BRONQUIOLITEInternato de Pediatria

Yandara Ward Sáwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 5 de novembro de 2014

Histórico• Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos

tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva.

• Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.

• 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA.

• 1980: vários estudos acerca do VRS.

Bronquiolite• infecção respiratória aguda• circula predominantemente nos meses de inverno e outono.• criança com idade inferior a 2 anos : (2-6meses)• Mortalidade 4-7%• Infecção nasocomial

Vírus Sincicial Respiratório• Vírus RNA

• O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal;

• Distribuição Sazonal:1. Clima temperado:

inverno/primavera2. Clima tropical: outono/inverno

• Período de incubação: 3 a 8 dias

• Duração da BVA: 7 a 12 dias

Fisiopatologia

Fatores de risco

Quadro Clínico

Indicadores de gravidade da doença são:

São pacientes de alto risco para evolução desfavorável:

Desidratação; Idade Lactentes prematuros

Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz. FR > 70 rpm

Cardiopatas

Cianose ou hipoxemia; Oximetria menor que 95% em repouso;

Neuropatas

Radiografia de tórax com atelectasias; Imunodeficientes

Lactentes com menos de três meses

Diagnóstico

Diagnóstico

Clínico

Exames laboratoriais• Principais alterações radiologicas:

• Hiperinsuflação torácica difusa (61%);• Espessamento peribrônquico (46%)• Retificação do diafragma;• Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares,

secundárias a tampões mucosos (12%);• Discreto espessamento pleural.

• Em casos mais graves: pneumonias ou pneumotórax.

• Exames laboratoriais• Hemograma: geralmente normal. Leucocitose com desvio

à esquerda – infecção bacteriana (adenovirus)

Exames laboratoriais• Gasometria arterial: (insuficiência respiratória) –

hipoxemia e hipercapnia.

• Isolamento do vírus em células: (secreção nasofaríngeo)- (custo elevado).

• Imunofluorescência rápida (sens. 80% e especific. 90%)• Biologia Molecular: PCR (sens. 95%)• Cultura viral

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA

Tratamento

Tratamento• Não existe tratamento

específico; • As medidas de suporte

são importantes;• A criança deve ser mantida

em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado;

• Dieta em pequenos volumes e com maior frequência;

• A hidratação favorece a eliminação das secreções.

• Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos

• As indicações de internação são:

• Toxemia;• Desidratação;• Desconforto respiratório:

tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60;

• Hipoxemia (Saturação < 93%);

• Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa;

• Apnéia.

Tratamento• . Hidratação endovenosa: • Pode ser necessária,

devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre;

• Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório;

• Fisioterapia respiratória:• É uma medida de

efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos serviços;

• Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.

Tratamento• Oxigênio:

• É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite;• Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório;

• É importante nos lactentes menores;• Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator

significativo de:• Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e

aparecimento de apnéia. • Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado,

• Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda.

• São necessárias aferições contínuas ou frequentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%.

Tratamento• O uso de broncodilatadores

(salbutamol e fenoterol) ainda é controverso;• A recomendação atual é de que

um teste terapêutico seja realizado;

• Avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas;

• Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido.

• a –adrenérgicos;• Uso de adrenalina reduz o

extravasamento microvascular capilar e pós-capilar;

• Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica.

Ribavirina; • Antiviral que pode ser útil em

pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave;

• Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS.

• Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral;

• Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado.

•Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;

Tratamento

• Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.

• O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância.• Não diminui tempo de hospitalização.

Complicações

• Período crítico – 48-72h:• Pode ocorrer acidose

metabólia, hipoxemia e falência respiratória.

• Hiperresponsividade das VA;• Pela persistência do processo

inflamatório sobre a mucosa respiratória.

• Outras:• Pneumonias, atelectasias,

adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino.

• Bronquiolite Obliterante;• Inflamação e fibrose dos

bronquíolos terminais e respiratórios

• Resulta em diminuição e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo;

• É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo;

• Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;

Alta Hospitalar• São critérios de alta hospitalar:

• Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas;• Ingesta oral acima de 75% do basal;• Ausência de sinais de gravidade.

Prognóstico • Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição

debilitante; As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade.

• Sua alta morbidade decorre de:• Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e

corticóides de forma indiscriminada;

Prevenção• Medidas gerais:

• Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco.

• Imunoglobulinas específica para VRS – hiperimunes – Via intravenosa em doses mensais na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco. Alto custo.

• Palivizumab – anticorpo monoclonal intramuscular • É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS;• A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses

de abril a agosto;• De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria

(SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias:• Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses

antes do início da estação típica do vírus. • Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica;• Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas.• Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32

semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).

Caso clínico

Caso clínico• Identificação: LSS, sexo feminino, 3 semanas, 4.9 Kg,

procedente e residente de Aguas Lindas de Goiás – GO.

• QP: “Tosse produtiva há 10 dias ”

• Paciente encaminhada da UPA com história de tosse produtiva há 10 dias, associada a redução das mamadas. Há 3 dias apresenta dispnéia progressiva, segundo a mãe. Sem outras queixas. Chegou à UPA saturando em ar ambiente 93-96%. Foi feito resgate com fenoterol e a criança evoluiu, segundo a médica com desconforto respiratório e dessaturação. A mesma observou discretos sibilos bilateralmentee leve tiragem subcostal. Encaminhada para o HRC para internação.

Antecedentes

ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECENDETES FAMILIARES:

• Mãe é tabagista, nega comorbidades. Pai hígido. Irmão de 4 anos hígido.

• Avô materno falecido por ASMA (SIC)

• Nega outras comorbidades na familia.

• Criança nascida de parto normal, à termo (IG:41+2), pesando 3990g, medindo 51,2cm, perímetro cefálico 34cm; Apgar:6/9; TSmãe: O+; TSRN: O+.

• Mãe G3 P2 A1, realizou 7 consultas de pré-natal iniciado no 4º mês de gestação, Nega intercorrencias no parto e na gestação.

Condições de moradia e habitos de vida

• Paciente reside em casa de alvenaria, que possui agua encanada, sistema de esgoto por fossa sanitária. O local não é asfaltado. Reside com a mãe, a avó materna e 2 irmãos da avó.

• Os pais são separados. o irmão mora com o pai no Maranhão.

• Alimentação: leite materno exclusivo• Vacinação atualizada para idade.

Exame físico• Criança em BEG, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, contactuante,

ativa, reativa.• Ausência de linfonodomegalias.• AR: MVF+ rude bilateralmente com presença de tiragem subcostal moderada . Sat 96-

98% aa. FR 50irpm• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 170bpm.• ABD: plano, típico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias. Ausência de sinais

de irritação peritoneal. • EXT: bem perfundidas e sem edemas.• Neurológico: consciência preservadas, pupilas isocóricas e fotorreagente, força

muscular preservada, sem alterações de pares cranianos. Ausência de sinais meníngeos.

• Olhos: sem alterações• Orofaringe: sem alterações, não observo placas e pus. Presença de saburra do leite e

pérola de Epstein• Otoscopia: MT brilhante bilateralmente sem alterações no conduto auditivo. • Rinoscopia: mucosa íntegra, ausência de hipertrofia de cornetos.• Pele: ausência de alterações elementares de pele.• Genitália: sem alterações importantes

Exames:Gasometria arterial: PH 7.30/ pCO2 42.1/ pO2 42.2/ S02 81%/ HCO3 19.8•Acidose respiratória

• LEUCO: 13.000; NT: 17,7%; bastões: 2%; eosinofilos; 3,3%; basófilos: 2,1%; monócitos: 14,5%; linfócitos: 62,4%; plaquetas: 424.000; Hgb: 14,4; Hct: 41,9%

•Radiografia de tórax: sem alterações.•PCR: Solicitado / não realizado•Cultura: Solicitado / não realizado

Hipótese diagnóstica

•Bronquiolite

Tratamento

bibliografia• Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas

em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6. • Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de

Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.• Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert

Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole,

2007.• NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.• Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires - Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e

tratamento – 16 de agosto de 2013.• Sérgio Luís Amantéa, Fernando de Abreu e Silva - Bronquiolite viral aguda - um tema ainda

controvertido - Jornal de Pediatria Copyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria.• Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de

Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.• Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.• Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro:

Elsevier, 2005• Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA• Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.

OBRIGADA!