Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução Assistida
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Transcript of Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução Assistida
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo
Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida
Associação Instituto Sapientiae
São Paulo, Setembro 2012
Para rever esta aula visite:
http://www.androfert.com.br/aulas
Esteves, SC – Pós-graduação lato sensu, Sapientiae 2012
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Videos
Artigos de Referência
Esteves
2
Objetivos – Parte 1
Entender o conceito de azoospermia, causas e
tratamentos
Conhecer as técnicas para extrair espermatozóides de homens
azoospérmicos
Esteves
3
Objetivos – Parte 2
Entender o potencial reprodutivo dos espermatozóides extraídos do
epidídimo/testículo e utilizados para Reprodução Assistida.
Videos dos Técnicas:
PESA, TESA, micro-TESE
Esteves
4
45 Kg
64 cc
>1 billhão/mL
Espermatogênese Onde estamos em relação aos nossos “parentes”?
270 Kg
14 cc
5 milhões/mL
Chimpanzé Gorila
80 Kg
20 cc
64 milhões/mL
Humano
Esteves
5
Percentis
2,5% 50% 97,5%
No. de Sptz
por mL (x106) 4 64 237
Sêmen Humano Homens em Geral na Idade Reprodutiva
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011
Azoospermia
• Ausência completa de espermatozóides na ejaculação
• 1-3% população masculina
• ~10-15%% homens com queixa infertilidade
Esteves
6
• Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugação Azoospermia
• 1-3% população masculina
• 10-15% homens inférteis Prevalência
• Obstrutiva
• Não-obstrutiva Tipos
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Azoospermia: Conceitos
Esteves
7
Azoospermia: Diagnóstico Laboratorial
Análise Seminal com Centrifugação
Centrifugação a 3,000g por 15 minutos
Descarte do sobrenadante e exame
microscópico do sedimento
Esteves
8
Tipos de Azoospermia
• Produção espermática normal
• Bloqueio mecânico no trato reprodutivo
• Epidídimo
• Canal Deferente
• Duto Ejaculatório
Obstrutiva
• Espermatogênese mínima ou ausente
• Falência testicular
Não-obstrutiva
Esteves
9
Azoospermia
Esteves et al. An update on the initial
assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10. Esteves
10
Azoospermia Obstrutiva
Locais de Obstrução
Epidídimo
Dutos Ejaculatórios
Deferente
Esteves
11
Azoospermia
Obstrutiva
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal
prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)
Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica)
Congênitas
Agenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e próstata
Adquiridas
Idiopática (causa desconhecida)
Etiologia
Esteves
12
Exame Físico: Testículos tamanho normal
Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou ausente
Toque retal: normal ou presença de cisto prostático
Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL) pH normal ou ácido (< 7,2)
Exames Hormonais:
FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais
Biópsia de Testículo:
Espermatogênese normal
Azoospermia Obstrutiva
Como diagnosticar
Esteves
13
AO
não-tratável
tratável
Cirurgia reconstrutiva
Extração de espermatozóides
e RA
Manejo na
Azoospermia
Obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10. Esteves
14
Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 1: Vasectomia
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves
15
Reversão de Vasectomia - Resultados
Macro vs microcirúrgica
49
88
32
59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Macro Micro
patência (%)
gravidez (%)
Derrick 1973
Lee & McLoughlin 1980
Soonawala, Lal 1984
Middleton 1987
Meinertz 1990
Kabalin 1991
Owen 1977
Silber 1977
Lee & McLoughlin 1980
Cos et al. 1983
Requeda et al. 1983
Owen & Kapila 1984
Soonawala, Lal 1984
Lee 1986
VVSG 1991
Fox 1994 Esteves
16
Aspectos Clínicos: Azoospermia Obstrutiva
Hipospermia (<1,5 mL)
pH ácido sêmen: <7,2
~30% casos AO + hipospermia
Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 2: Obstrução Dutos Ejaculatórios
Obstrução congênita
Cisto prostático
Cisto duto ejaculador
Obstrução adquirida
Iatrogênica
Pós-infecção
USTR
TC/RNM coil endoretal
Diâmetro A-P (USTR): > 1,5 cm
Esteves
17
Tratamento Cirúrgico:
Obstrução Dutos Ejaculatórios
Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77. Esteves
18
Indicações Técnica
Preferencial
Resultados
Obstrução
Deferente/
Epidídimo
Vasectomia
Infecções
Herniorrafia
Vasovasostomia/
Vasoepididimostomia
Microcirúrgica
Patência: 50-95%;
Gestação*: 30-75%
Obstrução
Duto
Ejaculatório
Congênitas ou
Adquiridas
Ressecção TU
endoscópica
Patência: 50-75%
Gestação*: 20-30%
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77. Esteves
19
1. Azoospermia é um termo que
descreve ejaculados com
ausência completa de
espermatozóides, sem implicar
uma causa específica.
2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é
normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato
seminal que impede a saída dos espermatozóides na
ejaculação.
3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução
microcirúrgica ou endoscópica e a extração de
espermatozóides para RA.
Esteves
20
Azoospermia Não-obstrutiva
Exame Físico: Testículos tamanho reduzido (ou normal) Epidídimo tamanho reduzido ou normal
Deferente normal
Toque retal: normal
Espermograma:
Volume normal; pH normal
Exames Hormonais:
FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais
Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais
Biópsia de Testículo:
Espermatogênese deficiente ou ausente
Esteves
21
Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)
Varicocele
Congênitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)
Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Idiopática
ANO
Não tem tratamento
Extração de Sptz para
ICSI
Manejo na Azoospermia
Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10. Esteves
23
Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
30-50% casos: produção mínima de espermatozóides, insuficiente para aparecer no ejaculado
Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI
Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves
24
1. Azoospermia Não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência
testicular, mas não de
esterilidade.
2. Em 30-50% casos de ANO
há produção mínima de
espermatozóides no
testículo.
3. A ANO não tem tratamento. A opção é
utilizar uma técnica para extrair
espermatozóides, e se houver, utilizá-los
para RA.
Esteves
25
AO ANO
Não-tratável
tratável
Cirurgia reconstrutiva
Extração de espermatozóides
e RA
Conhecer as técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens
azoospérmicos
Esteves
27
Técnicas de Extração: Objetivos
Uso imediato ICSI
Criopreservação
Extrações futuras
Preservar função testicular
Minimizar dano
testicular
Obter Sptz ICSI
Esteves
28
Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia
Obstrutiva
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.
In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.
Human Assisted Reproductive Technology: Future
Trends in Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de
espermatozóides do epidídimo
PESA
Aspiração microcirúrgica de
espermatozóides do epidídimo
MESA
Aspiração percutânea de
espermatozóides do testículo
TESA;
TEFNA
Esteves
29
Extração de Sptz pelos métodos
percutâneos na AO
100% 96.6% 96.3%
CBAVD Vasectomy Post-infection
OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous
sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press
78.1%
97.3%
Successful Retrievals
PESA + rescue TESA
PESA alone
Esteves
30
Produção Espermática Normal.
Sucesso Extração Sptz ~100%.
Independe da causa de obstrução.
Independe da técnica de captação.
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Esteves
31
Extração de Espermatozóides na
Azoospermia Obstrutiva
Esteves
32
Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com
Azoospermia Não-Obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted
Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de
espermatozóides do testículo
TESA;
TEFNA
Extração de espermatozóides
do testículo (biópsia única ou
múltipla)
TESE
Extração microcirúrgica de
espermatozóides do testículo
Micro-
TESE
Esteves
33
Qual a melhor técnica?
É possível predizer quais
casos terão sucesso na extração?
Extração de Espermatozóides na Azoospermia Não-obstrutiva
Pontos Críticos
Esteves
34
Importância:
1. Minimiza custo emocional e
financeiro da FIV-ICSI .
2. Minimiza/evita trauma/dano
testicular relacionado ao
procedimento cirúrgico.
Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al.
2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;
Verza Jr. & Esteves 2011.
TE
SA
• 15%-50% RE
TE
SE
C
on
ven
cio
nal
• 20%-63% RE
Mic
ro-T
ES
E
• 40%-67% RE
Esteves
35
Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Estudos controlados
Aspiração percutânea
Biópsia aberta
(múltipla)
Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997
4/37 (11%) 16/37 (43%)
Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998
5/35 (14%) 22/35 (63%)
Esteves
36
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Okada et al. 2002
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
Micro-TESE
43%-53%
TESE
25%-41%
Sé
ries C
on
tro
lad
as
Esteves
37
Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção – Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica – Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Esteves
38
Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press Esteves
39
45%
93%
64%
20% 25%
64%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
Comparação pareada
entre grupos
histológicos
P<0,0001
Método
P=0,0005
Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Esteves
40
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE
Convencional
Micro-
TESE
P-
value
Parênquima removido
(mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Conventional TESE Micro-TESE
Fragment weight Fragment weight
Esteves
41
É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Níveis séricos FSH
Níveis séricos
Testosterone
Volume
Testicular
Histologia
Testicular
Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era.
Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;
Carpi et al. Fertil Steril 2009.
Não Marcadores refletem função espermatogênica global e não a presença de uma região com produção de espermatozóides no testículo
Esteves
42
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Criptorquidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecciosa (orquite) 67%
Torsão testicular >50%
Pós-quimioterapia/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70%
Idiopática 50-60%
Não Presença de uma área de produção normal de espermatozóides no testículo independe da causa que levou à falência testicular.
É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Esteves
43
Prevalência de Microdeleções Yq: 1:2.000-3.000 recém-nascidos
Homens com ANO: 5-12%
Esteves & Agarwal. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011.
É Possível Predizer se Haverá Sucesso
na Extração?
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Esteves
44
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
deleção
AZFa
Sem chances de sucesso
Deleção AZFc
Sucesso em ~70% casos
Deleção AZFb
Sem chances de sucesso
Sim O único indicador desfavorável para o sucesso da extração de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb
É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Esteves
45
Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Chance de encontrar Sptz
depende da área mais avançada
de espermatogênese no interior
do testículo
Marcadores refletem estado geral
do testículo, mas não indicam a
existência de área focal com
produção de Sptz num testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
Esteves
46
Extração de
Espermatozóides
na ANO
Esteves
47
1. Técnicas de Extração são
métodos cirúrgicos para
colher Sptz do epidídimo
ou testículo de homens
azoospérmicos.
2. A escolha da técnica depende primariamente do
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-
obstrutiva.
3. Os espermatozóides extraídos devem ser
usados na técnica de ICSI ou podem ser
criopreservados para ICSI futuro.
Esteves
48
2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca
40-60%. Não depende da causa da ANO, mas
sim da técnica (micro-TESE superior).
3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado
para predizer sucesso extração, mas presença
de microdeleção AZFa/b confere mal
prognóstico.
1. Azoospermia Não-obstrutiva
é a forma mais grave de
infertilidade masculina, mas
não é sinônimo de
esterilidade.
Esteves
49
Objetivos – Parte 2
Entender qual o potencial reprodutivo dos espermatozóides extraídos do epidídimo/testículo e utilizados nas Técnicas de Reprodução Assistida.
Videos dos Procedimentos:
PESA, TESA, micro-TESE
Esteves
51
Esteves
52
Esteves
54
Potencial reprodutivo
dos espermatozóides
extraídos do
epidídimo/testículo e
utilizados nas Técnicas
de Reprodução
Assistida.
70
48,5 43,2
12,1
73,6
46,3 51,3
20
Taxa Fertilização(%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
ICSI c/Sptz extraídos do
epidídimo/testículo na
Azoospermia Obstrutiva
Esteves
55
34.4 35.8
265
32.2 37.0
277
36.4 35.5
250
% Live birth Gestational age (wks) Birth weight(gramsx10)
CBAVD Post-vasectomy Post-infection
P>0.05
Bebês Nascidos pós-ICSI de acordo com a Causa da
Azoospermia Obstrutiva
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous
sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press.
Maformation rate: 1.5%
Perinatal mortality: 1.5%
Esteves
56
43.7 45.3
19.2 21.4
64.5
47.8
19.6
32.3
62.9
52.5
21.0
37.5
% Fertilização2PN
% Embriões ótimaqualidade
% Aborto % Nascidos Vivos
Azoospermia Não-obstrutiva (n=228)Sêmen ejaculado (n=621)Azoospermia obstrutiva (n=243)
*
*P<0.01
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm
injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
and systematic review. CLINICS, accepted
* *
Sucesso ICSI por tipo
de azoospermia
Esteves
57
35.7
244.6
6.3 3.2 36.9
273.3
2.0 1.2 37.0
257.7
2.5 1.7
Gestational age(wks)
Birth weight(gramsx10)
% Perinatal death % Birth defects
Testicular Failure (n=63)
Ejaculated Sperm (n=247)
Obstructive Azoospermia (n=117)
P=0.06
Riscos da ICSI: Bebês
Nascidos de Pais
Azoospérmicos
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm
injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
and systematic review. CLINICS, accepted
P=0.10 P=0.26 P=0.24
Esteves
58
Região
AO vs ANO;
no. de
crianças
Parâmetros
avaliados
Principais achados
Palermo et
al. 1999 USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
Vernaeve et
al. 2005 Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,
Tx malformação
Menor peso ao nascer (únicos)
e aumento frequência de
prematuros (gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA
Fedder et al
2007 Dinamarca 282 vs 76 Anomalias
congênitas
Malformação: 4.0% AO; 0%
ANO
Belva et al.;
2011 Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,
Tx malformação
Dados neonatais similares;
Malformação: 5.2% AO; 4.2%
ANO
Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à extração de Sptz e ICSI
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS 2012, accepted Esteves
59
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem
Mulher
37,0 ± 7,6
32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)
Esteves
60
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in
men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS, accepted Esteves
61
1. Atualmente, o uso de Sptz
extraídos cirurgicamente e
utilizados para RA tornou-se
prática comum para casais
inférteis cujos maridos são
azoospérmicos e desejam prole
biológica.
Esteves
62
2. Sucesso ICSI não está relacionado à
técnica de extração de Sptz, mas sim ao
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-
obstrutiva.
3. Resultados da ICSI na AO
comparáveis aos obtidos com
sêmen ejaculado (~40%
nascidos vivos por ciclo).
4. Resultados da ICSI na ANO
inferiores às outras causas de
infertilidade (~25% nascidos
vivos por ciclo).
5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre
crianças nascidas de pais azoospérmicos e
população geral tratada por RA.
Esteves
63