Avaliacao Das Funcoes Do Usuarios Cronicos Da Maconha
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PRISCILA PREVIATO DE ALMEIDA AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS EM USUÁRIOS CRÔNICOS DE MACONHA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências São Paulo 2007
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PRISCILA PREVIATO DE ALMEIDA
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS EM USUÁRIOS CRÔNICOS DE MACONHA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências
São Paulo 2007
PRISCILA PREVIATO DE ALMEIDA
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS EM USUÁRIOS CRÔNICOS DE MACONHA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Acioly Luiz Tavares de Lacerda
São Paulo 2007
Almeida, Priscila Previato Avaliação das Funções Executivas em Usuários Crônicos de
Maconha. / Priscila Previato de Almeida. -- São Paulo, 2007.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo.Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós – graduação em Psiquiatria.
viii, 73f.
Título em Inglês: Executive functioning evaluation in cannabis chronic users.
1. Maconha. 2. Neuropsicologia. 3.Funções Executivas.
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
Chefe do departamento: Prof. Dr. José Cássio do Nascimento Pitta Coordenador do Curso da Pós-graduação: Prof. Dr. Jair de Jesus Mari
iii
PRISCILA PREVIATO DE ALMEIDA
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS EM USUÁRIOS DE MACONHA
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira Prof. Dr. José Alexandre Crippa Prof. Dra. Sonia Maria Dozzi Brucki Suplente: Prof. Dra. Neliana Buzi Figlie
iv
À minha avó Edile, que embora não esteja mais aqui, deixou entre nós todo seu amor e sua fé. Aos meus pais, meus maiores incentivadores, lutadores incansáveis.
v
Agradecimentos
À Capes, pela concessão da bolsa de mestrado, suporte financeiro para a
realização desse trabalho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Acioly Lacerda, por todo aprendizado que obtive
nesse percurso.
Ao Prof. Dr. Rodrigo Bressan, por despertar em mim o desejo de ser
pesquisadora.
À querida Maria Alice Novaes, por me abrir as portas e me apoiar, pessoa
fundamental para a execução desta pesquisa.
À querida Stella Malta, pelo carinho e acolhimento imediato à minha chegada
ao grupo.
A todos os integrantes do Linc (Laboratório Interdisciplinar de Neurociências
Clínicas), pelo companheirismo e apoio de sempre.
A todos da Uniad (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) que participaram
e apoiaram a realização desse trabalho.
A todos os pacientes do estudo, os quais contribuíram de maneira fundamental
para o meu aprendizado a respeito da drogadição.
A toda minha família, em especial à minha avó Edile e à tia Marisa, as quais
me acolheram de braços abertos quando decidi morar nessa cidade imensa.
Aos meus maravilhosos pais, Maria Tereza e Maurício, pelo carinho e pelo
apoio constante ao longo de todo esse caminho.
vi
Lista de tabelas
Tabela 1. Características demográficas.........................................................32
Tabela 2. Aspectos sociais.............................................................................34
Tabela 3. Padrão de consumo e freqüência de uso.......................................36
Tabela 4. Valores de QI estimado..................................................................37
Tabela 5. Resultados dos testes neuropsicológicos......................................38
Tabela 6. Dados sobre o consumo de maconha............................................42
Tabela 7. Comparação em relação à idade de início de uso.........................43
Tabela 8. Comparação em relação à freqüência de uso................................45
Tabela 9. Correlação entre idade de início de uso de maconha e desempenho
no WCST...........................................................................................................46
Tabela 10. Correlação entre idade de início de uso diário de maconha e
desempenho no teste de Stroop........................................................................47
vii
Resumo
Objetivo: Avaliar o funcionamento executivo em usuários crônicos de maconha
em comparação com controles saudáveis, pareados por sexo, idade e anos de
escolaridade. Método: Foi realizado um estudo de corte transversal sediado na
Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), ligada ao Departamento de
Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo. Foram avaliados 128
sujeitos com dependência ou abuso de maconha, diagnosticados segundo
critérios do DSM-IV/CID-10 e 32 controles. O grupo de usuários foi dividido em
três grupos de acordo com o período de abstinência: grupo (0), usuários não
abstinentes; grupo (1), usuários abstinentes entre um e sete dias; grupo (2),
usuários abstinentes há mais de sete dias. Os testes utilizados para a
avaliação do funcionamento executivo foram: teste de Stroop, Wisconsin Card
Sorting Test (WCST) e Frontal Assessment Battery (FAB). O escore de QI
estimado foi avaliado por meio dos subtestes Vocabulário e Cubos do WAIS-R.
Resultados: Os grupos não apresentaram diferenças de idade, anos de
escolaridade e proporção de homens e mulheres. Os usuários não abstinentes
apresentaram pior desempenho no WCST e lentificação na execução da
prancha 2 do teste de Stroop em comparação com o grupo controle. Os
usuários em abstinência precoce, além de apresentarem estes prejuízos,
também apresentaram pior desempenho na FAB. Já aqueles que estavam há
mais de sete dias abstinentes, quando comparados com o grupo de controles,
apresentaram prejuízos no WCST e no subteste de Programação Motora da
FAB. Conclusões: Os resultados sugerem que usuários crônicos de maconha
parecem apresentar prejuízos no funcionamento executivo em relação à
capacidade de raciocínio abstrato, organização e flexibilidade mental e que
estes prejuízos estão presentes mesmo após um período médio de 14 dias de
abstinência, ou seja, parecem representar efeitos residuais da maconha no
cérebro. Entretanto, não se pode afirmar que esses déficits são irreversíveis, já
que o desenho do estudo não permite afirmar que esses prejuízos
permanecem após um período mais prolongado de abstinência.
viii
Sumário
Dedicatória..........................................................................................................iv Agradecimentos...................................................................................................v Lista de Tabelas e Figuras..................................................................................vi Resumo..............................................................................................................vii 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................1 1.1 Objetivos....................................................................................................... 2 2 REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................3 2.1 A maconha.....................................................................................................3 2.2 Técnicas de avaliação..................................................................................5 2.3 Funções executivas.....................................................................................10 2.4 Funcionamento executivo e o uso de substâncias......................................12 2.5 Funcionamento executivo e o uso de maconha..........................................14 3 MÉTODOS...................................................................................................22 3.1 Desenho do estudo......................................................................................22 3.2 Cálculo da amostra......................................................................................22 3.3 Aspectos éticos............................................................................................22 3.4 Sujeitos........................................................................................................23 3.5 Procedimentos.............................................................................................24 3.6 Instrumentos de avaliação neuropsicológica...............................................25 3.7 Análise estatística........................................................................................29 4 RESULTADOS.............................................................................................30 4.1 Características da amostra..........................................................................30 4.2 Resultados dos testes neuropsicológicos....................................................37 4.3 Análises secundárias...................................................................................41 4.4 Correlações..................................................................................................46 5 DISCUSSÃO................................................................................................48 6 CONCLUSÕES............................................................................................56 7 ANEXOS......................................................................................................57 8 REFERÊNCIAS............................................................................................65 Abstract..............................................................................................................73
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a maconha é a droga
ilícita mais amplamente cultivada, comercializada e utilizada no mundo, tendo,
recentemente, apresentado uma preocupante tendência de aumento na prevalência de
uso regular, especialmente entre os adolescentes (WHO, 2004). Apesar desse
aumento crescente do uso regular da maconha, existem poucos estudos a respeito dos
déficits cognitivos causados pelo uso crônico desta substância. Três importantes
fatores podem ter contribuído para tal ‘negligência’: (1) acreditava-se que o uso
primário de maconha era bastante incomum, estando, na grande maioria dos casos,
associado ao uso de outras substâncias como álcool ou outra droga ilícita; (2) é
relativamente recente o reconhecimento de uma verdadeira síndrome de dependência
associada ao uso da maconha; (3) também é recente a descoberta e isolamento de
receptores canabinóides no cérebro (Matsuda et al, 1990). É bem estabelecido que uso
crônico e pesado da maconha pode estar associado ao desenvolvimento de uma
síndrome de dependência semelhante à descrita para outras substâncias (Hall et al,
1999).
A avaliação neuropsicológica vem se mostrando como técnica
eficiente para a avaliação de déficits no funcionamento executivo em usuários de
maconha. As manifestações clínicas desses déficits incluem síndrome amotivacional,
falta de flexibilidade cognitiva, desatenção, dificuldade de raciocínio abstrato e
formação de conceitos (Maruhin,1999). A despeito de tal relevância, poucos estudos
examinaram as funções executivas de usuários de maconha. Segundo Garcia et al
(2004), as funções executivas (FE) teriam um papel central no processo de
dependência, tanto no controle do impulso em usar a substância como na dificuldade
em interromper o uso. Neste caso, prejuízos em tais funções apresentariam uma
potencial importância etiológica ou, pelo menos, influenciariam a perpetuação do
problema.
O presente trabalho investigou a hipótese de que os usuários
crônicos de maconha apresentam prejuízos no funcionamento executivo e que estes
prejuízos estão presentes após um período de sete dias de abstinência.
2
1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivo principal
Investigar a presença de prejuízos no funcionamento executivo em
usuários crônicos de maconha, comparando-os a controles saudáveis, pareados por
sexo, idade e anos de escolaridade.
1.1.2 Objetivos secundários
1. Avaliar o funcionamento executivo em usuários crônicos de maconha não
abstinentes, durante abstinência precoce (até sete dias após o último episódio de
intoxicação aguda) e após sete dias de abstinência em comparação com o
desempenho de controles saudáveis pareados por sexo, idade e anos de escolaridade.
2. Examinar possíveis efeitos de variáveis clínicas (e.g., tempo de uso, idade de início
do uso, quantidade e freqüência de uso) no funcionamento executivo de usuários
crônicos de maconha. 3. Analisar se eventuais prejuízos no funcionamento executivo de usuários crônicos de
maconha estão presentes nesses sujeitos após um período de pelo menos sete dias de
abstinência.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A maconha
A maconha é a droga ilícita mais consumida mundialmente (Hall e
Solowij, 1995). Ela é experimentada por muitos jovens europeus e pela maioria dos
jovens nos Estados Unidos e na Austrália (Hall e Pakula, 2003). No Brasil, em apenas
uma década, a prevalência de uso de maconha entre estudantes triplicou (Galduroz et
al 2004). Em um levantamento domiciliar feito na cidade de São Paulo com uma
população de indivíduos maiores de 12 anos de idade, a maconha foi a droga ilícita que
teve maior freqüência de uso na vida, seguida de longe pelos solventes e a cocaína
(Carlini et al, 2002).
Há séculos, a maconha vem sendo utilizada para fins recreacionais,
porém, recentemente, vem ocorrendo um aumento no interesse acerca do uso
terapêutico desta substância em diferentes condições (e.g., glaucoma e perda de
apetite em pacientes com doenças consumptivas como AIDS e câncer). O potencial
uso terapêutico da maconha, no entanto, deve estar condicionado não apenas à
comprovação de sua eficácia nas indicações clínicas em questão, sendo necessário
assegurar que o seu uso regular não esteja associado a danos à saúde, incluindo
prejuízos no funcionamento cerebral. Deste modo, o estabelecimento de uma relação
risco-benefício favorável é fundamental para a condução da calorosa discussão
envolvendo a liberação do uso terapêutico da maconha.
A maconha é consumida na forma de cigarros ou em cachimbos.
Alguns usuários também a utilizam na forma de comida ou chás, além de misturarem
com outras drogas, tais como a cocaína e o crack. Quando fumada, os efeitos
euforizantes da maconha aparecem em minutos, atingem um pico na primeira meia
hora e duram, aproximadamente, de duas a quatro horas. Os efeitos somáticos mais
comuns envolvem dilatação dos vasos sanguíneos das conjuntivas (“olhos vermelhos”),
leve taquicardia, aumento de apetite e xerostomia (“boca seca”). Em altas doses, a
intoxicação aguda pode levar o usuário a experimentar sensações de
despersonalização e desrealização (Kaplan, Sadock e Grebb,1997).
4
A cannabis sativa, planta de onde a maconha é extraída, contém em
suas folhas e flores uma resina com cerca de 60 componentes chamados
canabinóides. O principal componente psicoativo presente nos seus extratos é o ∆9-
tetrahidrocanabinol (THC). O THC é bastante lipossolúvel, atravessando facilmente a
barreira hemato-encefálica e exercendo seus efeitos centrais em neuro-receptores
específicos, os receptores canabinóides CB1 e CB2, os quais compõem o chamado
sistema canabinóide endógeno. As áreas do sistema nervoso central com maior
densidade de receptores CB1 encontram-se destacadas na figura 1.
Figura 1. LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES CANABINÓIDES CB1.
Essas áreas são: o córtex frontal (área relacionada às funções
cognitivas superiores como raciocínio, abstração, julgamento e planejamento), os
núcleos da base (relacionados à motricidade) e o cerebelo (relacionado à coordenação
e equilíbrio). Outras regiões, tais como o hipotálamo (desempenha papel importante na
‘coordenação’ das manifestações emocionais), hipocampo (relacionado à memória
emocional e inibição da agressividade) e giro do cíngulo (relacionado ao controle dos
impulsos) também apresentam uma densidade elevada de receptores CB1. Os
receptores CB2, por sua vez, encontram-se localizados em tecidos periféricos,
especialmente no sistema imunológico (Iversen, 2003).
5
O sistema nervoso central possui neurotransmissores (canabinóides
endógenos), cujas moléculas são semelhantes à molécula de THC, todos derivados do
ácido aracdônico. Até então, três canabinóides endógenos foram identificados: a
anandamida (N-aracdonil-etanolamina), o 2-aracdonilglicerol e o 2-aracdonilgliceril éter.
A anandamida é a mais conhecida e estudada, sendo quatro a vinte vezes menos
potente que o THC, além de apresentar uma meia vida farmacológica menor (Iversen,
2000).
As substâncias psicoativas que podem causar dependência agem
direta ou indiretamente modulando as vias dopaminérgicas do sistema de recompensa
cerebral . Estudos com animais têm demonstrado que o THC e a anandamida,
aumentam a concentração de dopamina no estriado e no sistema mesolímbico (Gessa
et al 1998). O THC aumenta a concentração de dopamina nas vias nigro-estriatais,
através de inibição da recaptura de dopamina pelo transportador dopaminérgico e
facilitação da liberação de dopamina (Sakurai-Yamashita et al 1989).
Uma série de evidências sugere que a abstinência de maconha
encontra-se associada a uma redução da transmissão dopaminérgica no sistema
límbico, semelhante à observada com outras substâncias de abuso (Volkow et al,
2004). Estes achados sugerem um importante papel do sistema dopaminérgico
cerebral no mecanismo de reforço, na recaída e na ‘fissura’ em dependentes de
maconha.
2.2 Técnicas de Avaliação de Potenciais Danos Cerebrais Associados ao Uso de Substâncias
Diferentes estratégias têm se mostrado promissoras na investigação
de eventuais prejuízos no funcionamento cerebral decorrentes do uso regular de
substâncias, destacando-se as técnicas de neuroimagem funcional e estrutural e a
avaliação neuropsicológica. Em geral, as técnicas de neuroimagem têm uma indicação
clínica restrita à exclusão de etiologias não psiquiátricas, em casos de alterações de
comportamento do paciente.
No campo da pesquisa, técnicas de neuroimagem modernas, as
quais permitem a investigação de aspectos funcionais e anatômicos in vivo,
apresentam-se como instrumentos potencialmente úteis no estudo de eventuais efeitos
6
neurotóxicos da maconha. No primeiro estudo de neuroimagem estrutural, Campbell et
al (1971), utilizando pneumoencefalografia, observaram um alargamento ventricular em
usuários de maconha quando comparados a controles saudáveis. Porém, três estudos
subseqüentes utilizando tomografia computadorizada de crânio não confirmaram tal
achado. As marcantes limitações metodológicas destes estudos (e.g., baixa resolução
espacial das imagens, métodos de análise de imagens imprecisos, falta de um controle
adequado do efeito de possíveis comorbidades) limitam sobremaneira a interpretação
dos resultados.
Wilson et al (2000) , utilizando imagens de ressonância magnética,
técnica considerada o padrão-ouro em avaliações neuroanatômicas, observaram que
indivíduos que iniciaram o uso de maconha antes dos 17 anos de idade apresentavam
uma redução do volume cerebral total e do percentual de substância cinzenta cortical,
além de um aumento no percentual de substância branca cerebral. Por outro lado,
Block et al (2002) , analisando imagens de ressonância magnética, não observaram
alterações cerebrais em usuários crônicos de maconha. Porém, estes estudos pecam
pelo pequeno tamanho de amostra (22 e 18 usuários, respectivamente), o que limita de
maneira importante seu poder conclusivo.
Em relação às técnicas de neuroimagem funcional, Bolla et al
(2005), avaliaram o processo de tomada de decisão e a atividade cerebral de usuários
pesados de maconha comparados com controles saudáveis, utilizando tomografia por
emissão de pósitrons (PET). Os resultados mostraram prejuízos no processo de
tomada de decisão, assim como alterações na atividade cerebral desses usuários. Já
em estudo conduzido por Eldreth et al (2004), também utilizando PET, não foram
encontradas diferenças entre o grupo de usuários pesados, há 25 dias abstinentes, e
controles no que se refere ao desempenho no teste de Stroop, porém os usuários
ativaram áreas cerebrais diferentes. O autor sugeriu que os usuários de maconha
recrutam áreas alternativas do cérebro como um mecanismo compensatório durante a
execução da tarefa. Entretanto, ainda não existem evidências conclusivas a respeito da
reversibilidade desse padrão de ativação cerebral e se esse aspecto é anterior ou não
ao uso.
A neuropsicologia avalia quantitativamente, por meio dos testes
neuropsicológicos, e qualitativamente, por meio de observações e anamnese, a relação
entre o funcionamento cerebral e o comportamento do paciente, envolvendo seus
aspectos cognitivos, sensoriais, motores, emocionais e sociais (Howieson e Lezak,
7
1992). Os testes neuropsicológicos são ferramentas padronizadas que permitem
analisar o desempenho cognitivo dos sujeitos, comparando ao que é esperado para a
média populacional, considerando aspectos como sexo, idade, nível cognitivo e sócio-
cultural. A observação e a anamnese fornecem informações importantes a respeito do
funcionamento pré-mórbido do paciente e do impacto dos distúrbios neuropsicológicos
em sua vida diária, contribuindo para elaboração de um processo de intervenção
(Spreen e Strauss, 1998).
Pesquisas sobre os potenciais prejuízos neuropsicológicos
causados pela maconha registraram um crescimento entre as décadas de 1960 e 1970
em decorrência, principalmente, de discussões sobre a legalização e o uso terapêutico
de substâncias presentes na maconha. Estes primeiros estudos, porém, produziram
resultados contraditórios (Garcia et al, 2004). A partir dos anos 80 houve um aumento
no rigor metodológico desses estudos (Pope et al, 1995). Passaram a ser incluídos
períodos de abstinência e um grupo controle, sendo que vários desses estudos
começaram a detectar efeitos deletérios da maconha no Sistema Nervoso Central.
Varma et al, (1988) relataram déficits neuropsicológicos
significativos em usuários crônicos de maconha após um período controlado de doze
horas de abstinência no desempenho em três dos testes utilizados (Pencil Tapping,
estimativa de tamanho e tempo).
Page et al (1988), examinaram sujeitos que consumiram maconha
por mais de 25 anos. Após um período de abstinência, não supervisionado, entre 12 e
24 horas os sujeitos apresentaram prejuízos em várias funções cognitivas, incluindo
processamento de informação, atenção e memória, além de apresentarem prejuízo no
funcionamento social quando comparados com um grupo controle com as mesmas
características sócio-demográficas. Esta mesma amostra foi objeto de um estudo
prospectivo conduzido por Fletcher (1996), o qual incluiu diferentes grupos de usuários
jovens e adultos. Foram detectados déficits de memória em tarefa de recordação livre
de listas de palavras, bem como em tarefas de atenção seletiva e dividida.
Schwartz et al (1989), compararam dez usuários de maconha
abstinentes com oito usuários de outras drogas e nove sujeitos não usuários,
identificando prejuízos na memória visual e verbal nos dois grupos de usuários depois
de dois dias e de seis semanas de abstinência.
8
Block e Ghoneim (1993) detectaram danos leves, embora
significativos, na memória de recuperação, fluência verbal e raciocínio abstrato em
usuários crônicos de maconha após vinte e quatro horas de abstinência.
Ehrenreich et al (1999) avaliaram, por meio de uma bateria
computadorizada, um amplo espectro de funções atencionais de 99 usuários de
maconha, sendo 48 com idade de início de uso anterior aos 16 anos e 51 com idade de
início após os 16 anos, comparados com 49 controles. Foram encontradas associações
entre prejuízos de atenção visual e idade de início de consumo anterior aos dezesseis
anos, sugerindo que o início de consumo de maconha ainda na adolescência pode
levar a déficits atencionais persistentes devido a alterações num período ainda
vulnerável de desenvolvimento do cérebro.
Estudos recentes sugerem que os prejuízos em decorrência do uso
de maconha estão relacionados mais a efeitos residuais da substância do que a efeitos
a longo prazo. Pope et al (2001), compararam o desempenho cognitivo de usuários de
maconha que faziam uso freqüente e pesado e usuários que faziam uso esporádico,
abstinentes por vinte e oito dias, com o desempenho cognitivo de controles saudáveis.
Foram encontrados prejuízos na memória verbal dos usuários freqüentes após uma
semana de abstinência, entretanto, após o período de vinte oito dias não foram
encontradas diferenças entre os grupos.
Apesar do desenvolvimento de desenhos de estudo mais
apropriados, a avaliação dos prejuízos neuropsicológicos decorrentes do uso da
maconha continua desafiando pesquisadores. Muitos estudos mostram alterações
significativas em um primeiro momento, mas falham em demonstrar déficits residuais.
Estas alterações são usualmente sutis, resultam do uso crônico e pesado da droga e
referem-se, sobretudo, a funções de memória e atenção (Grant et al, 2003).
A avaliação da existência de prejuízos neuropsicológicos em
usuários crônicos de substâncias é complicada por diversas dificuldades
metodológicas. Entre as variáveis que devem ser consideradas estão: o tipo de testes
neuropsicológicos utilizados, o intervalo entre a última vez que a droga foi consumida e
o momento da avaliação, os efeitos do uso de outras substâncias, a presença de
comorbidades psiquiátricas de eixo I, o tamanho da amostra e o tempo e intensidade
do uso da substância (Garcia et al, 2004). Além desses aspectos, existem questões
éticas devido ao fato da maconha ser classificada como uma substância ilícita na
maioria dos países e, por ser um ‘produto natural’, haver uma grande variabilidade na
9
sua potência e composição. A variabilidade da potência e composição da maconha,
juntamente com as variações relacionadas à via de administração, pode resultar em
uma avaliação pouco confiável da exposição recente e da quantidade de uso ao longo
da vida.
Estimar o número de ‘baseados’ consumidos ao longo da vida ou
detalhar a exposição ao THC são informações importantes quando da avaliação do
impacto da maconha no funcionamento neurocognitivo. Porém, estas medidas
representam apenas aproximações rudimentares em relação à exposição real em
decorrência das limitações supracitadas. Há também problemas na confiabilidade da
memória e honestidade dos sujeitos em relatar o padrão de uso recente e crônico.
Além disso, os testes de urina são positivos de 3-5 dias depois de uma única
exposição, mas o THC pode permanecer detectável até 12 dias e os níveis de
metabólitos na urina podem flutuar entre positivo e negativo por vários dias, o que vai
depender da quantidade prévia e da freqüência de uso (Ellis et al, 1985; Grotenhermen,
2003).
Para minimizar as falhas metodológicas nos estudos sobre os
efeitos da maconha devem ser considerados os seguintes aspectos:
• Priorizar o uso de instrumentos e testes padronizados para a população em
análise e que sejam sensíveis para a avaliação de funções específicas;
• Precisar o início de um verdadeiro estado de abstinência, verificando a presença
de THC na urina para determinar efeitos residuais;
• Incluir um grupo controle pareado com o grupo de sujeitos examinados por idade,
sexo, anos de escolaridade e nível sócio-econômico;
• Definir claramente critérios de inclusão e exclusão;
• Estabelecer critérios cuidadosos para recrutamento de pacientes e controles,
evitando, assim, um possível viés de seleção;
• Utilizar dados neuropsicológicos anteriores ao uso, quando disponíveis, o que
pode ser um recurso valioso para se caracterizar o estado pré-mórbido;
• Realizar estudos de seguimento, idealmente acompanhando o sujeito desde antes
do primeiro episódio de uso.
Outra questão pertinente é diferenciar os termos freqüentemente
usados para descrever a toxicidade da droga como efeito agudo, subagudo e crônico.
O ‘efeito agudo’ refere-se aos efeitos produzidos por uma única dose de maconha, os
10
quais incluem os efeitos buscados pelos usuários. A duração do efeito agudo depende
da dose e da via de administração, bem como do fato do usuário ser experiente ou não.
Os efeitos subagudos são aqueles que resultam da administração repetida da
substância por vários dias, podendo resultar em respostas adversas devido ao efeito
cumulativo. Já os chamados efeitos crônicos referem-se às conseqüências de
administrações repetidas da droga por um período prolongado. O efeito crônico
persiste além da fase de eliminação dos canabinóides do organismo e, por esta razão,
não são atribuíveis à ação direta destes (Solowij, 1998).
O termo ‘residual’ também vem sendo empregado na literatura para
descrever os efeitos de longo prazo do uso da maconha. Deste modo, o termo residual
pode se referir a prejuízos devido a resíduos de canabinóides agindo no sistema
nervoso central (SNC) depois de cessado o período de intoxicação aguda ou pode se
referir a danos no SNC que persistem mesmo depois de não haver mais resíduos da
substância no organismo (Pope et al, 1996). No presente estudo, adotamos a primeira
definição, ou seja, o termo residual refere-se à ação de canabinóides no SNC, após o
período de intoxicação aguda.
2.3 Funções Executivas
As funções executivas permitem ao homem desempenhar, de forma
independente e autônoma, atividades dirigidas a um objetivo específico, estritamente
relacionado ao comportamento humano. Essas funções englobam ações complexas
que dependem da integridade de vários processos cognitivos, emocionais,
motivacionais e volitivos, os quais estão intimamente associados ao funcionamento dos
lobos frontais (Lezak, 1995). Deste modo, as funções executivas podem ser divididas
em quatro componentes fundamentais: volição, planejamento, ação propositiva e
desempenho efetivo.
A volição é a capacidade de gerar comportamentos intencionais, a
qual necessita de motivação, iniciativa e autoconsciência. A perda da capacidade
volitiva acarreta um importante comprometimento funcional, quando o indivíduo pode
se tornar apático e sem iniciativa.
O planejamento requer capacidade de abstração, pensamento
antecipatório, capacidade de organizar uma seqüência de passos, controle de
11
impulsos, fazer escolhas, sustentar a atenção e ter a memória preservada, além da
motivação e autoconsciência.
A ação propositiva demanda a capacidade de iniciar, manter, alterar
e interromper seqüências de comportamentos complexos de maneira integrada e
ordenada, além de flexibilidade para mudança de set perceptivo, cognitivo e
comportamental. Já o desempenho efetivo compreende a auto-monitorização e a auto-
regulação.
Assim, o funcionamento executivo pode ser definido como a
capacidade de se extrair informações de diversos sistemas cerebrais, verbais ou não
verbais, e agir sobre essas informações de modo a produzir novas respostas,
fornecendo aos sistemas funcionais orientações para um processamento eficiente das
informações. Segundo Saboya (2002), os processos cognitivos que sustentam as
funções executivas são: memória operacional, set preparatório e controle inibitório. A
memória operacional é a capacidade de manter e manipular a informação de curto
prazo para gerar uma ação num futuro próximo. O set preparatório se define como
prontidão de estruturas sensoriais e, principalmente, motoras para o desempenho de
um ato contingente a um evento prévio, representado na memória operacional. O
controle inibitório é um processo que objetiva suprimir influências internas ou externas
que possam interferir na seqüência comportamental em curso.
Estas funções primárias, somadas aos processos de natureza
emocional, motivacional ou volitiva podem ser consideradas a base das funções
executivas. Déficits mais amplos na capacidade de abstração, planejamento e
memória, assim como alterações de linguagem são, em parte, reflexo de perturbações
que acometem estas funções básicas.
As funções executivas estão intimamente ligadas ao funcionamento
do córtex pré-frontal, o qual se situa no lobo frontal, anteriormente às áreas motoras. O
córtex pré-frontal estabelece conexões recíprocas com praticamente todo o encéfalo:
com todas as áreas corticais; com os gânglios da base e o cerebelo (envolvidos em
vários aspectos do controle motor e movimentos); com o núcleo talâmico dorsomedial
(principal estação de integração neural com o tálamo); com o hipocampo (relacionado
às funções de memória); com a amígdala (relacionada às emoções); com o hipotálamo
(responsável pelo controle das funções homeostáticas vitais); e com o tronco encefálico
(responsável pela ativação e estimulação).
12
Constituído por uma dezena de áreas citoarquitetônicas diferentes, o
córtex pré-frontal é dividido em três grandes regiões funcionais: (1) a região
ventromedial, envolvida com o planejamento de ações e do raciocínio e com a tomada
de decisão e o ajuste social do comportamento; (2) a região dorsolateral, envolvida
com a memória operacional, a atenção seletiva, a formação de conceitos e a
flexibilidade cognitiva; e (3) a região do cíngulo anterior, envolvida com as emoções e a
afetividade (Goldberg, 2002). Lesões nas áreas corticais pré-frontais podem ocasionar
alterações de comportamento e a desorganização de processos cognitivos, conhecidos
como síndromes disexecutivas (Saboya et al, 2002).
Déficits no controle, regulação e integração de atividades cognitivas
predominam em pacientes com lesões dorsolaterais. De acordo com Goldman-Rakic
(1998), o córtex pré-frontal dorsolateral tem uma função de processamento da
informação ‘on line’, ou seja, tem a memória operacional a serviço de várias funções
cognitivas. Estes processos ocorrem através de múltiplos circuitos neurais das áreas
sensoriais, motoras e límbicas, as quais integram atenção, memória, motricidade e,
possivelmente, dimensões afetivas do comportamento.
Lesões na região do cíngulo anterior ou lesões subcorticais que
envolvem vias conectando o córtex e os centros de integração afetiva no diencéfalo
afetam o comportamento social e emocional por diminuir ou anular a capacidade
motivacional para atividades sociais, interesse sexual, assim como necessidades
básicas como comer ou beber (Barrash et al, 2000).
O córtex pré-frontal ventromedial desempenha um importante papel
no controle de impulsos e na regulação e manutenção do comportamento em curso.
Danos nessa região ocasionam aumento da impulsividade e desinibição, aspectos
associados a problemas de comportamento como agressividade e promiscuidade.
Além disso, ocorre uma interrupção na capacidade do paciente de antever as
conseqüências futuras de seus atos, o que leva a um prejuízo na capacidade de
tomada de decisão (Bechara, 1994).
2.4 Funcionamento executivo e o uso de substâncias Estudos com usuários de drogas ilícitas têm detectado vários déficits
cognitivos semelhantes aos encontrados em pacientes com lesões frontais, como por
exemplo, incapacidade para utilizar conhecimentos específicos em uma ação
13
apropriada, dificuldade de mudar de um conceito para o outro e alterar um
comportamento depois de iniciado, dificuldade em integrar detalhes isolados e de
manipular informações simultâneas (Rogers, 1999). Essas alterações variam de acordo
com o tipo de substância utilizada, freqüência de uso, intensidade e forma de
administração da substância.
A despeito de alguns achados controversos, os déficits
neuropsicológicos encontrados em usuários crônicos de cocaína apontam prejuízos na
memória de operacional, atenção, resposta inibitória, raciocínio abstrato e funções
psicomotoras. Estes prejuízos são acentuados pelo uso concomitante de álcool e
parcialmente recuperados após um período de abstinência prolongado (Bolla et al,
2000; Toomey et al, 2003).
Diferente do que ocorre com o uso de outras drogas, que requer uso
de longo prazo para que surjam efeitos deletérios, sujeitos que fazem uso esporádico
de ecstasy (MDMA) apresentam déficits cognitivos relacionados, principalmente, ao
efeito tóxico da droga no sistema serotonérgico do cérebro e parecem afetar,
sobretudo, estruturas temporais e funções de memória, fluência verbal e memória
operacional (McCann et al, 1999). Os processos de fluência verbal e de memória
operacional estão associados ao funcionamento executivo, entretanto não foram
encontrados prejuízos em outros aspectos do funcionamento executivo como tarefas
que envolvem planejamento, controle de impulsos e tomada de decisão.
Já o uso crônico de opióides, como a heroína, parecem afetar
processos relacionados ao funcionamento executivo como raciocínio abstrato,
flexibilidade cognitiva, controle inibitório, tomada de decisão e memória operacional
(Rogers e Robbins,2001; Pau et al,2002).
Segundo Adams et al (1995), a gravidade do uso de álcool tem sido
consistentemente associada a prejuízos no desempenho de testes que avaliam o
funcionamento executivo e a danos em diferentes regiões do córtex pré-frontal.
Verdejo-Garcia et al, 2004, avaliaram o funcionamento executivo de
40 homens consumidores de diversas substâncias, classificados de acordo com a
principal droga de consumo, os quais estavam abstinentes no mínimo por três
semanas. Os resultados do estudo sugerem que as diferentes substâncias afetam
diferentemente a cognição. O consumo de heroína e ecstasy está associado a
prejuízos em tarefa de fluência verbal; a gravidade do consumo de álcool, anfetaminas,
cocaína e heroína relaciona-se inversamente com o desempenho na tarefa de memória
14
operacional; a gravidade do consumo de anfetaminas e heroína relaciona-se
inversamente com o desempenho em tarefa de formação de conceitos e flexibilidade
cognitiva; a gravidade de consumo de maconha relaciona-se com pior desempenho em
tarefas de atenção seletiva e controle inibitório. Não foram encontrados prejuízos em
relação à tarefa de tomada de decisão.
Em outro estudo conduzido por Verdejo-Garcia et al (2005), também
com usuários de diferentes substâncias, abstinentes no mínimo por duas semanas, foi
utilizada como medida uma escala de comportamento relacionada aos sistemas
frontais (Frontal Systems Behavior Scale), a qual avalia apatia, disfunção executiva e
controle de impulsos, aspectos ligados, respectivamente, ao cíngulo anterior, córtex
pré-frontal dorsolateral e córtex pré-frontal ventromedial. Os resultados mostraram que
o uso pesado da maconha está fortemente associado à apatia e à disfunção executiva,
situação semelhante à observada para usuários de álcool e heroína. Em contraste, o
uso grave de cocaína parece estar mais associado a problemas de controle de
impulsos.
De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria (APA, 1994)
um sintoma central na síndrome de dependência de substâncias é a ingestão
compulsiva e o desejo intenso de usar a substância a despeito das conseqüências
desse comportamento em curto ou em longo prazo. A existência de prejuízos em
diversos aspectos do funcionamento executivo em usuários de diferentes substâncias
(álcool, cocaína, anfetaminas, opióides e maconha) envolve a maneira pela qual o
indivíduo lida com as propriedades de reforço da substância, assim como a deficiência
no controle dos mecanismos de respostas e a qualidade de tomada de decisões. Desta
maneira, as funções executivas desempenham um importante papel no processo de
dependência, no impulso em usar a droga e nas dificuldades para interromper o uso
(Verdejo-Garcia et al, 2004).
As alterações executivas podem ainda ter um considerável impacto
negativo na dinâmica e nos resultados do tratamento da dependência de substâncias.
Esta importância aumenta conforme aumentam as demandas cognitivas destes
tratamentos. Os sujeitos podem ter dificuldades para tomar consciência de seus
próprios déficits, para entender instruções complexas, inibir respostas impulsivas,
planejar suas atividades diárias e tomar decisões que fazem parte do seu cotidiano
(Verdejo-Garcia et al, 2006). Portanto, é importante relacionar os prejuízos nas funções
cognitivas com suas possíveis implicações na vida diária do paciente, assim como suas
15
reações emocionais e seu padrão de raciocínio com o objetivo proposto pelo
tratamento (Rogers e Robins, 2001).
2.5 Funcionamento executivo e o uso de maconha
Estudos examinando os efeitos da maconha e suas implicações
neuropsicológicas envolvem tradicionalmente dois tipos de desenho: (a) aqueles nos
quais são administradas doses de tetra-hidrocabinol (THC) em voluntários com história
de uso leve e não regular; (b) estudos que analisam o desempenho neuropsicológico
de usuários crônicos de maconha. Os primeiros são mais apropriados para a avaliação
dos efeitos agudos decorrentes da intoxicação, enquanto que estudos com usuários
crônicos fornecem informações a respeito dos efeitos do uso prolongado da substância,
assim como potenciais efeitos residuais que persistem após a suspensão do uso
(Verdejo-Garcia et al, 2004).
Os estudos revisados nesta tese avaliam, em grande parte, outros
aspectos neuropsicológicos, porém serão descritos apenas aqueles que se referem às
Funções Executivas. Os referidos estudos foram agrupados em estudos examinando
os efeitos do uso agudo e estudos examinando os efeitos do uso crônico da maconha..
2.4.1 Estudos de efeito agudo
Hart et al (2001) examinaram os efeitos da intoxicação aguda por
maconha avaliando aspectos cognitivos das funções executivas, tais como raciocínio,
abstração, flexibilidade mental e controle inibitório, por meio de uma bateria
computadorizada (MicroCog: Assesment of Cognitive Functioning - Powell et al, 1993).
Foram avaliados 18 sujeitos que fumavam em média quatro ‘baseados’ por dia, seis
vezes por semana, por um período médio de quatro anos. Os sujeitos passaram por
três sessões experimentais, nas quais consumiram diferentes concentrações de THC
(0%, 1.8% e 3.9%) com um intervalo de pelo menos 72 horas entre as sessões. Não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas no desempenho dos
sujeitos em função da concentração de THC consumido. Segundo os autores, uma
possível explicação para tal achado seria a de que usuários experientes acabam
16
desenvolvendo estratégias compensatórias e tendem a ser mais cuidadosos na
execução de tarefas após o consumo da substância.
McDonald et al (2003), investigaram os efeitos agudos do THC em
comportamentos impulsivos definidos pelos autores como incapacidade de inibir ações
inapropriadas, insensibilidade a conseqüências, percepção distorcida do tempo e
perseveração de comportamentos, aspectos intimamente ligados ao funcionamento
executivo. Foram avaliados 18 homens e 19 mulheres, os quais tinham feito uso de
maconha ao menos 10 vezes na vida. Os participantes foram alocados aleatoriamente
e receberam cápsulas contendo placebo, 7,5mg ou 15mg de THC. Foram utilizados os
seguintes testes: Stop Task, Go/No Go e Delay Discounting Test. O THC aumentou as
respostas impulsivas no Stop Task, porém não afetou significativamente o desempenho
nos outros testes. Os autores concluíram que o THC pode afetar certos
comportamentos impulsivos e sugerem que a impulsividade é resultado de diversos
componentes.
Ramaekers et al (2006) avaliaram os efeitos agudos da maconha
através de uma curva dose-resposta (250 µg/kg e 500 µg/kg de THC) em um estudo
cruzado, duplo cego e controlado por placebo, com 20 usuários recreacionais, os quais
tinham entre 19 e 29 anos e fumavam em média 3 vezes por mês há aproximadamente
4 anos. As funções executivas foram avaliadas por meio dos seguintes testes: Torre de
Londres, Stop Signal Task e o Iowa Gambling Task (IGT). Ao comparar o desempenho
dos indivíduos com o grupo placebo na Torre de Londres, observou-se uma diminuição
no número de respostas corretas nos dois grupos que utilizaram THC. Já na tarefa de
controle inibitório do Stop Signal Test, observou-se pior desempenho apenas no grupo
que recebeu a maior dose de THC. Não houve diferença significativa no que se refere
às medidas do IGT. Os autores concluem que há uma relação dose-resposta no
desempenho dos sujeitos no que se refere ao controle inibitório, porém atentam para o
fato de que os sujeitos do estudo são usuários leves e podem ser mais sensíveis se
comparados com usuários pesados.
Existem algumas limitações metodológicas em relação a esses
estudos que merecem ser comentadas. Em primeiro lugar, a diferença de idade dos
sujeitos avaliados. Nos estudos conduzidos por Hart et al (2001) e Ramaekers et al
(2006), a diferença de idade dos sujeitos variava em torno de dez anos, ou seja,
estavam dentro de uma mesma faixa etária, enquanto que, no estudo de McDonald et
al (2003), essa diferença de idade se estendia em 27 anos. Em relação ao padrão de
17
consumo, enquanto que no estudo conduzido por Hart, os sujeitos eram experientes e
fumavam em média 6 (1,3) vezes por semana há quatro anos, os sujeitos avaliados por
Mcdonald fumavam em média 1,55 (2,02) vez por semana e os sujeitos avaliados por
Ramaekers fumavam em média 3,4 (3) vezes por mês há quatro anos.
Deve-se levar em conta a quantidade, a freqüência e a duração do
uso da substância, já que esses aspectos estão relacionados com o desenvolvimento
de tolerância por parte dos usuários. Em estudos de efeito agudo, o ideal seria
administrar a substância a um indivíduo que nunca a usou ou a um usuário abstinente.
Como isso não é possível devido a questões éticas, os grupos de comparação são
geralmente usuários ocasionais.
Finalmente, os prejuízos encontrados relacionam-se a dois aspectos
principais do funcionamento executivo: (1) o controle inibitório, um processo que
objetiva suprimir influências internas ou externas que possam interferir na ação em
curso. Memórias sensoriais ou motoras e estímulos distratores são impedidos de
alterar a estrutura global da ação decorrida no tempo; (2) o planejamento, o qual requer
capacidade conceitual e de abstração, capacidade de organizar etapas em seqüência,
gerar alternativas e fazer escolhas.
Foram encontradas relações entre dose ingerida e piora no controle
inibitório, nos estudos de McDonald e Ramaekers, sendo que neste último não houve
diferença em relação à dose e desempenho em tarefa que exige planejamento, porém
o grupo placebo obteve melhor desempenho. No estudo conduzido por Hart não foram
encontradas diferenças relacionadas à concentração de THC consumida.
Diferentes estudos examinando os efeitos agudos da maconha
encontraram menores prejuízos cognitivos em usuários pesados quando comparados a
usuários leves (Cohen e Rickles,1974). Como nestes casos os sujeitos são seus
próprios controles e já possuem uma história prévia de consumo, poucas
administrações dificilmente levariam à produção de decréscimo no seu desempenho
(Solowij,1998), situação que explicaria este achado aparentemente contra-intuitivo.
2.4.2 Estudos de efeito do uso crônico
Solowij et al (2002) examinaram os efeitos do tempo de uso da
maconha nas funções cognitivas, comparando 51 usuários de longo prazo (média de
18
23,9 anos de uso), 51 usuários de curto prazo (média de 10,2 anos de uso) e 33 não
usuários. No momento da avaliação, os usuários estavam abstinentes por um período
médio de 17 horas. As funções executivas foram avaliadas pelo Wisconsin Card
Sorting Test (WCST) e pelo teste de Stroop. Não foram observadas diferenças entre os
grupos no desempenho do teste de Stroop. Já no WCST, os usuários de longo prazo
apresentaram mais falhas na manutenção da série do que os usuários de curto prazo e
os controles. Porém, alguns autores (e.g., Lezak, 1995) sugerem que esta medida
representa, na verdade, um comprometimento na atenção ao invés de um prejuízo
executivo primário.
Pope et al (1996), avaliaram se o uso freqüente de maconha está
associado com prejuízos neuropsicológicos residuais. Dois grupos de estudantes foram
examinados: 65 usuários pesados, os quais tinham fumado em média 29 dias no último
mês (de 22 a 30 dias), com resultado de urina positivo para canabinóides; 64 usuários
leves, os quais tinham fumado em média um dia nos últimos trinta dias (de 0 a 9 dias)
com teste de detecção de canabinóides na urina negativo. Foi administrada uma
bateria de testes neuropsicológicos após 19 horas de abstinência. As funções
executivas foram avaliadas utilizando-se o WCST, onde os usuários pesados obtiveram
resultados significativamente piores que os usuários leves, apresentando maior
tendência a perseveração. Esta medida está relacionada com flexibilidade mental, ou
seja, a capacidade do indivíduo em mudar ou manter um comportamento a partir de um
feedback do ambiente. Esta diferença persistiu quando da análise de cada sexo
separadamente. Os autores sugeriram que o uso pesado de maconha encontra-se
associado com um prejuízo no funcionamento executivo.
Em um outro estudo realizado em 2001, Pope et al recrutaram
indivíduos de 30 a 55 anos divididos em três grupos: 63 usuários pesados e freqüentes
que tinham fumado ao menos 5000 vezes na vida e que fumavam diariamente quando
da entrada no estudo; 45 usuários pesados que tivessem fumado ao menos 5000
vezes na vida, mas não mais que 12 vezes nos últimos três meses; 72 sujeitos
controles que tinham fumado ao menos uma vez, mas não mais que 50 vezes na vida e
não mais que uma vez no último ano. Foi solicitado que os sujeitos ficassem
abstinentes por 28 dias, sendo realizadas avaliações nos dias 0, 1, 7 e 28. No último
dia, foram aplicados o WCST e o Teste de Stroop. Não foram encontradas diferenças
significativas entre os grupos em nenhuma das medidas neuropsicológicas analisadas.
19
Os autores concluíram que alguns déficits parecem reversíveis e relacionados com a
exposição recente à substância.
Em 2003, Pope e colaboradores avaliaram a relação entre a idade
de início de consumo de maconha e o desempenho cognitivo de 122 usuários
comparados com 87 controles, os quais já haviam feito uso de maconha ao menos uma
vez, mas não mais que 50 vezes na vida e não mais que uma vez no último ano. Os
usuários entraram no estudo após 28 dias de abstinência monitorados diariamente por
meio de testes de urina e foram divididos em dois grupos: (1) usuários pesados que
fumaram ao menos 5000 vezes na vida e diariamente antes da entrada no estudo; (2)
usuários que haviam fumado 5000 vezes na vida, mas menos que 12 vezes nos três
últimos meses antes do estudo. Estes dois grupos foram, então, subdivididos entre
aqueles que haviam iniciado o consumo antes dos 17 anos (n=69) e depois dos 17
anos (n=53). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em
relação aos testes de funções executivas aplicados, entre eles o FAS (Fluência Verbal-
categoria semântica), o WCST e o Teste de Stroop.
Bolla et al (2002), avaliaram se déficits neurocognitivos associados
ao uso crônico de maconha persistem após 28 dias de abstinência e se estes estão
relacionados com o número de ‘baseados’ fumados por semana. Os usuários do
estudo fumavam há pelo menos dois anos e ao menos três vezes por semana. Foram
divididos em três grupos: 7 usuários leves (média de 10 ‘baseados’/semana); 8
usuários medianos (média de 42,1 ‘baseados’/semana) e 7 usuários pesados (média
de 93,9 ‘baseados’/ semana). Os testes usados para avaliar as funções executivas
foram o Teste de Stroop, o WCST e o Trail Making Test (partes A e B). Houve uma
correlação negativa entre o número de ‘baseados’ fumados e o desempenho nos
testes, sendo que os usuários pesados tiveram um desempenho significativamente pior
do que os usuários leves, no que se refere ao desempenho no WCST. Os autores
concluíram que há um decréscimo no funcionamento executivo em função da
quantidade de maconha utilizada pelos usuários, sugerindo um efeito neurotóxico
cumulativo pelo menos em um subgrupo de usuários caracterizado por um padrão
pesado de uso.
Lyons et al (2004), examinaram 54 pares de gêmeos monozigóticos
discordantes para o uso de maconha. Um mínimo de um ano havia se passado desde
o último episódio de uso e os usuários tinham usado regularmente por um período
20
médio de 20 anos. Os testes utilizados para avaliar o funcionamento executivo foram:
WCST, Teste de Stroop, Trail Making Test (partes A e B) e Figura Complexa de Rey.
Os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente significante entre o
desempenho dos dois grupos nos testes citados.
Os estudos citados utilizaram diferentes critérios no que se refere ao
grupo controle. Solowij et al (2002) utilizaram como grupo controle sujeitos que nunca
tinham feito uso de maconha. Pope et al (2001 e 2002), na tentativa de minimizar
variáveis confundidoras, usaram como controles sujeitos que já haviam experimentado
maconha, mas não mais que 50 vezes na vida e não mais que uma vez no último ano.
Lyon et al (2004), utilizaram como controle os irmãos gêmeos do grupo de usuários, os
quais não poderiam ter fumado mais que cinco vezes na vida.
No estudo de Pope et al (1996), os usuários pesados, tiveram pior
desempenho no WCST em relação à quantidade de erros perseverativos, quando
comparados com os usuários leves, após 19 horas de abstinência. Porém, não se pode
determinar se este prejuízo é devido a efeitos residuais da droga no cérebro ou se está
relacionado à síndrome de abstinência. A maconha tem uma meia-vida de eliminação
aproximadamente sete dias, devido ao seu acúmulo no tecido adiposo e extensiva
recirculação entero-hepática, sendo que a completa eliminação de uma simples dose
pode levar até 30 dias (Maykut,1985). Além disso, a suspensão abrupta do uso pode se
seguir de sintomas de abstinência tais como inquietação, ansiedade, insônia e
alterações motoras. Segundo Jones (1983), uma dose diária de 180 mg de THC entre
11 e 21 dias já é o suficiente para produzir uma síndrome de abstinência bem definida.
Estes aspectos podem ser variáveis confundidoras quando se
analisam os resultados do estudo de Pope (1996), bem como o estudo realizado por
Solowij et al (2002). Neste último, a avaliação foi realizada com os sujeitos abstinentes
por um período médio de 17 horas. Deste modo, a diferença encontrada no WCST
(falha em manter o set) pode ser decorrente de efeitos residuais ou da suspensão
abrupta do uso da substância. Além disso, esta medida do teste está mais relacionada
com aspectos atencionais (Lezak, 1995).
Estudos comparando usuários pesados, usuários leves e controles
(Pope et al, 2001) e usuários pesados com usuários leves, levando em consideração a
idade de início de uso (Pope et al, 2003), após 28 dias de abstinência, não
encontraram diferenças significativas entre os grupos. Em contrapartida, Bolla et al
(2002), ao avaliar três grupos de usuários classificados de acordo com a intensidade de
21
uso em pesados, medianos e leves, após 28 dias de abstinência, encontraram
diferenças significativas entre os grupos, com um maior prejuízo entre os usuários
pesados.
A freqüência e a duração do uso são aspectos extremamente
relevantes para tais estudos, porém muitas vezes são dados pouco confiáveis, já que
dependem da integridade da memória e honestidade no relato dos sujeitos (Ponto,
2006). Nos estudos de Pope et al (2001 e 2003) foi utilizado um limiar de 5000
episódios para uso pesado, o que é equivalente a fumar ao menos uma vez por dia
durante 13 anos. Assim como o efeito agudo difere entre usuários experientes e
inexperientes, efeitos de longo prazo variam de acordo com a duração e freqüência de
uso. De acordo com Chang et al (2006), usuários de longo prazo parecem apresentar
mecanismos neuroadaptativos que compensariam eventuais prejuízos cognitivos, o
que é consistente com resultados de estudos de neuroimagem funcional que
demonstraram a ativação de áreas compensatórias durante a realização de tarefas
cognitivas (Eldreth et al, 2004).
No estudo de Bolla et al (2002), os sujeitos fumavam em média há
4,8 ± 3,1 anos e foram classificados como usuários pesados aqueles que fumavam em
média 93,9 baseados por semana ou 13,41 baseados por dia. Esse pode ser
considerado um padrão de consumo muito pesado, o qual não reflete o padrão típico
do usuário de maconha. Isto pode explicar, pelo menos em parte, os resultados
positivos do referido estudo.
Aparentemente, os sujeitos avaliados por Lyons et al (2004) se
aproximam mais do típico usuário de maconha no que se refere ao padrão de
consumo. Porém, não foram encontradas diferenças intergrupos em relação às funções
executivas no estudo conduzido com 54 pares de gêmeos discordantes para o uso de
maconha. Os usuários fumaram em média 20 anos e não fumavam há ao menos um
ano. Como apenas metade dos pares de gêmeos identificados participou do estudo, é
possível que este tenha sido influenciado por um viés de seleção, já que os indivíduos
com funcionamento cognitivo comprometido poderiam encontrar maior dificuldade e
estarem menos motivados para participar do estudo. Alternativamente, este resultado
pode indicar a ausência de efeitos residuais nas habilidades cognitivas destes usuários.
22
3 MÉTODOS
3.1 Desenho do Estudo
Foi realizado um estudo de corte transversal para avaliar o
funcionamento executivo de usuários crônicos de maconha comparados com controles
saudáveis. O estudo foi sediado na Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD),
ligada ao Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo.
3.2 Cálculo da Amostra
O tamanho da amostra foi calculado levando-se em consideração a
probabilidade de erro tipo I de 5% (nível de significância) de erro tipo II de 20% (poder
do teste 80%), em um teste de hipótese bicaudal. Para este cálculo foram usados
dados da literatura de uma taxa média de abandono de 30% (Vendetti et al, 2002).
3.3 Aspectos Éticos
Os pacientes e controles saudáveis receberam informações
detalhadas sobre o projeto de pesquisa, tendo liberdade de optar pela participação no
estudo sem que isso interferisse em seu tratamento.
Foram considerados os aspectos éticos em relação aos
participantes do estudo, garantindo aos sujeitos sigilo e confidencialidade referente às
informações coletadas, acesso aos resultados da avaliação neuropsicológica em
entrevista devolutiva, bem como o direito de não aceitar algum procedimento ou desistir
do processo a qualquer momento.
Todos os sujeitos selecionados assinaram termo de consentimento
livre e esclarecido. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de São Paulo (anexo 1).
23
3.4 Sujeitos
3.4.1 Usuários de maconha
Foram selecionados 170 sujeitos com dependência ou abuso de
maconha, diagnosticados segundo critérios do DSM-IV/CID-10 como determinado pela
entrevista estruturada Composite International Diagnostic Interview-CIDI, (WHO,1997).
- Critérios de inclusão:
1) Diagnóstico de dependência ou abuso de maconha segundo critérios do DSM-
IV/CID-10 determinado à partir de entrevista estruturada (CIDI);
2) Ter entre 18 e 55 anos de idade;
3) Ter consumido maconha no mínimo 40 vezes nos últimos 90 dias (o que delimita uso
recreacional e uso abusivo).
- Critérios de Exclusão:
1) Outro diagnóstico de transtornos psiquiátricos de eixo I (CID10/DSM-IV), incluindo
abuso/dependência de outras substâncias;
2) Doenças clínicas graves;
3) História de doença do Sistema Nervoso Central (e.g., epilepsia, meningite/encefalite,
acidente vascular cerebral);
4) História de traumatismo craniano com perda de consciência;
5) Analfabetismo funcional.
3.4.2 Grupo Controle
Foram selecionados 45 controles da comunidade:
- Critérios de inclusão:
1) Indivíduos de ambos os sexos entre 18 e 55 anos de idade;
2) Ter experimentado maconha pelo menos uma vez, usado menos que 50 vezes na
vida, e não mais que uma vez no último ano (Pope et al, 2001).
24
- Critérios de Exclusão:
1) Diagnósticos psiquiátricos de eixo I (CID 10/DSM-IV);
2) Doenças clínicas graves;
3) História de doença do Sistema Nervoso Central;
4) História de traumatismo craniano com perda de consciência;
5) Analfabetismo funcional.
3.5 Procedimentos
Os sujeitos foram recrutados através de cartazes e anúncios em
jornais. Os usuários de maconha foram selecionados para participar de um ensaio
clínico conduzido no Ambulatório de Maconha da Unidade de Pesquisa em Álcool e
Drogas da UNIFESP, o qual tinha como objetivo principal avaliar a eficácia da
psicoterapia breve no tratamento do abuso e dependência de maconha.
Os interessados foram entrevistados inicialmente via telefone e,
após o esclarecimento de todos os detalhes da pesquisa, foi agendado o dia da
entrevista de triagem. Na entrevista de triagem e após assinarem o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 2), os participantes completaram as escalas e
questionários descritos abaixo:
• Os dados sobre freqüência, quantidade e padrão de uso foram coletados a partir
do relato dos sujeitos utilizando-se o instrumento Time Line Follow Back (Sobel &
Sobel,1992). Este instrumento possui um questionário detalhado sobre a história de
consumo, onde o uso ou não da maconha é quantificado em termos de tamanho e
número de ‘baseados’.
• O uso de drogas e álcool foi avaliado por meio da entrevista estruturada
Addiction Severity Index - ASI, a qual avalia a gravidade de problemas relacionados ao
uso de substâncias em sete áreas diferentes (McLellan et al, 1992).
• Para a detecção e exclusão de outros transtornos psiquiátricos foi utilizado a
Composite International Diagnostic Interview - CIDI (WHO, 1997), traduzida para o
português por Quintana (2005).
25
• Para avaliação diagnóstica e exclusão de transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH) foi utilizada a Wender Utah Rating Scale (Stein et al, 1995).
• Dados relacionados à idade, anos de escolaridade e condições
socioeconômicas foram coletados através de um questionário de dados demográficos
desenvolvido por Jungerman (2005).
Os participantes selecionados a partir da primeira entrevista foram
indicados para começar o tratamento psicoterápico breve (ensaio clínico). Os
participantes que ingressaram no tratamento fizeram teste de urina para verificar a
presença de THC e a avaliação neuropsicológica.
Os usuários foram, então, divididos em três grupos de acordo com o
tempo de abstinência anterior à avaliação neuropsicológica: grupo (0), usuários não
abstinentes; grupo (1), usuários em abstinência precoce, formado por aqueles que
estavam de um a sete dias abstinentes; grupo (2) formado por aqueles que estavam há
mais de sete dias abstinentes.
Os sujeitos do grupo controle (grupo 3) completaram o questionário
de dados demográficos, CIDI (Composite International Diagnostic Interview), realizaram
teste de urina para detecção de THC e avaliação neuropsicológica.
3.6 Instrumentos de Avaliação Neuropsicológica
Foi realizada seleção e treinamento dos neuropsicólogos para
aplicação dos testes com base em um manual previamente elaborado (Anexo 3). O
manual continha as instruções de cada teste a ser aplicado, com a indicação de como
utilizá-los no que se refere à aplicação e correção. Após o início do estudo, a equipe de
neuropsicólogos foi supervisionada semanalmente.
O QI estimado dos participantes foi obtido através dos subtestes
Cubos e Vocabulários do WAIS-R, (Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised, 1981)
como medida de inteligência pré-morbida (Anexo 4). Para avaliação específica das
funções executivas, foram selecionados os testes neuropsicológicos mais
freqüentemente usados na literatura. Segue a descrição dos testes utilizados para
avaliação do funcionamento executivo e os subdomínios avaliados.
26
3.6.1 Teste de Stroop
Foi utilizada a versão Vitória (Regard, 1981), composta por três
cartões, sendo o primeiro com tarjas coloridas (verde, rosa, azul e marrom); o segundo
com palavras escritas com as cores das tarjas (ex: a palavra “cada” escrita em verde) e
o terceiro com o nome das cores escritos em cores diferentes (ex: “marrom” escrito em
azul).
Solicita-se ao examinando que diga o nome das cores das tarjas do
primeiro cartão de cima para baixo, da esquerda para a direita, o mais rápido que
conseguir. Logo após é apresentado o segundo cartão e novamente é solicitado que o
sujeito diga o nome das cores que estão pintadas e não a palavra. Por último, é
apresentado o terceiro cartão e mais uma vez solicita-se o nome das cores em que
estão pintadas as palavras e não a palavra escrita. O tempo (em segundos) que o
sujeito levou para dizer as cores de cada cartão é registrado na folha de respostas
(anexo 5).
A velocidade de execução dos dois primeiros cartões do Stroop é a
priori uma medida de atenção. Porém, a tarefa exigida pelo terceiro cartão, avalia o
controle inibitório e a capacidade de monitoramento do comportamento, ou seja, mede
a facilidade com a qual a pessoa pode mudar ou ajustar sua percepção à mudança de
demanda/necessidade e conter uma resposta habitual em detrimento de uma pouco
usual.
Segundo Fuster (1997), o controle inibitório, juntamente com a
memória operacional e o set preparatório, desempenha papel na organização temporal
do comportamento e necessita da sua base pré-frontal para operar. Para o autor, o
controle inibitório é um processo que objetiva suprimir influências internas ou externas
que possam interferir na seqüência de ação em curso, ou seja, estímulos distratores
são impedidos de alterar a estrutura global da ação decorrida no tempo. Os substratos
neurais do controle inibitório incluem o córtex pré-frontal orbitomedial, além da região
parietal e estruturas subcorticais, tais como o caudado e o giro do cíngulo.
27
3.6.2 Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
O Wisconsin Card Sorting Test é amplamente usado na clínica e na
pesquisa para a avaliação do funcionamento executivo. Foi utilizada neste trabalho a
versão de 64 cartas (Heaton,1981), que consistem em cartões brancos com figuras
geométricas que variam de acordo com as características de forma (círculo, estrela,
triângulo e cruz), cor (vermelho, verde, azul e amarelo) e quantidade de figuras
representadas no cartão ( uma, duas, três e quatro).
É solicitado ao sujeito que combine cada uma das cartas com as
quatro cartas-estímulo que servirão de modelo. O examinador não deve dizer como
combinar as cartas, apenas se a combinação feita pelo avaliando está certa ou errada.
Não existe limite de tempo para esse teste (ver anexo 6).
O avaliando tem três possibilidades de combinação: cor, forma e
número. Quando o examinando consegue combinar corretamente dez cartões-resposta
consecutivos, o examinador muda o critério de combinação e novamente o examinando
tem de descobrir o novo critério de combinação, a partir do feedback do examinador, o
qual só pode dizer se está certo ou errado.
O desempenho no teste pode ser avaliado de diversas maneiras
(Heaton et al, 1993). No presente estudos, foram analisados os escores mais
amplamente usados segundo Lezak (2004).
- Número de categorias completadas: número de seqüências de dez combinações
corretas consecutivas, o que avalia capacidade de abstração e formação de conceitos.
- Erros perseverativos: número de tentativas incorretas em que o examinando persistiu
respondendo de acordo com o critério de combinação anterior à mudança e não de
acordo com o critério de combinação vigente naquele momento. Esta medida revela a
habilidade do sujeito para usar feedback do ambiente para mudança de contexto e
flexibilidade mental
O WCST requer planejamento, habilidade em solucionar problemas,
mudança de estratégias, e comportamento orientado para um objetivo, avaliando
diferentes aspectos das funções executivas, os quais estão associados ao
funcionamento do córtex pré-frontal dorsolateral.
28
3.6.3 Frontal Assessment Battery (FAB)
Esta bateria publicada por Dubois et al (2000), avalia as funções dos
lobos frontais por meio de seis subtestes, os quais exploram os seguintes aspectos:
formação de conceitos, flexibilidade mental, programação motora, sensibilidade à
interferência, controle inibitório e autonomia ambiental. Para a execução de cada um
desses processos é necessária a elaboração apropriada de comportamento dirigidos a
um objetivo específico e a adaptação das respostas do sujeito a novas situações.
Trata-se de um teste curto e sua aplicação leva em média dez minutos. Segue a
descrição dos subtestes:
1) Semelhanças: é solicitado ao sujeito que conceitualize a relação entre dois objetos
da mesma categoria em três tentativas, como por exemplo, banana e laranja.
2) Fluência verbal: o sujeito deve dizer o maior número de palavras que conseguir
começando, por exemplo, com a letra S em um minuto. Esta tarefa requer a
organização de estratégias cognitivas para a recuperação da memória semântica.
3) Programação motora: o paciente deve repetir uma série motora como, por exemplo,
“punho – palma – lado”. A execução desta série de movimentos exige organização
temporal e manutenção de ações sucessivas.
4) Sensibilidade à interferência: são dadas instruções conflitantes e os sujeitos devem
obedecer a um comando verbal discordante do que ele vê, sendo necessária uma
auto-regulação eficiente. É pedido ao paciente que bata uma vez na mesa, quando
o examinador bater duas e que ela bata duas vezes quando o examinador bater
uma vez.
5) Go/ No Go: É uma tarefa de controle inibitório, onde o sujeito deve inibir respostas
inapropriadas quando é solicitado que ele bata uma vez quando o examinador
também bater uma vez na mesa e que ela não bata (iniba a resposta), quando o
examinador bater duas vezes.
29
6) Comportamento de preensão manual: exige autonomia ambiental, na medida em
que o examinador solicita que o paciente posicione as mãos com as palmas
voltadas para cima e, em seguida, coloca suas mão sobre as do paciente. O
paciente não deve segurar as mãos do examinador. Se isto acontecer, o
examinador diz que ele não deve pegar suas mãos e repete o processo.
Cada subteste é pontuado com o máximo de três pontos,
obedecendo a critérios específicos (ver anexo 7), sendo que a pontuação máxima do
teste é igual a 18. O FAB tem se mostrado uma medida eficaz para se avaliar prejuízos
em diferentes domínios das funções executivas.
3.7 Análise Estatística
Os dados clínicos e de avaliação neuropsicológica foram tabulados
e analisados estatisticamente, utilizando o Social Package for Social Sciences (SPSS
11.0, Chicago, Illinois) em sua versão para Windows. Em todas as análises a
significância estatística foi estabelecida como p < 0,05.
Para verificar a possível existência de diferenças estatísticas entre
os grupos em relação às características demográficas foi utilizado o teste de análise de
variância (ANOVA) para as variáveis contínuas e com distribuição normal e o teste Qui-
quadrado para variáveis categóricas.
Foram conduzidas análises de covariância (ANCOVA) bicaudais,
com os dados neuropsicológicos introduzidos como variável dependente, diagnóstico
como variável independente e idade, QI e anos de escolaridade como covariáveis.
Foram examinados através do mesmo modelo, os subgrupos de pacientes (0) não
abstinentes, (1) abstinentes entre um e sete dias e (2) abstinentes há mais de sete
dias, comparados com o grupo (3) de controles saudáveis.
Análises de covariância também foram utilizadas para examinar os
possíveis efeitos de variáveis clínicas no funcionamento executivo de usuários crônicos
de maconha como idade de início do uso e quantidade e freqüência de uso. Correlações entre dados neuropsicológicos e quantidade, freqüência
e idade de início de uso regular de maconha foram examinadas através de coeficientes
de correlação de Spearman.
30
4 RESULTADOS
4.1 Características da amostra
Dos 215 sujeitos que entraram no estudo, foram excluídos 42
usuários e 13 controles, restando um total de 160 sujeitos (figura 2). Entre os usuários
excluídos, um foi devido à idade acima do estipulado, quatro apresentaram
dependência de álcool e cinco apresentaram outros diagnósticos de eixo I, segundo
DSM IV/CID10. Os pacientes classificados como não avaliados não compareceram ou
se negaram a fazer a avaliação neuropsicológica. A classificação “outros” indica
exclusão devido à condição clínica ou doenças neurológicas graves.
O grupo de usuários incluídos no estudo foi, então, dividido em três
grupos de acordo com o período de abstinência:
• Grupo (0), formado por 74 usuários que não estavam abstinentes, ou seja, havia
se passado menos de vinte e quatro horas desde o último episódio de uso;
• O grupo (1), formado por 25 usuários em abstinência precoce, ou seja, entre um e
sete de abstinência (M=3,28; DP=2,13);
• O grupo (2), composto por 29 usuários abstinentes há mais de sete dias, entre
oito e vinte e cinco dias (M=14,31; DP= 5,05).
No grupo controle (grupo 3), três sujeitos apresentaram teste de
urina para detecção de THC (tetrahidrocanabinol) positivo no momento da avaliação,
um era dependente de álcool e seis apresentaram outros diagnósticos de eixo I,
segundo DSM IV/CID10. Com isso, foi incluído no estudo um total de 32 controles.
Os quatro grupos avaliados não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes em relação à idade (ANOVA, F 0,67;3 = 1,384, p= 0,250),
anos de escolaridade (ANOVA, F 0,28;3 = 0,152, p= 0,928) e proporção de homens e
mulheres (ҳ² = 4,25,p= 0,235), dados que podem ser observados na tabela1.
A idade dos sujeitos avaliados variou entre 18 e 53 anos. A média
de idade do grupo (0) foi igual a 33,78 (DP = 8,87), no grupo (1) foi igual a 31,28(DP =
6,77), no grupo (2) a média de idade foi igual a 32,21 (DP = 6,43) e no grupo (3) foi
igual a 29,74 (DP = 8,47).
31
Total de sujeitos selecionados para o estudo. N=215
Usuários de maconha N= 170
Controles N=45
Excluídos: Urina positiva n=3 Dependência álcool n=1 Outros Diag. Eixo I n=6 Outros n= 3
Excluídos: Idade n=1 Dependência álcool n=4 Outros Diag. Eixo I n=5 Não avaliados n=24 Outros n=8
Grupo controle (3) N= 32
Grupo (0) Usuários não abstinentes
N=74
Grupo (1) Usuários em abstinência
precoce N= 25
Grupo (2) Usuários abstinentes há mais
de sete dias N=29
Figura 2. QUANTIDADE DE SUJEITOS RECRUTADOS, EXCLUÍDOS E AVALIADOS
NO ESTUDO.
A escolaridade foi medida por anos de estudo completados. Pode-se
observar que os grupos apresentam média de anos de escolaridade bastante
semelhantes. No que se refere ao gênero, todos os grupos apresentaram uma
predominância do sexo masculino.
32
Tabela 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Grupos Caract. Demográficas
(0) usuários não abstinentes. N = 74
(1) usuários abstinentes entre 1 e 7 dias. N=25
(2) usuários abstinentes há mais de 7 dias. N=29
(3) controles N = 32
Idade M (DP) [Min-Max]
33,78 (8,87) [20-53]
31,28 (6,77)
[19-48]
32,21 (6,43)
[18-44]
29,74 (8,47)
[18-53]
Anos de escolaridade M (DP) [Min-Max]
13,04 (3,51) [4-22]
13,08 (3,22) [8-21]
13,21 (3,07) [5-18]
13,97 (3,27) [5-21]
Sexo M / F Porcentagem (%)
58/16 78/22
22/3 88/12
23/6 79/21
21/11 65/35
Anova F= 1,384 , p=0,250
Anova F=0,152, p= 0,928
Qui-quadrado ҳ² = 4,25 p= 0,235
No que se refere ao estado civil, à condição ocupacional e ao nível
sócio-econômico dos indivíduos participantes do estudo, pode-se notar que a maioria
dos sujeitos em todos os grupos é formada por indivíduos solteiros, que atualmente
trabalham e pertencem à classe C (tabela 2).
Os sujeitos classificados como ‘outros’ na categoria estado civil são
aqueles que moram com companheiro ou namorado, mas não são casados
oficialmente. O nível sócio-econômico foi estabelecido de acordo com o critério de
classificação desenvolvido pela Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de
Mercado (ABIPEME, 1978) com a finalidade dividir a população em categorias segundo
padrões ou potenciais de consumo, ou seja, a definição de classe utilizada foi o poder
aquisitivo das famílias (anexo 8).
33
Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos em
relação a esses aspectos. Apesar disso, observa-se que há um maior número de
sujeito que trabalham e estudam ou que só estudam no grupo controle, enquanto que
nos grupos de usuários ocorre uma maior freqüência de sujeitos sem ocupação. Além
disso, sujeitos classificados como pertencentes à classe E aparecem apenas no grupo
de usuários não abstinentes e não há indivíduos pertencentes à classe A1 em nenhum
dos grupos.
No grupo 0, 62% dos sujeitos são solteiros, 18,9% são casados,
13,5% são separados ou divorciados e 5,4% moram com companheiro. Destes 62,2%
trabalham, 18,9% trabalham e estudam, 12,2% não têm ocupação e 6,8% apenas
estudam. Entre esses sujeitos, 51,4% pertencem à classe C, 14,9% pertencem à
classe B1, 13,5% pertencem à classe B2, 9,5% pertencem à classe A2, 9,5%
pertencem à classe D e 1,4% pertencem à classe E.
Entre os sujeitos do grupo 1, 68% são solteiros, 24% são casados,
4% são separados ou divorciados e 4% moram com companheiro. A porcentagem de
sujeitos que trabalham é de 64%, 20% não têm ocupação, 12% estudam e 4%
trabalham e estudam. 40% dos sujeitos estão classificados como pertencentes à classe
C, 24% estão na classe B2, 16% estão na classe B1, 12% estão na classe D e 8%
estão na classe A2.
A porcentagem de sujeitos solteiros no grupo 2 é de 48,3%, os
casados representam 37,9%, divorciados ou separados são 6,9%, assim como a
porcentagem daqueles que moram com companheiro. Neste grupo, 69% trabalham,
13,8% trabalham e estudam, 10,3% não têm ocupação e 6,9% apenas estudam. Em
relação ao nível sócio-econômico, 51,7% são da classe C, 20,7% são da classe B1,
20,7% são classe B2, 3,4% são da classe D e 3,4% são da classe A2.
No grupo controle, 70% dos sujeitos são solteiros, 16,7% são
casados, 8,4% são separados ou divorciados e 4,2% moram com companheiro. Em
relação à situação ocupacional, 37,5% trabalham, 29,2% trabalham e estudam, 25%
apenas estudam e 8,3 % não têm ocupação. Dentro dos sujeitos controles, 37,5%
pertencem à classe C, 29,2% pertencem à classe B1, 16,7% pertencem à classe D,
12,5% pertencem à classe A2, e 4,2% pertencem à classe B2.
34
Tabela 2. ASPECTOS SOCIAIS
Grupos
(0) usuários não abstinentes. N = 74
(1) usuários abstinentes entre 1 e 7 dias. N=25
(2) usuários abstinentes há mais de 7 dias. N=29
(3) controles N = 32
Estado civil Solteiro Casado Separado ou divorciado Outros
62,2 %
18,9 %
13,5 %
5,4 %
68 %
24 %
4 %
4 %
48,3 %
37,9 %
6,9 %
6,9 %
70 %
16,7 %
8,4 %
4,2 % Status ocupacional Estuda Trabalha Trabalha e estuda Sem ocupação
6,8 %
62,2 %
18,9 %
12,2 %
12 %
64 %
4 %
20%
6,9 %
69 %
13,8 %
10,3 %
25 %
37,5 %
29,2 %
8,3 %
Nível Sócio – econômico Classe A2 Classe B1 Classe B2 Classe C Classe D Classe E
9,5 %
14,9 %
13,5 %
51,4 %
9,5 %
1,4 %
8,0 %
16,0 %
24,0 %
40,0 %
12,0 %
---
3,4 %
20,7 %
20,7 %
51,7 %
3,4 %
---
12,5 %
29,2 %
4,2 %
37,5 %
16,7 %
--- Qui-quadrado ҳ² = 8,97 p= 0,705
Qui-quadrado ҳ² =15,18 p= 0,086
Qui-quadrado ҳ² =12,16 p= 0,667
35
A tabela 3 sumariza as características dos usuários em relação ao
padrão de consumo e freqüência de uso de maconha. Para esta análise foi utilizado o
teste de análise de variância. Os três grupos de usuários não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes em relação à idade de experimentação da droga, idade
de início de consumo diário, anos e números de dias de consumo diário na vida do
paciente, padrão de consumo em ‘baseados’ médios e número de ‘baseados’ fumados
na vida após inicio de consumo diário.
A idade em que os sujeitos usaram maconha pela primeira vez
variou entre 8 e 35 anos. Já a idade em que o uso tornou-se diário variou entre 11 e 55
anos. O número de anos de consumo diário na vida dos pacientes variou entre 1 (365
dias) e 35 anos (12775 dias). O padrão de consumo foi medido em ‘baseados’ médios,
ou seja, a referência utilizada foi a de um ‘baseado’ de tamanho médio dividido em
quartos. Assim, o padrão de consumo variou de 0,25 (1/4 de ‘baseado’) a 20
‘baseados’ de tamanho médio por dia. O número de ‘baseados’ fumados na vida após
inicio do consumo diário variou entre 365 e 124100.
Os usuários não abstinentes (grupo 0) usaram maconha pela
primeira vez em média com 16,5 anos (±3,31), começaram a fazer uso diário em média
com 21,05 anos (±6,38). Fumaram em média por 12,59 anos (±8,32), num total de
4595 (±3037) dias. O padrão de consumo médio desses usuários foi de 2,17
‘baseados’ por dia (±2,88), perfazendo um total de 10323 (±20251) ‘baseados’ fumados
na vida.
No grupo (1), de usuários abstinentes em entre 1 e 7 dias, o primeiro
episódio de uso ocorreu em média com 16,72 anos (±4,46) e começaram a fazer uso
diário em média com 20 anos (±4,85). Fizeram uso diário em média por 10,76 anos
(±5,80), num total de 3927 dias (±2118). A média de padrão de consumo foi de 1,78
(±2,30) ‘baseados’ por dia, com um consumo médio de 7320,9 (±10385) ‘baseados’
fumados na vida.
A idade média em que os usuários do grupo (2) usaram pela
primeira vez foi aos 17,21 anos (±3,43) e começaram a fazer uso diário em média com
22 (±5,42) anos. A média de anos de consumo deste grupo foi de 10,29 anos (±7,37),
num total de 3754 (±2692) dias. A média de padrão de consumo foi de 1,79(±2,25)
‘baseados’ por dia, num total de 9105 (±17070) ‘baseados’ fumados na vida.
36
Tabela 3. PADRÃO DE CONSUMO E FREQUENCIA DE USO
Grupos
Freq. e padrão de consumo
(0) usuários não abstinentes. N = 74
(1) usuários abstinentes entre 1 e 7 dias. N=25
(2) usuários abstinentes há mais de 7 dias. N=29
ANOVA
Valor de p
Idade em que usou pela primeira vez. M (DP) [Min-Max]
16,50 (3,31) [8 - 28]
16,72 (4,46) [13-35]
17,21 (3,43) [13-29] 0,669
Idade em que começou a fumar maconha diariamente. M(DP) [Min-Max]
21,05 (6,38) [13-55]
20,56 ( 4,85)
[14-35]
22,00 (5,42) [11-35] 0,656
Anos de consumo diário na vida. M(DP) [Min-Max]
12,59 (8,32) [1-35]
10,76 (5,80) [3-29]
10,29 (7,37) [1-28] 0,320
Número de dias de consumo diário na vida. M(DP) [Min-Max]
4595 (3037) [365-12775]
3927 (2118) [1095-10585]
3754 (2692) [365 -10220] 0,320
Padrão de consumo em baseados médios por dia. M(DP) [Min-Max]
2,17 (2,88) [0,25-20]
1,78 (2,30) [0,25-10]
1,79 (2,25) [0,25-10] 0,714
Número de baseados fumados na vida após o início de seu consumo diário. M(DP) [Min-Max]
10323,3 (20251) [365- 124100]
7320,9 (10385) [273-40150]
9105,4 (17070) [182-69350] 0,768
37
4.2 Resultados dos testes neuropsicológicos
Os grupos estudados não apresentaram diferença estatisticamente
significante em relação à medida de QI estimado, obtida por meio dos subtestes
Vocabulário e Cubos do WAIS-R (tabela 4), o que pôde ser constatado através de teste
de análise de variância (ANOVA, F 0,77;3 = 0,76; p=0,973).
Tabela 4 – VALORES DE QI ESTIMADO
Grupos (0) usuários não abstinentes. N = 74
(1) usuários abstinentes entre 1 e 7 dias. N=25
(2) usuários abstinentes há mais de 7 dias. N=29
(3) controles N = 32
ANOVA
Valor de p
QI
Estimado
M (DP)
99,60
(9,77)
99,00
(8,84)
98,96
(9,05)
99,96
(11,25) 0,973
Os usuários não abstinentes (grupo 0) obtiveram um QI médio igual
a 99,60 (±9,77), o grupo (1) abstinente entre um e sete dias obteve resultado igual a 99
(±8,84), o grupo (2) abstinente há mais de uma semana obteve resultado igual a 98,96
(±9,05) e o grupo controle obteve QI médio igual a 99,96 (±11,25).
Os principais resultados dos testes neuropsicológicos são mostrados
na tabela 5. Foram realizadas análises de covariância bicaudais (ANCOVA) para
verificar o desempenho de cada grupo de usuários em relação aos controles. Foram
considerados como co-variáveis a idade dos sujeitos, anos de escolaridade e a medida
de QI estimado. O tamanho do efeito foi calculado para verificar a magnitude da
diferença entre as médias dos usuários e controles.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos de usuários quando comparados separadamente com o grupo controle
em relação ao tempo de execução das pranchas 1 e 3 do teste de Stroop .
38
Tabela 5. RESULTADOS DOS TESTES NEUROPSICOLÓGICOS
Testesª
Grupo 0 M (DP) N= 74
Grupo 1M (DP) N= 25
Grupo 2M (DP) N= 29
ControleM (DP) N= 32
0 vs 3
Valor de p¹
1vs 3
2 vs 3
Grupo 0 vs
controles
Tamanho do efeito²
Grupo 1 vs
controles
Grupo 2 vs
controles Stroop (tempo)
Prancha 1 16,82 (6,03)
16,41 (5,78)
17,21 (6,48)
15,45 (4,82) 0,201 0,190 0,243 0,25 0,18 0,30
Prancha 2 17,67 (5,17)
18,77 (7,56)
17,11 (4,01)
15,58 (2,86) 0,036 0,010 0,185 0,50 0,55 0,43
Prancha 3 27,63 (13,4)
26,65 (11,0)
24,04 (7,50)
24,84 (8,19) 0,427 0,499 0,421 0,25 0,18 -0,10
WCST
Número de categorias
2,77 (2,42)
3,09 (1,44)
3,39 (1,06)
3,73 (1,01) 0,001 0,111 0,416 -0,51 -0,51 -0,32
Erros perseverativos
9,70 (6,55)
8,00 (4,32)
8,11 (4,54)
5,73 (2,37) 0,004 0,028 0,036 0,80 0,65 0,65
Perda de set 0,57 (0,85)
0,95 (1,06)
0,35 (0,48)
0,61 (0,88) 0,644 0,279 0,108 -0,04 0,34 -0,36
¹Ancova – p < 0,05
² Cohen’s d – effect size
ª São mostradas as médias e os desvios-padrão (DP)
(1) Não foi possível realizar o cálculo, pois não houve erros Continua
39
Continuação
Tabela 5. RESULTADOS DOS TESTES NEUROPSICOLÓGICOS
Testesª Grupo 0 M (DP) N= 74
Grupo 1M (DP) N= 25
Grupo 2M (DP) N= 29
ControleM (DP) N= 32
0 vs 3
Valor de p¹
1vs 3
2 vs 3
Grupo 0 vs
controles
Tamanho do efeito²
Grupo 1 vs
controles
Grupo 2 vs
controles FAB
Semelhanças 2,61 (0,61)
2,64 (0,56)
2,59 (0,56)
2,65 (0,60) 0,731 0,910 0,802 -0,06 -0,01 -0,10
Fluência verbal
2,88 (0,36)
2,64 (0,56)
2,83 (0,46)
2,87 (0,34) 0,614 0,099 0,651 0,03 -0,49 -0,09
Programação motora
2,41 (0,95)
2,48 (0,87)
2,24 (1,02)
2,74 (0,57) 0,171 0,257 0,040 -0,42 -0,35 -0,60
Sensibilidade à interferência
2,93 (0,34)
2,84 (0,47)
2,79 (0,49)
2,94 (0,25) 0,854 0,355 0,260 -0,03 -0,26 -0,38
Go/ No Go 2,78 (0,60)
2,52 (0,77)
2,66 (0,85)
2,84 (0,52) 0,885 0,085 0,515 -0,10 -0,48 -0,25
Preensão manual.
2,92 (0,49)
2,92 (0,40)
3,00 (0,00)
3,00 (0,00) 0,476 0,220 (1) -0,23 -0,28 (1)
Escore total 16,50 (1,98)
15,96 (1,90)
16,10 (1,93)
17,00 (1,15) 0,375 0,023 0,064 0,30 -0,66 -0,56
¹Ancova – p < 0,05
² Cohen’s d – effect size
ª São mostradas as médias e os desvios-padrão (DP)
Não foi possível realizar o cálculo, pois não houve erros
Os usuários não abstinentes (grupo 0) e os usuários que estavam
entre um e sete dias de abstinência (grupo 1) levaram um maior tempo para a
execução da prancha dois do teste de Stroop quando comparados com o desempenho
dos controles, gerando diferenças estatisticamente significantes, porém a magnitude do
efeito é considerada apenas média. Os usuários do grupo 0 levaram em média 17,67 (±
5,17) segundos para a execução da tarefa e os usuários do grupo 1 levaram em média
18,77 (± 7,56) segundos, enquanto os controles realizaram a tarefa levando em média
15,58 segundos (± 2,86).
Os usuários que não estavam abstinentes no momento da avaliação
(grupo 0) completaram menor número de categorias (2, 77, ± 1,42 vs 3,73, ±1, 01;
F0,16;1 =11,01, p= 0,01) e apresentaram maior número de erros perseverativos (9,70,
±6,55 vs 5,73, ±2,37; F0,77;1 =8,76, p= 0,004) no WCST quando comparado com o
grupo de controles saudáveis. O tamanho do efeito para o número de categorias e
erros perseverativos variou entre médio e grande, 0,51 e 0, 80, respectivamente.
Quando foram comparados os usuários do grupo 1 com o grupo
controle, foram encontradas diferenças no que se refere ao número de erros
perseverativos (F0,90;1 = 5,13;p=0,028). No grupo de usuários abstinentes há mais de
uma semana (grupo 2), também foram encontradas diferenças em relação a esta
variável (F0,85;1 = 4,60; p=0,036). Pode - se notar que os três grupos de usuários
fizeram maior número de erros perseverativos do que os controles, porém o tamanho
do efeito foi maior entre os usuários não abstinentes e o grupo controle.
Foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre o
grupo 1 e o grupo controle no que se refere ao escore total da FAB (F0,38;1 = 5,51;
p=0,023) e entre o grupo 2 e o grupo controle em relação ao subteste de programação
motora (F0,19;1= 4,43; p=0,040). O desempenho dos grupos de usuários não foi
estatisticamente diferente do grupo controle no que se refere aos escores obtidos em
outros subtestes da FAB, bem como no escore total.
4.3 Análises secundárias
Foram realizadas análises para verificar os possíveis efeitos de
variáveis clínicas como a idade em que os usuários usaram maconha pela primeira vez
e a quantidade de baseados fumados na vida.
41
Em primeiro lugar, os usuários foram divididos em dois grupos de
acordo com a idade em que fizeram uso de maconha pela primeira vez. O grupo (1) foi
composto por usuários que tinham 17 anos ou menos no primeiro episódio de uso de
maconha e o grupo (2) foi formado por aqueles que tinham mais de 17 anos quando da
primeira exposição à maconha.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
entre os dois grupos citados em relação à média de dias abstinentes antes da
avaliação, anos de consumo e número de dias de consumo diário, padrão de consumo
em ‘baseados’ médios por dia e número de ‘baseados’ fumados na vida, o que pode
ser observado na tabela 6. Para esta análise foi utilizado o teste T de Student para
amostras independentes, por se tratarem de dados com distribuição normal.
Os usuários do grupo 1 estavam abstinentes em média há 3,85
(±6,54) dias e fumavam em média há 11,42 (±7,65) anos. Além disso, a média de
número de dias de consumo diário foi igual a 4168 (±2795,50), tinham um padrão de
consumo de 1,97 (2,32) ‘baseados’ por dia e tinham fumado em média 7782,40
(±11972,92) ‘baseados’ na vida.
A média de dias abstinentes dos usuários do grupo 2 foi igual a 3,35
(5,95). Estes usuários fumavam em média há 12,03 (7,48) com um padrão de consumo
médio de 2,47 (3,71) ‘baseados’ por dia. A média de dias de consumo diário na vida foi
igual a 4389,3 (2732,03) e a média do número de ‘baseados’ fumados na vida igual a
13125,96 (26363,50).
Nesta análise foram observadas diferenças de idade e anos de
escolaridade entre os grupos de usuários e controles. Os sujeitos do grupo (1) tinham
em média 30,84 (7,95) anos e em média 12,66 (3,14) anos de escolaridade, enquanto
que os sujeitos do grupo (2) tinham em média 36,34 (6,98) anos e em média 13,98
(3,43) anos de escolaridade. Os sujeitos do grupo controle apresentaram valores
médios de idade e anos de escolaridade já descritos acima (tabela 1). Em relação ao
escore de QI estimado e proporção de homens e mulheres não foram observadas
diferenças significativas entre os grupos.
42
Tabela 6 – DADOS SOBRE O CONSUMO DE MACONHA
Grupos
Freq. e padrão de consumo
(1) primeiro uso com 17 anos ou menos N=89
(2) primeiro uso com mais de 17 anos N=39
Teste-T
Valor de p*
Número de dias abstinente M (DP)
3,85 (6,54)
3,95 (5,95) 0,934
Anos de consumo diário na vida. M(DP)
11,42 (7,65).
12,03 (7,48)
0,675
Número de dias de consumo diário na vida. M(DP)
4168,06
(2795,50)
4389,36 (2732,03) 0,675
Padrão de consumo em baseados médios por dia. M(DP)
1,9791 (2,32)
2,4756 (3,71) 0,350
Número de baseados fumados na vida M(DP)
7782,40 (11972,92)
13125,96 (26363,50) 0,112
* Teste t de student – p <0, 05
O desempenho dos grupos nos testes neuropsicológicos foi
comparado separadamente com o grupo controle, por meio de análise de covariância,
tendo idade e anos de escolaridade como covariáveis. Esta análise também foi
realizada para a comparação do desempenho entre os dois grupos de usuários.
Quando foi comparado o grupo (1) com o grupo controle, foram
encontradas diferenças em relação ao número de categorias completadas (2, 94, ±1,34
vs 3,73, ±1,01; F0,14;1 = 6,13, p= 0,015) e ao número de erros perseverativos (9,30,
±6,07 vs 5,73, ±2,37; F0,60;1 =7,22, p= 0,008) no WCST, ou seja, os usuários que
começaram a fumar com 17 anos ou menos completaram menor número de categorias
e fizeram maior número de erros perseverativos quando comparados ao grupo
controle. Além disso, também obtiveram pior desempenho no subteste de séries
motoras do FAB (2,32, ±1,00 vs 2,74, ±0,57; F0,08;1 =4,02, p= 0,047)
43
Tabela 7 - COMPARAÇÃO EM RELAÇÃO À IDADE DE INÍCIO DE USO
Testesª
Grupo 1 M (DP)
N= 89
Grupo 2M (DP)
N= 39
Controle M (DP)
N= 32
1 vs 3
Valor de p*
2 vs 3
1 vs 2 Stroop (tempo)
Prancha 1 16,35 (6,24)
17,35 (5,55)
15,45 (4,82) 0,343 0,181 0,684
Prancha 2 17,42 (5,48)
18,33 (5,30)
15,58 (2,86) 0,069 0,043 0,640
Prancha 3 26,71 (13,37)
25,95 (6,41)
24,84 (8,19) 0,573 0,840 0,304
WCST
Número de categorias
2,94 (1,34)
3,10 (1,39)
3,73 (1,01) 0,015 0,047 0,871
Erros perseverativos
9,30 (6,07)
8,08 (4,90)
5,73 (2,37) 0,008 0,053 0,339
Perda de set 0,54 (0,78)
0,71 (0,94)
0,61 (0,88) 0,454 0,615 0,327
FAB
Semelhanças 2,63 (0,58)
2,59 (0,59)
2,65 (0,60) 0,920 0,602 0,335
Fluência verbal
2,82 (0,46)
2,85 (0,35)
2,87 (0,34) 0,883 0,766 0,496
Programação motora
2,32 (1,00)
2,54 (0,77)
2,74 (0,57) 0,047 0,140 0,259
Sensibilidade à interferência
2,88 (0,38)
2,88 (0,45)
2,94 (0,25) 0,507 0,902 0,847
Go/ No Go 2,72 (0,68)
2,68 (0,72)
2,84 (0,52) 0,595 0,424 0,729
Preensão manual.
2,91 (0,48)
3,00 (0,00)
3,00 (0,00) 0,375 (1) 0,086
Escore total 16,23 (2,12)
16,54 (1,41)
17,00 (1,15) 0,131 0,192 0,444
* Ancova – p <0,05
ª São mostradas as médias e os desvios-padrão (±DP)
(1) Não foi possível realizar o cálculo, pois não houve erros
44
O grupo (2), quando da comparação com os controles apresentou
um maior tempo para a execução da prancha 2 do teste de Stroop (18,33± 5,30 vs 15,
58, ±2,86; F0,51;1 =4,26, p= 0,043) e menor número de categorias completadas (3,10
±1,39 vs 3,73, ±1,01; F0,18;1 =4,11, p= 0,047) no WCST. Não foram encontradas
diferenças no desempenho dos testes quando comparados os dois grupos de usuários.
Os resultados descritos podem ser visualizados na tabela 7.
Posteriormente, foi realizada uma análise na qual os usuários foram
divididos de acordo com o número de ‘baseados’ fumados na vida. Cinco sujeitos foram
excluídos dessa análise, pois não tinham esses dados coletados e foram considerados
como dados perdidos. O grupo (1) foi formado por usuários que fumaram menos que
5000 vezes na vida e o grupo (2), formado por sujeitos que fizeram uso mais de 5000
vezes na vida. O critério utilizado de 5000 episódios de uso na vida foi o mesmo limiar
usado por Pope et al (2001) para caracterizar uso pesado, o que equivale a fumar ao
menos uma vez por dia durante treze anos. Os usuários estavam em média com 3,88
(± 6,33) dias de abstinência no momento da avaliação. Os grupos apresentaram média
de idade estatisticamente diferente, diferença esperada na medida em que há uma
correlação direta entre idade e número de episódios de exposição à substância.
A média de idade do grupo (1) foi igual a 30,84 (±8,04) e do grupo
(2) igual a 34,85 (±7,82). No que se refere aos anos de escolaridade, valor de QI
estimado e proporção de homens e mulheres, não foram observadas diferenças entre
os grupos de usuários e controles. Novamente, foi realizada análise de covariância
para verificar o desempenho dos grupos de usuários em relação aos controles (grupo
3). Os resultados são apresentados na tabela 8.
Os usuários que fumaram até 5000 vezes (grupo 1), obtiveram pior
desempenho nos testes neuropsicológicos quando comparados com controles
saudáveis. Os usuários de maconha completaram menos categorias (3,11, ±1,29 vs
3,73,±1,01; F0,15;1 =5,05, p=0,027) e fizeram maior número de erros perseverativos
(8,14, ±4,59 vs 5,73, ±2,37; F0,54;1 =7,10, p=0,009) no WCST.
Já os usuários do grupo 2, os quais tinham fumado mais que 5000
vezes na vida levaram um tempo maior para a execução da prancha 2 do teste de
Stroop em comparação aos controles (17, 88, ±6,58 vs 15,58, ±2,86; F0,75;1 =4,70, p=
0,033).
45
Tabela 8 – COMPARAÇÃO EM RELAÇÃO À FREQUÊNCIA DE USO
Testesª
Grupo 1 M (DP)
N= 72
Grupo 2M (DP)
N= 51
Controle M (DP)
N= 32
1 vs 3
Valor de p*
2 vs 3
1 vs 2 Stroop (tempo)
Prancha 1 16,38 (6,02)
16,91 (6,24)
15,45 (4,82) 0,320 0,353 0,917
Prancha 2 17,19 (4,76)
17,88 (6,58)
15,58 (2,86) 0,102 0,033 0,461
Prancha 3 26,41 (13,64)
25,88 (7,92)
24,84 (8,19) 0,756 0,672 0,741
WCST
Número de categorias
3,11 (1,29)
2,81 (1,45)
3,73 (1,01) 0,027 0,006 0,309
Erros perseverativos
8,14 (4,59)
9,71 (6,70)
5,73 (2,37) 0,009 0,013 0,395
Perda de set 0,66 (0,96)
0,51 (0,64)
0,61 (0,88) 0,956 0,377 0,334
FAB
Semelhanças 2,64 (0,61)
2,64 (0,52)
2,65 (0,60) 0,852 0,795 0,994
Fluência verbal
2,80 (0,46)
2,89 (0,36)
2,87 (0,34) 0,683 0,595 0,098
Programação motora
2,47 (0,87)
2,33 (0,98)
2,74 (0,57) 0,073 0,105 0,925
Sensibilidade à interferência
2,88 (0,40)
2,87 (0,43)
2,94 (0,25) 0,571 0,524 0,864
Go/ No Go 2,68 (0,70)
2,75 (0,70)
2,84 (0,52) 0,412 0,923 0,391
Preensão manual.
2,89 (0,53)
3,00 (0,00)
3,00 (0,00) 0,360 (1) 0,061
Escore total 16,32 (2,04)
16,44 (1,77)
17,00 (1,15) 0,123 0,260 0,337
* Ancova – p<0,05
ª São mostradas as médias e os desvios-padrão (±DP)
(1) Não foi possível realizar o cálculo, pois não houve erros
46
Os usuários do grupo 2 também apresentaram pior desempenho em
relação aos controles no que se refere ao número de categorias completadas (2,81,
±1,45 vs 3,73, ±1,01; F0,20;1 =7,88, p=0,006) e erros perseverativos (9,71, ±6,70 vs 5,73,
±2,37; F0,93;1 =6,45, p= 0,013) no WCST.Ao comparar a performance dos dois grupos
de usuários estudados, não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes no desempenho dos testes aplicados.
4.4 Correlações
Foi verificada a associação entre tempo, quantidade, freqüência de e
idade de início de uso regular de maconha e prejuízo no funcionamento executivo
(coeficientes de Spearman; p <0,05). Devido a grande quantidade de variáveis serão
mostrados apenas os resultados com significância estatística.
Ao analisar a associação entre idade de início de uso e desempenho
nos WCST, foi encontrada correlação direta entre idade em que o indivíduo começou a
fazer uso de maconha e número de categorias completadas (r=0,202; p=0,026) e
correlação inversa com a quantidade de erros perseverativos (r= -0,191; p= 0,035), ou
seja, quanto menor a idade em que os sujeitos começam a consumir maconha, menor
o número de categorias concluídas e maior o número de erros perseverativos
cometidos nesta tarefa (tabela 9).
Tabela 9 – CORRELAÇÃO ENTRE IDADE DE INÍCIO DE USO DE
MACONHA E DESEMPENHO NO WCST
WCST Coeficiente de correlação
Valor de p
Número de categorias
r= 0,202 0,026
Erros perseverativos
r= - 0,191 0,035
47
Também foram encontradas associações diretas entre a idade em
que os usuários começaram a fazer uso diário de maconha e o desempenho na
execução da prancha 2 (r=0,195; p= 0,029) e da prancha 3 (r=0,180; p=0,045) do Teste
de Stroop (tabela 10). Não foram encontradas associações entre tempo, quantidade e
freqüência de uso em relação ao desempenho dos usuários estudados nos testes
neuropsicológicos aplicados.
Tabela 10 – CORRELAÇÃO ENTRE IDADE DE INÍCIO DE USO
DIÁRIO DE MACONHA E DESEMPENHO NO TESTE DE STROOP
STROOP Coeficiente de correlação
Valor de p
Prancha 2
r= 0,195 0,029
Prancha 3
r= 0, 180 0,045
48
5 DISCUSSÃO
O objetivo principal do presente estudo foi avaliar o funcionamento
executivo em usuários crônicos de maconha não abstinentes, durante abstinência
precoce (até sete dias após o último episódio de intoxicação aguda) e após sete dias
de abstinência em comparando-o com o funcionamento executivo de controles
saudáveis pareados por sexo, idade e escolaridade.
Os usuários não abstinentes apresentaram pior desempenho no
WCST e lentificação na execução da prancha 2 do teste de Stroop em comparação
com o grupo controle. Os usuários em abstinência precoce, além de apresentarem
estes prejuízos, também apresentaram pior desempenho na FAB. Já aqueles que
estavam há mais de sete dias abstinentes, quando comparados com o grupo de
controles, apresentaram prejuízos no WCST e no subteste de Programação Motora da
FAB.
Os usuários não abstinentes completaram menos categorias no
WCST quando comparados aos controles. Esta é uma medida primariamente
relacionada à capacidade de abstração e formação de conceitos. O prejuízo nestas
funções parece estar associado à recente exposição ao THC por este grupo de
sujeitos, pois, quando da comparação com os controles, não foram encontradas
diferenças entre os sujeitos com período de abstinência entre um e sete dias, bem
como no grupo de sujeitos abstinentes há mais de uma semana. Deste modo, o
prejuízo nos subdomínios capacidade de abstração e formação de conceitos parece
estar restrito ao período de intoxicação aguda.
Os três grupos de usuários apresentaram maior número de erros
perseverativos no WCST, quando comparados com os controles, ou seja, o déficit está
presente durante a intoxicação aguda e persiste mesmo nos sujeitos que se
mantiveram em abstinência por um período superior a uma semana (média de 14,31
dias). Esta medida do WCST (erros perseverativos) encontra-se primariamente
relacionada à falta de flexibilidade cognitiva por parte desses usuários. Deste modo,
este pode representar um déficit potencialmente residual relacionado ao uso crônico de
maconha.
Pope et al (1996), ao avaliar efeitos residuais da maconha em
sujeitos com 19 horas de abstinência, também encontrou menor número de categorias
49
completadas e maior número de erros perseverativos no WCST no grupo de usuários
pesados, os quais apresentavam urina positiva para detecção de maconha no
momento da avaliação. Porém, em outro estudo conduzido por Pope et al (2001), no
qual a avaliação ocorreu após 28 dias de abstinência, não foram encontradas
diferenças entre os grupos de usuários e controles.
Em contrapartida, Bolla et al (2002), ao avaliar três grupos de
usuários classificados de acordo com a intensidade de uso em pesados, medianos e
leves, encontraram diferenças significativas entre os grupos, com um maior prejuízo
entre os usuários pesados em relação ao número de categorias completadas no
WCST, mesmo após 28 dias de abstinência. Vale salientar que o padrão de consumo
dos usuários do estudo de Bolla et al (2002) é muito mais intenso que o padrão dos
usuários avaliados no presente estudo. Enquanto que os usuários pesados do estudo
citado fumavam em média 93,9 ‘baseados’ por semana, os sujeitos da amostra do
presente estudo fumavam em média 14,9 ‘baseados’ por semana.
A lentificação apresentada pelos sujeitos que não estavam em
abstinência e por aqueles em abstinência precoce na execução da prancha 2 do teste
de Stroop encontra-se primariamente relacionada a um prejuízo na atenção seletiva,
capacidade de concentração e à velocidade de processamento dos pacientes (Lezak,
1995). Diferentes estudos sugerem prejuízos na atenção em usuários de maconha (O’
Leary et al, 2002) após consumo entre doze e vinte e quatro horas, o que pode explicar
os resultados encontrados entre os usuários não abstinentes. A presença deste achado
no grupo de usuários em abstinência precoce pode estar relacionada à persistência
dos efeitos da maconha ou à síndrome de abstinência decorrente da suspensão
abrupta do uso (Pope et al, 1995), visto que o grupo em abstinência há mais de sete
dias não mais apresentava lentificação na execução da referida tarefa. O THC pode ser
detectado no organismo mesmo após 12 dias da última exposição à maconha, o que é
explicado por seu acúmulo em tecidos adiposos e sua extensiva recirculação entero-
hepática, o que também depende da freqüência de uso do indivíduo (Ponto, 2006). A
maioria dos sintomas da síndrome de abstinência da maconha se inicia dentro de 24
horas após a última exposição à substância, atinge o seu pico em cerca de uma
semana e tem uma duração de aproximadamente duas semanas dias (Budney et al,
2003; Kouri and Pope, 2000).
Não foram observadas diferenças entre os grupos na execução da
prancha três, esta uma medida primária de funcionamento executivo, já que avalia
50
controle inibitório e a capacidade de o indivíduo regular o seu comportamento. Em um
estudo examinando usuários de maconha, Eldreth et al (2004), aplicaram o teste de
Stroop e analisaram exames de neuroimagem funcional (PET15O). Os resultados
revelaram diferenças no modo como os usuários tendem a processar as informações
cognitivas. Os usuários de maconha ativaram regiões do córtex pré-frontal e dos
hipocampos de forma anormal durante a execução da tarefa, representando,
possivelmente, um mecanismo compensatório cerebral relacionado à ação da maconha
no Sistema Nervoso Central. Desta maneira, mecanismos compensatórios podem
explicar, ao menos parcialmente, a ausência de déficits no desempenho de usuários
crônicos de maconha nesta tarefa neste e em outros estudos.
Apesar de os usuários não abstinentes e em abstinência precoce
desempenharem mais lentamente que os controles na execução da prancha 2 do teste
de Stroop, quando foram realizadas análises para verificar a associação entre o
desempenho nesta tarefa e a idade de início de uso diário, observou-se uma correlação
direta entre a idade de início de uso diário da maconha e o tempo gasto na execução
das pranchas 2 e 3 do teste, associações que parecem contra intuitivas e que também
podem ser explicadas, pelo menos em parte, por mecanismos compensatórios por
parte daqueles que iniciam o consumo de maconha mais cedo (Block et al,2002).
Os usuários em abstinência precoce apresentaram um pior
desempenho quando comparados aos controles no que se refere ao escore total da
FAB. Os sujeitos abstinentes há mais de uma semana apresentaram um pior
desempenho no subteste de programação motora da FAB, o qual exige organização
temporal e manutenção de ações sucessivas, aspectos intimamente ligados ao
funcionamento executivo. A FAB foi desenvolvida para facilitar a avaliação clínica das
funções frontais e diferenciar com precisão pacientes com lesão frontal de sujeitos
saudáveis (Dubois et al, 2000). Até então, não há na literatura estudos que utilizaram
tal instrumento para avaliar déficits no funcionamento executivo em usuários de
maconha. Este parece ser um instrumento mais sensível, o que pode explicar em parte
tais achados: (1) o pior resultado obtido pelo grupo em abstinência precoce, que
também pode ser em decorrência da retirada repentina da substância; (2) a dificuldade
de sujeitos abstinentes há mais de sete dias em organizar e manter uma seqüência de
passos, devido possivelmente a efeitos residuais da maconha no organismo.
Os resultados dos testes neuropsicológicos, quando da comparação
dos três grupos de usuários com o grupo controle, demonstraram que usuários
51
crônicos de maconha parecem apresentar prejuízos no funcionamento executivo em
relação à capacidade de raciocínio abstrato, organização e flexibilidade mental e que
estes prejuízos estão presentes mesmo após um período médio 14 dias de abstinência,
ou seja, parecem representar efeitos residuais da maconha no cérebro. Porém, não se
pode afirmar que esses déficits são irreversíveis, pois não há evidências incontestes de
que permaneçam após um período mais prolongado de abstinência.
Quando o desempenho desses usuários foi analisado levando-se
em consideração a idade de início de uso da maconha, os sujeitos que começaram a
fazer uso da substância antes dos 17 anos apresentaram pior desempenho no WCST
(número de categorias e erros perseverativos) e na tarefa de programação motora da
FAB quando comparados com o grupo controle. Os sujeitos que iniciaram o uso após
os 17 anos apresentaram maior tempo de execução da prancha 2 do teste de Stroop e
menor número de categorias no WCST. Estes resultados indicam um
comprometimento de raciocínio abstrato, flexibilidade mental e organização por parte
daqueles usuários que começam a usar maconha antes dos 17 anos. Tal achado, no
entanto, deve ser interpretado com cautela, visto que a análise comparando
diretamente os dois subgrupos de pacientes não demonstrou diferenças significativas.
Apesar de uma possível influência da sintomatologia da síndrome de
abstinência nos presentes achados, foi encontrada correlação direta entre a idade em
que o indivíduo começou a fazer uso de maconha e o número de categorias
completadas e correlação inversa da idade de início de uso com a quantidade de erros
perseverativos no WCST, o que é consistente com estudos demonstrando um prejuízo
mais grave em sujeitos que iniciam o uso precocemente (Lane et al, 2006).
Os presentes achados sugerem que o sujeito que inicia o uso da
maconha ainda na adolescência apresenta maiores prejuízos no funcionamento
executivo, mais especificamente na formação de conceitos abstratos e flexibilidade
cognitiva. Estes resultados podem refletir uma maior vulnerabilidade para efeitos
neurotóxicos da maconha em uma fase mais precoce do neurodesenvolvimento, com a
hipótese de que a maconha é mais tóxica para o cérebro em desenvolvimento, como o
de adolescentes, do que para um cérebro já maduro.
Estudos com animais demonstraram efeitos aparentemente
irreversíveis no comportamento e na morfologia cerebral de animais expostos à
maconha quando ainda em desenvolvimento (Stiglick and Kalant,1985). Em um estudo
com humanos, envolvendo 29 sujeitos com início de uso de maconha antes dos
52
dezessete anos e 28 sujeitos com início após os dezessete anos, conduzido por Wilson
et al (2000), imagens de ressonância magnética mostraram que aqueles que iniciam o
uso mais cedo têm menor porcentagem de substância cinzenta em relação ao volume
total do cérebro quando comparados com os sujeitos que são expostos à maconha
mais tardiamente.
Pope et al (2003), compararam o desempenho de dois grupos de
usuários abstinentes há 28 dias com controles. Os usuários de início de uso anterior
aos 17 anos apresentaram pior desempenho em relação aos controles, principalmente
em funções verbais, como em tarefa de QI verbal, memória (recordação após 30
minutos) e fluência verbal. Embora não tenham sido encontradas diferenças no
desempenho dos sujeitos no WCST, foram encontradas diferenças na tarefa de
fluência verbal que também contém um componente executivo, já requer a capacidade
de organização de estratégias cognitivas para a recuperação de memória semântica.
Em um estudo recente, conduzido por Medina et al (2007) foram
avaliados 65 adolescentes usuários de maconha em média há 2,9 (2,08) anos
semanalmente entre 16 e 18 anos, com no mínimo 23 dias de abstinência, comparados
com 34 controles. As funções executivas foram avaliadas por meio da Delis–Kaplan
Executive Function System (D-KEFS), bateria que avalia velocidade psicomotora,
fluência verbal, planejamento e resolução de problemas. Os adolescentes avaliados
obtiveram pior desempenho em tarefas de planejamento e manutenção de ações
sucessivas. O autor sugere que o uso da maconha na adolescência influencia
negativamente o amadurecimento neuronal e o desenvolvimento cognitivo desses
sujeitos.
Quando os usuários do presente estudo foram divididos de acordo
com o número de baseados fumados na vida, tanto os usuários que fumaram menos
que 5000 vezes (grupo 1) quanto os que fumaram mais que 5000 vezes (grupo 2)
apresentaram pior desempenho em relação ao número de categorias completadas e
erros perseverativos no WCST. Os usuários do grupo 2 também mostraram déficit na
atenção seletiva, aspecto avaliado pela prancha 2 do teste de Stroop. Estes achados
sugerem que, além da disfunção executiva, sujeitos que fazem uso pesado e por
períodos mais longos apresentam prejuízos nas funções atencionais.
O limiar de 5000 vezes na vida foi utilizado por corresponder ao uso
uma vez por dia, durante 13 anos (Pope et al,2001). Solowij et al (2002), também
encontraram déficits na atenção ao avaliar o desempenho de usuários com 17 horas de
53
abstinência de acordo com o tempo de uso. Os usuários de longo prazo apresentaram
maior dificuldade na manutenção da série durante a realização do WCST.
O tamanho do efeito para as medidas que apresentaram diferenças
significativas no estudo variou entre médio e grande. Os resultados não indicam
prejuízos incapacitantes, entretanto podem ter relevância clínica e impacto na vida
diária desses sujeitos, tanto no aspecto sócio-ocupacional quanto na maneira como o
indivíduo lida com a questão do uso de substâncias. Diferentes estudos têm mostrado
que o funcionamento executivo exerce um papel fundamental no processo de
dependência e na dificuldade para a interrupção do uso de substâncias. Os sujeitos
tendem a ignorar as conseqüências futuras e advindas do seu comportamento de
compulsão em relação à droga em detrimento da recompensa imediata ligada aos seus
efeitos psicotrópicos (Volkow e Fowler, 2000). Desta maneira, problemas no
funcionamento neuropsicológico, especialmente das funções executivas, mediadas
pelas regiões pré-frontais do cérebro, podem influenciar negativamente a motivação
para o tratamento e adesão a programas de recuperação, aumentando as chances de
recaída.
Assim, os déficits executivos encontrados podem explicar a
dificuldade desses sujeitos em ficar em abstinência e em engajar-se no tratamento.
Nos estudos em que os sujeitos ficam 28 dias em abstinência, eles encontram-se
internados em unidades de saúde e monitorados continuamente. Sob este ponto de
vista, o perfil dos usuários do presente estudo aproxima-se mais do ‘mundo real’, já que
os sujeitos avaliados estão em tratamento ambulatorial e fazem parte da comunidade
atendida pelo serviço. Além disso, até onde sabemos, não existem estudos
ambulatoriais avaliando os efeitos residuais da maconha no funcionamento executivo
comparando sujeitos em abstinência precoce e com mais de uma semana abstinência.
O presente estudo apresenta algumas limitações metodológicas que
devem ser consideradas quando da interpretação dos seus resultados. Em primeiro
lugar, está tipo o de desenho do estudo. Um estudo de corte transversal não permite a
formulação de conclusões definitivas acerca da persistência de prejuízos cognitivos
após um período de sete dias de abstinência de maconha, visto que a própria
disfunção executiva pode ‘selecionar’ os sujeitos que ficarão ou não por mais tempo em
abstinência. Para responder a este tipo de questão, o ideal seria um estudo de
seguimento, onde os sujeitos seriam avaliados quando da entrada do estudo e depois
de um período de abstinência.
54
Em segundo lugar, quantificar o padrão de uso dos usuários é de
extrema importância para a maior parte das análises. Porém, esta medida foi feita
tomando-se por base apenas o relato dos indivíduos, estando, portanto, sujeita a
vieses de memória e honestidade do relato dos mesmos. Além disso, os testes de
detecção de THC utilizados no presente estudo apenas indicam a presença ou
ausência de canabinóides na urina, não fornecendo uma medida quantitativa da
concentração de THC. Isto impediu a investigação de relações potencialmente
importantes entre a concentração de THC no organismo e prejuízos neuropsicológicos.
Outra limitação refere-se ao recrutamento da amostra, já que os
usuários avaliados participaram de um ensaio clínico avaliando a eficácia do
tratamento psicoterápico breve para dependência de maconha, o que pode
caracterizar um viés de seleção a partir da hipótese de que esses sujeitos podem ter
procurado tratamento por já não estarem desempenhando bem suas funções
cognitivas e sócio-ocupacionais; a falta de motivação para procura de tratamento
ambulatorial pelos pacientes mais graves também pode ter representado um viés
relevante no presente estudo. Viés de ordem semelhante pode ter ocorrido quando
do recrutamento dos controles, os quais, ao participar da pesquisa, teriam acesso
aos resultados da avaliação neuropsicológica, situação que pode ter motivado
pessoas que já apresentavam algum tipo de déficit cognitivo a procurarem a
avaliação especializada.
Finalmente, a generalização dos presentes achados é comprometida
em decorrência dos critérios restritos de seleção dos pacientes. Comorbidades
psiquiátricas e uso concomitante de outras substâncias, tais como o álcool e outras
drogas ilícitas, são comuns em usuários de maconha. Entretanto, optou-se por este
critério mais restritivo no presente estudo em uma tentativa de limitar o número de
variáveis confundidoras.
Existem ainda muitas questões não respondidas a respeito dos
efeitos do uso crônico da maconha e da reversibilidade ou não dos déficits associados.
As dificuldades para responder a estas perguntas estão relacionadas à escassez de
estudos examinando tais aspectos, sobretudo a respeito do funcionamento executivo
dessa de população, e às inúmeras diferenças entre os estudos existentes no que
concerne ao tamanho da amostra examinada, intensidade e duração do uso da
substância, testes neuropsicológicos utilizados e período de abstinência.
55
Apesar dos inquestionáveis avanços, são necessárias mais
pesquisas utilizando desenhos de estudos mais apropriados, testes neuropsicológicos
mais sensíveis, assim como o uso concomitante de técnicas de neuroimagem estrutural
e funcional, que possam, através de uma convergência de achados, auxiliar na melhor
compreensão das conseqüências deletérias do uso crônico da maconha e suas
repercussões no tratamento.
56
6 CONCLUSÕES
Levando-se em consideração as diferentes limitações discutidas acima, os
resultados do presente estudo permitem concluir que:
1. Usuários crônicos de maconha apresentam prejuízos no funcionamento
executivo em relação à capacidade de raciocínio abstrato e flexibilidade mental
decorrentes de efeitos residuais da maconha, ou seja, estes prejuízos estão
presentes em sujeitos após um período de pelo menos sete dias de abstinência.
2. Os sujeitos que iniciam o uso regular da maconha ainda na adolescência
apresentam dificuldades adicionais na formação de conceitos abstratos e
inflexibilidade cognitiva.
3. Além da disfunção executiva, sujeitos que fazem uso pesado da maconha
apresentam prejuízos nas funções atencionais.
4 . Os prejuízos no funcionamento executivo correlacionam-se positivamente com o
tempo, quantidade e freqüência de uso e inversamente com a idade de início de
uso regular de maconha.
57
7 ANEXOS Anexo 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
58
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Avaliação das Funções Executivas em Usuários Crônicos de Maconha O objetivo deste estudo é avaliar o funcionamento neuropsicológico de usuários de maconha: a) definindo seu perfil em relação à população normal; b) de acordo com a intensidade de consumo na vida; c) depois de um período de abstinência; d) durante diferentes fases de tratamento na UNIAD (Unidade de Pesquisas em Álcool e Drogas). Para tanto avaliaremos todos sujeitos que estejam participando, na UNIAD, do “Estudo de efetividade do tratamento breve para usuários de maconha”. A avaliação da performance cognitiva consistirá na aplicação de uma bateria de testes neuropsicológicos no momento de entrada para o tratamento a fim de descrever o perfil epidemiológico da amostra e comparar os resultados com a população de acordo com a faixa etária e escolaridade. Uma segunda avaliação neuropsicológica será realizada para documentar a performance cognitiva após o término do tratamento na UNIAD, comparando os resultados com a avaliação inicial. A bateria de avaliação neuropsicológica é composta por 12 testes que avaliarão principalmente a atenção, memória, aprendizado de curto prazo, capacidade de decisão e solução de problemas, funções executivas e contará com uma estimativa de QI. Será garantida a todos os participantes esclarecimentos sobre a metodologia antes e durante o curso da pesquisa. É garantido a todos os sujeitos a liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado. É garantido também o sigilo que assegura a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Você terá direito de confidencialidade, isto é, as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente; Você terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores; As despesas feitas em decorrência do estudo, serão ressarcidas por nós. Caso ocorra algum dano pessoal decorrente do estudo, a instituição se responsabiliza pelos cuidados necessários. Todos os dados coletados serão utilizados somente para esta pesquisa. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são Dr. Ronaldo Laranjeira e Maria Alice Novaes, que podem ser encontrados no endereço: Rua Botucatu 394, telefone(s) 55751708. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162; Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “ Performance cognitiva de usuários de maconha: estudo de follow up” Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. ------------------------------------------------- Assinatura do paciente/representante legal Data / / ------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / / (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – controles saudáveis
Avaliação das Funções Executivas em Usuários Crônicos de Maconha O objetivo deste estudo é investigar a presença de problemas cognitivos (ex: memória, atenção, solução de problemas) nos usuários crônicos de maconha antes e depois de um período de abstinência. Para tanto avaliaremos dois grupos de sujeitos: 1) aqueles que estejam participando, na UNIAD, do “Estudo de efetividade do tratamento breve para usuários de maconha” e, 2) voluntários sadios, não usuários de drogas, indicados por variadas fontes. A avaliação da performance cognitiva consistirá na aplicação de uma bateria de 12 testes neuropsicológicos a fim e comparar os resultados dos usuários com a os de não usuários de maconha. Uma segunda avaliação neuropsicológica será realizada para documentar a performance cognitiva após quatro meses, comparando os resultados com a avaliação inicial. Será realizado também um teste de urina para a detecção de resíduos de maconha no organismo. Será garantida a todos os participantes esclarecimentos sobre os procedimentos antes e durante o curso da pesquisa. Além dos esclarecimentos, você poderá perguntar sobre detalhes dos procedimentos sempre que achar necessário. É garantido a todos os sujeitos a liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado. É garantido também o sigilo que assegura a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Você terá direito de confidencialidade, isto é, as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente. Você terá o direito e acesso aos resultados de seus testes neuropsicológicos logo depois da segunda avaliação, a ser realizada quatro meses depois da primeira. As despesas feitas em decorrência do estudo, serão ressarcidas por nós. Caso ocorra algum dano pessoal decorrente do estudo, a instituição se responsabiliza pelos cuidados necessários. Todos os dados coletados serão utilizados somente para esta pesquisa. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são Maria Alice Novaes e Dr. Ronaldo Laranjeira, que podem ser encontrados no endereço: Rua Botucatu 394, telefone(s) 55751708. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Performance cognitiva de usuários de maconha: estudo de follow up”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. ------------------------------------------------- Assinatura do paciente/representante legal Data / / ------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / / Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
59
Anexo 3.
Manual para aplicação e correção dos Testes Neuropsicológicos
Avaliação Executiva de Usuários Crônicos de Maconha
Padronização na aplicação de Testes
1) Teste de Stroop - Material: 3 cartões, sendo 1 contendo quadrados coloridos e 2 contendo nomes
coloridos e a folha de resposta.
- Aplicação: Explicar ao sujeito que será mostrado o primeiro cartão com vários
quadrados coloridos e que ele deverá dizer as cores da esquerda para a direita, o
mais rápido que puder. (O aplicador deverá anotar na folha de respostas
simultaneamente).
No término do primeiro cartão, deverá ser apresentado o 2º cartão e solicitar ao
sujeito que diga a cor que a palavra está escrita, desprezando a palavra.
No término do 2º cartão, deverá ser mostrado o 3º cartão, solicitando ao sujeito
que especifique a cor, desprezando a palavra.
- Nota: Não aplicar o teste se o sujeito for daltônico. Quando o sujeito corrige, não
é considerado erro.
- Término: Quando completar o último cartão.
- Tempo: livre, mas deverá ser marcado no término de cada cartão.
- Correção: Marcar o tempo e o número de erros. Não considerar erro quando o
sujeito em seguida corrigir.
2) Wisconsin Card Sorting Test- (WCST)
- Material: 68 cartões com figuras e folha de resposta.
- Aplicação: Colocar as cartas modelo enfileiradas viradas para o sujeito. Ele
deverá ser instruído a colocar as cartas respostas, em uma pilha logo abaixo as
cartas modelo, conforme tiver vontade. O examinador dará as cartas, uma por
uma, ao sujeito. O examinador irá informar apenas se a escolha está “certa” ou
“errada”. O sujeito deverá prestar atenção nesta informação e tentar fazer o
máximo de cartas “certas” possível. Nenhuma outra dica deverá ser dada. Não é
permitido mudar a carta de pilha depois de uma resposta errada. Esta deverá
permanecer na pilha primariamente escolhida e uma nova carta ser jogada.
O sujeito deverá combinar as cartas primeiramente de acordo com a COR e todas
as outras respostas serão consideradas “erradas”. Depois de 10 respostas
consecutivas certas pela COR, se atingida, a categoria escolhida muda, sem
nenhum tipo de aviso ou dica, para FORMA e todas as respostas COR serão
consideradas “erradas”. Depois de 10 respostas corretas consecutivas de
FORMA, a categoria muda para NÚMERO retornando para COR novamente.
- Nota: Se o sujeito for daltônico, não aplicar o teste. Se o sujeito fizer perguntas
como: “Está certo, ou, é desta forma?” Não se deve responder.
- Anotação: Devem ser anotadas todas as tentativas feitas pelo sujeito na folha de
resposta, até mesmo as respostas ambíguas.
Deve-se marcar a ordem de acerto e quando ele errar a seqüência antes de
completar as 10, iniciar novamente a mesma categoria anterior, numerando de 1 a
10.
- Término: Quando acabarem as cartas
- Tempo: Livre
- Correção: Anotar o número de respostas corretas; erros; respostas
perseverativas; erros não perseverativos; erros perseverativos; categorias e das
perdas do set.
3) FAB – Frontal Assessment Battery - Material: 1 folha contendo 6 testes e a correção dos mesmos.
- Aplicação: auto explicativo
- Correção: Somar a pontuação de cada teste.
4) Vocabulário (Wais-R) - Material: 1 folha contendo 35 palavras.
- Aplicação: O aplicador deverá falar a primeira palavra e solicitar ao sujeito que
explique o seu significado. Seguir para a 2ª palavra e assim por diante.
“Eu vou falar algumas palavras e você deverá me explicar o significado de cada
palavra”.
- Término: Após 5 erros consecutivos.
- Tempo: Livre
- Correção: 2 pontos para resposta certa, 1 ponto para resposta incompleta e 0
ponto para resposta errada ou não realizada.
5) Cubos (Wais-R) - Material: 9 cubos, bloco de aplicação e folha de resposta.
- Aplicação: Desenho 1: Pegue 4 blocos e diga:
“Você vê estes blocos? São todos iguais. Tem lados vermelhos, lados brancos e
lados metade vermelho e metade branco”.
Vire os blocos para mostrar lados diferentes. Então diga:
“Vou juntá-los de um jeito que forma 1 desenho. Olhe”.
Coloque lentamente os 4 blocos seguindo o desenho do cartão 1.
“Agora faça um igual a este”.
- Tempo: Comece a marcar o tempo assim que o sujeito iniciar a tarefa,
permitindo 60 segundos. Se o sujeito conseguir dentro do limite de tempo, passe
para o desenho 2.
Se o sujeito errar, diga:
“Observe de novo”. Demonstre uma segunda vez, depois misture os blocos, mas
deixe intacto o modelo do examinador. Diga: “Agora, inicie novamente, tentando
fazer igual ao meu”.
Comece a marcar o tempo novamente, permitindo 60 segundos. Tanto o sujeito
acertando ou errando nesta 2ª tentativa, passe para o segundo desenho.
Aponte para o próximo cartão e diga:
“Agora olhe para este desenho e faça um igual com estes blocos. Avise-me
quando tiver terminado”.
Desenho 7:
“Agora faça como este usando 9 blocos. Avise-me quando tiver terminado”.
- Anotação: Marcar o tempo utilizado para cada tarefa.
- Término: 3 erros consecutivos
- Correção: Somar aos pontos de cada tarefa realizada.
60
Anexo 4.
Folha de resposta dos Subtestes Vocabulário e Cubos (WAIS-R)
V. VOCABULÁRIO (5) 2 - 1 - 0
1. Cama
2. Reunir
3. Terminar
4. Navio
5. Tranqüilo
6. Consertar
7. Inverno
8. Doméstico
9. Cruzeiro
10. Merenda
11. Enorme
12. Compaixão
13. Remorso
14. Tecido
15. Regularizar
16. Incomparável
17. Obstruir
18. Gerar
19. Esconder
20. Consumir
21. Coragem
22. Santuário
23. Sentença
24. Designar
25. Ponderar
26. Audacioso
27. Plagiar
28. Presságio
29. Tangível
30. Perímetro
31. Relutante
32. Nefasto
33. Tenacidade
34. Evasivo
35. Embargar Nota: Para sujeitos com pobre habilidade verbal, comece pelo item 1. Para os demais, comece pelo item 4 e, caso dê resposta zero nos itens 4 – 8, aplique imediatamente os itens 1 – 3 antes de prosseguir. Caso não seja necessário retroceder, certifique-se de haver incluído as pontuações para os itens 1 – 3 no Total. (máx. 70)
TOTAL
•Desenho 1: faça o desenho com os blocos sem mostrar o cartão ao sujeito e peça para que ele faça seguindo sua construção com blocos. •Desenho 2: faça o desenho com os blocos mostrando o cartão como modelo; peça para que ele faça seguindo o cartão. •Desenhos 3 a 9: peça para o sujeito copiar o desenho do cartão, sem demonstração prévia.
VI. CUBOS (3)
Item Tempo
Máximo Tempo Erro ou Acerto
Pontos (Circule a pontuação apropriada para cada item)
1. 2 1. 60" 2. 0 1 1. 2 2. 60" 2. 0 1
3. 60" 0 4 (16-60") 5 (11-15") 6 (1-10") 4. 60" 0 4 (16-60") 5 (11-15") 6 (1-10") 5. 60" 0 4 (21-60") 5 (16-20") 6 (11-15") 7 (1-10") 6. 120" 0 4 (36-120") 5 (26-35") 6 (21-25") 7 (1-20") 7. 120" 0 4 (61-120") 5 (46-60") 6 (31-45") 7 (1-30") 8. 120" 0 4 (76-120") 5 (56-75") 6 (41-55") 7 (1-40") 9. 120" 0 4 (76-120") 5 (56-75") 6 (41-55") 7 (1-40")
Nota: (máx. 51) TOTAL
61
Anexo 5.
Folha de resposta do teste de Stroop
62
Anexo 6.
Folha de resposta do WCST
APLICAÇÃO WISCONSIN Nome: Horário de Início: Término : Data: Aplicador: CATEGORIAS CONCLUIDAS: C F N C F N
1 C F N O 33 C F N O 1 C F N O 33 C F N O 2 C F N O 34 C F N O 2 C F N O 34 C F N O 3 C F N O 35 C F N O 3 C F N O 35 C F N O 4 C F N O 36 C F N O 4 C F N O 36 C F N O 5 C F N O 37 C F N O 5 C F N O 37 C F N O 6 C F N O 38 C F N O 6 C F N O 38 C F N O 7 C F N O 39 C F N O 7 C F N O 39 C F N O 8 C F N O 40 C F N O 8 C F N O 40 C F N O 9 C F N O 41 C F N O 9 C F N O 41 C F N O
10 C F N O 42 C F N O 10 C F N O 42 C F N O 11 C F N O 43 C F N O 11 C F N O 43 C F N O 12 C F N O 44 C F N O 12 C F N O 44 C F N O 13 C F N O 45 C F N O 13 C F N O 45 C F N O 14 C F N O 46 C F N O 14 C F N O 46 C F N O 15 C F N O 47 C F N O 15 C F N O 47 C F N O 16 C F N O 48 C F N O 16 C F N O 48 C F N O 17 C F N O 49 C F N O 17 C F N O 49 C F N O 18 C F N O 50 C F N O 18 C F N O 50 C F N O 19 C F N O 51 C F N O 19 C F N O 51 C F N O 20 C F N O 52 C F N O 20 C F N O 52 C F N O 21 C F N O 53 C F N O 21 C F N O 53 C F N O 22 C F N O 54 C F N O 22 C F N O 54 C F N O 23 C F N O 55 C F N O 23 C F N O 55 C F N O 24 C F N O 56 C F N O 24 C F N O 56 C F N O 25 C F N O 57 C F N O 25 C F N O 57 C F N O 26 C F N O 58 C F N O 26 C F N O 58 C F N O 27 C F N O 59 C F N O 27 C F N O 59 C F N O 28 C F N O 60 C F N O 28 C F N O 60 C F N O 29 C F N O 61 C F N O 29 C F N O 61 C F N O 30 C F N O 62 C F N O 30 C F N O 62 C F N O 31 C F N O 63 C F N O 31 C F N O 63 C F N O 32 C F N O 64 C F N O 32 C F N O 64 C F N O
63
Anexo 7.
Folha de aplicação e correção da FAB
64
Anexo 8.
Classificação sócio-econômica - ABIPEME
Entrevista Sócio- econômica Nome: Data da aplicação:
NÃO CLASSE ECONÔMICA:
TEM 1 2 3 4 ou + TELEVISÃO EM CORES 0 2 3 4 5 VIDEOCASSETE 0 2 2 2 2 RÁDIO 0 1 2 3 4 BANHEIRO 0 2 3 4 4 AUTOMÓVEL 0 2 4 5 5 EMPREGADA MENSALISTA 0 2 4 4 4 ASPIRADOR DE PÓ 0 1 1 1 1 MÁQUINA DE LAVAR 0 1 1 1 1 GELADEIRA 0 2 2 2 2 FREEZER ( APARELHO INDEPENDENTE OU PARTE GELADEIRA DUPLEX )
0 1 1 1 1
Toatal Fonte: ABIPEME/ CEBRID
Pontuação: (A1) 30 à34 (A2) 25 à 29 (B1) 21 à 24 (B2) 17 à 20 (C) 11 à 16 (D) 06 à 10 ( E) 00 à 05
65
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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function with cerebral metabolic rate in subdivisions of the frontal lobes of older
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ABIPEME- Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado. Proposição
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Abstract
Purpose: To evaluate executive functioning in chronic cannabis users compared with
normal controls, matched for sex, age and years of education. Methods: 128 cannabis
abuse/dependents according DSM-IV/CID-10 and 32 controls were evaluated in a
Cross-sectional study in the Alcohol and Drugs Research Unit, Psychiatry Department
of the São Paulo Federal University. The cannabis group was divided in: (0), acute
users/not abstinent; group (1), abstinents between one and seven days; (2) abstinent
for more than seven days. Three neuropsychological tests to evaluate executive
functioning were administered to all cannabis users and controls: Stroop test, Wisconsin
Card Sorting Test (WCST) and Frontal Assessment Battery (FAB). IQ were estimated
by Vocabulary and Block Design WAIS-R subtests. Results: The groups had no
difference in age, sex and years of education. The acute users / not abstinent
performed worse than controls in the WCST and were slower in Stroop test plate 2.
Group 1 – abstinents between one and seven days, besides same deficits from group 0,
had worse performance in the FAB compared to controls. Those abstinent users for
more than seven days performed worse than controls in the WCST and the Motor
Programming subtest of the FAB. Conclusions: The results suggest that cannabis
chronic users seem to present deficits in the executive functioning, specially associated
to abstraction reasoning, organization and mental flexibility. These impairments are
detectable after a mean of 14 days of abstinence; it seems to represent residual effects
of cannabis in the brain. However, in this study it is unclear whether these impairments
are reversible, after a longer abstinence period.
