
experiência (também denominada de variação imaginativa), que parecem possuir
significados cognitivos, afetivos e conativos e imaginar cada parte como estando
presente ou ausente na experiência.
O objetivo principal da redução é chegar à essência, à natureza própria
daquilo que interrogamos. A essência, porém, não é o objeto final da fenomenologia,
pois o seu objeto final é a existência. Chegar à essência através da redução significa
iluminar e esclarecer o mundo como ele é e se apresenta (45).
Esta abertura ao mundo subentende uma intencionalidade, isto é, refere-se
necessariamente a uma direção da consciência quando dizemos que consciência é
sempre consciência de... (45).
A importância que a intencionalidade, em fenomenologia, tem para nós está
em que através de uma conceituação ampla, a compreensão diferencia-se da
“intelecção” tradicional, isto é, daquela compreensão que se confina às naturezas
verdadeiras e imutáveis, daquilo que já existe por definição ou porque alguém
ensina (45).
Através da análise do contexto e possíveis eliminações, o pesquisador está
capacitado a reduzir a descrição daquelas partes que são essenciais para a
existência da consciência da experiência.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
58
A compreensão fenomenológica envolve uma interpretação; a compreensão
surge em conjunto com a interpretação no sentido de compreender a linguagem do
sujeito. Este momento é uma tentativa de especificar o “significado” que é essencial
na descrição e na redução, como uma forma de investigação da experiência. É
natural que o pesquisador volte a ler o texto tantas vezes julgue necessário, com o
objetivo de discriminar “unidades de significado”, que apontem para a experiência do
sujeito, isto é, que apontam para a consciência que tem este fenômeno.
Quanto maior for o número de sujeitos, maior poderá ser a variação e,
consequentemente, melhor a possibilidade de ver aquilo que é essencial, embora
este não seja o principal critério a ser observado, pois o que se busca são
convergências, divergências e idiossincrasias nestas descrições (45).
Assim, a compreensão fenomenológica dá-se pelas análises ideográficas que
são as representações de ideias por meio de símbolos, e pelas análise nomotética
que se referem à generalidade que decorrem do tratamento dos dados fatuais e que
terminam como princípio com poder de lei (44).
3.2 A TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DO ESTUDO
Apresento a trajetória metodológica do estudo, com a finalidade de
compreensão dos momentos de desenvolvimento do mesmo.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
59
3.3 CARACTERIZANDO O CENÁRIO DO ESTUDO
A presente etapa tem por finalidade caracterizar o contexto onde estão
inseridos os sujeitos desta pesquisa.
O estudo foi realizado no município de Bauru, interior do Estado de São
Paulo, que possui 347.601 habitantes segundo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (47).
Neste município, a assistência à saúde possui serviços nos três níveis de
complexidade.
As unidades de Saúde do Município de Bauru até a presente data constituem-
se por:
- 14 unidades básicas de saúde,
- 2 unidades saúde da família totalizando 7 equipes de saúde da família,
sendo que em uma unidade há 4 equipes de saúde da família e na outra
unidade, 3 equipes. Há projetos para implantação de novas equipes da ESF
até o final do ano de 2010.
Além destes, o município possui o Pronto-Socorro central e o Pronto
Atendimento Bela Vista, e alguns serviços especializados municipais, como: Serviço
de Orientação e Prevenção do câncer (SOPC), Banco de Leite Humano, Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) infanto-juvenil, álcool e droga, adulto, Ambulatório
Municipal de Saúde Mental (AMSM), Serviço de Residência Terapêutica, Centro de
Referência na Saúde do Trabalhador (CEREST), Programa Municipal de
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
60
Atendimento ao Idoso (PROMAI), Centro de Controle de Zoonoses, Centro de
Testagem e Aconselhamento (CTA), Serviço de Moléstias Infecciosas (SMI),
Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). As referências são Associação
Hospitalar de Bauru, Hospital Estadual Bauru (HEB) e Hospital de Reabilitação de
Anomalias Crânio-Faciais (HRAC) e no final de 2009 foi implantado o Ambulatório
Médico de Especialidades (AME).
O modelo de Gestão da Rede Básica vem sendo reorganizado no sentido de
uma transformação progressiva para o Modelo Saúde da Família.
3.4 DELIMITANDO A REGIÃO DO INQUÉRITO
Para conduzir uma pesquisa fenomenológica é necessário delimitar a região
de inquérito, na qual será interrogado o fenômeno.
Dessa forma, ressalta-se que a região onde o fenômeno foi inquirido
constituiu-se dos depoimentos dos gestores, que vivenciam o sistema de referência
e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família.
Para conduzir a pesquisa. foram ouvidos seis gestores, incluindo gestores das
unidades de Saúde da Família, coordenação e gestão municipal. Não houve
nenhuma recusa. Os gestores são 1 médico, 4 assistentes sociais e 1 enfermeira.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
61
3.5 OBTENDO AS DESCRIÇÕES
Para obtenção das descrições. realizei contato com a Secretaria de Saúde do
município e encaminhei um documento solicitando e obtendo autorização para
realizar o estudo. Em seguida, o projeto de pesquisa foi encaminhado para
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de São Paulo
(USP)/,Bauru, para avaliação. O projeto recebeu parecer favorável, segundo ofício
nº 114/2009 em 26 de agosto de 2009 (ANEXO I).
Realizei contato com os profissionais, explicitei a finalidade do estudo e
verifiquei a disponibilidade destes para participação nas entrevistas e meu
compromisso em apresentar os dados do estudo ao término da pesquisa. Após
orientação sobre os objetivos da pesquisa, foi solicitada, aos participantes do
estudo, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II) de
acordo com a resolução 196/96 do Ministério da Saúde (48). A obtenção das
descrições foi realizada por meio de entrevistas realizadas pela pesquisadora, sendo
as mesmas audiogravadas.
Os sujeitos da pesquisa foram os gestores das Unidades de Saúde da
Família do município de Bauru, coordenador municipal da ESF, Secretário de Saúde
Municipal e o responsável pela central de agendamento do município. A partir dos
depoimentos, busquei conhecer a percepção dos participantes em relação ao
sistema de referência e contrarreferência.
Para nortear as descrições e a obtenção de discursos desses sujeitos, foi
realizada entrevista a partir da questão norteadora.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
62
Questão Norteadora: “Discorra sobre sua percepção em relação ao
funcionamento do sistema de referência e contrarreferência a partir da ESF no
município de Bauru”.
As entrevistas foram realizadas entre novembro/2009 e fevereiro/2010 através
de questão aberta, dirigida aos gestores, conforme instrumento elaborado para
realização das entrevistas (ANEXO III). Na sequência, o conteúdo das gravações foi
transcrito na íntegra.
A partir dos depoimentos dos participantes, foram analisadas as falas no
sentido de identificar as divergências, convergências e idiossincrasias que
emergiram e, com isso, desvelar a situação atual em relação ao funcionamento do
sistema
3.6 ANALISANDO AS DESCRIÇÕES
Para a análise, utilizou-se como base a legislação do Sistema Único de
Saúde – SUS em quadro teórico relacionado aos preceitos do SUS, especialmente
os conceitos de acessibilidade, resolubilidade e integralidade, uma vez que estão
intimamente relacionados com a organização do sistema no que se refere aos
mecanismos de referência e contrarreferência.
O momento de análise ocorreu desde a realização das entrevistas até o
desvelamento da essencialidade do fenômeno.
Os discursos foram transcritos na íntegra e constituíram a região de inquérito
para desvelamento do fenômeno estudado.
Referencial�Teórico�Metodológico�
�
63
Foram resgatadas dos discursos todas as informações da forma como foram
transmitidas pelos sujeitos desta pesquisa. No processo de análise, embora o
pesquisador tenha extraído conclusões em sua linguagem, foi observado o máximo
rigor metodológico, para que não houvesse distorção da informação obtida dos
depoimentos originais.
Os depoimentos foram numerados de 1 a 6 e todos lidos, um a um, na
tentativa de uma compreensão individual e inicial da linguagem e do sentido, sem,
contudo interpretar. A intenção foi encontrar a essência do fenômeno, colocando em
suspenso qualquer pré-julgamento a respeito do conteúdo.
Após leituras sucessivas, foram evidenciadas as essencialidades sobre o
sistema de referência e contrarreferência na Estratégia Saúde da Família,
identificando as unidades de significado que emergiram dos discursos, sendo estas
posteriormente agrupadas em temas e categorias. As unidades de significado foram
destacadas e numeradas, sendo realizado o mesmo procedimento para todos os
depoimentos, conforme será descrito posteriormente.
A compreensão fenomenológica deu-se pela análise ideográfica dos
depoimentos e, posteriormente, a análise nomotética, a partir da qual evidenciei os
temas que permearam as descrições ingênuas dos sujeitos, contribuindo para a
estruturação das categorias.
A opção foi apresentar no volume impresso a síntese da análise ideográfica e
a análise nomotética. Conforme aparece no modelo de análise do depoimento
(ANEXO VI), os depoimentos na íntegra e os quadros analíticos poderão ser
acessados no CD (ANEXO V).
�
�
4. CONSTRUÇÃO DOS
RESULTADOS
Construção�dos�Resultados�
�
65
A fim de manter o sigilo dos entrevistados conforme a ética em pesquisa, não
informamos neste momento o número do depoimento, a fim de não identificação dos
entrevistados.
Quadro 1- Perfil dos sujeitos do estudo. Botucatu, 2010.
Data da entrevista
Duração da entrevista(minutos)
Função Unidade onde trabalha
10/11/2009 05 min. Coordenadora ESF SMS 26/11/2009 11min. e 15 seg. Gerente PSF Santa Edwirges 26/11/2009 07 min. e 56 seg. Gerente PSF Vila São Paulo 26/11/2009 09 min. e 48 seg. Gerente Substituta PSF Santa Edwirges e
PSF Vila São Paulo 15/01/2010 16 min. e 13 seg. Secretário da saúde SMS 04/02/2010 13min. e 49 seg. Coordenadora da
central de agendamento
SMS
Conforme o quadro, as entrevistas foram realizadas no período entre 10 de
novembro de 2009 a 04 de fevereiro 2010. Em relação à duração, as entrevistas
variaram entre 5 minutos a 16 minutos e 13 segundos.
Dentre os entrevistados, três gerentes da unidade sendo uma gerente
substituta, modalidade esta adotada pelo município, visando substituir a gerente em
férias ou quando necessário. Quando a mesma não está de férias, essa profissional
substituta fica três dias por semana no PSF Santa Edwirges e dois dias por semana
no PSF Vila São Paulo a fim de auxiliar no trabalho. Foram entrevistados também o
secretário de saúde, a coordenadora da central de agendamento e a coordenadora
da ESF.
Construção�dos�Resultados�
�
66
Dos seis entrevistados, três trabalham na Secretaria Municipal de Saúde, uma
na USF Santa Edwirges, uma na USF Vila São Paulo e uma nestas duas unidades
como profissional substituta.
Em relação à questão sobre se a unidade iniciou como estratégia Saúde da
Família ou se já foi UBS tradicional, em três entrevistados essa questão não se
aplicou pois trabalham na SMS, e nas outras três entrevistas a unidade já foi UBS
tradicional. Então nenhuma unidade saúde da Família iniciou-se neste modelo até o
momento desta pesquisa.
Sobre o tempo que trabalham na ESF, houve variação entre 2 anos e 9
meses até 7 anos. Os profissionais que não trabalham diretamente na ESF, mas em
cargos administrativos, o tempo de trabalho variou entre 13 meses e 4 anos.
No que se refere à formação profissional dos entrevistados, quatro são
graduados em serviço social, uma em enfermagem e um em medicina. O tempo de
formado variou entre 9 e 36 anos.
4.1. ANÁLISE IDEOGRÁFICA
A análise ideográfica foi realizada a partir destes depoimentos, coletados por
meio da questão norteadora relativas ao tema que suscitou essa pesquisa.
Após realização de varias leituras dos depoimentos, foram identificadas
unidades de significado em cada um dos depoimentos, isto é, foram selecionadas as
falas que respondiam ao fenômeno da interrogação.
Construção�dos�Resultados�
�
67
Na análise individual de cada depoimento, utilizei os procedimentos de
redução, compreensão e interpretação fenomenológicas, de forma que os
depoimentos foram analisados individualmente.
Depois de identificadas as unidades de significado dos depoimentos, as
mesmas foram grifadas e numeradas no depoimento original. A seguir, foram
transcritas para um quadro analítico composto por cinco colunas, quadro este que foi
adaptado da versão original proposto por Sadala (49). A primeira coluna traz as
“Unidades de Significado - Linguagem do Sujeito”. A segunda traz “Elucidações” de
termos e siglas. A terceira, a “Linguagem do Pesquisador”. Na quarta coluna,
teremos as “Unidades de Significado transformadas com enfoque no fenômeno”. Na
quinta coluna, teremos os “Temas”. Foi apresentada uma síntese de cada
depoimento, na análise ideográfica.
As unidades recebem nova numeração com dois dígitos, sendo o primeiro
correspondente ao número do depoimento e o segundo correspondente ao número
da unidade de significado do mesmo depoimento. Essa numeração com dois dígitos
será utilizada na análise nomotética, na qual serão evidenciadas as convergências
dos significados presentes nos depoimentos.
Exemplo: onde aparece 01. 03 significa que se pode localizar a fala
selecionada número 3 do depoimento 1.
A seguir, a síntese da análise ideográfica dos depoimentos. Cabe ressaltar
que a opção foi de não identificar na análise a categoria profissional ou a Unidade de
trabalho, visto que isso poderia levar à identificação dos sujeitos da pesquisa.
Construção�dos�Resultados�
�
68
Análise Ideográfica – Depoimento 1
Para a entrevistada, o sistema de referência e contrarreferência é
considerado de duas formas: a imediata, que são as consultas básicas como
pediatria, ginecologia e obstetrícia feita pela chefia da unidade e a mediata são as
unidades prestadoras ou serviços e são agendadas via central de vagas.
O sistema de contrarreferência na maioria das vezes não funciona. Algumas
vezes recebe-se contrarreferência do Hospital Estadual Bauru.
Este sistema funciona da mesma forma que em uma unidade básica, não há
prioridade por ser ESF. Se há uma paciente que esteja grave, a chefia da unidade
entra em contato para tentar agilizar.
A ESF continua acompanhando esse paciente após ter sido encaminhado, no
entanto esse processo seria melhor se a ESF tivesse a contrarreferência do que foi
realizado com o paciente.
Tem-se uma expectativa de que este sistema melhore após a implantação do
NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) e dos AMEs (Ambulatório Médico de
Especialidades), provavelmente no ano que vem. Acredita-se que melhore com o
NASF pois ele será exclusivo da ESF, e em relação ao AME espera-se que estes
profissionais realizem de maneira adequada essa contrarreferência.
Construção�dos�Resultados�
�
69
Análise Ideográfica – Depoimento 2
Para a entrevistada, raríssimas vezes vêm uma contrarreferência quando o
generalista necessita do especialista.
Seria importante que se fizesse um trabalho de conscientização dos
profissionais da importância da contrarreferência para a atenção básica.
A central de agendamento que fica na secretaria de saúde é que regula as
vagas disponíveis do Hospital Estadual Bauru (HEB) e o Atendimento Médico de
Especialidade (AME) e libera para as unidades de saúde e saúde da família.
Há um acúmulo muito grande de pacientes que aguardam especialidade.
Agora com o AME parece que está melhorando. O Hospital Estadual atende Bauru e
região, isso é o que dificulta.
Quando é liberada uma vaga, a unidade entra em contato com o paciente
para ver se ele ainda quer a vaga, porque às vezes como a fila é muito grande, ele
paga uma consulta com o especialista.
A dificuldade de não existir a contrarreferência é que o generalista encaminha
o paciente e não sabe o que foi feito com o mesmo. Em geral, o paciente não
consegue informar sobre o tratamento e sobre o profissional que o atendeu.
Nos casos de urgência, a unidade entra em contato direto com a central de
agendamento e expõe o caso, a central tenta priorizar uma vaga. Quando isso não é
possível, tenta-se a vaga com DRS 6 ou encaminha-se ao pronto-socorro.
Construção�dos�Resultados�
�
70
Análise Ideográfica – Depoimento 3
Para a entrevistada, a contrarreferência não existe, o paciente vai para a
especialidade, e a unidade básica não sabe o que aconteceu com ele lá. E isso é
importante para a ESF para a continuidade do tratamento e acompanhamento desse
paciente pela equipe saúde da família. Além da importância para a continuidade do
tratamento, a contrarreferência é relevante para que a unidade tenha uma avaliação
da pertinência do encaminhamento.
A central de agendamento é quem regula as vagas. No entanto, há uma fila
muito grande de encaminhamentos aguardando a vaga, desde 2007 para algumas
especialidades.
As urgências têm prioridade na central de agendamento, sendo priorizadas
quando o médico coloca “urgente no encaminhamento”.
Análise Ideográfica – Depoimento 4
Para a entrevistada, os profissionais de saúde da família necessitam da
contrarreferência para dar continuidade ao tratamento e acompanhamento do
paciente. Em 99% dos casos, não vêm a contrarreferência.
Somente uma ou duas vezes a unidade recebeu essa contrarreferência. Os
profissionais justificam que não fazem a contrarreferência por falta de tempo.
Construção�dos�Resultados�
�
71
Seria interessante fazer um treinamento, uma orientação para esses
profissionais começarem a fazer a contrarreferência.
Com relação às urgências, eles têm prioridades; no entanto, mesmo assim
algumas vezes o município não tem essa especialidade naquele momento, o que
acaba dificultando para o paciente.
A referência também está muito difícil, a fila é grande. A esperança é que com
o AME melhore.
Análise Ideográfica – Depoimento 5
Para a entrevistada, as unidades de saúde da família sofrem o mesmo
problema que as outras unidades de saúde que é ter um sistema de referência e
contrarreferência muito precário.
Em Bauru, os serviços de saúde funcionam de forma fragmentada, com os
seus interesses individuais, não formando desta forma uma rede de serviços. Sem
essa rede, o instrumento referência e contrarreferência também não funciona.
Em relação à referência, há um estrangulamento muito grande nas
especialidades. A oferta é pouca e a demanda é muita. Os serviços de referência
não fazem nada do ponto de vista do papel pedagógico a fim de melhorar essa
referência da atenção básica para a especializada e da contrarreferência.
Construção�dos�Resultados�
�
72
No município de Bauru, a atenção primária é do município e a média e alta
complexidade são do Estado, o que dificulta o acesso do usuário, visto que a
urgência e emergência são do município.
Deve-se rever todo o modelo de saúde do município, desde a ampliação da
atenção primária que há 20 anos não teve grandes modificações, até a
informatização através de um sistema de informação suficiente.
Com todo esse quadro, quem sai prejudicado é o paciente que anda de um
lado para o outro sem resolver o seu problema, com uma quantidade enorme de
retrabalhos.
Até 2009 a única unidade de especialidade era o HEB que não atendia nem
10% da demanda necessária para o município de Bauru. No final de 2009, foi
inaugurado o AME, e com isso parece dar maior vazão para essas especialidades.
Com o AME é levado em consideração o número de habitantes do município, o que
até então não existia.
Em relação ao sistema de referência e contrarreferência dos serviços
municipais funciona bem, englobando doenças infecciosas, DST/AIDS, saúde do
trabalhador, serviço de orientação e prevenção do câncer e saúde mental. Este
último ainda com problemas devido a não participação da atenção primária nas
ações de saúde mental.
Contudo constata a deficiência deste sistema de referência e
contrarreferência. O máximo que acontece em relação à contrarreferência é o
paciente levar um recado do profissional especialista para o profissional da atenção
primária.
Construção�dos�Resultados�
�
73
Análise Ideográfica – Depoimento 6
A entrevistada é uma defensora do SUS e acredita nele; no entanto, o SUS
não funciona da forma que deveria. O SUS é um direito de todos.
A população ainda tem a cultura de que só trata bem quem é especializado,
desacreditando um pouco na ESF, o que muitas vezes aumenta a demanda
reprimida para a especialidade. A atenção básica não é resolutiva como deveria ser,
e os profissionais não veem o paciente como um todo.
Na maioria das vezes, o paciente que foi referenciado não volta com uma
contrarreferência formal para a unidade de saúde, o que dificulta o
acompanhamento desse paciente. E algumas vezes o paciente é referenciado sem
necessidade.
Com relação à demanda reprimida, não há vagas para todos. A oferta é
menor que a demanda. Uma grande dificuldade encontrada é a não municipalização
da referência, onde o município aceita a referência do Estado; no entanto, o número
de vagas é menor que a demanda. Se o município tivesse a sua referência, ele
poderia organizar de acordo com a sua demanda. E essa gestão não única dificulta
a comunicação entre os serviços, e quem sai prejudicado com tudo é o paciente, que
anda de serviço em serviço sem resolver o seu problema.
Quando o município não tem determinada especialidade, este paciente é
devolvido para a unidade de saúde a fim de um novo encaminhamento para o local
que tem a especialidade. Há uma quantidade enorme de retrabalhos nos vários
serviços de saúde.
Construção�dos�Resultados�
�
74
O sistema de referência e contrarreferência vai dar suporte aos princípios do
SUS.
Os exames são muito demorados, o que causa uma angústia no paciente
com a espera.
Uma dificuldade é quando um paciente conhece alguém na secretaria de
saúde que consegue uma vaga de que ele está precisando e passa na frente de
quem precisa mais.
4.2. ANÁLISE NOMOTÉTICA
4.2.1 Organização dos temas e das categorias
Esta análise iniciou-se a partir da identificação dos temas convergentes nos
depoimentos que compõem a descrição do fenômeno, os aspectos que se repetiram
nas descrições gerais, características únicas, mas extremamente importantes para
as apreensões da essência do fenômeno.
Ao contrário da análise ideográfica, que visava à identificação individual das
descrições, a análise nomotética buscou identificar o enfoque geral do fenômeno,
buscando-se para tanto as convergências que emergiram nas sínteses das análises
ideográficas, nos depoimentos individuais, para então, contribuir para a análise do
Construção�dos�Resultados�
�
75
geral, considerando-se as convergências evidenciadas nos discursos, chegando às
temáticas.
O depoimento na íntegra, o quadro de análise ideográfica e a síntese da
mesma encontram-se em anexo no CD.
É importante lembrar que a divisão em categorias e temas foi realizada para
facilitar o processo de análise, inclusive, eventualmente uma fala poderia ser
alocada em mais de um tema, mas optamos por escolher o tema que o pesquisador
julgou mais adequado, mais próximo, de modo a não repetir a mesma fala mais de
uma vez.
Para a composição das categorias, parti da tematização identificada na
análise ideográfica e trabalhei com os temas que serão apresentados, chegando às
categorias, as quais englobam vários temas. As categorias e temas propostos
foram representados da seguinte maneira:
Construção�dos�Resultados�
�
76
ANÁLISE NOMOTÉTICA DEPOIMENTOS
CATEGORIA TEMA 1 2 3 4 5 6 A) O SISTEMA DE SAÚDE
A.1 - Política de Saúde
05.2805.29
06.0106.03
A.2 - Não garantia da Integralidade
06.1506.1606.1906.2806.34
A.3 - Resolubilidade
05.18 06.0706.1306.21
A.4 - Lógica/modelo dominante no sistema
06.0206.0806.0906.1006.25
A.5 - Cultura da população
06.0506.0606.1106.3006.31
B) O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA
B.1 - A visão do Sistema de referência e contra-referência
01.0101.03
05.0105.02
06.0406.32
B.2 - Operacionalização da referência no município
01.1001.11
02.0102.0302.06
04.1304.14
05.2105.2305.2405.2505.2605.27
06.24
B.3 - Importância da reorganização da referência
05.0905.10
06.2006.2306.2606.33
B.4 - Importância da contra-referência
01.0201.0701.0801.09
02.02 02.04 02.13
03.0103.0203.0803.09
04.01 04.02 04.04 04.05 04.06 04.10
05.04 05.05 05.34 05.35
06.12
Construção�dos�Resultados�
�
77
B.5 – Desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários
02.14 02.15
04.03 04.07 04.08
05.15 05.36
06.14 06.18
C) FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE
C.1 - Demanda reprimida
02.08 02.09 02.10 02.11 02.20
03.0403.0503.06
04.15 05.03 05.19 05.20 05.22
06.22 06.29
C.2 - Organização dos serviços
01.0401.05
02.07 02.17
03.03 04.11
06.17 06.35
C.3 - Atenção básica insuficiente
05.30 05.31 05.32 05.33
C.4 - Priorização das vagas urgências/emergências
01.06 02.16 03.07 04.12 06.36
C.5 – Retrabalhos e custos para o sistema
02.12 04.09 05.17 06.27
C.6 – Perspectivas de melhoria da rede de atenção a saúde
02.18 04.16 05.11 05.12 05.16
C.7 Perspectivas para matriciamento
02.05 02.19
05.06 05.07 05.08 05.13 05.14
Construção�dos�Resultados�
�
78
CATEGORIA A: O SISTEMA DE SAÚDE
Nesta categoria, aparecem os seguintes temas:
Através dessa categoria, é possível observar como está constituído o sistema
de saúde, principalmente através dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)
que muitas vezes funcionam de forma fragmentada.
AA.. OO SSIISSTTEEMMAADDEE SSAAÚÚDDEE
A.5 Cultura da população
A.4Lógica/modelodominante no
sistema
A.1 Políticade Saúde
A.3Resolubilidade
A.2 Não garantia da Integralidade
Construção�dos�Resultados�
�
79
A.1 - Política de Saúde
Interpretação e apresentação das falas originais:
Este tema trata das políticas de saúde no Brasil, bem como o seu avanço e
dificuldades encontradas atualmente.
Política refere-se à direção de um Estado e determinação das formas de sua
organização, Conjunto dos negócios de Estado, maneira de conduzi-los, ramo das
ciências sociais que trata do governo e da organização dos Estados (51). A forma de
organização e planejamento em saúde determina as políticas de saúde.
Passamos por diversas transformações no que se refere às políticas de saúde
no Brasil nas últimas décadas. O SUS foi um grande avanço para garantir a
universalidade, integralidade, equidade, acessibilidade, dentre outros princípios.
As reformas da política de saúde são conduzidas, não só no Brasil, mas em
boa parte do mundo, para responder a duas questões centrais: como aperfeiçoar os
escassos recursos destinados ao setor e como organizar um sistema de saúde
eficaz e com envergadura suficiente para atender às necessidades de saúde da
população (51).
As necessidades em saúde da população são muito complexas, e nas
diversas áreas. Por isso, devemos trabalhar com o usuário para garantir a sua
autonomia e participação na sua saúde. Somente desta forma, com a atuação do
Construção�dos�Resultados�
�
80
usuário ativamente é que poderemos melhorar a realidade de saúde e assegurar
mais qualidade de vida.
Devido à diversidade humana, é extremamente difícil estabelecer critérios
justos para distribuição igualitária de bens primários e de oportunidades às
populações. Daí porque o fator determinante da alocação de recursos públicos
assume uma concepção utilitarista segundo a qual se busca preservar o bem-estar
da maioria mesmo que em prejuízo de certas situações individuais. Mas acreditamos
que é possível investir na capacitação dos profissionais atuantes nas UBSF na
perspectiva da reversão do modelo assistencial vigente pela transformação da
produção de procedimentos em produção de cuidados (52).
Na fala abaixo, observamos a organização da política de saúde mental.
05.28 ...Bauru era uma cidade que... construiu a assistência a saúde mental muito semelhante ao resto do país, baseado em hospitais psiquiátricos, e esses hospitais ao longo do tempo foram fechando e foram sendo substituídos por modalidades alternativas...
05.29 ...nós não conseguimos ser eficazes e suficientes nessas modalidades alternativas, nós estamos tentando fazer isso agora...
Antes da reforma psiquiátrica, os usuários de saúde mental eram atendidos
basicamente em hospitais psiquiátricos, manicômios que não tinham na maioria das
vezes estrutura para reinserção desses pacientes na sociedade; sendo
institucionalizados, predem a sua cidadania e, muitas vezes, tornam-se pessoas
alienadas. Devido a este modelo fracassado, a saúde mental surge então como uma
Construção�dos�Resultados�
�
81
política de saúde a fim de prestar uma assistência integral a estes usuários, tentando
reinseri-los na sociedade, para fazer com que estas pessoas participem do seu
tratamento como pessoas ativas e tenham mais qualidade de vida, através de
convívio com a sociedade.
O mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictício, a
“doença”, da “existência global complexa e concreta” dos pacientes e do corpo
social. Sobre esta separação artificial se constrói um conjunto de aparatos
científicos, legisladores, administrativos (precisamente a “instituição”), todos
referidos à “doença” (53).
A desinstitucionalização tem uma conotação muito mais ampla do que
simplesmente deslocar o centro da atenção do hospício, do manicômio, para a
comunidade. Enquanto este existir como realidade concreta, as ações perpassarão,
necessariamente, por desmontar este aparato, mas não acabam aí (54).
Observa-se, na reforma psiquiátrica brasileira, nas últimas décadas,
intercalação de períodos de intensificação das discussões e de surgimento de novos
serviços e programas, com períodos em que ocorreu uma lentificação do processo.
Historicamente, podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como marcos
significativos nas discussões pela reestruturação da assistência psiquiátrica no país
(54).
O município de Bauru atualmente conta com equipes de saúde mental que
são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), onde encontramos as chamadas
modalidades alternativas que prestam a assistência a esses pacientes de saúde
mental através da não institucionalização, e sim com grupos terapêuticos,apoio,
tratamento e acompanhamento desse paciente. No entanto, para garantir eficácia e
Construção�dos�Resultados�
�
82
eficiência, é necessária a atuação conjunta da atenção básica (AB) a fim de oferecer
suporte e continuidade do tratamento através de grupos de orientação, terapia
comunitária, ações que ofereçam mais qualidade de vida e reinserção na sociedade.
A responsabilização compartilhada dos casos de saúde mental entre a
especialidade e a AB exclui a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a
capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local. Assim, ao longo do
tempo e gradativamente, também estimula a interdisciplinaridade e a ampliação da
clínica na equipe. A ampliação da clínica significa o resgate e a valorização de
outras dimensões, que não somente a biológica e a dos sintomas, na análise
singular de cada caso. Assim, riscos como os sociais e outros se incorporam à
avaliação clínica (55).
Exemplos de situações de risco:
• Situações de exclusão social (pacientes egressos de hospital psiquiátrico,
pessoas em prisão domiciliar, população em situação de rua, idoso em
situação de abandono, crianças e adolescentes em situação de risco
pessoal e social etc.);
• Transtornos mentais severos e persistentes (graves);
• Suicídios e tentativas de suicídio em adolescentes e adultos jovens;
• Violência intrafamiliar;
• Problemas clínicos relacionados ao uso e abuso de álcool e outras drogas;
• Abuso e dependência de benzodiazepínicos (55).
Construção�dos�Resultados�
�
83
Percebe-se, contudo que a política de saúde mental teve grandes mudanças
nos últimos anos, e sem o trabalho conjunto dos serviços de saúde não
conseguiremos reabilitar este usuário.
A fala abaixo se refere ao Sistema Único de saúde, que é uma política de
saúde.
06.01. ...o SUS é maravilhoso, se ele realmente funcionasse do jeito que é pra funcionar... sou uma defensora do SUS, eu acredito nele...
A 13º Conferência Nacional de Saúde reafirma o SUS como uma política de
Estado, implementando ações, segundo seus princípios e diretrizes, mediante a
organização de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas, que
contemplem a prevenção, a promoção, o tratamento e a reabilitação mediados por
sistemas de regulação sob controle social (56).
06.03. ... trabalhar com uma política de defesa e garantia de direitos que esta prevista nele... a assistência é diferente porque é a quem dela necessitar, a saúde é um direito de todos...
A legislação 8080/90 e 80142/90 dispõe sobre a promoção, prevenção,
tratamento e recuperação da saúde, bem como a participação da comunidade e
formas de financiamento do SUS respectivamente, através de seus princípios (2,3). O
que acontece muitas vezes é que na prática esses princípios funcionam de forma
Construção�dos�Resultados�
�
84
fragmentada, fazendo cumpri-los, no entanto com problemas que inviabilizam muitas
vezes o sistema de saúde.
O artigo 196 da CF conceitua que a saúde é direito de todos e dever do
Estado (1). Aqui se define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema
único de Saúde.
A universalidade, como um dos princípios e diretrizes do SUS, garante o
acesso universal aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência.
O direito à saúde se destaca como o direito ao cuidado, cujos valores
embutidos em suas práticas aportam os atributos doutrinários próprios dos direitos
humanos, entendidos como o respeito à diversidade social, cultural e econômica (57).
No cenário contemporâneo, observa-se o crescimento do papel de instituições
jurídicas e de participação no processo de formulação, execução e fiscalização das
políticas de saúde. Isso produz arranjos e estratégias das mais variadas e, inclusive,
diversas formas de associação entre tais instituições. Juízes, promotores de justiça,
conselheiros de saúde e representantes de associações estabelecem,
constantemente, sinergias e aproximações de seus saberes e práticas, que atuam
na efetivação do direito à saúde e implementação de políticas públicas (57).
Contudo percebe-se a importância de políticas de saúde para garantir e
fortalecer a atenção ao usuário, assim como organizar a assistência à saúde em
âmbito nacional.
Construção�dos�Resultados�
�
85
A.2 - Não garantia da Integralidade
Interpretação e apresentação das falas originais:
Este tema refere-se ao princípio da integralidade que alguma vezes fica
dificultado no município, pois o paciente tem o atendimento inicial de que ele
necessita; caso precise ir para a referencia, ele é encaminhado; no entanto, se essa
referencia achar necessário um exame, ou uma interconsulta, ele volta para a
atenção básica e terá que iniciar todo o processo novamente. Para se garantir a
integralidade na sua forma ampla, é necessário que esse paciente tenha porta
aberta diretamente da referência, para exames, interconsultas.
Segundo a Constituinte de 1988, o paciente deve ter um atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais (1).
O conceito de integralidade é polissêmico, com dimensões: éticas, políticas,
democráticas, dentre outras.
O conceito de integralidade remete ao de integração de serviços por meio de
redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações,
em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e
competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma
população em seus diversos ciclos de vida. Torna-se indispensável desenvolver
mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e
Construção�dos�Resultados�
�
86
responsável dos recursos coletivos, a qual responda às necessidades de saúde
individuais em âmbitos local e regional (58).
No Brasil, a integralidade da atenção é um dos seus pilares de construção,
baseada na primazia das ações de promoção; garantia de atenção nos três níveis de
complexidade; articulação das ações de prevenção, promoção e recuperação;
abordagem integral dos indivíduos e das famílias (59).
Para garantir a integralidade, é necessário operar mudanças na produção do
cuidado, a partir da rede básica, secundária, atenção à urgência e todos os outros
níveis assistenciais, inclusive a polêmica atenção hospitalar (60).
Imaginamos, portanto, que a integralidade começa pela organização dos
processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser
multiprofissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação
de clientela, onde a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado. Este é exercido a
partir dos diversos campos de saberes e práticas, onde se associam os da vigilância
à saúde e dos cuidados individuais (60).
Ainda segundo o conceito de integralidade, as pessoas são encaradas como
sujeitos. A atenção deve ser totalizadora e levar em conta as dimensões biológica,
psicológica e social. Este modo de entender e abordar o indivíduo baseia-se na
teoria holística, integral, segundo a qual o homem é um ser indivisível e não pode
ser explicado pelos seus componentes, físico, psicológico ou social, considerados
separadamente (61).
A integralidade contrapõe-se à abordagem fragmentária e reducionista dos
indivíduos. O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com
Construção�dos�Resultados�
�
87
apreensão do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistência
que procura ir além da doença e do sofrimento manifesto, buscando apreender
necessidades mais abrangentes dos sujeitos (62).
A garantia do princípio da integralidade, em suma, implica dotar o sistema de
condições relacionadas às diversas fases da atenção à saúde, ao processo de
cuidar, ao relacionamento do profissional de saúde com os usuários. Indivíduos e
coletividades devem dispor de um atendimento organizado, diversificado e humano.
Esse princípio, portanto, não exclui nenhuma das possibilidades de se promover,
prevenir, restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos (61).
Giovanella (63) buscou sistematizar e apresentar uma metodologia inovadora
para avaliar se os sistemas municipais de saúde são mais, ou menos, integrais.
Como ponto inicial, esta forma de organizar o sistema depende da vontade política,
ao se definirem prioridades, e também de mudanças organizacionais e da forma de
gestão do sistema de atenção. Em suma, os sistemas integrais de saúde deveriam
atender a algumas premissas básicas, quais sejam: a primazia das ações de
promoção e prevenção; a garantia de atenção nos três níveis de complexidade da
assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e
recuperação; a abordagem integral do indivíduo e famílias.
Apresentamos abaixo algumas falas da não garantia da integralidade:
06.15. ... a partir do princípio que nós referenciamos o paciente ao serviço especializado deveria ser um nível de acompanhamento até chegar ao final, resolveu, não resolveu..
Construção�dos�Resultados�
�
88
06.16. ... de repente esse paciente volta na unidade, ele vai ter que iniciar todo um processo de novo, as vezes por conta de uma interconsulta que esta relacionada com a patologia que ele foi encaminhado pra referencia e o nível dos municípios...
06.28. ... vamos dizer que ele teria outra patologia, daí ele passa la no serviço do HE. Não tem la ele vai contra-referenciar esse paciente, ao invés de ele referenciar pra um nível maior ainda que não tem la, não tem no município, ele vai pra outra cidade, ele manda o paciente de volta pra unidade... ela vai passar no clínico, ela vai ter que iniciar todo o processo...
Conforme relato abaixo, outro fator que dificulta a continuidade deste
atendimento preventivo é a demora dos exames devido à demanda reprimida
existente. O paciente tem acesso aos serviços, no entanto essa demora pode ser
fatal. Atualmente as metas de coleta de exames de citologia oncótica na Estratégia
Saúde na Família são atingidas, conforme pactuado, cumprindo o seu papel na
prevenção de câncer de colo de útero. Esses exames são encaminhados para outro
município, e pode demorar algum tempo para chegar o resultado.
06.34. ... nós temos programa de prevenção saúde da mulher, ai prevê o básico... o exame de papanicolau que demora tantos meses, ai ela passa no gineco, o ultra-som transvaginal demora tantos meses. Isso acaba criando até uma angústia no paciente... na espera de não saber o que tem, o que deixa de ter, então o fluxo de espera do sistema teriam que ser respeitado mais, teriam que ter mais vagas pro atendimento integral do paciente, o princípio da integralidade do SUS.
Com isso, percebe-se a importância e necessidade da agilidade na entrega
dos exames, para assim oferecer a prevenção de uma maneira melhor a este
usuário.
Construção�dos�Resultados�
�
89
As ações verticalizadas, via de regra, têm caráter autoritário e atropelam as
demandas específicas da população. A integralidade pressupõe ações
democráticas, ou seja, a horizontalidade de programas, organizados para o
atendimento das necessidades coletivas e individuais, por meio de apreensão
biopsicossocial do sujeito (indivíduo atendido em sua inteireza) e sistema de
referência e contrarreferência (atendimento integral). Portanto a assistência integral
e resolutiva, que se processa com economia de escala e de escopo, requer a
existência de serviços de saúde integrados, conformando redes assistenciais, com
interdependência entre atores e organizações. A fragmentação dessa rede, “dividirá
o evento da doença e a atenção entre partes que não se comunicam”,
comprometendo o atendimento integral e resolutivo (64).
Por outro lado, a atenção não deve se limitar a garantir a assistência –
“atenção promovida no lugar certo, no tempo certo, na qualidade certa, com custo
certo” (64) – mas à integralidade da atenção á saúde que prevê movimentos em
direção à promoção da saúde. Essa integralidade precisa ser observada na ESF. As
unidades de PSF devem ser espaços de intervenção integradora sobre indivíduos,
famílias, ambientes coletivos, grupos sociais e meio ambiente, eliminando-se as
“dicotomias entre ações preventivas e curativas, saúde individual e coletiva, atenção
às pessoas e atenção ao meio” (65).
Cabe a todos o papel de protagonista na transformação dos conceitos e das
práticas de saúde que orientam o processo de formação para produzir profissionais
capazes de compreensão e ação relativas à integralidade nas práticas em saúde;
isto pode começar através da universidade, do colegiado ou do departamento, mas
se não chegar à sala de aula e à relação professor-aluno, de nada adiantará a
Construção�dos�Resultados�
�
90
mudança nas diretrizes curriculares ou as imposições de um colegiado ou de uma
universidade (66).
“Além de organizar a linha de cuidado, do ponto de vista dos fluxos
assistenciais, define-se que a ESF, que tem responsabilidades sobre o cuidado, é
quem deve ser gestor do projeto terapêutico e, portanto, deverá acompanhá-lo,
garantindo o acesso aos outros níveis de assistência, assim como a
“contratransferência” para que o vínculo continue com a equipe básica, que tem a
missão de dar continuidade aos cuidados ao usuário” (67).
06.19. ... nós não vemos o paciente como um todo, porque nós também não íamos conseguir atender a todos, mas se a gente atendesse 10 com a qualidade, em saber que o nosso trabalho preventivo ele resolveu, tudo bem, mas nós não conseguimos...
A atenção básica tem como papel primordial a promoção à saúde e
prevenção de doenças além do tratamento e recuperação a saúde, no entanto,
muitas vezes por sobrecarga de serviços, número deficiente de funcionários, esta
função fica dificultada. O mais importante de tudo é que para trabalhar na atenção
básica, mais especificamente na Estratégia Saúde da Família são necessários
recursos humanos de qualidade no que se refere à assistência a esses pacientes.
Esse desafio em saúde deve ser trabalhado dia a dia, tentando proporcionar
aos usuários informações, autonomia e cuidado, corresponsabilização pela sua
saúde. Somente desta forma é que conseguiremos uma saúde melhor.
Construção�dos�Resultados�
�
91
A.3 – Resolubilidade
Interpretação e apresentação das falas originais:
Com relação à resolubilidade dos problemas de saúde da população, não
podemos deixar de levar em consideração a importância da relação
usuário/profissional, através da comunicação apresentada na prática como as
orientações em saúde, a fim de resolver o que não está bom e evitar futuras
complicações decorrentes. No entanto, para isso, precisamos de recursos humanos
capacitados para atuar neste processo.
O atendimento realizado na atenção básica deve visar à resolubilidade do
problema do usuário, e caso o serviço de saúde não consiga tal objetivo, este deve
ser encaminhado para um nível de maior complexidade para que o problema que o
levou a procurar a atenção básica seja resolvido. Entretanto, para que a rede de
serviços funcione é necessário que cada nível de complexidade seja resolutivo dos
problemas de saúde individuais e coletivos de acordo com sua complexidade
tecnológica. A legitimidade social e a credibilidade política de um sistema local e
regional de saúde advêm da capacidade de resolução das demandas em cada nível
de atenção. Assim, a rede de serviços deve estar capacitada em todos os seus
pontos de acesso, atendendo-se ao princípio da resolubilidade e da integralidade (65).
Quando falamos em rede de serviços, refere-se a um conjunto de serviços de saúde
integrados a fim de atender da melhor forma aquele usuário.
Construção�dos�Resultados�
�
92
A fala abaixo nos revela a dificuldade do cumprimento destes princípios do
SUS:
05.18... E do ponto de vista desse conjunto de serviço que não forma uma rede nós na verdade estamos “enxugando gelo”... vê o paciente que, muitas vezes, sem que a gente tenha a capacidade de resolver o problema dele.
06.13. ... A maioria das vezes o paciente volta pra unidade...porque é o único lugar assim que vai dar uma acolhida pra ele, ainda não a contento, mais que vai ser a referencia dele para aquele atendimento...
Uma das dificuldades é que para serem resolutivos, os três níveis de atenção
à saúde devem estar integrados, a fim de resolver o problema do paciente. Mas
esses serviços não são integrados, ficando muitas vezes a atenção básica sem ter o
que fazer pelo paciente que aguarda uma vaga na especialidade.
Uma maior resolubilidade da assistência prestada em nível das Unidades
Básicas de Saúde poderá reduzir a demanda por consultas especializadas e
exames, especialmente os de maior complexidade, reservando os recursos públicos
para garantir os procedimentos realmente necessários (67).
Importante ressaltar a portaria 648/2006 (68) que dispõe sobre o número de
usuários de cada equipe, e que um número acima deste resulta em atendimento a
um número maior de usuários, sobrecarga e insatisfação dos profissionais, o que
tende a diminuir a resolubilidade.
A Atenção Primária em Saúde (APS) é muito importante. Há a necessidade
de fazer com que este nível seja de fato efetivo, eficaz e eficiente e que resolva mais
Construção�dos�Resultados�
�
93
de 80% das necessidades de saúde (em especial as de promoção da saúde e de
prevenção de agravos), combinada toda a complexidade e a diversidade que a área
tem (33).
06.07. ... a resolutividade ... mais de 80% esta na atenção básica...
Um fato importante a ser considerado quando falamos em resolubilidade na
Estratégia Saúde da família, refere-se ao trabalho do Agente comunitário em Saúde
(ACS), profissional que tem um vínculo muito grande com o usuário, facilitando o
acesso, e fornecendo informações a esta família no que se refere aos cuidados em
saúde. No entanto, para que isso aconteça esses profissionais devem receber
capacitações permanentes, para assim juntamente com toda a equipe da ESF –
médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, dentista e auxiliar de dentista –
possam resolver os problemas da população através da prevenção, promoção,
tratamento e reabilitação, fazendo cada profissional o seu papel, e trabalhando em
conjunto.
Quando não temos o conhecimento do próprio ACS sobre a ESF, sua atuação
fica fragmentada. Em uma pesquisa realizada em outro município, observou-se que
a percepção do ACS era fragmentada e distorcida com relação ao seu desempenho:
a maioria imaginava um trabalho burocrático ou protocolar, sem maior envolvimento
com os assistidos ou com a equipe de saúde (69).
Construção�dos�Resultados�
�
94
De acordo com a Carta de Otawa, promoção da saúde é o processo de
capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e
saúde, incluindo uma maior participação desta no controle desse processo.
Promover a saúde é capacitar a comunidade a melhorar a sua qualidade de
vida, controlando esse processo. Parece claro afirmar que as ações de promoção da
saúde independem da presença ou não de doença já que, com ou sem esta, todos
os indivíduos precisam se alimentar adequadamente, morar bem, ter bom transporte,
ter bom nível de instrução, acesso a lazer e recreação e outros recursos, que
apontam para as condições de vida de tal comunidade (33). E para isso acontecer
temos que ter uma ESF capacitada, principalmente os ACS.
De acordo com a 13º Conferência Nacional de Saúde, um dos Desafios para
a Efetivação do Direito Humano à Saúde no Século XXI é Implantar a Política de
Promoção da Saúde nos estados e municípios, com a constituição de comitês
gestores intersetoriais e com controle social, incluindo as ações relacionadas ao
conhecimento básico em saúde, alimentação saudável, atividades físicas regulares,
combate ao tabagismo e redução do consumo de álcool, com desenvolvimento de
projetos que visem à melhoria da qualidade de vida da população (56).
As ações educativas são planejadas considerando- se o diagnóstico de saúde
da comunidade, com enfoque às necessidades identificadas. As equipes utilizam as
datas festivas do ano para adequar as ações em saúde, atentando para as
características das famílias e o contexto específico daquela localidade (70).
O movimento da Educação Popular em Saúde tem priorizado a relação
educativa com a população, rompendo com a verticalidade da relação profissional-
usuário. Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas da população e usuários
Construção�dos�Resultados�
�
95
e, pelo diálogo, buscam-se a explicitação e compreensão do saber popular. Esta
metodologia contrapõe-se à passividade usual das práticas educativas tradicionais.
O usuário é reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo
saúde-doença-cuidado, capaz de estabelecer uma interlocução dialógica com o
serviço de saúde e de desenvolver uma análise crítica sobre a realidade e o
aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento. Pela potencialidade desta
metodologia, Vasconcelos (71) vislumbra as experiências de Educação Popular como
forma de superação do fosso cultural entre os serviços de saúde e a população
assistida.
Quando se orienta e se cuida em equipe, não significa que se fragmenta o
cuidar e nem se possibilita que a assistência fracasse; pelo contrário, trabalha-se
para evitar agravos à saúde, que muitas vezes já denotam a ineficácia terapêutica
devido à ausência de uma intervenção global, que considere o manejo do usuário no
domicílio e na comunidade (72).
Em relação à resolubilidade dos serviços de saúde da família, parece ser
preciso enfrentar problemas, como: despreparo e qualificação insuficiente dos
médicos de família; falta de mecanismos de relação do PSF com outros serviços
(decorrentes, entre outras, das dificuldades de desenvolvimento de sistemas de
referência e contrarreferencia); precariedades das redes ambulatoriais e hospitalares
locais existentes; e inadequação de um formato rígido para a composição dos
profissionais das equipes, tendo em vista a existência de especificidades nas
demandas entre as clientelas das diferentes áreas adscritas (73).
Com isso, temos que trabalhar reorganização do processo de trabalho na
atenção básica, por meio do deslocamento do foco central no médico para uma
Construção�dos�Resultados�
�
96
equipe interdisciplinar. Qualificação dos profissionais para o exercício de cuidado
centrado em parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania. Elaboração de
planos e projetos de assistência condizentes com as demandas daqueles e grupos
específicos excluídos das práticas nas ESF (52).
Na ESF, a existência de um espaço para o planejamento e organização do
processo de trabalho da equipe encontrado na reunião dos profissionais, permite a
oferta de um cuidado mais integral e resolutivo. A articulação entre os saberes dos
vários profissionais possibilita a construção de um processo de trabalho coletivo,
considerando a complexidade dos indivíduos (70).
06.21. Nós não temos... uma unidade básica resolutiva como deveria ser... o paciente não acredita no trabalho da equipe.
Contribui para a baixa resolubilidade na rede básica, o exercício hegemônico
de uma clínica centrada no ato prescritivo e na produção de procedimentos, em ação
substitutiva da prática que valoriza a clínica como o exercício ampliado de múltiplos
profissionais, em relação entre si e com o usuário. (74).
O exercício da clínica, traduzido em atos de fala, escuta, onde o diagnóstico
ganha a dimensão do cuidado, foi sendo ao longo do tempo, substituído pelo ato
prescritivo, a relação sumária entre profissional e usuário. O atual modelo
assistencial se desenvolveu ao longo do século XX, motivado por uma clínica
centrada no biológico e impulsionada pelo complexo médico industrial, que mantém
a acumulação de capital no setor da saúde, através do altíssimo consumo de
máquinas, instrumentos e medicamentos, usados como os principais recursos de
Construção�dos�Resultados�
�
97
diagnose e terapia. O atual descuidado com a saúde gera um excesso de
encaminhamento para especialistas e alto consumo de exames, tornando os
serviços pouco resolutivos, pois a assistência desse modo é incapaz de atuar sobre
as diversas dimensões do sujeito usuário (74-75-76).
Importante enfatizar que as transformações nas práticas passam pele
emergência e valorização de novos saberes, frutas da maior penetração das
dimensões subjetivas e sociais no campo biomédico; por uma postura mais dialógica
dos prestadores de serviços de saúde com sua clientela e por uma abertura
conceptual e científica em relação ao modelo biológico mecanicista, adotado pela
biomedicina (73).
Para garantir um bom atendimento à saúde, os profissionais devem ver o ser
humano como um ser que vive em um local, que tem uma família, que trabalha, que
tem problemas, sabe praticar a escuta qualificada, valoriza a clínica e trabalha o
qualitativo. Somente assim poderemos ver a ESF como uma nova reformulação do
modelo assistencial a saúde.
As equipes de saúde frequentemente deparam-se com questões como: quem
acolhe? qual é o horário do acolhimento? em qual lugar? Tais perguntas mostram,
muitas vezes, a dificuldade de apreensão, por parte dos trabalhadores, do que vem
a ser o acolhimento” (77). Ou seja, antes de qualquer coisa, acolhimento é postura e
não mais um tipo de consulta que os profissionais são obrigados a fazer e a reservar
espaços em suas agendas. Acolher significa acolher uma tristeza mórbida, uma
alegria euforizante, uma dúvida perturbadora, uma espera angustiante, uma
grosseria estúpida; tais afetos não têm hora para acontecer.
Construção�dos�Resultados�
�
98
À ESF é atribuída grande expectativa enquanto reorganizadora da atenção
básica, principalmente em relação ao acesso, acolhimento e vínculo. Entretanto, a
recepção de um serviço de saúde, no qual trabalhadores não estão devidamente
capacitados para realizar a escuta ao usuário, pode se configurar numa barreira de
acesso, dificultando a chegada aos profissionais, impedindo o estabelecimento do
vínculo entre comunidade e serviço (70).
Enfim, permanecendo no modelo biomédico tradicional, não levando em
consideração a história de vida dos sujeitos através do modelo processual na
assistência á saúde, fica difícil termos resolubilidade na saúde.
A.4 - Lógica/modelo dominante no sistema
Interpretação e apresentação das falas originais:
Este tema trata da modelo que ainda predomina no sistema de saúde, onde o
usuário utiliza de planos de saúde e para procedimentos mais complexos esses
serviços não oferecem cobertura e acabam indo para o SUS, uma vez que são
universais.
Considerando o fator político de gestão da saúde, temos relatos de que
promover política levando em consideração a atenção primária não tem tanto
reconhecimento por parte da população.
Construção�dos�Resultados�
�
99
06.02. as vezes as pessoas tem um plano de saúde, mas só vai ter nele a atenção básica, quando ela precisa de média e alta complexidade ela volta pro SUS... independente da situação sócio-econômica...
06.09. ... dá mais dinheiro trabalhar a doença do que a saúde, lógico que isso tem fator político, tem gestores e tem tudo mais, então o que compensa mais?
06.10. ... de repente você fala la no bairro que esta trabalhando a prevenção, você não aparece, não vai dar ibope, não vai dar número, a população também não acredita nisso.
06.25....É lógico que ele vai ficar na alta complexidade com questões de financiamento consomem muito mais dinheiro e gera mais lucro a todos eles...
De acordo com a fala abaixo, percebe-se a importância de se começar a
trabalhar na atenção básica com ações preventivas e que promovam a saúde da
população, e não somente a doença.
06.08. ... ocorre o sistema de referencia e contra-referencia mais ainda nós trabalhamos somente a doença, nós não trabalhamos a prevenção, a promoção a recuperação, a proteção á saúde...
A Saúde da Família surge como forma de reorganização da atenção básica,
no entanto ainda atinge uma pequena parcela da população de Bauru. Estão em
fase de implantação novas equipes, visto a atenção básica presente ser insuficiente
para ações tão complexas e uma grande população.
Construção�dos�Resultados�
�
100
É entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial,
operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas de saúde, responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de
famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com
ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e
agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A
responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes de
saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos
para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS. É um projeto
dinamizador do SUS, condicionado pela evolução histórica e organização do sistema
de saúde no Brasil. A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas
municipais de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito de
reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos
demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais
indicadores de saúde das populações assistidas pelas equipes saúde da família (78).
A reorganização do sistema de saúde com necessidade de planejamento, a
partir da análise loco-regional das diferentes realidades sociais e econômicas, num
processo que respeite capacidade dos municípios e responsabilização, é um
importante mecanismo de gestão para atendimento das necessidades em saúde das
populações que buscam serviço público de saúde, localizadas nas diversas regiões
do Estado (79).
Construção�dos�Resultados�
�
101
A.5 - Cultura da população
Interpretação e apresentação das falas originais:
A história das políticas de saúde no Brasil nos explica as falas abaixo. A
saúde foi construída pensando somente no tratamento e quando foi pensada em
prevenção da década de 80. Issso ficou só no papel, pois a verba que deveria ser
repassada para o Ministério da Saúde iniciar a parte preventiva não foi repassada,
ficando mais uma vez a prevenção á saúde de lado. Devido a isso, a população tem
um descrédito em relação ao profissional generalista. A população gosta mesmo é
de ir ao especialista, do que solicita exames, que é uma visão errônea em saúde.
Um problema na execução da APS é a disputa de reconhecimento com a alta
tecnologia dos outros níveis. Assim, constrói-se uma ideologia de maior importância
dos outros níveis diante da comunidade e, sobretudo daqueles que de fato
consomem os serviços de saúde (33).
Não podemos nos esquecer que a ESF utiliza principalmente as tecnologias
leves, que são as tecnologias do vínculo com o paciente, uma das mais difíceis de
conseguir.
Outro problema que contribui para o descrédito das ações na atenção básica
é que algumas vezes alguns profissionais deixam-se ser conduzidos pelos pedidos
da população, ou até mesmo por não gostar de trabalhar questões de prevenção,
fazendo um atendimento meramente prescritivo, sem praticar um atendimento com
Construção�dos�Resultados�
�
102
todas as vertentes dos problemas de saúde daquele indivíduo. Isso gera menor
resolubilidade em saúde. O paciente é atendido, mas seu problema não é resolvido.
Um dos desafios da ESF é mudar essa realidade. A ESF muda o enfoque da
assistência à doença para a promoção da saúde e, portanto, da qualidade de vida,
exigindo do setor de saúde uma ação articulada com outros setores da
administração pública e com setores organizados da sociedade (80).
06.05. ... Com relação ao PSF... a população ainda não acredita...
06.06. ... foi embutido ... um modelo que só trata bem quem é especializado... a população tem um descrédito com relação a isso...
06.11. Ele quer ficar doente e ter médico, ter especialista, quer cirurgia e tudo mais...
06.30. ...a demanda vem disso, de que o paciente acredita somente no especialista, no que cuida de partes. Ele não aceita que o médico veja ele como um todo e trate ele como um todo. Então as demandas vão surgir mais.
06.31. Os exames tem que ser cada vez mais específicos e preciso para que haja o diagnóstico, na visão principalmente do paciente...
Formou-se nos serviços de saúde, entre trabalhadores e usuários, um
imaginário que faz uma ilusória associação entre qualidade na assistência e
inúmeros exames, medicamentos e consultas especializadas (67). Com isso, a
Construção�dos�Resultados�
�
103
demanda a especialistas aumenta; esse é um dos fatores que explicam as grandes
filas.
Pretende-se recuperar o valor que têm os atos assistenciais fundantes da
clínica. A propedêutica e um dado projeto terapêutico cuidador, na rede básica de
assistência à saúde, devem ser levadas ao limite das suas possibilidades, deixando
os exames de maior complexidade para a função real de apoio ao diagnóstico (67).
Construção�dos�Resultados�
�
104
CATEGORIA B: O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA.
Nesta categoria aparecem os seguintes temas:
CCAATTEEGGOORRIIAA BB
BB.. OO FFUUNNCCIIOONNAAMMEENNTTOODDOO SSIISSTTEEMMAA DDEERREEFFEERRÊÊNNCCIIAA EE
CCOONNTTRRAA--RREEFFEERRÊÊNNCCIIAA
B.5 Desafios da comunicação
entre os níveis de atenção e usuários
B.4 Importânciada
contrarreferência
B.1 A visão do Sistema de
referência e contra-referência
B.3 Importância da reorganização da
referência
B.2Operacionalizaçãoda referência no
município
Construção�dos�Resultados�
�
105
B.1 – A visão do Sistema de referência e contrarreferência
Interpretação e apresentação das falas originais:
O município de Bauru divide a referencia de duas formas: a imediata que é a
clínica básica e a mediata que são os especialistas. A partir do momento em que
este usuário foi atendido na Estratégia Saúde da Família, caso seja necessário, ele
será referenciado. Um dos grandes problemas enfrentados atualmente é que todos
esses serviços de saúde deveriam formar uma rede de assistência, interligada, a fim
de oferecer serviços de saúde nas diversas complexidades com continuidade da
assistência em cada nível, e não tendo que reiniciar a assistência como muitas
vezes acontece.
O modelo tecno-assistencial tem como base um conjunto de Unidades de
Saúde, responsáveis pela atenção primária a grupos populacionais situados em
suas áreas de cobertura, com a missão de oferecer atenção integral à saúde das
pessoas, dentro das atribuições estabelecidas para o nível de atenção primária, na
perspectiva da construção de uma verdadeira “porta de entrada” para os níveis
superiores de maior complexidade tecnológica do SUS. Os serviços ambulatoriais
são constituídos pelas especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de
apoio diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e
emergência e os hospitais gerais, normalmente pensados como hospitais distritais.
Os serviços hospitalares de maior complexidade, composto pelos hospitais terciários
ou quaternários, de caráter regional, estadual, ou até mesmo, nacional. Com isso,
Construção�dos�Resultados�
�
106
haveria uma racionalização do atendimento, a implantação de um fluxo ordenado de
pacientes por meio dos mecanismos de referência e contrarreferência, de forma que
as necessidades de assistência das pessoas fossem trabalhadas nos espaços
tecnológicos adequados (81).
01.01 Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata ... que precisa de uma segunda avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia e obstetrícia ... Isso é o que a gente chama de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com as unidades pra ver aonde tem vaga.
01.03. ... a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas unidades prestadoras né...
05.01 ...as unidades que adotaram o modelo saúde da família sofrem exatamente o mesmo problema que sofrem as outras unidades de atenção... que é ter um sistema de referência e contra-referência muito precário, e isso na verdade contamina o sistema na cidade como um todo.
05.02 ... Bauru como sistema de saúde... temos um conjunto de serviços de saúde onde cada um funciona com a sua lógica, com seus interesses e isso não consegue formar uma rede... referência e contra-referência seria um instrumento, uma ferramenta, não é que essa ferramenta não funcione, nós não temos uma rede constituída pra que se possa aplicar essa ferramenta...
O sistema de referência e contrarreferencia funciona como uma ferramenta
para o funcionamento do SUS. No entanto, sem uma rede de serviços de saúde
estruturada e comunicante, que divida os mesmos interesses essa ferramenta não
consegue funcionar na prática. Hoje os serviços acabam funcionando de forma
Construção�dos�Resultados�
�
107
fragmentada, cada serviço com os seus próprios interesses, não havendo essa
comunicação entre os diversos níveis.
06.04. ... sistema de referencia e contra-referencia... o paciente é atendido, a porta de entrada é a atenção básica e ele pra ter um diagnóstico ele vai ter que ser referenciado na média, na alta e assim nos outros níveis.
06.32. ... o sistema de referência e contra-referência ele vai dar o suporte ao sistema do SUS, os princípios, principalmente a integralidade porque ele vai fazer esse acompanhamento, o paciente vai ter essa acolhida, ele vai ser referenciado, contra-referenciado, então ele vai respeitar os princípios do SUS que é a integralidade... os princípios estão ai... nós técnicos temos que defender...
A integralidade precisa ser um movimento para além da doença e do
sofrimento a fim de apreender as necessidades mais abrangentes dos sujeitos,
defender a vida de todos, especialmente a dos mais vulneráveis. Assim o dizemos
por que a integralidade imprescinde da estruturação das ações e serviços de saúde,
da priorização das atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
Ela requer uma prática em que o indivíduo ou o coletivo alvo do cuidado seja
compreendido conforme a sua singularidade, complexidade e inserção sociocultural.
Exige que o cuidado integral seja defendido como proposta ética, como uma atitude
cuja essência seja a compreensão do emaranhado de inter-relações que sustentam
a vida. Daí porque concordamos com aqueles autores para quem a integralidade
continua sendo um problema na prestação da assistência promovida pelo PSF dada
a persistência da necessidade de reorientação do trabalho em saúde (82), e da
garantia da referência e contrarreferência, da alocação de recursos necessários,
como pressupostos imprescindíveis para o acesso universal.
Construção�dos�Resultados�
�
108
A busca por mecanismos facilitadores para o estabelecimento de processos
de referência e contrarreferência pode ser considerada fundamental para a
concretização do principio da integralidade (83).
Com isso, deve-se garantir e estabelecer o serviço e os protocolos de
referência e contrarreferência com objetivo de assegurar o tratamento e
acompanhamento do paciente entre os serviços próprios e conveniados, de
preferência mais próximos ao município (56).
B.2 – Operacionalização da referência no município
Interpretação e apresentação das falas originais:
Quando o médico da Estratégia Saúde da Família necessitar, ele referencia o
usuário ou para a referência imediata, que são os clínicos: ginecologista, pediatra,
que ficam nas unidades básicas que é gerenciado pelo município, ou ele encaminha
para as especialidades que contempla o Hospital Estadual Bauru, um pouco do
Hospital de Base e Centrinho, e agora o Ambulatório Médico de Especialidades
(AME) que é gerenciado pelo Estado.
Com relação aos serviços municipais, citamos os serviços de saúde mental
que ainda funcionam de forma fragmentada, mas estão avançando, o serviço de
Construção�dos�Resultados�
�
109
orientação e prevenção de câncer (SOPC) e os serviços de moléstias infecciosas
DST/AIDS.
02.01. ... o médico que é generalista necessitar de uma orientação de um ginecologista, essa consulta é agendada em uma unidade básica, o paciente vai para a consulta ...
Com o matriciamento, esses encaminhamentos poderiam ser diminuídos, pois
a atenção básica conseguiria resolver mais problemas da comunidade, não
necessitando encaminhar esse usuário em alguns momentos. Assunto este discutido
mais adiante.
02.03. Com relação a consultas de especialidades, que as vezes também a gente tem que encaminhar... ai já contempla o Hospital Estadual, contempla agora o AME...
02.06. Pra especialidades... quem dá a vaga é o Estado... seria o Hospital Estadual, agora a gente tem o AME...
04.13 ...ontem mesmo, eu necessitei, tinha um encaminhamento de uma criança de 3 anos que necessitava urgente de um gastro pediátrico então, já tinha feito planilha com urgência pra central de agendamento, essa central de agendamento fica na secretaria municipal de saúde, então eu liguei la e nós falamos:...é uma pacientizinha, uma menina que esta necessitando de mais com urgência isso, e o que ela me respondeu: olha infelizmente, no momento o Hospital Estadual aonde que a gente utiliza mais essa especialidade não tem gastro pediátrico no momento, então nós que estamos ali na atenção básica, nós ficamos... um tanto chateados por não poder, sabendo de tudo o que o paciente esta passando, que a mãe esta passando e não poder resolver...
O grande problema é quando não há determinado especialista, fato este que
acontece para gastro-pediatra e nefrologista (conforme relato abaixo); nesse caso, o
Construção�dos�Resultados�
�
110
usuário fica em uma fila de espera para uma especialidade onde não há profissional,
conforme relatos abaixo. Estes casos são repassados para o Departamento
Regional de Saúde que deverá encaminhar este paciente para outro município que
contemple esses profissionais
A regionalização em Saúde é entendida como um processo de organização
das ações de saúde numa determina região, que visa universalidade do acesso, à
equidade, à integralidade e à resolubilidade. Para tanto, a regionalização
compreende o mapeamento das referências e, quando os municípios estiverem
impossibilitados de oferecer determinados serviços de saúde à comunidade, este
deve interatuar com outros municípios, a fim de um município compensar o outro, e
para que a população receba a assistência necessária (84).
De acordo com a Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS SUS
01/02 (85), o processo de regionalização foi criado como estratégia de hierarquização
dos serviços de saúde e de busca de maior equidade, devendo contemplar uma
lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na
identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais
de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando
seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a
todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de
saúde, otimizando os recursos disponíveis. A regionalização foi criada para garantir
o acesso de todos os cidadãos aos serviços necessários à resolução de seus
problemas de saúde, em qualquer nível de atenção, diretamente ou mediante o
estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referências
intermunicipais.
Construção�dos�Resultados�
�
111
05.23 O município tem alguns serviços de referência... até 2009 praticamente só o Hospital Estadual e um pouco no Hospital de Base... esta meio fragmentada em outro serviço, alguma outra especialidade no centrinho e tal, mas o grosso era no Hospital Estadual e agora basicamente no Hospital Estadual e AME.
05.24 E pros serviços municipais, eles são muito localizados em determinadas questões... uma questão em que nós atuamos é na área de doenças infecciosas né, tem um centro de referência em DST/AIDS, isso é o miúdo do atendimento que foi montado a nível de país pra atender especificamente a questão da AIDS... Hoje esta se ampliando um pouco pra outras doenças infecciosas, mas ainda há limitações no atendimento...
As atividades de assistência aos doentes de AIDS estiveram presentes desde
as primeiras respostas do estado brasileiro à epidemia, no início de 1983, com a
organização do Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo. Dois aspectos
merecem destaque nessa fase inicial: a articulação orgânica da vigilância
epidemiológica ao atendimento dos casos (86), definindo critérios para diagnóstico e
fluxos de informação; e a presença atuante do movimento social organizado,
particularmente do movimento gay (87). A região Sudeste foi a mais atingida pela
epidemia de aids. Desde então, vem-se observando uma redução gradativa das
taxas de incidência (88).
No início dos anos 90, com a consolidação do Programa Nacional de
DST/AIDS, definiram-se diretrizes para a organização da assistência, entre as quais
a instalação de serviços ambulatoriais especializados (89).
O objetivo do Programa Nacional de DST/AIDS visa: fortalecer a efetividade e
eficiência do Programa Brasileiro de DST e HIV/Aids e garantir sua sustentabilidade
a médio e longo prazos; reduzir a incidência de DST e HIV; melhorar a qualidade de
vida das pessoas que estão vivendo com HIV/AIDS; expandir a qualidade e acesso
Construção�dos�Resultados�
�
112
às ações de atenção e prevenção; reduzir a discriminação e o preconceito, e
fortalecer os direitos humanos relacionados à epidemia de HIV/aids e outras DST;
aumentar a efetividade das ações por meio do desenvolvimento e incorporação de
tecnologias estratégicas; descentralizar o financiamento e a gestão aos estados e
municípios e promover processos de gestão com base em desempenho e resultados
(88).
Em 2004, estimou-se que 600 mil indivíduos de 15 a 49 anos estariam
vivendo com HIV/aids no Brasil, com estimativa média de 208.898 mulheres e
384.889 homens vivendo com HIV/aids no país (88).
O diagnóstico e o tratamento precoce são os principais componentes dos
programas de controle das DST. O método tradicional para o diagnóstico tem sido o
de exames laboratoriais, evidenciando o agente etiológico (88).
Importante ressaltar que mesmo tendo essa referência em DST/AIDS, a ESF
continua acompanhamento a este usuário, fazendo trabalho conjunto com a
referência. O acesso deste usuário na referencia é de extrema importância para
garantir o diagnóstico e o tratamento através de medicamentos específicos; por isso,
deve ser um acesso fácil e rápido.
No entanto, quando falamos em DST/AIDS, não podemos desconsiderar as
doenças sexualmente transmissíveis e também a atuação da ESF na prevenção
dessas doenças através de exames de citologia oncótica e exames laboratoriais
quando necessário. E caso haja necessidade, encaminhar este paciente portador de
uma DST á referencia.
Construção�dos�Resultados�
�
113
A Organização Mundial da Saúde (90) propõe, neste texto, o modelo de
atenção denominado de cuidados inovadores para as condições crônicas. Este é um
documento básico para se entender os fundamentos das redes de atenção à saúde
porque ele introduz uma visão nova de tipificação das enfermidades, diferente da
clássica divisão entre doenças transmissíveis e não transmissíveis, ao propor os
conceitos de condições crônicas e condições agudas. Esta nova tipologia se presta
melhor que a clássica, mais conhecida, para a organização dos sistemas de saúde
e, especialmente, para a construção de redes de atenção à saúde.
05.25 A outra área especializada que nós temos é na área de saúde do trabalhador, que tem essa idéia de fazer matriciamento, ensinar a rede a detectar problema, empoderar a rede no funcionamento desse sistema de atendimento, mas ainda precisa de uma série de desenvolvimento interno...
O serviço municipal no que se refere à saúde do trabalhador é o Centro de
Referência em Saúde do trabalhador (CEREST), onde o médico da ESF atende o
usuário e caso haja necessidade este é encaminhado a este serviço.
O campo da saúde do trabalhador é definido, no artigo 6º da Lei nº 8.080/90(2)
como conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância
epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção dos trabalhadores, assim como
visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos
e agravos advindos das condições de trabalho consideradas como atribuições do
SUS.
As condições dos serviços algumas vezes predispõem estes trabalhadores a
algumas doenças relacionadas ao trabalho, seja por movimentos repetitivos, ou a
Construção�dos�Resultados�
�
114
não utilização de equipamentos de proteção individual que é obrigatório. Enfim, as
empresas atualmente devem cumprir com as legislações no que se refere à saúde
do trabalhador. Mais importante ainda é a prevenção; os empregadores devem atuar
a fim de que evitem o adoecimento deste empregado, realizando campanhas,
orientações e acompanhamento da saúde dessas pessoas dentro das instituições.
As inter-relações produção/trabalho, ambiente e saúde, determinadas pelo
modo de produção e consumo hegemônico em uma dada sociedade, são a principal
referência para se entender as condições de vida, o perfil de adoecimento e morte
das pessoas, a vulnerabilidade diferenciada de certos grupos sociais e a degradação
ambiental e, assim, para construir alternativas de mudança capazes de garantir vida
e saúde para o ambiente e a população (91).
Desta forma, faz-se necessário entender a dinâmica das condições de
produção das pessoas e assim prevenir doenças, promover a saúde, tratar e
recuperar.
05.26 Nós temos serviços que chama serviço de orientação e prevenção do câncer que atua um pouco na área oncológica... é um serviço pequeno pra uma demanda de oncologia de uma cidade do tamanho de Bauru...
Fundamental ressaltar a importância da atuação de serviços sobre prevenção
e orientação de câncer, visto que o estilo de vida das pessoas na vida moderna
muitas vezes predispõe essa população a um risco maior de apresentar câncer.
Com esses serviços auxiliando a Estratégia Saúde da Família tanto na prevenção e
Construção�dos�Resultados�
�
115
orientação sobre câncer, a população obtém uma assistência á saúde mais
completa.
O processo de reorganização global (padrões de vida com uniformização das
condições de trabalho, nutrição e consumo) determinou grande modificação nos
padrões de saúde-doença no mundo. Tal modificação, conhecida como transição
epidemiológica, foi caracterizada pela mudança no perfil de mortalidade com
diminuição da taxa de doenças infecciosas e aumento concomitante da taxa de
doenças crônico-degenerativas, especialmente as doenças cardiovasculares e o
câncer (92-93).
De acordo com os dados de dez registros de câncer de base populacional do
Brasil, os tumores mais frequentes no país são próstata, pulmão, estômago, cólon e
reto e esôfago na população masculina. Em mulheres, predomina o câncer de
mama, seguido pelos cânceres de colo de úterino, cólon e reto, pulmão e estômago
(94). Estes dados reforçam a importância da prevenção através de exames de rotina
e a conscientização da população dos fatores de risco para determinados cânceres,
através de profissionais comprometidos com a sua função na prevenção de
doenças.
05.27 E uma área que nós fazemos bastante é a área de saúde mental, nós temos vários serviços instalados e nós estamos vivendo agora uma transição de modelo...
Transição de modelos refere-se à reforma psiquiátrica brasileira, onde o
paciente não fica mais institucionalizado, fazendo acompanhamento em serviços de
Construção�dos�Resultados�
�
116
saúde mental (CAPS) e dando a continuidade destes atendimentos na Estratégia
Saúde da Família, fato este que está iniciando no município.
06.24. ... nós temos demanda hoje, nós não temos referencia pra nefro consulta e eletiva. Porque tem pessoas que afirma: a nefro já é uma alta complexidade, não ele vai ficar la nessa complexidade com hemodiálise, diálise, se ele não tiver acompanhamento não eletivo então quando ele chegar la e já esta com o rim comprometido...
Conforme relato acima, percebe-se que não tem a especialidade nefrologia
consulta e eletiva no município.
04.14 ...porque isso não é da nossa alçada resolver, é mais... secretaria do estado... a especialidade é mais do estado, e nem tanto o municipal.
01.10. ... em relação a essa referência imediata se a gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra essas referências mais comuns da clínica básica... vai ser um apoio matricial só pra saúde da família...então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de um mesmo modelo...
O NASF será um grande avanço com relação ao matriciamento em saúde da
Família. Com o trabalho conjunto do especialista e do clínico geral que se encontra
na ESF o usuário sairá beneficiado, e consequentemente o número de
encaminhamentos também reduzirá, pois a resolubilidade na Estratégia Saúde da
Família aumentará.
A responsabilização compartilhada entre as equipes SF e a equipe do NASF
na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos
Construção�dos�Resultados�
�
117
processos de referência e contrarreferência, ampliando-a para um processo de
acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção
Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de
coordenação do cuidado no SUS (19).
01.11. ...outras especialidades agora com o AME né a gente vai começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem esta na básica...
05.21 No final de 2009 foi inaugurado, o ambulatório médico de especialidades, isso eu acho que vai dar uma boa ajuda pra desafogar, embora eles não vai atingir a totalidade do que a gente precisa de atendimento..
Espera-se que com o AME e com o NASF, inicie-se a contrarreferencia, para
garantir a continuidade do atendimento na Estratégia Saúde da Família.
B.3 - Importância da reorganização da referência
Interpretação e apresentação das falas originais:
A administração dos serviços de saúde no município de Bauru fica organizada
da seguinte forma: serviços de baixa complexidade, gerenciados pelo município e
serviços de média e alta complexidade, gerenciados pelo Estado. O grande
problema é que o município também gerencia os serviços de urgência e emergência,
e quando este usuário necessita de uma internação fica a dispor do Estado.
Construção�dos�Resultados�
�
118
Essa gestão não única dos serviços dificulta a prática, pois cada gestão fala
de uma forma, e o município não tem a quantidade de especialidade de que
necessita, o que dificulta a assistência prestada ao usuário, e surge a demanda
reprimida.
05.09 Isso também é um pouco decorrência... do baixo grau de absorção do serviço de média e alta complexidade na gestão municipal... No município de Bauru os serviços de média e alta complexidade estão basicamente sob gestão do nível da esfera Estadual de governo... Mas é um entendimento torto e local não tem nada, alias sem nenhum embasamento conceitual, sem nenhum respaldo conceitual dentro dos preceitos do SUS...
05.10 ... a quase totalidade dos recursos que se destinam a média e alta complexidade se destinam aos serviços que estão sob gestão do Estado e não se destinam aos serviços que estão sob gestão do município, isso gera problemas não só do ponto de vista do fluxo dos pacientes na chamada atenção ambulatorial, do ponto de vista da atenção hospitalar também é grave, porque o município é o responsável pela rede de urgência e emergência, recebe o caso, não tem aonde internar, e também sob o ponto de vista de internações hospitalares isso não esta sob gestão do município...
06.26. ... demanda sempre vai ser oferta, e enquanto não ocorrer a municipalização do serviço pro município comprar a especializada dele de acordo com que ele tem de demanda, de acordo com o que ele tem de necessidade, e ainda não engolir do Estado o que ele oferta da forma com que ele quer, no número que ele quer, sem ser essa realidade é difícil ...você trabalhar com sistema de referencia e contra-referencia.
06.33. ... o paciente vem pra ca, vai pra la, volta sem nada, chega la ele fica desesperado, porque a partir do princípio que ele passa num serviço, os serviços entre si não conversam... dentro de uma gestão única é mais fácil você trabalhar isso.
06.20. ... muitas vezes o atendimento é referenciado também sem necessidade.
Construção�dos�Resultados�
�
119
Fazer encaminhamentos sem haver esgotado as possibilidades diagnósticas
na rede básica, sem as informações necessárias sobre o quadro mórbido, revela
certo modo de operar o trabalho em saúde, em que falta solidariedade com o serviço
e responsabilização no cuidado ao usuário. A resolubilidade na rede básica está
ligada ao recurso instrumental e conhecimento técnico dos profissionais, mas
também à ação acolhedora, ao vínculo que se estabelece com o usuário, ao
significado que se dá na relação profissional/usuário, que sugere o encontro de
sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da saúde (67).
Atualmente, parte dos encaminhamentos feitos por médicos da rede básica a
especialistas, não esgotam todos os recursos assistenciais disponíveis na Unidade
Básica (67).
06.23. ...ou ele vai pra la ou tratou de outra forma porque o problema dele não era tão grave então foi feito um encaminhamento desnecessário ou ele vai morrer e chegar a situações lamentáveis de saúde, até com falta de dignidade.
B.4 - Importância da contrarreferência
Interpretação e apresentação das falas originais:
Contrarreferência refere-se ao ato formal de encaminhamento do usuário ao
estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável
pela referência (20).
Construção�dos�Resultados�
�
120
Com relação a este tema, podemos colocar que a contrarreferencia é muito
importante para a continuidade da assistência e do tratamento ao usuário que volta
à Estratégia Saúde da Família, pois assim esses profissionais da atenção básica
saberão o que foi feito com este paciente, como ele deve ser acompanhado. No
entanto, percebe-se de acordo com as falas que este fato quase não acontece,
somente em alguns casos é encaminhada essa contrarreferencia, por exemplo, o
Hospital Estadual encaminha a contrarreferencia algumas vezes.
Para o funcionamento desejado, o primeiro nível de assistência deve ser dado
por meio da Estratégia Saúde da Família, que se constitui a porta de entrada regular
do sistema. No caso de necessidade de atenção secundária ou terciária, os usuários
são referenciados a determinado estabelecimento de saúde de maior complexidade,
geralmente um centro regional mais próximo. Uma vez realizada a atenção, esse
estabelecimento deverá emitir a contrarreferência que pode ser entendida como o
encaminhamento do paciente à sua unidade de origem, após a resolução da queixa
que orientou a referência (95).
01.09. ...a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada ele precisaria saber o que esse especialista avaliou...
03.02 Os médicos reclamam da falta de contra-referência porque eles querem dar continuidade ao tratamento aqui... porque ele continua passando na unidade...
03.08 ... ele vai passar com pelo psiquiatra, vai tomar medicação que o psiquiatra vai prescrever, agora se o psiquiatra manda essa contra-referência, olha o paciente tem tal coisa, vai tomar a medicação tal né, de tanto em tanto tempo fazer o controle... então o médico ta consciente, porque o médico não é psiquiatra... ele tem
Construção�dos�Resultados�
�
121
condições de fazer um acompanhamento melhor... isso ajudaria muito o acompanhamento do médico com esse paciente.
É de extrema importância essa contrarreferência aos usuários que são
encaminhados para a saúde mental para que a Estratégia Saúde da Família possa
desempenhar suas ações de saúde mental e oferecer a continuidade do tratamento
e reabilitação dos mesmos. As duas unidades – referencia e ESF – devem trabalhar
conjuntamente, mas para que isso aconteça deve realmente acontecer a
contrarreferência.
03.09 Inclusive por PSF eu acho assim, você tem a contra-referência, mandou pra especialidade, voltou, você sabe realmente, olha então realmente é o que eu imaginava que pudesse ser, então o tratamento vai ser diferente entendeu, a conduta médica vai ser outra, o acompanhamento vai ser em cima daquela patologia do paciente...
04.01. ... contra-referência é muito importante... se a gente encaminha o paciente pra uma outra atenção... nós os técnicos que ficamos na atenção básica necessitamos demais dessa contra-referência... pra saber o que que foi feito, qual o tratamento...
04.04 ...aquele paciente é meu e eu vou continuar pensando nele, não é porque ele foi la num outro nível que ele vai ficar lá, não, ele vai voltar porque ele é meu... é da atenção básica...
04.06 ...as vezes por falta, por os profissionais acharem ah. Porque não tem tempo pra fazer isso aquilo, então acaba não fazendo... isso é muito importante...para o paciente e pra quem esta la na atenção básica que foi quem encaminhou ele pra la...
Construção�dos�Resultados�
�
122
A falta de tempo muitas vezes é a justificativa dos profissionais da referência
para não se fazer a contrarreferencia. No entanto, esses profissionais devem ser
conscientizados da importância desta para os profissionais da Estratégia Saúde da
Família na continuidade e integralidade do atendimento dos usuários.
O relatório da conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde
salienta que o encaminhamento é um processo que se deve desenvolver em dois
sentidos e que a retenção do usuário numa instituição deve ser a mais breve
possível. Tão logo seu restabelecimento possa ser mantido por meios mais simples,
o melhor é fazê-lo retornar a comunidade e, simultaneamente, fornecer informações
claras sobre as constatações clínicas e o tratamento ministrado, bem como sobre a
atenção adicional requerida (96).
01.02. ...A gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência...
01.07. ...esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas com a gente né nem sempre isso acontece...
02.02. ...raríssimas vezes vem uma contra-referência, né, então isso é muito difícil ...
02.04. ...dificilmente também vem uma contra-referência, porque ou o paciente vai e continua todo o seu atendimento la ou esse paciente vai, é atendido e retorna sem uma contra-referência, então é uma dificuldade muito grande do município, da unidade de saúde da família essa questão contra-referência, que eu posso dizer que não existe...
Construção�dos�Resultados�
�
123
02.13. A conseqüência é que o médico encaminha e ele não sabe o que foi feito...
03.01... o paciente vai e não vem um contra-referência... a gente não sabe o que aconteceu na outra consulta, então isso faz muita falta, não existe. De três anos que nós estamos aqui eu acho que eu vi de duas a três contra-referência...
05.35 os pacientes não são devolvidos pra atenção básica por aquele problema que ele foi lá procurar. Quando eles são devolvidos, eles são devolvidos com uma orientação voltada para o próprio paciente, o próprio doente, essa orientação não é voltada num processo de interlocução para os profissionais que estão la na atenção básica...
04.02 ... em 99% não há essa contra-referência infelizmente...e isso ai eu não digo só de médicos não, digo de todas as categorias profissionais... categoria seja médico, seja enfermeiro, seja assistente social...
04.05 ...umas duas vezes eu peguei contra-referência... só que uma delas eu não entendi, sinceramente, era de um médico, era uns garranchos que não foi entendido, e uma vez era, foi de uma assistente social.
04.10. Então eu tendo ali por escrito seria assim a coisa maravilhosa, mas isso é sonho.
05.04 ...quando você consegue esse atendimento o local de referência que atende o caso capta o caso e se apropria dele sem dar qualquer satisfação pra atenção básica...
05.05 ...o sistema de contra-referência é ainda pior que o sistema de referência...
05.34 ... nada funciona do ponto de vista de contra-referência...
06.12. O paciente passa la na unidade e ele é referenciado pra um serviço especializado, nós não temos a contra-referencia de volta como deveria...
Construção�dos�Resultados�
�
124
01.08. ... o Hospital Estadual que é um dos nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência...
Importante ressaltar que outros trabalhos foram realizados em relação à
referência e contrarreferencia. Um trabalho realizado em 1996 no município de
Botucatu nos revela a dificuldade de recebimento da contrarreferência, mesmo
resultado encontrado no presente trabalho (34).
Contudo, percebe–se que a dificuldade em relação à contrarreferencia não é
de hoje, acontece desde a implantação do SUS e persiste. Cabe a conscientização
dos serviços especializados sobre a importância da contrarreferencia não somente
para o profissional da ESF, como também para a assistência prestada ao usuário.
B.5 – Desafios da comunicação entre os níveis de atenção e usuários
Interpretação e apresentação das falas originais:
Em face do problema da fragmentação dos modelos assistenciais, a
integração dos serviços de saúde aparece como atributo inerente às reformas das
políticas públicas fundamentadas na Atenção Primária da Saúde (APS).
Teoricamente Integração significa coordenação e cooperação entre provedores dos
serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde, mas, na
Construção�dos�Resultados�
�
125
prática, isso ainda não se realizou e poucas são as iniciativas para o monitoramento
e avaliação sistemática de seus efeitos (97).
É necessária a oferta organizada de assistência preventiva, curativa e de
reabilitação, garantindo-se referência e contrarreferência em uma rede articulada
entre os três níveis de atenção à saúde, com fluxos e percursos definidos e
ordenados espacialmente de modo compatível com a demanda populacional de
cada território (59).
Uma política de saúde que advoga em favor de um Sistema Único de Saúde
deve prever e empreender esforços, para garantir o funcionamento adequado e
articulado das unidades prestadoras de serviços de saúde, para responder às
necessidades de saúde da população em nível local. Nessa lógica, através da
melhoria das condições de vida, obter-se-ia uma melhoria no perfil de saúde e o
sistema local de saúde daria respostas efetivas às pessoas que buscam os serviços
públicos de saúde, proporcionando a maior resolutividade possível na vigência de
algum agravo à saúde (34).
Existem dez critérios propostos para que os pacientes possam se assegurar
de que realmente existe um sistema integrado de serviços (97):
• não precisar repetir sua história em cada atendimento;
• não precisar se submeter a repetições inúteis de exames;
• não ser a única fonte de informação para que o médico ou outro profissional
conheça a sua história de utilização de serviços, procedimentos e
medicamentos;
Construção�dos�Resultados�
�
126
• não se restringir a um nível de atenção inadequado por incapacidade de
atendimento em outro nível (superior ou inferior);
• dispor de 24 horas de acesso a um provedor de serviços ligado à atenção
primária;
• receber informação clara e precisa sobre a qualidade da assistência e
resultados esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhe fazer
escolhas esclarecidas;
• ter acesso fácil (por exemplo, telefone) e oportuno aos diversos exames e
profissionais;
• dispor de tempo suficiente nas consultas do primeiro nível de atenção;
• ser rotineiramente contatado para prevenir complicações de problemas
crônicos;
• receber apoio domiciliar e treinamento em autocuidado que maximize a
autonomia.
05.15 ...então são serviços fragmentados mesmo, é um conjunto de serviços de saúde, cada um na sua, isso não forma uma rede, na medida em que não forma uma rede você não consegue ter um fluxo de informações.
Os serviços de saúde do município de Bauru não formam uma rede de
assistência à saúde e, consequentemente, essa assistência acontece de forma
fragmentada. Os serviços não se comunicam entre si. Não existe a
Construção�dos�Resultados�
�
127
contrarreferencia. Acredita-se que um fato importante para melhorar o quadro atual
seria um sistema de informação que abrangesse os diversos níveis de atenção á
saúde, assunto que é discutido mais adiante.
06.18. ... Quando ele vai nessa consulta especializada, se isso gerar um procedimento que necessita da alta complexidade, nós não sabemos, se o paciente não voltar la na unidade depois e falar. Porque a partir que ele vai pra essa alta complexidade nós não sabemos se ele vai fazer cirurgia, se ele foi a óbito, o que que vai acontecer com esse paciente.
02.14. ...porque o paciente não sabe contar, ele não sabe nem o nome do médico que atendeu ele lá... ele sabe que tem um encaminhamento mas ele não sabe pra onde que é...
02.15. ... a orientação que eu dou pra eles quando eles vem aqui: Toda vez que o senhor for lá no Estadual, ou qualquer médico, qualquer unidade de saúde que o senhor vai, pergunta qual é o nome do profissional que esta atendendo o senhor, se for preciso anota em um papelzinho ... porque as vezes ele vai passar no especialista, não existindo essa contra-referência, ele muitas vezes não sabe dar o retorno pro médico aqui do jeito que foi feito...
04.03. ...porque não acontecendo isso o paciente volta pra mim...eu vou perguntar pra ele: o que o médico...o que aquela enfermeira é, o tratamento feito com você, ele vai falar da maneira como ele entendeu, e as vezes não é tanto certo como eu um técnico deveria...
04.07 ...as autoridades acima da gente teriam que ver mais isso sabe ... orientação pra que esses profissionais técnicos pra que comecem a fazer... fazer um curso da importância da contra referência sabe no município de Bauru...
O relacionamento interpessoal e a informalidade aparecem como
determinantes ou facilitadores de muitos encaminhamentos e a informação sobre os
atendimentos realizados a partir dos encaminhamentos, dependem, quase que
exclusivamente, do relato do usuário (98).
Construção�dos�Resultados�
�
128
Este é uma dos grandes problemas para uma assistência integral ao usuário:
a inexistência da contrarreferência e as informações dependendo quase que
exclusivamente dos usuários. Muitas vezes o usuário retorna à unidade de origem
sem os dados necessários ao seguimento e transmite as informações na linguagem
dele, quando consegue transmiti-las. O resgate das informações depende, portanto,
desse contato com o usuário quando este retorna para retirar medicamentos
prescritos pelos outros serviços, de realização de visita domiciliar ao cliente quando
necessário ou do contato pessoal entre os profissionais (98).
04.08...você pergunta para o paciente, então ele vai falar da maneira como ele entendeu, as vezes ele não entendeu...
05.36 ...o máximo que acontece do ponto de vista de contra-referência... é o paciente levar um recado para o profissional que esta na ponta, isso eu considero que um sistema deste tipo, não tem contra-referência...
06.14. ... ele volta sem uma contra-referencia formal e ele fala: ó o médico falou que eu estou com câncer, que eu preciso disso e disso...
Devido à inexistência da contrarreferência, a comunicação sobre o
atendimento do usuário acontece através do próprio usuário. Ele praticamente leva
um recado ao profissional da Estratégia Saúde da Família do que o médico da
especialidade falou. No entanto, muitas vezes nem o usuário entendeu o seu
problema de saúde, o tratamento e orientações fornecidas.
Construção�dos�Resultados�
�
129
CATEGORIA C: FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL DE SAÚDE
Nesta categoria, aparecem os seguintes temas:
CCAATTEEGGOORRIIAA CC
C. FATORES ESTRUTURAIS DO SISTEMA LOCAL
DE SAÚDE
C.1 Demanda reprimida
C.3 Atençãobásica
insuficiente
C.2 Organizaçãodos serviços
C.4 Priorização das vagas urgências/
emergências
C.5 Retrabalhos e custos para o
sistema
C.6 Perspectivas de melhoria da
rede de atenção a saúde
C.7 Perspectivas para
matriciamento
Construção�dos�Resultados�
�
130
C.1 - Demanda reprimida
Interpretação e apresentação das falas originais:
Um dos grandes problemas encontrados atualmente no município de Bauru é
a demanda reprimida para as diversas especialidades. O grande provedor de
especialidades é o Hospital Estadual Bauru, que atende no total a 68 municípios e
até a uma população média de 1,8 mil habitantes, o que dificulta o acesso para as
vagas de Bauru, pois até o final de 2009 essas vagas não eram distribuídas levando
em conta o número de habitantes dos municípios, então os municípios pequenos
tinham a mesma quantidade de vagas de especialidades que o município de Bauru.
Com a chegada do AME, este quadro está melhorando, visto que este leva em conta
a número de habitantes dos municípios. No entanto, o problema não será
solucionado, apenas amenizado.
As demandas reprimidas são principalmente ortopedista, oftalmologista,
cirurgia, cirurgia ginecológica, dentre outras, algumas já há 3 anos na fila de espera.
Um fato a ser considerado é que a usuária que faz a prevenção através da
coleta do exame citopatológico, que é uma das prioridades do Pacto pela Saúde, se
necessitar de uma cirurgia ginecológica terá que ficar aguardando na fila. No
entanto, o município conta com um serviço de orientação e prevenção do câncer
(SOPC) que colabora muito no encaminhamento eficaz dessa paciente.
Construção�dos�Resultados�
�
131
Outro fato importante é a demanda reprimida de oftalmologia, onde
principalmente o paciente diabético que deve fazer exames de rotina anualmente
deverá aguardar a sua vez na lista de espera.
No entanto, outras pesquisas tiveram esse mesmo resultado, que é ter uma
demanda reprimida, evidenciando ser um dos fatores que preocupam os
profissionais, podendo dificultar a integralidade do cuidado, é a demanda para o
serviço especializado. Dependendo da especialidade médica, o usuário espera até
dois anos pelo atendimento, o que gera insatisfação nos trabalhadores e na
comunidade (70).
A demora no acesso ao especialista certamente há de afetar o vínculo entre
usuário e USF, podendo ser interpretado como descompromisso dos profissionais na
resolução do problema deste usuário. Assim, o princípio da integralidade fica
comprometido, visto que não está garantido o acesso e continuidade do atendimento
para responder às necessidades de saúde da população (70).
02.08. ....há um acúmulo muito grande de situações que vem vindo com o tempo, então tem muitos pacientes represados...é muita gente aguardando especialidade...
02.09. ...agora parece que ta dando vazão maior né, com a chegada do AME...
02.10. ... o Hospital Estadual, ele não atende só Bauru, Bauru e região né...já não da conta de Bauru e tem que atender região.
02.11. ... a dificuldade é grande né, tem pacientes que estão há muito tempo, desde de que era unidade básica aguardando..., quando sai uma vaga nós entramos
Construção�dos�Resultados�
�
132
em contato com o paciente pra ver se ele ainda esta aguardando porque muitos dão um jeito de ser atendido, ou pagam uma consulta enfim, muitos já não querem mais porque realizaram uma “vaquinha” na família, pagaram uma consulta ...
02.20. Com relação as especialidades ... se ache uma solução pra dar vazão pra todas essas vagas represadas... porque é muita gente precisando, é muita gente que não tem aonde ir...
Essa dinâmica ideal de funcionamento do sistema de referência e
contrarreferência não tem sido fácil de ser implantada devido a inúmeros fatores. As
dificuldades durante o encaminhamento, como demora do resultado de exames já
realizados ou para marcação da consulta na referência, acabam por produzir
desacordo na interação entre os níveis, propiciando que os pacientes procurem
atenção em outros locais, dificultando assim a regionalização (99).
03.04...nós temos fila de oftalmo, é um número grande, ortopedista, cirurgia é um número grande também, cirurgia ginecológica... desde dezembro, janeiro que não tem agendamento... a demanda é muito grande e a oferta é pouca.
03.06...nós estamos pegando de 2007 encaminhamentos de ortopedia e estamos agendando...
04.15... a referência esta muito difícil.
Construção�dos�Resultados�
�
133
Um dos grandes problemas encontrados hoje em dia no que se refere ao
sistema de referência são as grandes filas de espera, que inviabilizam de certa
forma o princípio do SUS em acessibilidade.
A acessibilidade é condição para que seja alcançada a cobertura universal e
pressupõe: acessibilidade geográfica que se refere à localização mais apropriada
dos serviços de saúde; acessibilidade financeira que visa não causar despesas que
impeçam o uso dos serviços; acessibilidade cultural que leva em conta os hábitos e
costumes da população e acessibilidade funcional que atende à demanda real e está
disponível a qualquer momento, em caráter contínuo e tem um sistema de referência
de fácil acesso (100).
A acessibilidade está também condicionada ao acolhimento e ao
fortalecimento de vínculo entre os profissionais dos serviços de saúde e comunidade
assistida, o qual se intensifica no convívio cotidiano nas unidades de saúde da ESF,
que trabalham com ferramentas propiciadoras do estabelecimento desses vínculos,
facilitando o acesso (101).
Acessibilidade ou acesso é um conceito complexo que muda ao longo do
tempo e de acordo com o contexto. O uso efetivo dos serviços de saúde decorre de
muitos fatores quer sejam estes individuais, quer sejam fatores relativos à qualidade
da atenção e do cuidado (101).
05.03...temos um estrangulamento muito grande nas especialidades é, a oferta é muito menos do que a nossa necessidade de atender nas áreas especializadas, seja consulta referenciada, seja exame...
Construção�dos�Resultados�
�
134
05.19 ... até muito recentemente a única unidade de especialidade que a gente tinha era o ambulatório do Hospital Estadual com uma disponibilidade de vagas que não existe outra palavra pra definir que não seja ridícula... nós precisaríamos em torno, mais ou menos de 8.000 consultas especializadas, só pegando na área assistencial médica...por mês...A oferta quando eu cheguei na secretaria no início de 2009...nós tínhamos algo em torno de 400 consultas... não é nem 10% da nossa necessidade, isso perdurou praticamente durante todo o ano de 2009...
05.20 ...o gargalo que se faz é na atenção básica, é aonde esta instalado uma das modalidades de funcionamento é o PSF... esse represamento de necessidades esta na unidade, então a unidade sofre com isso porque ela fica la com aquelas fichinhas, aqueles encaminhamentos, não tem como mandar, não tem como fazer...
Neste contexto, surge o questionamento da função do sistema de referência e
contrarreferência, afinal a finalidade é garantir o acesso e continuidade do
atendimento conforme o discurso político-filosófico ou “complicar” o acesso para
mascarar a insuficiência dos serviços para determinada demanda? Se não há
subsídios para o atendimento e não é possível realizar o agendamento, qual a
finalidade de submeter a clientela a esse fluxo de “peregrinação”? (98).
05.22 ... há uma curiosidade nisso... de 400 vagas por mês, e em várias especialidades era a mesma quantidade de vagas de pequenos municípios que nós temos aqui na região, municípios muitas vezes de menos de 10.000 habitantes... quem fez essa distribuição de vagas não levou em conta a população, que é uma coisa, é primária do ponto de vista de gestão em saúde.... o número de vagas que Bauru tinha de cardiologia por mês era parecido com Avaí, com outros municípios de perto que não tem assistência hospitalar... isso muda sensivelmente com a instalação do ambulatório médico de especialidade... ele vai fazer a distribuição dos atendimentos de acordo com a população, essa foi uma decisão do próprio CGR – Conselho de Gestão Regional.
06.22. Com relação a demanda reprimida... o paciente passa na unidade e é referenciado na média complexidade. Não tem vaga pra todo mundo, a oferta de vaga é vai ser inferior a demanda...
Construção�dos�Resultados�
�
135
06.29. ... a demanda ela é enorme porque ela é histórica...
03.05... nós estamos com esperança né, com o AME é, as ortopedias começaram a ser agendadas...
Há uma grande expectativa de melhora dessa demanda reprimida com o
surgimento da relação ao AME.
C.2 - Organização dos serviços
Interpretação e apresentação das falas originais:
As referencias mediatas, que são os especialistas, são todas passadas para
uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde, e lá são agendadas
as consultas e comunicada a Estratégia Saúde da Família, que repassa ao paciente.
01. 04. ...a gente tem uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela própria unidade e encaminhados para essa central e aí através dessa central ela faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas...
01.05. ...entra numa fila única, não tem preferência por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento ...
Construção�dos�Resultados�
�
136
02.17. ...se a central não pode resolver, é uma questão que o município não possa resolver, você liga na DRS VI, tenta ver o que pode ser feito.
02.07. Nós temos aqui uma central de agendamento, que é na secretaria municipal de saúde, todos os pacientes que são encaminhados pra especialidade nós passamos pra essa central de agendamento que recebe as vagas do Hospital Estadual, e agora do AME e distribui nas unidades básicas de saúde e unidades de estratégia saúde da família.
03.03... central aonde faz todo o agendamento pra Bauru inteiro... distribui as vagas para as unidades de saúde...
04.11 ... a central de agendamento que é todos encaminhados pra la...existe a forma de planilha...
06.17. ... a central é uma intermediária, passa na unidade de saúde, necessita de uma referencia, nós vamos encaminhar dentro do nível médio da atenção, que é consulta e exames especializados.
6.35 ... as vezes conhecer ou ter algum grau de parentesco com algum profissional da secretaria de saúde ou unidade de saúde, e o mesmo agilizar este encaminhamento, muitas vezes passando na frente de quem precisa mais.
A inexistência de uma política de referência e contrarreferência � o acesso é
conseguido, também, pela via da informalidade e/ ou amizade entre pares (52). Fato
este que dificulta ainda mais o acesso para os pacientes que aguardam em uma fila
de espera.
Construção�dos�Resultados�
�
137
C.3 - Atenção básica insuficiente
Interpretação e apresentação das falas originais:
No município de Bauru, poucas mudanças aconteceram nos últimos 20 anos
conforme relato abaixo, um grande desafio para o município que agora está
tentando mudar essa realidades, visto este ser um problema, pois essa atenção
básica é insuficiente para este município.
A atenção básica pode ser compreendida como um conjunto de ações, de
caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de
saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e
reabilitação (102).
A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde realizada em
Alma-Ata (103), em 1978, propõe, em âmbito internacional, a discussão sobre a
necessidade de os cuidados primários de saúde constituírem a chave para que
todos os povos atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e
economicamente produtiva, como parte do desenvolvimento, em um espírito de
justiça social, tendo, portanto, como foco principal a comunidade de forma global.
Esta forma de cuidado, o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da
comunidade com o sistema nacional de saúde, representaria o primeiro elemento
dentro de um sistema continuado de assistência.
Construção�dos�Resultados�
�
138
Uma das prioridades é ampliar o investimento nas políticas públicas de
promoção e prevenção em todos os níveis do sistema de saúde. Implantar modelo
de atenção em que a Unidade Básica de Saúde (UBS) seja a porta de entrada para
o sistema, com a equipe multiprofissional necessária para realizar as ações de
promoção e de prevenção; melhorar a qualidade do atendimento nas Unidades de
Saúde da Família (USF): atendimento com hora marcada, capacitação dos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) para melhor desempenho de sua função,
estabelecimento e disponibilização para a população do cronograma de visitas
domiciliares dos ACS (56).
De acordo com o Pacto pela Saúde, uma das prioridades é o Fortalecimento
da Atenção Básica através de equipes de Saúde da Família (5).
05.32 A rede de atenção básica do município de Bauru é muito insuficiente, nós temos hoje a mesma rede que foi construída no final da década de 80, então tem mais de 20 anos que essa rede existe e não teve grandes acréscimos...
05.30 ... voltando pra esse sistema de referência e contra- referência, com relação as doenças infecciosas funciona bem, DST/AIDS... com relação ao serviço de orientação e prevenção do câncer também, já na saúde mental ele não funciona porque na verdade a rede básica não faz nada na saúde mental, então ele acaba sendo jogado diretamente e absorvido pelos serviços especializados.
As ações de saúde mental na atenção básica, fundamentadas nos princípios
do SUS e da Reforma Psiquiátrica, devem obedecer ao modelo de redes de
cuidado, de base territorial e de atuação transversal com outras políticas específicas
Construção�dos�Resultados�
�
139
e buscar o estabelecimento de vínculos e acolhimento (104). Desafio este enfrentado
atualmente pelo município de Bauru; no entanto, para que aconteça é necessária a
ampliação de toda a atenção básica, a fim de dar suporte e estes serviços de saúde
mental.
Essas ações se direcionariam no sentido de promover a saúde da
comunidade em um diálogo com os demais setores e sociedade, de prevenir futuras
situações de sofrimento intenso e afastamento de seu meio, prestando, assim,
apoio, escuta qualificada, orientação e cuidado aos indivíduos em situação de
sofrimento e vulnerabilidade, além de atuar na reabilitação de pessoas que estão
submetidas a tratamento e cuidados especiais (105).
Conforme se encontra na literatura (106), os dados direcionam para o
despreparo dos profissionais da atenção básica, mas apontam, positivamente, para
uma preocupação em aprender, discutir e corresponsabilizar-se pelas demandas em
saúde mental. A necessidade de mais profissionais da área parece estar aliada não
somente ao atendimento da enorme demanda da população, mas também à
demanda de educação e suporte dos profissionais.
Contudo, nem sempre a atenção básica apresenta condições para dar conta
dessa importante tarefa. Às vezes, a falta de recursos de pessoal e a falta de
capacitação acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ação integral pelas
equipes. Além disso, atender às pessoas com problemas de saúde mental é de fato
uma tarefa muito complexa (107).
As equipes de saúde mental de apoio à atenção básica incorporam ações de
supervisão, atendimento em conjunto e atendimento específico, além de participar
Construção�dos�Resultados�
�
140
das iniciativas de capacitação; além disso as seguintes ações devem ser
compartilhadas:
a. Desenvolver ações conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais
severos e persistentes, uso abusivo de álcool e outras drogas, pacientes egressos
de internações psiquiátricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicídio,
vítimas de violência doméstica intradomiciliar;
b. Discutir casos identificados pelas equipes da atenção básica que
necessitem de uma ampliação da clínica em relação às questões subjetivas;
c. Criar estratégias comuns para abordagem de problemas vinculados à
violência, abuso de álcool e outras drogas, estratégias de redução de danos, etc.
nos grupos de risco e nas populações em geral;
d. Evitar práticas que levem à psiquiatrização e medicalização de situações
individuais e sociais, comuns à vida cotidiana;
e. Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura de assistência não
manicomial, diminuindo o preconceito e a segregação com a loucura;
f. Desenvolver ações de mobilização de recursos comunitários, buscando
construir espaços de reabilitação psicossocial na comunidade, como oficinas
comunitárias, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos
tutelares, associações de bairro, grupos de autoajuda, etc);
g. Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratégias para atenção
em saúde mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de saúde, bem como
na comunidade;
Construção�dos�Resultados�
�
141
h. Adotar a estratégia de redução de danos nos grupos de maior
vulnerabilidade, no manejo das situações envolvendo consumo de álcool e outras
drogas. Avaliar a possibilidade de integração dos agentes redutores de dano a essa
equipe de apoio matricial;
i. Trabalhar o vínculo com as famílias, tomando-a como parceira no
tratamento e buscar constituir redes de apoio e integração (107).
05.31 Esse é um desafio que é colocado pra gente, as ações mais simples... também na área de saúde mental, a gente começar a fazer isso nessa rede de atenção básica, mas pra isso nós precisamos ampliar a rede de atenção básica.
A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde estimam que quase
80% dos usuários encaminhados aos profissionais de saúde mental não trazem, a
priori, uma demanda específica que justifique a necessidade de uma atenção
especializada (108). Neste sentido, o Apoio Matricial da Saúde Mental seria potente
para propiciar maior consistência às intervenções em saúde em geral e em Saúde
Mental em particular. A partir de discussões clínicas conjuntas com as equipes ou
mesmo intervenções conjuntas concretas (consultas, visitas domiciliares, entre
outras), os profissionais de Saúde Mental podem contribuir para o aumento da
capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma atenção ampliada em
saúde que contemple a totalidade da vida dos sujeitos.
Uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra que 56% das equipes de Saúde
da Família referem realizar “alguma ação de Saúde Mental”. Por sua proximidade
Construção�dos�Resultados�
�
142
com as famílias e as comunidades, essas equipes se constituem num recurso
estratégico para o enfrentamento das diversas formas de sofrimento psíquico (104).
05.33 ... toda a ampliação da atenção básica vai ser baseada na estratégia saúde da família, até o final deste governo nós pretendemos implantar mais 25 equipes que, esse ano deverão acontecer a implantação de 14.
A ESF propõe uma conversão do modelo de atenção em saúde,
tradicionalmente centrado na perspectiva de cura, passando então a assumir como
foco principal a família em seu contexto a partir de uma perspectiva abrangente de
processo saúde-doença (109).
No que diz respeito à organização dos serviços e das práticas de saúde, a
integralidade caracteriza-se pela assimilação das práticas preventivas e das práticas
assistenciais por um mesmo serviço. Assim, o usuário do SUS não precisa dirigir-se
a unidades de saúde distintas para receber assistência curativa e preventiva. No
caso do PSF, a equipe de saúde da família está capacitada para executar desde
ações de busca ativa de casos na comunidade adscrita, mediante visita domiciliar,
até acompanhamento ambulatorial dos casos diagnosticados (tuberculose,
hanseníase, hipertensão, diabetes, entre outras enfermidades) com o fornecimento
de medicamentos. Seguindo o princípio da integralidade, as atividades de educação
em saúde estão incluídas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF (82).
Construção�dos�Resultados�
�
143
C.4 - Priorização das vagas urgências/emergências
Interpretação e apresentação das falas originais:
Urgência é a qualidade ou caráter de urgente, pressa; enquanto Emergência
refere-se ao estado daquilo que emerge. Aparecimento, surgimento. Ocorrência de
perigo, situação crítica (50).
A central de agendamento que regula as vagas da referencia mediata:
especialista, prioriza as vagas de urgência e emergência mediante contato da chefia
da unidade da Estratégia Saúde da Família para comunicar tal urgência/emergência
que foi determinado pelo médico da unidade no atendimento a este usuário.
O fluxo de usuários para os hospitais ainda é, em sua maioria, determinado
pela procura espontânea, culminando com superlotação das salas de urgência e,
consequentemente, com a percebida baixa qualidade da assistência prestada.
Assim ainda é a realidade da maioria dos grandes centros urbanos, onde, segundo
os usuários, o acesso aos recursos do SUS é difícil, as filas de espera para
consultas, exames e cirurgias são longas e faltam vagas para internação, bem como
pessoal capacitado (110).
Os usuários mais graves, que necessitam de um atendimento especializado
com urgência devem ser priorizados de acordo com a gravidade do problema de
saúde. Importante ressaltar que a atenção básica tem papel fundamental neste
contexto, e que primeiro de tudo este paciente deve ter acesso facilitado a essa
Construção�dos�Resultados�
�
144
unidade. Sendo atendida nela, o ideal é que redirecione este usuário. A atenção
básica não tem porta de entrada aberta para as referências, assim, caso o paciente
necessite do atendimento e/ou exames naquele dia, o mesmo é encaminhado ao
Pronto-Socorro, e este consequentemente encaminhará para a referência se
necessário. Caso o paciente necessite de uma consulta direto com o especialista,
ele aguarda na fila sendo priorizado.
01.06 ...de repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa vaga com mais rapidez...
02.16. ... o médico chega, essa questão aqui é urgente .... vejo se tem aquela vaga, não existindo eu pessoalmente entro em contato com a central de agendamento e exponho a situação, eu tenho um paciente, em uma situação tal, que precisa de urgência nesse atendimento, a central ela procura sim tentar fazer o que ela pode também pra disponibilizar essa vaga né, muitas vezes eu já ouvi também, olha, se é urgência é pronto-socorro...
A Política Nacional de Atenção às Urgências deve ser instituída a partir dos
seguintes componentes fundamentais:
� organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências,
enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:
� componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e
unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde,
Construção�dos�Resultados�
�
145
ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não
Hospitalares de Atendimento às Urgências,
� componente Pré-Hospitalar Móvel: Samu – Serviço de Atendimento
Móvel de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob
regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências
médicas – 192;
� componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências
das unidades hospitalares gerais, bem como toda a gama de leitos de internação,
passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência
e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados
em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;
� componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar,
Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de
base comunitária (111).
03.07... os médicos os pacientes que eles necessitam de urgente eles colocam no próprio encaminhamento urgente ... a gente vai dar prioridade nestes urgentes né, então a gente liga pra central... caso não tenha a vaga eles ficam com o nome lá na central aguardando pra ser chamado, assim que surgir a vaga a gente chama o paciente... mas os médicos tem que colocar no encaminhamento...
04.12 Aqueles casos que os médicos colocam como urgência... a gente liga pra central de agendamento, conversa com uma das moças que trabalham la e solicita...
D 6/36 Falou também da importância de a chefia da unidade entrar em contato com a central de agendamento nos casos urgentes...
Construção�dos�Resultados�
�
146
A Atenção às Urgências deve fluir em todos os níveis do SUS, organizando a
assistência desde as Unidades Básicas, Equipes de Saúde da Família até os
cuidados pós-hospitalares na convalescença, recuperação e reabilitação (111).
C.5 – Retrabalho e custos para o sistema
Interpretação e apresentação das falas originais:
A falta de comunicação entre os diversos níveis de assistência à saúde faz
com que o usuário atendido realize várias vezes o mesmo exame, criando
retrabalhos para o sistema e aumento de custos.
Uma pesquisa realizada sobre a mesma temática desta concluiu que os
sérios problemas de comunicação e integração entre os diversos serviços e,
consequentemente entre os níveis de assistência, geram duplicação de triagem e
repetição de exames, aumentando o custo do sistema (98).
02.12. ...são dois trabalhos, primeiro pra ver se ele ainda quer, e o segundo pra confirmar...
05.17 ... do ponto de vista do paciente... eles perambulam, repicam, vão de um serviço pro outro, são encaminhados daqui pra la, um encaminha pro outro, um encaminha pro outro e eles ficam perambulando com os papéis na mão de um lado pro outro fazendo uma quantidade enorme de retrabalhos...
Construção�dos�Resultados�
�
147
06.27. ... O AME tem o centro de diagnóstico e triagem.... Ele passou na unidade de saúde o médico, dor abdominal, constatou através de um ultra som abdome total que ele tem colelitíase, pedra na vesícula. Ele já esta com um diagnóstico. Qual é o procedimento de operação? É cirúrgico... Ai ele vai ser encaminhado pra uma especialidade de cirurgia geral no AME pra fazer uma triagem do que nós já temos diagnóstico pra daí ir pro sistema de referencia em cirurgia que é o Hospital Estadual ou a Associação Hospitalar aqui em Bauru.
04.09 ...as vezes até se eu preciso de mais coisas eu até tenho que ligar pra esse médico, ou pra esse outro profissional, esta perguntando: olha o que aconteceu? Resolveu? Não resolveu?
Para evitar a duplicidade de atividades e consequentemente de custos, seria
interessante ter um sistema de informação em saúde, interligando os diversos
serviços, a fim de obter informações sobre o que já foi realizado com aquele usuário,
onde este foi atendido, e assim evitaríamos esses retrabalhos. Fato este que está
sendo pensado pelo município.
C.6 – Perspectivas de melhoria da rede de atenção à saúde
Interpretação e apresentação das falas originais:
O município atualmente passa por grandes mudanças no setor saúde, com
muitas perspectivas, algumas já em andamento. Com a vinda do AME, começou-se
a melhora da referência mediata: especialistas. O município também tem a intenção
de criar o AME municipal, visto que o AME existente desde 2009 é Estadual.
Construção�dos�Resultados�
�
148
04.16 Com o ambulatório de especialidades que melhore essa referência... que os pacientes tenham mais especialidades pra gente encaminhar e que seja feito alguma coisa no sentido da contra-referência também.
05.11 ...o município tem que fazer um grande investimento, e é o que o município esta fazendo, na revisão do modelo de saúde, não é só fazendo ajustes não, a gente tem que fazer uma transformação do modelo de atenção, sem o que vai ser difícil a gente resolver isso...
Transformar o modelo refere-se à integração entre os serviços, no entanto,
para isso, é necessária a organização desses serviços em uma rede interligada.
Com base nesses elementos, definem-se os sistemas organizados de prestação de
serviços de saúde como redes de organizações que prestam um continuum de
serviços a uma população definida e que se responsabilizam pelos resultados
clínicos, financeiros e sanitários relativos à população a que servem (112).
Em termos conceituais, a definição utilizada para atenção integrada é a de um
conceito que junta insumos, gestão e organização dos serviços relacionados ao
diagnóstico, ao tratamento, ao cuidado, à reabilitação e à promoção da saúde. A
atenção integrada é um meio para melhorar os serviços em relação com acesso,
qualidade, satisfação do usuário e eficiência. Nesse sentido, a coordenação, a
articulação de diferentes partes em relações apropriadas para assegurar a
efetividade, é diferente da integração, a combinação das partes formando um todo
(112).
Mendes cita a integração vertical como forma de reorganização dos serviços
de saúde. É definida como a coordenação ou incorporação numa única organização
de atividades ou processos de produção e entrega de serviços de saúde. Há duas
formas de integração vertical: a de vanguarda e a de retaguarda. A integração de
Construção�dos�Resultados�
�
149
vanguarda coordena as ações de médicos de atenção primária, ambulatórios
especializados, atenção domiciliar, atenção hospitalar etc. A integração de
retaguarda envolve equipamentos médicos, apoio diagnóstico e terapêutico,
residências médicas etc (112).
Outra forma de definir integração vertical é descrever seus elementos
constitutivos: uma larga oferta de serviços promocionais, preventivos, curativos e
reabilitadores; uma rede de atenção primária à saúde dispersa geograficamente e
responsável pela coordenação do sistema; relações com especialista para a
prestação de serviços, custos efetivos e de qualidade; mecanismos de integração
dos diferentes serviços para evitar fragmentação; uso de diretrizes clínicas e de
tecnologias de gestão da clínica; sistema de informação que permita monitorar e
avaliar o sistema, melhorar sua performance e qualidade e produzir relatórios para
diferentes clientelas; planejamento integrado do sistema; sistemas unificados de
contratação e marketing; e financiamento integrado (112).
A Organização Mundial da Saúde (21), através do relatório anual sobre a
saúde do mundo, propõe critérios para o desenho das redes de atenção à saúde,
ainda que não mencione especificamente a palavra rede, mas integração do
sistema. Quando as unidades de saúde de um sistema tornam-se mais autônomas,
há o risco da fragmentação. A fragmentação dos sistemas de saúde pode ocorrer
entre unidades semelhantes (hospitais, por exemplo) e entre unidades de diferentes
níveis de cuidados. A fragmentação apresenta consequências negativas para a
eficiência e a equidade dos sistemas de saúde. Além disso, os sistemas
fragmentados determinam ineficiências alocativas significativas.
Construção�dos�Resultados�
�
150
Percebe-se a reorganização dos serviços de saúde envolve vários fatores,
sendo um sistema complexo. No entanto, este é um desafio lançado no município.
Para iniciar este processo é necessária antes de qualquer coisa a ampliação da
atenção básica de saúde que atualmente é insuficiente para atender à demanda do
município, fato este que esta em processo de implantação.
05.12 ...o município tem a intenção de criar ambulatório de especialidades, serviços de especialidades clínicas...
05.16 ... o grande pecado municipal é a gente não ter um sistema de informação que seja suficiente nem pra gente entender como é que isso funciona. A gente esta brigando por isso...
Outro fator importante para a melhoria da atenção à saúde é o sistema de
informação que está sendo pensado. Com isso evitará retrabalhos pelos serviços,
facilitando o acesso às informações sobre o usuário.
O sistema de informação pode ser definido como um conjunto de
procedimentos organizados que, quando executados, fornecem informações de
suporte à organização (113).
O Sistema de Informação em Saúde (SIS) tem por intento melhorar o
processo de trabalho em saúde, por meio de um sistema articulado que tenha a
capacidade de produzir informações para os cidadãos, para a gestão, para a prática
profissional, para a geração do conhecimento e para o controle social (114).
Construção�dos�Resultados�
�
151
Até a metade da década de 90, o SIS apresentava somente quatro bases de
informação: o SIM (Sistema Sobre Mortalidade), SINASC (Sistema de Informação de
Nascidos Vivos), o SIH-SUS (Sistema de Informações Hospitalares do SUS) e o SIA-
SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais). Já a partir de 1996, outros sistemas
foram incorporados, com vistas à melhoria da gestão do SUS, como o SINAN
(Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação), o SIAB (Sistema de
Informação da Atenção Básica), o SIGAB (Sistema de Informação Gerencial da
Atenção Básica), o SISCOLO, que é o sistema de informação sobre as ações do
Programa de Detecção Precoce do Câncer de Colo do Útero e o Sistema de
Informação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento
(SISPRENATAL) (115).
No entanto, é necessário um sistema de informação em saúde interligando as
redes de serviços, a fim de acesso a informações dos usuários através de um
sistema interligado entre os prestadores de serviços de saúde do município.
È importante assegurar e investir nos Sistemas de Informação Integral para o
SUS em todos os municípios, atendendo, inclusive, a população flutuante, como
mecanismo de controle de regulação das ações, por meio de implantação e
implementação do cartão SUS e do prontuário eletrônico, bem como da integração
dos bancos de dados já existentes (SIM, Sinasc, Sinan, SIA, SIH, SIAB, Sismasus e
outros), estabelecendo padrões para representação e compartilhamento de dados
em saúde, com garantia jurídica de privacidade e confidencialidade, para garantir a
melhoria dos registros, dos bancos de dados e da geração de informação com
objetivo no planejamento real e de qualidade das ações de saúde, a otimização dos
recursos e a avaliação dos impactos das ações (58).
Construção�dos�Resultados�
�
152
A criação de um prontuário eletrônico único para os pacientes, de acesso
garantido aos profissionais envolvidos na assistência pode trazer benefícios ao
sistema de referência e contrarreferência. A questão ética com relação à realização
de consultoria a distância deve ser levantada e debatida em conjunto entre médicos,
gestores, pacientes e órgãos competentes, considerando-se principalmente a
confidencialidade e a responsabilidade ético-profissional envolvidas no processo. O
acesso aos dados dos pacientes por parte dos consultores poderia trazer
informações valiosas que porventura não estivessem na referencia, inclusive de
exames complementares realizados, e aos consulentes daria informações úteis para
a continuidade da assistência (116).
A fragmentação dos sistemas de informação em saúde é consequência da
forma fragmentada dos processos de trabalho dos serviços de saúde. Apesar dessa
relação, é interessante notar que as tecnologias de informação podem ser um auxílio
bastante valioso para uma efetiva integralidade das ações de saúde (117-118).
Consideram-se as barreiras mais comuns à implantação das redes de
atenção à saúde: os sistemas de informação deficientes; a atenção primária à saúde
de baixa qualidade; o protagonismo da atenção especializada; a cultura
organizacional com base na autonomia dos serviços; os incentivos econômicos em
sentido contrário ao da conformação das redes de atenção à saúde; a debilidade na
gestão integrada dos sistemas de saúde; a valorização relativa, pelos usuários, das
ações de atenção secundária e terciária; a pouca tradição no uso da gestão da
clínica; e a fragilidade dos sistemas logísticos na saúde (112).
Construção�dos�Resultados�
�
153
02.18. alguém vai ter que dar uma solução... não podemos cruzar os braços né, não pode assim transferir o problema..
C.7 Perspectivas para matriciamento
Interpretação e apresentação das falas originais:
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar de um modo dinâmico e
interativo a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência. O
apoio tem duas dimensões: suporte assistencial e técnico- pedagógico. Funciona em
forma de rede onde a construção deve ser compartilhada entre a referência e o
apoio, é complementar, personalizando a referência e contrarreferência. Mantém
responsabilidade pela condução do caso com a equipe de referência, buscando
elaborar juntos protocolos a fim de reduzir filas de espera (119).
O apoiador matricial é um especialista que tem um núcleo de conhecimento e
um perfil distinto daquele dos profissionais de referência, mas que pode agregar
recursos de saber e mesmo contribuir com intervenções que aumentem a
capacidade de resolver problemas de saúde da equipe primariamente responsável
pelo caso. O apoio matricial procura construir e ativar espaço para comunicação
ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referência e
apoiadores (120).
No entanto, para que possamos trabalhar em conjunto, é necessário os
profissionais que estão nas especialidades se conscientizarem da importância da
contrarreferencia para a atenção básica, e assim esses dois profissionais – o da
Construção�dos�Resultados�
�
154
especialidade e o da Estratégia Saúde da Família - fazerem trabalhos conjuntos a
fim de uma assistência de maior qualidade ao usuário. Infelizmente hoje no
município de Bauru, o matriciamento não existe. Seria interessante a realização de
um trabalho pedagógico com os profissionais da referência mediata, por parte da
especialidade, a fim de se iniciar a contrarreferencia e os trabalhos conjuntos entre
esses serviços.
O aprendizado de procedimentos simples por parte de médicos que atendem
na atenção básica (AB) e a possibilidade de melhoria na comunicação com o
especialista podem colaborar e muito para uma maior resolubilidade dos problemas
de saúde abordados na atenção básica reduzindo com isso as filas de espera por
especialistas e os custos da atenção. Desta forma, os especialistas seriam
incumbidos de lidar com tarefas mais especializadas, com maior rapidez no
atendimento das solicitações e abrir espaço para a consultoria a distância. A
satisfação dos profissionais envolvidos geraria redução dos conflitos e da
competição entre os médicos que atuam na AB e os especialistas, que devem
entender o caráter de complementaridade de sua atuação. Além disso, o médico que
não recebe apoio acaba por praticar uma medicina defensiva, implicando menor
equidade e qualidade e aumento do custo assistencial (121-122-123-124).
02.05. Talvez devesse haver um consenso entre todos, um trabalho junto aos médicos..., as unidades de especialidades..., da necessidade de que os que estão na parte básica recebam essa contra-referência...
02.19. ...na questão da referência e contra-referência ... se houvesse a possibilidade de se fazer um trabalho nesse sentido... Porque o profissional vai estar sendo informado do que o paciente foi na especialidade, o que foi feito né, e o que ficou aqui na base, ele vai saber o que esta acontecendo, e de repente, eles podem
Construção�dos�Resultados�
�
155
estar fazendo um trabalho em conjunto... por exemplo, o paciente esta em tratamento la, só que ele continua recebendo a visita do médico né, principalmente os acamados, ele tem um atendimento com o especialista mas o profissional também, e muitas vezes o profissional vai e não sabe o que o outro esta fazendo, mas ele continua fazendo a parte dele aqui...
O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e
contrarreferência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência
encarregada do caso e especialista de apoio. Nesse sentido, essa metodologia
altera o papel das Centrais de Regulação, reservando-lhe uma função na urgência,
no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgação do apoio disponível. A
decisão sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria, em última
instância, tomada de maneira interativa, entre profissional de referência e apoiador.
O regulador a distância teria um papel de acompanhar e avaliar a pertinência dessas
decisões e de tomá-las somente em situações de urgência, quando não haveria
tempo para o estabelecimento de contato entre referência e apoio matricial (120).
Há duas maneiras básicas para o estabelecimento desse contato entre
referências e apoiadores. Primeiro, mediante a combinação de encontros periódicos
e regulares – a cada semana, quinzena ou mais espaçados – entre equipe de
referência e apoiador matricial. Nesses encontros, objetiva-se discutir casos ou
problemas de saúde selecionados pela equipe de referência e procura-se elaborar
projetos terapêuticos e acordar linhas de intervenção para os vários profissionais
envolvidos. Recomenda-se reservar algum tempo para diálogo sobre temas clínicos,
de saúde coletiva ou de gestão do sistema. Segundo, além desses encontros, em
casos imprevistos e urgentes, em que não seria recomendável aguardar a reunião
Construção�dos�Resultados�
�
156
regular, como na lógica dos sistemas hierarquizados, o profissional de referência
aciona o apoio matricial, de preferência por meios diretos de comunicação
personalizados, contato pessoal, eletrônico ou telefônico e não apenas por meio de
encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de
intervenção ao apoiador. Nessas circunstâncias, é recomendável proceder-se a uma
avaliação de risco para se acordar uma agenda possível (120).
Percebemos com as falas abaixo a inexistência do matriciamento, bem como
a importância de inciar.
05.07 ...não existe o processo de matriciamento...
05.08 ...os serviços que estão na atenção básica reclamando que não conseguem encaminhar eles pra referência, os serviços de referência reclamando que a atenção básica não sabem encaminhar os casos pra la porque encaminham um monte de bobagens, sem que eles se conversem, e façam processos conjuntos, e tenham um pacto conjunto de trabalho...
05.06 ...a coisa mais grave que eu vejo neste sistema é que o serviço de referência não fazem absolutamente nada do ponto de vista do seu papel pedagógico...
05.14 ...esse serviço pedagógico nunca nenhum serviço de saúde fez aqui na cidade de Bauru...
05.13 ...mais importante que o papel assistencial seria o papel pedagógico mesmo, fazer reunião periódica, reunião clínica, ensinar a rede básica. Ah tudo bem o cara esta encaminhando errado, qual é o problema? É a falta de conhecimento, não conhece como é que aborda e tal, tem a possibilidade de fazer melhor, tudo bem, como é que a gente ajusta isso...
Construção�dos�Resultados�
�
157
Tradicionalmente, o modelo hierarquizado de atendimento em saúde produziu
fragmentação e burocratização nas formas de relacionamento entre os serviços de
saúde, instituindo formas para se conceber e de se intervir nos equipamentos de
saúde, repercutindo na desresponsabilização em vez de corresponsabilização entre
profissionais e serviços (125).
O apoio matricial vem tentar reverter essa lógica de encaminhamento, pois
essas intervenções pressupõem sempre uma lógica de hierarquização, em que há
uma diferença de poder/saber entre quem encaminha e quem recebe e ainda uma
transferência de responsabilidade (27).
Segundo pesquisa realizada em Capivari/SP (119) no processo de implantação
do matriciamento, os benefícios alcançados foram:
• Reuniões frequentes com equipe dos ESF/UBS e com os profissionais
especialistas dos serviços envolvidos.
• Estabelecer a garantia de espaço nas agendas dos especialistas para o
Matriciamento, incluindo ampliação desta, se necessário.
• Aquisição de dois carros para transporte dos profissionais do ambulatório
central, as UBSs e ESFs, e para realização de visitas domiciliares.
• Contratação de novos profissionais para tornar possível a ampliação do
serviço, como terapeuta ocupacional, psicólogos, fonoaudiólogo, fisioterapeuta,
farmacêutico, professores de educação física.
• Reuniões de capacitação com as equipes sobre os temas: políticas públicas,
SUS, projeto terapêutico singular e apoio matricial.
Construção�dos�Resultados�
�
158
• Reuniões para discutir dificuldades encontradas na ampliação do serviço
com a descentralização.
• Proposta de ampliação física das UBS e ESF, bem como a construção de
novas unidades, sendo uma para referência à saúde do idoso.
• Estabelecer pactuações de classificação de risco para organizar o fluxo de
encaminhamento.
Nesta mesma pesquisa citada acima, um dos problemas encontrados na
implantação do matriciamento foi a resistência de alguns profissionais quanto à
mudança no direcionamento de suas ações, dificuldade de locomoção das equipes,
restrição do espaço físico, escassez de material, o reduzido número de
especialistas, preocupação com a lista de espera extensa e falta de capacitação da
equipe (119).
Contudo, percebemos quão complexos são os assuntos aqui tratados em
relação à saúde, consolidação do SUS e de seus princípios, sistema de referência e
contrarreferência, apoio matricial, informação em saúde, dentre outros inúmeros
itens. Espera-se poder avançar e superar as problemáticas encontradas atualmente
no município de Bauru, e poder ter colaborado de alguma forma.
� ���������������������������������������������������������������������������������Construção�dos�Resultados��
159
FIG
UR
A 2
- Tem
as e
cat
egor
ias
AA.. OO
SSII SS
TT EEMM
AADD
EESS
AAÚÚ
DDEE
A.1
Pol
ítica
de
Saú
de
A.2
Não
ga
rant
ia d
a In
tegr
alid
ade
A.4
Ló
gica
/mod
elo
dom
inan
te n
o si
stem
a
A.5
Cul
tura
da
popu
laçã
o
A.3
R
esol
ubili
dade
BB.. OO
FF UUNN
CCII OO
NNAA
MMEE
NNTT OO
DDOO
SSII SS
TT EEMM
AADD
EERR
EEFF EE
RRÊÊ
NNCC
II AAEE
CCOO
NNTT RR
AARR
--RR
EEFF EE
RRÊÊ
NNCC
II AA
B.1
A vi
são
do
Sist
ema
de
refe
rênc
ia e
co
ntra
-refe
rênc
ia
B.2
O
pera
cion
aliz
açã
o da
refe
rênc
ia n
o m
unic
ípio
B
.3 Im
portâ
ncia
da
reor
gani
zaçã
o da
refe
rênc
ia
B.4
Impo
rtânc
ia
da c
ontra
-re
ferê
ncia
B.5
Des
afio
s da
co
mun
icaç
ão
entre
os
níve
is
de a
tenç
ão e
us
uário
s
C. F
ATO
RE
S
ES
TRU
TUR
AIS
DO
S
ISTE
MA
LO
CA
L D
E S
AÚ
DE
C.2
O
rgan
izaç
ão
dos
serv
iços
C.3
Ate
nção
bá
sica
in
sufic
ient
e
C.4
Prio
rizaç
ão
das
vaga
s ur
gênc
ias/
em
ergê
ncia
s
C.7
P
ersp
ectiv
as
para
m
atric
iam
ento
C.6
Per
spec
tivas
de
mel
horia
da
rede
de
aten
ção
a sa
úde
C
.5 R
etra
balh
os
e cu
stos
par
a o
sist
ema
C.1
Dem
anda
re
prim
ida
O
SIST
EMA
D
E R
EFER
ÊNC
IA
E C
ON
TRA
RR
EFER
ÊNC
IA
N
A
ESTR
ATÉ
GIA
SA
ÚD
E D
A F
AM
ÍLIA
NO
M
UN
ICÍP
IO D
E B
AU
RU
: PE
RSP
ECTI
VA
DO
S G
ESTO
RES
� 160
5. CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Considerações�Finais� 161
Observa-se que o sistema de referência funciona na maioria das vezes, o que
inviabiliza este processo são as grandes filas e a espera por uma vaga, que muitas
vezes pode levar meses. No que se refere ao sistema de contrarreferência, este é
quase inexistente, não sendo encaminhado nenhum tipo de informação desse
usuário que passou por uma especialidade e retorna para um nível primário, o que
muitas vezes dificulta a assistência prestada a este paciente neste nível. Percebe-se
a necessidade de um trabalho pedagógico com as referências, quanto a importância
da contrarreferência para o profissional que esta na atenção básica, assim como
para a continuidade do tratamento do usuário. No que se refere à referência, agora
com o AME tem melhorado, fato este que tende a melhorar ainda mais com a
implantação do AME municipal, proposta essa do município.
Sem a contrarreferência os serviços de saúde não têm uma integração nos
seus diversos níveis de complexidade, dificultando a integralidade da assistência ao
usuário.
No entanto, apesar do funcionamento fragmentado dos serviços de saúde no
que se refere ao sistema de referência e contrarreferência, verificou-se através dos
depoimentos algumas perspectivas a fim de melhorar a comunicação e inteiração
entre os serviços, como por exemplo, o matriciamento tão importante para realizar
trabalhos conjuntos entre os profissionais da atenção básica e da especialidade,
aumentando a resolubilidade e diminuindo consequentemente a demanda reprimida
no município. Com relação à Estratégia da Saúde, há a expectativa de implantação
do NASF quando completada as 8 ESF, colocando em prática o apoio matricial.
Um fator importante e que já está em fase de reestruturação refere-se à
atenção básica insuficiente no município, que está em fase de implantação de novas
Considerações�Finais� 162
ESF, que vão colaborar para as ações de prevenção de doenças e promoção da
saúde dessa população, visto hoje a rede básica ser insuficiente para atender à
demanda do município, sobrecarregando os serviços e os profissionais. Essa
ampliação baseada na ESF será um grande avanço para o município, podendo a
esses serviços trabalhar em conjunto com os outros serviços de referência,
principalmente no que se refere à saúde mental.
Outra expectativa importante é o sistema de informação em saúde, pensado
no município; com esse sistema, os serviços teriam uma comunicação sobre os
dados dos usuários, formando uma rede de serviços e diminuindo os retrabalhos
existentes atualmente.
Este estudo sugere que o atual modelo de Sistema de Referência e
Contrarreferência necessita de uma profunda reflexão e de definição (ou redefinição)
de seu papel no SUS. Novos estudos devem ser realizados com o objetivo de
conhecer a opinião e a vivência de todos os envolvidos, inclusive do usuário. E
também um estudo no que se refere a quantificar esses encaminhamentos.
Com a divulgação deste estudo junto aos gestores locais, pretendemos
contribuir para a efetivação de uma política pública municipal de referência e
contrarreferência, que avance no alcance da integralidade em saúde.
� 163
5. REFERÊNCIAS
Referências� 164
1. Brasil. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil.
São Paulo: Imprensa Oficial do Estado; 1988.
2. Lei no 8080/90, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Brasília; 1990.
3. Lei no 8142/90, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Brasília; 1990.
4. Cordeiro H. O PSF como estratégia de mudança do modelo assistencial do
SUS. Cad Saúde Família. 1996; 1:10-5.
5. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica [Internet]. Política nacional de atenção básica. Brasília; 2006
[acesso 03 set 2008]. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ pactovolume4.pdf>.
6. Serra CG. Garantia de acesso à atenção básica e continuidade de cuidados
como estratégias para consolidação da integralidade no SUS: uma análise
sobre os processos de implantação do PSF, construção de sistemas de
referência e regionalização assistencial no Estado do Rio de
Janeiro [tese]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro;
2003.
7. Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL. SUS, modelos assistenciais e vigilância
da saúde. Inf Epidemiol SUS. 1998; 7(2):7-28.
Referências� 165
8. Paim JS. Saúde, crises e reformas. Salvador: Centro Editorial e Didático da
Universidade Federal da Bahia; 1986.
9. Vasconcelos EM. A priorização da família nas políticas de saúde. Rev Saúde
em Debate. 1999; 23(53):6-19.
10. Goulart FAA. Experiências em Saúde da Família: cada caso é um caso?
[tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo
Cruz; 2002.
11. Spagnuolo RS. Coordenar equipe multiprofissional: um desafio para o
enfermeiro do Programa Saúde da família [dissertação]. São Paulo: UNESP;
2006.
12. Ministério da Saúde. Norma operacional básica SUS – 01/1993. Inf Epidemiol
SUS. 1993; (n esp):49-73.
13. Paim JS. Saúde da Família: espaço de reflexão e de contra-hegemonia.
Interface Comunic Saúde Educ. 2001; 5(9):143-6.
14. Vasconcelos EM. Educação popular e a atenção à saúde da família. São
Paulo: Hucitec; 1999.
15. Ministério da Saúde. Programa de Saúde da Família [Internet]. Saúde dentro
de casa. Brasília; Fundação Nacional de Saúde; 1994. Disponível em:
ttp://www.portalweb01. aude.gov.br/saude.
16. Junqueira LAP, Inojosa RM. Desenvolvimento social e intersetorialidade na
gestão pública municipal. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
Referências� 166
17. Goulart FAA. Modelo assistencial em saúde: uma questão política. In: O
município e o Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de
Administração Municipal, IBAM, Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde
Coletiva; 1990. p.20-2.
18. Aguiar JMM. O Programa Saúde da Família no Brasil. A resolubilidade do
PSF no município de Volta Redonda (RJ) [dissertação]. Rio de Janeiro:
ENSP, FIOCRUZ; 2001.
19. Resolução GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família - NASF. Brasília; 2008.
20. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Organização e Desenvolvimento
de Serviços de Saúde. Resolução CIPLAN nº 3, de 25 de março de 1981.
Normas e padrões de construções e instalações de serviços de Saúde. 2ª.ed.
Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1987. p.177-33.
21. World Health Oorganization. The world health report 2000: health systems,
improving performance Geneva; 2000.
22. Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade;
2001. v.2.
23. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília;
2004. (Série E, Legislação de Saúde).
24. Conass. Secretaria do Estado da Saúde de Piauí. Oficina rede de atenção à
Saúde no SUS. Guia do Participante. Teresina; 2008.
25. Botti ML, Scochi MJ. O aprender organizacional: relato de experiência em
uma unidade básica de saúde. Saúde Soc. 2006; 15(1):107-14.
Referências� 167
26. Merhy EE, Cecílio LCO, Nogueira RC. Por um modelo tecno-assistencial a
política de saúde em defesa da vida: contribuição para as conferências de
saúde. In: Cadernos da 9ª. Conferência Nacional de Saúde: descentralizando
e democratizando o conhecimento; 1992; Brasília. Brasília; 1992. p.91-6.
27. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma
metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde
Pública. 2007; 23(2):399-407.
28. Campos GWS. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-
governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad
Saúde Pública. 1998; 14:863-70.
29. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde [Internet]. Secretaria
define média e alta complexidade em saúde [acesso 08 ago 2010]. Disponível
em: http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/default. cfm.
30. Ministério da Saúde [Internet]. O SUS de A a Z. Brasília: Departamento de
Atenção Básica, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde;
2009 [acesso 12 nov 2009]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf.
31. Associação Paulista de Medicina. SUS: O que você precisa saber sobre o
Sistema Único de Saúde. São Paulo: Atheneu; 2008. v.1, p.18.
32. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec; 2002.
33. Santos AS. Gestão em atenção primária à saúde e enfermagem: reflexão e
conceitos importantes. In: Enfermagem na gestão em atenção primária á
saúde. Barueri, SP: Manole; 2007.
Referências� 168
34. Juliani CMCM, Ciampone MHT. Organização do sistema de referência e
contra-referência no contexto do Sistema Único de Saúde: a percepção de
enfermeiros. Rev Esc Enferm USP. 1999; 33(4):323-33.
35. Feuerwerker LM. Modelos tecnoassistenciais, gestão e organização do
trabalho em saúde: nada é indiferente no processo de luta para a
consolidação do SUS. Interface Comunic Saúde Educ. 2005; 9: 489-506.
36. Caldas EL, Eller EP. Programa Paidéia de Saúde da Família. Campinas:
Prefeitura Municipal; 2003.
37. Pardo L, Zabala C, Gutiérrez S, Pastorini J, Ramírez Y, Otero S,et al.
Sistema de referência-contrarreferência en pediatria: análisis de la situación
en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Rev Med
Urug. 2008; 24(2):69-82.
38. Aletras V, Jones A, Sheldon TA. Economies of scale and scope. In: Ferguson
B, Sheldon TA, Posnett J. Concentration and choice in health care. London:
The Royal Society of Medicine Press; 1997.
39. Car-Hill R, Place M, Posnett J. Access and the utilization of healthcare
services. In: Ferguson B, Sheldon T, Posnett J. Concentration and choice in
healthcare. London: The Royal Society of Medicine Press; 1997.
40. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
9ª.ed. São Paulo: Hucitec; 2006.
41. Strauss A, Corbins J. Pesquisa qualitativa: técnicas e procedimentos para o
desenvolvimento de teoria fundamentada. Porto Alegre: Artmed; 2008.
42. Turato ER. Tratado de metodologia de pesquisa clínico-qualitativa. Petrópolis:
Vozes; 2003.
Referências� 169
43. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.
7ª.ed. São Paulo: Hucitec-Abrasco; 1998.
44. Martins J, Bicudo MAV. A pesquisa qualitativa em psicologia: fundamentos e
recursos básicos. São Paulo: Moraes; 1989.
45. Martins J. Um enfoque fenomenológico do Currículo: educação como Poiésis.
São Paulo: Cortez; 1992.
46. Capalbo C. Abordando a enfermagem a partir da fenomenologia. Rev Enferm
UERJ. 1994; 2(1):70-6.
47. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2007 [acesso em 01 jun 2009].
Disponível em http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1.
48. Ministério da Saúde. Resolução n. 196/96. Sobre pesquisa envolvendo seres
humanos. Bioética.1996; 4(2):14-25.
49. Sadala MLA. Estar com o paciente: a possibilidade de uma maneira autêntica
de cuidar [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo; 1995.
50. Dicionário Aurélio, 1977.
51. Viana ALA, Fausto MCR, Lima LD. Política de saúde e eqüidade. São Paulo
Perspec. [Internet]. 2003; 17(1) [acesso em 2010 out 28]: 58-68. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0102-
88392003000100007&lng=en&nrm=iso. doi: 10.1590/S0102-
883920030001000 07.
Referências� 170
52. França ISX, Pagliuca LMF, Baptista RS, Abrão FMS, Coura AS, França EG. O
dês-cuidar dos lesados medular na atenção básica: desafios bioéticos para as
políticas de saúde. In: Anais do 61º. Congresso Brasileiro de Enfermagem:
Transformação Social e Sustentabilidade Ambiental; 2009; Fortaleza.
Fortaleza; 2009.
53. Rotelli F, Leonardis O, Mauri D, Risio C. Desinstitucionalização. São Paulo:
Hucitec; 1990.
54. Hirdes A. A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re)visão. Ciênc Saúde Colet.
2009; 14(1):297-305.
55. Oficina de trabalho para discussão do Plano Nacional de Inclusão das Ações
de Saúde Mental na Atenção Básica. Brasília; 2001.
56. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Relatório Final da 13ª.
Conferência Nacional de Saúde: saúde e qualidade de vida: políticas de
estado e desenvolvimento. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2008.
(Série C. Projetos, Programas e Relatórios).
57. Pinheiro R, Asensi FD. Desafios e estratégias de efetivação do direito à
saúde. Physis Rev Saúde Colet. 2010; 20(1):15-7.
58. Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção e integração de
serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem
muros”. Cad Saúde Pública. 2004; 20 Supl 2:S331-S6.
59. Giovanella L, Lobato L, Carvalho AL, Connil EM, Cunha EM. Sistemas
municipais de saúde e a diretriz da integralidade da atenção: critérios para
avaliação. Saúde Debate 2002; 26:37-61.
Referências� 171
60. Franco TB, Magalhães Junior HM. Integralidade na assistência à saúde: a
organização das linhas de cuidado. In: O trabalho em saúde: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano. 2ª.ed. São Paulo: Hucitec; 2004.
61. Campos CEA. Integrality (comprehensiveness): from the viewpoint of health
care and the recent proposals regarding basic assistance in Brazil. Ciênc
Saúde Colet. 2003; 8(2):569-84.
62. Alves VS. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da
Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial.
Interface Comunic Saúde Educ. 2005; 9(16):39-52.
63. Giovanella L, Lobato CVL, Carvalho AI, Conill EM, Cunha E. Integralidade da
atenção em sistemas municipais de saúde: metodologia de avaliação e
intervenção [relatório de pesquisa]. Rio de Janeiro; ENSP, FIOCRUZ; 2000.
64. Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade;
2001. v.2.
65. Capote MIR. Sistemas locales de salud: organización, regionalización,
princípios generales. In: Paganini JM, Capote Mir R. Los sistemas locales de
salud: conceptos, métodos, experiências. Washington, D.C.: OPAS/OMS;
1990. p.117-35. (Pub. Científica, 519).
66. González AD, Almeida MJ. Integralidade da saúde – norteando mudanças na
graduação dos novos profissionais. Ciênc Saúde Colet. 2010; 15(3):757-62.
67. Franco TB, Magalhães Junior H. Integralidade na assistência à saúde: a
organização das linhas do cuidado. In: Merhy EE, organizador. O trabalho em
Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2ª.ed. São Paulo:
Hucitec; 2004. p.125-34.
Referências� 172
68. Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília; 2006.
69. Bachilli RG, Scavassa AJ, Spiri WC. A identidade do agente comunitário de
saúde: uma abordagem fenomenológica. Ciênc Saúde Colet. 2008; 13(1):51-
60.
70. Kantorski LP, Jardim VMR, Pereira DB, Coimbra VCC, Oliveira MM. A
integralidade no cotidiano de trabalho na Estratégia Saúde da Família. Rev
Gaúcha Enferm. 2009; 30(4):594-601.
71. Vasconcelos EM. Redefinindo as práticas de saúde a partir da educação
popular nos serviços de saúde. In: A saúde nas palavras e nos gestos:
reflexões da rede de educação popular e saúde. São Paulo: Hucitec; 2001.
p.11-9.
72. Fratini JRG, Saupe R. Avaliação de um programa de referência e contra-
referência em saúde [dissertação]. Itajaí: UNIVALI; 2007.
73. Favoreto CAO, Camargo KR. Alguns desafios conceituais e técnico-
operacionais para o desenvolvimento do Programa de Saúde da Família
como uma proposta transformadora do modelo assistencial. Physis Rev
Saúde Colet. 2002; 12(1):59-75.
74. Merhy EE, Onocko R. Agir em Saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec; 1997.
75. Campos GWS. A reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo:
Hucitec; 1992.
Referências� 173
76. Franco TB. Processos de trabalho e a mudança do modelo tecnoassistencial
em saúde [dissertação]. Campinas (SP): Unicamp; 1999.
77. Pereira RPA [Internet]. O Acolhimento e a estratégia saúde da família. In:
Grupo de Estudos em Saúde da Família. Belo Horizonte-MG: AMMFC; 2006
[acesso em 27 out 2010]. Disponível em: <http://www.smmfc.org.br/gesf
/RPAP_acolhimento_esf.htm [a.
78. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica [Internet]. Atenção
básica e a saúde da família. Brasília; 2004 [acesso em 01 nov 2010].
Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/ atencaobasica.php.
79. Torralbo FAP, Juliani CMCM. O sistema de referência e contra-referência no
atendimento ao adolescente infrator: percepção de profissionais de saúde da
Fundação Casa [dissertação]. Botucatu: UNESP; 2008.
80. Souza HM. Análise das práticas assistenciais na área de saúde da mulher nas
equipes de PSF: um estudo de caso em Estado selecionado. In: Pierantoni
CR, Vianna CMM. Gestão de sistemas de saúde. Rio de Janeiro: UERJ,
Instituto de Medicina Social; 2003. cap.6.
81. Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo,
uma possibilidade a ser explorada. Cad Saúde Pública. 1997; 13(3):469-78.
82. Alves VS. A health education model for the Family Health Program: towards
comprehensive health care and model reorientation. Interface Comunic Saúde
Educ. 2005; 9(16):39-52.
83. Fratini JRG, Saupe R, Massaroli A. Avaliação de um programa de alta
especial: um estudo preliminar de referência e contra-referência [relatório de
pesquisa]. Itajaí: UNIVALI; 2007.
Referências� 174
84. Remor LC. Controle, avaliação e auditoria do Sistema Único de Saúde:
atividades de regulação e fiscalização. Florianópolis: Papa-Livro; 2003.
85. Ministério da Saúde. Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS
01/02, de 26 de janeiro de 2001. Normatiza as operações de assistência à
saúde em todo o Brasil. Diário Oficial da União, Brasília, 6 nov. 1996. Seção
1, p. 22932-40.
86. Kalichman AO. Vigilância epidemiológica de AIDS: recuperação histórica de
conceitos e práticas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 1993.
87. Galvão J. As respostas das organizações não-governamentais brasileiras
frente à epidemia de HIV/AIDS. In: Parker R, organizador. Política, instituições
e AIDS – enfrentando a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar,
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS; 1997. p.69-108.
88. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional
de DST e AIDS. Plano estratégico do Programa Nacional de DST e AIDS.
Brasília; 2005.
89. Ministério da Saúde. Alternativas assistenciais à AIDS no Brasil: as
estratégias e resultados para a implantação da rede de Serviços de
Assistência Especializada. Brasília: Coordenação Nacional de DST/AIDS;
1998.
90. Organização Mundial de Saúde. Cuidados inovadores para condições
crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília; 2003.
Referências� 175
91. Dias EC, Rigotto R, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Saúde ambiental e
saúde do trabalhador na atenção primária à saúde, no SUS: oportunidades e
desafios. Ciênc Saúde Colet. [Internet] 2009; [cited 2010 Oct 28]: 14(6):2061-
70. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S1413-81232009000600013&lng=en. doi: 10.1590/S1413-812320090006
00013.
92. Laurenti R. Transição demográfica e transição epidemiológica. Anais do 1º
Congresso Brasileiro de Epidemiologia; 1990; Campinas. Rio de Janeiro:
Abrasco; 1990. p.143-65.
93. Albala C, Vio F, Yanez M. Transición epidemiológica en América Latina:
comparación de cuatro países. Rev Med Chil. 1997; 125(6):719-27.
94. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer no Brasil: dados
dos registros de base populacional. Rio de Janeiro: INCA; 2003. v.3.
95. Simioni AMC. SUS: definições e princípios. Texto baseado na Cartilha ABC
do SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2003.
96. Organização Mundial da Saúde. Cuidados primários de saúde: relatório da
conferência internacional sobre cuidados primários de saúde, Alma Ata.
Brasília: UNICEF; 1978.
97. Leatt P, Pink G, Guerriere M. Towards a canadian model of integrated
healthcare. Health Pap. 2000; 1:13-55.
98. Juliani CMCM, Ciampone MHT. Organização do sistema de referência e
contra-referência no contexto do Sistema Único de Saúde: a percepção de
enfermeiros [dissertação]. São Paulo: USP; 1996.
Referências� 176
99. Fernandes AMS, Yamada EM, Sollero CA, Leme LCP. Distrito de saúde de
origem e características sóciodemográficas das mulheres atendidas em
unidade secundária de referência do Sistema Único de Saúde em Campinas.
Rev Ciênc Méd. 2005; 14(4):327-35.
100. Almeida ES, Castro CGJ, Lisboa CA. Distritos sanitários: concepção e
organização. Saúde Cidadania. 1998; 1(1): 3-43.
101. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e
utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública. 2004; 20
(suppl.2):190-8.
102. Ministério da Saúde. Programa de Atenção Básica. Brasília; 2001.
103. Ministério da Saúde. As cartas de promoção da saúde. Brasília; 2002.
104. Ministério da Saúde. Diretrizes do MS: circular conjunta. Articulação do
serviço de saúde mental na atenção básica. Brasília; 2003.
105. Baroni DPM, Fontana LM. Ações em saúde mental na atenção primária no
município de Florianópolis, Santa Catarina. Mental. 2009; 7(12):15-37.
106. Buchele F, Laurindo D, Borges V, Coelho E. A interface da saúde coletiva
na atenção básica. Cogitare Enferm. 2006; 11(3): 226- 233.
107. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Departamento de Atenção Básica.
Coordenação Geral de Saúde Mental. Coordenação de Gestão da Atenção
Básica [Internet]. Saúde mental e atenção básica. O vínculo e diálogos
necessários. Inclusão das ações de saúde mental na atenção básica nº
01/03 [acesso em 02 nov 2010]. Disponível em: portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf.
Referências� 177
108. Campinas. Secretaria Municipal de Saúde. Projeto Paidéia Saúde da
Família. 2001 [acesso 20 jul 2007]. Disponível em: http://www.campinas.
sp.gov.br/saude/programas/protocolos/protocolos_mental
109. Kantarski LP, Jardim VMR, Coimbra VCC, Oliveira MM, Heck RM. A
integralidade da atenção a saúde na perspectiva da gestão no município.
Texto Contexto Enferm. 2006; 15(3):434-41.
110. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Portaria
GM Nº 1863, de 29 de setembro de 2003. Brasília; 2003.
111. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgência. 3.ed.
Brasília; 2006. (Série E, legislação de saúde).
112. Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre redes de atenção à saúde. Belo
Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais; 2007 [acesso
em 27 out 2010]. Disponível em: http://www.scielosp.org/scieloOrg/php/
reflinks.php?refpid=S1413-8123200900060001300022&pid=S1413-
812320090 00600013&lng=en.
113. Carvalho AO, Eduardo MBP. Sistemas de informação e saúde para
municípios. São Paulo (SP): Fundação Petrópolis; 1998.
114. Ministério da Saúde [Internet]. A construção da política nacional de
informação e informática em saúde 2003: consulta pública [acesso em 18
set 2010]. Disponível em: http://www.saude.gov.br.
115. Peterlini OLG, Zagonel IPS. O sistema de informação utilizado pelo
enfermeiro no gerenciamento do processo de cuidar. Texto Contexto
Enferm. 2006; 15(3):418-26.
Referências� 178
116. Moura JÁ, Machado LJC. Interconsultas médicas: uma avaliação dos
relatórios de referência sob o ponto de vista dos consultores de um serviço
público de ensino, referência em Endocrinologia e Metabologia
[dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2006.
117. Oliveira SP. Sistema de agendamento cirúrgico para Hospitais Geral
[dissertação]. Rio de Janeiro: UFRJ; 2001.
118. World Health Organization. Setting up healthcare services information
systems: a guide for requirement analysis, application specification and
procurement. Washington, DC.; 1999.
119. Arona EC. Implantação do matriciamento nos serviços de saúde de
Capivari. Saúde Soc. 2009; 18(Supl 1): 26-36.
120. Domitti ACP, Campos GWS. Um possível diálogo com a teoria a partir das
práticas de apoio especializado matricial na atenção básica de saúde [tese].
Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2006.
121. Elwyn GJ, Stott NCH. Avoidable referrals? Analysis of 170 consecutive
referrals to secondary care. Br Med J. 1994; 309:576-8.
122. Donohoe MT, Kravitz R, Wheeler DB, Chandra R, Chen A, Humphries N.
Reasons for outpatient referrais from generalists to specialists. J Gen Intern
Med. 1999; 14:281-6.
123. Gandhi TK, Sittig DF, Franklin M, Sussman AJ, Fairchild DG, Bates DW.
Communication breakdown in the outpatient referral process. J Gen Intern
Med. 2000; 15:626-31.
Referências� 179
124. Kvame OJ, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between
primary and secondary care: a statement from the european working party
on quality in family practice (EquiP). Qual Health Care. 2001; 10:33-9.
125. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Medeiros V, Bezerra E. O
apoio matricial em Unidades de Saúde da Família: experimentando
inovações em saúde mental. Saúde Soc. 2009; 18(1):63-74.
�
6. ANEXOS
Anexos� 181
Anexo
Anexos� 182
Anexo II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOAs informações descritas neste termo têm o intuito de esclarecer o real sentido da
sua participação voluntária neste estudo, que tem como objetivo geral compreender a organização do sistema de referência e contra referência no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) na Estratégia Saúde da Família no município de Bauru/SP, a partir da experiência dos gestores que vivenciam essa prática.
Será realizada uma entrevista com pergunta aberta, para obtenção dos dados objetivos e subjetivos, na qual se fará uso da técnica do gravador.
È dada à garantia ao entrevistado quanto ao sigilo e confidencialidade do nome dos participantes.
Não haverá despesas ou compensação financeira em qualquer fase do estudo.
Fica claro que o entrevistado poderá a qualquer momento retirar seu Consentimento Livre e Esclarecido e deixar de participar desta pesquisa.
O participante poderá obter informações e se manter atualizado quanto ao andamento da pesquisa, e esclarecer eventuais dúvidas entrando em contato com a pesquisadora Camila Faria Dias que poderão ser encontradas no telefone 0xx14-9631-1455 ou pelo email [email protected], ou ainda na Rua São Gonçalo 9-46 ap.5, BAURU/SP.
Eu, _____________________________________________________declaro meu livre consentimento em participar do estudo: A organização do Sistema de Referência e Contra-Referência na Estratégia Saúde da Família (ESF) no município de Bauru – SP. Autorizo a entrevista, bem como sua gravação. Permito também a utilização dos dados, preservando minha identidade, para fins de estudo e divulgação científica. Declaro ainda, que a Secretaria Municipal de Saúde de Bauru está isenta de qualquer responsabilidade ocorrida durante esta pesquisa.
Foram a mim esclarecidos os propósitos do estudo, e a garantia de sigilo e de esclarecimentos constantes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e de ressarcimento. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades e prejuízos.
___________________________________ ______/______/______
Assinatura do Entrevistado Data
___________________________________ ______/______/______
Assinatura do Pesquisador Data
___________________________________ ______/______/______
Assinatura do Pesquisador Responsável Data
Anexos� 183
Anexo III INSTRUMENTO PARA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA
Dados de identificação: DATA DA ENTREVISTA: ____________________________________ HORÁRIO: início: _________________ término: _________________ DURAÇÃO:________________ FUNÇÃO:__________________ UNIDADE ONDE TRABALHA:_________________________________ Esta Unidade: ( ) iniciou como ESF ( ) já foi UBS tradicional TEMPO DE TRABALHO NA ESF:_____________________________ FORMAÇÃO:______________________________________________ TEMPO DE FORMADO: _____________________________ QUESTÃO NORTEADORA “Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema
de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru” Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse tema.
Anexos� 184
Anexo IV
Modelo de análise do depoimento
DEPOIMENTO 1
Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema
de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru
Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode
classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata que
é quando os médicos da família avaliam o usuário que precisa de uma segunda
avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia
e obstetrícia. Aí nesse caso esses casos são encaminhados para as unidades
básicas de saúde aonde existem esses especialistas né. Isso é o que a gente chama
de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com
as unidades pra ver aonde tem vaga 1 disponível pra encaminhar esse usuário.
Na medida do possível esses profissionais avaliam os casos e encaminham
de volta pra unidade com a contra-referência, nem sempre isso acontece né. A
gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência 2, que seria
feito num impresso que é padronizado no município e aonde ele deveria vir então
com as avaliações que ele fez, as prescrições.
E a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas
unidades prestadoras né3, que a gente tem uma central de agendamento que fica na
secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela
própria unidade e encaminhamentos para essa central e aí através dessa central ela
Anexos� 185
faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas
4 para todas essas especialidades né, pneumologia, radio seja o que for.
E pro PSF ocorre da mesma forma que as outras unidades básicas de saúde
né, o sistema tradicional, então a gente entra numa fila única, não tem preferência
por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento5 ou de
repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba
priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa
vaga com mais rapidez 6 né, mais agilidade.
E esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente
encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas
com a gente né nem sempre isso acontece 7 né.
Normalmente o que eu percebo é que o hospital Estadual que é um dos
nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência 8.
Por que a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas
referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo
responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada
ele precisaria saber o que esse especialista avaliou 9 né, e serviria de apoio esse
material, essa contra-referência encaminhada por ele.
Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse tema
Bom, é. Eu acho que por exemplo em relação a essa referência imediata se a
gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra
essas referências mais comuns da clínica básica que seria pediatria, ginecologia
mesmo a parte de psiquiatria que nós não temos hoje nas unidades então vai ser um
Anexos� 186
apoio matricial só pra saúde da família né, então a porta de entrada são as unidades
ai eles encaminham pro NASF e, o NASF esses profissionais eles vão até a unidade
também, então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo
esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de
um mesmo modelo 10 e ai você consegue alcançar né melhor né, otimizar essa
questão aí.
E essa questão das outras especialidades agora com o AME né a gente vai
começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez
eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem
esta na básica 11 né, na rede básica, então a gente espera que isso melhore.
Anexos �
�187
DE
PO
IME
NTO
1
UN
IDA
DE
S
DE
S
IGN
IFIC
AD
O
LIN
GU
AG
EM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕE
S
LIN
GU
AG
EM
D
O
PE
SQ
UIS
AD
OR
U
NID
AD
ES
D
E
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
EN
FOQ
UE
N
O
FEN
ÔM
EN
O
TEM
AS
01.
Em
rel
ação
ao
sist
ema
de
refe
rênc
ia
e co
ntra
-re
ferê
ncia
a
gent
e po
de
clas
sific
ar
de
duas
fo
rmas
no
PS
F, e
ntão
tem
aqu
ela
refe
rênc
ia q
ue é
imed
iata
...
que
prec
isa
de u
ma
segu
nda
aval
iaçã
o,
de
um
espe
cial
ista
, da
í na
cl
ínic
a bá
sica
que
ser
ia a
ped
iatri
a,
gine
colo
gia
e ob
stet
rícia
...
Isso
é o
que
a g
ente
cha
ma
de r
efer
ênci
a im
edia
ta e
ai a
pr
ópria
che
fia d
a un
idad
e é
quem
faz
ess
e co
ntat
o co
m
as u
nida
des
pra
ver
aond
e te
m v
aga.
PS
F: P
rogr
ama
Saú
de d
a Fa
míli
a.
Ref
erên
cia:
ato
for
mal
de
enca
min
ham
ento
de
um
pa
cien
te a
tend
ido
em u
m
dete
rmin
ado
esta
bele
cim
ento
de
saúd
e a
outra
de
m
aior
co
mpl
exid
ade.
(B
RA
SIL
, 19
87).
Ref
erên
cia
imed
iata
: re
fere
-se
às
espe
cial
idad
es
ambu
lato
riais
, as
da
s un
idad
es
bási
cas
com
o pe
diat
ria,
gine
colo
gia
e ob
stet
rícia
.
O
sist
ema
de
refe
rênc
ia
e co
ntra
-re
ferê
ncia
po
de
ser
clas
sific
ado
de
duas
fo
rmas
no
P
SF:
a
imed
iata
, on
de
o pr
ofis
sion
al
de
saúd
e ne
cess
ita
de
uma
segu
nda
aval
iaçã
o do
es
peci
alis
ta
ao
paci
ente
, qu
e se
ria a
pe
diat
ria, g
inec
olog
ia e
ob
stet
rícia
. A c
hefia
da
unid
ade
faz
cont
ato
com
as
unid
ades
pra
ve
r aon
de te
m a
vag
a.
01.0
1 O
si
stem
a de
re
ferê
ncia
po
de
ser
clas
sific
ado
de
duas
fo
rmas
: a
imed
iata
que
é
quan
do o
pro
fissi
onal
da
do P
SF
nece
ssita
de
uma
aval
iaçã
o do
esp
ecia
lista
. A
che
fia d
a un
idad
e en
tra
em
cont
ato
com
as
un
idad
es d
e sa
úde
para
ve
rific
ar o
nde
tem
a v
aga.
A v
isão
do
Sis
tem
a de
re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a
Anexos �
�188
02.
...A
ge
nte
vê
que
a m
aior
ia
das
veze
s nã
o re
torn
a es
sa
cont
ra-
refe
rênc
ia...
03
. ...
a
ques
tão
da
refe
rênc
ia m
edia
ta s
eria
m o
s es
peci
alis
tas
que
ficam
nas
un
idad
es p
rest
ador
as n
é...
04.
...a
gent
e te
m
uma
cent
ral d
e ag
enda
men
to q
ue
fica
na s
ecre
taria
de
saúd
e e
aí o
s en
cam
inha
men
tos
são
orga
niza
dos
em
plan
ilha
pela
pr
ópria
un
idad
e e
enca
min
hado
s pa
ra
essa
Con
tra-r
efer
ênci
a:
ato
form
al
de
enca
min
ham
ento
de
pa
cien
te
ao
esta
bele
cim
ento
de
or
igem
(q
ue
o re
feriu
) ap
ós r
esol
ução
da
caus
a re
spon
sáve
l pe
la
refe
rênc
ia.
(BR
AS
IL,
1987
). R
efer
ênci
a m
edia
ta:
refe
re-s
e as
es
peci
alid
ades
do
H
ospi
tal E
stad
ual e
AM
E.
Na
mai
oria
das
vez
es
não
reto
rna
a co
ntra
-re
ferê
ncia
. E
m
rela
ção
a re
ferê
ncia
m
edia
ta,
que
seria
m
os
espe
cial
ista
s pr
esen
tes
nas
unid
ades
pr
esta
dora
s,
tem
um
a ce
ntra
l de
ag
enda
men
to
na
secr
etar
ia
de
saúd
e,
onde
os
en
cam
inha
men
tos
são
orga
niza
dos
em f
orm
a de
pl
anilh
as
na
unid
ade
e en
viad
os
pra
essa
cen
tral,
e é
ela
que
entra
em
co
ntat
o co
m
as
01.0
2 N
orm
alm
ente
nã
o re
torn
a a
cont
ra-
refe
rênc
ia.
01.0
3 S
obre
a r
efer
ênci
a m
edia
ta,
que
são
os
espe
cial
ista
s da
s un
idad
es
pres
tado
ras
de
serv
iços
, há
um
a ce
ntra
l de
ag
enda
men
to
na
secr
etar
ia d
e sa
úde,
e o
s en
cam
inha
men
tos
são
orga
niza
dos
em f
orm
a de
pl
anilh
a no
P
SF
e en
viad
os
para
es
sa
cent
ral,
quem
faz
con
tato
o
com
as
un
idad
es
pres
tado
ras
de
serv
iços
qu
e of
erec
em a
s va
gas.
Impo
rtânc
ia
da
cont
ra-r
efer
ênci
a A
vis
ão d
o S
iste
ma
de
refe
rênc
ia
e co
ntra
-ref
erên
cia
Org
aniz
ação
do
s se
rviç
os.
Anexos �
�189
cent
ral
e aí
atra
vés
dess
a ce
ntra
l el
a fa
z co
ntat
o co
m
essa
s un
idad
es p
rest
ador
as
ou
serv
iços
qu
e of
erec
em
essa
s va
gas.
.. 05
. ...
entra
num
a fil
a ún
ica,
nã
o te
m p
refe
rênc
ia p
or a
ge
nte
ser
estra
tégi
a sa
úde
da f
amíli
a e
é po
r or
dem
de
agen
dam
ento
...
06 .
..de
repe
nte
se t
iver
um
pa
cien
te
que
este
ja
mai
s gr
ave
a ce
ntra
l de
ag
enda
men
to
acab
a pr
ioriz
ando
is
so
mas
po
r co
ntat
o se
mpr
e da
che
fia, d
a un
idad
e qu
e so
licita
es
sa
vaga
com
mai
s ra
pide
z...
07.
...*e
sses
pr
ofis
sion
ais
tam
bém
de
veria
m
esta
r re
torn
ando
o
paci
ente
en
cam
inha
ndo
de v
olta
par
a a
unid
ade
tam
bém
com
um
a co
ntra
-ref
erên
cia.
Mas
com
Che
fia
da
unid
ade
é as
sist
ente
soc
ial.
*Os
prof
issi
onai
s es
peci
aliz
ados
H
ospi
tal
Est
adua
l: fu
ncio
na d
esde
200
4
unid
ades
pr
esta
dora
s qu
e of
erec
em
as
vaga
s.
O p
acie
nte
entra
num
a fil
a ún
ica,
nã
o te
m
pref
erên
cia
por
ser
Est
raté
gia
Saú
de
da
Fam
ília.
Cas
o se
ja u
m
caso
m
ais
grav
e,
a ch
efia
en
tra
em
cont
ato
com
a c
entra
l de
ag
enda
men
to
e pa
ssa
o ca
so, t
enta
ndo
a va
ga
com
m
ais
rapi
dez.
E
sses
pr
ofis
sion
ais
deve
riam
est
ar c
ontra
-re
fere
ncia
ndo
esse
s pa
cien
tes
que
fora
m
enca
min
hado
s,
mas
ne
m
sem
pre
isso
ac
onte
ce.
O
Hos
pita
l E
stad
ual
que
é um
de
noss
os
pres
tado
res,
01.0
5 H
á um
a fil
a de
es
pera
ún
ica
tant
o pa
ra
unid
ade
bási
ca d
e sa
úde
quan
to p
ara
ES
F. S
e fo
r um
cas
o ur
gent
e a
chef
ia
da
unid
ade
de
saúd
e en
tra e
m c
onta
to c
om a
ce
ntra
l de
ag
enda
men
to
que
prio
riza
o ca
so.
01.0
7 O
s pr
ofis
sion
ais
espe
cial
izad
os
deve
riam
co
ntra
-ref
eren
ciar
o
paci
ente
pa
ra a
ate
nção
bá
sica
. M
as
isso
nã
o ac
onte
ce.
01.0
8 O
hos
pita
l Est
adua
l en
cam
inha
aco
ntra
-
Org
aniz
ação
do
s se
rviç
os
Prio
rizaç
ão
das
vaga
s ur
gênc
ias/
emer
gên
cias
Im
portâ
ncia
da
co
ntra
-ref
eren
cia
Impo
rtânc
ia
da
cont
ra-r
efer
ênci
a
Anexos �
�190
a ge
nte
né n
em s
empr
e is
so
acon
tece
...
08.
... o
Hos
pita
l E
stad
ual
que
é um
do
s no
ssos
pr
esta
dore
s da
qui,
eles
en
cam
inha
m
uma
cont
ra-
refe
rênc
ia...
09
. ...
a sa
úde
da
fam
ília
quan
do *
ele
enca
min
ha p
ra
uma
dess
as r
efer
ênci
as *
ele
não
deix
a de
aco
mpa
nhar
o
paci
ente
né
, *e
le
cont
inua
se
ndo
resp
onsá
vel
por
ele ,
m
as
pra
dar
essa
co
ntin
uida
de
de
uma
man
eira
mai
s ad
equa
da *
ele
prec
isar
ia s
aber
o q
ue e
sse
espe
cial
ista
ava
liou.
.. 10
. ...
em
re
laçã
o a
essa
re
ferê
ncia
im
edia
ta
se
a ge
nte
for
impl
anta
r o
ano
que
vem
o N
AS
F né
isso
vai
*ele
: pr
ofis
sion
al
da
Est
raté
gia
Saú
de
da
Fam
ília
ele:
pa
cien
te
que
foi
enca
min
hado
pa
ra
espe
cial
ista
N
AS
F: N
úcle
o de
apo
io á
S
aúde
da
Fa
míli
a.
É
impl
anta
da e
m m
unic
ípio
s co
m m
ínim
o de
8 E
SF
e m
áxim
o de
20
E
SF
(BR
AS
IL, 2
008)
A
no
que
vem
: es
ta
entre
vist
a fo
i rea
lizad
a em
no
vem
bro/
2009
. A
en
trevi
stad
a aq
ui
refe
re-
enca
min
ham
um
a co
ntra
-ref
erên
cia.
A
S
aúde
da
Fa
míli
a en
cam
inha
o p
acie
nte
pra
uma
dess
as
espe
cial
idad
es
e nã
o de
ixa
de a
com
panh
á-lo
, co
ntin
ua
send
o re
spon
sáve
l pe
lo
paci
ente
, m
as
para
ac
ompa
nhar
es
te
paci
ente
o p
rofis
sion
al
que
enca
min
hou
prec
isar
ia s
aber
o q
ue
o es
peci
alis
ta a
valio
u.
Em
re
laçã
o a
refe
rênc
ia
imed
iata
qu
e sã
o as
da
clín
ica
bási
ca, v
ai m
elho
rar s
e no
an
o qu
e ve
m
for
impl
anta
do
o N
AS
F.
Ser
á um
ap
oio
mat
ricia
l ex
clus
ivo
da
saúd
e da
fa
míli
a,
entã
o co
m c
erte
za te
rá
uma
cont
ra-r
efer
ênci
a po
rque
to
dos
esta
rão
acom
panh
ando
o
mes
mo
paci
ente
com
refe
rênc
ia.
01.0
9 A
Est
raté
gia
Saú
de
da
Fam
ília
cont
inua
ac
ompa
nhan
do
os
paci
ente
s en
cam
inha
dos
para
a
espe
cial
idad
e.
Com
a c
ontra
-ref
erên
cia
a co
ntin
uida
de
do
trata
men
to s
eria
mel
hor.
01.1
0 C
om a
impl
anta
ção
do N
AS
F ira
mel
hora
r a
refe
rênc
ia
imed
iata
, po
is
será
um
ap
oio
mat
ricia
l ex
clus
ivo
da
saúd
e da
fa
míli
a.
Há
a es
pera
nça
de
que
esse
s no
vos
prof
issi
onai
s do
N
AS
F fa
çam
a c
ontra
-ref
erên
cia
por
traba
lhar
em
no
mes
mo
mod
elo,
a s
aúde
da
fam
ília.
Impo
rtânc
ia
da
cont
ra-r
efer
ênci
a O
pera
cion
aliz
ação
da
re
ferê
ncia
no
m
unic
ípio
Anexos �
�191
ajud
ar b
asta
nte
porq
ue p
ra
essa
s re
ferê
ncia
s m
ais
com
uns
da c
línic
a bá
sica
...
vai s
er u
m a
poio
mat
ricia
l só
pra
saúd
e da
fam
ília.
..ent
ão
com
cer
teza
a g
ente
vai
ter a
co
ntra
-ref
erên
cia
porq
ue
todo
m
undo
es
ta
acom
panh
ando
o
mes
mo
paci
ente
, te
m
o m
esm
o ob
jetiv
o e
traba
lha
dent
ro d
e um
mes
mo
mod
elo.
.. 11
. ...
outra
s es
peci
alid
ades
ag
ora
com
o
AM
E
né
a ge
nte
vai
com
eçar
um
a ex
periê
ncia
no
va,
entã
o es
ses
prof
issi
onai
s qu
e es
tão
la
agor
a ta
lvez
el
es
faça
m d
e um
a fo
rma
mel
hor
essa
co
ntra
-refe
rênc
ia
tão
impo
rtant
e pr
a qu
em e
sta
na
bási
ca...
se a
o an
o de
201
0 A
poio
m
atric
ial:
obje
tiva
asse
gura
r re
tagu
arda
es
peci
aliz
ada
a eq
uipe
s e
prof
issi
onai
senc
arre
gado
s da
ate
nção
a p
robl
emas
de
sa
úde.
(C
AM
PO
S,
DO
MIT
TI, 2
007)
. A
ME
: A
mbu
lató
rio M
édic
o de
Esp
ecia
lidad
es
* es
ses
prof
issi
onai
s: o
s qu
e es
tão
no A
ME
.
o m
esm
o ob
jetiv
o e
no
mes
mo
mod
elo.
E
m
se
trata
ndo
de
espe
cial
idad
es,
agor
a co
m o
AM
E c
omeç
ará
uma
nova
exp
eriê
ncia
. O
s pr
ofis
sion
ais
do
AM
E t
alve
z fa
çam
de
uma
form
a m
elho
r es
sa c
ontra
-ref
erên
cia,
qu
e é
tão
impo
rtant
e pa
ra
quem
es
ta
na
rede
bás
ica.
01.1
1 C
om
rela
ção
as
espe
cial
idad
es,
há
a es
pera
nça
de
que
os
novo
s pr
ofis
sion
ais
do
AM
E
enca
min
hem
um
a co
ntra
-ref
erên
cia,
qu
e é
tão
impo
rtant
e.
Ope
raci
onal
izaç
ão
da
refe
rênc
ia
no
mun
icíp
io
ANEXO V
DEPOIMENTO 1
Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru
Em relação ao sistema de referência e contra-referência a gente pode classificar de duas formas no PSF, então tem aquela referência que é imediata que é quando os médicos da família avaliam o usuário que precisa de uma segunda avaliação, de um especialista, daí na clínica básica que seria a pediatria, ginecologia e obstetrícia. Aí nesse caso esses casos são encaminhados para as unidades básicas de saúde aonde existem esses especialistas né. Isso é o que a gente chama de referência imediata e ai a própria chefia da unidade é quem faz esse contato com as unidades pra ver aonde tem vaga 1
disponível pra encaminhar esse usuário.Na medida do possível esses profissionais avaliam os casos e encaminham de volta pra unidade com a contra-referência, nem sempre isso acontece né. A gente vê que a maioria das vezes não retorna essa contra-referência 2, que seria feito num impresso que é padronizado no município e aonde ele deveria vir então com as avaliações que ele fez, as prescrições.E a questão da referência mediata seriam os especialistas que ficam nas unidades prestadoras né3, que a gente tem uma central de agendamento que fica na secretaria de saúde e aí os encaminhamentos são organizados em planilha pela própria unidade e encaminhamentos para essa central e aí através dessa central ela faz contato com essas unidades prestadoras ou serviços que oferecem essas vagas 4 para todas essas especialidades né, pneumologia, radio seja o que for. E pro PSF ocorre da mesma forma que as outras unidades básicas de saúde né, o sistema tradicional, então a gente entra numa fila única, não tem preferência por a gente ser estratégia saúde da família e é por ordem de agendamento5 ou de repente se tiver um paciente que esteja mais grave a central de agendamento acaba priorizando isso mas por contato sempre da chefia, da unidade que solicita essa vaga com mais rapidez 6 né, maisagilidade. E esses profissionais também deveriam estar retornando o paciente encaminhando de volta para a unidade também com uma contra-referência. Mas com a gente né nem sempre isso acontece 7 né.Normalmente o que eu percebo é que o hospital Estadual que é um dos nossos prestadores daqui, eles encaminham uma contra-referência 8.Por que a saúde da família quando ele encaminha pra uma dessas referências ele não deixa de acompanhar o paciente né, ele continua sendo responsável por ele, mas pra dar essa continuidade de uma maneira mais adequada ele precisaria saber o que esse especialista avaliou 9 né, e serviria de apoio esse material, essa contra-referência encaminhada por ele.
Deseja falar mais alguma coisa a respeito desse temaBom, é. Eu acho que por exemplo em relação a essa referência imediata se a gente for implantar o ano que vem o NASF né isso vai ajudar bastante porque pra essas referências mais comuns da clínica básica que seria pediatria, ginecologia mesmo a parte de psiquiatria que nós não temos hoje nas unidades então vai ser um apoio matricial só pra saúde da família né, então a porta de entrada são as unidades ai eles
encaminham pro NASF e, o NASF esses profissionais eles vão até a unidade também, então com certeza a gente vai ter a contra-referência porque todo mundo esta acompanhando o mesmo paciente, tem o mesmo objetivo e trabalha dentro de um mesmo modelo 10 e ai você consegue alcançar né melhor né, otimizar essa questão aí. E essa questão das outras especialidades agora com o AME né a gente vai começar uma experiência nova, então esses profissionais que estão la agora talvez eles façam de uma forma melhor essa contra-referência tão importante pra quem esta na básica 11 né, na rede básica, então a gente espera que isso melhore.
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
TEM
AS
01.
Em r
elaç
ão a
o si
stem
a de
re
ferê
ncia
e c
ontra
-ref
erên
cia
a ge
nte
pode
cla
ssifi
car
de d
uas
form
as
no
PSF,
en
tão
tem
aq
uela
re
ferê
ncia
qu
e é
imed
iata
... q
ue p
reci
sa d
e um
a se
gund
a av
alia
ção,
de
um
es
peci
alis
ta,
daí
na
clín
ica
bási
ca q
ue s
eria
a p
edia
tria,
gi
neco
logi
a e
obst
etríc
ia
...
Isso
é o
que
a g
ente
cha
ma
de
refe
rênc
ia
imed
iata
e
ai
a pr
ópria
ch
efia
da
un
idad
e é
quem
faz
ess
e co
ntat
o co
m a
s un
idad
es p
ra v
er
aond
e te
m
vaga
. 02
. ...A
gen
te v
ê qu
e a
mai
oria
da
s vez
es n
ão re
torn
a es
sa
cont
ra-r
efer
ênci
a...
PSF:
Pro
gram
a Sa
úde
da
Fam
ília.
R
efer
ênci
a: a
to fo
rmal
de
enca
min
ham
ento
de
um
paci
ente
ate
ndid
o em
um
de
term
inad
o es
tabe
leci
men
to d
e sa
úde
a ou
tra d
e m
aior
co
mpl
exid
ade.
(BR
ASI
L,
1987
). R
efer
ênci
a im
edia
ta:
refe
re-s
e às
esp
ecia
lidad
es
ambu
lato
riais
, as d
as
unid
ades
bás
icas
com
o pe
diat
ria, g
inec
olog
ia e
ob
stet
rícia
. C
ontra
-ref
erên
cia:
ato
fo
rmal
de
enca
min
ham
ento
de
pac
ient
e ao
es
tabe
leci
men
to d
e or
igem
(q
ue o
refe
riu) a
pós
reso
luçã
o da
cau
sa
O si
stem
a de
refe
rênc
ia e
co
ntra
-ref
erên
cia
pode
ser
clas
sific
ado
de d
uas f
orm
as
no P
SF: a
imed
iata
, ond
e o
prof
issi
onal
de
saúd
e ne
cess
ita d
e um
a se
gund
a av
alia
ção
do e
spec
ialis
ta a
o pa
cien
te, q
ue se
ria a
pe
diat
ria, g
inec
olog
ia e
ob
stet
rícia
. A c
hefia
da
unid
ade
faz
cont
ato
com
as
unid
ades
pra
ver
aon
de te
m a
va
ga.
Na
mai
oria
das
vez
es n
ão
reto
rna
a co
ntra
-ref
erên
cia.
01.0
1 O
sist
ema
de re
ferê
ncia
po
de se
r cla
ssifi
cado
de
duas
fo
rmas
: a im
edia
ta q
ue é
qu
ando
o p
rofis
sion
al d
a do
PS
F ne
cess
ita d
e um
a av
alia
ção
do e
spec
ialis
ta. A
ch
efia
da
unid
ade
entra
em
co
ntat
o co
m a
s uni
dade
s de
saúd
e pa
ra v
erifi
car o
nde
tem
a
vaga
. 01
.02
Nor
mal
men
te n
ão
reto
rna
a co
ntra
-ref
erên
cia.
A v
isão
do
Sist
ema
de
refe
rênc
ia e
con
tra-
refe
rênc
ia
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
03
. ...
a q
uest
ão d
a re
ferê
ncia
m
edia
ta s
eria
m o
s es
peci
alis
tas
que
ficam
na
s un
idad
es
pres
tado
ras n
é...
04.
...a
gent
e te
m u
ma
cent
ral
de a
gend
amen
to q
ue f
ica
na
secr
etar
ia
de
saúd
e e
aí
os
enca
min
ham
ento
s sã
o or
gani
zado
s em
pla
nilh
a pe
la
próp
ria
unid
ade
e en
cam
inha
dos p
ara
essa
cen
tral
e aí
atra
vés
dess
a ce
ntra
l el
a fa
z co
ntat
o co
m e
ssas
uni
dade
s pr
esta
dora
s ou
se
rviç
os
que
ofer
ecem
ess
as v
agas
...
05.
...en
tra
num
a fil
a ún
ica,
nã
o te
m
pref
erên
cia
por
a ge
nte
ser
estra
tégi
a sa
úde
da
fam
ília
e é
por
orde
m
de
agen
dam
ento
...
06 .
..de
repe
nte
se t
iver
um
pa
cien
te q
ue e
stej
a m
ais
grav
e a
cent
ral
de
agen
dam
ento
resp
onsá
vel p
ela
refe
rênc
ia. (
BR
ASI
L,
1987
). R
efer
ênci
a m
edia
ta: r
efer
e-se
as e
spec
ialid
ades
do
Hos
pita
l Est
adua
l e A
ME.
C
hefia
da
unid
ade
é as
sist
ente
soci
al.
Em re
laçã
o a
refe
rênc
ia
med
iata
, que
seria
m o
s es
peci
alis
tas p
rese
ntes
nas
un
idad
es p
rest
ador
as, t
em
uma
cent
ral d
e ag
enda
men
to
na se
cret
aria
de
saúd
e, o
nde
os e
ncam
inha
men
tos s
ão
orga
niza
dos e
m fo
rma
de
plan
ilhas
na
unid
ade
e en
viad
os p
ra e
ssa
cent
ral,
e é
ela
que
entra
em
con
tato
com
as
uni
dade
s pre
stad
oras
que
of
erec
em a
s vag
as.
O p
acie
nte
entra
num
a fil
a ún
ica,
não
tem
pre
ferê
ncia
po
r ser
Est
raté
gia
Saúd
e da
Fa
míli
a. C
aso
seja
um
cas
o m
ais g
rave
, a c
hefia
ent
ra e
m
cont
ato
com
a c
entra
l de
agen
dam
ento
e p
assa
o c
aso,
te
ntan
do a
vag
a co
m m
ais
rapi
dez.
01.0
3 So
bre
a re
ferê
ncia
m
edia
ta, q
ue sã
o os
es
peci
alis
tas d
as u
nida
des
pres
tado
ras d
e se
rviç
os, h
á um
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
na
secr
etar
ia d
e sa
úde,
e o
s en
cam
inha
men
tos s
ão
orga
niza
dos e
m fo
rma
de
plan
ilha
no P
SF e
env
iado
s pa
ra e
ssa
cent
ral,
quem
faz
cont
ato
o co
m a
s uni
dade
s pr
esta
dora
s de
serv
iços
que
of
erec
em a
s vag
as.
01.0
5 H
á um
a fil
a de
esp
era
únic
a ta
nto
para
uni
dade
bás
ica
de sa
úde
quan
to p
ara
ESF.
Se
for u
m c
aso
urge
nte
a ch
efia
da
unid
ade
de sa
úde
entra
em
co
ntat
o co
m a
cen
tral d
e ag
enda
men
to q
ue p
rioriz
a o
caso
.
A v
isão
do
Sist
ema
de
refe
rênc
ia e
con
tra-
refe
rênc
ia
Org
aniz
ação
dos
serv
iços
. O
rgan
izaç
ão d
os se
rviç
os
Prio
rizaç
ão d
as v
agas
ur
gênc
ias/
emer
gênc
ias
acab
a pr
ioriz
ando
isso
mas
por
co
ntat
o se
mpr
e da
che
fia,
da
unid
ade
que
solic
ita e
ssa
vaga
co
m m
ais r
apid
ez...
07
. ...
*ess
es
prof
issi
onai
s ta
mbé
m
deve
riam
es
tar
reto
rnan
do
o pa
cien
te
enca
min
hand
o de
vol
ta p
ara
a un
idad
e ta
mbé
m
com
um
a co
ntra
-ref
erên
cia.
Mas
com
a
gent
e né
ne
m
sem
pre
isso
ac
onte
ce...
08
. ...
o H
ospi
tal E
stad
ual q
ue
é um
dos
nos
sos
pres
tado
res
daqu
i, el
es e
ncam
inha
m u
ma
cont
ra-r
efer
ênci
a...
09.
...a
saúd
e da
fa
míli
a qu
ando
*e
le
enca
min
ha
pra
uma
dess
as
refe
rênc
ias
*ele
nã
o de
ixa
de
acom
panh
ar
o pa
cien
te
né,
*ele
co
ntin
ua
send
o re
spon
sáve
l por
ele
, mas
pr
a da
r es
sa c
ontin
uida
de d
e um
a m
anei
ra
mai
s ad
equa
da
*ele
pre
cisa
ria s
aber
o q
ue e
sse
espe
cial
ista
ava
liou.
..
*Os p
rofis
sion
ais
espe
cial
izad
os
Hos
pita
l Est
adua
l: fu
ncio
na d
esde
200
4 *e
le: p
rofis
sion
al d
a Es
traté
gia
Saúd
e da
Fa
míli
a el
e: p
acie
nte
que
foi
enca
min
hado
par
a es
peci
alis
ta
Esse
s pro
fissi
onai
s dev
eria
m
esta
r con
tra-r
efer
enci
ando
es
ses p
acie
ntes
que
fora
m
enca
min
hado
s, m
as n
em
sem
pre
isso
aco
ntec
e.
O H
ospi
tal E
stad
ual q
ue é
um
de
noss
os p
rest
ador
es,
enca
min
ham
um
a co
ntra
-re
ferê
ncia
. A
Saú
de d
a Fa
míli
a en
cam
inha
o p
acie
nte
pra
uma
dess
as e
spec
ialid
ades
e
não
deix
a de
aco
mpa
nhá-
lo,
cont
inua
send
o re
spon
sáve
l pe
lo p
acie
nte,
mas
par
a ac
ompa
nhar
est
e pa
cien
te o
pr
ofis
sion
al q
ue e
ncam
inho
u pr
ecis
aria
sabe
r o q
ue o
es
peci
alis
ta a
valio
u.
01.0
7 O
s pro
fissi
onai
s es
peci
aliz
ados
dev
eria
m
cont
ra-r
efer
enci
ar o
pac
ient
e
para
a a
tenç
ão b
ásic
a. M
as is
so
não
acon
tece
. 01
.08
O h
ospi
tal E
stad
ual
enca
min
ha a
con
tra-r
efer
ênci
a.
01.0
9 A
Est
raté
gia
Saúd
e da
Fa
míli
a co
ntin
ua
acom
panh
ando
os p
acie
ntes
en
cam
inha
dos p
ara
a es
peci
alid
ade.
Com
a c
ontra
-re
ferê
ncia
a c
ontin
uida
de d
o tra
tam
ento
seria
mel
hor.
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
fere
ncia
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
10.
...
em
rela
ção
a es
sa
refe
rênc
ia i
med
iata
se
a ge
nte
for
impl
anta
r o
ano
que
vem
o
NA
SF
né
isso
va
i aj
udar
ba
stan
te
porq
ue
pra
essa
s re
ferê
ncia
s m
ais
com
uns
da
clín
ica
bási
ca...
va
i se
r um
ap
oio
mat
ricia
l só
pra
saúd
e da
fa
míli
a...e
ntão
com
cer
teza
a
gent
e va
i te
r a
cont
ra-
refe
rênc
ia p
orqu
e to
do m
undo
es
ta a
com
panh
ando
o m
esm
o pa
cien
te,
tem
o
mes
mo
obje
tivo
e tra
balh
a de
ntro
de
um m
esm
o m
odel
o...
11.
...ou
tras
espe
cial
idad
es
agor
a co
m o
AM
E né
a g
ente
va
i co
meç
ar u
ma
expe
riênc
ia
nova
, ent
ão e
sses
pro
fissi
onai
s qu
e es
tão
la a
gora
tal
vez
eles
fa
çam
de
uma
form
a m
elho
r es
sa
cont
ra-r
efer
ênci
a tã
o im
porta
nte
pra
quem
est
a na
NA
SF: N
úcle
o de
apo
io á
Sa
úde
da F
amíli
a. É
im
plan
tada
em
mun
icíp
ios
com
mín
imo
de 8
ESF
e
máx
imo
de 2
0 ES
F (B
RA
SIL,
200
8)
Ano
que
vem
: est
a en
trevi
sta
foi r
ealiz
ada
em
nove
mbr
o/20
09. A
en
trevi
stad
a aq
ui re
fere
-se
ao a
no d
e 20
10
Apo
io m
atric
ial:
obje
tiva
asse
gura
r ret
agua
rda
espe
cial
izad
a a
equi
pes e
pr
ofis
sion
ais
enca
rreg
ados
da
aten
ção
a pr
oble
mas
de
saúd
e.
(CA
MPO
S, D
OM
ITTI
, 20
07).
AM
E: A
mbu
lató
rio
Méd
ico
de E
spec
ialid
ades
*
esse
s pro
fissi
onai
s: o
s qu
e es
tão
no A
ME.
Em re
laçã
o a
refe
rênc
ia
imed
iata
que
são
as d
a cl
ínic
a bá
sica
, vai
mel
hora
r se
no
ano
que
vem
for
impl
anta
do o
NA
SF. S
erá
um a
poio
mat
ricia
l exc
lusi
vo
da sa
úde
da fa
míli
a, e
ntão
co
m c
erte
za te
rá u
ma
cont
ra-
refe
rênc
ia p
orqu
e to
dos
esta
rão
acom
panh
ando
o
mes
mo
paci
ente
, com
o
mes
mo
obje
tivo
e no
mes
mo
mod
elo.
Em
se tr
atan
do d
e es
peci
alid
ades
, ago
ra c
om o
A
ME
com
eçar
á um
a no
va
expe
riênc
ia. O
s pro
fissi
onai
s do
AM
E ta
lvez
faça
m d
e um
a fo
rma
mel
hor e
ssa
cont
ra-r
efer
ênci
a, q
ue é
tão
impo
rtant
e pa
ra q
uem
est
a na
01.1
0 C
om a
impl
anta
ção
do
NA
SF ir
a m
elho
rar a
re
ferê
ncia
imed
iata
, poi
s ser
á um
apo
io m
atric
ial e
xclu
sivo
da
saúd
e da
fam
ília.
Há
a es
pera
nça
de q
ue e
sses
nov
os
prof
issi
onai
s do
NA
SF fa
çam
a
cont
ra-r
efer
ênci
a po
r tra
balh
arem
no
mes
mo
mod
elo,
a sa
úde
da fa
míli
a.
01.1
1 C
om re
laçã
o as
es
peci
alid
ades
, há
a es
pera
nça
de q
ue o
s nov
os p
rofis
sion
ais
do A
ME
enca
min
hem
um
a co
ntra
-ref
erên
cia,
que
é tã
o im
porta
nte.
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
bási
ca...
re
de b
ásic
a.
DEPOIMENTO 2 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Bom, o entendimento que eu tenho com relação a esta questão, por exemplo, o seguinte assim. Aqui na nossa unidade às vezes acontece de o médico que é generalista necessitar de uma orientação de um ginecologista, essa consulta é agendada em uma unidade básica, o paciente vai para a consulta1, e na maioria das vezes, eu posso dizer até que raríssimas vezes vem uma contra-referência, né, então isso é muito difícil 2, eu posso dizer que quase não existe, pelo menos na unidade saúde da família, que é essa nossa unidade aqui. Com relação a consultas de especialidades, que as vezes também a gente tem que encaminhar, os médicos tem a necessidade de encaminhar para outros especialistas, que ai já contempla o Hospital Estadual, contempla agora o AME 3 né, dificilmente também vem uma contra-referência, porque ou o paciente vai e continua todo o seu atendimento la ou esse paciente vai, é atendido e retorna sem uma contra-referência, então é uma dificuldade muito grande do município, da unidade de saúde da família essa questão contra-referência, que eu posso dizer que não existe 4, né. Talvez devesse haver um consenso entre todos, um trabalho junto aos médicos né, as unidades de especialidades, um trabalho mesmo, conjunto, da necessidade de que os que estão na parte básica recebam essa contra-referência 5. Eu acho que basicamente é isso. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS, SE HÁ FILAS FILAS... Pra especialidades né. A dificuldade é muito grande, porque...quem dá a vaga é o estado. O estado quem...Seria o estado seria o Hospital Estadual, agora a gente tem o AME6 que esta chegando, então o que acontece...Nós temos aqui uma central de agendamento, que é na secretaria municipal de saúde, todos os pacientes que são encaminhados pra especialidade nós passamos pra essa central de agendamento que recebe as vagas do hospital Estadual, e agora do AME e distribui nas unidades básicas de saúde e unidades de estratégia saúde da família 7. Com essas vagas são distribuídas dessa forma, o que acontece...já há um acúmulo muito grande de situações que vem vindo com o tempo, então tem muitos pacientes represados né, então é muita gente aguardando especialidade8, agora parece que ta dando vazão maior né, com a chegada do AME 9. Parece que ta dando uma vazão maior. Mais Bauru, aqui por exemplo o Hospital Estadual, ele não atende só Bauru, Bauru e região né. Quando esse Hospital Estadual chegou a gente até pensava que seria um marco, vamos dizer, não vamos mais ter problema, mas atendendo Bauru e região, já não da conta de Bauru e tem que atender região 10. Então a dificuldade é grande né, tem pacientes que estão há muito tempo, desde de que era unidade básica aguardando né, então tem encaminhamentos há muito tempo, tanto que, quando sai uma vaga nós entramos em contato com o paciente pra ver se ele ainda esta aguardando porque muitos dão um jeito de ser atendido, ou pagam uma consulta, enfim, muitos já não querem mais porque realizaram uma “vaquinha” na família, pagaram uma consulta11, tiveram o atendimento, então pra que você não marque, o paciente já passou e você perca aquela consulta, então a gente liga, se informa, então são dois trabalhos, primeiro pra ver se ele ainda quer, e o segundo pra confirmar 12 ne,
então essa é uma dificuldade muito grande também né, mas é uma coisa bem complicada porque tem muitos pacientes aguardando, em várias especialidades. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS PARA O PSF DESSA INEXISTÊNCIA DA CONTRA-REFERÊNCIA... A conseqüência é que o médico encaminha e ele não sabe o que foi feito né13, ele encaminha e não sabe o que foi feito porque o paciente não sabe contar, ele não sabe nem o nome do médico que atendeu ele lá, você pergunta quem que atendeu o senhor? Ai, não sei... Quem que foi o médico, quem que foi o enfermeiro que o senhor teve contato? Ai, não sei... As vezes ele vem aqui na unidade, por exemplo, tem um encaminhamento dele aqui, por exemplo, pra um vascular, ele chega aqui, ele sabe que tem um encaminhamento mas ele não sabe pra onde que é 14, ele não sabe nem pra onde, então você pega o prontuário, vai ver la o que foi solicitado, o que que ele ta aguardando, então as pessoas, eu não sei se pela carência, pela falta de conhecimento né, pessoas carentes, não tem conhecimento, não tem aquela desenvoltura. Qual a orientação que eu dou pra eles quando eles vem aqui: Toda vez que o senhor for lá no Estadual, ou qualquer médico, qualquer unidade de saúde que o senhor vai, pergunta qual é o nome do profissional que esta atendendo o senhor, se for preciso anota em um papelzinho, porque ai a gente vai perguntar...Não eu passei com o Drº Fulano né, pergunta pro médico qual a...conversa direitinho qual é o seu tratamento, porque as vezes ele vai passar no especialista, não existindo essa contra-referência, ele muitas vezes não sabe dar o retorno pro médico aqui do jeito que foi feito 15, então, ou seja, fica do mesmo jeito né, então seria assim de extrema importância que se fizesse um trabalho, uma campanha, alguma coisa, com relação pra se existir essa contra-referência, um entrosamento com as equipes dos outros serviços... ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS VAGAS URGENTES... Bom, eu costumo trabalhar assim. Por exemplo, o médico chega, essa questão aqui é urgente, então eu vejo com as meninas do administrativo, e vejo se tem aquela vaga, não existindo eu pessoalmente entro em contato com a central de agendamento e exponho a situação, eu tenho um paciente, em uma situação tal, que precisa de urgência nesse atendimento, a central ela procura sim tentar fazer o que ela pode também pra disponibilizar essa vaga né, muitas vezes eu já ouvi também, olha, se é urgência é pronto-socorro 16 né, então existe uma dificuldade assim, urgência é pronto-socorro, porque la são vagas de pacientes que podem aguardar, só que as vezes, quando o médico fala de uma urgência, uma urgência é porque o atendimento seja feito o mais rápido possível, e não fique aguardando meses ou até anos, mais cada caso é um caso, e a gente tem que dar essa devida atenção, então você liga na central, se a central não pode resolver, é uma questão que o município não possa resolver, você liga na DRS 6, tenta ver o que pode ser feito17, alguém vai ter que dar uma solução, é uma vaga que o paciente precisa e nós não podemos cruzar os braços né, não pode assim transferir o problema 18, nós temos que tentar resolver e resolver aqui, o problema se instalou aqui, nós não podemos transferir, a gente tem que tentar, mesmo sendo estratégia saúde da família, ta naquele básico né, a gente tem que tentar resolver e não transferir. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA.
Olha, eu acho que seria importante deixar assim bem registrado na questão da referência e contra-referência né, volto a falar que se houvesse a possibilidade de se fazer um trabalho nesse sentido já, nossa, seria muito bom. Porque o profissional vai estar sendo informado do que o paciente foi na especialidade, o que foi feito né, e o que ficou aqui na base, ele vai saber o que esta acontecendo, e de repente, eles podem estar fazendo um trabalho em conjunto, como muitas vezes acontece aqui, por exemplo, o paciente esta em tratamento la, só que ele continua recebendo a visita do médico né, principalmente os acamados, ele tem um atendimento com o especialista mas o profissional também, e muitas vezes o profissional vai e não sabe o que o outro esta fazendo, mas ele continua fazendo a parte dele aqui 19. Então seria importante fazer um trabalho em cima disso. Com relação as especialidades, que se chegue a um denominador comum e se ache uma solução pra dar vazão pra todas essas vagas represadas, que se faça uma...então vamos agendar todos, vamos solucionar né, todas as unidades, ver os casos mais graves, pra gente dar vazão, porque é muita gente precisando, é muita gente que não tem aonde ir20, e a gente tem que dar uma solução né, então eu acho que a questão seria essa ai.
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
(RED
UÇ
ÃO
)
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
(CO
MPR
EEN
SÃO
)
TEM
AS
01.
...
o m
édic
o qu
e é
gene
ralis
ta n
eces
sita
r de
um
a or
ient
ação
de
um
gi
neco
logi
sta,
ess
a co
nsul
ta é
ag
enda
da
em
uma
unid
ade
bási
ca,
o pa
cien
te v
ai p
ara
a co
nsul
ta ..
. 02
. ...
rarís
sim
as
veze
s ve
m
uma
cont
ra-r
efer
ênci
a,
né,
entã
o is
so é
mui
to d
ifíci
l ...
03. C
om re
laçã
o a
cons
ulta
s de
es
peci
alid
ades
, qu
e as
ve
zes
tam
bém
a
gent
e te
m
que
enca
min
har..
. ai j
á co
ntem
pla
o H
ospi
tal
Esta
dual
, co
ntem
pla
agor
a o
AM
E...
04.
...*d
ifici
lmen
te
tam
bém
ve
m
uma
cont
ra-r
efer
ênci
a,
porq
ue
ou
o pa
cien
te
vai
e co
ntin
ua
todo
o
seu
Gen
eral
ista
: méd
ico
com
fo
rmaç
ão g
eral
, não
es
peci
alis
ta.
Hos
pita
l Est
adua
l de
Bau
ru: é
um
hos
pita
l do
Esta
do in
augu
rado
em
20
04.
AM
E: A
mbu
lató
rio
Méd
ico
de E
spec
ialid
ades
*
Das
esp
ecia
lidad
es
la=
espe
cial
ista
As v
ezes
o m
édic
o ge
nera
lista
nec
essi
ta d
e um
a or
ient
ação
de
um
gine
colo
gist
a, e
ssa
cons
ulta
é
agen
dada
em
um
a un
idad
e de
sa
úde
e o
paci
ente
vai
par
a a
cons
ulta
. R
arís
sim
as v
ezes
vem
um
a co
ntra
-ref
erên
cia.
Isso
é
mui
to d
ifíci
l. C
om re
laçã
o a
cons
ulta
s de
espe
cial
idad
es, c
onte
mpl
a o
Hos
pita
l Est
adua
l e o
AM
E.
Das
esp
ecia
lidad
es
dific
ilmen
te v
em u
ma
cont
ra-r
efer
ênci
a. O
u o
paci
ente
vai
e re
aliz
a to
do o
02.0
1 A
s vez
es o
méd
ico
gene
ralis
ta d
a ES
F ne
cess
ita d
e um
a av
alia
ção
de u
m
gine
colo
gist
a, a
con
sulta
é
agen
dada
e o
pac
ient
e va
i, ra
ríssi
mas
vez
es v
olta
a c
ontra
-re
ferê
ncia
. 02
.02
As c
onsu
ltas
espe
cial
izad
as sã
o en
cam
inha
das p
ara
o H
ospi
tal
Esta
dual
e o
AM
E.
2.3
Das
esp
ecia
lidad
es
dific
ilmen
te o
pac
ient
e é
cont
ra-r
efer
enci
ado.
Ou
o pa
cien
te fa
z to
do o
seu
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
O
pera
cion
aliz
ação
da
refe
rênc
ia n
o m
unic
ípio
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
aten
dim
ento
la
ou
es
se
paci
ente
va
i, é
aten
dido
e
reto
rna
sem
um
a co
ntra
-re
ferê
ncia
, en
tão
é um
a di
ficul
dade
m
uito
gr
ande
do
m
unic
ípio
, da
un
idad
e de
sa
úde
da f
amíli
a es
sa q
uest
ão
cont
ra-r
efer
ênci
a, q
ue e
u po
sso
dize
r que
não
exi
ste.
.. 05
. Ta
lvez
dev
esse
hav
er u
m
cons
enso
en
tre
todo
s, um
tra
balh
o ju
nto
aos
méd
icos
...,
as
unid
ades
de
es
peci
alid
ades
...,
da
nece
ssid
ade
de
que
os
que
estã
o na
par
te b
ásic
a re
ceba
m
essa
con
tra-r
efer
ênci
a...
06.
Pra
espe
cial
idad
es...
que
m
dá a
vag
a é
o Es
tado
... s
eria
o
Hos
pita
l Es
tadu
al,
agor
a a
gent
e te
m o
AM
E...
07
. N
ós
tem
os
aqui
um
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
, que
é
na
secr
etar
ia
mun
icip
al
de
saúd
e, t
odos
os
paci
ente
s qu
e sã
o en
cam
inha
dos
pra
espe
cial
idad
e nó
s pa
ssam
os
Con
sens
o: A
prov
ação
; C
onco
rdân
cia
de id
éias
, op
iniõ
es (A
UR
ÉLIO
, 19
77).
seu
aten
dim
ento
no
espe
cial
ista
, ou
ele
é at
endi
do e
reto
rno
sem
co
ntra
-ref
erên
cia.
È u
ma
dific
ulda
de m
uito
gra
nde
essa
inex
istê
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia.
Dev
eria
ter u
m c
onse
nso
entre
os s
ervi
ços e
os
prof
issi
onai
s, um
a ed
ucaç
ão
perm
anen
te n
a es
peci
alid
ade,
da
impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
par
a os
que
est
ão
na a
tenç
ão b
ásic
a.
Na
espe
cial
idad
e qu
em d
a a
vaga
é o
Est
ado,
que
eng
loba
o
Hos
pita
l Est
adua
l e a
gora
o
AM
E. N
ós te
mos
um
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
que
fic
a na
secr
etar
ia m
unic
ipal
de
saúd
e, to
dos o
s pac
ient
e qu
e sã
o en
cam
inha
dos p
ra
espe
cial
idad
e nó
s pas
sam
os
para
a c
entra
l que
rece
be a
s va
gas d
o H
ospi
tal E
stad
ual e
trata
men
to la
ou
volta
sem
o
cont
ra-r
efer
enci
a.
02.0
4 D
ever
ia se
r rea
lizad
o um
tra
balh
o co
m p
apel
ped
agóg
ico
nas e
spec
ialid
ades
sobr
e a
impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
par
a a
aten
ção
bási
ca.
02.0
5 A
s vag
as d
e es
peci
alid
ades
são
ofer
tada
s pe
lo H
ospi
tal E
stad
ual e
ago
ra
o A
ME.
Ess
as v
agas
são
repa
ssad
as p
ara
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
que
as r
edis
tribu
i pa
ra a
s uni
dade
s de
saúd
e e
ESF.
Pers
pect
ivas
par
a m
atric
iam
ento
O
pera
cion
aliz
ação
da
refe
rênc
ia n
o m
unic
ípio
O
rgan
izaç
ão d
os se
rviç
os
pra
essa
ce
ntra
l de
ag
enda
men
to
que
rece
be
as
vaga
s do
Hos
pita
l Es
tadu
al,
e ag
ora
do A
ME
e d
istri
bui n
as
unid
ades
bás
icas
de
saúd
e e
unid
ades
de
estra
tégi
a sa
úde
da
fam
ília.
08
. ...
.há
um a
cúm
ulo
mui
to
gran
de d
e si
tuaç
ões
que
vem
vi
ndo
com
o te
mpo
, ent
ão te
m
mui
tos
paci
ente
s re
pres
ados
...é
mui
ta
gent
e ag
uard
ando
es
peci
alid
ade.
.. 09
. ...
agor
a pa
rece
qu
e ta
da
ndo
vazã
o m
aior
né,
com
a
cheg
ada
do A
ME.
.. 10
. ...
o H
ospi
tal E
stad
ual,
ele
não
aten
de s
ó B
auru
, B
auru
e
regi
ão n
é...j
á nã
o da
con
ta d
e B
auru
e
tem
qu
e at
ende
r re
gião
.
Acú
mul
o m
uito
gra
nde
de
situ
açõe
s: re
fere
-se
a de
man
da re
prim
ida
que
é hi
stór
ica.
O
Hos
pita
l Est
adua
l Bau
ru
func
iona
des
de 2
004
e at
ende
exc
lusi
vam
ente
pa
cien
tes o
riund
os d
o Si
stem
a Ú
nico
de
Saúd
e –
SUS,
abr
ange
ndo
a re
gião
co
mpr
eend
ida
pela
DR
S –
VI/
Bau
ru, q
ue
com
pree
nde
68 m
unic
ípio
s, co
m p
opul
ação
est
imad
a de
1,
8 m
ilhão
de
pess
oas.
AM
E e
dist
ribui
par
a as
un
idad
es b
ásic
as d
e sa
úde
e es
traté
gia
saúd
e da
fam
ília.
...
Há
um a
cúm
ulo
mui
to
gran
de e
his
tóric
a de
pa
cien
tes q
ue a
guar
dam
es
peci
alis
ta.
Com
o A
ME
par
ece
que
esta
da
ndo
mai
or v
azão
...
...o
Hos
pita
l Est
adua
l ate
nde
Bau
ru e
regi
ão. J
á nã
o da
co
nta
de B
auru
e te
m q
ue
aten
der e
regi
ão ta
mbé
m.
02.0
6 H
á um
a de
man
da
repr
imid
a hi
stór
ica.
Par
ece
que
esta
mel
hora
ndo
com
o A
ME.
Dem
anda
Rep
rimid
a D
eman
da R
eprim
ida
Dem
anda
Rep
rimid
a
11.
... a
difi
culd
ade
é gr
ande
né
, tem
pac
ient
es q
ue e
stão
há
mui
to te
mpo
, des
de d
e qu
e er
a un
idad
e bá
sica
agu
arda
ndo.
..,
quan
do
sai
uma
vaga
nó
s en
tram
os e
m c
onta
to c
om o
pa
cien
te p
ra v
er s
e el
e ai
nda
esta
agu
arda
ndo
porq
ue m
uito
s dã
o um
jei
to d
e se
r at
endi
do,
ou p
agam
um
a co
nsul
ta e
nfim
, m
uito
s já
nã
o qu
erem
m
ais
porq
ue
real
izar
am
uma
“vaq
uinh
a”
na
fam
ília,
pa
gara
m u
ma
cons
ulta
...
12.
...sã
o do
is
traba
lhos
, pr
imei
ro p
ra v
er s
e el
e ai
nda
quer
, e
o se
gund
o pr
a *c
onfir
mar
...
13.
A c
onse
qüên
cia
é qu
e o
méd
ico
enca
min
ha e
ele
não
sa
be o
que
foi f
eito
...
14.
...po
rque
o p
acie
nte
não
sabe
con
tar,
ele
não
sabe
nem
As u
nida
des d
e sa
úde
da
Fam
ília
de B
auru
era
m
unid
ades
bás
icas
de
saúd
e e
trans
form
aram
-se
em
Uni
dade
s de
Saúd
e da
Fa
míli
a.
“vaq
uinh
a”: o
s mem
bros
da
fam
ília
reún
em-s
e e
junt
am d
inhe
iro p
ara
paga
r um
a co
nsul
ta.
* co
nfirm
ar=
refe
re-s
e a
conf
irmar
a v
aga
do
paci
ente
na
cent
ral d
e ag
enda
men
to
* D
evid
o a
dem
ora
dos
enca
min
ham
ento
s, al
gum
as
veze
s o p
acie
nte
é
...a
dific
ulda
de é
gra
nde,
há
paci
ente
s agu
arda
ndo
mui
to
tem
po, d
esde
que
era
un
idad
e de
saúd
e. Q
uand
o sa
i um
a va
ga n
ós e
ntra
mos
em
con
tato
com
o p
acie
nte
para
ver
se e
le a
inda
est
a ag
uard
ando
a v
aga,
poi
s m
uito
s dão
um
jeito
de
ser
aten
dido
, pag
am u
ma
cons
ulta
, rea
lizar
am u
ma
“vaq
uinh
a” n
a fa
míli
a.
Entã
o sã
o do
is tr
abal
hos,
prim
eiro
pra
ver
se e
le a
inda
qu
er a
vag
a, e
o se
gund
o pr
a co
nfirm
ar n
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
. A
con
seqü
ênci
a da
in
exis
tênc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
é q
ue o
méd
ico
enca
min
ha e
não
sabe
o q
ue
foi f
eito
com
o p
acie
nte,
O
pac
ient
e nã
o sa
be c
onta
r, el
e nã
o sa
be n
em o
nom
e de
02.0
7 O
Hos
pita
l Est
adua
l at
ende
68
mun
icíp
ios.
Dev
ido
a is
so a
dem
anda
é g
rand
e e
a of
erta
é p
ouca
. Há
paci
ente
s ag
uard
ando
des
de _
___
da
époc
a em
que
a E
SF e
ra
unid
ade
bási
ca d
e sa
úde.
Q
uand
o sa
i um
a va
ga a
un
idad
e en
tra e
m c
onta
to c
om
o pa
cien
te p
ra v
erifi
car s
e el
e ai
nda
quer
, poi
s em
alg
umas
ve
zes o
s fam
iliar
es a
rrec
adam
di
nhei
ro e
ntre
si e
pag
am u
ma
cons
ulta
par
ticul
ar, d
evid
o a
dem
ora.
Ent
ão h
á um
re
traba
lho,
prim
eiro
pra
ver
se
o pa
cien
te q
uer a
vag
a e
depo
is
pra
conf
irmar
a v
aga
do
paci
ente
na
cent
ral d
e ag
enda
men
to.
02.0
8 N
ão e
xist
indo
a c
ontra
-re
ferê
ncia
o p
rofis
sion
al d
a at
ençã
o bá
sica
não
sabe
o q
ue
foi f
eito
com
o p
acie
nte,
e n
a m
aior
ia d
as v
ezes
o p
acie
nte
tam
bém
não
sabe
fala
r. A
s ve
zes o
pac
ient
e é
enca
min
hado
, a v
aga
sai e
ele
Dem
anda
Rep
rimid
a R
etra
balh
os e
cus
tos p
ara
o si
stem
a Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
o no
me
do m
édic
o qu
e at
ende
u el
e lá
... *
ele
sabe
que
tem
um
en
cam
inha
men
to m
as e
le n
ão
sabe
pra
ond
e qu
e é.
.. 15
. ...
a or
ient
ação
que
eu
dou
pra
eles
qua
ndo
eles
vem
aqu
i: To
da v
ez q
ue o
sen
hor
for
lá
no
Esta
dual
, ou
qu
alqu
er
méd
ico,
qua
lque
r un
idad
e de
sa
úde
que
o se
nhor
va
i, pe
rgun
ta q
ual
é o
nom
e do
pr
ofis
sion
al q
ue e
sta
aten
dend
o o
senh
or,
se f
or p
reci
so a
nota
em
um
pap
elzi
nho
... p
orqu
e as
ve
zes
ele
vai
pass
ar
no
espe
cial
ista
, não
exi
stin
do e
ssa
cont
ra-r
efer
ênci
a,
ele
mui
tas
veze
s nã
o sa
be d
ar o
ret
orno
pr
o m
édic
o aq
ui d
o je
ito q
ue
foi f
eito
...
16.
... o
méd
ico
cheg
a, e
ssa
ques
tão
aqui
é u
rgen
te ..
.. ve
jo
se
tem
aq
uela
va
ga,
não
exis
tindo
eu
pe
ssoa
lmen
te
entro
em
con
tato
com
a c
entra
l de
age
ndam
ento
e e
xpon
ho a
si
tuaç
ão, e
u te
nho
um p
acie
nte,
cham
ado
para
um
a va
ga
que
foi s
olic
itada
há
anos
at
rás,
que
as v
ezes
ele
nem
le
mbr
a m
ais.
ele:
o p
acie
nte
Urg
ente
: Que
urg
e; q
ue
deve
ser f
eito
com
rapi
dez.
Im
inen
te (A
UR
ÉLIO
, 19
77)
Pron
to-s
ocor
ro: P
ront
o
quem
ate
ndeu
ela
na
espe
cial
idad
e, e
le sa
be q
ue
tem
um
enc
amin
ham
ento
m
as n
ão sa
be p
ra o
nde
é.
...Eu
orie
nto
os p
acie
ntes
a
toda
vez
que
ele
s for
em n
o H
ospi
tal E
stad
ual,
ou e
m
qual
quer
uni
dade
de
Saúd
e,
perg
unta
r o n
ome
do
prof
issi
onal
que
est
a at
ende
ndo
ele,
se fo
r pre
ciso
an
otar
em
um
pap
elzi
nho,
po
rque
as v
ezes
ele
pas
sar n
o es
peci
alis
ta e
com
o nã
o ex
iste
ess
a co
ntra
-ref
erên
cia,
o
paci
ente
não
sabe
dar
o
reto
rno
pro
méd
ico
da
unid
ade
de sa
úde
do je
ito
que
foi f
eito
...
Qua
ndo
o m
édic
o so
licita
um
a va
ga c
om u
rgên
cia,
a
chef
ia d
a un
idad
e vê
se te
m a
va
ga, n
ão e
xist
indo
eu
entro
em
con
tato
com
a c
entra
l de
agen
dam
ento
e e
xpon
ho a
si
tuaç
ão, a
cen
tral f
az o
que
não
sabe
nem
par
a o
que
é,
devi
do a
dem
ora
que
houv
e e
ele
até
esqu
eceu
que
tinh
a um
en
cam
inha
men
to.
02.0
9 D
evid
o a
inex
istê
ncia
da
cont
ra-r
efer
ênci
a, o
s pr
ofis
sion
ais d
a at
ençã
o bá
sica
or
ient
am o
pac
ient
e a
quan
do
ele
for p
ara
a te
nção
es
peci
aliz
ada
anot
ar e
m u
m
pape
l o n
ome
do p
rofis
sion
al
que
o at
ende
u, p
ois c
aso
ele
não
cons
iga
fala
r par
a o
méd
ico
da E
SF o
que
ac
onte
ceu
com
ele
na
espe
cial
idad
e, e
ste
prof
issi
onal
po
ssa
pelo
men
os e
ntra
r em
co
ntat
o co
m e
ste
espe
cial
ista
.
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s D
esaf
ios d
a co
mun
icaç
ão e
ntre
os
nív
eis d
e at
ençã
o e
usuá
rios
Prio
rizaç
ão d
as v
agas
ur
gênc
ias/
emer
gênc
ias.
em
uma
situ
ação
ta
l, qu
e pr
ecis
a de
ur
gênc
ia
ness
e at
endi
men
to,
a ce
ntra
l el
a pr
ocur
a si
m te
ntar
faz
er o
que
el
a po
de
tam
bém
pr
a di
spon
ibili
zar
essa
va
ga
né,
mui
tas
veze
s eu
já
ou
vi
tam
bém
, olh
a, s
e é
urgê
ncia
é
pron
to-s
ocor
ro...
17
. ...
se a
cen
tral
não
pode
re
solv
er, é
um
a qu
estã
o qu
e o
mun
icíp
io n
ão p
ossa
res
olve
r, vo
cê li
ga n
a D
RS
VI,
tent
a ve
r o
que
pode
ser f
eito
, 18
. alg
uém
vai
ter q
ue d
ar u
ma
solu
ção.
.. nã
o po
dem
os c
ruza
r os
bra
ços
né,
não
pode
ass
im
trans
ferir
o p
robl
ema.
.. 19
. ...
na q
uest
ão d
a re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a ...
se
ho
uves
se a
pos
sibi
lidad
e de
se
faze
r um
tra
balh
o ne
sse
sent
ido.
.. Po
rque
o p
rofis
sion
al
vai
esta
r se
ndo
info
rmad
o do
qu
e o
paci
ente
fo
i na
es
peci
alid
ade,
o q
ue f
oi f
eito
Soco
rro
Mun
icip
al d
e B
auru
D
RS
– V
I/ B
auru
: D
epar
tam
ento
Reg
iona
l de
Bau
ru, q
ue c
ompr
eend
e 68
m
unic
ípio
s, co
m p
opul
ação
es
timad
a de
1,8
milh
ão d
e pe
ssoa
s. La
= re
fere
-se
a es
peci
alid
ade
Bas
e: re
fere
-se
ao
prof
issi
onal
da
aten
ção
bási
ca.
ela
pode
, alg
umas
vez
es e
u já
ou
vi, s
e é
urgê
ncia
é p
ront
o-so
corr
o.
... S
e a
cent
ral d
e ag
enda
men
to n
ão p
ode
reso
lver
, se
é um
a qu
estã
o qu
e o
mun
icíp
io n
ão p
ode
reso
lver
, a g
ente
liga
na
DR
S 6
e te
nta
a va
ga,
Alg
uém
terá
que
solu
cion
ar o
pr
oble
ma
do p
acie
nte.
Não
po
dem
os c
ruza
r os b
raço
s. Em
rela
ção
a re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a, se
ho
uves
se a
pos
sibi
lidad
e de
re
aliz
ar u
m tr
abal
ho
junt
amen
te c
om o
s pr
ofis
sion
ais e
spec
ializ
ados
, po
is o
pro
fissi
onal
da
aten
ção
bási
ca se
ria
info
rmad
o o
que
acon
tece
u
02. 1
0 Q
uand
o o
méd
ico
solic
ita u
ma
vaga
com
ur
gênc
ia e
não
est
a di
spon
ível
a
vaga
na
unid
ade,
a c
hefia
ex
põem
o c
aso
para
a c
entra
l de
age
ndam
ento
que
tent
a ag
enda
r, ou
se é
urg
ênci
a é
Pron
to-s
ocor
ro. S
e a
cent
ral d
e ag
enda
men
to/m
unic
ípio
não
po
de re
solv
er e
ssa
ques
tão,
a
chef
ia d
a un
idad
e en
tra e
m
cont
ato
com
a D
RS
VI/E
stad
o e
expõ
em o
cas
o. A
lgué
m te
rá
que
dar u
ma
solu
ção.
02
. 11
Seria
impo
rtant
e a
real
izaç
ão d
e um
trab
alho
com
pa
pel p
edag
ógic
o pa
ra o
s ní
veis
esp
ecia
lizad
os d
a im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia p
ara
o pr
ofis
sion
al
da a
tenç
ão b
ásic
a pa
ra, c
om
isso
, ser
pos
síve
l um
trab
alho
co
njun
to d
a at
ençã
o bá
sica
e
Org
aniz
ação
dos
serv
iços
Pe
rspe
ctiv
as d
e m
elho
ria d
a re
de d
e at
ençã
o a
saúd
e Pe
rspe
ctiv
as p
ara
mat
ricia
men
to
né, e
o q
ue fi
cou
aqui
na
base
, el
e va
i sa
ber
o qu
e es
ta
acon
tece
ndo,
e d
e re
pent
e, e
les
pode
m
esta
r fa
zend
o um
tra
balh
o em
co
njun
to...
po
r ex
empl
o, o
pac
ient
e es
ta e
m
trata
men
to
la,
só
que
ele
cont
inua
rec
eben
do a
vis
ita d
o m
édic
o né
, pr
inci
palm
ente
os
acam
ados
, el
e te
m
um
aten
dim
ento
com
o e
spec
ialis
ta
mas
o p
rofis
sion
al t
ambé
m,
e m
uita
s ve
zes
o pr
ofis
sion
al v
ai
e nã
o sa
be o
que
o o
utro
est
a fa
zend
o,
mas
el
e co
ntin
ua
faze
ndo
a pa
rte d
ele
aqui
...
20.
Com
re
laçã
o as
es
peci
alid
ades
...
se a
che
uma
solu
ção
pra
dar v
azão
pra
toda
s es
sas
vaga
s re
pres
adas
...
porq
ue
é m
uita
ge
nte
prec
isan
do,
é m
uita
gen
te q
ue
não
tem
aon
de ir
...
na e
spec
ialid
ade,
e d
e re
pent
e el
es p
odem
trab
alha
r em
con
junt
o. P
or e
xem
plo,
o
paci
ente
est
a em
trat
amen
to
na e
spec
ialid
ade
mas
co
ntin
ua re
cebe
ndo
visi
ta
dom
icili
ar d
o m
édic
o da
ES
F, p
rinci
palm
ente
os
acam
ados
. Ele
tem
um
at
endi
men
to c
om o
es
peci
alis
ta, e
mui
tas v
ezes
e
prof
issi
onal
da
ESF
não
sabe
o
que
o es
peci
alis
ta e
sta
faze
ndo,
mas
ele
con
tinua
fa
zend
o a
parte
del
e aq
ui...
C
om re
laçã
o as
es
peci
alid
ades
, que
se a
che
uma
solu
ção
pra
dar m
aior
va
zão
para
ess
as v
agas
re
pres
adas
, poi
s é m
uita
ge
nte
prec
isan
do, e
gen
te q
ue
não
tem
aon
de ir
.
méd
ia e
alta
com
plex
idad
e, a
fim
de
uma
mel
hor a
ssis
tênc
ia
ao p
acie
nte.
02
.12
Com
rela
ção
as
espe
cial
idad
es, q
ue se
ach
e um
a so
luçã
o pa
ra a
giliz
ar o
s en
cam
inha
men
tos p
arad
os. È
m
uita
gen
te p
reci
sand
o, e
ge
nte
que
não
tem
out
ra o
pção
.
Dem
anda
Rep
rimid
a
DEPOIMENTO 3 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Bom, a referência e contra-referência não tem, o que acontece e a gente já percebeu aqui com os médicos né, o paciente vai, ele encaminhou, e o paciente vai e não vem um contra-referência , ele chega as vezes voltar com o médico, só que na...na consulta é aquilo que...assim o paciente falou ah porque o Drº de lá falou tal coisa...então realmente a gente não sabe o que aconteceu na outra consulta, então isso faz muita falta, não existe. De três anos que nós estamos aqui eu acho que eu vi de duas a três contra-referência 1, mais do que isso não teve. Os médicos reclamam da falta de contra-referência porque eles querem dar continuidade ao tratamento aqui, mesmo que ele seja acompanhado por outro médico, mas eles querem porque ele continua passando na unidade 2 né, então eles querem dar continuidade mas assim, não sabe o que foi feito no outro atendimento, então não existe mesmo, não tem como. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Então, eles vem, passam pelos médicos, eles vão até a pós e nós temos que passar por uma central de agendamento né, essa central aonde faz todo o agendamento pra Bauru inteiro, não só pra Vila São Paulo, pra Bauru todo. De lá elas distribuem, as vagas são passadas pra central, e a central distribui as vagas para as unidades de saúde3. Então tem que aguardar né, então assim, nós temos fila de oftalmo, é um número grande, ortopedista, cirurgia é um número grande também, cirurgia ginecológica é uma...a gente faz desde dezembro, janeiro que não tem agendamento, então assim a demanda é muito grande e a oferta é pouca 4. Agora sim, nós estamos com esperança né, com o AME é, as ortopedias começaram a ser agendadas5, então a gente consegue agendar, nós estamos pegando de 2007 encaminhamentos de ortopedia e estamos agendando 6, então pelo menos assim uma luz né com a ortopedia, e antes era pra gente separar, por exemplo ortopedia joelho, coluna, ombro, pé, mão, agora não, agora pode tudo, vai pro AME, e o AME faz a triagem que manda pro Estadual. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Então assim, os médicos os pacientes que eles necessitam de urgente eles colocam no próprio encaminhamento urgente, então a gente vai dar prioridade nestes urgentes né, então a gente liga pra central, entra em contato, caso não tenha a vaga eles ficam com o nome lá na central aguardando pra ser chamado, assim que surgir a vaga a gente chama o paciente né, então a gente da preferência quando é urgente, mas os médicos tem que colocar no encaminhamento 7, não pode só o paciente chegar pra nós e falar assim: olha o médico falou que é urgente, mas não ta escrito nada no encaminhamento, tem que estar no encaminhamento urgente, senão a gente não considera mesmo.
ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS DESSA NÃO EXISTÊNCIA DE CONTRA-REFERÊNCIA, E O QUE MELHORARIA NO PSF COM ELA. Olha, a contra-referência seria mais com os médicos né Camila, no tratamento dele, porque a gente percebe com o que eles comentam. Então eles encaminham um paciente pra uma determinada especialidade, é...muitos casos, por exemplos é... dentro da psiquiatria, ele vai, ele vai passar com pelo psiquiatra, vai tomar medicação que o psiquiatra vai prescrever, agora se o psiquiatra manda essa contra-referência, olha o paciente tem tal coisa, vai tomar a medicação tal né, de tanto em tanto tempo fazer o controle, você entendeu, então o médico ta consciente, porque o médico não é psiquiatra, ele ta consciente que o paciente vai tomar por tanto tempo, que vai ter um retorno, então ele tem condições de fazer um acompanhamento melhor, agora o paciente vai comentar:...ai ele mandou tomar, então ele não sabe realmente o que ele tem, o que ele tem que tomar, você entendeu...então eu acho que isso ajudaria muito o acompanhamento do médico com esse paciente 8. Inclusive por PSF eu acho assim, você tem a contra-referência, mandou pra especialidade, voltou, você sabe realmente, olha então realmente é o que eu imaginava que pudesse ser, então o tratamento vai ser diferente entendeu, a conduta médica vai ser outra, o acompanhamento vai ser em cima daquela patologia do paciente 9 né, então eu acho que isso ajudaria muito, com certeza. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Não
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
TEM
AS
0.1.
.. o
paci
ente
vai
e n
ão v
em
um c
ontra
-ref
erên
cia.
.. a
gent
e nã
o sa
be o
que
aco
ntec
eu n
a ou
tra c
onsu
lta,
entã
o is
so f
az
mui
ta f
alta
, não
exi
ste.
De
três
anos
que
nós
est
amos
aqu
i eu
ac
ho q
ue e
u vi
de
duas
a t
rês
cont
ra-r
efer
ênci
a...
0.2
Os
méd
icos
rec
lam
am d
a fa
lta
de
cont
ra-r
efer
ênci
a po
rque
el
es
quer
em
dar
cont
inui
dade
ao
trata
men
to
aqui
... p
orqu
e el
e co
ntin
ua
pass
ando
na
unid
ade.
..
Vai
: ref
ere
que
o pa
cien
te
vai p
ara
a es
peci
alid
ade.
N
a ou
tra c
onsu
lta: n
a co
nsul
ta c
om o
es
peci
alis
ta.
Con
tra-r
efer
ênci
a: a
to
form
al d
e en
cam
inha
men
to
de p
acie
nte
ao
esta
bele
cim
ento
de
orig
em
(que
o re
feriu
) apó
s re
solu
ção
da c
ausa
re
spon
sáve
l pel
a re
ferê
ncia
. ( B
RA
SIL,
19
87).
Con
tinui
dade
ao
trata
men
to: o
pac
ient
e fa
z o
trata
men
to n
o es
peci
alis
ta, m
as o
pr
ofis
sion
al d
a ES
F co
ntin
ua a
tend
endo
est
e pa
cien
te n
a at
ençã
o bá
sica
.
O p
acie
nte
vai p
ara
a es
peci
alid
ade
e nã
o ve
m u
ma
cont
ra-r
efer
ênci
a, n
ão
sabe
mos
o q
ue a
cont
eceu
co
m e
le n
a ou
tra c
onsu
lta,
entã
o is
so fa
z m
uita
falta
. De
três a
nos q
ue n
ós e
stam
os
aqui
eu
rece
bi d
e du
as a
três
co
ntra
-ref
erên
cia.
O
s méd
icos
recl
amam
da
falta
de
cont
ra-r
efer
ênci
a po
is e
les q
uere
m c
ontin
uar o
tra
tam
ento
aqu
i, po
is o
pa
cien
te c
ontin
ua p
assa
ndo
na u
nida
de.
03.0
1 Q
uand
o o
paci
ente
vai
pa
ra u
ma
espe
cial
idad
e nã
o é
cont
ra-r
efer
enci
ado.
03
.02
A c
ontra
-ref
erên
cia
é im
porta
nte
para
que
os
méd
icos
da
ESF
dêem
co
ntin
uida
de a
o tra
tam
ento
do
paci
ente
.
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
0.3.
.. ce
ntra
l ao
nde
faz
todo
o
agen
dam
ento
pr
a B
auru
in
teiro
... d
istri
bui a
s va
gas
para
as
uni
dade
s de
saúd
e...
0.
4 ...
nós
tem
os
fila
de
ofta
lmo,
é
um
núm
ero
gran
de,
orto
pedi
sta,
ci
rurg
ia
é um
nú
mer
o gr
ande
ta
mbé
m,
ciru
rgia
gi
neco
lógi
ca...
*d
esde
de
zem
bro,
jan
eiro
que
não
te
m
agen
dam
ento
...
a de
man
da é
mui
to g
rand
e e
a of
erta
é p
ouca
. 0.
5...
nós
esta
mos
co
m
espe
ranç
a né
, co
m o
AM
E é,
as
orto
pedi
as c
omeç
aram
a s
er
agen
dada
s...
0.6.
..nós
est
amos
peg
ando
de
*200
7 en
cam
inha
men
tos
de
orto
pedi
a e
esta
mos
ag
enda
ndo.
..
* Es
ta e
ntre
vist
a fo
i re
aliz
ada
em
nove
mbr
o/20
09, a
en
trevi
stad
a re
fere
que
par
a ci
rurg
ia g
inec
ológ
ica
desd
e de
zem
bro/
2008
, ja
neiro
/200
9 nã
o há
ag
enda
men
to, e
ntão
há
apro
xim
adam
ente
1 a
no.
Ofta
lmo:
esp
ecia
lidad
e of
talm
olog
ia.
AM
E: A
mbu
lató
rio
Méd
ico
de E
spec
ialid
ade
foi i
naug
urad
o no
fina
l de
2009
. *
Os e
ncam
inha
men
to d
e or
tope
dia
esta
vam
par
ados
há
apr
oxim
adam
ente
3
anos
.
A c
entra
l de
agen
dam
ento
é
aond
e fa
z o
agen
dam
ento
de
Bau
ru in
teiro
, dis
tribu
i as
vaga
s par
a as
uni
dade
s de
saúd
e.
Nós
tem
os fi
la d
e of
talm
olog
ista
, orto
pedi
sta,
ci
rurg
ia e
ciru
rgia
gi
neco
logi
a, e
sta
últim
a nã
o te
m a
gend
amen
to d
esde
de
zem
bro,
jane
iro. E
ntão
a
dem
anda
é m
uito
gra
nde
e a
ofer
ta é
pou
ca.
Ago
ra c
om o
AM
E nó
s es
tam
os c
om e
sper
ança
. As
orto
pedi
as d
e 20
07
com
eçar
am s
ser a
gend
adas
.
03.0
3 A
cen
tral d
e ag
enda
men
to é
que
m
redi
strib
ui a
s vag
as p
ara
as
unid
ades
de
saúd
e. A
tual
men
te
há fi
las p
ara
as e
spec
ialid
ades
co
mo
ofta
lmol
ogia
, or
tope
dist
a, c
irurg
ia. A
ci
rurg
ia g
inec
ológ
ica
esta
sem
ag
enda
r há
1 no
ap
roxi
mad
amen
te.
A d
eman
da
é gr
ande
e a
ofe
rta é
pou
ca. A
es
pera
nça
é o
AM
E, q
ue já
co
meç
ou a
age
ndar
os
paci
ente
s enc
amin
hado
s par
a or
tope
dia
no a
no d
e 20
07.
Org
aniz
ação
dos
serv
iços
D
eman
da R
eprim
ida
Dem
anda
Rep
rimid
a D
eman
da R
eprim
ida
0.7
... o
s m
édic
os o
s pa
cien
tes
que
eles
ne
cess
itam
de
ur
gent
e el
es
colo
cam
no
pr
óprio
en
cam
inha
men
to
urge
nte
... a
gen
te v
ai d
ar
prio
ridad
e ne
stes
urg
ente
s né
, en
tão
a ge
nte
liga
pra
cent
ral..
. ca
so n
ão t
enha
a
vaga
el
es
ficam
co
m
o no
me
lá
na
cent
ral
agua
rdan
do
pra
ser
cham
ado,
ass
im q
ue s
urgi
r a
vaga
a g
ente
cha
ma
o pa
cien
te...
mas
os
méd
icos
te
m
que
colo
car
no
enca
min
ham
ento
...
0.8
.. el
e va
i pa
ssar
com
pel
o ps
iqui
atra
, va
i to
mar
m
edic
ação
que
o p
siqu
iatra
vai
pr
escr
ever
, ag
ora
se
o ps
iqui
atra
man
da e
ssa
cont
ra-
refe
rênc
ia, o
lha
o pa
cien
te te
m
tal
cois
a,
vai
tom
ar
a m
edic
ação
tal
né,
de
tant
o em
ta
nto
tem
po f
azer
o c
ontro
le...
en
tão
o m
édic
o ta
con
scie
nte,
po
rque
o
méd
ico
não
é ps
iqui
atra
... e
le t
em c
ondi
ções
Urg
ente
: Que
urg
e; q
ue
deve
ser f
eito
com
rapi
dez.
Im
inen
te (A
UR
ÉLIO
, 19
77)
Os m
édic
os so
licita
m c
om
urgê
ncia
a v
aga
para
os
paci
ente
s que
nec
essi
tam
. Pa
ra is
so o
méd
ico
colo
ca n
o pr
óprio
enc
amin
ham
ento
“u
rgen
te”,
ent
ão n
ós li
gam
os
na c
entra
l de
agen
dam
ento
, ca
so n
ão te
nha
a va
ga e
les
ficam
com
o n
ome
do
paci
ente
la e
ass
im q
ue su
rgir
a va
ga e
les c
ham
am o
pa
cien
te.
O p
acie
nte
vai p
assa
r pel
o ps
iqui
atra
e v
ai to
mar
a
med
icaç
ão q
ue o
psi
quia
tra
pres
crev
er. S
e o
psiq
uiat
ra
enca
min
ha e
ssa
cont
ra-
refe
rênc
ia q
ue o
pac
ient
e te
m
esse
dia
gnós
tico,
e v
ai fa
zer
uso
de ta
l med
icaç
ão, d
e ta
nto
em ta
nto
tem
po, e
ntão
o
méd
ico
da a
tenç
ão b
ásic
a es
ta sa
bend
o o
que
esta
ac
onte
cend
o co
m o
pac
ient
e
03.0
4 Q
uand
o os
méd
icos
so
licita
m u
ma
vaga
urg
ente
, el
es c
oloc
am n
o en
cam
inha
men
to a
urg
ênci
a. A
ch
efia
da
unid
ade
entra
em
co
ntat
o co
m a
cen
tral d
e ag
enda
men
to e
solic
ita a
vag
a.
Não
hav
endo
no
mom
ento
a
cent
ral f
ica
com
o n
ome
do
paci
ente
e a
ssim
que
surg
ir en
tram
em
con
tato
. 03
.05
Qua
ndo
o pa
cien
te p
assa
na
refe
rênc
ia e
o e
spec
ialis
ta o
co
ntra
-ref
eren
cia
pra
aten
ção
bási
ca, e
ste
prof
issi
onal
sabe
rá
o qu
e ac
onte
ceu
e po
derá
ac
ompa
nhar
o se
u tra
tam
ento
de
um
a m
anei
ra m
ais e
ficaz
.
Prio
rizaç
ão d
as v
agas
ur
gênc
ia/e
mer
gênc
ia
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
de f
azer
um
aco
mpa
nham
ento
m
elho
r... i
sso
ajud
aria
mui
to o
ac
ompa
nham
ento
do
m
édic
o co
m e
sse
paci
ente
. 0.
9 In
clus
ive
por
PSF
eu a
cho
assi
m,
você
te
m
a co
ntra
-re
ferê
ncia
, m
ando
u pr
a es
peci
alid
ade,
vo
ltou,
vo
cê
sabe
re
alm
ente
, ol
ha
entã
o *r
ealm
ente
é
o qu
e eu
im
agin
ava
que
pude
sse
ser,
entã
o o
trata
men
to
vai
ser
dife
rent
e en
tend
eu,
a co
ndut
a m
édic
a va
i se
r ou
tra,
o ac
ompa
nham
ento
vai
ser
em
ci
ma
daqu
ela
pato
logi
a do
pa
cien
te...
* C
onfir
maç
ão o
u nã
o do
di
agnó
stic
o qu
e o
méd
ico
da a
tenç
ão b
ásic
a su
spei
tava
.
e as
sim
tem
con
diçõ
es d
e ac
ompa
nhar
mel
hor e
ste
paci
ente
. Iss
o aj
udar
ia m
uito
o
acom
panh
amen
to d
o m
édic
a ge
nera
lista
com
o
paci
ente
. Se
o P
SF te
m a
con
tra-
refe
rênc
ia, q
ue v
olto
u da
es
peci
alid
ade,
o p
rofis
sion
al
conf
irma
ou n
ão a
hip
ótes
e di
agnó
stic
a de
que
ele
su
spei
tava
. Ent
ão o
tra
tam
ento
será
dife
rent
e, a
co
ndut
a m
édic
a se
rá o
utra
, o
acom
panh
amen
to d
o pa
cien
te se
rá e
m c
ima
da su
a pa
tolo
gia
conf
irmad
a.
A c
ontra
-ref
erên
cia
é re
leva
nte
para
que
a E
SF te
nha
uma
aval
iaçã
o da
per
tinên
cia
do
enca
min
ham
ento
.
Impo
rtânc
ia d
a C
ontra
-re
ferê
ncia
DEPOIMENTO 4 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Eu acho assim, a referência, contra-referência é muito importante, principalmente a contra-referência é importantíssima, porque se o paciente, se a gente encaminha o paciente pra uma outra atenção né, a um outro nível, ele necessita, o paciente vai la, ele é atendido e quando ele retorna ele...nós os técnicos que ficamos na atenção básica necessitamos demais dessa contra-referência porque daí pra saber o que que foi feito, qual o tratamento1, o que que foi feito com ele, e as vezes isso em 99% não há essa contra-referência infelizmente, assim, não há e isso ai eu não digo só de médicos não, digo de todas as categorias profissionais, não há uma...aquela...que você deveria fazer, que isso ai teria que ser uma coisa que assim, eu acabei de atender o paciente, ah o que que eu fiz, eu cheguei, o encaminhamento de alguém, acabei de...ele vem com o encaminhamento, acabei de atender, qualquer categoria seja médico, seja enfermeiro, seja assistente social 2, qualquer categoria, ele teria que colocar já no encaminhamento a contra-referência, olha pra esse paciente eu resolvi tal...tal coisa, daí ele volta pra mim que eu que encaminhei, ah...você foi...porque não acontecendo isso o paciente volta pra mim, ele vai falar, então eu vou perguntar pra ele: o que o médico, ou então, o que aquela pessoa, o que aquela enfermeira é, o tratamento feito com você, ele vai falar da maneira como ele entendeu, e as vezes não é tanto certo como eu um técnico deveria3 né, deveria saber pra continuar...aquele paciente é meu e eu vou continuar pensando nele, não é porque ele foi la num outro nível que ele vai ficar lá, não, ele vai voltar porque ele é meu, esse paciente é meu, é da atenção básica 4, então eu acho muito importantíssimo essa contra-referência que infelizmente, 99% não acontece. Pra falar que não aconteceu acho que umas duas vezes eu peguei contra-referência assim que eu exaltei, olha que coisa maravilhosa uma contra-referência, só que uma delas eu não entendi, sinceramente, era de um médico, era uns garranchos que não foi entendido, e uma vez era, foi de uma assistente social, que por isso que eu falo pra você, são todos os níveis tem que fazer 5, a gente tem que se acostumar a fazer essa referência e contra-referência. E as vezes por falta, por os profissionais acharem ah. Porque não tem tempo pra fazer isso aquilo, então acaba não fazendo. A gente tem que ver que isso é muito importante pra quem, para o paciente e pra quem esta la na atenção básica que foi quem encaminhou ele pra la 6. Isso é muito importante. Infelizmente não existe. Eu acho assim...que as autoridades acima da gente teriam que ver mais isso sabe, procurar é orientar, eu acho assim é uma parte de orientação pra que esses profissionais técnicos pra que comecem a fazer, comecem, porque não é nem recomeçar, é começar, porque nunca teve, eu nunca ouvi falar, do tanto que eu trabalho, eu nunca vi. Eu acho que seria muito importante, então seria...teria que ter uma orientação, daí vamos supor a gente fazer um curso da importância da contra referência sabe no município de Bauru 7, teria que ter um curso desses, a gente tem tantos cursos, então seria esse eu acho muito importante, porque a maneira...é assim você pergunta para o paciente, então ele vai falar da maneira como ele entendeu, as vezes ele não entendeu8, as vezes é uma paciente assim que não tem muita cultura né, cultura que eu digo de técnico né, então ele não vai entender nada e eu não vou saber nada pra falar, e as vezes até se eu preciso de mais coisas eu até tenho que ligar pra esse médico, ou pra esse outro profissional, estar perguntando: olha o que aconteceu? Resolveu? Não resolveu?9 Então eu tendo ali por escrito seria assim a coisa maravilhosa, mas isso é sonho 10.
ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Aqui em Bauru nós temos a central de agendamento que é todos encaminhados pra la, então que existe a forma de planilha 11, nós passamos isso em forma de planilha. Aqueles casos que os médicos colocam como urgência então, nós de uma certa forma a gente liga pra central de agendamento, conversa com uma das moças que trabalham la e solicita 12, mas muitas vezes e infelizmente, tipo ontem mesmo, eu necessitei, tinha um encaminhamento de uma criança de 3 anos que necessitava urgente de um gastro pediátrico então, já tinha feito planilha com urgência pra central de agendamento, essa central de agendamento fica na secretaria municipal de saúde, então eu liguei la e nós falamos: olha nós já enviamos essa planilha mas a mãe da paciente esta aqui, é uma pacientizimha, uma menina que esta necessitando de mais com urgência isso, e o que ela me respondeu: olha infelizmente, no momento o Hospital Estadual aonde que a gente utiliza mais essa especialidade não tem gastro pediátrico no momento, então nós que estamos ali na atenção básica, nós ficamos é...como se diz...no “tet a tet” do paciente, porque a gente fica numa...um tanto chateados por não poder, sabendo de tudo o que o paciente esta passando, que a mãe esta passando e não poder resolver13, porque isso não é da nossa alçada resolver, é mais as vezes até de secretarias, é mais de secretaria municipal ou até secretaria do estado, porque isso, a especialidade é mais do estado, e nem tanto o municipal 14. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu acho assim...O que eu mais acho importante é a contra-referência e falo que nós, como aqui na atenção básica ultimamente a gente esta...a referência esta muito difícil15. Com o ambulatório de especialidades que melhore essa referência, que melhore, que nós tenhamos, que os pacientes tenham mais especialidades pra gente encaminhar e que seja feito alguma coisa no sentido da contra-referência também 16.
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
TEM
AS
1.0.
...
co
ntra
-ref
erên
cia
é m
uito
im
porta
nte.
.. se
a g
ente
en
cam
inha
o p
acie
nte
pra
uma
outra
ate
nção
... n
ós o
s té
cnic
os
que
ficam
os n
a at
ençã
o bá
sica
ne
cess
itam
os
de
mai
s de
ssa
cont
ra-r
efer
ênci
a...
pra
sabe
r o
que
que
foi
feito
, qu
al
o tra
tam
ento
...
2.0
... e
m 9
9% n
ão h
á es
sa
cont
ra-r
efer
ênci
a in
feliz
men
te...
e is
so a
i eu
não
di
go s
ó de
méd
icos
não
, *di
go
de
toda
s as
ca
tego
rias
prof
issi
onai
s...
cate
goria
se
ja
méd
ico,
sej
a en
ferm
eiro
, se
ja
assi
sten
te so
cial
...
3.0.
...p
orqu
e nã
o ac
onte
cend
o is
so
o pa
cien
te
volta
pr
a
Con
tra-r
efer
ênci
a: a
to
form
al d
e en
cam
inha
men
to
de p
acie
nte
ao
esta
bele
cim
ento
de
orig
em
(que
o re
feriu
) apó
s re
solu
ção
da c
ausa
re
spon
sáve
l pel
a re
ferê
ncia
. ( B
RA
SIL,
19
87).
Técn
icos
: ref
ere-
se a
eq
uipe
técn
ica:
enf
erm
eiro
, as
sist
ente
soci
al, m
édic
os.
* A
s vez
es o
pac
ient
e é
enca
min
hado
par
a fis
iote
rapi
a, se
rviç
o so
cial
de
out
ras u
nida
des,
que
tam
bém
dev
em c
ontra
-re
fere
ncia
r ess
e pa
cien
te.
Isso
: ref
ere-
se a
con
tra-
refe
renc
ia.
A C
ontra
-ref
erên
cia
é m
uito
im
porta
nte.
Se
enca
min
ham
os u
m p
acie
nte
para
um
a ou
tra a
tenç
ão, n
ós
da a
tenç
ão b
ásic
a pr
ecis
amos
da
con
tra-r
efer
ênci
a pr
a sa
ber o
que
foi f
eito
. Em
99%
dos
cas
os n
ão h
á es
sa c
ontra
-ref
eren
cia.
Tod
as
as c
ateg
oria
s dev
em c
ontra
-re
fere
ncia
r os p
acie
ntes
, co
mo
o m
édic
o, o
en
ferm
eiro
, o a
ssis
tent
e so
cial
. N
ão a
cont
ecen
do e
ssa
cont
ra-r
efer
ênci
a o
paci
ente
04.0
1 A
con
tra-r
efer
enci
a é
mui
to im
porta
nte
para
a
aten
ção
bási
ca o
fere
cer a
co
ntin
uida
de n
o tra
tam
ento
do
paci
ente
que
é e
ncam
inha
do
para
a e
spec
ialid
ade.
04
.02
Em 9
9% d
os c
asos
não
há
con
tra-r
efer
enci
a. T
odas
as
cate
goria
s que
ate
ndem
em
ní
vel e
spec
ializ
ado
deve
m
cont
ra-r
efer
enci
ar o
pac
ient
e.
04.0
3Ine
xist
indo
a c
ontra
-re
fere
ncia
o u
suár
io v
olta
par
a
Impo
rtânc
ia d
a C
ontra
-re
ferê
ncia
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s
mim
...eu
vou
per
gunt
ar p
ra e
le:
o qu
e o
méd
ico.
..o q
ue a
quel
a en
ferm
eira
é,
o
trata
men
to
feito
com
voc
ê, e
le v
ai fa
lar d
a m
anei
ra c
omo
ele
ente
ndeu
, e
as
veze
s nã
o é
tant
o ce
rto
com
o eu
um
técn
ico
deve
ria...
4.
0 ...
aque
le p
acie
nte
é m
eu e
eu
vo
u co
ntin
uar
pens
ando
ne
le,
não
é po
rque
ele
foi
la
num
out
ro n
ível
que
ele
vai
fic
ar
lá,
não,
el
e va
i vo
ltar
porq
ue
ele
é m
eu...
é
da
aten
ção
bási
ca...
5.
0.
...um
as
duas
ve
zes
eu
pegu
ei
cont
ra-r
efer
ênci
a...
só
que
uma
dela
s eu
não
ent
endi
, si
ncer
amen
te,
era
de
um
méd
ico,
er
a un
s ga
rran
chos
qu
e nã
o fo
i en
tend
ido,
e u
ma
vez
era,
foi
de
uma
assi
sten
te
soci
al, q
ue p
or is
so q
ue e
u fa
lo
pra
você
, sã
o to
dos
os n
ívei
s te
m q
ue fa
zer..
. 6.
0. ..
.as
veze
s po
r fal
ta, p
or o
s *p
rofis
sion
ais
acha
rem
ah
. Po
rque
nã
o te
m
tem
po
pra
É m
eu: r
efer
e qu
e o
paci
ente
é d
a at
ençã
o bá
sica
. *
Os p
rofis
sion
ais d
a es
peci
alid
ade.
volta
e e
u pe
rgun
to p
ra e
le: o
qu
e o
méd
ico,
enf
erm
eira
, qu
al o
trat
amen
to re
aliz
ado
e el
e va
i fal
ar d
a m
anei
ra q
ue
ele
ente
ndeu
. O
pac
ient
e é
da a
tenç
ão
bási
ca e
con
tinua
rá se
ndo
acom
panh
ado
pela
mes
ma.
U
mas
dua
s vez
es h
ouve
a
cont
ra-r
efer
enci
a, n
o en
tant
o um
a de
las n
ão fo
i pos
síve
l en
tend
er p
ois a
letra
est
ava
mui
to ru
im, e
a o
utra
foi d
e um
a as
sist
ente
soci
al.
Os p
rofis
sion
ais
espe
cial
izad
os n
ão fa
zem
a
cont
ra-r
efer
enci
a re
lata
ndo
a at
ençã
o bá
sica
e v
ai fa
lar d
o tra
tam
ento
real
izad
o da
m
anei
ra q
ue e
le e
nten
deu.
04
.04
O p
acie
nte
é da
ate
nção
bá
sica
e c
ontin
uará
send
o ac
ompa
nhad
o pe
la m
esm
a.
04.0
5 Po
r som
ente
dua
s vez
es
houv
e a
cont
ra-r
efer
ênci
a ne
sta
unid
ade.
No
enta
nto
em u
ma
a le
tra n
ão e
stav
a le
gíve
l e n
a ou
tra e
ra u
ma
cont
ra-r
efer
enci
a de
um
a as
sist
ente
soci
al.
04.0
6 A
just
ifica
tiva
dos
prof
issi
onai
s da
aten
ção
espe
cial
izad
a pa
ra a
não
Impo
rtânc
ia d
a C
ontra
-re
ferê
ncia
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Impo
rtânc
ia d
a C
ontra
-re
ferê
ncia
faze
r is
so a
quilo
, en
tão
acab
a nã
o fa
zend
o...
isso
é
mui
to
impo
rtant
e...p
ara
o pa
cien
te e
pr
a qu
em e
sta
la n
a at
ençã
o bá
sica
qu
e fo
i qu
em
enca
min
hou
ele
pra
la...
7.
0. ..
. as
auto
ridad
es a
cim
a da
ge
nte
teria
m q
ue v
er m
ais
isso
sa
be
...
orie
ntaç
ão
pra
que
esse
s pr
ofis
sion
ais
técn
icos
pra
qu
e co
mec
em
a fa
zer..
. fa
zer
um c
urso
da
impo
rtânc
ia d
a co
ntra
re
ferê
ncia
sa
be
no
mun
icíp
io d
e B
auru
...
8.0.
..voc
ê pe
rgun
ta
para
o
paci
ente
, ent
ão e
le v
ai f
alar
da
man
eira
com
o el
e en
tend
eu, a
s ve
zes e
le n
ão e
nten
deu.
..
9.0
...as
vez
es a
té s
e eu
pre
ciso
de
mai
s coi
sas e
u at
é te
nho
que
ligar
pra
ess
e m
édic
o, o
u pr
a es
se
outro
pr
ofis
sion
al,
esta
pe
rgun
tand
o:
olha
o
que
acon
tece
u?
Res
olve
u?
Não
re
solv
eu?
As a
utor
idad
es: s
eria
m o
s ór
gãos
resp
onsá
veis
pel
a es
peci
alid
ade.
V
ocê:
refe
re-s
e ao
pr
ofis
sion
al d
a at
ençã
o bá
sica
. M
édic
o: e
spec
ialis
ta.
que
não
tem
tem
po. N
o en
tant
o é
mui
to im
porta
nte
para
o p
acie
nte
e pa
ra o
pr
ofis
sion
al d
a at
ençã
o bá
sica
. A
s aut
orid
ades
dev
eria
m
faze
r um
a or
ient
ação
par
a os
pr
ofis
sion
ais e
spec
ializ
ados
co
meç
arem
a fa
zer a
con
tra-
refe
rênc
ia.
O p
acie
nte
vai f
alar
pra
o
prof
issi
onal
da
aten
ção
bási
ca d
a m
anei
ra q
ue e
le
ente
ndeu
. Se
é n
eces
sário
mai
s dad
os
sobr
e o
que
acon
tece
u co
m o
pa
cien
te n
a es
peci
alid
ade,
en
tra-s
e em
con
tato
com
m
esm
o. S
e tiv
esse
a c
ontra
-re
fere
ncia
não
pre
cisa
ria
diss
o.
real
izaç
ão d
a co
ntra
refe
renc
ia
é a
falta
de
tem
po. M
as é
um
do
cum
ento
mui
to im
porta
nte
para
o p
acie
nte
e pa
ra o
pr
ofis
sion
al d
a at
ençã
o bá
sica
. 04
.07
Os ó
rgão
s res
pons
ávei
s pe
las e
spec
ialid
ades
dev
em
real
izar
orie
ntaç
ões p
ara
este
s pr
ofis
sion
ais e
spec
ializ
ados
, a
fim d
e qu
e co
mec
em a
faze
r a
cont
ra-r
efer
enci
a.
04.0
8 O
pac
ient
e qu
e fo
i par
a a
espe
cial
idad
e pr
atic
amen
te tr
az
um re
cado
par
a o
prof
issi
onal
da
ate
nção
bás
ica,
da
form
a co
m q
ue e
le e
nten
deu.
Cas
o es
te re
cado
seja
insu
ficie
nte
para
est
e pr
ofis
sion
al, o
m
esm
o en
tra e
m c
onta
to v
ia
fone
com
a e
spec
ialid
ade
a fim
de
obt
er m
ais d
ados
do
que
real
men
te a
cont
eceu
com
o
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s D
esaf
ios d
a co
mun
icaç
ão e
ntre
os
nív
eis d
e at
ençã
o e
usuá
rios
Ret
raba
lhos
e c
usto
s par
a o
sist
ema
10.
Entã
o eu
te
ndo
ali
por
escr
ito
seria
as
sim
a
cois
a m
arav
ilhos
a, m
as is
so é
sonh
o.
11.0
...
a
cent
ral
de
agen
dam
ento
qu
e é
todo
s en
cam
inha
dos
pra
la...
exist
e a
form
a de
pla
nilh
a...
12
.0
Aqu
eles
ca
sos
que
os
méd
icos
co
loca
m
com
o ur
gênc
ia...
a
gent
e lig
a pr
a ce
ntra
l de
ag
enda
men
to,
conv
ersa
com
um
a da
s m
oças
qu
e tra
balh
am la
e so
licita
...
13.0
...
onte
m
mes
mo,
eu
ne
cess
itei,
tinha
um
en
cam
inha
men
to
de
uma
cria
nça
de
3 an
os
que
nece
ssita
va
urge
nte
de
um
gast
ro p
ediá
trico
ent
ão, j
á tin
ha
feito
pla
nilh
a co
m u
rgên
cia
pra
cent
ral
de a
gend
amen
to,
essa
ce
ntra
l de
agen
dam
ento
fica
na
secr
etar
ia m
unic
ipal
de
saúd
e,
entã
o eu
lig
uei
la
e nó
s fa
lam
os:..
.é u
ma
paci
entiz
inha
, um
a m
enin
a qu
e es
ta
nece
ssita
ndo
de
mai
s co
m
Urg
ênci
a: U
rgen
te: Q
ue
urge
; que
dev
e se
r fei
to
com
rapi
dez.
Imin
ente
(A
UR
ÉLIO
, 197
7)
Gas
tro-p
ediá
trico
: méd
ico
espe
cial
ista
Se ti
vess
e a
cont
ra re
ferê
ncia
se
ria m
uito
bom
. A
cen
tral d
e ag
enda
men
to é
qu
em re
gula
as v
agas
, que
fic
am e
m fo
rma
de p
lani
lha.
Q
uand
o os
méd
icos
col
ocam
ur
gênc
ia, e
ntra
-se
em c
onta
to
tele
fôni
co c
om a
cen
tral d
e ag
enda
men
to e
exp
õe o
cas
o.
Ont
em m
esm
o tin
ha u
m
enca
min
ham
ento
urg
ente
de
uma
cria
nça
de 3
ano
s pa
ra
o ga
stro
pedi
átric
o, já
est
ava
em fo
rma
de p
lani
lha
na
cent
ral d
e ag
enda
men
to q
ue
fica
na se
cret
aria
de
saúd
e.
Entra
mos
em
con
tato
via
fo
ne e
exp
usem
os o
cas
o, n
o en
tant
o a
resp
osta
foi a
de
que
o H
ospi
tal E
stad
ual e
sta
sem
gas
trope
diát
rico
no
mom
ento
. Ent
ão n
ós q
ue
esta
mos
ali
na a
tenç
ão b
ásic
a
paci
ente
. Se
func
iona
sse
a co
ntra
-ref
eren
cia
isso
não
seria
ne
cess
ário
. 04
.09
A c
entra
l de
agen
dam
ento
é q
uem
regu
la a
s va
gas,
que
ficam
em
form
a de
pl
anilh
a 04
.10
Qua
ndo
a va
ga é
so
licita
da c
om u
rgên
cia
pelo
m
édic
o, e
xpõe
s o c
aso
para
a
cent
ral d
e ag
enda
men
to v
ia
fone
. 04
.11
Alg
umas
esp
ecia
lidad
es
ficam
sem
esp
ecia
lista
s em
ce
rtos m
omen
tos,
com
o po
r ex
empl
o o
gast
rope
diát
rico,
e
este
s pac
ient
es q
ue n
eces
sita
m
com
urg
ênci
a fic
am se
m e
ste
aten
dim
ento
.
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
O
rgan
izaç
ão d
o se
rviç
o Pr
ioriz
ação
das
vag
as
urgê
ncia
/em
ergê
ncia
O
pera
cion
aliz
ação
da
refe
rênc
ia n
o m
unic
ípio
urgê
ncia
iss
o, e
o q
ue e
la m
e re
spon
deu:
olh
a in
feliz
men
te,
no
mom
ento
o
Hos
pita
l Es
tadu
al
aond
e qu
e a
gent
e ut
iliza
mai
s es
sa e
spec
ialid
ade
não
tem
gas
tro p
ediá
trico
no
mom
ento
, en
tão
nós
que
esta
mos
ali
na a
tenç
ão b
ásic
a,
nós
ficam
os...
um
ta
nto
chat
eado
s po
r nã
o po
der,
sabe
ndo
de
tudo
o
que
o pa
cien
te e
sta
pass
ando
, qu
e a
mãe
est
a pa
ssan
do e
não
pod
er
reso
lver
...
14.0
...p
orqu
e is
so n
ão é
da
noss
a al
çada
res
olve
r, é
mai
s...
secr
etar
ia
do
esta
do...
a
espe
cial
idad
e é
mai
s do
est
ado,
e
nem
tant
o o
mun
icip
al.
15.0
... a
ref
erên
cia
esta
mui
to
difíc
il.
Ref
erên
cia:
ato
form
al d
e en
cam
inha
men
to d
e um
pa
cien
te a
tend
ido
em u
m
dete
rmin
ado
esta
bele
cim
ento
de
saúd
e a
outra
de
mai
or
com
plex
idad
e. (B
RA
SIL,
19
87).
ficam
os c
hate
ados
por
não
po
der r
esol
ver o
pro
blem
a do
pa
cien
te.
A e
spec
ialid
ade
é do
Est
ado,
e
não
do m
unic
ípio
. A
refe
rênc
ia e
sta
mui
to
difíc
il.
04.1
2 A
esp
ecia
lidad
e nã
o é
da
gove
rnab
ilida
de d
a at
ençã
o bá
sica
, nem
do
mun
icíp
io. É
do
est
ado,
poi
s é o
est
ado
quem
regu
la a
s vag
as d
e es
peci
alid
ades
.
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Dem
anda
repr
imid
a
16.0
C
om
o am
bula
tório
de
es
peci
alid
ades
qu
e m
elho
re
essa
re
ferê
ncia
...
que
os
paci
ente
s te
nham
m
ais
espe
cial
idad
es
pra
gent
e en
cam
inha
r e
que
seja
fe
ito
algu
ma
cois
a no
se
ntid
o da
co
ntra
-ref
erên
cia
tam
bém
.
Há
a ex
pect
ativ
a de
que
com
o
AM
E m
elho
re e
refe
rênc
ia
do p
acie
ntes
, com
mai
s es
peci
alid
ades
e q
ue se
faça
al
gum
a co
isa
no se
ntid
o da
co
ntra
-ref
eren
cia.
04.1
3 O
sist
ema
de re
ferê
ncia
es
ta m
uito
difí
cil.
Espe
ra-s
e qu
e co
m o
AM
E m
elho
re o
si
stem
a de
refe
rênc
ia, e
que
se
faça
alg
uma
cois
a pa
ra
mel
hora
r a c
ontra
-ref
eren
cia.
Pers
pect
ivas
de
mel
horia
da
rede
de
aten
ção
a sa
úde
DEPOIMENTO 5 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru É, acho que é o seguinte, a visão que eu tenho de referência e contra-referência aqui, acho que a questão de saúde da família, as unidades que adotaram o modelo saúde da família sofrem exatamente o mesmo problema que sofrem as outras unidades de atenção básica que são os núcleos de saúde, que é ter um sistema de referência e contra-referência muito precário, e isso na verdade contamina o sistema na cidade como um todo 1. A visão que eu tenho hoje da cidade de Bauru como sistema de saúde é que nós temos um conjunto de serviços de saúde onde cada um funciona com a sua lógica, com seus interesses e isso não consegue formar uma rede, então não é que...Não é que você tem um instrumento, quer ver, referência e contra-referência seria um instrumento, uma ferramenta, não é que essa ferramenta não funcione, nós não temos uma rede constituída pra que se possa aplicar essa ferramenta 2, então essa é a visão que eu tenho. Nós temos um estrangulamento muito grande nas especialidades é, a oferta é muito menos do que a nossa necessidade de atender nas áreas especializadas, seja consulta referenciada, seja exame3, quando você consegue esse atendimento, o local de referência que atende o caso capta o caso e se apropria dele sem dar qualquer satisfação pra atenção básica4. Não há um sistema devo...ou seja o sistema de contra-referência é ainda pior que o sistema de referência 5, então existe essa limitação no atendimento, e a coisa mais grave que eu vejo neste sistema é que o serviço de referência não fazem absolutamente nada do ponto de vista do seu papel pedagógico6, não existe o processo de matriciamento7, ou seja, o que acontece na prática, os serviços que estão na atenção básica reclamando que não conseguem encaminhar eles pra referência, os serviços de referência reclamando que a atenção básica não sabem encaminhar os casos pra la porque encaminham um monte de bobagens, sem que eles se conversem, e façam processos conjuntos, e tenham um pacto conjunto de trabalho 8, então esse é o jeito que eu vejo a rede de referência e contra-referência. Isso também é um pouco decorrência, eu acho que essa é uma questão importante de a gente analisar, é um pouco decorrência do baixo grau de absorção do serviço de média e alta complexidade na gestão municipal. No município de Bauru os serviços de média e alta complexidade estão basicamente sob gestão do nível da esfera Estadual de governo, ficou meio tacitamente estabelecido, olha a secretaria municipal de saúde é pra tocar a atenção básica, a atenção aquela que seria secundária, terciária não, aí é um problema do Estado. Mas é um entendimento torto e local não tem nada, alias sem nenhum embasamento conceitual, sem nenhum respaldo conceitual dentro dos preceitos do SUS9
e tudo mais, mais isso aconteceu em Bauru. A grande parte, a quase totalidade dos recursos que se destinam a média e alta complexidade se destinam aos serviços que estão sob gestão do Estado e não se destinam aos serviços que estão sob gestão do município, isso gera problemas não só do ponto de vista do fluxo dos pacientes na chamada atenção ambulatorial, do ponto de vista da atenção hospitalar também é grave, porque o município é o responsável pela rede de urgência e emergência, recebe o caso, não tem aonde internar, e também sob o ponto de vista de internações hospitalares isso não esta sob gestão do município10.
Então é uma situação bastante confusa, bastante confusa do jeito que a gente esta funcionando. Eu acho que o município tem que fazer um grande investimento, e é o que o município esta fazendo, na revisão do modelo de saúde, não é só fazendo ajustes não, a gente tem que fazer uma transformação do modelo de atenção, sem o que vai ser difícil a gente resolver isso 11 né, por exemplo, o município tem a intenção de criar ambulatório de especialidades, serviços de especialidades clínicas 12, mais eu vejo que isso, isso não é só pra ser assistencial, tem um papel assistencial importante, mas talvez mais importante que o papel assistencial seria o papel pedagógico mesmo, fazer reunião periódica, reunião clínica, ensinar a rede básica. Ah tudo bem o cara esta encaminhando errado, qual é o problema? É a falta de conhecimento, não conhece como é que aborda e tal, tem a possibilidade de fazer melhor, tudo bem, como é que a gente ajusta isso 13, esse serviço pedagógico nunca nenhum serviço de saúde fez aqui na cidade de Bauru 14, então são serviços fragmentados mesmo, é um conjunto de serviços de saúde, cada um na sua, isso não forma uma rede, na medida em que não forma uma rede você não consegue ter um fluxo de informações nessa rede que propicie isso 15. Há pecados municipais, o grande pecado municipal é a gente não ter um sistema de informação que seja suficiente nem pra gente entender como é que isso funciona. A gente esta brigando por isso 16, pra ter um sistema informatizado. É assim que eu vejo. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu acho que é isso mesmo. É um desenho de uma situação muito caótica. Acho que a única coisa que eu desejaria falar é do ponto de vista do paciente, porque eu converso bastante com os pacientes da rede, eu sei tudo o que acontece com eles, eles perambulam, repicam, vão de um serviço pro outro, são encaminhados daqui pra la, um encaminha pro outro, um encaminha pro outro e eles ficam perambulando com os papéis na mão de um lado pro outro fazendo uma quantidade enorme de retrabalhos 17, não é! E do ponto de vista desse conjunto de serviço que não forma uma rede nós na verdade estamos “enxugando gelo”, a gente faz uma quantidade enorme de retrabalhos, vê o paciente que, muitas vezes, sem que a gente tenha a capacidade de resolver o problema dele 18. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE REFERÊNCIAS... Olha, até muito recentemente a única unidade de especialidade que a gente tinha era o ambulatório do Hospital Estadual com uma disponibilidade de vagas que não existe outra palavra pra definir que não seja ridícula, as projeções, se a gente pegar os parâmetros assistenciais, as projeções é a de que nós precisaríamos em torno, mais ou menos de 8.000 consultas especializadas, só pegando na área assistencial médica né, porque o exame é um pouco em decorrência disso, 8.000 consultas especializadas por mês. A oferta quando eu cheguei na secretaria no início de 2009 nós fizemos um levantamento de quanto que nós dispúnhamos de consultas especializadas por mês pra essa cidade prevista de 8.000, nós tínhamos algo em torno de 400 consultas. Então não é nem 10% da nossa necessidade, isso perdurou praticamente durante todo o ano de 200919, o gargalo que se faz é na atenção básica, é aonde esta instalado uma das modalidades de funcionamento é o PSF, e ou ESF agora mais modernamente né, e isso esta, esse gargalo, esse represamento de necessidades esta na unidade, então a unidade sofre com isso porque ela fica la com aquelas fichinhas, aqueles encaminhamentos, não
tem como mandar, não tem como fazer 20, então em 2009 a gente viveu meio nessa situação. No final de 2009 foi inaugurado, por iniciativa do governo Federal, o ambulatório médico de especialidades, isso eu acho que vai dar uma boa ajuda pra desafogar, embora eles não vá atingir a totalidade do que a gente precisa de atendimento 21, vai desafogar muito, eu acho que vai ser um avanço pro nosso atendimento e há uma curiosidade nisso, nesta disponibilidade que eu disse que nós tínhamos de vaga, nós tínhamos em torno de 400 vagas por mês, e em várias especialidades era a mesma quantidade de vagas de pequenos municípios que nós temos aqui na região, municípios muitas vezes de menos de 10.000 habitantes, então veja, quem fez essa distribuição de vagas não levou em conta a população, que é uma coisa, é primária do ponto de vista de gestão em saúde. Pra se ter uma idéia o número de vagas que Bauru tinha de cardiologia por mês era parecido com Hawai, com outros municípios de perto que não tem assistência hospitalar, então eu acho que isso muda sensivelmente com a instalação do ambulatório médico de especialidade, porque o ambulatório médico de especialidade ele vai fazer a distribuição dos atendimentos de acordo com a população, essa foi uma decisão do próprio CGR – Conselho de Gestão Regional 22. O município tem alguns serviços de referência, mas esses serviços de referência do município, então o que existe hoje, então até 2009 praticamente só o Hospital Estadual e um pouco no Hospital de Base, mais é assim, não é, um pouco, esta meio fragmentada em outro serviço, alguma outra especialidade no centrinho e tal, mas o grosso era no Hospital Estadual e agora basicamente no Hospital Estadual e AME 23 . E pros serviços municipais, eles são muito localizados em determinadas questões, então por exemplo uma questão em que nós atuamos é na área de doenças infecciosas né, tem um centro de referência em DST/AIDS, isso é o miúdo do atendimento que foi montado a nível de país pra atender especificamente a questão da AIDS não é. Hoje esta se ampliando um pouco pra outras doenças infecciosas, mas ainda há limitações no atendimento24, é uma das áreas especializadas. A outra área especializada que nós temos é na área de saúde do trabalhador, que tem essa idéia de fazer matriciamento, ensinar a rede a detectar problema, empoderar a rede no funcionamento desse sistema de atendimento, mas ainda precisa de uma série de desenvolvimento interno 25, é outro serviço. Nós temos serviços que chama serviço de orientação e prevenção do câncer que atua um pouco na área oncológica, mas pouco, é um serviço pequeno pra uma demanda de oncologia de uma cidade do tamanho de Bauru 26 é, é outro serviço. E uma área que nós fazemos bastante é a área de saúde mental, nós temos vários serviços instalados e nós estamos vivendo agora uma transição de modelo 27. Bauru era uma cidade que tinha, que foi, construiu a assistência a saúde mental muito semelhante ao resto do país, baseado em hospitais psiquiátricos, e esses hospitais ao longo do tempo foram fechando e foram sendo substituídos por modalidades alternativas 28, mas nós não conseguimos ser eficazes e suficientes nessas modalidades alternativas, nós estamos tentando fazer isso agora 29, um outro serviço então especializado que basicamente são municipais é na área de saúde mental. E ai voltando pra esse sistema de referência e contra- referência, com relação as doenças infecciosas funciona bem, DST/AIDS, então funciona bem o sistema de referência e contra-referência, com relação também ao serviço de orientação e prevenção do câncer também, já na saúde mental ele não funciona porque na verdade a rede básica não faz nada na saúde mental, então ele acaba sendo jogado diretamente e absorvido pelos serviços especializados 30.
Esse é um desafio que é colocado pra gente, as ações mais simples, mais pertinentes também na área de saúde mental, a gente começar a fazer isso nessa rede de atenção básica, mas pra isso nós precisamos ampliar a rede de atenção básica 31. A rede de atenção básica do município de Bauru é muito insuficiente, nós temos hoje a mesma rede que foi construída no final da década de 80, então tem mais de 20 anos que essa rede existe e não teve grandes acréscimos32, grandes crescimentos em relação ao que a gente tem hoje. Pra isso nós, toda a ampliação da atenção básica vai ser baseada na estratégia saúde da família, até o final deste governo nós pretendemos implantar mais 25 equipes que, esse ano deverão acontecer a implantação de 14 33. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS UNIDADES DE CONTRA-REFERÊNCIA... Não existe. È a minha percepção. Eu acho que nada funciona do ponto de vista de contra-referência34. Veja, o que acontece é assim, em geral os pacientes não são devolvidos pra atenção básica por aquele problema que ele foi lá procurar. Quando eles são devolvidos, eles são devolvidos com uma orientação voltada para o próprio paciente, o próprio doente, essa orientação não é voltada num processo de interlocução para os profissionais que estão la na atenção básica 35, então o máximo que acontece do ponto de vista de contra-referência, o máximo é o paciente levar um recado para o profissional que esta na ponta, isso eu considero que um sistema deste tipo, não tem contra-referência 36. Tem menos contra-referência do que o sistema precisa.
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
TEM
AS
1.0
...as
uni
dade
s que
ado
tara
m
o m
odel
o sa
úde
da
fam
ília
sofr
em e
xata
men
te o
mes
mo
prob
lem
a qu
e so
frem
as
outra
s un
idad
es d
e at
ençã
o...
que
é te
r um
si
stem
a de
re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a m
uito
pr
ecár
io,
e is
so
na
verd
ade
cont
amin
a o
sist
ema
na c
idad
e co
mo
um to
do.
2.0
... B
auru
com
o si
stem
a de
sa
úde.
.. te
mos
um
con
junt
o de
se
rviç
os d
e sa
úde
onde
cad
a um
fun
cion
a co
m a
sua
lógi
ca,
com
seu
s in
tere
sses
e is
so n
ão
cons
egue
fo
rmar
um
a re
de...
re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a
Ref
erên
cia:
ato
form
al d
e en
cam
inha
men
to d
e um
pa
cien
te a
tend
ido
em u
m
dete
rmin
ado
esta
bele
cim
ento
de
saúd
e a
outra
de
mai
or
com
plex
idad
e. (B
RA
SIL,
19
87).
Con
tra-r
efer
ênci
a: a
to
form
al d
e en
cam
inha
men
to
de p
acie
nte
ao
esta
bele
cim
ento
de
orig
em
(que
o re
feriu
) apó
s re
solu
ção
da c
ausa
re
spon
sáve
l pel
a re
ferê
ncia
. ( B
RA
SIL,
19
87).
Con
tam
ina:
refe
re-s
e qu
e o
não
func
iona
men
to d
o si
stem
a de
refe
rênc
ia e
co
ntra
-ref
erên
cia
invi
abili
za o
fu
ncio
nam
ento
dos
se
rviç
os d
e sa
úde.
A E
SF so
fre
o m
esm
o pr
oble
ma
que
as U
BS,
que
é
ter u
m si
stem
a de
refe
rênc
ia
e co
ntra
-ref
erên
cia
mui
to
prec
ário
, o q
ue c
ompr
omet
e o
sist
ema
de sa
úde
na c
idad
e co
mo
um to
do.
O si
stem
a de
saúd
e de
Bau
ru
é fo
rmad
o po
r um
con
junt
o de
serv
iços
de
saúd
e, o
nde
cada
um
func
iona
com
a su
a ló
gica
e in
tere
sses
in
divi
duai
s, nã
o fo
rman
do
uma
rede
. A re
ferê
ncia
e
05.0
1 Ta
nto
na E
SF c
omo
na
UB
S o
sist
ema
de re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a é
prec
ário
, co
mpr
omet
endo
o si
stem
a de
sa
úde
com
o um
todo
. 05
.02
Os s
ervi
ços d
e sa
úde
junt
os fo
rmar
iam
um
a re
de, n
o en
tant
o no
mun
icíp
io d
e B
auru
ca
da se
rviç
o tra
balh
a co
m se
us
inte
ress
es in
divi
duai
s e su
a ló
gica
, de
form
a fr
agm
enta
da.
Na
med
ida
em q
ue n
ão se
A v
isão
do
Sist
ema
de
refe
rênc
ia e
con
tra-r
efer
ênci
a A
vis
ão d
o Si
stem
a de
re
ferê
ncia
e c
ontra
-ref
erên
cia
seria
um
in
stru
men
to,
uma
ferr
amen
ta,
não
é qu
e es
sa
ferr
amen
ta n
ão f
unci
one,
nós
nã
o te
mos
um
a re
de
cons
tituí
da p
ra q
ue s
e po
ssa
aplic
ar e
ssa
ferr
amen
ta...
3.
0...t
emos
um
es
trang
ulam
ento
mui
to g
rand
e na
s es
peci
alid
ades
é, a
ofe
rta é
m
uito
men
os d
o qu
e a
noss
a ne
cess
idad
e de
at
ende
r na
s ár
eas
espe
cial
izad
as,
seja
co
nsul
ta
refe
renc
iada
, se
ja
exam
e...
4.0
...qu
ando
vo
cê
cons
egue
es
se a
tend
imen
to o
loc
al d
e re
ferê
ncia
que
ate
nde
o ca
so
capt
a o
caso
e s
e ap
ropr
ia d
ele
sem
da
r qu
alqu
er
satis
façã
o pr
a at
ençã
o bá
sica
...
Red
e: re
fere
-se
a vá
rios
serv
iços
de
saúd
e tra
balh
ando
em
con
junt
o.
Inst
rum
ento
: Rec
urso
em
preg
ado
para
alc
ança
r um
obj
etiv
o, m
eio
(AU
RÉL
IO, 1
977)
. Fe
rram
enta
: ref
ere-
se a
um
di
spos
itivo
em
preg
ado
a fim
de
um o
bjet
ivo.
Es
trang
ulam
ento
: Ref
ere-
se à
peq
uena
qua
ntid
ade
de
vaga
s ofe
rtada
s par
a um
a po
pula
ção
mui
to g
rand
e.
Voc
ê: re
fere
-se
ao
paci
ente
. A
prop
riar:
Tom
ar c
omo
seu.
Tom
ar c
omo
próp
rio,
conv
enie
nte,
ada
ptar
. A
pode
rar-
se (A
UR
ÉLIO
,
cont
ra-r
efer
ênci
a se
ria u
ma
ferr
amen
ta, e
na
med
ida
em
que
essa
rede
de
serv
iços
de
saúd
e nã
o é
form
ada,
a
ferr
amen
ta n
ão é
apl
icad
a.
Atu
alm
ente
a o
ferta
de
cons
ulta
s esp
ecia
lizad
as e
ex
ames
são
mui
ta p
eque
na
para
um
a de
man
da m
uita
gr
ande
. Q
uand
o o
paci
ente
con
segu
e se
r ate
ndid
o pe
la
espe
cial
idad
e, a
mes
ma
se
apro
pria
del
e se
m d
ar a
co
ntra
-ref
erên
cia
para
a
aten
ção
bási
ca.
form
a es
sa re
de, a
ferr
amen
ta
sist
ema
de re
ferê
ncia
e c
ontra
-re
ferê
ncia
não
con
segu
e se
r ap
licad
a.
05.0
3 A
ofe
rta d
e co
nsul
tas
espe
cial
izad
as e
exa
mes
par
a o
mun
icíp
io d
e B
auru
é m
uito
pe
quen
a, le
vand
o em
co
nsid
eraç
ão a
pop
ulaç
ão
aten
dida
e q
ue n
eces
sita
. 05
.04
Qua
ndo
o pa
cien
te é
Dem
anda
Rep
rimid
a Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
5.0
..o
sist
ema
de
cont
ra-
refe
rênc
ia é
ain
da p
ior
que
o si
stem
a de
refe
rênc
ia...
6.
0 ...
a co
isa
mai
s gr
ave
que
eu
vejo
ne
ste
sist
ema
é qu
e o
serv
iço
de
refe
rênc
ia
não
faze
m a
bsol
utam
ente
nad
a do
po
nto
de v
ista
do
seu
pape
l pe
dagó
gico
...
7.0
...nã
o ex
iste
o p
roce
sso
de
mat
ricia
men
to...
8.
0 ...
os s
ervi
ços
que
estã
o na
at
ençã
o bá
sica
recl
aman
do q
ue
não
cons
egue
m
enca
min
har
eles
pra
ref
erên
cia,
os
serv
iços
de
refe
rênc
ia re
clam
ando
que
a
aten
ção
bási
ca
não
sabe
m
1977
). M
atric
iam
ento
ou
apoi
o m
atric
ial:
obje
tiva
asse
gura
r ret
agua
rda
espe
cial
izad
a as
equ
ipes
e
prof
issi
onai
s en
carr
egad
os d
a at
ençã
o a
prob
lem
as d
e sa
úde.
(C
AM
POS,
DO
MIT
TI,
2007
). El
es: r
efer
e-se
aos
pa
cien
tes d
a at
ençã
o bá
sica
.
O si
stem
a de
con
tra-
refe
rênc
ia é
ain
da p
ior q
ue o
si
stem
a de
refe
rênc
ia
A c
oisa
mai
s gra
ve é
que
o
serv
iço
de re
ferê
ncia
não
faz
nada
do
pont
o de
vis
ta d
o pa
pel p
edag
ógic
o.
Não
exi
ste
o pr
oces
so d
e m
atric
iam
ento
. O
s ser
viço
s da
aten
ção
bási
ca re
clam
am q
ue n
ão h
á va
ga n
a re
ferê
ncia
, e a
re
ferê
ncia
recl
ama
que
a at
ençã
o bá
sica
não
sabe
en
cam
inha
r, se
m q
ue o
s doi
s
aten
dido
pel
a es
peci
alid
ade,
a
mes
ma
não
faz
a co
ntra
-re
fere
ncia
. O
sist
ema
de
cont
ra-r
efer
enci
a é
pior
que
o
sist
ema
de re
ferê
ncia
. 05
.05A
coi
sa m
ais g
rave
é q
ue
os se
rviç
os d
e re
ferê
ncia
não
fa
zem
nad
a do
pon
to d
e vi
sta
do p
apel
ped
agóg
ico
sobr
e a
impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
fere
ncia
. 05
.06
Não
exi
ste
o pr
oces
so d
e m
atric
iam
ento
ent
re a
ate
nção
bá
sica
e o
nív
el e
spec
ializ
ado.
A
ate
nção
bás
ica
refe
re q
ue
não
cons
egue
enc
amin
har o
us
uário
par
a a
refe
rênc
ia, e
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
Pe
rspe
ctiv
as p
ara
mat
ricia
men
to
Pers
pect
ivas
par
a m
atric
iam
ento
Pe
rspe
ctiv
as p
ara
mat
ricia
men
to
enca
min
har
os
caso
s pr
a la
po
rque
enc
amin
ham
um
mon
te
de b
obag
ens,
sem
que
ele
s se
co
nver
sem
, e
faça
m p
roce
ssos
co
njun
tos,
e te
nham
um
pac
to
conj
unto
de
traba
lho.
.. 9.
0 Is
so t
ambé
m é
um
pou
co
deco
rrên
cia.
.. do
bai
xo g
rau
de
abso
rção
do
serv
iço
de m
édia
e
alta
co
mpl
exid
ade
na
gest
ão
mun
icip
al...
No
mun
icíp
io d
e B
auru
os
serv
iços
de
méd
ia e
al
ta
com
plex
idad
e es
tão
basi
cam
ente
so
b ge
stão
do
ní
vel
da
esfe
ra
Esta
dual
de
go
vern
o...
Mas
é
um
ente
ndim
ento
torto
e lo
cal n
ão
tem
nad
a, a
lias
sem
nen
hum
em
basa
men
to c
once
itual
, se
m
nenh
um
resp
aldo
co
ncei
tual
de
ntro
dos
pre
ceito
s do
SUS.
.. 10
.0 .
.. a
quas
e to
talid
ade
dos
recu
rsos
qu
e se
de
stin
am
a m
édia
e a
lta c
ompl
exid
ade
se
Isso
: ref
ere-
se a
falta
de
com
unic
ação
ent
re o
s di
vers
os n
ívei
s de
com
plex
idad
e em
saúd
e.
Méd
ia c
ompl
exid
ade:
es
peci
alid
ades
A
lta c
ompl
exid
ade:
co
nstit
uída
s pel
os c
entro
s ho
spita
lare
s, co
m su
as
unid
ades
am
bula
toria
is,
unid
ades
de
emer
gênc
ia e
un
idad
es d
e in
tern
ação
, se
ndo,
nel
as, a
ferid
os
cuid
ados
de
mai
or
com
plex
idad
e, m
uita
s ve
zes s
ob o
regi
me
de
inte
rnaç
ão h
ospi
tala
r (B
RA
SIL,
200
4).
se c
onve
rsem
e fa
çam
tra
balh
os c
onju
ntos
. A
falta
de
com
unic
ação
ent
re
as a
tenç
ões á
saúd
e de
corr
e da
div
isão
ent
re o
s ser
viço
s, se
ndo
que
os se
rviç
os d
e m
édia
e a
lta c
ompl
exid
ade
estã
o ba
sica
men
te so
b ge
stão
da
esf
era
Esta
dual
, o q
ue é
um
ent
endi
men
to e
rrôn
eo e
lo
cal s
em n
enhu
m
emba
sam
ento
den
tro d
os
prec
eito
s do
SUS.
A
mai
oria
dos
recu
rsos
que
se
des
tinam
a m
édia
e a
lta
com
plex
idad
e va
i par
a o
esta
refe
re q
ue a
ate
nção
bás
ica
não
sabe
enc
amin
har o
s pa
cien
tes,
sem
que
os d
ois
níve
is se
com
uniq
uem
e fa
çam
pa
cto
de tr
abal
hos c
onju
ntos
. 05
.07
Há
ausê
ncia
de
pact
o de
tra
balh
os c
onju
ntos
ent
re o
s di
vers
os n
ívei
s de
aten
ção
á sa
úde
deco
rre
tam
bém
da
gest
ão d
os se
rviç
os d
e m
édia
e
alta
com
plex
idad
e pe
la e
sfer
a es
tadu
al d
e go
vern
o, se
ndo
este
um
ent
endi
men
to e
rrôn
eo
e lo
cal,
sem
nen
hum
em
basa
men
to n
os p
rece
itos d
o SU
S.
05.0
8 A
gra
nde
parte
dos
re
curs
os d
estin
ados
a m
édia
e
alta
com
plex
idad
e vã
o pa
ra o
Impo
rtânc
ia d
a re
orga
niza
ção
da re
ferê
ncia
Im
portâ
ncia
da
reor
gani
zaçã
o da
refe
rênc
ia
dest
inam
ao
s se
rviç
os
que
estã
o so
b ge
stão
do
Esta
do e
nã
o se
des
tinam
aos
ser
viço
s qu
e es
tão
sob
gest
ão
do
mun
icíp
io, i
sso
gera
pro
blem
as
não
só d
o po
nto
de v
ista
do
fluxo
do
s pa
cien
tes
na
cham
ada
aten
ção
ambu
lato
rial,
do p
onto
de
vist
a da
ate
nção
ho
spita
lar
tam
bém
é
grav
e,
porq
ue
o m
unic
ípio
é
o re
spon
sáve
l pe
la
rede
de
ur
gênc
ia e
em
ergê
ncia
, re
cebe
o
caso
, não
tem
aon
de in
tern
ar,
e ta
mbé
m s
ob o
pon
to d
e vi
sta
de in
tern
açõe
s hos
pita
lare
s iss
o nã
o es
ta
sob
gest
ão
do
mun
icíp
io...
11
.0 .
..o m
unic
ípio
tem
que
fa
zer
um g
rand
e in
vest
imen
to,
e é
o qu
e o
mun
icíp
io e
sta
faze
ndo,
na
revi
são
do m
odel
o de
saú
de,
não
é só
faz
endo
aj
uste
s nã
o, a
gen
te t
em q
ue
faze
r um
a tra
nsfo
rmaç
ão
do
mod
elo
de a
tenç
ão, s
em o
que
va
i se
r di
fícil
a ge
nte
reso
lver
is
so...
Esta
do e
não
par
a o
mun
icíp
io, o
que
ger
a co
nflit
os n
a at
ençã
o am
bula
toria
l e h
ospi
tala
r, po
is o
mun
icíp
io é
re
spon
sáve
l pel
as re
de d
e ur
gênc
ia e
em
ergê
ncia
. Com
is
so o
pac
ient
e é
aten
dido
pe
la u
rgên
cia
e em
ergê
ncia
(m
unic
ípio
), e
não
tem
aon
de
inte
rnar
est
e pa
cien
te c
aso
ele
nece
ssite
, poi
s a
inte
rnaç
ão é
da
gove
rnab
ilida
de d
o Es
tado
. O
mun
icíp
io e
sta
faze
ndo
um
gran
de in
vest
imen
to n
a re
visã
o/tra
nsfo
rmaç
ão d
o m
odel
o de
saúd
e, se
m o
que
se
rá d
ifíci
l res
olve
r os
prob
lem
as.
Esta
do, v
isto
que
é e
le q
uem
ge
renc
ia e
sta
com
plex
idad
e, e
nã
o o
mun
icíp
io. T
al
disp
osiç
ão g
era
dific
ulda
des
tant
o na
áre
a am
bula
toria
l qu
anto
par
a a
hosp
itala
r poi
s, a
rede
de
urgê
ncia
e e
mer
gênc
ia
é da
gov
erna
bilid
ade
do
mun
icíp
io.
05.0
9 A
fim
de
reso
lver
est
es
prob
lem
as d
e ge
stão
dos
nív
eis
de e
spec
ialid
ades
, o m
unic
ípio
de
Bau
ru e
sta
faze
ndo
um
gran
de in
vest
imen
to n
a tra
nsfo
rmaç
ão d
o m
odel
o de
sa
úde.
Pers
pect
ivas
de
mel
horia
da
rede
de
aten
ção
a sa
úde
12.0
...
o m
unic
ípio
te
m
a in
tenç
ão d
e cr
iar
ambu
lató
rio
de e
spec
ialid
ades
, se
rviç
os d
e es
peci
alid
ades
clín
icas
...
13.0
...m
ais
impo
rtant
e qu
e o
pape
l ass
iste
ncia
l ser
ia o
pap
el
peda
gógi
co
mes
mo,
fa
zer
reun
ião
perió
dica
, re
uniã
o cl
ínic
a, e
nsin
ar a
red
e bá
sica
. A
h tu
do
bem
o
cara
es
ta
enca
min
hand
o er
rado
, qua
l é o
pr
oble
ma?
É
a fa
lta
de
conh
ecim
ento
, nã
o co
nhec
e co
mo
é qu
e ab
orda
e ta
l, te
m a
po
ssib
ilida
de d
e fa
zer
mel
hor,
tudo
bem
, com
o é
que
a ge
nte
ajus
ta is
so...
14
.0 ..
.ess
e se
rviç
o pe
dagó
gico
nu
nca
nenh
um
serv
iço
de
saúd
e fe
z aq
ui n
a ci
dade
de
Bau
ru...
15
.0
...en
tão
são
serv
iços
fr
agm
enta
dos
mes
mo,
é
um
conj
unto
de
serv
iços
de
saúd
e,
Pape
l ass
iste
ncia
l: re
fere
-se
no a
tend
imen
to a
os
paci
ente
s Pa
pel p
edag
ógic
o: re
fere
-se
um
trab
alho
de
ensi
nar a
re
de b
ásic
a pa
ra q
ue e
ssa
cons
iga
reso
lver
a m
aior
ia
dos p
robl
emas
de
saúd
e.
Frag
men
tar:
Faze
r-se
em
fr
agm
ento
s, qu
ebra
r-se
Há
a in
tenç
ão d
e o
mun
icíp
io
cria
r o a
mbu
lató
rio d
e es
peci
alid
ades
. A
lém
do
pape
l ass
iste
ncia
l, o
mat
ricia
men
to te
m u
m p
apel
pe
dagó
gico
com
a in
tegr
ação
en
tre o
s div
erso
s nív
eis d
e co
mpl
exid
ade,
dis
cuss
ão d
os
caso
s e a
juda
ndo
a re
de
bási
ca a
enc
amin
har.
O se
rviç
o pe
dagó
gico
nun
ca
foi f
eito
por
serv
iços
de
saúd
e em
Bau
ru.
São
serv
iços
frag
men
tado
s, nã
o fo
rman
do u
ma
rede
e
não
tend
o um
flux
o de
05.1
0 H
á a
inte
nção
de
o m
unic
ípio
cria
r o a
mbu
lató
rio
de e
spec
ialid
ades
. 05
.11
Alé
m d
o pa
pel
assi
sten
cial
, o m
atric
iam
ento
te
m u
m p
apel
ped
agóg
ico
com
a
inte
graç
ão e
ntre
os d
iver
sos
níve
is d
e co
mpl
exid
ade,
di
scus
são
dos c
asos
e
ensi
nand
o a
rede
bás
ica
a en
cam
inha
r os p
acie
ntes
par
a a
com
plex
idad
e.
05.1
2 A
s que
stõe
s rel
acio
nada
s ao
sist
ema
de re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a nu
nca
foi
abor
dado
com
o p
apel
pe
dagó
gico
pel
os se
rviç
os
gere
ncia
dos p
elo
Esta
do e
m
Bau
ru.
05.1
3 O
s ser
viço
s de
Saúd
e de
B
auru
trab
alha
m d
e fo
rma
frag
men
tada
, não
form
ando
Pers
pect
ivas
de
mel
horia
da
rede
de
aten
ção
a sa
úde
Pers
pect
ivas
par
a m
atric
iam
ento
Pe
rspe
ctiv
as p
ara
mat
ricia
men
to
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s
cada
um
na
sua,
isso
não
form
a um
a re
de,
na m
edid
a em
que
nã
o fo
rma
uma
rede
voc
ê nã
o co
nseg
ue
ter
um
fluxo
de
in
form
açõe
s ne
ssa
rede
qu
e pr
opic
ie is
so.
16.0
...
o
gran
de
peca
do
mun
icip
al é
a g
ente
não
ter u
m
sist
ema
de in
form
ação
que
sej
a su
ficie
nte
nem
pr
a ge
nte
ente
nder
co
mo
é qu
e is
so
func
iona
. A
ge
nte
esta
br
igan
do p
or is
so...
17
.0 .
.. do
pon
to d
e vi
sta
do
paci
ente
...
eles
pe
ram
bula
m,
repi
cam
, vã
o de
um
ser
viço
pr
o ou
tro,
são
enca
min
hado
s da
qui
pra
la,
um e
ncam
inha
pr
o ou
tro,
um e
ncam
inha
pro
ou
tro
e el
es
ficam
pe
ram
bula
ndo
com
os
papé
is
na m
ão d
e um
lad
o pr
o ou
tro
faze
ndo
uma
quan
tidad
e en
orm
e de
retra
balh
os...
18
.0...
E
do
pont
o de
vi
sta
dess
e co
njun
to d
e se
rviç
o qu
e
(AU
RÉL
IO, 1
977)
. Pe
cado
mun
icip
al: r
efer
e-se
a fa
lha
do m
unic
ípio
. A
gen
te: r
efer
e-se
a
secr
etar
ia m
unic
ipal
de
saúd
e.
Pera
mbu
lar:
Vag
uear
, va
gar (
Aur
élio
, 197
7).
Ret
raba
lhos
: dup
lo
traba
lho
Enxu
gand
o ge
lo: R
efer
e-se
info
rmaç
ões.
O m
unic
ípio
tem
um
a pa
rcel
a de
cul
pa q
ue é
a d
e nã
o te
r um
sist
ema
de
info
rmaç
ão su
ficie
nte.
O
mun
icíp
io e
sta
tent
ando
m
udar
est
e si
stem
a de
in
form
ação
. A
con
seqü
ênci
a do
não
fu
ncio
nam
ento
do
sist
ema
de
refe
rênc
ia e
con
tra-r
efer
ênci
a pa
ra o
pac
ient
e é
de q
ue e
les
são
enca
min
hado
s de
um
serv
iço
para
o o
utro
, e d
este
pa
ra o
utro
s, co
m o
s pap
éis
nas m
ãos,
faze
ndo
uma
quan
tidad
e en
orm
e de
re
traba
lhos
. Es
te c
onju
nto
de se
rviç
os
que
não
form
a um
a re
de, n
ão
assi
m u
ma
rede
. Des
ta fo
rma
as in
form
açõe
s tam
bém
são
frag
men
tada
s, nã
o ab
rang
endo
os
div
erso
s nív
eis d
e co
mpl
exid
ade
onde
o p
acie
nte
é at
endi
do.
05.1
4 H
á ex
pect
ativ
a de
m
udan
ças d
o si
stem
a de
in
form
ação
atu
al d
o m
unic
ípio
, vi
sto
este
ser u
m d
os g
rand
es
resp
onsá
veis
pel
a fr
agm
enta
ção
das i
nfor
maç
ões
dos u
suár
ios.
05.1
5 A
inex
iste
nte
de u
ma
sist
ema
de re
ferê
ncia
e c
ontra
-re
ferê
ncia
pro
voca
um
a qu
antid
ade
enor
me
de
retra
balh
os n
os d
iver
sos n
ívei
s de
com
plex
idad
es, c
om e
sses
pa
cien
tes q
ue sã
o la
nçad
os d
e um
serv
iço
para
o o
utro
. 05
.16
Dia
nte
da fr
agm
enta
ção
da re
de d
os se
rviç
os d
e sa
úde
Pers
pect
ivas
de
mel
horia
da
rede
de
aten
ção
a sa
úde
Ret
raba
lhos
e c
usto
s par
a o
sist
ema
Res
olub
ilida
de
não
form
a um
a re
de n
ós n
a ve
rdad
e es
tam
os
“enx
ugan
do
gelo
”...
vê
o pa
cien
te
que,
m
uita
s ve
zes,
sem
que
a g
ente
te
nha
a ca
paci
dade
de
reso
lver
o
prob
lem
a de
le.
19.0
... a
té m
uito
rece
ntem
ente
a
únic
a un
idad
e de
es
peci
alid
ade
que
a ge
nte
tinha
er
a o
ambu
lató
rio d
o H
ospi
tal
Esta
dual
co
m
uma
disp
onib
ilida
de d
e va
gas
que
não
exis
te o
utra
pal
avra
pra
de
finir
que
não
seja
rid
ícul
a...
nós
prec
isar
íam
os
em
torn
o,
mai
s ou
m
enos
de
8.
000
cons
ulta
s es
peci
aliz
adas
, só
pe
gand
o na
ár
ea
assi
sten
cial
m
édic
a...p
or
mês
...A
of
erta
qu
ando
eu
ch
egue
i na
se
cret
aria
no
in
ício
de
20
09...
nós
tínha
mos
alg
o em
to
rno
de 4
00 c
onsu
ltas..
. não
é
nem
10
%
da
noss
a ne
cess
idad
e,
isso
pe
rdur
ou
prat
icam
ente
du
rant
e to
do
o an
o de
200
9...
20.0
...o
gar
galo
que
se
faz
é
ao se
rviç
o pr
esta
do a
o pa
cien
te se
m
reso
lutiv
idad
e.
cons
egue
dar
a
reso
lubi
lidad
e do
pro
blem
a do
pac
ient
e.
Até
rece
ntem
ente
a ú
nica
un
idad
e de
esp
ecia
lidad
e em
B
auru
era
o a
mbu
lató
rio d
e H
E qu
e di
spon
ibili
zava
um
a qu
antid
ade
de v
agas
ridí
cula
, qu
e nã
o al
canç
ava
nem
10%
da
nec
essi
dade
do
mun
icíp
io
na á
rea
assi
sten
cial
méd
ica.
C
om e
ssa
defic
iênc
ia d
e
do m
unic
ípio
de
Bau
ru, n
ão h
á a
reso
lubi
lidad
e do
pro
blem
a do
pac
ient
e.
05.1
7 A
té o
fina
l de
2009
a
únic
a un
idad
e de
esp
ecia
lidad
e em
Bau
ru e
ra o
am
bula
tório
do
Hos
pita
l Est
adua
l que
não
di
spon
ibili
zava
nem
10%
da
nece
ssid
ade
de c
onsu
ltas
méd
icas
esp
ecia
lizad
as.
05.1
8 A
dem
anda
repr
imid
a na
Dem
anda
Rep
rimid
a D
eman
da re
prim
ida
na a
tenç
ão b
ásic
a, é
aon
de e
sta
inst
alad
o um
a da
s m
odal
idad
es
de f
unci
onam
ento
é o
PSF
...
esse
re
pres
amen
to
de
nece
ssid
ades
est
a na
uni
dade
, en
tão
a un
idad
e so
fre
com
isso
po
rque
ela
fic
a la
com
aqu
elas
fic
hinh
as,
aque
les
enca
min
ham
ento
s, nã
o te
m
com
o m
anda
r, nã
o te
m c
omo
faze
r...
21.0
*N
o fin
al d
e 20
09 f
oi
inau
gura
do,
por
inic
iativ
a do
go
vern
o Fe
dera
l, o
ambu
lató
rio
méd
ico
de
espe
cial
idad
es,
isso
eu
ac
ho
que
vai d
ar u
ma
boa
ajud
a pr
a de
safo
gar,
embo
ra e
les
não
vai
atin
gir
a to
talid
ade
do q
ue a
ge
nte
prec
isa
de a
tend
imen
to..
22.0
...
há
um
a cu
riosi
dade
ni
sso.
.. de
400
vag
as p
or m
ês,
e em
vár
ias
espe
cial
idad
es e
ra
a m
esm
a qu
antid
ade
de v
agas
de
pe
quen
os
mun
icíp
ios
que
nós
tem
os
aqui
na
re
gião
, m
unic
ípio
s m
uita
s ve
zes
de
men
os d
e 10
.000
hab
itant
es...
Gar
galo
: Ref
ere-
se a
en
orm
e qu
antid
ade
de
paci
ente
s na
aten
ção
bási
ca
que
estã
o ag
uard
ando
en
cam
inha
men
tos.
* Es
ta e
ntre
vist
a fo
i re
aliz
ada
em Ja
neiro
/201
0 A
vaí:
mun
icíp
io c
om u
ma
popu
laçã
o de
4.6
15
habi
tant
es, s
em a
ssis
tênc
ia
hosp
itala
r. Se
us li
mite
s: a
o no
rte P
resi
dent
e A
lves
, ao
sul B
auru
, a le
ste,
R
egin
ópol
is e
ao
oest
e
espe
cial
idad
es, a
ate
nção
bá
sica
(UB
S e
ESF)
sofr
e co
m u
ma
quan
tidad
e en
orm
e de
enc
amin
ham
ento
s par
ado.
N
o fin
al d
e 20
09 fo
i in
augu
rado
por
inic
iativ
a do
go
vern
o Fe
dera
l o A
ME,
o
que
vai d
ar u
ma
desa
foga
da
nos e
ncam
inha
men
tos
para
dos,
embo
ra n
ão v
a at
ingi
r a to
talid
ade
nece
ssár
ia p
ara
o m
unic
ípio
de
Bau
ru.
As v
agas
de
espe
cial
idad
es
para
Bau
ru a
té o
fina
l de
2009
alé
m d
e nã
o se
rem
nem
10
% d
a ne
cess
idad
e do
m
unic
ípio
, o c
alcu
lo p
ara
dist
ribui
ção
de v
agas
era
o
mes
mo
para
mun
icíp
ios
pequ
enos
com
o po
r exe
mpl
o
aten
ção
bási
ca (U
BS
e ES
F) é
m
uito
gra
nde.
05
.19
No
final
o a
no d
e 20
09
foi i
naug
urad
o o
AM
E (a
mbu
lató
rio m
édic
o de
es
peci
alid
ade)
por
inic
iativ
a do
G
over
no F
eder
al. E
mbo
ra n
ão
atin
ja a
tota
lidad
e de
con
sulta
s ne
cess
ária
s, se
rá in
disp
ensá
vel
para
a o
rgan
izaç
ão d
os
serv
iços
esp
ecia
lizad
os.
05.2
0 A
té o
fina
l de
2009
as
vaga
s de
espe
cial
idad
es e
ram
ba
sica
men
te n
o H
ospi
tal
Esta
dual
, que
dis
poni
biliz
ava
400
cons
ulta
s/M
ês p
ara
uma
nece
ssid
ade
de 8
.000
co
nsul
tas/
mês
. No
enta
nto
o ca
lcul
o pa
ra d
istri
buiç
ão d
e
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Dem
anda
Rep
rimid
a
quem
fez
ess
a di
strib
uiçã
o de
va
gas
não
levo
u em
con
ta a
po
pula
ção,
que
é u
ma
cois
a, é
pr
imár
ia d
o po
nto
de v
ista
de
gest
ão e
m s
aúde
....
o nú
mer
o de
vag
as q
ue B
auru
tin
ha d
e ca
rdio
logi
a po
r m
ês
era
pare
cido
com
Ava
í, co
m o
utro
s m
unic
ípio
s de
per
to q
ue n
ão
tem
as
sist
ênci
a ho
spita
lar..
. is
so m
uda
sens
ivel
men
te c
om
a in
stal
ação
do
am
bula
tório
m
édic
o de
esp
ecia
lidad
e...
ele
vai
faze
r a
dist
ribui
ção
dos
aten
dim
ento
s de
aco
rdo
com
a
popu
laçã
o,
essa
fo
i um
a de
cisã
o do
pr
óprio
C
GR
–
Con
selh
o de
Ges
tão
Reg
iona
l. 23
.0 O
mun
icíp
io t
em a
lgun
s se
rviç
os
de
refe
rênc
ia...
at
é 20
09
prat
icam
ente
só
o
Hos
pita
l Es
tadu
al e
um
pou
co
no
Hos
pita
l de
B
ase.
.. es
ta
mei
o fr
agm
enta
da
em
outro
se
rviç
o,
algu
ma
outra
es
peci
alid
ade
no
cent
rinho
e
tal,
mas
o
gros
so
era
no
Hos
pita
l Es
tadu
al
e ag
ora
basi
cam
ente
no
H
ospi
tal
Gál
ia e
Dua
rtina
. H
ospi
tal E
stad
ual d
e B
auru
: é u
m h
ospi
tal d
o Es
tado
inau
gura
do e
m
2004
. H
ospi
tal d
e B
ase:
Hos
pita
l G
eral
adm
inis
trado
pel
a A
ssoc
iaçã
o H
ospi
tala
r de
Bau
ru q
ue c
onte
mpl
a al
ém
dest
e ho
spita
l mai
s a
de 1
0.00
0 ha
bita
ntes
, não
se
leva
ndo
em c
onsi
dera
ção
a po
pula
ção.
Fat
o es
te q
ue
mud
a se
nsiv
elm
ente
com
a
inst
alaç
ão d
o A
ME
que
leva
em
con
side
raçã
o a
popu
laçã
o at
endi
da, d
ecis
ão d
o C
GR
(C
onse
lho
Ges
tor R
egio
nal).
O
s ser
viço
s de
refe
rênc
ia d
o Es
tado
são
o H
ospi
tal
Esta
dual
que
abr
ange
a m
aior
pa
rte d
as e
spec
ialid
ades
ju
ntam
ente
ago
ra c
om o
A
ME,
o re
stan
te d
istri
bui-s
e en
tre o
Hos
pita
l de
Bas
e da
A
ssoc
iaçã
o H
ospi
tala
r de
Bau
ru e
o C
entri
nho.
O
mun
icíp
io te
m a
lgun
s se
rviç
os d
e re
ferê
ncia
.
vaga
s par
a B
auru
e re
gião
não
le
vava
em
con
side
raçã
o a
popu
laçã
o at
endi
da, o
que
ge
rava
par
a o
mun
icíp
io d
e B
auru
a m
esm
a qu
antid
ade
de
vaga
s de
um m
unic
ípio
de
por
exem
plo
10.0
00 h
abita
ntes
se
m a
ssis
tênc
ia h
ospi
tala
r. Fa
to e
ste
que
mud
a co
m a
in
stal
ação
do
AM
E (a
mbu
lató
rio M
édic
o de
Es
peci
alid
ade)
que
leva
em
co
nsid
eraç
ão a
pop
ulaç
ão,
deci
são
do C
GR
(Con
selh
o G
esto
r Reg
iona
l).
05.2
1 O
s ser
viço
s de
refe
rênc
ia
são
o H
ospi
tal E
stad
ual e
ago
ra
o A
ME
que
engl
obam
a
mai
oria
das
con
sulta
s es
peci
aliz
adas
. O re
stan
te
dist
ribui
-se
entre
o H
ospi
tal d
e B
ase
que
é ad
min
istra
do p
ela
Ass
ocia
ção
Hos
pita
lar d
e B
auru
, e o
Hos
pita
l de
anom
alia
s crâ
nio-
faci
ais.
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Esta
dual
e A
ME.
24
.0
E pr
os
serv
iços
m
unic
ipai
s, el
es
são
mui
to
loca
lizad
os
em
dete
rmin
adas
qu
estõ
es...
um
a qu
estã
o em
qu
e nó
s at
uam
os é
na
área
de
doen
ças
infe
ccio
sas
né,
tem
um
ce
ntro
de
re
ferê
ncia
em
D
ST/A
IDS,
isso
é o
miú
do d
o at
endi
men
to q
ue fo
i mon
tado
a
níve
l de
pa
ís
pra
aten
der
espe
cific
amen
te a
que
stão
da
AID
S...
Hoj
e es
ta
se
ampl
iand
o um
po
uco
pra
outra
s do
ença
s in
fecc
iosa
s, m
as
aind
a há
lim
itaçõ
es
no
aten
dim
ento
...
25.0
A o
utra
áre
a es
peci
aliz
ada
que
nós
tem
os é
na
área
de
Mat
erni
dade
San
ta Is
abel
. C
entri
nho:
atu
al H
ospi
tal
de R
eabi
litaç
ão d
e A
nom
alia
s Crâ
nio-
Faci
ais
– H
RA
C/U
SP.
AM
E: A
mbu
lató
rio
Méd
ico
de E
spec
ialid
ades
, in
augu
rado
no
final
de
2009
. C
entro
de
Ref
erên
cia
em
DST
/AID
S: S
ervi
ço
mun
icip
al q
ue a
tend
e os
pa
cien
te c
om D
ST/A
IDS
Mat
ricia
men
to:
Em re
laçã
o ao
s ser
viço
s es
peci
aliz
ados
mun
icip
ais,
Tem
os o
Cen
tro d
e R
efer
ênci
a em
DST
/AID
S qu
e é
o m
ínim
o qu
e fo
i es
trutu
rado
par
a at
ende
r as
espe
cific
açõe
s con
form
e vi
sto
pelo
paí
s tod
o.
Atu
alm
ente
am
plia
-se
bem
le
ntam
ente
par
a ou
tras
doen
ças i
nfec
cios
as.
Out
ra á
rea
espe
cial
izad
a m
unic
ipal
é n
a sa
úde
do
05.2
2 D
entre
os s
ervi
ços
espe
cial
izad
os m
unic
ipai
s há
o C
entro
de
Ref
erên
cia
em
DST
/AID
S qu
e at
ualm
ente
am
plia
-se
lent
amen
te p
ara
outra
s doe
nças
infe
ccio
sas,
que
foi e
stru
tura
do a
fim
de
aten
der
as e
spec
ifica
ções
solic
itada
s em
nív
el d
e pa
ís.
05.2
3 A
que
stão
de
saúd
e do
tra
balh
ador
é u
ma
área
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
saúd
e do
tra
balh
ador
, que
tem
es
sa
idéi
a de
fa
zer
mat
ricia
men
to, e
nsin
ar a
rede
a
dete
ctar
pro
blem
a, e
mpo
dera
r a
rede
no
func
iona
men
to d
esse
si
stem
a de
ate
ndim
ento
, m
as
aind
a pr
ecis
a de
um
a sé
rie d
e de
senv
olvi
men
to in
tern
o...
26.0
Nós
tem
os s
ervi
ços
que
cham
a se
rviç
o de
orie
ntaç
ão e
pr
even
ção
do c
ânce
r qu
e at
ua
um p
ouco
na
área
onc
ológ
ica.
.. é
um s
ervi
ço p
eque
no p
ra u
ma
dem
anda
de
onco
logi
a de
um
a ci
dade
do
tam
anho
de
Bau
ru...
27
.0
E um
a ár
ea
que
nós
faze
mos
bas
tant
e é
a ár
ea d
e sa
úde
men
tal,
nós
tem
os v
ário
s se
rviç
os
inst
alad
os
e nó
s es
tam
os
vive
ndo
agor
a um
a tra
nsiç
ão d
e m
odel
o...
28.0
...B
auru
era
um
a ci
dade
qu
e...
cons
truiu
a a
ssis
tênc
ia a
Mat
ricia
men
to o
u ap
oio
mat
ricia
l: ob
jetiv
a as
segu
rar r
etag
uard
a es
peci
aliz
ada
as e
quip
es e
pr
ofis
sion
ais
enca
rreg
ados
da
aten
ção
a pr
oble
mas
de
saúd
e.
(CA
MPO
S, D
OM
ITTI
, 20
07).
Red
e: c
onju
nto
de se
rviç
os
Empo
dera
r: da
pod
er
SOPC
(Ser
viço
de
Orie
ntaç
ão e
Pre
venç
ão d
o C
ânce
r)
Nós
: ref
ere-
se a
secr
etar
ia
mun
icip
al d
e sa
úde.
M
odal
idad
es a
ltern
ativ
as:
traba
lhad
or, q
ue te
m a
idéi
a de
mat
ricia
men
to, m
as a
inda
ne
cess
ita d
e re
form
ulaç
ões.
Out
ra á
rea
espe
cial
izad
a do
m
unic
ípio
é o
Ser
viço
de
orie
ntaç
ão e
pre
venç
ão d
o câ
ncer
, con
side
rado
um
se
rviç
o pe
quen
o de
aco
rdo
com
a d
eman
da.
A sa
úde
men
tal é
um
a es
peci
alid
ade
do m
unic
ípio
, qu
e vi
ve a
tual
men
te u
ma
trans
ição
de
mod
elo.
A
ass
istê
ncia
a sa
úde
men
tal
era
base
ada
em h
ospi
tais
espe
cial
izad
a do
mun
icíp
io q
ue
tem
a id
éia
de m
atric
iam
ento
, no
ent
anto
nec
essi
ta d
e um
a sé
rie d
e re
form
ulaç
ões
inte
rnas
. 05
.24
O se
rviç
o de
orie
ntaç
ão
e pr
even
ção
do c
ânce
r é u
ma
pequ
ena
área
esp
ecia
lizad
a m
unic
ipal
, que
ate
nde
uma
dem
anda
mui
to g
rand
e.
05.2
5 A
saúd
e m
enta
l é u
ma
espe
cial
idad
e do
mun
icíp
io,
que
vive
atu
alm
ente
um
a tra
nsiç
ão d
e m
odel
o.
05.2
6 A
tran
siçã
o de
mod
elo
na sa
úde
men
tal r
efer
e-se
a
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Polít
icas
de
Saúd
e
saúd
e m
enta
l mui
to se
mel
hant
e ao
res
to d
o pa
ís,
base
ado
em
hosp
itais
psi
quiá
trico
s, e
esse
s ho
spita
is a
o lo
ngo
do t
empo
fo
ram
fec
hand
o e
fora
m s
endo
su
bstit
uído
s po
r m
odal
idad
es
alte
rnat
ivas
...
29.0
...
nós
não
cons
egui
mos
se
r ef
icaz
es
e su
ficie
ntes
ne
ssas
m
odal
idad
es
alte
rnat
ivas
, nó
s es
tam
os
tent
ando
faze
r iss
o ag
ora.
.. 30
.0
...
volta
ndo
pra
esse
si
stem
a de
ref
erên
cia
e co
ntra
- re
ferê
ncia
, co
m
rela
ção
as
doen
ças
infe
ccio
sas
func
iona
be
m, D
ST/A
IDS.
.. co
m re
laçã
o ta
mbé
m
ao
serv
iço
de
orie
ntaç
ão
e pr
even
ção
do
cânc
er t
ambé
m,
já n
a sa
úde
men
tal
ele
não
func
iona
po
rque
na
ve
rdad
e a
rede
bá
sica
não
faz
nad
a na
saú
de
men
tal,
entã
o el
e ac
aba
send
o
Ref
ere-
se a
os se
rviç
os
subs
titut
ivos
ao
hosp
ital
psiq
uiát
rico,
com
o as
rede
s de
ate
nção
à sa
úde
men
tal,
Cen
tros d
e A
tenç
ão
Psic
osso
cial
(CA
PS),
ofic
inas
tera
pêut
icas
, re
sidê
ncia
s ter
apêu
ticas
. Ef
icaz
: Que
pro
duz
o ef
eito
de
seja
do (A
UR
ÉLIO
, 19
77).
Sufic
ient
e: Q
ue sa
tisfa
z;
bast
ante
. Cap
az, h
ábil.
O
que
bast
a (A
UR
ÉLIO
, 19
77).
psiq
uiát
ricos
, com
o em
todo
o
país
, e fo
ram
gr
adat
ivam
ente
send
o su
bstit
uído
s por
mod
alid
ades
al
tern
ativ
as.
Atu
alm
ente
tem
-se
a ex
pect
ativ
a de
ser e
ficaz
e
sufic
ient
e na
s mod
alid
ades
al
tern
ativ
as.
O si
stem
a de
refe
rênc
ia e
co
ntra
-ref
erên
cia
func
iona
be
m n
os se
rviç
os d
e D
ST/A
IDS
e do
ença
s in
fecc
iosa
s, or
ient
ação
e
prev
ençã
o câ
ncer
. No
enta
nto
na sa
úde
men
tal h
á pr
oble
mas
poi
s a a
tenç
ão
bási
ca n
ão tr
abal
ha e
ssas
qu
estõ
es, s
omen
te o
s se
rviç
os e
spec
ializ
ados
.
subs
titui
ção
de h
ospi
tais
ps
iqui
átric
os p
or m
odal
idad
es
alte
rnat
ivas
, fat
o es
te q
ue
ocor
reu
e oc
orre
em
Bau
ru
com
o em
todo
o p
aís.
05.2
7 N
a at
ual g
estã
o há
a
expe
ctat
iva
de se
r efic
az e
su
ficie
nte
nas m
odal
idad
es
alte
rnat
ivas
, no
que
se re
fere
a
saúd
e m
enta
l, a
fim d
e tra
balh
ar a
saúd
e m
enta
l com
o de
ve se
r tra
balh
ada.
05
.28
O si
stem
a de
refe
rênc
ia
e co
ntra
-ref
erên
cia
acon
tece
no
s ser
viço
s de
DST
/AID
S e
doen
ças i
nfec
cios
as, o
rient
ação
e
prev
ençã
o do
cân
cer.
Já n
a sa
úde
men
tal e
ste
serv
iço
é fr
agm
enta
do v
isto
que
a
aten
ção
bási
ca n
ão c
umpr
e a
sua
parc
ela
de
resp
onsa
bilid
ade
por e
ste
paci
ente
, som
ente
en
cam
inha
ndo-
o pa
ra a
s
Polít
icas
de
Saúd
e A
tenç
ão b
ásic
a in
sufic
ient
e
joga
do d
ireta
men
te e
abs
orvi
do
pelo
s ser
viço
s esp
ecia
lizad
os.
31.0
Ess
e é
um d
esaf
io q
ue é
co
loca
do p
ra g
ente
, as
açõ
es
mai
s si
mpl
es...
tam
bém
na
área
de
sa
úde
men
tal,
a ge
nte
com
eçar
a fa
zer i
sso
ness
a re
de
de a
tenç
ão b
ásic
a, m
as p
ra is
so
nós
prec
isam
os
ampl
iar
a *r
ede
de a
tenç
ão b
ásic
a.
32.0
A r
ede
de a
tenç
ão b
ásic
a do
mun
icíp
io d
e B
auru
é m
uito
in
sufic
ient
e, n
ós t
emos
hoj
e a
mes
ma
rede
que
foi
con
stru
ída
no fi
nal d
a dé
cada
de
80, e
ntão
te
m m
ais
de 2
0 an
os q
ue e
ssa
rede
exi
ste
e nã
o te
ve g
rand
es
acré
scim
os...
33
.0 .
.. to
da a
am
plia
ção
da
aten
ção
bási
ca v
ai s
er b
asea
da
na e
stra
tégi
a sa
úde
da f
amíli
a,
até
o fin
al d
este
gov
erno
nós
pr
eten
dem
os im
plan
tar m
ais 2
5 eq
uipe
s qu
e, *
esse
ano
dev
erão
ac
onte
cer a
impl
anta
ção
de 1
4.
* na
dat
a da
ent
revi
sta
a re
de d
e at
ençã
o bá
sica
co
nsta
de
14 U
BS
e 2
unid
ades
saúd
e da
fam
ília,
to
taliz
ando
7 e
quip
es sa
úde
da fa
míli
a.
* En
trevi
sta
real
izad
a em
20
10. E
sse
ano
refe
re-s
e qu
e as
14
ESF
deve
rão
ocor
rer a
té o
fina
l de
2010
.
Há
a ex
pect
ativ
a de
am
plia
ção
da re
de b
ásic
a pa
ra a
ssim
con
segu
ir su
prir
a ne
cess
idad
e de
trab
alho
em
sa
úde
men
tal n
este
nív
el.
A re
de d
e at
ençã
o bá
sica
de
Bau
ru a
tual
men
te é
ba
sica
men
te a
mes
ma
que
foi
cons
truíd
a na
déc
ada
de 8
0,
sem
gra
ndes
mod
ifica
ções
. A
am
plia
ção
da a
tenç
ão
bási
ca o
corr
erá
com
a
impl
anta
ção
de 2
5 eq
uipe
s sa
úde
da fa
míli
a, d
esta
s 14
aind
a es
te a
no.
espe
cial
idad
es, e
não
tra
balh
ando
as q
uest
ões d
e sa
úde
men
tal d
e fo
rma
efic
az
na re
de b
ásic
a.
05.2
9 A
am
plia
ção
da re
de
bási
ca n
o m
unic
ípio
de
Bau
ru
é um
dos
des
afio
s pro
post
os,
para
alé
m d
a ne
cess
idad
e do
m
unic
ípio
, des
envo
lver
açõ
es
em sa
úde
men
tal n
este
nív
el.
05.3
0 A
rede
de
aten
ção
bási
ca
do m
unic
ípio
de
Bau
ru é
a
mes
ma
cons
truíd
a na
déc
ada
de 8
0, se
m g
rand
es
mod
ifica
ções
. 05
.31
A a
mpl
iaçã
o da
ate
nção
bá
sica
será
por
mei
o de
im
plan
taçã
o de
25
equi
pes d
e sa
úde
da fa
míli
a no
mun
icíp
io
de B
auru
até
201
2, se
ndo
que
14 e
quip
es se
rão
impl
anta
das
até
o fin
al d
e 20
10.
Ate
nção
bás
ica
insu
ficie
nte
Ate
nção
bás
ica
insu
ficie
nte
Ate
nção
bás
ica
insu
ficie
nte
34.0
... n
ada
func
iona
do
pont
o de
vis
ta d
e co
ntra
-ref
erên
cia.
.. 35
.0
os
paci
ente
s nã
o sã
o de
volv
idos
pra
ate
nção
bás
ica
por
aque
le p
robl
ema
que
ele
foi
lá p
rocu
rar.
Qua
ndo
eles
sã
o de
volv
idos
, el
es
são
devo
lvid
os
com
um
a or
ient
ação
vo
ltada
pa
ra
o pr
óprio
pa
cien
te,
o pr
óprio
do
ente
, es
sa o
rient
ação
não
é
volta
da
num
pr
oces
so
de
inte
rlocu
ção
para
os
pr
ofis
sion
ais
que
estã
o la
na
aten
ção
bási
ca...
36
.0 ..
.o m
áxim
o qu
e ac
onte
ce
do p
onto
de
vist
a de
con
tra-
refe
rênc
ia...
é o
pac
ient
e le
var
um r
ecad
o pa
ra o
pro
fissi
onal
qu
e es
ta
na
pont
a,
isso
eu
co
nsid
ero
que
um
sist
ema
dest
e tip
o,
não
tem
co
ntra
-re
ferê
ncia
...
Dev
olvi
dos:
refe
re-s
e a
cont
ra-r
efer
enci
a.
A c
ontra
-ref
erên
cia
não
func
iona
. O
s pac
ient
es n
ão sã
o co
ntra
-re
fere
ncia
dos p
ara
a at
ençã
o bá
sica
, e q
uand
o sã
o de
volv
idos
oco
rre
uma
orie
ntaç
ão v
olta
da p
ara
o pa
cien
te e
não
em
um
pr
oces
so d
e in
terlo
cuçã
o pa
ra o
s pro
fissi
onai
s da
aten
ção
bási
ca.
O m
áxim
o qu
e ac
onte
ce é
o
paci
ente
leva
r um
reca
do
para
o p
rofis
sion
al d
a at
ençã
o bá
sica
. Iss
o nã
o é
cont
ra-r
efer
ênci
a.
05.3
2 O
s pac
ient
es
enca
min
hado
s par
a a
espe
cial
idad
e em
sua
mai
oria
nã
o sã
o co
ntra
-ref
eren
ciad
os, e
qu
ando
é h
á um
a or
ient
ação
vo
ltada
exc
lusi
vam
ente
par
a o
paci
ente
, e n
ão u
m p
roce
sso
de
inte
rlocu
ção
entre
os
prof
issi
onai
s. O
máx
imo
que
acon
tece
é o
pac
ient
e le
var u
m
reca
do d
a es
peci
alid
ade
para
a
aten
ção
bási
ca.
Impo
rtânc
ia d
a co
ntra
-re
ferê
ncia
Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s
DEPOIMENTO 6 Discorra sobre sua percepção em relação ao funcionamento do sistema de referência e contra-referência a partir da ESF no município de Bauru Quando eu comecei né, a trabalhar com as questões de Saúde eu já vim direto pra central de agendamento por conta da demanda que tinha de consultas, de exames especializados, o município estava sendo acompanhado pelo Ministério Público que exigia uma reestruturação dessa central de agendamento. E na elaboração desse projeto até vim a assistente social e o enfermeiro, eles previam a coordenação de um técnico na assistência social. Até se estranha porque de repente dentro de uma secretaria você tem uma central de agendamento coordenada pelo técnico assistente social, tem gente que fala: olha deveria ser enfermeiro, não menosprezando nenhuma categoria, mas o que ocorre dentro do trabalho nós conseguimos ter uma visão do todo, do atendimento integral do paciente, até por conta da especificação da nossa profissão. Então quando eu vim pra secretaria eu não sabia o que era SADT, porque eu tinha trabalhado com política de assistência, que até então também não era um sistema único de assistência, era uma política, mas não era um sistema único. Quando você vem pro SUS, eu penso que o SUS é maravilhoso, se ele realmente funcionasse do jeito que é pra funcionar. Eu sou uma defensora do SUS, eu acredito nele1, nos níveis de complexidade, no que o SUS oferece, porque dentro da minha prática o que eu observo, as pessoas têm um plano de saúde né, porque a saúde né, ela vai englobar né a atenção básica e os níveis, os diversos níveis né, média e alta complexidade. O que ocorre, as vezes as pessoas tem um plano de saúde, mas só vai ter nele a atenção básica, quando ela precisa de média e alta complexidade ela volta pro SUS, ela cai no SUS, então o SUS acaba sendo mãe e pai de todos, independente da situação sócio-econômica2 e tudo mais. E você trabalhar com uma política de defesa e garantia de direitos que esta prevista nele, o que acontece, não foi nós que fizemos a lei, a assistência é diferente porque é a quem dela necessitar, a saúde é um direito de todos3, então é diferente já o olhar da política. Quando eu entrei aqui, eu não sabia o que era SADT, não sabia o que era atenção básica, o que era média e alta complexidade, isso foi se formando no decorrer do processo de trabalho né e do meu aprendizado, o que que eu penso desses sistema de referencia e contra-referencia, é lógico que o paciente é atendido, a porta de entrada é a atenção básica e ele pra ter um diagnóstico ele vai ter que ser referenciado na média, na alta e assim nos outros níveis4. O que acontece. Com relação ao PSF eu penso que a população ainda não acredita5
porque foi embutida né, um modelo que só trata bem quem é especializado, então a população tem um descrédito com relação a isso6, mas eu acredito que a resolutividade né, mais de 80% esta na atenção básica7, porque o que ocorre, ocorre o sistema de referencia e contra-referencia mais ainda nós trabalhamos somente a doença, nós não trabalhamos a prevenção, a promoção a recuperação, a proteção á saúde8, porque penso eu, porque apesar de o modelo, de o SUS estar ai há mais de 20 anos o que ocorre, dá mais dinheiro trabalhar a doença do que a saúde, lógico que isso tem fator político, tem gestores e tem tudo mais, então o que compensa mais?9 Porque de repente você fala la no bairro que esta trabalhando a prevenção, você não aparece, não vai dar ibope, não vai dar número, a população também não acredita nisso10.
Ele quer ficar doente e ter médico, ter especialista, quer cirurgia e tudo mais11, ele não quer cuidado e tudo mais, e o que que eu penso tanto do PSF ou mesmo da unidade de saúde que eu não tenho um conhecimento detalhado, profundo do PSF. O paciente passa la na unidade e ele é referenciado pra um serviço especializado, nós não temos a contra-referencia de volta como deveria12. O que que acontece. A maioria das vezes o paciente volta pra unidade , porque ele vai ter que voltar pra la, porque é o único lugar assim que vai dar uma acolhida pra ele, ainda não a contento, mais que vai ser a referencia dele para aquele atendimento13, a contra-referencia, então ele volta sem uma contra-referencia formal e ele fala: ó o médico falou que eu estou com câncer, que eu preciso disso e disso14, mais fala. Então eu penso que a partir do princípio que nós referenciamos o paciente ao serviço especializado deveria ser um nível de acompanhamento até chegar ao final, resolveu, não resolveu15, e saber tudo isso é muito corrido pra todo mundo, de repente esse paciente volta na unidade, ele vai ter que iniciar todo um processo de novo, as vezes por conta de uma interconsulta que esta relacionada com a patologia que ele foi encaminhado pra referencia e o nível dos municípios16, que nem agora, dentro eu sou vamos dizer, a central é uma intermediária, passa na unidade de saúde, necessita de uma referencia, nós vamos encaminhar dentro do nível médio da atenção, que é consulta e exames especializados17. Quando ele vai nessa consulta especializada, se isso gerar um procedimento que necessita da alta complexidade, nós não sabemos, se o paciente não voltar la na unidade depois e falar. Porque a partir que ele vai pra essa alta complexidade nós não sabemos se ele vai fazer cirurgia, se ele foi a óbito, o que que vai acontecer com esse paciente18. Isso também denota-se um maior comprometimento, uma maior interação entre os níveis, eu penso que nós trabalhamos muito assim, olha eu vou resolver uma questão, o problema é dele, pronto e acabou, nós não vemos o paciente como um todo, porque nós também não íamos conseguir atender a todos, mas se a gente atendesse 10 com a qualidade, em saber que o nosso trabalho preventivo ele resolveu, tudo bem, mas nós não conseguimos19, então o que que eu penso, é difícil isso, quando chega na contra-referencia o que ocorre, muitas vezes o atendimento é referenciado também sem necessidade20. Nós não temos uma atenção, uma unidade básica resolutiva como deveria ser, são vários fatores que contribuem pra isso né, porque eu atendi o paciente errado, porque o profissional, o paciente não acredita no trabalho da equipe21. ENTREVISTADORA PEDIU PARA COMENTAR SOBRE AS FILAS, DEMANDA REPRIMIDA... Com relação a demanda reprimida é isso que ocorre, o paciente passa na unidade e é referenciado na média complexidade. Não tem vaga pra todo mundo, a oferta de vaga é vai ser inferior a demanda22, o que que acontece com esse paciente, ou ele vai pra la ou tratou de outra forma porque o problema dele não era tão grave então foi feito um encaminhamento desnecessário, ou ele vai morrer e chegar a situações lamentáveis de saúde, até com falta de dignidade23. Que nem: nós temos demanda hoje, nós não temos referencia pra nefro consulta e eletiva. Porque tem pessoas que afirma: a nefro já é uma alta complexidade, não ele vai ficar la nessa complexidade com hemodiálise, diálise, se ele não tiver acompanhamento não eletivo então quando ele chegar la e já esta com o rim comprometido24 o que que acontece. É lógico que ele vai ficar na alta complexidade com questões de financiamento consomem muito mais dinheiro e gera mais lucro a todos eles25.
Então o que que é a demanda. A demanda sempre vai ser oferta, e enquanto não ocorrer a municipalização do serviço pro município comprar a especializada dele de acordo com que ele tem de demanda, de acordo com o que ele tem de necessidade, e ainda não engolir do Estado o que ele oferta da forma com que ele quer, no número que ele quer, sem ser essa realidade é difícil trabalhar, você trabalhar com sistema de referencia e contra-referencia26. Nós temos casos aqui de pacientes, só vou dar um exemplo bobo que é dado alta. O AME tem o centro de diagnóstico e triagem. Então de repente você vai triar o paciente, então ele vai passar la. Ele passou na unidade de saúde o médico, dor abdominal, constatou através de um ultra som abdominal total que ele tem colelitíase, pedra na vesícula. Ele já esta com um diagnóstico. Qual é o procedimento de operação? É cirúrgico. Pra mim é cirúrgico, até então não conheço outro meio. O que que acontece. Ai ele vai ser encaminhado pra uma especialidade de cirurgia geral no AME pra fazer uma triagem do que nós já temos diagnóstico pra daí ir pro sistema de referencia em cirurgia que é o Hospital Estadual ou a Associação Hospitalar aqui em Bauru27. Se não tiver esse serviço, vamos dizer que ele teria outra patologia, daí ele passa la no serviço do HE. Não tem la ele vai contra-referenciar esse paciente, ao invés de ele referenciar pra um nível maior ainda que não tem la, não tem no município, ele vai pra outra cidade, ele manda o paciente de volta pra unidade, ai a unidade vai ter que fazer o que, ela vai passar no clínico, ela vai ter que iniciar todo o processo28, porque senão o médico da unidade só vai ser um transcritor no serviço? Então isso acontece muito. E a demanda ela é enorme porque ela é histórica29 também. Porque ela vem disso, de que o paciente acredita somente no especialista, no que cuida de partes. Ele não aceita que o médico veja ele como um todo e trate ele como um todo. Então as demandas vão surgir mais30. Os exames tem que ser cada vez mais específicos e preciso para que haja o diagnóstico, na visão principalmente do paciente31. Porque se o médico sente uma hérnia la na hora de palpar se ele não tiver exame o paciente não aceita, tem esse detalhe. Por isso que é difícil trabalhar isso. DESEJA FALAR MAIS ALGUMA COISA A RESPEITO DESSE TEMA. Eu penso que o sistema de referência e contra-referência ele vai dar o suporte ao sistema do SUS, os princípios, principalmente a integralidade porque ele vai fazer esse acompanhamento, o paciente vai ter essa acolhida, ele vai ser referenciado, contra-referenciado, então ele vai respeitar os princípios do SUS que é a integralidade. Porque os princípios estão ai, estão postos e eu penso que nós técnicos temos que defender 32 mesmo isso, que realmente aconteça, e eu acredito nisso e na referência, na referência bem feita, a contra-referencia melhor ainda, você vai ser resolvido, sabe, no atendimento do paciente. Que é complicado isso. Você vê o paciente vem pra ca, vai pra la, volta sem nada, chega la ele fica desesperado, porque a partir do princípio que ele passa num serviço, os serviços entre si não conversam, se ele estivesse cada um, dentro de uma gestão única é mais fácil você trabalhar isso33. Você falou com relação á demanda, nós temos programa de prevenção saúde da mulher, ai prevê o básico, o que, o exame de papanicolau que demora tantos meses, ai ela passa no gineco, o ultra-som transvaginal demora tantos meses. Isso acaba criando até uma angústia no paciente. Então é lógico que se a pessoa for chata vai agravar a saúde dela, porque na espera de não saber o que tem, o que deixa de ter, então o fluxo de espera do sistema teriam que ser respeitado mais, teriam que ter mais vagas pro atendimento integral do paciente, o princípio da integralidade do SUS34.
Após desligar o gravador, a entrevistada falou mais algumas coisas que achei importante. - Que também há o problema de o paciente que foi encaminhado pela atenção básica para um outro nível de complexidade, as vezes conhecer ou ter algum grau de parentesco com algum profissional da secretaria de saúde ou unidade de saúde, e o mesmo agilizar este encaminhamento, muitas vezes passando na frente de quem precisa mais35. - Falou também da importância de a chefia da unidade entrar em contato com a central de agendamento nos casos urgentes 36, pois uma vez que a unidade de saúde organizou os encaminhamentos em forma de planilha e envia para a central de agendamento, ela sabe que é urgente, mas por exemplo entre os dois casos qual é o mais urgente? Isso ela la na central de agendamento não consegue saber.
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
LI
NG
UA
GEM
DO
SU
JEIT
O
ELU
CID
AÇ
ÕES
LI
NG
UA
GEM
DO
PE
SQU
ISA
DO
R
UN
IDA
DES
DE
SIG
NIF
ICA
DO
TR
AN
SFO
RM
AD
AS
CO
M
ENFO
QU
E N
O F
ENÔ
MEN
O
TEM
AS
1. .
..o S
US
é m
arav
ilhos
o, s
e el
e re
alm
ente
fun
cion
asse
do
jeito
que
é p
ra f
unci
onar
... s
ou
uma
defe
nsor
a do
SU
S,
eu
acre
dito
nel
e 2.
as
veze
s as
pes
soas
tem
um
pl
ano
de s
aúde
, mas
só
vai t
er
nele
a a
tenç
ão b
ásic
a, q
uand
o el
a pr
ecis
a de
m
édia
e
alta
co
mpl
exid
ade
ela
volta
pr
o SU
S...
inde
pend
ente
da
si
tuaç
ão só
cio-
econ
ômic
a...
3.
...
traba
lhar
co
m
uma
polít
ica
de d
efes
a e
gara
ntia
de
dire
itos q
ue e
sta
prev
ista
nel
e...
a as
sist
ênci
a é
dife
rent
e po
rque
é
a qu
em d
ela
nece
ssita
r, a
saúd
e é
um d
ireito
de
todo
s...
4. .
.. si
stem
a de
ref
eren
cia
e co
ntra
-ref
eren
cia.
.. o
paci
ente
é
aten
dido
, a p
orta
de
entra
da é
a
aten
ção
bási
ca e
ele
pra
ter
um
dia
gnós
tico
ele
vai t
er q
ue
SUS:
Sis
tem
a Ú
nico
de
Saúd
e.
Ela:
refe
re-s
e ao
pac
ient
e N
ele:
ao
SUS
Ele:
refe
re-s
e ao
pac
ient
e
O S
US
é m
arav
ilhos
o, se
ele
fu
ncio
nass
e co
mo
é pa
ra
func
iona
r. M
uita
s pes
soas
que
tem
pl
ano
de sa
úde
quan
do
prec
isam
de
uma
aten
ção
de
méd
ia e
alta
com
plex
idad
e vo
ltam
par
a o
SUS,
in
depe
nden
te d
a si
tuaç
ão
sóci
o-ec
onôm
ica.
O
SU
S ga
rant
e um
pol
ítica
de
def
esa
e ga
rant
ia d
e di
reito
s, se
ndo
a as
sist
ênci
a di
fere
nte
pois
é a
que
m d
ela
nece
ssita
r. A
saúd
e é
um
dire
ito d
e to
dos.
O p
acie
nte
é at
endi
do n
a at
ençã
o bá
sica
, e p
ra te
r um
di
agnó
stic
o se
rá re
fere
ncia
do
na m
édia
, alta
com
plex
idad
e.
06.0
1 A
legi
slaç
ão d
o SU
S é
perf
eita
. No
enta
nto
na p
rátic
a el
a nã
o fu
ncio
na c
omo
deve
ria.
06.0
2 A
lgum
as p
esso
as q
ue
tem
pla
no d
e sa
úde
quan
do
nece
ssita
m d
e um
a as
sist
ênci
a da
méd
ia e
alta
com
plex
idad
e vã
o pa
ra o
SU
S, in
depe
nden
te
da c
ondi
ção
sóci
o-ec
onôm
ica.
O
SU
S é
um d
ireito
de
todo
s 06
.03
O p
rimei
ro a
tend
imen
to
acon
tece
na
aten
ção
bási
ca q
ue
enca
min
ha p
ara
os o
utro
s ní
veis
de
com
plex
idad
e, p
ra te
r um
dia
gnós
tico.
Polít
ica
de S
aúde
Ló
gica
/mod
elo
dom
inan
te n
o si
stem
a Po
lític
a de
Saú
de
A v
isão
do
Sist
ema
de
refe
rênc
ia e
con
tra-r
efer
ênci
a
ser
refe
renc
iado
na
méd
ia,
na
alta
e a
ssim
nos
out
ros n
ívei
s.
5. .
.. C
om r
elaç
ão a
o PS
F...
a po
pula
ção
aind
a nã
o ac
redi
ta...
6.
...
fo
i em
butid
a ...
um
m
odel
o qu
e só
trat
a be
m q
uem
é
espe
cial
izad
o...
a po
pula
ção
tem
um
des
créd
ito c
om re
laçã
o a
isso
...
7. .
.. a
reso
lutiv
idad
e ...
mai
s de
80
%
esta
na
at
ençã
o bá
sica
...
8.
...
ocor
re
o si
stem
a de
re
fere
ncia
e
cont
ra-r
efer
enci
a m
ais
aind
a nó
s tra
balh
amos
so
men
te
a do
ença
, nó
s nã
o tra
balh
amos
a
prev
ençã
o,
a pr
omoç
ão
a re
cupe
raçã
o,
a pr
oteç
ão á
saúd
e...
9. ..
. dá
mai
s di
nhei
ro tr
abal
har
a do
ença
do
qu
e a
saúd
e,
lógi
co
que
isso
te
m
fato
r po
lític
o, t
em g
esto
res
e te
m
tudo
m
ais,
entã
o o
que
PSF:
Pro
gram
a Sa
úde
da
Fam
ília.
A
isso
: ref
ere-
se a
o PS
F
A p
opul
ação
não
acr
edita
no
PSF.
Ex
iste
a c
ultu
ra d
e qu
e só
tra
ta b
em q
uem
é
espe
cial
ista
, ten
do u
m
desc
rédi
to n
o PS
F.
Mai
s de
80%
da
reso
lubi
lidad
e es
ta n
a at
ençã
o bá
sica
. N
ós tr
abal
hado
res n
ão
traba
lham
os a
pre
venç
ão,
prom
oção
, rec
uper
ação
, pr
oteç
ão á
saúd
e. N
ós
traba
lham
os so
men
te a
do
ença
. Tr
abal
har a
doe
nça
dá m
ais
dinh
eiro
do
que
traba
lhar
a
prev
ençã
o.
06.0
4 A
pop
ulaç
ão n
ão
acre
dita
no
PSF
pois
tem
a
cultu
ra d
e qu
e só
trat
a be
m
quem
é e
spec
ialis
ta.
06.0
5 A
ate
nção
bás
ica
cons
egue
reso
lver
ap
roxi
mad
amen
te 8
0% d
os
caso
s. 06
.06
As a
ções
de
prev
ençã
o,
prom
oção
, rec
uper
ação
e
prot
eção
á sa
úde
estã
o di
min
uída
s. M
uito
s pr
ofis
sion
ais t
raba
lham
so
men
te a
doe
nça.
Cul
tura
da
popu
laçã
o C
ultu
ra d
a po
pula
ção
Res
olub
ilida
de
Lógi
ca/m
odel
o do
min
ante
no
sist
ema
Lógi
ca/m
odel
o do
min
ante
no
sist
ema
com
pens
a m
ais?
10
. ...
de
repe
nte
você
fal
a la
no
bai
rro
que
esta
trab
alha
ndo
a pr
even
ção,
voc
ê nã
o ap
arec
e,
não
vai d
ar ib
ope,
não
vai
dar
nú
mer
o, a
pop
ulaç
ão t
ambé
m
não
acre
dita
nis
so.
11. E
le q
uer
ficar
doe
nte
e te
r m
édic
o, t
er e
spec
ialis
ta,
quer
ci
rurg
ia e
tudo
mai
s...
12.
O
paci
ente
pa
ssa
la
na
unid
ade
e el
e é
refe
renc
iado
pr
a um
ser
viço
esp
ecia
lizad
o,
nós
não
tem
os
a co
ntra
-re
fere
ncia
de
vo
lta
com
o de
veria
...
13.
... A
mai
oria
das
vez
es o
pa
cien
te
volta
pr
a un
idad
e...p
orqu
e é
o ún
ico
luga
r as
sim
que
vai
dar
um
a
Ele:
refe
re-s
e ao
pac
ient
e C
ontra
-ref
eren
cia:
Con
tra-
refe
rênc
ia: a
to fo
rmal
de
enca
min
ham
ento
de
paci
ente
ao
esta
bele
cim
ento
de
orig
em
(que
o re
feriu
) apó
s re
solu
ção
da c
ausa
re
spon
sáve
l pel
a re
ferê
ncia
. ( B
RA
SIL,
19
87).
Se e
m u
m b
airr
o al
guém
tra
balh
a a
prev
ençã
o, is
so
não
apar
ece,
não
da
ibop
e,
não
da n
úmer
os, e
a
popu
laçã
o ta
mbé
m n
ão
acre
dita
nis
so.
Mui
tas p
esso
as q
uand
o fic
am
doen
tes q
uere
m te
r es
peci
alis
ta, c
irurg
ia...
Q
uand
o o
paci
ente
é
refe
renc
iado
par
a um
serv
iço
espe
cial
izad
o, n
ão h
á a
cont
ra-r
efer
ênci
a.
O p
acie
nte
volta
na
unid
ade
bási
ca n
ão p
orqu
e fo
i con
tra-
refe
renc
iado
, mas
sim
poi
s la
é su
a ún
ica
refe
renc
ia d
e
06.0
7 Le
vand
o em
con
ta o
fa
tor p
olíti
co e
de
gest
ão, d
á m
ais d
inhe
iro e
apa
rece
mai
s qu
ando
se tr
abal
ha c
om a
do
ença
. 06
.08
Mui
tas p
esso
as q
uand
o ne
cess
itam
de
um p
rofis
sion
al
da sa
úde,
que
rem
esp
ecia
lista
s. E
não
acon
tece
a c
ontra
-re
ferê
ncia
. 06
.09
Apó
s o p
acie
nte
ter s
ido
refe
renc
iado
, ele
mui
tas v
ezes
vo
lta n
a at
ençã
o bá
sica
não
po
rque
foi c
ontra
-ref
eren
ciad
o,
Lógi
ca/m
odel
o do
min
ante
no
sist
ema
Cul
tura
da
popu
laçã
o Im
portâ
ncia
da
cont
ra-
refe
rênc
ia
Res
olub
ilida
de
acol
hida
pra
ele
, ai
nda
não
a co
nten
to,
mai
s qu
e va
i se
r a
refe
renc
ia
dele
pa
ra
aque
le
aten
dim
ento
...
14.
...
ele
volta
se
m
uma
cont
ra-r
efer
enci
a fo
rmal
e e
le
fala
: ó
o m
édic
o fa
lou
que
eu
esto
u co
m
cânc
er,
que
eu
prec
iso
diss
o e
diss
o...
15. .
.. a
parti
r do
prin
cípi
o qu
e nó
s re
fere
ncia
mos
o p
acie
nte
ao
serv
iço
espe
cial
izad
o de
veria
se
r um
ní
vel
de
acom
panh
amen
to a
té c
hega
r ao
final
, res
olve
u, n
ão re
solv
eu..
16. .
.. de
rep
ente
ess
e pa
cien
te
volta
na
unid
ade,
ele
vai
ter
qu
e in
icia
r to
do u
m p
roce
sso
de n
ovo,
as
veze
s po
r con
ta d
e um
a in
terc
onsu
lta
que
esta
re
laci
onad
a co
m
a pa
tolo
gia
que
ele
foi
enca
min
hado
pra
re
fere
ncia
e
o ní
vel
dos
mun
icíp
ios..
. 17
. ...
a
cent
ral
é um
a in
term
ediá
ria,
pass
a na
Uni
dade
: ref
ere-
se a
at
ençã
o bá
sica
R
efer
enci
a: R
efer
ênci
a: a
to
form
al d
e en
cam
inha
men
to
de u
m p
acie
nte
aten
dido
em
um
det
erm
inad
o es
tabe
leci
men
to d
e sa
úde
a ou
tra d
e m
aior
co
mpl
exid
ade.
(BR
ASI
L,
1987
). N
ível
méd
io d
a at
ençã
o:
refe
re-s
e a
méd
ia
cont
ato
e se
rá a
colh
ido,
m
uita
s vez
es n
ão d
a m
elho
r m
anei
ra.
O p
acie
nte
volta
sem
a
cont
ra-r
efer
enci
a fo
rmal
e
fala
pro
méd
ico
da a
tenç
ão
bási
co o
que
o m
édic
o es
peci
alis
ta d
isse
. Q
uand
o o
paci
ente
é
refe
renc
iado
, dev
eria
hav
er
um a
com
panh
amen
to d
a re
ferê
ncia
nes
se p
acie
nte
até
o fin
al.
Se o
pac
ient
e re
fere
ncia
do
nece
ssita
de
um e
xam
e,
inte
rcon
sulta
rela
cion
ado
com
a p
atol
ogia
, ele
dev
e in
icia
r tod
o o
proc
esso
, ir n
a at
ençã
o bá
sica
par
a o
méd
ico
solic
itar t
al p
roce
dim
ento
, pa
ra e
le fi
car a
guar
dand
o.
A c
entra
l de
agen
dam
ento
é
mas
por
que
la é
o ú
nico
loca
l on
de e
le se
rá a
colh
ido,
al
gum
as v
ezes
não
a c
onte
nto,
m
as é
o ú
nico
loca
l. 06
.10
O p
acie
nte
volta
sem
um
a co
ntra
refe
renc
ia fo
rmal
, e
da u
m re
cado
par
a o
méd
ico
da
aten
ção
bási
ca so
bre
o qu
e ac
onte
ceu
na re
ferê
ncia
. 06
.11
As v
ezes
o p
acie
nte
é en
cam
inha
do p
ara
a re
ferê
ncia
, m
as p
or c
onta
de
uma
exam
e ou
um
a in
terc
onsu
lta
rela
cion
ada
a pa
tolo
gia
que
ele
foi e
ncam
inha
do, e
le in
icia
to
do o
pro
cess
o de
nov
o, v
olta
pa
ra a
ate
nção
bás
ica
para
co
nseg
uir e
sse
exam
e,
inte
rcon
sulta
. A a
tenç
ão
espe
cial
izad
a nã
o en
cam
inha
es
se p
acie
nte
de la
.
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s N
ão g
aran
tia d
a in
tegr
alid
ade
Não
gar
antia
da
Inte
gral
idad
e O
rgan
izaç
ão d
o se
rviç
o
unid
ade
de s
aúde
, nec
essi
ta d
e um
a re
fere
ncia
, nó
s va
mos
en
cam
inha
r de
ntro
do
ní
vel
méd
io
da
aten
ção,
qu
e é
cons
ulta
e
exam
es
espe
cial
izad
os.
18.
Q
uand
o el
e va
i ne
ssa
cons
ulta
esp
ecia
lizad
a, s
e is
so
gera
r um
pr
oced
imen
to
que
nece
ssita
da
al
ta
com
plex
idad
e,
nós
não
sabe
mos
, se
o
paci
ente
nã
o vo
ltar
la n
a un
idad
e de
pois
e
fala
r. Po
rque
a p
artir
que
ele
va
i pra
ess
a al
ta c
ompl
exid
ade
nós
não
sabe
mos
se
ele
vai
faze
r ci
rurg
ia,
se
ele
foi
a ób
ito, o
que
que
vai
aco
ntec
er
com
ess
e pa
cien
te.
19.
...
nós
não
vem
os
o pa
cien
te
com
o um
to
do,
porq
ue n
ós ta
mbé
m n
ão ía
mos
co
nseg
uir
aten
der a
todo
s, m
as
com
plex
idad
e qu
e é
cons
ulta
s esp
ecia
lizad
as e
ex
ames
. El
e: re
fere
-se
ao p
acie
nte
Ele:
refe
re-s
e ao
pac
ient
e Is
so: r
efer
e-se
a c
onsu
lta
espe
cial
izad
a.
Uni
dade
: Ref
ere-
se a
un
idad
e da
ate
nção
bás
ica
Ver
o p
acie
nte
com
o um
to
do: i
nteg
ralid
ade:
inte
rmed
iária
. O p
acie
nte
pass
a na
ate
nção
bás
ica,
ne
cess
ita d
e um
a co
nsul
ta
espe
cial
izad
a ní
vel m
édio
, o
méd
ico
enca
min
ha.
Qua
ndo
ele
vai n
a co
nsul
ta
espe
cial
izad
a, se
isso
ger
ar
um p
roce
dim
ento
que
ne
cess
ita d
a al
ta
com
plex
idad
e nó
s não
sa
bem
os o
que
foi f
eito
com
el
e, se
ele
foi p
ra c
irurg
ia, s
e fo
i a ó
bito
. Nós
só sa
bem
os
atra
vés d
o pa
cien
te.
A sa
úde
não
vê o
pac
ient
e co
mo
um to
do, a
té m
esm
o po
rque
se fo
sse
assi
m n
ão
íam
os c
onse
guir
aten
der a
06.1
2 A
cen
tral d
e ag
enda
men
to é
um
serv
iço
inte
rmed
iário
, é q
uem
age
nda
as c
onsu
ltas e
exa
mes
so
licita
dos p
ela
aten
ção
bási
ca.
O p
acie
nte
após
ess
a co
nsul
ta
espe
cial
izad
a, se
ele
nec
essi
tar
de u
ma
alta
com
plex
idad
e co
mo
ciru
rgia
ou
até
mes
mo
se
ele
for a
óbi
to, a
cen
tral d
e ag
enda
men
to e
a a
tenç
ão
bási
ca n
ão fi
cam
sabe
ndo
a nã
o se
r que
o p
rópr
io p
acie
nte
e/ou
fam
ília
fale
o q
ue
acon
tece
u co
m o
pac
ient
e.
Daí
obs
erva
-se
a im
portâ
ncia
da
com
unic
ação
ent
re o
s nív
eis
de c
ompl
exid
ade.
06
.13
Ver
o p
acie
nte
com
in
tegr
alid
ade
é um
a at
ivid
ade
difíc
il na
s uni
dade
s de
saúd
e,
devi
do a
dem
anda
.
Des
afio
s da
com
unic
ação
ent
re
os n
ívei
s de
aten
ção
e us
uário
s N
ão g
aran
tia d
a In
tegr
alid
ade
se a
gen
te a
tend
esse
10
com
a
qual
idad
e,
em
sabe
r qu
e o
noss
o tra
balh
o pr
even
tivo
ele
reso
lveu
, tu
do b
em,
mas
nós
nã
o co
nseg
uim
os...
20
. ...
m
uita
s ve
zes
o at
endi
men
to
é re
fere
ncia
do
tam
bém
sem
nec
essi
dade
. 21
. N
ós
não
tem
os...
um
a un
idad
e bá
sica
reso
lutiv
a co
mo
deve
ria s
er...
por
que
eu a
tend
i o
paci
ente
err
ado.
.. o
paci
ente
nã
o ac
redi
ta
no
traba
lho
da
equi
pe.
22.
Com
rel
ação
a d
eman
da
repr
imid
a...
o pa
cien
te p
assa
na
unid
ade
e é
refe
renc
iado
na
méd
ia c
ompl
exid
ade.
Não
tem
va
ga p
ra to
do m
undo
, a o
ferta
de
vag
a é
vai
ser
infe
rior
a de
man
da...
23
. ...o
u el
e va
i pra
la o
u tra
tou
de
outra
fo
rma
porq
ue
o pr
oble
ma
dele
nã
o er
a tã
o gr
ave
entã
o fo
i fe
ito
um
enca
min
ham
ento
Res
olut
iva:
que
reso
lve
Ele:
refe
re-s
e ao
pac
ient
e La
: ref
ere-
se a
es
peci
alid
ade
todo
s. M
as se
con
segu
irmos
at
ende
r 10
com
qua
lidad
e,
mas
não
con
segu
imos
. A
lgum
as v
ezes
o p
acie
nte
é re
fere
ncia
do se
m
nece
ssid
ade.
A
uni
dade
bás
ica
mui
tas
veze
s não
é re
solu
tiva,
seja
po
rque
o a
tend
imen
to n
ão fo
i ad
equa
da o
u o
paci
ente
não
ac
redi
ta.
Com
rela
ção
as
espe
cial
idad
es, n
ão te
m v
aga
pra
todo
mun
do, g
eran
do
uma
dem
anda
repr
imid
a C
om re
laçã
o a
refe
rênc
ia, o
u el
e co
nseg
ue a
vag
a, o
u tra
ta
de o
utra
form
a, v
isto
que
o
prob
lem
a de
le n
ão e
ra tã
o gr
ave
assi
m e
foi f
eito
um
06.1
4 A
lgum
as v
ezes
o
paci
ente
é re
fere
ncia
do se
m
nece
ssid
ade.
06
.15
A a
tenç
ão b
ásic
a al
gum
as v
ezes
não
é
reso
lutiv
a. S
eja
pelo
at
endi
men
to o
u cu
ltura
da
popu
laçã
o.
06.1
6 A
ofe
rta é
infe
rior a
de
man
da, o
que
ger
a um
a de
man
da re
prim
ida.
Impo
rtânc
ia d
a re
orga
niza
ção
da re
ferê
ncia
R
esol
ubili
dade
D
eman
da re
prim
ida
Impo
rtânc
ia d
a re
orga
niza
ção
da re
ferê
ncia
desn
eces
sário
, ou
el
e va
i m
orre
r e
cheg
ar
a si
tuaç
ões
lam
entá
veis
de
saúd
e, a
té c
om
falta
de
dign
idad
e.
24.
...
nós
tem
os
dem
anda
ho
je, n
ós n
ão te
mos
ref
eren
cia
pra
nefr
o co
nsul
ta e
ele
tiva.
Po
rque
te
m
pess
oas
que
afirm
a: a
nef
ro j
á é
uma
alta
co
mpl
exid
ade,
não
ele
vai
fica
r la
ne
ssa
com
plex
idad
e co
m
hem
odiá
lise,
diá
lise,
se
ele
não
tiver
ac
ompa
nham
ento
nã
o el
etiv
o en
tão
quan
do
ele
cheg
ar l
a e
já e
sta
com
o r
im
com
prom
etid
o...
25...
.É ló
gico
que
ele
vai
fic
ar
na
alta
co
mpl
exid
ade
com
qu
estõ
es
de
finan
ciam
ento
co
nsom
em
mui
to
mai
s di
nhei
ro e
ger
a m
ais
lucr
o a
todo
s ele
...
26. .
.. de
man
da s
empr
e va
i ser
of
erta
, e e
nqua
nto
não
ocor
rer
Nef
ro: r
efer
e-se
a
espe
cial
idad
e de
nef
rolo
gia
enca
min
ham
ento
de
snec
essá
rio.
Hoj
e nó
s tem
os d
eman
da
mas
não
tem
os re
fere
ncia
pra
ne
fro
cons
ulta
e e
letiv
a po
is
há p
esso
as q
ue fa
lam
que
ne
fro
é al
ta c
ompl
exid
ade.
O
paci
ente
fica
na
diál
ise,
he
mod
iális
e e
não
tem
um
ac
ompa
nham
ento
não
el
etiv
o, c
ompr
omet
endo
o
rim.
A a
lta c
ompl
exid
ade
cons
ome
mai
s din
heiro
e
gera
mai
s luc
ro.
Atu
alm
ente
o E
stad
o é
quem
of
erta
a m
édia
e a
lta
com
plex
idad
e. E
nqua
nto
o m
unic
ípio
não
com
prar
a su
a re
de e
spec
ializ
ada
de a
cord
o co
m a
sua
dem
anda
e su
a ne
cess
idad
e fic
a di
fícil
06.1
7 A
tual
men
te o
mun
icíp
io
de B
auru
tem
dem
anda
pra
ne
fro,
no
enta
nto
a re
ferê
ncia
é
na a
lta c
ompl
exid
ade.
Ent
ão o
pa
cien
te fa
z di
ális
e e
hem
odiá
lise
e nã
o te
m
acom
panh
amen
to n
ão e
letiv
o,
com
prom
eten
do o
rim
. 06
.18
A a
lta c
ompl
exid
ade
cons
ome
mai
s din
heiro
e g
era
mai
s luc
ro.
06.1
9 N
o m
unic
ípio
de
Bau
ru
é o
Esta
do q
uem
ofe
rece
a
méd
ia e
alta
com
plex
idad
e.
Enqu
anto
não
oco
rrer
a
mun
icip
aliz
ação
da
méd
ia e
al
ta c
ompl
exid
ade
de a
cord
o co
m a
sua
dem
anda
, fic
a di
fícil
traba
lhar
sist
ema
de re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a
Ope
raci
onal
izaç
ão d
a re
ferê
ncia
no
mun
icíp
io
Lógi
ca/m
odel
o do
min
ante
no
sist
ema
Impo
rtânc
ia d
a re
orga
niza
ção
da re
ferê
ncia
a m
unic
ipal
izaç
ão d
o se
rviç
o pr
o m
unic
ípio
co
mpr
ar
a es
peci
aliz
ada
dele
de
acor
do
com
que
ele
tem
de
dem
anda
, de
aco
rdo
com
o q
ue e
le t
em
de n
eces
sida
de,
e ai
nda
não
engo
lir d
o Es
tado
o q
ue e
le
ofer
ta d
a fo
rma
com
que
ele
qu
er, n
o nú
mer
o qu
e el
e qu
er,
sem
ser
ess
a re
alid
ade
é di
fícil
...vo
cê t
raba
lhar
com
sis
tem
a de
re
fere
ncia
e
cont
ra-
refe
renc
ia.
27. .
.. O
AM
E te
m o
cen
tro d
e di
agnó
stic
o e
triag
em...
. El
e pa
ssou
na
unid
ade
de s
aúde
o
méd
ico,
do
r ab
dom
inal
, co
nsta
tou
atra
vés
de u
m u
ltra
som
abd
ome
tota
l qu
e el
e te
m
cole
litía
se,
pedr
a na
ves
ícul
a.
Ele
já
esta
co
m
um
diag
nóst
ico.
Q
ual
é o
proc
edim
ento
de
oper
ação
? É
cirú
rgic
o...
Ai
ele
vai
ser
enca
min
hado
pr
a um
a es
peci
alid
ade
de c
irurg
ia g
eral
no
AM
E pr
a fa
zer u
ma
triag
em
do
que
nós
já
tem
os
diag
nóst
ico
pra
daí
ir pr
o
traba
lhar
com
sist
ema
de
refe
renc
ia e
con
tra-
refe
rênc
ia.
O A
ME
tem
o c
entro
de
diag
nóst
ico
e tri
agem
. O
paci
ente
pas
sa n
a un
idad
e bá
sica
refe
rindo
dor
ab
dom
inal
, e o
méd
ico
cons
tato
u at
ravé
s de
US
abdo
me
tota
l col
elití
ase,
se
ndo
o ca
so c
irúrg
ico.
Est
e pa
cien
te se
rá e
ncam
inha
do
para
o A
ME
ciru
rgia
ger
al,
no e
ntan
to se
faz
uma
triag
em n
ovam
ente
par
a o
que
já fo
i dia
gnos
ticad
o, p
ra
pode
r enc
amin
há-lo
pra
ci
rurg
ia.
06.2
0 Q
uand
o o
méd
ico
da
aten
ção
bási
ca fa
z um
di
agnó
stic
o en
cam
inha
ndo
para
ciru
rgia
, est
e pa
cien
te
pass
ará
nova
men
te p
elo
cent
ro
de d
iagn
óstic
o e
triag
em n
o A
ME
para
dia
gnos
ticar
o q
ue
já e
sta
diag
nost
icad
o, p
ara
daí
ele
pode
r ser
enc
amin
hado
pa
ra a
ciru
rgia
.
Ret
raba
lhos
e c
usto
s par
a o
sist
ema
sist
ema
de
refe
renc
ia
em
ciru
rgia
qu
e é
o H
ospi
tal
Esta
dual
ou
a
Ass
ocia
ção
Hos
pita
lar a
qui e
m B
auru
. 28
. ...
vam
os d
izer
que
ele
teria
ou
tra p
atol
ogia
, daí
ele
pas
sa la
no
ser
viço
do
HE.
Não
tem
la
ele
vai
cont
ra-r
efer
enci
ar e
sse
paci
ente
, ao
in
vés
de
ele
refe
renc
iar
pra
um n
ível
mai
or
aind
a qu
e nã
o te
m la
, não
tem
no
mun
icíp
io, e
le v
ai p
ra o
utra
ci
dade
, el
e m
anda
o p
acie
nte
de v
olta
pra
uni
dade
... e
la v
ai
pass
ar n
o cl
ínic
o, e
la v
ai t
er
que
inic
iar t
odo
o pr
oces
so...
29
. ...
a de
man
da e
la é
eno
rme
porq
ue e
la é
his
tóric
a...
30
. ...a
dem
anda
vem
dis
so, d
e qu
e o
paci
ente
ac
redi
ta
som
ente
no
es
peci
alis
ta,
no
que
cuid
a de
par
tes.
Ele
não
acei
ta q
ue o
méd
ico
veja
ele
co
mo
um to
do e
trat
e el
e co
mo
um t
odo.
Ent
ão a
s de
man
das
vão
surg
ir m
ais.
Cas
o o
paci
ente
é
refe
renc
iado
par
a um
es
peci
alid
ade
que
não
tem
no
cent
ro d
e re
fere
ncia
, não
tem
no
mun
icíp
io, a
o in
vés d
e es
sa re
ferê
ncia
já e
ncam
inha
r pr
a on
de te
m, o
pac
ient
e é
cont
ra-r
efer
enci
ado
pra
unid
ade
bási
ca p
ara
o m
édic
o en
cam
inha
r nov
amen
te p
ra
onde
tem
. A
dem
anda
repr
imid
a é
hist
óric
a.
A d
eman
da re
prim
ida
exis
te
devi
do a
pop
ulaç
ão a
cred
itar
que
só tr
ata
bem
que
m é
es
peci
alis
ta.
Os e
xam
es d
evem
ser c
ada
vez
mai
s esp
ecífi
co p
ara
ter
um d
iagn
óstic
o, n
a pe
rcep
ção
do p
acie
nte.
06.2
1 Q
uand
o o
paci
ente
é
enca
min
hado
par
a um
cen
tro
de re
fere
ncia
, e n
esta
não
há
dete
rmin
ada
espe
cial
idad
e so
licita
da, a
o in
vés d
e es
te já
re
fere
nciá
-lo p
ara
onde
tem
, o
paci
ente
é d
evol
vido
pra
at
ençã
o bá
sica
pra
inic
iar t
odo
o pr
oces
so.
06.2
2 A
dem
anda
repr
imid
a é
hist
óric
a e
exis
te d
evid
o a
popu
laçã
o ac
redi
tar q
ue só
tra
ta b
em q
uem
é e
spec
ialis
ta.
06.2
3 O
s exa
mes
dev
em se
r ca
da v
ez m
ais e
spec
ífico
par
a
Não
gar
antia
da
inte
gral
idad
e D
eman
da R
eprim
ida
Cul
tura
da
popu
laçã
o
31.
Os
exam
es t
em q
ue s
er
cada
vez
mai
s es
pecí
ficos
e
prec
iso
para
qu
e ha
ja
o di
agnó
stic
o,
na
visã
o pr
inci
palm
ente
do
paci
ente
...
32. .
.. o
sist
ema
de re
ferê
ncia
e
cont
ra-r
efer
ênci
a el
e va
i da
r o
supo
rte a
o si
stem
a do
SU
S, o
s pr
incí
pios
, pr
inci
palm
ente
a
inte
gral
idad
e po
rque
el
e va
i fa
zer
esse
aco
mpa
nham
ento
, o
paci
ente
vai
ter
ess
a ac
olhi
da,
ele
vai
ser
refe
renc
iado
, co
ntra
-ref
eren
ciad
o, e
ntão
ele
va
i re
spei
tar
os p
rincí
pios
do
SUS
que
é a
inte
gral
idad
e...
os
prin
cípi
os
estã
o ai
...
nós
técn
icos
tem
os q
ue d
efen
der..
. 33
. ...
o p
acie
nte
vem
pra
ca,
va
i pr
a la
, vo
lta
sem
na
da,
cheg
a la
ele
fic
a de
sesp
erad
o,
porq
ue a
par
tir d
o pr
incí
pio
que
ele
pass
a nu
m s
ervi
ço, o
s se
rviç
os
entre
si
nã
o co
nver
sam
...
dent
ro
de
uma
gest
ão ú
nica
é m
ais
fáci
l voc
ê tra
balh
ar is
so.
Exam
e de
pap
anic
olau
:
O si
stem
a de
refe
renc
ia e
co
ntra
-ref
eren
cia
é um
su
porte
ao
SUS
para
que
se
haja
a in
tegr
alid
ade.
O
pac
ient
e é
joga
do d
e um
la
do p
ra o
utro
sem
sabe
r o
que
esta
aco
ntec
endo
. Den
tro
de u
ma
gest
ão ú
nica
é m
ais
fáci
l tra
balh
ar is
so.
No
prog
ram
a de
pre
venç
ão
saúd
e da
mul
her o
bás
ico
é a
cole
ta d
e pa
pani
cola
u qu
e
ter u
m d
iagn
óstic
o, n
a pe
rcep
ção
do p
acie
nte.
06
.24
O si
stem
a de
refe
renc
ia
e co
ntra
-ref
eren
cia
é um
a fe
rram
enta
no
SUS,
par
a qu
e se
cum
pra
os p
rincí
pios
pr
opos
tos p
or e
le, d
entre
ele
s a
a in
tegr
alid
ade
da a
ssis
tênc
ia.
06.2
5 O
pac
ient
e va
i de
um
lado
par
a o
outro
, poi
s com
o a
aten
ção
bási
ca é
ger
enci
ada
pelo
mun
icíp
io, e
a m
édia
e
alta
com
plex
idad
e é
do E
stad
o há
um
a di
ficul
dade
de
com
unic
ação
e in
tegr
ação
en
tre o
s ser
viço
s, ca
da u
m
fala
ndo
uma
língu
a e
o pa
cien
te n
o m
eio
diss
o tu
do.
Den
tro d
e um
a ge
stão
úni
ca é
m
ais f
ácil
traba
lhar
.
Cul
tura
da
popu
laçã
o A
vis
ão d
o Si
stem
a de
re
ferê
ncia
e c
ontra
-ref
erên
cia
Impo
rtânc
ia d
a re
orga
niza
ção
da re
ferê
ncia
34.
... n
ós t
emos
pro
gram
a de
pr
even
ção
saúd
e da
mul
her,
ai
prev
ê o
bási
co...
o e
xam
e de
pa
pani
cola
u qu
e de
mor
a ta
ntos
m
eses
, ai
ela
pass
a no
gin
eco,
o
ultra
-som
tra
nsva
gina
l de
mor
a ta
ntos
m
eses
. Is
so
acab
a cr
iand
o at
é um
a an
gúst
ia
no p
acie
nte.
.. na
esp
era
de n
ão
sabe
r o
que
tem
, o
que
deix
a de
ter,
entã
o o
fluxo
de
espe
ra
do
sist
ema
teria
m
que
ser
resp
eita
do m
ais,
teria
m q
ue te
r m
ais
vaga
s pr
o at
endi
men
to
inte
gral
do
pa
cien
te,
o pr
incí
pio
da i
nteg
ralid
ade
do
SUS.
35
... a
s ve
zes
conh
ecer
ou
ter
algu
m g
rau
de p
aren
tesc
o co
m
algu
m
prof
issi
onal
da
se
cret
aria
de
saúd
e ou
uni
dade
de
saú
de,
e o
mes
mo
agili
zar
este
enc
amin
ham
ento
, m
uita
s ve
zes
pass
ando
na
fren
te d
e qu
em p
reci
sa m
ais.
Exam
e de
cito
logi
a on
cótic
a pa
ra p
reve
nção
do
cânc
er d
e co
lo d
e út
ero
Gin
eco:
refe
re-s
e ao
es
peci
alis
ta g
inec
olog
ista
dem
ora
tant
os m
eses
o
resu
ltado
, o g
inec
o so
licita
o
US
trans
vagi
nal q
ue d
emor
a ta
nto
tem
po, i
sso
espe
ra g
era
uma
angu
stia
no
paci
ente
, qu
e nã
o sa
be o
que
tem
o q
ue
não
tem
. Ter
ia q
ue te
r mai
s va
gas p
ra a
tend
er a
po
pula
ção
para
gar
antir
a
inte
gral
idad
e.
Qua
ndo
algu
ma
paci
ente
co
nhec
e ou
tem
alg
um g
rau
de p
aren
tesc
o co
m a
lgum
pr
ofis
sion
al d
a se
cret
aria
de
saúd
e, o
seu
enca
min
hand
o sa
i mai
s ráp
ido.
É
impo
rtant
e a
chef
ia d
a un
idad
e lig
ar p
ara
a ce
ntra
l de
age
ndam
ento
qua
ndo
o
06.2
6 O
pro
gram
a de
Saú
de d
a m
ulhe
r pre
vê a
col
eta
do
exam
e do
pap
anic
olau
que
de
mor
a ta
nto
tem
po p
ra c
hega
r o
resu
ltado
. O m
édic
o so
licita
um
US
trans
vagi
nal q
ue
dem
ora
tant
o te
mpo
. Ess
a de
mor
a ge
ra u
ma
angu
stia
no
paci
ente
. 06
.27A
s vez
es a
cont
ece
de o
pa
cien
te c
onhe
cer a
lgué
m n
a se
cret
aria
de
saúd
e qu
e aj
uda
no a
gend
amen
to m
ais r
ápid
o da
con
sulta
com
o e
spec
ialis
ta.
Não
gar
antia
da
inte
gral
idad
e O
rgan
izaç
ão d
os se
rviç
os
36
Falo
u ta
mbé
m
da
impo
rtânc
ia
de
a ch
efia
da
un
idad
e en
trar e
m c
onta
to c
om
a ce
ntra
l de
age
ndam
ento
nos
ca
sos u
rgen
tes..
.
caso
for u
rgen
te
06.2
8 É
impo
rtant
e a
chef
ia d
a un
idad
e en
trar e
m c
onta
to c
om
a ce
ntra
l de
agen
dam
ento
par
a pa
ssar
os c
asos
urg
ente
s, pa
ra
que
esse
s pos
sam
ser
agen
dado
s com
mai
s rap
idez
.
Prio
rizaç
ão d
as v
agas
ur
gênc
ias/
emer
gênc
ias