Bancos de Leite - Shake IT

Bancos de Leite HumanoPapel na promoção da amamentação,

na nutrição entérica de RN MBP;

Impacto na morbilidade;

Investigação;

Israel Macedo, Ana Melo, Sara Brito, Teresa Tomé

BLH / UCIN – MAC, CHULC

Bancos de Leite Humano

Sumário:• Benefícios do Leite Materno em Recém-Nascidos de Termo e

Prematuros comparados com Fórmulas;

• Importância do Leite Materno nos Muito Prematuros, dificuldadesna sua manutenção;

• Leite de Dadora tratado por Banco de Leite como 2ª alternativa;

• Bancos de Leite Humano como estruturas de promoção e apoio àamamentação, exclusiva nos primeiros 6 meses de vida;

• Modelos de Bancos de Leite (Latino-afro-americano / Anglo-saxónico-Francês);

• Efeito da utilização de LM / LD numa UCIN;

• Banco de Leite da Maternidade Dr Alfredo da Costa;– Equipamento, Processamento, Recrutamento de dadoras;

– Fornecimento de LHP a UCINs da área da Grande Lisboa;

– Parceria com ACES de Oeiras;

– Movimento;

– Áreas de formação, investigação, melhoria.

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Bancos de Leite Humano – Porquê?

Benefícios da amamentação

na saúde dos RN de termo:

• Reduz mortalidade, Morte súbita ( 21%);

• Melhor neurodesenvolvimento;

• Menos infeções (respiratórias, OMA e GI) 1º ano de vida;

• Menos atopia - asma, eczema,… ( 27 a 42%);

• Previne doenças crónicas do adulto– Obesidade ( 15 a 30%); Diabetes T1/T2 ( 30 a 40%);

HTA;…

Dieterich, Pediatr Clin North Am 2013

AAP, Pediatrics 2012

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Benefícios do Leite Materno

em prematuros*

• Recém-nascidos MBP / EBP:

– Mortalidade 69%;

– Enterocolite (NEC) 87% (NNT 10);

– Sépsis tardia 46 %;

*Comparador: FPT

Underwood, Pediatr Clin North Am 2013Corpeleijn, Neonatology 2012

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Benefícios do Leite Materno

em prematuros*

• Recém-nascidos MBP (cont.):

– Menos dias para AE exclusiva;

– Menos dias de nutrição parentérica e de catéter central.

*Comparador: < 50% LM + FPT

Sisk, Pediatrics 2008SPP 25-10-2018

• Algumas não podem amamentar (doentes);

• Algumas, dias até algum colostro (stress);

• Muitas (2/3) só amamentam 1-2 semanas;

• Necessário apoiar / incentivar estas mães;

• Aumentar a % de mães de prematuros com

manutenção da produção de leite até à alta

do RN!


Mães de RN MBP / EBP

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Leite Materno...

E quando é insuficiente ou inexistente?

“Quando não se dispõe de LM, o Leite de

Dadora é a 1ª alternativa”(WHO 2002, ESPGHAN 2013, AAP 2016).

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Bancos de Leite Humano,

Leite Humano Pasteurizado...

Só fazem sentido integrados

num plano local, regional ou

nacional de promoção e apoio

ao Aleitamento Materno,

em especial nos Prematuros!

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O que são?

• Serviços criados para:

– Promover e apoiar mães em amamentação;

– Recrutar dadoras (mães com excedente de leite);

– Triar, recolher, armazenar, processar e distribuirleite humano doado, com segurança;

• A doação é voluntária, gratuita, por mulheresque estão a amamentar,…

• …para alimentar bebé(s) de outra(s) mulher(es),…

• …sem prejuízo da amamentação dos seuspróprios filhos.

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Modelos e impacto em termos de

Saúde Pública:

• Modelo nos países em vias de desenvolvimento

– Liderado pelo Brasil, engloba América Latina,

México, Cabo Verde, África;

– Grande impacto na mortalidade neonatal e infantil

>32-34 semanas;

– Metodologia com equipamento de baixo custo de

aquisição, operacional e de consumíveis,

necessidade de mais pessoal;

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Modelos e impacto em termos de

Saúde Pública:• Modelo anglo-saxónico e Francês

– Liderado pelo Reino Unido, engloba todos ospaíses europeus incluindo europa de leste, EUA,Canadá;

– Utilização preferencial em RN Muito ou Extremo-Prematuros ou com patologia GI / Cardíaca;

– Grande impacto na redução da enterocolite,mortalidade e morbilidade a ela associada,intestino curto, redução da sépsis nosocomial;

– Pasteurizadores geralmente automáticos,microbiologia no controlo da qualidade, menospessoal;

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Leite Materno - Leite de Dadora Pasteurizado

Quando não há LM... LDP

• RN prematuros (MBP/EBP):

Comparador: FPT Nível deevidência

– Enterocolite 34% 1b

– Intolerância digestiva 20% 1b

– Sépsis tardia 3% 2a

Kantorowska et al, Pediatrics 2016

Cristofalo et al, RCT, J Pediatr 2013Boyd et al, MA, Arch Dis Child FN Ed 2007

Quigley, Cochrane SR 2007

Schanler, RCT, Pediatrics 2005SPP 25-10-2018


Evidência: LH Pasteurizado – FPT

(RN prematuros MBP / EBP)

• FPT: Mortalidade

RR 1,1 [IC 95% 0,8 - 1,5]

• FPT: Enterocolite

RR 1,9 [IC 95% 1,2 - 2,9]

NNH 33 [IC 95% 17 - 100]

Mortalidade com NEC 22 %

• FPT: Melhor crescimento a curto prazo

Sem diferença aos 18-24 m e 7-8 anos,

Sem diferença neurodesenvolvimento.

Quigley, Cochrane SR 2018SPP 25-10-2018


Por outras palavras...

Exemplo com uma UCIN de 13 postos

± 60 PT EBP / ano;

• Se alimentados com LHP (em vez de FPT)

evita-se:

– ± 2 NECs / ano,

– ± 1 morte em cada 2 anos,

– ± 1 a 2 intestinos curtos cada 2 anos...

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• 2008-2009 - Implementação do 1º BLH de Portugal

Fundadores: Drª Teresa Tomé, Prof. Doutor Jorge Branco

• Contacto com alguns BLH Europeus e EUA:

Madrid (Hospital 12 de Outubro)

Londres (Hospital Queen Charlote)

Iowa – EUA (Children’s Hospital)

• Contacto inicial com a Rede de Bancos de Leite do BrasilFiocruz, via Hospital 12 de Outubro (Madrid) e internet;

Banco de Leite Humano (BLH) MAC

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• Palestras do Professor João Aprígio

Novas perspetivas de utilização de leite humano emprematuros; Conceito de alimento funcional;

• Excelente exemplo de Organização Nacional,empenhada na partilha interna e internacional deconhecimentos, segurança, metodologias e recursosacessíveis e sustentáveis;

• Muito boa capacidade de comunicação a todos osestratos sociais, dos benefícios do leite materno parao ser humano, recorrendo a vários canais;

• Independência da indústria, com primazia à saúdepública e evidência científica neutra!

Rede de BLH do Brasil e Cooperação Iberoamericana

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SPP 25-10-2018

• Realidade da UCIN da MAC

- Admissões com IG 32 semanas / 1500g:± 160 / ano;

- Admissões com < 28 semanas / 1000g: 60 a 80 / ano;

- Aumento crescente de patologia feto-materna

condicionando população de fetos com RCF ou alterações

nas fluxometrias fetais;

- Centro Referência para DPN, patologia fetal e materna;

- Sobrevivência com IG mínima de 23 semanas e 3 dias;

• Realidade da MAC / Hospitais Públicos portugueses:

- Mão de obra escassa e insuficientemente remunerada;

- Rentabilização trabalho dos técnicos de patologia clínica,

enfermeiros e médicos (Microbiologia / Neonatologia);

Banco de Leite Humano – Lisboa

Condicionantes de opções

• Financiamento

Próprio Hospital e Ministério da Saúde;

• Aquisição de Equipamento / Normas UKAMB-EMBA

Armazenamento (4 arcas congeladoras –20 a –25 ºC);

Análise microbiológica qualitativa / quantitativa pré-

pasteurização, controlo após;

Pasteurização automática (± 90’), termina a 6 ºC;

Rotulagem;

Controlo de qualidade, rastreabilidade, pontos críticos;

Análise macronutrientes do leite (crematócrito/analisador);

• Formação de Pessoal

Médicos, enfermeiros e técnicos;

Banco de Leite Humano - Lisboa

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• Julho-Agosto de 2009 - Início funcionamento do

BLH - MAC: 1ªs dadoras, 1ª pasteurização;

• Novembro-Dezembro de 2009 - 1ºs prematuros

recetores de LHP;

• Divulgação

Folhetos, posters, Consulta de Obstetrícia, Serviçode Urgência da MAC, Cartazes Serviços de SaúdePrimários / Hospitais, Internet, Comunicação Social;

• 2010 - Acreditação “Hospital amigo dos bebés”

• Setembro 2010 – Assinatura da Carta de Brasília

• Outubro 2010 - Adesão à EMBA

(Associação Europeia de BLH);

• Outubro 2018 – Criação da rede de

Bancos de Leite da CPLP;

Banco de Leite Humano (cont.)

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BLH - Instalações

Área Técnica e de armazenagem

▪Área de 15 m2, ar condicionado;

▪Congeladores (4) 200 L cada,

– Leite cru e pasteurizado,

▪Câmara de fluxo laminar,

▪Pasteurizador

(8,75 L capacidade, automatico);

▪Crematócrito ou Analisador LH;

▪Computador, impressora de

etiquetas;

▪Recipientes, etc.

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Leite cru Leite pasteurizedo

Banco de Leite Humano

Arcas congeladoras (- 20 a 25 ºC)

Períodos máximos de conservação:

3 meses antes + 3 meses após pasteurização

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BLH - Equipamento

Câmara de fluxo laminar

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BLH - Equipamento

Pasteurizador automático

Logger de temperatura


Processamento (1)

No dia da pasteurização:

• Seleção, descongelação do leite cru a processar;

• Lotes de ±2 semanas de leite doado / dadora;

• Câmara de fluxo laminar horizontal;

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Distribuição por frascos (250 ou 130 ml)


Processamento (2)

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Pasteurização

• Método Holder: 30’ 62,5 ºC;

• Pasteurizador automático:

ciclo 90’ (pasteurização +

refrigeração até 6ºC);

• Capacidade até 8,75 L;

• Logger - registo contínuo,

electrónico, da temperatura.


Processamento (3)

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Análise bacteriológica lote cada dadora pré-

pasteurização: Gram +, Gram – e Fungos.


Processamento (4)

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Crematócrito (opcional): Conteúdo em gordura e calorias.


Processamento (5)

BLH - Equipamento

Homogeneizador Ultrasonico de LH

• O leite humano congelado durante várias

semanas, quando descongelado, tende sofrer

separação da gordura e agregação da

componente proteica;

• Aquecimento a 40ºC e homogeneização das

amostras de leite antes de ser analisado, para

resultados com melhor qualidade e precisão,

representando a composição real do leite;

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Analizador de Leite Humano: lípidos, proteínas, hidratos de

carbono, matéria seca, calorias.


Processamento (5)

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• Controlo bacteriológico pós-pasteurização;

• Leite pasteurizado (congelado) aguarda resultados;

• 24 h: resultados bacteriologia (+/-), aceite / rejeitado (pool);

• Rotulagem: lote, nº do frasco, validade, conteúdo nutricional;

• Registos – “do dador ao receptor” (Papel e BD Access);


Processamento (6)

BLH - Equipamento

Portátil e impressora

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BLH - Equipamento

Software – MS Access e BD Excel

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Selecção de Dadoras (1)

• Parto > 1 semana e < 3 meses;

• Amamentação bem estabelecida, não desmame;

• Não fumadora, 3 cafés/dia, não consumidora de

álcool;

• Não consumidora de drogas ilícitas;

• Não ter recebido transfusões nem ser receptora

crónica de produtos sanguíneos;

• Sem comportamentos de risco;

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• “Saudável”,

• Não tomar habitualmente medicamentos nem produtos de ervanária

– Excepções: insulina, inaladores para asma, hormona tiroideia, anti-histamínicos tópicos, pílula da amamentação, suplementos vitamínicos da gravidez ou amamentação;

• Hábitos alimentares “saudáveis”;

• Acesso fácil a frigorífico com congelador;

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• Aceitar realização de análises de rastreio de

doenças infecto-contagiosas (= dadores

sangue) de 3/3 meses;

• Concordar com restantes regras do BLH;

• Assinar consentimento esclarecido.

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Prescrição de LHP

• BLH: Só faz sentido inserido numa política

local de incentivo à amamentação com

leite da própria mãe;

• O LHP é sempre a 2ª escolha.

• Leite + nutritivo aos + prematuros, Simples

ou fortificado;

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Prescrição de LHP

• U. C. Intensivos e Intermédios:

• Papel dos enfermeiros:

– Identificar situações, informar, esclarecer,

contacto com médico, consentimento,

administrar;

• Papel dos médicos:

– Identificar, prescrever, esclarecer, consentimento;

• Pais dos receptores informados,

consentimento escrito;

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Parceria com ACES Oeiras

• Início no 2º semestre de 2017;

• Descentralização da triagem, seleção,

recolha e análieses de dadoras;

– Protocolo e formação de uma equipa local,

empréstimo de 1 congelador;

– Bombas de extração e frascos adquiridos pela

ACES;

– Excelente resultado: + dadoras, + leite,

diminuição da carga de trabalho na MAC com

recolha e contactos;

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Movimento global: 2009-2018

• Dadoras / Ano: 19 a 70 (3 a 45 / mês)– Cumulativo – 263 dadoras;

• Leite processado: 70 a 600 L / ano;– Cumulativo – 1980 litros;

• Receptores: > 160 RN prematuros / ano– Cumulativo aproximado – 1485 PT;

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2009-18 Leite doado (Litros/Ano)

0

200

400

600

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Anos

L

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Movimento global: 2009-2018

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Cooperação com UCINs na região de Lisboa

• Hospital Doutor Fernando da Fonseca (2010);

• Hospital de Dona Estefânia (2012);

• Hospital de Santa Marta (Cardiologia) – (2012);

• Hospital de Cascais (2018).

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Áreas de investigação:

• Macronutrientes do leite como orientadorde “Nutriente Funcional” – teor emproteínas / lípidos / calorias;

• Fortificação modular ajustada versus alvono crescimento, composição corporal eneurodesenvolvimento em RN prematuros;

• Efeito da fortificação do LH na incidênciade enterocolite e intolerância alimentar;

15 a 17-10-2018 44


Fortificação do LH / LD:

• Casos de Restrição de Crescimento Fetal / RNPequenos para a IG aumentou de 20 para cerca de50% das admissões na NICU;

• LM / LD fundamental mas: progressão ponderalinsuficiente, doença óssea da prematuridade,...

• Necessidade de fortificante de LH + Concentradoproteico hidrolizado + MCTOil: fortificação ajustada –ganho ponderal médio de 10,1 g/kg/dia... Mudançapara fortificação alvo;

• Manutenção de LM alternado com LMF (ou PDF seLM insuficiente), até cerca das 42 semanas;

SPP 25-10-2018

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Formação, Segurança, Auditoria, Promoção:

• Estágios pré e pós-graduação de nutricionistasnacionais e estrangeiros;

• Apoio à amamentação (RN de termo e prematuros),“Hospital Amigo dos Bebés” desde 2010;

• Revisão / Auto-monitorização de procedimentos /Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controlo;

• Preparação para auditorias externas;

• Incentivo / apoio à fundação mais Bancos de Leiteem Portugal (Norte, Algarve?);

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Muito obrigado !

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Contactos:

http://www.chlc.min-saude.pt

Tel. (+351) 961 333 730

[email protected]

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Efeitos da Pasteurização (1)

• Inactiva CMV, VIH, HTLV e outros vírus;

• Destrói maioria das bactérias patogénicas do leite humano;

• Destrói linfocitos B e T;

• Destrói lipoproteína lipase;

• Destrói lipase activada pelos sais biliares;

• Destrói Ig M;

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• Lactoferrina - mantém 40%;

• Lisozima - mantém 75%;

• Ig A - mantém 70-80%;

• Ig G - mantém 70%;

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• Quase não afecta LC-PUFA;

• Discreta TG e AGL (lipólise);

• Não afecta AG Essenciais;

• Não afecta Oligossacáridos;

• Não afecta Proteínas.

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