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AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO FETAL FETAL POR POR RESSONÂNCIRESSONÂNCIA A MAGNÉTICA MAGNÉTICA TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA - BLOCO 04

DISCIPLINA: RESSONANCIA MAGNÉTICA

PROFº THAYSON

NOV / 2013

AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICAAVALIAÇÃO FETAL POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

INTRODUÇÃO

oA ultrassonografia é o exame de imagem de primeira escolha para rastreamento de doenças fetais devido a sua utilidade, aplicabilidade e baixo custo. oAs vezes, seus achados são inconclusivos ou insuficientes para guiar o tratamento, e a RNM funciona como ferramenta complementar.

ULTRA SOM GESTACIONAL

AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONÂNCIA AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICAMAGNÉTICA

APLICAÇÃO & INDICAÇÕESo A aplicabilidade inclui

indicações neurológicas e não neurológicas.

o Das neurológicas, auxilia o diagnóstico de:o Cardiopatias congênitaso Ventriculomegalia;o Agenesía de corpo caloso; o Anormalidades da fossa

posterior;o Malformações do

desenvolvimento do córtex cerebral.

o Dentre as aplicações não neurológicas, auxilia o diagnóstico de:o complicações de gestações

gemelares monocoriônicas,o hérnia diafragmática

congênita, o sequestros pulmonares, o malformações adenomatoides

císticas congênitas e o obstrução de vias aérea


HISTORICO DA RNM FETAL

o A RNM em mulheres

grávidas foi descrita pela primeira vez em 1983.

o Inicialmente as aplicações obstétricas relatadas eram apenas para diagnóstico de anormalidades maternas e placentárias, com imagem meramente ecoplanares volumétricas.

o Durante o início dos anos 1990, a RNM fetal foi revolucionada com o desenvolvimento da técnica “single-shot rapid acquisition sequence with refocused echoes” ou FAST SPIN ECO ou, ainda, ressonância magnética rápida


HISTORICO DA RNM

o a RNM fetal emergiu como uma ferramenta complementar ao US,

o Isto porque pode ser usada para obtenção de imagens multiplanares e, além disso, permite a visualização direta do parênquima cerebral, permitindo uma detalhada avaliação da anatomia do sistema nervoso central de forma que não é possível apenas com o uso da USG.


BIO SEGURANÇA EM RM FETAL

o Os maiores problemas relatados são:o Altas taxa de abortos

expontâneos no 1º trimestre;o Os altos ruidos produzidos

pelo equipamento pode causar danos acurticos ao feto,

o O contrate com gadolinio não é recomendado na RM fetal, pois atravessa a barreira placentária

o Devido ao grande potencial e efeitos ainda desconhecidos, deve apenas ser realizada quando os resultados ultrassonográficos são inadequados para o diagnóstico ou quando se espera que a RM forneça informações adicionais importantes para o tratamento do feto e da mãe.


CARDIOPATIAS CONGÊNITASo No entanto nos outros 50%,

os fetos podem se apresentar com hidropsia, arritmias graves e evoluir para óbito intra-uterino.

o Nas cardiopatias dependentes do canal arterial, necessita-se de uma intervenção ainda no período neonatal.

o Acometem cerca de 0,8 a 1,2% dos RN e 2,5% do total das gestações.

o Cerca de 6% dos fetos com Transtornos Neonatais alterada tem cardiopatia congênita.

o 50% das cardiopatias têm poucas conseqüências clínicas ou são facilmente corrigidas pela cirurgia cardíaca após o nascimento.


CARDIOPATIAS CONGÊNITAS - DIAGNÓSTICO

oOnde está o papel da Ressonância Magnética?

o A RM cardíaca fetal pode ser um método complementar importante de avaliaçaõ do coração fetal, quando a ecocardiografia falhar em avaliar as estruturas cardíacas.

o Visa detectar precocemente anomalias com risco potencial à sobrevida do feto ou do recém nato.

o Permite intervenção pré-natal ou a programação do parto em ambiente estruturado.

o Permite a realização do aconselhamento familiar.

o Promove o encaminhamento para apoio psicológico e multidisciplinar.


CARDIOPATIAS CONGÊNITAS - PROTOCOLO

o As pacientes devem ter pelo menos 26 semanas de gestação

o A sedação materna é necessária para reduzir a ansiedade da mãe e diminuir a movimentação fetal.

o acresce em cerca de 20 min o exame de RM fetal convencional

o Não há uso de contraste venoso.


CARDIOPATIAS CONGÊNITAS - AVALIAÇÃO

o Em todos os exames são avaliados os aspectos morfológicos e funcionais do coração fetal:

o Localização no tórax

o posição cardíaca e do eixo

o Concordância atrioventricular e ventriculo arterial.

o Avaliação da configuração e tamanho das 4 câmaras cardíacas.

o Visualização dos vasos da base e vias de entrada (veias cavas superior e inferior)

o Visualização do septo interventricular (porção muscular).

o Visualização da drenagem pulmonar se possível.

o Função:o análise qualitativa – Se o ritmo

e a contratilidade parecem normais.

RM: 32 semanas – ASPECTO NORMALRM: 32 semanas – ASPECTO NORMAL

Longo eixo

horizontal (4C)

Eixo curto de VE (CE)

Aorta (AO)

Via de saída do

VE (VSVE)

RM - 34 SEMANAS – ASPECTO NORMALRM - 34 SEMANAS – ASPECTO NORMAL

4CCE

Longo eixo vertical (2C)

VSVE

VCS + ADVSVD

Aspecto de paralelismo na saída dos grandes vasos

Aumento do VD e CIV

SUSPEITA DE AMORMALIDADE USG – 32 SEMANASSUSPEITA DE AMORMALIDADE USG – 32 SEMANAS

AD

AEVD

VE

CIV

AO

TP

AMORMALIDADE EM RM - 32 SEMANASAMORMALIDADE EM RM - 32 SEMANAS

Aspecto de paralelismo na saída dos grandes vasos

Aumento do VD e CIV

32 SEMANAS – XIPÓFAGOS32 SEMANAS – XIPÓFAGOS

Feto 1

Feto 1

Feto 1

Feto 2

Feto 2

Feto 2

2 Corações unidos pelo pericárdio

Feto 1Feto 2

Feto 1Feto 2

VCI 2 – Lobo Hep. Esq.VCI 1 – Lobo Hep. Dir.

32 SEMANAS – XIPÓFAGOS32 SEMANAS – XIPÓFAGOS


VENTRICULOMEGALIA

o Entre as anormalidades estruturais associadas destacam-se defeitos do tubo neural, agenesia do corpo caloso, síndrome de Dandy-Walker, holoprosencefalia, malformações corticais, hemorragia intracraniana, e porencefalia

o É a anormalidade mais comum do sistema nervoso central, na USG fetal.

o É definida como uma largura atrial maior que 10 mm medida na margem posterior do glomus do plexo coroide em um plano axial ao longo do tálamo

o É relativamente constante da 15ª até a 35ª semana gestação


VENTRICULOMEGALIA - DIAGNÓSTICO o Defeitos focais na matriz

germinativa, irregularidades sutis da margem ventricular ou áreas anormais da substância branca ou córtex sobrejacente

o Hemorragia é normalmente detectada com focos de hiperintensidade em T1 e hipointensidade em T2 na matriz germinativa.

o A RM fetal mostra anormalidades adicionais do sistema nervoso central em mais de 50% dos fetos com VM isolada ao exame USG;

o Alterações na substância branca periventricular podem se manifestar como uma hiperintensidade focal periventricular em T2,

AVALIAÇÃO USG – VENTRICULOMEGALIAAVALIAÇÃO USG – VENTRICULOMEGALIA

VENTRICULOMEGALIA – DIAGNÓSTICO USG

AVALIAÇÃO RM – VENTRICULOMEGALIAAVALIAÇÃO RM – VENTRICULOMEGALIA

VENTRICULOMEGALIA – DIAGNÓSTICO RM

AVALIAÇÃO RM – VENTRICULOMEGALIAAVALIAÇÃO RM – VENTRICULOMEGALIA

VENTRICULOMEGALIA – DIAGNÓSTICO RM

o Na moderada hemorragia, o início da dilatação ventricular progressiva lenta ocorre geralmente após 2 a 3 semanas e a probabilidade de resolução espontânea é alta.


AGENESIA DE CORPO CALOSO

o O corpo caloso alcança seu desenvolvimento com 18 a 20 semanas de gestação.

o A prevalência de agenesia de corpo caloso na população geral é estimada em 0,2 a 0,7%, alcançando 3% em pacientes com deficiência mental.

A RNM tem maior capacidade em diagnosticar agenesia de corpo caloso e anomalias associadas, pois pode mostrar o corpo caloso em imagens obtidas nos planos sagitais e coronais



o Feto com 25 semanas de gestação encaminhado para avaliação por RNM devido à suspeita de malformação de Chiari tipo II.

o Corte sagital à RNM, sequência ponderada em T2, revelando defeito de fusão dos arcos posteriores da transição lombo-sacra associado à mielomeningocele

A B



oFeto com 25 semanas de gestação encaminhado para avaliação por RNM devido à suspeita de malformação de Chiari tipo II. oCorte sagital à RNM, sequência ponderada em T2, revelando herniação das amígdalas cerebelares através do forame magno e fossa posterior de dimensões aparentemente reduzidas

A B


ANORMALIDADE DA FOSSA POSTERIOR

oAs anormalidades da fossa posterior que podem ser avaliadas através de RNM durante o pré-natal são:

o síndrome de Dandy-Walker,

o variante de Dandy-Walker, o mega cisterna magna,o Cistoaracnoideo e o malformação de Chiari

tipo II

MAL FORMAÇÃO DO

CORTEX CEREBRAL

o Os precursores neuronais se originam da matriz germinativa que reveste os ventrículos migram para formar o córtex cerebral entre 7 e 20 semanas de gestação.

o Anormalidades neuronal e migração podem ser ocultas ao USG, mas são detectadas pela RNM devido ao seu maior contraste tecidual.

AVALIAÇÃO FETAL POR RM NÃO NEUROLÓGICASAVALIAÇÃO FETAL POR RM NÃO NEUROLÓGICAS

COMPLICAÇÃO DE

GESTAÇÃO GEMELARES

oAs gestações gemelares possuem importante morbimortalidade em relação às gestações com feto único.oA destruição do parênquima pode ser identificada à RNM fetal como áreas focais ou difusas com aumento do sinal em T2 na matriz germinativa, substância branca em desenvolvimento ou córtex.

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA

o Caracteriza-se como defeito no desenvolvimento no diafragma póstero-lateral com herniação de víscera abdominal para o tórax.

o À RNM, pulmão, fígado, estômago e intestino devido à excelente diferenciação dos tecidos moles,

o A RNM pode ser usada para confirmar o diagnóstico e avaliar a posição do fígado e os pulmões


HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITAS

o Feto com 25 semanas de gestação encaminhado para avaliação por RNM devido à suspeita de malformação de Chiari tipo II.

o Corte coronal à RM, sequência pesada em T2, revelando herniação das amígdalas cerebelares através do forame magno e fossa posterior de dimensões aparentemente reduzidas


SEQUESTRO PULMONAR

oÉ o desenvolvimento de massa de tecido bronco pulmonar não funcional, separada da árvore traqueobrônquica e que recebe sangue arterial da circulação sistêmica, usualmente da aorta. oÀ RM, os sequestros aparecem normalmente como massas bem definidas no tórax que são hiperintensas emT2,, mas com menor intensidade que o líquido amniótico livre

MALFORMAÇÃO ADENOMATOIDE CÍSTICA CONGÊNITA

o À RM fetal, mal formações adenomatoides císticas congênitas são vistas como massas intrapulmonares hiperintensas em T2.

o Cistos discretos podem ser também identificados.

o Na ausência de artérias nutrizes visíveis provenientes da aorta, que sugerem o diagnóstico de sequestro, MACC e sequestro podem ser indistinguíveis


OBSTRUÇÕES DAS VIAS AÉRIAS

oA obstrução da via aérea ao nascimento apresenta risco de morte.ocausada ou por linfangioma, incluindose higroma cístico, ou por teratomaoVariedade de achados US, incluindo-se grandes pulmões fetais bilaterais, ou inversão do diafragma, hidropsia fetal e asciteoEsses achados podem também ser reconhecidos pela RNM.

AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONANCIA AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONANCIA MAGNÉTICAMAGNÉTICA

OBSERVAÇÕES FINAIS

oAvanços técnicos e terapêuticos têm guiado o desenvolvimentoda RNM fetal, a qual se torna uma modalidade de exame importante na avaliação das anomalias fetais complexas ou ocultas suspeitadas no exame ultrassonográfico. oÉ importante destacar que a USG ainda continua sendo o exame de escolha para rastreamento de doenças fetais, devido ao seu baixo custo e sua fácil aplicabilidade. oEntretanto, há vários casos nos quaisa RNM provou contribuir de maneira satisfatória como complemento à USG, permitindo mudanças no aconselhamento e tratamento dos pacientes, consequentemente diminuindo as taxas de mortalidade.

AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONANCIA AVALIAÇÃO FETAL POR RESSONANCIA MAGNÉTICAMAGNÉTICA

BIBLIOGRAFIA:

oErnesto Antonio Figueiró-Filho, e colaboradores. Artigo: Ressonância nuclear magnética fetal: aplicabilidade e indicações no período pré-natal. FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 2oXIMENES, Renato Luis da Silveira; SZEJNFELD, Jacob; XIMENES, Andréa Regina da Silveira and ZANDERIGO, Valdir. Avaliação crítica dos benefícios e limitações da ressonância magnética como método complementar no diagnóstico das malformações fetais. Radiol Bras [online]. 2008, vol.41, n.5, pp. 313-318. ISSN 0100-3984.oCABRAL, Joaquim E.B. and BELIK, Jaques. Hipertensão pulmonar persistente neonatal: recentes avanços na fisiopatologia e tratamento. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2013, vol.89, n.3, pp. 226-242. ISSN 0021-7557.

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EQUIPE: EQUIPE:

ROBERTO MESQUITAROBERTO MESQUITA

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