FORMULRIO IV

HANSENASE

COR Gramas

Verde 0,05

Azul 0,2

Lils 2

Vermelho Fechado 4

Vermelho Cruzado 10

Vermelho Aberto 300

Preto Sem Resposta

GRAU CARACTERSTICA

0 Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase

1Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e/ou ps. (no sente 2g

ou toque da caneta)

Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central;

acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m.

Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro;

mo cada.

Ps: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; p

cado; contratura do tornozelo.

2

LEGENDA PARA PREENCHIMENTO DO GRAU DE INCAPACIDADE MONOFILAMENTOS