8/18/2019 avaliação idoso domiciliar

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 Alterações

 Tremor ( ) Edema ( ) Rigidez ( ) Bradicinesia ( ) Tônus ( )

OBS:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Quadro álgico: Presente ( ) Ausente ( )

Obs. ____________________________________________________________________

Funções cognitivas e psíquicas

Escore mini-mental _____________________________________________________

Humor:EDG ___________________________________________________________

Neuropsíquico

Paresias/ Parestesias ( ) Síncope ( ) Convulsões ( ) mov. Involuntários( )

 Alteração do humor ( ) Trat. Psiquiát. ( )Alteração de memória( )

 Adaptações e órteses

Óculos ( ) Aparelho auditivo( ) Prótese dentária ( )

Outros _________________________________________________________________

Plano de Cuidado

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Data ______/________/_____________

Queixa principal:

_________________________________________________________________________

História da doença atual:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Nome:____________________________________________________ sexo ________

Idade:______ Nasc:_____/_____/________ Naturalidade:__________________

Profissão:______________________________ Aposentado: Sim ( ) Não ( )

Estado Civil: Casado( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado( ) Outros( )

Escolaridade:________________________ religião:_________________________

Endereço:______________________________________________________________

_______________________Telefone:________________________________________

Cuidador:_________________________ Idade:_________ Tel._________________

Contratante:___________________________________________________________

 Avaliação do idoso

 Terapia Ocupacional domiciliar

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_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Medicamentos em uso:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Número de filhos: ___________ Com quem reside: _________________________

 Tipo de moradia _________________________________________________________

Rotina: _______________________________________ __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sono: ___________________________________________________________________

 Atividades significativas:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Atividades de lazer: Leitura ( ) TV ( ) Música ( ) Jogos ( )

 Trabalhos Manuais ( ) outros: __________________________________________Lazer fora de casa:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Mobilidade

Deambulação independente ( ) bengala ( ) Andador ( ) cadeira de rodas(

) Auxílio de terceiros ( ) Outro: _________________________________________

 Tarefas domésticas que consegue realizar

 Varrer ( ) Lavar louça ( ) Lavar roupa ( ) Passar ( ) Arrumar a

casa ( ) Preparar alimentos ( ) Compras ( ) Outras:

_________________________________________________________________________

Exame físico

Pele: Íntegra ( ) Com feridas ( ) Com ceratose ( )

Obs.__ __________________________________________________________________

Musculatura

Eutrófica ( ) hipotrófica ( ) hipertrófica ( ) atrórica ( )

Padrão postural: Funcional ( ) Patológico ( )

Obs. ____________________________________________________________________

 AVD AIVD Indep Semidep Incapaz

 Alimnetação

Escovar dentes

Pentear cabelos

Lavar o rosto

Usar sanitárioCortar unhas

Controle esfincteriano

 Vestuário MMSS

 Vestuário MMII

Escolher vestuário

Pegar/ guardar roupas no armário

Mudança de dec. deit para sentado

Sentado para deitado

Sentado para em pé

Cadeira para cama

Cama aracadeira

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Dominância: Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro ( )

Quando houver limitação, completar se a esta compromete a

funcionalidade: (0) não compromete, (1) parcialmente ou (2) totalmente.

 ADM:Ombro: ( ) Cotovelo: ( ) Punho: ( ) Dedos: ( )

Força Muscular

Ombro: ( ) Cotovelo: ( ) Punho: ( ) Dedos: ( )

Sensibilidade

 Tátil profunda : Preservada ( ) Limitada ( )

Superficial: Preservada ( ) Limitada ( )

Proprioceptiva: Preservada ( ) Limitada ( )

Estereognósica: Preservada ( ) Limitada ( )

Equilíbrio de tronco

Estático: Preservada ( ) Limitada ( )

Dinâmico: Preservada ( ) Limitada ( )