Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela Brasil, 2003 a 2004 Gisele Araújo Wanderson...

Avaliação doSistema de Vigilância da Febre Amarela

Brasil , 2003 a 2004

Gisele Araújo

Wanderson Oliveira, Zouraide Costa, Suely Esashika

Pedro Vasconcelos, Douglas Hatch

Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao SUS (EPI_SUS)

Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)Ministério da Saúde (MS) - Brasil

INTRODUÇÃO

Introdução Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Febre amarela (FA) • Arbovirose

• Flaviviridae – Flavivirus

• Endêmica: América do Sul e África

• Formas clínicas:• Assintomática: 40-65%• Oligossintomáticas: 20-30%• Graves: 10-20% (Vasconcelos, 2003)

• Vacina (17-D) (OMS)

• Duração de imunidade – 10 anõs

Fonte: www.cdc.gov

Ciclos epidemiológicos


Ciclo Urbano

Ha. janthinomys

Ciclo Silvestre- Zoonose

Vetor

Macacos

Infecção acidental

Vetor

A. aegypti

Macacos

Vetor

A. aegypti

Histórico: FA no Brasil

• 1685: 1ª epidemia reportada no Brasil (Recife)

• 1980 a 2004: Casos confirmados (n=662)

- Taxa de letalidade: 51%

• 1951: Notificação compulsória (OMS)

• 1937: Introduzida a vacina 17 D

• Vacina 17 DD

• 1929: Última epidemia urbana

• 1942: Erradicação do Ciclo Urbano


FA no Brasil (1980 a 2004):

• Perfil dos casos:• Sexo masculino • Idade: 14-35 anos• Atividades agrícolas• A partir 2000: Turismo ecológico

(GT-FA/SVS/MS, vasconcelos, 2003)

• Delimitação em áreas epidemiologicamente distintas• Endêmica ou enzoótica• Transição ou epizoótica• Indene


Número de Casos e Taxa de Letalidade por FABrasil, 1980 - 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1980 1990 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


N° de Casos Taxa de letalidade

n=662

N° de Casos Taxa de Letalidade

Legenda

Diagnóstico Laboratorial

• Isolamento viral

• Cultura de células (VERO, C6/36)

• Camundongos recém-nascidos

• Detecção do genoma viral (RT-PCR)


Amostra:Sangue, soro, tecido

Até 5º dia de início dos sintomas

- 70 ºC

Cultura de Células VERO

Fotos: SEARB

Camundongos recém-nascidos

Esquema para Coleta

Diagnóstico Laboratorial

• Sorologia: Após o 5º dia de início dos sintomas: - 20 ºC

• MAC ELISA• Inibição da Hemaglutinação• Fixação do Complemento • Teste de Neutralização


Foto: SEARB

Reação de Imunohistoquímica • Histopatologia:

• Tecidos formolizados (10%)

•Temperatura ambiente

• Imunohistoquímica

• Descrever o Sistema de Vigilância da FA no Brasil,

2003 e 2004

• Avaliar atributos quantitativos e qualitativos do sistema

• Fortalecer o sistema de vigilância da FA

• Propor medidas para melhorar a prevenção e controle da FA

Objetivos da Avaliação Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Métodos

• Período avaliado: 2003 e 2004

• Bibliografia:

• Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, Brasil. Manual de

Vigilância Epidemiológica de Febre Amarela, 2004

• Centers for Disease and Control Prevention. Guidelines for

Evaluating PH Surveillance Systems:

- MMWR 37 (S-5): 1-18. 1988

- MMWR 2001 (50) (RR-13): 1-35

• Stephen, C.S. Capture-Recapture Methods in Epidemiological

Studies. Statistics Hospital Epidemiology; 17:262-

266,1996.

Métodos Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fontes de dados

• Sistema de informação de agravos de notificação (SINAN)

Banco de dados de FA (n=805)

• Banco de dados da Gerência Técnica da FA (GT-FA/MS)

(n=69)

• Banco de Dados do Laboratório de Referência Nacional para Arbovirose (SEARB/IEC/MS) (n=219)


Qualitativos

• Simplicidade

• Flexibilidade

• Aceitabilidade

Quantitativos

• Sensibilidade

• Valor Preditivo Positivo (VPP)

• Representatividade

• Oportunidade

• Utilidade

Atributos avaliados


Cálculo da Sensibilidade

• Método de captura e recaptura- Modelo de Chapman

• Uma estimativa de completitude de cobertura no

nível local

• Banco do SEARB (fonte 1) vs. SINAN (fonte 2)


VPP

• Calculado utilizando o banco do SINAN

• Considerou padrão ouro o banco da GT-FA

• Fórmula para calcular VPP

• VPP= A/(A+B)


Resultados

Simplicidade (-)

• SINAN possui ficha com 75 variáveis

• Confirmação laboratorial requerida

• Coleta de dados de diferentes fontes

• Prontuários médicos, familiares, laboratório e

vigilância ambiental

• Sistema paralelo de informação- Banco GT-FA

Resultado Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fluxo de informação

Suspeito* de FA

Nível Municipal

Entrada de dados (75 variáveis)

Nível Estadual

Nível Federal (GT-FA)

Casos Confirmados

Laboratório: - LACEN (Estados) - Referência (SEARB)

OPAS (PAHO)

* Indivíduo com quadro febril agudo com icterícia, residente ou procedente de área de risco para FA

Notificação imediata (fax ou telefone)


Investigação

Resultados

Laboratorias

Amostras

“Banco Paralelo”

Flexibilidade (+)

• Mudança de faixa etária para vacinação

• Implantação do Sistema de Vigilância de Epizootia em primatas não humanos (SVE-PNH)


Mapas das Áreas de Risco para FABrasil, 2001 -- 2003

20012003


Flexibilidade (+) (con´t)

Aceitabilidade (-)

• Casos suspeitos não notificados imediatamente: 78%

• Notificações não atendiam a definição de caso: 64%

• Casos classificados FAS (sem confirmação lab.): 22%

• Dados incompletos (SINAN):

• Estado vacinal: 65%

• Data de início dos sintomas: 24%

• Data da coleta incompatível com solicitação de exames (Banco de SEAB): 50%


Sensibilidade (-)

• Sistema não possui um padrão-ouro para validação

da sensibilidade

• Completitude da Fonte 1 (SEARB) = 0,3

• Estimativa da sensibilidade de 30%

• Completitude da Fonte 2 (SINAN) = 0,2

• Estimativa da sensibilidade de 20%


VPP (-)_

Confirmados Descartados Total

GT-FA

Casos notificados (46) A (610) B (A+B)

SINAN

• VVP SINAN= 7%


Representatividade (+)

• O sistema implantado em todos as Unidades federadas (UFs)

• Somente 22% das UFs não notificaram casos

• 45 municípios notificaram epizootias (8 UFs)

• Representatividade

• Idade (mediana de 30 anos)

• Sexo masculino (73%)

• Ocupação (turismo ecológico sem imunização)


Oportunidade (±)

• 59% das notificações com 4 dias de início dos sintomas (+)

• 56% das investigações realizadas com até 7 dias de início dos sintomas (+)

• 51% das amostras não coletadas com até 7 dia de início dos sintomas (-)

• Repasse das informações do SINAN para o nível central > 15 dias (-)


Utilidade (+)

• Detecta mudanças no perfil da doença

• Detecta surtos/epidemias

• Detecta fatores de risco

• Possui rede estabelecida de fluxo de informação e fluxo de material

• Integração das instituições envolvidas na vigilância

• Normas estabelecidas de investigação de casos/surtos


Conclusão

• Sistema de vigilância da FA

• Sistema passivo

• Flexível, útil, representativo

• Necessita melhorar

• Simplicidade, aceitabilidade, sensibilidade

• O VPP é baixo, mas justificado

• ↓ incidência da doença

• ↑ casos assintomáticos

• ↑ letalidade

• Magnitude da doença

Conclusão Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• O SVE-PNH e a redefinição das áreas de risco importantes para prevenção de casos humanos

• Confirmação na mudança de perfil dos casos confirmados

• Ocupação de novos espaços e turismo ecológico

• Revisar as estratégias de vigilância

• Falta de informações e solicitações errôneas de exames

Conclusão Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• O sistema não possui um padrão-ouro para validação

da análise de vigilância

• Estimativa da sensibilidade das fontes utilizadas

• Alguns aspectos não puderam ser contemplados

nessa avaliação

• Construção de boletins epidemiológicos,

mecanismos de validação de inconsistência das

informações registradas, quantia gasta com

envio de material e diagnóstico laboratorial

Limitações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• Avaliação do sistema de saúde do nível central só

identifica problemas gerais

• Banco de dados com informações de 27 Estados

com muitas diversidades (ex. biodiversidade

climática, entomológica, de tradições e hábitos)

• Dificuldade de preconizar recomendações

individuais para algumas UFs

• Doença assintomática

Limitações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

Fortalecer a vigilância

• Estabelecer um padrão-ouro para validação do sistema

atual

• Promover capacitações para os profissionais envolvidos

na vigilância da FA

• Aumentar a simplicidade do sistema, diminuindo o

número de variáveis da ficha de investigação

• Promover maiores estudos sobre a espacialização

geográfica dos locais de circulação do vírus da FA

Recomendações Avaliação do Sistema de Vigilância da Febre Amarela no Brasil, 2003 a 2004

• Disponibilizar informações epidemiológicas a todos

envolvidos na vigilância da FA

• Reafirmar a necessidade da realização de diagnóstico

laboratorial de qualquer caso suspeito de FA quer

seja de humanos ou primatas não humanos


Vigilância laboratorial

• Estreitar as relações entre laboratórios de vários níveis

• Promover treinamentos para profissionais dos

laboratórios

Educação em saúde

• Disponibilizar informações da necessidade da

vacinação em pessoas que se deslocarem para matas

e áreas de risco para FA

• Informar a população da necessidade de notificar

primatas não humanos doentes/mortos


Autores

Gisele Araújo1, Wanderson Oliveira1, Zouraide Costa2, Suely Esashika3, Sueli Guerreiro4, Pedro Vasconcelos4,

Roseli Cerqueira2, Vera Silva2, Douglas Hatch5

1 Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EPI-SUS),

Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde (MS);

2 Gerência Técnica da Febre amarela, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),

Ministério da Saúde (MS)

3 Coordenação Geral de Laboratório, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),

Ministério da Saúde (MS)

4 Seção de Arbovírus de febres Hemorrágicas do Instituto Evandro Chagas/IEC/SVS/MS

5 Centers for Disease Control and Prevention (CDC-Atlanta)

Muchas Gracias

[email protected]

www.saude.gov.br/svs

Ustedes están invitados a visitar el sitio de Internet de la fiebre amarilla en Brasil

Resultados

Fonte 1 (Banco do SEARB) Fonte 2 (SINAN) Casos Notificados Casos não notificados Total de casos

Casos Notificados (C) (N2) (S)

Casos não Notificados (N1) (X)

Total de casos (R) N

N=[(R+1) (S+1)/(C+1) ] -1

Variância (N)= (R+1) (S+1) N1 N2/ [(C+1)2 (C+2)]

IC 95% (N)=N±1,96 √ Var (N)

Resultados

Fonte 1 (Banco do SEARB) Fonte 2 (SINAN) Casos Notificados Casos não notificados Total de casos

Casos Notificados 28 (C) 55 (N2) 83 (S)

Casos não Notificados 91 (N1) 173 (X) 264

Total de casos 119 (R) 228 347

N=[(119+1) (83+1)/(28+1) ] -1 N=347

Variância (N)= (119+1) (83+1) 91 x 55/ [(28+1)2 (28+2)] Variância=2000

IC 95% (347)=N±1,96 √ 2000 (347) IC 95% (259 – 435)

Completitude da Fonte 1=119/347= 0,3.

Completitude da Fonte 2=83/347= 0,2.

Introdução

• FA: Endêmica na América e África

Introdução

Número de Casos e Óbitos de FA por Estado, Brasil, 1980 - 2004

Estados

AC AP AM GO MA MT MS PA RO RR MG BA SP DF TO0

20

40

60

80

100

120

140Nº de casos e óbitos

Casos 2 2 49 105 98 37 32 112 10 30 126 10 2 2 22

Óbitos 1 2 35 65 17 26 25 62 10 20 50 3 2 2 9

Zoonose

Ciclos epidemiológicos

(Infecção acidental)

Sil

vest

re

Homem

Homem

Aedesaegypti

Aedesaegypti

Urb

ano

Macacos

Ha. janthinomysSa.chloropterus

Macacos

Ha. janthinomysSa.chloropterus



Suspeito* de FA

Nível Municipal


Nível Estadual


Casos Confirmados

Laboratório:• Estadual

• Referencia

OPAS


Notificação imediata (fax ou telefone)


Investigação

Resultados

Laboratorias

Amostras


PNI, Vig. Sanitária

Mapas das Áreas de Risco para FABrasil, 1997 -- 2001

1997

2001 EndêmicaTransição

Indene

Áreas de risco:


Fonte: Secretaria de vigilância em Saúde/SVS/MS

Flexibilidade (+) (con´t)


• 2003: Áreas de Risco Potencial para FA redefinidas

Resultado

Espécime Clínico

Material de Investigação de Surto

Material de Rotina

Laboratório Estadual


Laboratório de Referência Nacional


Laboratório de Referência Regional

Fluxo de Encaminhamento de Espécime Clínico

MAC ELISA e cultura de células

MAC ELISA, cultura de células e RT-PCR

Todas as técnicas

Resultado

Espécime Clínico



SEARB

Laboratório de Referência Regional

SEARB* e

Fluxo de Encaminhamento de Espécime Clínico

Retestar todos os casos positivos

Diagnóstico em primatas não humanos


Suspeito* de FA

Nível Municipal


Nível Estadual



Notificação

Imunização, Laboratórios

Vigilância Sanitária, OPAS**

Análise dos dados**Casos Confirmados


Notificação Imediata (fax ou telefone)


Investigação

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