BQ Amaya Oyarzún PhD

Fruta + azúcar

Fruta, agua, espesante: pectina, acidulante: ácido cítrico, edulcorante: aspartamo, acesulfamo K, conservador: sulfato potásico, aroma a fresa, antioxidante: lactato cálcico y ácido ascórbico, colorante natural: carmín

Siglo XX Boom de la tecnologíaEn vez de comer “alimentos “ comemos “ingredientes”

alimentos

ingredientes

Reacciones adversas alimentarias

Sin etiología genética

Deterioro funcional

Malabsorción Fructosa

Intolerancia Sorbitol

Intolerancia Trealosa

Deterioro funcional no confirmado

Intolerancia FODMAPs

Berni et al. Nutrients 2016

Características de un FODMAP

Carbohidratos de cadena corta, de tamaño molecular relativamentepequeño

Son pobremente absorbidos, ejercen efecto osmótico

Constituyen sustrato para la microbiota y al metabolizarlosproducen gas

SCFAs modifican la motilidad y la sensibilidad visceral

Barret JS. Aliment Pharmacol Ther 2010

Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols

Shepherd et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Carbohidratos de cadena corta síntomas de SII

Responsables específicos

Lactosa Fructosa Polioles Fructanos GOS

Alimentos flatulentos

1965 1969198719661978

MaladigestiónSíntomas

Malabsorción Síntomas

MaladigestiónSíntomas

MaladigestiónSíntomas

Dieta libre de lactosa

Dieta libre de sorbitol fructosa

Dieta libre de fructosa y fructanos

Evitar alimentos flatulentos

FODMAPsLa historia del desarrollo del concepto

FODMAP. Los datos muestran los primeros reportes de FODMAPsindividuales que podían inducir

síntomas abdominales

Gibson. Jornal of Gastroenterology and Hepatology 2017

Shepherd S et al. Short-Chain Carbohydrates and Functional Gastrointestinal Disorders. Am J Gastroenterology. 2013;108:707-717

A: el CHO se absorbe mal y llega al IG (microbiota)B : la actividad osmótica aumenta la retención de agua enel lumen del intestino delgado y gruesoC: CHO es un sustrato para la fermentación bacteriana , loque resulta en una rápida distensión y gas luminal

FODMAPs - SINTOMATOLOGÍA

Digestiva

• Distensión abdominal

• Dolor abdominal (generalmente no focalizado)

• Flatulencia

• Nausea

• Aumento velocidad intestinal

• Diarrea

No Digestiva

• Cefalea

• Vértigo

• Pérdida de memoria

• Letargia (la reportan hasta 20% de los pacientes)

TOLERANCIA

DIARIA

15 gramos día es

bien toleradoGrabitske , Crit Rev Food

Sci Nutr 2009

Especie Inulina g/100 MS

Achicoria 79

Topinambur 76

Cebolla 48

Ajo 29

Mombelli, 2005

Inulina

• Ind: sustituto del azúcar, reemplazante de grasas, texturizante y/o estabilizante de espuma y emulsiones

• Incorporados a productos lácteos, fermentados, jaleas, postres aireados, mousses, helados y productos de panadería

Oligofructosa

• Se obtiene mediante la hidrolisis enzimática parcial de la inulina

• Es más soluble que la inulina y moderadamente dulce

• Se utiliza en yogures con fruta, leches fermentadas, quesos frescos, helados y bebidas lácteas

FructoOligoSacáridosFOS

Los fructanos son completamente mal absorbidos porque el intestino carece de unaenzima para romper sus enlaces.

TOLERANCIA DIARIA

12-15 gramos día es bien toleradoGrabitske , Crit Rev Food Sci Nutr 2009

GalactoOligoSacáridos

• Pertenecen a la serie rafinosa y están formados por moléculas de galactosa. Rafinosa, estaquiosa y verbascosa.

• Se utilizan como edulcorantes agentes de volumen y prebióticos

• Se agregan a alimentos infantiles, lácteos, bebidas, panadería y repostería.

GalactoOligoSacáridosGOS

Se encuentra principalmente en las habas y las lentejas . Los galactanos se absorben mal porque el intestino no tiene la enzima necesaria para descomponer galactanos

Polialcoholes

Sorbitol Manitol Xilitol Maltitol Isomaltosa Lactitol

Se encuentran naturalmente en algunas frutas y verduras y añadido como edulcorantes a dulces, chicles y medicamentos. Los poliolesson demasiado grandes para la difusión pasiva

Polioles

J Hum Nutr Diet. 2014 apr;27 Suppl 2:263-75

Sorbitol

• Más común en las frutas

• Se utiliza en jarabes y medicamentos líquidos

• Tolerancia diaria: Más de 10 g de sorbitol inducen malestar abdominal en muchas personas sanas

Manitol

• Más común en los vegetales

• Tolerancia diaria: Entre 25 y 30 g de Manitol inducen malestar abdominal en muchas personas sanas

Item Tamañoporción

Manitol (g)

Coliflor 1 taza 3,4

Apio 1 taza 1,9

Champiñones 1 taza 1,9

Arvejas 10 arvejas 0,4

Camote 1 taza 0,3

Granada 1 fruta 0,2

Item Tamaño porción Sorbitol (g)

Ciruelas pasa ¼ taza 9,0

Chicle sin azúcar 2 piezas 4,0

Ciruela 1 unidad 1,6

Damasco 1 unidad 1,3

Jugo de Manzana 1 taza 1,1

Manzana seca ½ taza 0,9

Cerezas 5 unidades 0,3

Leche coco 1 taza 0,3

Coco seco ½ taza 0,2

Fructosa

Se encuentra en la fruta. Se debe a la digestión incompleta en el tractogastrointestinal. Los monosacáridos se absorben mal debido a su baja capacidad detransporte a través del epitelio. Baja expresión de GLUT5

Fructosa/glucosaLa fructosa ingerida junto con glucosa favorece la absorción de fructosa:- La presencia de glucosa activa Glut2 y su inserción en la membrana apical- La presencia de glucosa abre las tight junctions y favorece el paso paracelular de

fructosa

Montalto et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17:26.

TOLERANCIA DIARIA

Más de 25 gramos día generan molestias en

muchas personasGrabitske , Crit Rev Food Sci Nutr 2009

DIETA BAJA EN FRUCTOSA<10g x día

Ledochowsky et al. Scand. J. Gastroentrol 2000

Fructosa

Fuente: USDA 2015

Fructosa

Latulippe and Skoog Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2011

Rao SS et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2007

Barret, Practical Gastroenterology 2007

Berg LK et al, World J Gastroenterol 2015

Lozinsky et al. Arq Gastroenterol 2013

Años 70 HFCS estaba presente en <1% de los alimentos, y en el 2000 se encuentrapresente en 42% de los alimentos

En EEUU el consumo es de 54,7 g/d en promedio y en los adolescentes llega a 73 g/d

Estudios indican que entre el 10 y el 50% de la población no pueden absorber 25g defructosa al día. Y el 80% no puede absorber 50g de fructosa al día.

El 56% de los pacientes mejora sus síntomas de SII con una dieta baja en fructosa yun 20% logró un alivio completo

Sorbitol/fructosaEl sorbitol puede influir negativamente en laabsorción de fructosa por que, siendo un alcohol,puede metabolizarse a fructosa, bloqueando aGLUT5, agravando la sintomatología demalabsorción

Ledochowsky et al. Scand. J. Gastroentrol 2000;35:1048Walter R et al. Nutrition 30, 2014.

Ventura E et al Obesity. 2010Fuente: USDA 2015

Un paciente acude al médico por un posible

trastorno gastrointestinal

funcional

Correcta investigación e identificación de los posibles síntomas de

alarme

Posible diagnóstico de trastornos

gastrointestinales funcionales x ej. SII

Derivación a especialista en

FODMAP

La Dieta baja en FODMAP llevada a la práctica

Fase 3

Control a largo plazo de los síntomas El paciente sigue incluyendo FODMAP en su dieta en función de su tolerancia

Fase 2

Fase de reintroducciónEl nutricionista revisa los síntomas y los registros de alimentación para identificar

cuales son los FODMAP no tolerados por el paciente; debe indicar el orden de reintroducción de los FODMAPs

Fase 1

Eliminación de los FODMAPs: durante 4 a 6 semanas

El nutricionista elabora el historial completo del paciente y le ofrece asesoramiento, apoyo e información adecuada sobre la dieta baja en FODMAP

Barrett et al. Pract Gastroenterol 2007; 31: 51.

Fase de reintroducción

•½ taza de champiñonesManitol:

• 4 damascos secosSorbitol :

•125-250 ml de leche o yogurtLactosa:

•2 cucharaditas de mielFructosa:

•2 rebanadas de pan o 1 diente de ajoFOS:

•½ taza de lentejas u otra legumbreGOS:

Gibson & Shepherd, Am J Gastroenterol 2012

Mansueto et al. Nutr Clin Pract, 2015

Lunes, miércoles y viernes desafío, martes, jueves, sábado y domingo monitorear síntomas

Semana Esquema 1 Esquema 2 Esquema 3

1 Disacáridos (Lactosa) Monosacáridos (Fructosa) Polioles (Sorbitol, y manitol)

2 Polioles (Sorbitol, manitol, xilitol e isomaltosa) Polioles (Sorbitol) Disacáridos (Lactosa)

3 Polioles (Sorbitol, manitol, xilitol e isomaltosa) Polioles (Manitol) Monosacáridos (Fructosa)

4 Oligosacáridos (GOS) Disacáridos (Lactosa) Oligosacáridos (FOS)

5 Oligosacáridos (FOS) Oligosacáridos (FOS) cereales, pan, granos Oligosacáridos (GOS)

6 Oligosacáridos (FOS) Oligosacáridos (FOS) cereales, pan, granos -

7 Oligosacáridos (FOS) Oligosacáridos (FOS) Vegetales -

8 Monosacáridos (Fructosa) Oligosacáridos (FOS) Vegetales -

9 - Oligosacáridos (FOS) Frutas -

Barrett et al. Pract Gastroenterol 2007

Mullin, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014

COMENTARIOS AL PROCESO DIAGNÓSTICO

FructosaAumento >20 ppm de H2 o >10 ppm de CH4.Pero: Un test negativo no descarta el diagnóstico

Test de aire espirado

SorbitolEl test con H2 espirado es efectivo para detectar pacientes con reducción importante de lamucosa del intestino delgado, pero no es específico para detectar malabsorción

TrealosaLa deficiencia aislada de este disacárido es una condición autosómica recesiva que ocurre en 8% de la población en Groenlandia.

Poco estudiada, el test con H2 diferencia a los individuos intolerantes por los cambios en la excreción de H2 y metano, junto con la proporción de trealasa/sacarasa en mucosa duodenal. Sin embargo, no se recomienda para la práctica clínica habitual

Montalto et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 26.

Raithel et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 775.

Raithel et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 775.Montalto et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 26.

Ingredientes que evitar

Jarabe de Agave Jugo de manzana u otras frutas

Jarabe de arroz integral

Extracto de raíz de achicoria

Fructosa, cristalina. sólidos

Solidos lácteos

Fructo oligosacáridos (FOS)

Ajo Glicerina Jarabe alto en fructosa

Inulina Isomaltosa E953

Lactitol 966 Lactulosa Maltitol E965 Manitol E421 Miso Melaza

Cebolla PolidextrosaE1200

Sorbitol E420 Pasta de tomate Concentrado de proteína de trigo

Xilitol E 976

• La intolerancia a FODMAPs es frecuente en adultos y niños

• La fisiopatología varía según sea la edad de inicio y el tratamiento

• El tratamiento y seguimiento está basado en la dieta de eliminación, hecha a la medida

del paciente, por un profesional entrenado y experto en la materia (generalmente una

nutricionista)

• Una alta proporción de personas mejora sus síntomas GIT con tratamiento dietario

-Lactosa: consumo menor de 12 g de lactosa x día

-Fructanos: consumo menor de 15 g x día

-Sorbitol: consumo menor de 10 g x día

-Fructosa: consumir menos de 25 (mal absorbedores = 10g x día)

• La dieta baja en FODMAP tiene un positivo impacto en los síntomas de SII (76%),

particularmente en la hinchazón y diarrea

• Sin embargo, aún no es claro que esta dieta sea mejor a la convencional para SII.

En resumen…..

• La reducción drástica de la ingesta de FODMAP puede tener graves consecuencias

fisiológicas en el metabolismo del colonocito, en la microbiota intestinal y en el estatus

nutricional.

• Si esta dieta se sigue por mucho tiempo es necesario tomar algún suplemento

nutricional.

• En niños se deben tomar resguardos adicionales: ayudar al enfrentamiento psicosocial

de la dieta, evitar el compromiso nutricional, y minimizar el impacto de la reducción de

prebióticos en la dieta en la microbiota intestinal.

• Cualquier niño que siga una dieta con algún nivel de restricción FODMAP debe ser

reevaluado a intervalos regulares (por ejemplo, cada 3 a 6 meses) para: supervisar la

adecuación nutricional y el crecimiento, reintroducir alimentos altos en FODMAPs de

acuerdo a la tolerancia. Debido a que la capacidad de absorción de fructosa se reduce

en niños pequeños, los niveles de tolerancia pueden cambiar (es decir, aumentar) a

medida que los niños crecen.

En resumen…..

Catassi et al. Nutrients 2017

Hill et al. Gastroenterology & Hepatolgy 2017 Benett et al. Gut 2017

Varney et al. Jornal of Gastroenterology and Hepatology 2017

Eswaran S. Neurogastroenterol Motil 2017

FODMAPs

Efectos osmóticos Fermentación bacteriana

Producción de gas (CH3, H2, CO2)

AGCC(Butirato, propionato y acetato)

↓pH luminalCarga osmótica incrementada

Efectos tróficos

Cambios en el microbioma

Biomasa incrementada

Efectos en;Motilidad

Sensación viceralActivación inmune

PermeabilidadActivación mastocitos

Alteración del transito intestinal Factores cognitivos

y emocionales

Síntomas GI:Dolor

HinchazónMovimientos intestinales

graciashttp://coacel.cl/enfermedad-celiaca-en-chile-investigacion-en-coacel-con-25-articulos-publicados-1999-2016