AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
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AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
FRANCISCO ALEXANDRE CUNHA- R3 DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA- HUMI
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALINDICAÇÕES
A) Condições maternas: - Síndromes hipertensivas- Diabetes tipo I- Nefropatia crônica- Doenças cardíacas cianóticas - Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S)- Lúpus - Síndrome Antifosfolípides- Hipertireoidismo
B) Condições relacionadas à gestação: - Pré-eclampsia- Diminuição de MF- Oligoidrâmnio- Poliidrâmnio- Crescimento intra-uterino restrito - Gestação prolongada- Aloimunização- Perda fetal anterior sem causa aparente- Gestação múltiplas (crescimento discrepante)
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal
MOBILOGRAMA
Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h.
Inatividade:• <3movimentos fetais em 1h.• Redução percentual no padrão de movimentação
anterior.Sensibilidade de 85-95%.Especificidade de 40%-70%.
“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.”
(Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
CARDIOTOCOGRAFIA
• Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF).
• Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco.
Sensibilidade • Acima 95%• 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1semEspecificidade• Baixa • Alto Valor Preditivo Negativo • 40-60% FP (prematuros)• Complementar!
CARDIOTOCOGRAFIA
Parâmetros:◦FCF basal: 120-160bpm.◦Variabilidade da FCF: 10-25 bpm◦Aceleração Transitória: elevação de pelo
menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações
◦Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações
CARDIOTOCOGRAFIA
Bradicardia < 110 bpm:◦Bloqueio cardíaco, hipotermia materna,
hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.
CARDIOTOCOGRAFIA
Taquicardia > 160 bpm:
◦ Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.
CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADEComprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)
CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADEOndulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal
CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADESaltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta duração
decorrentes de intensa atividade motora fetal
CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.
CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESPRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina
Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período
expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio
CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESTARDIAS ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em
relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona com
hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)
CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESVARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes:
OligoâmnioAlterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)
CARDIOTOCOGRAFIA
DIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária
CARDIOTOCOGRAFIA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
ESTÍMULO SONORO
Teste de estimulação sônica com buzina
◦CTG com feto hipoativo ou inativo◦Utilizar sons entre 60 – 115dB.◦Aplicar sobre o abdome materno, ao nível
do pólo cefálico.◦Duração 3 – 5s.◦Aguardar até 3min.
ESTÍMULO SONORO
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min
Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min
Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora
ESTÍMULO SONORO
“Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade perinatal com o uso da CTG anteparto.”
(Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
O PBF é o método da propedêutica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o vLA.
Manning et al, 1980
Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico MARCADOR CRÔNICO
MARCADORES AGUDOS
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de
acompanhamento da vitalidade
Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos)
Complementar CTG normal
Arritmias cardíacas fetais
Mães usuárias de drogas que atuem na FCF
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
METODOLOGIA DO EXAME
IG mínima = 25 semanas
Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização).
Duração = 30 minutos
Pontuação = 0-10
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL CTG MOV. RESP. FETAIS MOV. CORPÓREOS FETAIS TÔNUS FETAL (Vintzleos et al., 1987)
po2
SOFRIMENTO FETAL
AGUDO RISCO IMEDIATO DE MORTE FETAL
CRÔNICO RESTRIÇÃO DO CRESC. FETAL MORTE FETAL
SOFRIMENTO FETAL
Diminuição das trocas
CO2 O2 ÍONS H
ACIDOSE RESP. METABOLISMO ACIDOSE MET. ANAERÓBICO
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas):
HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL
REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO
Diminuição do volume do líquido amniótico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA
Pontuação ≥ 8: ◦ Bom prognóstico fetal e perinatal
Pontuação < 8: ◦ Maior vigilância do feto ou◦ Interrupção da gestação
Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas
gestantes de alto risco.
Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar
precocemente a hipóxia fetal).
(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
TERRITÓRIOS AVALIADOSCirculação Útero-PlacentáriaArtérias uterinasCirculação Feto-Placentária Artérias umbilicaisVeia umbilicalCirculação FetalArterialArtéria Cerebral MédiaVenoso: Veia cava inferiorDucto Venoso
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
sístole
diástole
Índice de resistência: S-D/S
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UTERINASNão-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura
Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI.
Insonar bilateralmente as aa. uterinas
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU)Circulação placentáriaFluxo de baixa resistênciaComponente diastólico é ausente até 14-15sFluxo diastólico progressivamente
AU
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM)Fluxo de alta resistênciaBaixas velocidades diastólicas
ACM
Normal: Sístole elevada e telediástole baixa (índice de resistência > 75 %)Alterada: aumento da telediástole e índice de resistência menor (vasodilatação compensatória)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue
Vasodilatação cerebral Aumento da RVP
Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DESCENTRALIZAÇÃOMecanismos compensatórios são
superados (perda da capacidade de redistribuição do
fluxo)Descompensação cardíaca e edema
cerebralAvaliação laboratorial = hipercapniaSinais de SFA na CTG e no PBF
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSAAusência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR)Grave comprometimento da oxigenação fetalPobres resultados perinataisMortalidade perinatal:9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSOHipóxia fluxo no DV oxigenação cardíacae cerebralAgravamento da hipóxia RVP fluxo
retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial
Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DZ e DR: Quando interromper?
Peso fetal e a idade gestacionalAsfixia intra-útero X Prematuridade
DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000gDR = 28 sem IMIP, 2005
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CONDUTAAlterações ao Doppler sugestivas
de hipóxia
IG ≥ 34S IG<34S
INTERRUPÇÃO CONSERVADORA
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
IG < 34 SEMANAS:
InternaçãoCorticoterapiaCTG diáriaPBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-
72h)Perfil hemodinâmico fetal dependendo da
gravidade do caso
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:
Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade comprovadaCTG alteradaPBF < 6 ILA < 5Doppler do DV com onda “a” (sístole atrial) zero ou
reversaDiástole reversa na artéria umbilical
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
In te rrom per
> = 3 4s
D op p le r s e m an a lA lte rn a r P B F /C T G
< 3 4 s*
A va lia r IG
C en tra liz ação
In te rrom per
> = 30 s*
D op p le r s e m an a lA lte rn ar P B F /C T G
< 3 0 s*
A v a lia r IG
D iás to le Ze ro
In te r ro m pe r*
D iás to le R e ve rsa
A lte rado
D o pp le r da c i rcu lação fe ta l
*coticóide
Obrigado!!!