Cadastro Psiquiatrico_esquizofrenia Refratária (2)
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SECRETARIA EXECUTIVA DE SAÚDE – SESAU PROJETO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA-PROAF FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS – FARMEX CADASTRO DE PACIENTE PSIQUIÁTRICO PACIENTE Nome: Endereço: Bairro: Cidade: UF: Data de nasc: Sexo: M( ) F ( ) Telefone: Local de atendimento: DIAGNÓSTICO ( ) F 20.0 ( ) F 20.3 ( ) F 20.6 ( ) F 20.1 ( ) F 20.4 ( ) F 20.7 ( ) F 20.2 ( ) F 20.5 ( ) F 20.8 MEDICAMENTO ( ) Risperidona 2mg/ comp ( ) Risperidona 1mg/ comp ( ) Olanzapina 10mg (Ziprexa) ( ) Ziprazidona ( ) Fumarato de quetiapina 200mg ( ) Clozapina 100mg/ comp INDICAÇÃO ( ) Quadro esquizofrênico com predomínio de sintomas negativos com baixa resposta aos neurolépticos usuais. ( ) Quadro de esquizofrenia refratária a neurolépticas convencionais. ( ) Baixa tolerância aos neurolépticos butisofênicos e fenotiazínicos. ( ) Transtornos psicóticos com baixa resposta aos neurolépticos convencionais. DADOS COMPLEMENTARES 1. Justificativa: 2. Informação e data provável do início da doença: 3. Se o paciente foi internado: ( ) Sim ( ) Não ( ) N° de vezes
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Cadastro Psiquiatrico_esquizofrenia Refratária (2)
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SECRETARIA EXECUTIVA DE SAÚDE – SESAUPROJETO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA-PROAF
FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS – FARMEX
CADASTRO DE PACIENTE PSIQUIÁTRICO
PACIENTENome:Endereço: Bairro: Cidade: UF:Data de nasc: Sexo: M( ) F ( ) Telefone:Local de atendimento:
DIAGNÓSTICO( ) F 20.0 ( ) F 20.3 ( ) F 20.6 ( ) F 20.1 ( ) F 20.4 ( ) F 20.7( ) F 20.2 ( ) F 20.5 ( ) F 20.8
MEDICAMENTO( ) Risperidona 2mg/ comp ( ) Risperidona 1mg/ comp( ) Olanzapina 10mg (Ziprexa) ( ) Ziprazidona( ) Fumarato de quetiapina 200mg ( ) Clozapina 100mg/ comp
INDICAÇÃO( ) Quadro esquizofrênico com predomínio de sintomas negativos com baixa resposta aos neurolépticos usuais.( ) Quadro de esquizofrenia refratária a neurolépticas convencionais.( ) Baixa tolerância aos neurolépticos butisofênicos e fenotiazínicos.( ) Transtornos psicóticos com baixa resposta aos neurolépticos convencionais.
DADOS COMPLEMENTARES1. Justificativa:2. Informação e data provável do início da doença:3. Se o paciente foi internado: ( ) Sim ( ) Não ( ) N° de vezes4. Medicações utilizadas:
Droga 1
Dose inicial ____/____/____Dose final ____/____/____Resultado:
Droga 2
Dose inicial ____/____/____Dose final ____/____/____Resultado:
Droga 3
Dose inicial ____/____/____Dose final ____/____/____Resultado:
OBS: 1. A exigência do controle no sistema de fármaco vigilância no caso da Clozapina é de responsabilidade exclusiva do médico assistente que prescreveu esta medicação. Cabendo a ele o acompanhamento sistemático dos exames laboratoriais necessários a este controle. 2. Não serão atendidas solicitações destes neurolépticos que não tiverem sido realizados tratamentos com neurolépticos convencionais.
Assinatura/ carimbo do médico responsável: Data:
