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Avaliação Funcional da Hipófise

Dr. Luiz Antônio de Araújo Endoville, Joinville (SC)

Dr. Cesar Luiz Boguszewski SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)


Dr. Cesar Luiz Boguszewski SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)

CASO CLÍNICO

História Médica:

• Cefaléia frontal há 2 anos, com piora progressiva na frequência e intensidade, inclusive despertando-o do sono e não mais respondendo aos analgésicos comuns. Sem outras queixas associadas.

• Negava doenças prévias e uso de medicações concomitantes

• HMF: nada digno de nota

• Exame físico normal, sem particularidades

AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006

Que exames pedir neste momento para avaliar a função hipofisária ?

22x21x18 mm

CASO CLÍNICO

Exames Complementares:

• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)

• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)

• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)

• Testosterona Total = 172 ng/dL (VR 300-1000)

• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)

• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)

• Cortisol = 13,4 µg/dL (VR 5-25)

• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)


Qual a etiologia da lesão ?

CASO CLÍNICO

Macroprolactinoma Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL


CASO CLÍNICO


• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)

• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)

• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)


• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)

• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)


• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)


Qual a etiologia da lesão ? Macroprolactinoma

É necessário teste de GH para estabelecer diagnóstico de

deficiência de GH ?

Deficiência de DGH no adulto

Teste GH (ITT*)

> - 2 DP

Pico < 3 μg/L

Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008

Hipopituitarismo adquirido (doença orgânica bem estabelecida)

DGH de início na vida adulta ( “Adulthood

Onset” )

* alternativa: glucagon [GHRH+arginina] inválido: clonidina, L-dopa, exercício

IGF-1 ≤ - 2 DP

DGH

Severa

Pico < 3 μg/L IGF-1 ≤ - 2 DP

Alta probabilidade de DGH

(< 40 anos, > 3 deficiências

hipofisárias)

Baixa probabilidade de DGH

(> 40 anos, < 3 deficiências

hipofisárias)

Teste de GH (ITT*) & IGF-1

Deficiência de DGH na transição

Teste GH (ITT*)

> - 2 DP

Pico < 5 μg/L

Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008

Alta probabilidade de

DGH

Hipopituitarismo congênito ou adquirido

(doença orgânica bem estabelecida)

DGH de início na infância ( “Childhood

Onset” )

Fase de Transição Adolescência – Vida

Adulta

* alternativa: glucagon inválido: clonidina, L-dopa, exercício

IGF-1 ≤ - 2 DP

DGH

Severa

Pico < 5 μg/L IGF-1 ≤ - 2 DP

Teste de GH (ITT*) & IGF-1

DGH idiopática isolada (diagnóstico bioquímico

por testes de GH)

Baixa probabilidade de

DGH

Deficiência de DGH na transição

Boguszewski CL & Boguszewski MCS et al., 2007

) SGH (n=2)

SGH (n=10)

49 pacientes com CO-DGH (tratados com GH para baixa estatura)

Re-teste: 18-30 anos

DGH Isolada (n=18) DGH Combinada (n=31) Teste GH (ITT): Pico < 5 μg/L

IGF-1 Função Hipofisária

44% 93,5%

IGF-I baixo (n=7) IGF-I normal (n=1)

IGF-I normal (n=10)

IGF-I baixo (n=29)

IGF-I baixo (n=1) IGF-I normal (n=1)

Níveis de IGF-1 baixos

Sensibilidade: 97% Especificidade: 92%

para o diagnóstico de DGH

no período de transição

IGF-1 no diagnóstico de DGHA

Lissett CA et al., Clin Endocrinol

2003

IGF

-I S

DS

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

Child Onset

Adult Onset

**

** P < 0.05

0-5 5-10 10-16 16-20 20-30 30-40 40-50 50-60

60+ Idade de Início da Doença Hipofisária (Anos)

CASO CLÍNICO


• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)

• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)

• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)


• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)

• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)


• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)



O paciente apresenta hipogonadismo ?


deficiência de GH ? Não


• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)

• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)

CASO CLÍNICO

Macroprolactinoma Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL Níveis séricos de Testosterona Total abaixo de 200 ng/dL


2012 2006

Iniciar reposição ?

CASO CLÍNICO


• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)

• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)

• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)


• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)

• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)


• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)




deficiência de GH ? Não

O paciente apresenta hipogonadismo ?

Sim


Dr. Luiz Antônio de Araújo Endoville, Joinville (SC)

Caso Clínico

Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao

endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária

identificada incidentalmente durante exame de RNM de

crânio para investigação de parestesias em membros

superiores. Paciente aparentemente sem queixas

endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais.

Menstrua regularmente.

Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80

Tireóide: normal

Sem galactorréia a expressão

RNM: adenoma hipofisário 08 mm

Campimetria : normal

Imagem - Ressonância

Avaliacão Hipofisária nos

Incidentalomas

Definição: lesões detectadas por exames de imagem

durante a investigação de sintomas não relacionados a

lesão hipofisária ( sintomas neurológicos, TCE, sinusopatia …);

Prevalência: 10,8% população

Sexo: M = F; Idade: todas (adultos); Tamanho: > micro

Etiologia:

90% adenomas

10% não adenomas ( cisto Rathke, craniofaringeoma…)

Adenomas – Imunohistoquímica

50% não-funcionantes

20% plurihormonal (PRL)

15% gonadodroficos

1-10% GH

Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary 7:145–148, 2004

Conduta O Que fazer?

Quais

exames

solicitar?

Como avaliar

a função

hipofisária?

Avaliação da função hipofisária

1. Anamnese e exame

físico;

2. Exames basais

hipofisários;

3. Testes de estímulo

confirmatórios


1. Anamnese e exame físico


1. Anamnese e exame físico

Questionar ativamente os sinais e sintomas

de hiper ou hipofunção hipofisária


2. Exames basais hipofisários

Potencial

benefício

detecção

precoce

Custos

Exames desnecessários

Avaliação hipofisária

Avaliação da hipersecreção

Prolactina IGF-1 Cortisol T4 livre

J Clin Endocrinol Metab 96: 894–904, 2011




• Para todos

• Custo/efetiva

• Mais comum

alteração

Amostra basal

Repetir se elevada

Pitfalls

Tu produtor GH

silencioso – raro

1-10%

Cura cirúrgica

IGF-1 idade/s

Se alterado – GH/TTG




• Para todos

• Custo/efetiva

• Mais comum

alteração

Amostra basal

Repetir se elevada

Pitfalls

Tu produtor GH

silencioso – raro

1-10%

Cura cirúrgica

IGF-1 idade/sexo

Se alterado – GH/TTG

Em pctes com

suspeita clínica

Se cortisol alto

Não dosar ACTH

rotina

1 – Triagem

2 – Confirmação

3 - Localização

Em pctes com

suspeita de

hipertireoidismo

TSH

Cuidado: síndrome

de Resistência HT

Síndrome de Cushing - Diagnóstico

Sensibilidade Especificidade

Dexa 1 mg 95-98 % 70-90 %

Cortisolúria/ 24 hs 95-100 % 98 %

Dexa 2mg 56-69 % 74-100 %

Pesquisa - Localização

1. ACTH

2. Supressão DSM 8 mg F > 50%


F > 20% / ACTH > 35%

F > 2,4

4. Outros

DDAVP / CRH

DDAVP PÓS DSM

CBSSPI - Cateterismo

bilateral e simultâneo dos

seios petrosos inferiores

TC / RM – tórax / abdomen

Octreoscam


Avaliação da hiposecreção

Testo

LH / FSH IGF-1

Cortisol

ACTH

T4 livre

TSH



Avaliação da hipofunção hipofisária

Quando?

Macroincidentaloma (>1cm): SIM

Microincidentaloma 6-9mm: SIM

Microincidentaloma ≤ 5mm: NÃO



Avaliação da hipofunção hipofisária

Como?

Screening mínimo:

•T4 livre

•Cortisol 8h

•IGF-1*

•Testosterona

Screening completo:

• T4 livre/ TSH

• Cortisol 8h/ ACTH

• IGF-1*

• Testosterona/ LH/FSH



ITT (teste tolerância a

insulina)

Opções:

Glucagon

GHRH-arginina(USA)

Não usar exercício ou

clonidina em adultos

Indicado: cortisol

basal entre 3-

18mcg/dl

ITT

Teste cortrosina

DGH Ins. Adrenal

Caso Clínico

Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao

endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária

identificada incidentalmente durante exame de RNM de

crânio para investigação de parestesias em membros

superiores. Paciente aparentemente sem queixas

endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais.

Menstrua regularmente.

Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80

Tireóide: normal

Sem galactorréia a expressão

RNM: adenoma hipofisário 08 mm

Campimetria : normal

Exames: PRL; IGF-1; cortisol; T4L / TSH; testosterona; Lh / FSH

NORMAIS

Resumo

Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);

Resumo


A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custo-

efetiva;

Resumo



efetiva;

Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando

síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;

Resumo



efetiva;


síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;

Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e

IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/DST1mg se suspeita clínica de

hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo

em assintomáticos não é necessária;

Resumo



efetiva;


síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;





Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção com dosagem de prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e

Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção

hipofisária em todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de

acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço);

Resumo



efetiva;


síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;





Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção com dosagemd e prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e

Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção

hipofisáriaem todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de

acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço);

Lembrar que estes são exames de screening para avaliar a saúde hipofisária,

diante de teste alterado os mesmos devem ser repetidos ou aprofundados

conforme protocolo de cada doença específca.

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