ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E

Roteiro aula- Avaliao Clnica

Dados relevantes na entrevista:

Dados relevantes da histria de sade Historia atual/Manifestaes Clnicas :

alterados, modificao de peso, dificuldade de mastigao, ingesto alimentar (recordatrio alimentar, dietas prescritas), eliminao intestinal habitual (freq., quantidade e caractersticas), leses em boca e/ou garganta, sangramento, dor dente, hbitos de higiene oral.

Histria pregressa: alergias, doenas crnicas, distrbios digestivos anteriores, estilo e hbitos de vida, uso de medicao prescrita ou no, histria familiar.

Histria psicossocial: fatores psicolgicos e soc Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horrios, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais

presena de sonda nasogstrica/entrica para alimentao Eliminao Intestinal atual: frequncia, data da ltima evacuao, quantidade,

(cor, odor, consistncia, forma, presena de muco, pus ou sangue), flatos, esforo/dor para evacuar, diarria, constipao, incontinncia fecal, ostomia (tipo, local, condies, caractersticas e quantidade do material drenado).

Exame fsico da boca avaliar: Lbios:

rima, tiques (local e caractersticas).

ndulos, sangramento (local e caractersticas).

sangramento, abscesso (local, caractersticas).

amolecimento, carie, colorao, higiene.

formato, leses. Lngua: simetria, posio, superfcie, colorao, movimentao, ndulos, leses,

presena de papilas, frnulo, umidade, alteraes (especificar)

desgastada/conservao, condies de higiene

Exame Fsico do abdome: 1. INSPEO

1. INSPEO ESTTICA:

Forma, volume (normal, escavado/escafide, protuberante/globoso, em avental) Pele (hidratao, colorao, estrias Pontos de fraqueza/descontinuidade

UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E SEMIOTCNICA 2012

Avaliao Clnica da NHB Psicobiolgicas: Nutrio e Eliminao

Dados relevantes da histria de sade Historia atual/Manifestaes Clnicas : Disfagia, dor, pirose, nuseas, vmitos, hbitos intestinais alterados, modificao de peso, dificuldade de mastigao, ingesto alimentar (recordatrio alimentar, dietas prescritas), eliminao intestinal habitual (freq., quantidade e caractersticas), leses em boca

ramento, dor dente, hbitos de higiene oral. Histria pregressa: alergias, doenas crnicas, distrbios digestivos anteriores, estilo e hbitos de vida, uso de medicao prescrita ou no, histria familiar. Histria psicossocial: fatores psicolgicos e sociolgicos Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horrios, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiaispresena de sonda nasogstrica/entrica para alimentao.

: frequncia, data da ltima evacuao, quantidade, caractersticas das fezes (cor, odor, consistncia, forma, presena de muco, pus ou sangue), flatos, esforo/dor para evacuar, diarria, constipao, incontinncia fecal, ostomia (tipo, local, condies, caractersticas e quantidade

Lbios: colorao, umidade, ndulos, ulceraes, rachaduras, desvio de

rima, tiques (local e caractersticas). Mucosa oral: colorao, umidade, leses, placas esbranquiadas,

ndulos, sangramento (local e caractersticas). Gengiva: colorao, edema, leses, hipertrofia, retrao,

sangramento, abscesso (local, caractersticas). Dentes: formato, posio, falta de dentes, manchas,

amolecimento, carie, colorao, higiene. Palato (vula e amgdala): colorao, edema, sangramento,

simetria, posio, superfcie, colorao, movimentao, ndulos, leses,

presena de papilas, frnulo, umidade, alteraes (especificar). Prtese (desajustada, ajustada,

/conservao, condies de higiene). Halitose (especificar) e higiene oral

INSPEO, 2. AUSCULTA, 3. PERCUSSO, 4. PALPAO

normal, escavado/escafide, protuberante/globoso, em avental)hidratao, colorao, estrias, cicatrizes cirrgicas, manchas, lipodistrofia

/descontinuidade da parede abdominal hrnias, dista

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADA

Nutrio e Eliminao Intestinal

vmitos, hbitos intestinais alterados, modificao de peso, dificuldade de mastigao, ingesto alimentar (recordatrio alimentar, dietas prescritas), eliminao intestinal habitual (freq., quantidade e caractersticas), leses em boca

Histria pregressa: alergias, doenas crnicas, distrbios digestivos anteriores, estilo e hbitos de vida,

Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horrios, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais,

caractersticas das fezes (cor, odor, consistncia, forma, presena de muco, pus ou sangue), flatos, esforo/dor para evacuar, diarria, constipao, incontinncia fecal, ostomia (tipo, local, condies, caractersticas e quantidade

colorao, umidade, ndulos, ulceraes, rachaduras, desvio de

: colorao, umidade, leses, placas esbranquiadas,

colorao, edema, leses, hipertrofia, retrao,

: formato, posio, falta de dentes, manchas,

vula e amgdala): colorao, edema, sangramento,

simetria, posio, superfcie, colorao, movimentao, ndulos, leses,

(desajustada, ajustada,

e oral.

PALPAO

normal, escavado/escafide, protuberante/globoso, em avental) , manchas, lipodistrofia, circulao venosa)

distase

Cicatriz umbilical (plana, retrada, protrusa) abaulamentos, retraes, simetria.

2. INSPEO DINMICA:

Movimentos Respiratrios Movimentos peristlticos visveis Pulsaes

3. AUSCULTA:

Rudos hidroareos (auscultar 15-20 seg cada quadrante). So classificados em normais/presentes, diminudos ou aumentados. Freqncia ampla variao: 05 a 34 rudos/min.

4. PERCUSSO: Sons Timpanismo, Macicez Hepatometria: Percutir o hemitrax D ao nvel da linha hemiclavicular D desde sua origem na

clavcula at o 4.o ou 5.o espao intercostal- Incio = SOM CLARO PULMONAR, 5.o ou 6.o espao intercostal = SOM SUBMACIO LIMITE SUPERIOR DO FGADO) continuar percutindo para baixo = SOM MACIO - LIMITE INFERIOR DO FGADO) OU Percutir quadrantes inferior D e superior D ao nvel da continuao da linha hemiclavicular D Incio= SOM TIMPNICO = SOM MACIO = LIMITE INFERIOR DO FGADO. Demarcar com caneta os limites e mensurar em cm. (LIMITES DE NORMALIDADE=6-12cm)

SINAL DE PIPAROTE: pesquisa de lquido na cavidade abdominal (pede-se para o paciente (ou outra

pessoa) colocar a mo na linha mediana do abdome (apoiar com certa firmeza a lateral da mo

esticada) percute em um dos lados flancos. Observa-se a transmisso de onda de lquido para o

lado oposto Sinal de Piparote positivo.

5. PALPAO: Palpao Superficial:

Sensibilidade (solicitar para paciente localizar dor, local que deve ser avaliado ao final) Resistncia da parede (contratura voluntria e involuntria) Continuidade da parede (hrnias, sndrome Prune Belly, distase)

Palpao Profunda - FGADO: (paciente decbito dorsal, relaxado)

Palpar hipocndrio D, o flanco D e o epigstrico, indo da cicatriz umbilical ao rebordo costal Palpao em garra: Na Expirao junto ao rebordo as mos do examinador ajustam-se parede

abdominal sem fazer compresso e sem movimentar. Na Inspirao a mo do examinador, ao mesmo tempo que comprime, movimentada para cima, buscando detectar a borda heptica

Palpao bimanual: Colocar a mo esquerda ao nvel da loja renal direita, forando-a para cima e

com a mo direita procede a busca da borda inferior do fgado, na inspirao.

Hepatomegalias: Pequena (2 dedos); Mdia (4 dedos); Grande (>4 dedos) abaixo do rebordo costal.

Palpao Profunda BAO

Procede-se = ao Fgado (quadrante superior esquerdo)

Normalmente no palpvel

Manobras especiais:

SINAL DE MURPHY Ao comprimir o ponto cstico, pede-se para o paciente inspirar profundamente. O diafragma abaixar o fgado, fazendo com que a vescula biliar alcance a extremidade do dedo do examinador. Coliscistite Aguda + dor intensa. SINAL DE BLUMBERG fazer uma presso progressiva, lenta e contnua no ponto apendicular. Descomprime-se bruscamente a regio (estiramento rpido do peritnio) se estiver inflamado/ Apendicite Aguda = dor aguda e intensa.

Roteiro aula- Avaliao Clnica do da NHB Psicobiolgicas: Hidratao e Eliminao Urinria Dados relevantes na entrevista: Historia atual/Manifestaes Clnicas : Ingesto Hdrica: quantidade (ml/24h), tipo, horrios, restrio hdrica (ml/24h). Presena de Sonda

Nasogstrica para hidratao. Eliminao urinria: freq., quantidade (por mico e/ou 24h), caractersticas (cor, odor, sedimentos),

presena de sonda ou cateter (tipo e finalidade). Edema: caractersticas - localizao, intensidade, tipo Infeces do trato urinrio: tipo, repetio Doena renal ou fatores de risco para DRC: Hipertenso arterial, Diabetes mellitus, histria familiar de

DRC DOR: flancos, lombar, perineal, suprapbica, escrotal. SINTOMAS GASTRINTESTINAIS: nuseas, vmitos, diarria, desconforto abdominal. ALTERAES NA MICO: polaciria, urgncia, disria, incontinncia, reteno urinria, enurese,

poliria, oligria, anria, hematria, piria.

Exame fsico: RINS

Inspeo: abdominal, flancos e regio dorsal (paciente sentado).

Palpao: compresso dos ngulos costovertebrais (paciente sentado) e palpao bimanual (paciente em posio dorsal).

Percusso: punho percusso (ngulo da borda inferior da 12 costela e apfises transversais das vrtebras lombares superiores (Giordano).

Ausculta: mesogstrio e hipocndrios.

Exame fsico: BEXIGA

Inspeo, Palpao e Percusso: regio suprapbica (paciente em posio dorsal)

Vdeos: http://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw http://www.youtube.com/watch?v=oMHMzmaOYzs&NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=ndmCP4rXVmo&feature=related

Referncias: PORTO, C.C. Exame Clnico: bases para a prtica mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 6 ed, 2008. ANDRIS et al. Semiologia: bases para a prtica Assistencial.COSENDEY, et al. Trad. Editora LAB, 2006.