Avaliação da Função Sistólica e Sisto-diastólica

7/29/2019 Avaliao da Funo Sistlica e Sisto-diastlica

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Avaliao da Funo Sistlica e Sisto-diastlica- ndice de Tei no Enfarte Agudo do Miocrdio

Submetido a Reperfuso Aguda - Avaliao

Precoce e Tardia [42]LUS ROCHA LOPES, ISABEL JOO, HUGO VINHAS, OTLIA SIMES, CARLOS COTRIM, CARLOS CATARINO, MANUEL CARRAGETAServio de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, E.P.E., Almada, Portugal

Rev Port Cardiol 2007; 26 (6): 649-656

ARTIGOS ORIGINAIS CONCISOS

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RESUMO

Introduo: A determinao da funo sistlica

e diastlica por mtodos no invasivos, na faseaguda do enfarte do miocrdio (EAM), temimportncia na estratificao de risco e no

prognstico. A fraco de ejeco, pelo mtodode Simpson, determinante na avaliao da

funo sistlica ventricular esquerda (VE). Ondice de Tei (IT) um parmetro de Dopplerque traduz a funo sisto-diastlica no EAM,com excelente correlao com o prognstico.

Objectivo: O objectivo foi avaliar a funosistlica e sisto-diastlica na fase aguda e

tardia do EAM com supradesnivelamento ST,submetido a teraputica de reperfuso urgente.Material e Mtodos: Foram estudados doentes

(dts) internados por EAM comsupradesnivelamento ST, submetidos a

teraputica de reperfuso urgente, avaliadospor ecocardiografia nas primeiras 48 horas e ao

fim de uma semana. Parmetros estudados:fraco de ejeco por mtodo de Simpson(FE), ndice de contractilidade segmentar

(WMSI) e IT. Compararam-se os valoresobtidos na primeira e segunda avaliao;

correlacionaram-se com: tempodor - reperfuso (3 horas);

existncia de doena univaso ou multivaso;fraco de ejeco; CPK total (1500 UI/L) e localizao do EAM (anteriorversus outros).

Resultados: Estudaram-se 40 dts, incluindo-se19 dts, 15 (80%) do sexo masculino, idade-mdia de 57+14 anos. Os factores de risco

presentes eram: hipertenso arterial (11 dts-

ABSTRACT

Evaluation of Systolic and Systo-diastolic

Function: the Tei Index in AcuteMyocardial Infarction Treated with AcuteReperfusion Therapy - Early and LateEvaluation

Introduction: Evaluation of systolic anddiastolic function by non-invasive methods inthe acute phase of myocardial infarction (MI) isof great importance for risk stratification andprognosis. Ejection fraction (EF), asdetermined by echocardiography using the

Simpson method, is the main parameter forassessing left ventricular (LV) function. The Teiindex (TI), a Doppler-derived index thatreflects systolic and diastolic function in MI,has an excellent correlation with prognosis.Objective: The purpose of this study was toevaluate systolic and systo-diastolic function inthe acute and late phase of ST-elevation MItreated with acute reperfusion therapy.Methods: Patients with ST-elevation MI whounderwent acute reperfusion therapy wereevaluated by echocardiography in the first 48hours and after one week. The parametersstudied were: EF, wall motion score index(WMSI), and TI. The values obtained at thefirst and second evaluation were compared andcorrelated with pain to reperfusion time (PRT)(3 hours), presence of single ormultivessel disease, ejection fraction, total CK(1500 UI/l), and MI location(anterior vs. other).Results: 40 patients were studied and 19 were

Recebido para publicao: Outubro de 2006 Aceite para publicao: Maro de 2007

Received for publication: October 2006 Accepted for publication: March 2007


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INTRODUO

Adeterminao da funo sistlica e diastlicapor mtodos no invasivos, na fase aguda doenfarte do miocrdio (EAM), tem importncia naestratificao de risco e no prognstico (1). Afraco de ejeco, calculada pelo mtodo deSimpson, um mtodo estabelecido na avaliaoda funo sistlica ventricular esquerda (VE).O ndice de Tei (IT), inicialmente descrito em1995 (2), um parmetro de ecocardiografia-Doppler que traduz a funo global (sistlica ediastlica) do ventrculo esquerdo, apresentandoexcelente correlaco com as avaliaesinvasivas da funo diastlica e sistlica (3). Adisfuno sistlica e diastlica ventricularesfrequentemente coexistem no EAM e ambas so

fundamentais e de valor independente na

INTRODUCTION

Evaluation of systolic and diastolic function bynon-invasive methods in the acute phase ofmyocardial infarction (MI) is of great importancefor risk stratification and prognosis (1). Ejectionfraction (EF), as determined by echocardiographyusing the Simpson method, is the main parameterfor assessing left ventricular (LV) systolicfunction. The Tei index, first proposed in 1995 (2),is a Doppler-derived index that reflects global(systolic and diastolic) LV function and has anexcellent correlation with invasive assessment (3).Systolic and diastolic dysfunction are frequentlyfound together in MI and are both important andof independent value in assessing prognosis.Thus, an index that is able to assess these two

types of LV dysfunction simultaneously may be650

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58%), tabagismo (14 dts-74%), diabetesmellitus (6 dts-30%), dislipidemia (12 dts-

63%). Localizao do EAM: anterior (6 dts-32%), inferior (13 dts-68%). Foram submetidos

a fibrinlise 5 dts (26%) e intervenocoronria percutnea (ICP) directa 14 dts

(74%). Tempo dor-reperfuso (TDR) mdio3,7+2,8 horas. Apresentavam doena de 1 vaso

4 dts (21%), doena multivaso 14 doentes(74%). A FE e o WMSI variaram

significativamente entre as duas avaliaes.Encontrou-se significado estatstico s 48 h,para a relao entre: TDR e FE (p=0,001) eTDR e WMSI (p=0,020). Aps uma semanaencontrou-se significado estatstico para as

relaes entre: TDR e FE (p=0,01),TDR e IT (p=0,033), localizao do

EAM e FE (p=0,005).Discusso e Concluses: A fraco de ejeco eo ndice de contractilidade segmentar traduzem

a funo sistlica precoce e o remodelling doVE na primeira semana. O tratamento de

reperfuso precoce influencia positivamente afuno sistlica e sisto-diastlica,

precoces e tardias.

Palavras-ChaveEnfarte agudo do miocrdio com supradesnivelamento ST;Ecocardiografia; Doppler; ndice de Tei; Funo ventricular

sisto-diastlica; Tempo dor-reperfuso.

included, of whom 15 (80%) were male, meanage 5714 years. Risk factors includedhypertension (11 patients, 58%), smoking (14,74%), diabetes (6, 30%), and dyslipidemia(12, 63%). MI location was anterior in 6patients (32%) and inferior in 13 (68%). Five

patients (26%) underwent fibrinolysis and 14(74%) direct percutaneous coronaryintervention. Mean pain to reperfusion timewas 3.72.8 hours. Four patients (21%) hadsingle vessel disease and 14 (74%) multivesseldisease. Significant differences were found: a)in mean EF and WMSI between the twoevaluations (p


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avaliao do prognstico. Nesse sentido, umndice que avalie simultaneamente os dois tiposde disfuno VE pode ser mais til do queaqueles que avaliam apenas um deles. Tem sidodescrita a utilidade do ndice de Tei nocontexto do EAM, apresentado excelente

correlao com a adequao da reperfuso (4) ecom o prognstico (5,1) (nomeadamente com ascomplicaes precoces e tardias e mortalidadeps-EAM). Este parmetro tambm conside-rado, actualmente, um importante e indepen-dente predictor do desenvolvimento de insufi-cincia cardaca (6) e de mortalidade cardio-vascular(7) em homens idosos saudveis. considerado de avaliao simples, reprodutvel,no afectado pela geometria ventricular,independente de factores como a frequncia

cardaca, presso arterial ou pr-carga(8)

. O valormdio em indviduos normais, na primeira sriedescrita, era de 0,390,05 (2). Os estudosrealizados demonstram claramente que oprognstico tanto mais favorvel quantomenores os valores deste ndice.

OBJECTIVO

O objectivo deste estudo foi avaliar a funo

sistlica e sisto-diastlica na fase aguda e apsuma semana de EAM com supradesnivelamentoST, submetido a teraputica de reperfusourgente (tromblise ou angioplastia).

MATERIAL E MTODOS

A) PopulaoForam estudados prospectivamente doentes

consecutivos, internados por EAM comsupradesnivelamento ST, submetidos a terapu-tica de reperfuso urgente - interveno coronriapercutnea (ICP) ou tromblise, no perodocompreendido entre Outubro e Dezembro de 2005.De um nmero total de 40 doentes com estescritrios de incluso, foram excludos 21, porapresentarem: ICP ou cirurgia de revascularizaoprvias, EAM prvio, valvulopatia significativa,fibrilhao auricular, pacemaker permanente ouinstabilidade hemodinmica. Incluram-se 19doentes, 15 (79%) eram do sexo masculino e 4(21%) do sexo feminino. A idade-mdia era de

57 14 anos (mnima de 39 e mxima de 88). O

more useful than those that assess only one. TheTei index in the context of MI has been describedas having an excellent correlation with adequatereperfusion (4) and with prognosis (1, 5), particularlyin terms of early and late complications andpostinfarction mortality. It is also now considered

a strong and independent predictor of develop-ment of heart failure(6) and of cardiovascularmortality (7) in healthy elderly men. It is simple tocalculate, reproducible, unaffected by ventricularmorphology, and independent of factors such asheart rate, blood pressure and preload (8). Its meanvalue in normal individuals was 0.390.05 in thefirst published series (2). Studies have clearlydemonstrated that the lower the index, the morefavorable the prognosis.

OBJECTIVE

The purpose of this study was to evaluatesystolic and systo-diastolic function in the acutephase of ST-elevation MI and after one week,following acute reperfusion therapy (thrombolysisor angioplasty).

METHODS

PopulationWe studied prospectively consecutive patients

admitted for ST-elevation MI undergoing acutereperfusion therapy- per cutaneous coronaryintervention (PCI) or thrombolysis- betweenOctober and December 2005. Of a total of40 patients fulfilling these inclusion criteria,21 were excluded as they had previous PCIor revascularization surgery, previous MI,significant valve disease, atrial fibrillation,permanent pacemaker or hemodynamicinstability. Of the remaining 19 patients, 15(79%) were male and 4 (21%) female, meanage 5714 years (39-88). The diagnosis ofST-elevation MI was made according to thefollowing criteria, which all had to be met: a)typical angina lasting at least 30 minutes; b) STelevation of >1 mm on the electrocardiogram inat least two adjacent leads; c) elevation ofmyocardial necrosis markers.

Echocardiographic studyThe patients were assessed by transthoracic 651

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diagnstico de EAM com supradesnivelamentoST foi feito de acordo com os seguintes critrios(todos teriam que se verificar): a) dor anginosatpica com o mnimo de 30 minutos dedurao; b) supradesnivelamento ST >1mmno electrocardiograma, em pelo menos duas

derivaes contguas; c) elevao dos marcadoresde necrose miocrdica.

B) Estudo ecocardiogrficoOs doentes foram avaliados por

ecocardiografia transtorcica bidimensional (2D),modo M e Doppler nas primeiras 48 horas aps ateraputica de reperfuso e admisso na unidadecoronria e ao fim de uma semana. Utilizou-se umecocardigrafo Philips Sonos 7500 e uma sondaS3 (1-3 MHz). Todos os dados foram gravados em

suporte digital (disco ptico) para revisoposterior.Para alm das mediesstandard em Modo M,

calcularam-se em cada momento de avaliao osseguintes parmetros em 2D: a) volumeventricular esquerdo tele-sistlico e tele-diastlico e fraco de ejeco por mtodo deSimpson (FE), na incidncia de apical 4-cmaras;b) ndice de contractilidade segmentar (WMSI):com base na diviso em 16 segmentos do VE daAmerican Society of Echocardiography, a cada

segmento atribudo uma pontuao deacordo com a sua contractilidade avaliadavisualmente: 1 - normal, 2 - hipocintico, 3 -acintico; 4 - discintico; 5 - aneurismtico. OWMSI obtido dividindo a soma das pontuaespelo nmero total de segmentos analisados.Avaliou-se ainda, por Doppler pulsado, com umavelocidade de varrimento de 100 mm/seg, emincidncia apical, o fluxo transmitral, colocandoa amostra ao nvel da extremidade dos folhetosvalvulares e o fluxo da cmara de sada do VE,com a amostra abaixo do plano valvular artico.Mediu-se: velocidade mxima da onda E,velocidade mxima da onda A, razo E/A, tempode desacelerao da onda E (do pico da onda E aoponto em que a descendente da onda interceptaa linha de base), tempo de relaxamentoisovolumtrico (TRIV). Calculou-se o ndice deTei de acordo com a seguinte frmula: (intervaloentre o final e o incio do fluxo mitral (a) - tempode ejeco (b)) / tempo de ejeco (b). O intervalo(a) corresponde soma do tempo de contracoisovolumtrico, tempo de ejeco e TRIV.(Figura 1). Foi tambm feito estudo de Doppler

two-dimensional (2D), M-mode and Dopplerechocardiography within 48 hours of reperfusiontherapy and admission to the coronary care unitand again after one week. The equipment usedwas a Philips Sonos 7500 with an S3 (1-3 MHz)probe. All data were saved onto optical disk for

later review.Besides the standard M-mode measurements,

the following parameters were calculated in 2Dmode throughout the assessments: a) end-systolicand end-diastolic LV volume and EF using theSimpson method, in 4-chamber apical view; andb) wall motion score index (WMSI), which isbased on the American Society ofEchocardiography's division of the LV into 16segments, a score being attributed to eachsegment according to visual assessment of its

motion: 1 - normal, 2 - hypokinetic, 3 - akinetic,4 - dyskinetic and 5 - aneurysmal. The WMSI isobtained by dividing the sum of the scores by thenumber of segments analyzed. Transmitral flowwas also assessed by pulsed Doppler, at ascanning speed of 100 mm/s in apical view, withthe sample positioned at the tip of the valveleaflets and the LV outflow tract and below theaortic valve plane. The following were measured:peak E-wave velocity, peak A-wave velocity, E/Aratio, E-wave deceleration time (E-wave peak to

the point where the descending wave interceptsthe zero line), and isovolumic relaxation time(IRT). The Tei index was calculated using thefollowing formula: (interval between the end andthe beginning of mitral flow (a) - ejection time (b))/ ejection time (b). Interval a corresponds to thesum of isovolumic contraction time, ejection timeand IRT (Figure 1). The valves were studied bycolor Doppler to exclude significant regurgitation.EF and all Doppler parameters were calculatedusing the mean of three cardiac cycles.

Statistical analysisThe values obtained for the various

parameters on the first and second evaluationswere compared using the Student's t test. Theseparameters were correlated with pain toreperfusion time (PRT) (3 hours), singleor multivessel disease, EF, total CK (1500 UI/l), and MI location (anterior vs. other),at each point of the echocardiographicassessment.

The statistical software used was SPSS version

11.5. The level of statistical significance was652



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antecedentes familiares (5 doentes - 26%). Alocalizao do EAM foi anterior em 6 doentes(32%) e inferior em 13 doentes (68%). Foramsubmetidos a fibrinlise 5 doentes (26%) einterveno coronria percutnea (ICP) directa14 doentes (74%). O tempo dor-reperfuso mdiofoi de 3,72,8 horas (mnimo de 0,6 h e mximode 12 h). Todos os doentes foram tratados com

cido acetilsaliclico, clopidogrel, inibidores daenzima conversora da angiotensina e estatinas. 16doentes (84%) foram tratados com beta-bloqueantes, 26% com diurticos, 68% comnitratos. A mdia do pico de troponina foi de7,36,2 ug/L e o de CPK de 21781769 UI/L.Apresentavam doena de 1 vaso 4 doentes (21%)e doena multivaso 14 doentes (74%).

B) Resultados ecocardiogrficosA FE e o WMSI variaram significativamente

(5412% para 6016%, p3h versus 60,7%7,9% para TDR 3hversus 1,8+0,16 para TDR 3hversus 66,4%15% para TDR


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DISCUSSO

O EAM caracterizado por perda de tecidocontrctil e modificaes da geometria ventri-cular, sendo o prognstico dependente daproteco dos elementos contrcteis restantes. Na

fase aguda, a cascata isqumica leva ao aumentodos perodos de contraco e relaxamentoisovolumtricos e eventualmente diminuio dotempo de ejeco. A fraco de ejeco omtodo clssico de avaliao prognstica eestratificao de risco nestes doentes. Apesar deser um instrumento importante para escolha deteraputica e predico de eventos futuros, avaliaapenas a funo sistlica, sabendo-se quetambm a diastlica se encontra comprometidano EAM. Assim, um ndice que avalie

simultaneamente os dois tipos de disfuno,como o ndice de Tei, pode ser mais til do queaqueles que avaliam apenas um deles, no querespeita capacidade preditiva de morbi-mortalidade aps EAM.

No nosso estudo, a fraco de ejeco e ondice de contractilidade segmentar permitiramaferir precocemente a funo sistlica, bem comoo remodelling positivo do VE na primeira semanaps-EAM, submetido a reperfuso aguda,reflectindo uma melhoria da funo sistlica,

global e segmentar, ao fim da primeira semana.O tratamento de reperfuso precoce (menortempo de dor-reperfuso) influenciou positiva-mente a funo sistlica do VE, tanto global (oque se reflecte pelas maiores fraces de ejecoem doentes com tempo dor-reperfuso < 3 horas),como segmentar (WMSI mais baixos em doentesreperfundidos mais precocemente). Esta relaofoi bem patente tanto no momento de avaliaoinicial como ao fim de uma semana, o que realaa extrema importncia de uma teraputica dereperfuso urgente mais precoce na manutenoda funo ventricular esquerda, com importantesimplicaes em termos prognsticos.

Por outro lado, o ndice de Tei revelou-semais baixo, na avaliao realizada ao fim deuma semana, nos doentes reperfundidos maisprecocemente, reflectindo o benefcio dotratamento precoce no EAM com supradesni-velamento ST no que respeita funo diastlicae sistlica avaliadas em conjunto. Este achado concordante com a importncia atribuda a esteparmetro de funo ventricular global, no que

respeita capacidade de predico de

parameter of global ventricular function, in termsof its ability to predict acute and latecomplications of MI, long-term preservation offunction, and as an indicator of adequatereperfusion. The fact that the Tei index showedstatistically significant differences between the

two groups as determined by pain to reperfusiontime only after one week probably reflectsventricular remodeling processes during thatperiod, with progressive changes in systo-diastolic function, which were greater inindividuals reperfused later.

STUDY LIMITATIONS

The limitations of the study relate to the small

size of the sample and the short follow-up to date,which does not enable a correlation to beestablished at this point between the results andfuture adverse events.

CONCLUSIONS

Early reperfusion therapy positivelyinfluences systolic and systo-diastolic function.

The Tei index is a marker of ventricular

dysfunction that shows little variation in the firstweek after MI, but whose initial value may haveimportant prognostic implications.

A longer follow-up will enable the prognosticvalue of this index to be assessed, particularlywith regard to development of heart failure andlate mortality.

One of the most promising aspects of theTei index is its prognostic value for theearly identification of patients at greater riskof ventricular remodeling, enabling earlyimplementation of preventive strategies.

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complicaes agudas e tardias no EAM, preservao da funo a longo prazo, ou mesmocomo indicador da adequao da reperfuso. Ofacto do ndice de Tei apenas apresentardiferena estatisticamente significativa entre osdois grupos relativos ao tempo de reperfuso ao

fim de uma semana, reflecte provavelmente osmecanismos de remodelling ventricular ocorridosdurante a mesma, com alterao progressiva dafuno sisto-diastlica, maior nos indivduos emque a reperfuso se d mais tarde.

LIMITAES DO ESTUDO

As limitaes deste estudo prendem-se com oreduzido nmero de doentes da amostra e com

um curto perodo de follow-up, at ao momento,que no permite ainda estabelecer correlacoda avaliao realizada com possveis eventosadversos futuros.

CONCLUSES

O tratamento de reperfuso precoce influenciapositivamente a funo sistlica e sisto-diastlica.

O ndice de Tei um marcador de disfunoventricular que no apresenta grande varia-bilidade na primeira semana aps EAM, mascujo valor inicial pode ter importantesimplicaes prognsticas.

Um seguimento mais prolongado permitir

avaliar o valor prognstico do IT, nomeadamenteem relao ao desenvolvimento de insuficinciacardaca ou mortalidade tardia.

Uma das principais promessas do ndice deTei ser o seu valor prognstico na identificaomais precoce de doentes com maior risco deremodelling ventricular, permitindo definir maiscedo estratgias teraputicas que o previnam.

Pedidos de separatas para:

Address for reprints:

LUS ROCHA LOPES

Servio de Cardiologia.

Hospital Garcia de Orta,

Av. Torrado da Silva,

Pragal. 2801-951 Almada, PORTUGAL

e-mail: [email protected]

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