RELATÓRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA REUNIÃO DE REVISÃO DO SISTEMA BETHESDA DE NOMENCLATURA EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL - "THE BETHESDA SYSTEM 2001 WORKSHOP".

Local: National Cancer Institute, National Institutes of Health. Natcher Center . Bethesda , Maryland EUAPeríodo: 30/04 a 02/05/2001.

A - INTRODUÇÃO:

Em 2000 o National Institutes of Health dos EUA, por intermédio do National Cancer Institute, convidou a Sociedade Brasileira de Citopatologia – SBC a participar como co-patrocinador do "WORKSHOP MEETING" elaborado para proceder à revisão do Sistema Bethesda denominado "The Bethesda System 2001 – A revised uniform terminology to report the results of Cervical Cytopathology" a se realizar em Bethesda, Maryland em maio de 2001.Honrada com o convite e face à magnitude do evento, a Diretoria da SBC decidiu enviar uma delegação representativa com quatro de seus Diretores e solicitou ao Ministério da Saúde apoio financeiro. Este se dispôs a colaborar com duas passagens aéreas e, em contrapartida, sugeriu a incorporação de duas representantes do Instituto Nacional de Câncer - INCA à representação da SBC.

A delegação enviada foi constituída por:Carlos Alberto Ribeiro – Presidente da SBCAntônio Luiz Almada Horta – Secretário Geral da SBCLuiz Martins Collaço – Coordenador Científico da SBCElias Fernando Miziara – Presidente do Conselho Consultivo da SBCLucilia Maria Gama Zardo – Médica do Instituto Nacional de CâncerMarilene Filgueiras Nascimento – Médica do Instituto Nacional de Câncer

O workshop foi idealizado sob forma de grupos operacionais que desenvolveram um trabalho inicial de compilação de dados e disponibilizaram, via Internet, os seguintes tópicos de discussão, baseados no Sistema de Bethesda 1991:1- Adequacidade da amostra2- Alterações celulares benignas e infeções3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano

6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado7- Células endometriais8- Diagnóstico por sistemas computadorizados9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias

No decorrer do workshop, com a participação de cerca de 500 profissionais representantes das entidades e sociedades afiliadas à Academia Internacional de Citologia, cada tema foi aberto à discussão e as novas propostas submetidas à aprovação de plenário. Ao término de cada atividade, nosso grupo se reunia e buscava estabelecer os possíveis pontos de concordância e discordância com o vigente sistema brasileiro de nomenclatura.

B- SUMÁRIO DAS PROPOSTAS E DISCUSSÕES:

De modo geral, o Encontro optou por realizar para 2001 poucas modificações à estrutura proposta pelo Sistema Bethesda de 1991, sinalizando no sentido de que estas propostas deveriam ser submetidas, em setembro próximo, a um novo fórum de discussão com a sociedade médica de patologia cervical e colposcopia – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Conference on Cytological Abnormalities and Cervical Cancer Precursors, visando uma finalização que albergasse as necessidades e interesses de ambas as comunidades.

As propostas de possíveis modificações aventadas nos três dias de evento estão abaixo resumidas:

1. Adequacidade da amostra: ► Proposto exclusão do item "Satisfatório mas limitado por...", ficando apenas as opções Satisfatório e Insatisfatório; avaliar a quantidade de células envolvidas e não a área de esfregaço, como previamente sugerido.► A avaliação da satisfatoriedade passaria a contemplar pelo menos 2 grupos com 10 células metaplásicas ou endocervicais – diferente do atual que contempla 2 grupos com pelo menos 5 células.► Seria criado um quadro de qualidade da amostra que descreveria os achados relacionados a qualidade, representação da zona de transformação (ZT), quantidade de área com má fixação, citólise, hemorragia, etc. A utilização deste quadro seria opcional.

2. Classificação geral: ► Alteração da expressão "Dentro dos limites da normalidade", sendo substituída por "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade".

► "Alterações celulares benignas", este tópico não deverá mais ser utilizado, face a sua não concordância com achados clínicos. Ficaria opcional utilizar uma lista descritiva com estes achados (metaplasia escamosa, reparo, atrofia, etc.), sendo que os mesmos ficariam subentendidos no já expresso "negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade." ► Microflora – segundo o discutido a única modificação estaria no desvio da flora com cocobacilos que seria substituída por desvio da flora sugestiva de vaginose. Neste tópico também houve concordância em não se trazer para a nomenclatura as alterações por Chlamydia como o pleiteado por alguns grupos.

3- Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau:► Neste tópico foi ressaltado a necessidade de se empregar a mesma terminologia ( lesão intra-epitelial de baixo e alto grau) para citologia e histopatologia.► Destacou-se que a presença de efeitos citopáticos pelo HPV continua sendo catalogada como lesão intra-epitelial de baixo grau.► Chamou-se a atenção para os casos de lesões de alto grau que geram dúvidas quanto a invasão. Foi sugerido que o diagnóstico deve ser conservador e acompanhado de uma nota: "Lesão intra-epitelial de alto grau não se podendo excluir invasão".

4- Atipias de células escamosas de significado indeterminado► A categoria é mantida com modificações.► O conceito passaria para – Alterações citológicas sugestivas de lesão intra-epitelial que qualitativamente e quantitativamente não são suficientes para interpretação confidente.► Seria excluído o termo de ASCUS- favorece reativo; assim o termo ASCUS ficaria restrito aos casos em que houvesse diagnóstico diferencial com lesão intra-epitelial;

5- Triagem do Vírus do Papiloma Humano► Os testes de tipagem do HPV devem se limitar a responder se são positivos ou negativos.► Os tipos de HPV testados devem estar listados no exame.► Preferencialmente a citologia e o teste para HPV deveriam ser reportados simultaneamente.► Os testes estariam indicados nos casos de ASCUS.

6- Atipias de células glandulares de significado indeterminado:► A categoria fica mantida excluindo-se o AGUS favorece reativo.

► Passa a ser reconhecida a categoria de Adenocarcinoma "in situ" endocervical, o que na sistemática anterior encontrava-se dentro da categoria de AGUS.

7- Células endometriais► O grupo de discussão deste tópico partiu da premissa que o exame citológico cérvico-vaginal tem a finalidade de detectar lesões do colo uterino.► As células glandulares endometriais em pacientes abaixo de 40 anos passam a ser incluídas no grupo de "Negativo para lesões intra-epiteliais ou malignidade", portanto em pacientes pré-menopausa não seria necessário seu destaque.

8- Diagnóstico por sistemas computadorizados Nesta sessão foram discutidos as várias entidades regulamentadoras da

atividade laboratorial americana – FDA , HCFA ( Health Care Finance Administration ) , CLIA 67 e 88, CDC ( Centers for Desease Control and Prevention ), etc. - e avaliadas suas correlações com a entrada da citologia automatizada no mercado.

Ficou decidido que os exames produzidos pela máquina devem apresentar no laudo as informações sobre o aparelho e como foi processado o material. Não cabe colocar como responsável o nome do citopatologista ou citotécnico. O responsável pelo resultado seria o responsável técnico pelo Laboratório.

9- Recomendações, notas educacionais e discordâncias► São opcionais, não devem fazer parte do corpo diagnóstico do laudo e devem ser específicas sobre um determinado assunto.► Optou-se pela exclusão da avaliação hormonal do laudo citológico de prevenção de câncer.► Ainda está em aberto a recomendação de colocar no rodapé dos laudos que o exame citopatológico cérvico-vaginal pode ter até 8% de falso-negativos.► Poderá aparecer, na nova versão da nomenclatura de Bethesda , sob a forma de apêndice, um roteiro de citologia anal para detecção de lesões precoces nesta topografia.

C- CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES : Em vista das mudanças sugeridas e não consensuais, decidiu a organização

do evento voltar às discussões por intermédio da Internet, A PARTIR DE JUNHO DE 2001, visando finalizar uma proposta de consenso a ser debatida com os clínicos no fórum de setembro e com o compromisso de, em prazo menor possível, divulgar as conclusões do novo Sistema de Bethesda 2001.

Acreditamos ser fundamental e recomendamos a participação de representantes brasileiros na reunião de consenso do próximo 6 a 9 de

setembro no National Institutes of Health - NIH, em Bethesda, visando definir o impacto desta proposição ao prisma do clínico e colposcopista.

Considerando esta proposição e tendo em vista entendermos que a Nomenclatura adotada no Brasil, após sua reunião de consenso de 1993, e adotada pelo Ministério da Saúde, ainda se encontra atualizada, sugere a comitiva da SBC/MS a manutenção desta até a finalização dos estudos do Sistema Bethesda 2001. Entendemos que a nomenclatura atual poderá dispor de um maior tempo para sua sedimentação e aproveitamento dos resultados.

Em vista dos variados pontos de vista apresentados e a possibilidade de mudanças a serem implementadas no Sistema Bethesda 2001, os quais seguramente terão reflexos e semelhanças com a realidade brasileira, entendemos ainda ser de grande e indispensável valor a realização de um Consenso Nacional de Nomenclatura em Citopatologia Ginecológica, a exemplo do que foi realizado em 1993, contando com a efetiva participação governamental e das Sociedades Médicas envolvidas com o combate ao Câncer cérvico-uterino.

D – REFERÊNCIAS1. NCI BETHESDA SYSTEM 2001 WORKSHOP – Diane Solomon – Division

of Cancer Prevention – National Cancer Institute –National Institutes of Health 2. Internet report – www.bethesda2001.cancer.gov

Antonio Luiz Almada HortaCarlos Alberto RibeiroElias Fernando MiziaraLucilia Maria Gama ZardoLuiz Martins CollaçoMarilene Filgueiras Nascimento

Rio, 4 de junho de 2001